平成26年7月31日 モーニングレクチャー

1

平成26年6月9日、6月25日

2

1. ABO血液型、不規則抗体検査 溶血性副作用の診断・対処・防止策 2. 緊急時の検査と安全性 3. 血小板輸血不応答の検査

3

松山赤十字病院 2006-13年度 製剤の重複あり

赤血球 血漿 血小板 自己血

患者延べ数１） 15366 1790 6655 2439

副作用発生数 193 35 215 17

副作用発生率％ 1.26 1.96 3.23 0.70

患者実数２） 5363 952 1277 2176

副作用発生数 172 29 144 16

副作用発生率％ 3.21 3.05 11.28 0.74

１)患者延べ数：1回（1日）に複数バッグの輸血を受けても1患者と算定

２)患者実数：1年間に複数回の輸血を受けても1患者と算定

異なる種類の製剤の輸血はそれぞれの製剤について算定

4

0% 20% 40% 60% 80% 100%

赤血球

凍結血漿

血小板

自己血

複数

皮膚症状 発熱 消化器症状 呼吸困難 その他

21回

122回

13回

47回

81回

松山赤十字病院 2009－13年度

5

松山赤十字病院 2009-13年度

0

20

40

60

80

100

120

140

皮膚症状 発熱 消化器症状 呼吸困難 その他

複数 自己血 血小板

凍結血漿 赤血球

回

94回

14回 15回

31回

130回

悪寒 戦慄 発熱(1℃以上)

蕁麻疹 発疹、膨瘤疹 掻痒症

悪心

嘔気・嘔吐

下痢

血圧低下 呼吸困難 脈拍変動 ショック

胸内苦悶 血管痛 震せん 溶血

6

61

32

8 6 2 2

18

64

23 10

4 0 2

30

重症ｱﾚﾙｷﾞｰ TRALI ABO過誤 非ABO溶血 GVHD 細菌感染症 その他

日本の重篤な輸血副作用例

（2006,07年；日本輸血細胞治療学会,日本臨床衛生検査技師会）

2006 07

127

42 26 33 29

7 3

TRALI 非ABO溶血 ABO過誤 細菌感染症 TACO ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ その他

米国の輸血関連死亡例

（2005-09年；FDA）

57

15 13 6 4 2 2 1 3 6 1 0 2 0 1 0

ATR TACO TRALI TAD I&U IBCT HTR 抗D抗体

英国の重篤な輸血副作用例 （2010年；SHOT）

重篤例 死亡例

日 本

米 国

英 国

7

ABO型

原因 規則抗体（ABO型）

検査 ABO型検査

契機 過誤 過誤 交差不適合緊急輸血 (抗体陽性者に不適合輸血)

交差適合 (抗体陰性者が抗体産生)

機 序 血管内溶血

急性 急性～亜急性 遅延性

（直後～数時間） （直後～数日後） （数時間後～数か月）

重篤 重篤例は少ない 軽症

　穿刺部熱感、胸痛、呼吸困難　腰背部痛、発熱、腹痛、悪心　嘔吐、血圧低下、血色素尿、　乏尿、無尿、DIC、死

　発熱、悪寒、血圧低下　呼吸困難、悪心、嘔吐、不快感　黄疸

　発熱、貧血、黄疸、血色素尿　まれに腎不全

不規則抗体検査、交差適合試験

ABO型以外の血液型

多くは血管外、まれに血管内溶血

発現時期

症 状

不規則抗体（ABO型以外）

8

血管内溶血 血管外溶血

赤血球+抗A,抗B +補体

補体の活性化 サイトカイン産生 DIC

遊離ヘモグロビン 腎虚血、腎障害

TNF-α

IL8

MCP-1

赤血球+不規則抗体 →肝・脾細網内皮系 毛細血管通過

赤血球の破壊は 血管外(組織内Mφ)で ヘモグロビンは ビリルビンに代謝

主にABO型 主にABO型以外

9

ABO型

原因 規則抗体（ABO型）

検査 ABO型検査

契機 過誤 過誤 交差不適合緊急輸血 (抗体陽性者に不適合輸血)

交差適合 (抗体陰性者が抗体産生)

機 序 血管内溶血

急性 急性～亜急性 遅延性

（直後～数時間） （直後～数日後） （数時間後～数か月）

重篤 重篤例は少ない 軽症

　穿刺部熱感、胸痛、呼吸困難　腰背部痛、発熱、腹痛、悪心　嘔吐、血圧低下、血色素尿、　乏尿、無尿、DIC、死

　発熱、悪寒、血圧低下　呼吸困難、悪心、嘔吐、不快感　黄疸

　発熱、貧血、黄疸、血色素尿　まれに腎不全

不規則抗体検査、交差適合試験

ABO型以外の血液型

多くは血管外、まれに血管内溶血

発現時期

症 状

不規則抗体（ABO型以外）

10

事務的エラー確認　① 患者、製剤、検体の取り違え

検査

　② 血液型（患者、製剤）、交差適合試験（輸血前、後）

　　　患者の不規則抗体検査、直接抗グロブリン試験

　③ 溶血の確認

　　 血漿の色調、Hb↓、LD、Biｌ、肝機能検査値↑、ヘモグロビン尿

　④ DIC所見の確認

　　 凝固機能検査（D-dimer、Fib、PTなど）、血小板数

　⑤ 腎機能の評価

　　 腎機能、電解質

　⑥ 尿検査

除外

　⑦ 細菌感染　

　　　患者血液、製剤残余の細菌培養

　⑧ 非免疫学的急性溶血

　　 輸血バッグ、セット内の溶血

　　 加温装置使用、薬剤との混注11

赤血球輸血のmajor ABO mismatchで、不適合輸血の症状が現れた場合

① 輸血の中止

② 輸液

　 静脈留置針は残したまま接続部で輸血セットを輸液セットに交換。

　 乳酸(酢酸)リンゲル液を急速に輸液し、血圧維持と利尿に努める

③ バイタルサイン

　 血圧、脈拍、呼吸数を15分ごとにチェックし、記録する。

　 血圧低下時はドパミン（3～15μg/kg/min)持続静注

④ 尿所見・尿量

　 導尿し、ヘモグロビン尿の有無をチェック。時間尿を測定。

　 乏尿（時間尿50ｍｌ以下）は利尿薬投与。

⑤ 溶血所見・DIC

　 溶血の程度（K、LD、間接Bilの上昇度）確認。

　　 DIC(FDP、Fib、PT、血小板数）に注意

日本輸血・細胞治療学会輸血療法委員会、厚生労働科学研究：輸血副作用対応ガイド、2011.12

385 905

0% 20% 40% 60% 80% 100%

過誤輸血につながるインシデントが

発生したが、システムにより防御できた（全国1290施設中）

血液製剤使用実態調査2010,2011

日本輸血細胞治療学会・厚労省

250

116

268

73

0 50 100 150 200 250 300

患者検体取り違え

検査・判定/転記ミス

病棟・転記/カルテ確認

バッグ/患者取り違え

例数

インシデントの内容

別時期2回

の血液型検査

PDA使用

あり なし

別時期2回の血液型検査とPDAの実施が輸血過誤を防ぐ

2回目のオーダは必要なし

13

ABO型

原因 規則抗体（ABO型）

検査 ABO型検査

契機 過誤 過誤 交差不適合緊急輸血 (抗体陽性者に不適合輸血)

交差適合 (抗体陰性者が抗体産生)

機 序 血管内溶血

急性 急性～亜急性 遅延性

（直後～数時間） （直後～数日後） （数時間後～数か月）

重篤 重篤例は少ない 軽症

　穿刺部熱感、胸痛、呼吸困難　腰背部痛、発熱、腹痛、悪心　嘔吐、血圧低下、血色素尿、　乏尿、無尿、DIC、死

　発熱、悪寒、血圧低下　呼吸困難、悪心、嘔吐、不快感　黄疸

　発熱、貧血、黄疸、血色素尿　まれに腎不全

不規則抗体検査、交差適合試験

ABO型以外の血液型

多くは血管外、まれに血管内溶血

発現時期

症 状

不規則抗体（ABO型以外）

14

松山赤十字病院 1999.1～2014.6 (15.5年間）

Rh系 E 124 例 46.8 ％E+c 25 9.4C+e 10 3.8D 5 1.9C 3 1.1c 1 0.4Hro 1 0.4

Lewis系 Lea 24 9.1Duffy系 Fya 2 0.8

Fyb 13 4.9Kidd系 Jka 7 2.6

Jkb 3 1.1Diego系 Dia 19 7.2MNSｓ系 M 1 0.4

S 2 0.8他 25 9.4

合計 265 100.0

E 124

E+c 25

C+e 10

D 5

Lea 24

Fyb 13

Jka 7

Dia 19 他 28

Rh系

合計265例（17.1例/年）検出率 0.8％

赤字；ベスト5 15

検出レベル

レベル以下は交差適合

初感作；数週～数か月 再感作；数時間～数日

交差適合試験で適合する血液を輸血したにもかかわらず発生

患者の持たない血液型抗原が輸血された

抗体が減衰するため

溶血頻度 ；輸血1/5,000～11,000回

致死例あり（抗Jkaなど）

16

① 溶血所見の確認

　　　Hb値↓、LD、Bil ↑、血清、尿の色調

② 輸血前後の検体による不規則抗体検査と交差適合試験

　　　輸血前（－）　→　輸血後（+）

③ 不規則抗体同定

　　　原因抗体は複数の場合もあり

④ 直接抗グロブリン検査

　　　輸血赤血球が残存していれば（+）

⑤ 抗体解離試験

　　　原因抗体が同定される場合がある

⑥ 輸血赤血球の抗原確認

　　　原因抗体の対応抗原が輸血赤血球に存在する17

18

① 通常、無治療で経過観察

② 腎機能に注意する

③ 重度の溶血には、急性溶血と同様に治療する

　　 (強制利尿；輸液、利尿薬）

④ 貧血が強度の場合、抗原陰性赤血球製剤を輸血する

日本輸血・細胞治療学会輸血療法委員会、厚生労働科学研究：輸血副作用対応ガイド、2011.

患者 60才 女性

既往歴 特記事項なし

輸血歴 なし 妊娠歴 あり （2回）

臨床経過

20XX.○.○ 急性大動脈解離で他院から緊急搬送され

同日、緊急手術（全弓部置換術・大動脈弁

吊り上げ術）を受けた。術後の経過は良好

□.□ 入院・経過観察目的で紹介先の病院に転院

□.△ 血色素尿出現

19

11.4

8.7

7.0

0.5

588

3047

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

0 1 2 3 8 15 18 20 26 27 29 32 39 45

LD (IU/L) Hb (g/dL)

T-Bil (mg/dL)

Hb

T-Bil

LD 1.5

赤血球 14u

凍結血漿 12u

血小板 20u

電解質輸液1,000ml×3日

血色素尿 輸血後経過日数

手術

転院

20

①尿沈渣中に、壊れた赤血球円柱多数あり

②ハプトグロビン；10㎎/dl以下

③輸血検査

・不規則抗体検査；抗E検出

・直接抗グロブリン試験（-）

・赤血球結合抗体・解離試験（-）

検査成績(26日目）

追加検査(輸血前）

①再検査；不規則抗体（-）、交差適合試験（-）

②患者血液型；CCDee (E抗原陰性）

③輸血赤血球製剤7本中5本が、E抗原陽性

抗Eによる遅延性溶血性副作用

21

11.4

8.7

7.0

0.5

588

3047

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

0.0

2.0

4.0

6.0

8.0

10.0

12.0

14.0

0 1 2 3 8 15 18 20 26 27 29 32 39 45

LD (IU/L) Hb (g/dL)

T-Bil (mg/dL)

Hb

T-Bil

LD 1.5

赤血球 14u

凍結血漿 12u

血小板 20u

電解質輸液1,000ml×3日

血色素尿 輸血後経過日数

転院

E (-)患者が 交差適合・E(+)赤血球の輸血 10uを受けた

・抗E産生

・抗原抗体反応→

輸血26日後溶血

・すべて溶血（DAT-） ・輸液のみで軽快

22

・予防は難

・適正輸血で、抗原感作の機会をなるべく減らす

・輸血後3か月（多くは1か月以内）は溶血性副作用が

おきうることを常に念頭におく

・不規則抗体検査の感度を上げる

(不規則抗体検査 ｖｓ 交差適合試験)

・不規則抗体保有者には、いつでもどこでも適合血が輸血

できるシステムにする （抗体カード携行推奨）

23

○不規則抗体検査は平日、日勤帯で実施。実施に限りあり。

不規則抗体が未検査でも交差適合試験陰性なら輸血可

不規則抗体検査 交差適合試験

役割不規則抗体の幅広く鋭敏な検出

供血者血液との適合性の確認

実施時期 予備的段階 最終段階（直前）

保険算定条件月1回頻回輸血は週1回

輸血1本に1回

○不規則抗体検出感度；不規則抗体検査 ＞ 交差適合試験

不規則抗体陰性の場合、交差適合試験省略可

24

抗体名記入

カードの趣旨説明文書（医師向け） 抗体名記載カード

患者が他院で提示してくれたことあり・・

25

準備血は交差適合試験を行うかわりに、患者のT；血液

型と、S；スクリーニング（不規則抗体）を検査して待機。

払い出しは血液必要時に行い、ABO型合わせのみ実施。

手術用輸血製剤の安全で効率的な準備方式

適応条件

① ABO血液型が確定されている

② Rho(D）陽性

③不規則抗体（－） 検査の有効期間；

3か月以内に輸血歴・妊娠歴あり→手術3日以内

なし→手術1か月以内 26

1. ABO血液型、不規則抗体検査 溶血性副作用の診断・対処・防止策 2. 緊急時の検査と安全性 3. 血小板輸血不応答の検査

27

日本麻酔科学会 日本輸血・細胞治療学会 2007年4月

28

日本産科婦人科学会 日本産婦人科医会 日本周産期・新生児医学会

日本麻酔科学会 日本輸血・細胞治療学会 2010年4月

29

松山赤十字病院

0分 •検体提出

10分 •血漿分離

20分 •患者のABO型検査

30分 •製剤のABO型検査、交差(生理食塩液法）

60分 •交差(間接抗グロブリン試験）

①通常

②すみやか

③緊急

④非常時

輸血の緊急度

O型

ノークロス!!

経過時間

電子カルテで

オーダ

10分

笑顔まで10分・・・には、まず情報提供を！！

（担当各所で緊急体制を敷きます）

赤血球製剤；O型 血漿･血小板製剤；AB型

30

A B O 型 同 型 Ｏ 型

Rho 陰 性 Rho 陰 性 Rho 陽 性 Rho 陽 性

（ABO 同 型） （Ｏ 型） （ABO 同型） （Ｏ 型）

不 規 則 抗 体陽 性

抗 原 陰 性

Ａ 型 Ａ 型 AB 型 Ｂ 型 （Ｏ 型）

Ｂ 型 Ｂ 型 AB 型 Ａ 型 （Ｏ 型）

AB 型 AB 型 （Ｏ 型）

Ｏ 型 Ｏ 型

　　　　　　　　　　　　交差適合試験陰性　　　　　　　

　　交差適合試験陽性・・・・緊急避難的には使用可能。　輸血直後～数日後の溶血

　　　 　　　　　　反応に注意する。　輸血効果は期待できる。

第 ３ 選 択

赤 血 球製 剤

血 小 板製 剤

新　鮮凍　結　血　漿

Rho 陰 性

患 者 第 ４ 選 択

　　Ａ型 または Ｂ型 または ＡＢ型

　　抗原陽性で反応の弱いもの

緊　 急　 時　 の　 血　液　型　選　択

　　　Ａ型またはＢ型

（当院輸血療法実施マニュアル「緊急時の血液型選択」より）

輸 血 血 液 第 １ 選 択 第 ２ 選 択

31

溶血症状；6/15例 発現時間1日以内；5/15例 検査異常；9/15例

種類 抗体価 臨床症状 発現時間 検査所見

1 抗E C法4倍 400mL 3日 LD1000U/l,Bil2mg/dl,AST300U/l

Br法32倍 Ht20%,ALT300U/l,Hpt10mg/dl

2 抗E 悪寒、発熱、嘔気、血色素尿 輸血中 生化学検査一過性上昇

3 抗E 400mL 発熱、悪寒、戦慄、低血圧

4 抗E 血色素尿、黄疸 生化学検査一過性に高度上昇

5 抗E C法1024倍 200mL強溶血、血色素尿、腎不全

強制利尿で改善輸血時

BUN64mg/dl,Cre3.6g/day抗E7日後8192倍

6 抗E＋c 不明 発熱のみ（ＰＤ中）

7 抗Ｅ Ｅ4000mL 不明 DAT陽性,AST3050U/l,ALT2550U/l

抗Jkｂ Jkb4800mL LD5130U/l,Cre2.0mg/dl

8 抗ｅ Br法弱陽性 1000mL 溶血を疑う所見あり ７日

9 抗Jkｂ C法１倍 複数回 なし 抗Jk bの変動なし

10 抗Diｂ C法2倍 4200mL 不明 6日 DAT陽性,抗Dib6日後16倍,Bil上昇

11 抗Diｂ C法4倍 2800mL なし Hb4.1g/dl,LD277U/l,T-Bil0.6mg/dl

Hpt7.2mg/dl以下,DAT強陽性

12 抗Jr a C法4倍 600mL なし Bil,LD著明に一過性上昇,DAT弱陽性

抗Jr a 14日後×512,Hpt一過性低下

13 抗Jr a C法16倍 1400mL なし 3日 DAT陽性（抗Jr a解離）

14 抗Le a C法32倍 1000mL 血色素尿、血色素血（一過性）

(溶血あり）

15 抗Leｂ 3800mL 黄疸、出血傾向、DIC症状 1日 Bil16mg/dl,Hb7g/dl,抗Le b低下

適合血輸血で改善

ABO式以外の血液型不適合輸血の実例（抗体保有者に対応抗原陽性血の輸血例）

症例抗　　　　体 不適合

輸血量

溶　　　血　　　所　　　見

（1984～2002、日本輸血学会雑誌より）

手術終了時

　Br法：ブロメリン法、C法：クームス法、DAT：直接抗グロブリン試験、Hpt：ハプトグロビン　　

10日

5日

1日

倦怠感、腰部不快感、血圧、体温上昇

抗Le a一過性低下

・“抗体保有者に対応抗原陽性血の輸血”は緊急時は問題なし。

直後または数日後の溶血反応に注意する！！

・不規則抗体検査は輸血後3、5、7日目、3ヵ月間は適宜実施

32

1. ABO血液型、不規則抗体検査 溶血性副作用の診断・対処・防止策 2. 緊急時の検査と安全性 3. 血小板輸血不応答の検査

33

抗HLA抗体

抗HPA（抗血小板特異）抗体

自己抗体

出血　　 　　発熱

感染症　　　脾腫

DIC　　 薬剤

品田章二：日内会誌　85（6）　：　14-18　1996より引用

※1　CCI（μｌ）＝【血小板増加数（μｌ）×体表面積（㎡）】 ／ 輸血血小板総数（×1011）

　　　　　　　　　　体表面積（㎡）＝身長0.725×体重0.425×71.8 ／ 10.000

※2　24時間後のCCIが 4,500未満　（160cm50Kg10単位輸血で0.6万未満の増加）

※3　1時間後のCCIが 7,500～10,000以上　（160cm50Kg10単位輸血で1万以上の増加）

補正血小板増加数（CCI※1）による血小板不応答の鑑別

1時間後CCI 24時間後CCI

免疫性機序

非免疫性機序

著しく低下

ほぼ正常※3

低下※2

低下

不応症の機序 原因と病態

34

0

1

2

3

4

輸血前 1時間後 翌日

0

1

2

3

4

輸血前 1時間後 翌日

Plt.1時間後 +1.9万(+1.2～2.5万) Plt.1時間後 +0.8万(+0.1～1.6万)

HLA抗体陰性群 HLA抗体陽性群

0

1

2

3

4

5

6

輸血前 1時間後 翌日

Plt.1時間後 +2.8万(+1.2～4.8万)

HLA適合血の効果

1時間値が、+1万以下は免疫性の可能性あり…

⇒HLA抗体検査・適合血準備は血液センターで。 35

5月 使用状況

11月 副作用状況

参照先；イントラネット 検査部 輸血管理委員会議事録

36