3. 介護給付の適正化等について

一 77 一

一 78 一

3. 介護給付の適正化等について

① 介護給付適正化の 取組みについて

ア 現状の把握、 分析等について

介護給付の適正化に 取り組むための 前提として、 それぞれの地域における 介護

保険の財政状況の 分析や介護給付の 動向等的確な 把握が不可欠であ る。 各保険者

において、 第 2 期介護保険事業計画における 見込みと実際のサービス 給付状況に

乖離が生じていないか 等について、 継続的に把握するとともに、 要介護度 別 、 サ

ービス種類毎の 介護給付に関する 動向等の把握及び 分析に努めるよう、 各都道府

具 においても配慮されたい。

イ 介護給付適正化推進運動の 実施について

介護給付適正化の 取組みについては、 昨年 1 1 月の全国介護保険担当課長会議

等において、 「介護給付適正化推進運動」の 実施についてお 願いしているとこ

ろであ り、 引き続きその 実施をお願いする。

都道府県、 各保険者においては、 介護給付の適正化に 積極的に取り 組んでい

る保険者の効果的な 事業実施事例などを 参考にしながら、 地域の特性を 踏まえ、

目標を設定し、 創意工夫を行って、 水運動を実施していただきたい。

今後の予定としては、 取組みの成果等について、 都道府県において 管下保険

者の成果を含めて 取りまとめていただくこととしており、 その内容を厚生労働

省が都道府県よりヒアリンバを 行うこととしている。 これらに関する 詳細内容

ほ ついては、 別途通知を発出する 予定としている。

一 79 一

弟 ] 号 被保険者 ] 人 あ たり保険給付額

1 ㏄ 01

( 単位 : 円 ) (1 米 村 第 前 Ⅰ田 号年 被 同 供用 険 比 者は 、 1 平 人 生成 た 1 り 5 支年 給 8 額月 はサ 平 ビ 成 ス 分 Ⅰ と 年 平 成 同 「 サ 6 一年 ビ 8 ス 月 分サ で一 あビ るス ノ 分 と 号支給額 の比較であ 干 1 る。 号 被保険者 ) 。 ( 単位 : %)

25,000

二コ 「 人 あ たり施設支給額付ニコ 1 人 あ たり居宅支給額分 + ト 対前年同月比 l 色 ず き 芽 。 。 '

20. 000

15,000

10, 000

5. 000

0

12%

9%

6%

3%

0% 埼茨 子福 栃愛宮神 岐 神 岩山山素秋 群滋 東 三会 北 長長大青新宮大京福山岡 和 佐島 鹿愛 広吉烏桓長言燕石菖 坤 徳 玉城 葉 島木 知城 乗車 岡 手製彬良 日 馬 質 東夷国海野陣 阪 川鴻 崎 分部井口小歌 賀根 兄嫁島森 取 岡崎 知 本川虫網島 県県 呆呆 県 呆呆川県呆呆呆呆呉呉呉呉都県平道県 県 府県呆呆呆府県呆呆山県 県島県 某某某 県 某某呆呆呆呆呆

県 均 県 県

( 出典 : 介護保険事業状況報告 )

0 口 -"

20.0%

15.0%

Ⅰ 0 ・ 0%

5.0%

0 ・ 0%

第 ] 号仮 保険者に対する 認定吉敬 ( 第 1 号 億倍 珪古 ) の割合 米第 Ⅰ 号 被保険者及 び 要介護 ( 要支援 ) 認定者数は、 平成 ¥6 年 10 月末現在の数値であ る。

要 支 援

要介 護

認定者数の対前年伸び 率 (%)

茨埼 千冊 愛 析出城福神神法官士 橿 新長岩東宮全盲北枕棄石見青山姉佐島東市 沖熊 吉島岡 愛 広大福 鹿 大和長徳 城 玉葉 岡 知木梨牟田共用賀球形 井 浦野手束山国 崎 溝田泉州庄川口 且寅取都知 低木森根山恩田仮阿兄分 軟 向田 県県県県 呆呆 県 呆呆川県 県県県県県県 京都県平県道県呆呆以来県呆呆 県 府県 煤県県県県県県 府県 舟 泉山県 県

県 均 県 県

( 出典 : 介護保険事業状況報告 )

ウ 介護報酬の不正請求のチェック 強化策 は ついて

く問題点 ノ

ケアマネジャーは、 給付管理業務を 適正に行 う ことになっているが、 サービス

事業者と通謀して、 「サービス利用 票 」の実績と異なる「給付管理票」を 作成し

た 上で国保連合会に 送付し、 サービス事業者がそれに 対応した請求を 行った場合

には、 国保連合会の 審査だけでは 不正を確認することはできないことから 介護 報

酬の不正請求の 中には、 利用者の身に 覚えのな い 介護サービスを 請求する事業者

がいるのではないかとの 指摘があ る。

く 対応策 ノ

利用者に身に 覚えのないサービスの 請求があ っても疑義が 分かるよう、 介護 給

付 適正化の一環として「介護給付費明細書」の 請求内容をもとに「介護給付費通

知書」を作成し、 利用者に通知する 取組みを推進しているところであ る。

保険者においては、 こうした取組みを 進めていただくとともに、 既に実施して

いる保険者においては、 「介護給付費通知書」と「サービス 利用 票 ( 写 ) 」の内容

が 合致しているか 利用者又はその 家族に確認、 していただくよ う 周知をお願いした

、 。

なお、 利用者又はその 家族が内容を 確認の結果、 請求に疑義が 生じた場合は 、

保険者及び都道府県国民健康保険団体連合会に 設置されている「介護苦情・ 相談

センター」の 積極的な活用を 図る よう 保険者から利用者及びその 家族に周知をお

願いしたい。

( 介護給付費通知の 実施 側 は、 別紙参照 )

一 82 一

片 l 糸氏氏

介護給付費通知書を 活用した不正請求チェックの 実施 例

介護給付費通知 き

〒 l @3-@@67 x x 市 九五町 l 丁目 l 番 l 号 i 三韓 肴 住所 )

@0 @@'> 九 % 大邱

% 保次 肴苦号 1234S67B90

あ なたの 平成 l6 年 平成 l6 年 4 月における九 % 瞬 村夫は以下のとおりてす

[ 用い合わせ 先 l 〒 け 3-45 日

枚数月分をまとめて 作成することも 可

X X 布竹正市 2 丁目 2 番 ( 保按 吉住所 )

X X 市 ( 保壌 古名称 ) 保 成年金 % 分 廿保廣仮 ( 侯戒 有名 甜 2 ) モ品毒舌 OIZ3-456-7B90

領収書

利用者で突 合

保険者へ連絡

23

@"..@ ] 平成比年 4 月分 サービス利用 票 @ 衰年 宅 サービス !+ 回 @ 甘てタ祐 ヤ片名き吉 - 円芦す

え 6 ㍉ 8 U

4% Ⅱ

且 2Qi ㌢

年

3

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11 ｜ @ ｜

片

皮

釆 サ ー ピス利用者の 手元にあ るもの

一 83 一

請求内容に疑義があ る場合の流れ

共同監査体制の

発

摘

の

求

・不正

取消

等

監指

直 。 正旦

一 84 一

一 ト

1 ㏄ 肌｜

策グ

化ン

介護給付費通知実施市町村割合

「介護給付費通知」

づ白片電算，国保連合会への 共同電算処理委託の 別を問わず，介護サービス 利用者への介護給付

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%0 佐栃富沖 福 祥 大青檀 東 具相同 滋 山鹿島 熊 広言千三会奈穂 福 楚辞宮坂宮神農 愛 塙君長大新石枕北京虫青山坂 長 賀 木山緒 岡馬阪 川井泉 庫歌 山賀 口児 根本島 知 葉室国民島島知周 城 城崎 奈取媛 玉手野分溜川田海都杉森染草 崎 県県県県県県 府県京都県山県 県県 鳥貝 県県県 呆呆 県県県県県県県泉 川県 県 呆呆呆呆呆呆県道府県 県県県県

県 県 県

米市町村には、 特別区が含まれている。 ( 平成 16 年 4 月 1 日 現在 )

る す

お況

に状

会の

台 付

固相

険び

便中

( 単位Ⅱ 牛 )

苦情由 立

苦情由 主 により介護サービス 苦情処理 委員会において 処理された件数

十

- 一 --

目

累

の

で

ま

月

Ⅰ l

ll

Ⅱ

5

6

年

6

8

ll

Ⅱ

l

月

4

年

2

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成

平

Ⅹ ノ 刀

月

Ⅰ l

ll

Ⅱ

成

平

T 木目 談 幸臣Ⅰ サ

介護サービス 苦情処理委員会には 図り

(510) (18.854)

苦情中立の内容別分類 主な内容

一

事

サ従

①②

L

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ら

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由るい

ⅡⅠ @

時や悪

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カカ

一一し

人ハ人ハ二言Ⅰ

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胚

8 3

2

③管理者等の 対応 ( 24% ) 管理者が介護サービスの 提供体制を定めていなかった。

④説明・情報の 不足 （ 6%・ レクリエーション 参加時に必要な 持参物を伝えてもらえなかった。

⑤具体的な被害・ 損害 ( 18% ) 介護サービス 終了後の送迎時にけがをした。

⑥利用者負担 （ 0% ) 料金の支払方法について 聞いてくれなかった。

係

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9 2

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米 ( ) 内は「 6 年Ⅰ「 月 分における苦情由立の 内容別分類の 割合であ る。

一 86 一

"" ' l "1 一

Coo " 」

国保連合会苦情・ 相談業務における 利用者等からの 事業者にかかる 通報情報

受 付 件 数

平成 l6 年 4 月 @ 平成 l6 年 5 月平成 l6 年 6 月 @ 平成 l6 年 7 月 @ 平成 l6 年 8 月 平成 l6 年 9 月

6l@ ll

72

◆ l

Ⅰ り

通報者別件数 )

通報者

事業所 その他 平成 l6 年 4-l 月 ( 累計 ) 一価 " 輌 " 。 。 。

ェ 介護費用適正化緊急対策事業等の 活用について

介護費用の適正化のための 取組みについては、 本来、 保険者をはじめとして 関

係者 自ら取り組むべきものであ るが、 「介護給付適正化推進運動」の 円滑な実施

を確保する観点から、 国においても、 1 7 年度予算 ( 案 ) において、 介護費用 適

王化緊急対策事業費として 7 億円を確保し、 介護費用適正化に 真に資する事業を

対象として支援して い くこととしている。

なお、 詳細については、 近く提示する 予定としているが、 今年度における 本事

業の実績を踏まえ、 効果が認められない 事業は対象外とするなど 予算の低減にあ

れせて、 採択基準をより 厳格にせざるを 得ない状況にあ ることをあ らかじめご 承

知 おきいただきたい。

奉事業の実施に 当たっては、 今年度と同様に 費用対効果を 示していただき 審査

の上、 交付対象とすることとしており、 各都道府県におかれては、 本事業の積極

的な活用や既存補助事業等の 活用により、 管下保険者等において、 給付適正化に

向けた積極的な 取組みが引き 続き図られるよ う 、 配慮願いたい。

オ その他

平成 1 6 年度の会計検査院の 実地検査において、 介護給付費財政調整交付金に

ついて過大に 交付されている 事例が指摘された。 介護給付費財政調整交付金につ

いては、 制度創設からこれまでの 間、 誠に遺憾ではあ るが、 例年指摘を受けてい

るところであ る。

なお、 指摘事項の大半は、 調整基準標準給付費を 算定するに当たり、 介護給付

費 等の数値を誤って 計上、 または算定対象 月 以外の月分を 計上した結果、 過大に

交付が行われたものであ り、 いわゆるケアレスミスによるものと 考えられる。 こ

れらの誤りは、 申請の際にまとめて 数値の検証を 行 う のではなく、 毎月の数値の

検証を経過した 月ごとに順次実施するなど 事前準備を行っておくことにより、 回

一 88 一

避 することができるものと 考えられる。

ついては、 管内市区町村に 対し、 適正な交付が 確保されるよ う 更なる周知登底

を 図るとともに、 交付申請及び 実績報告時における 書類審査を厳格に 行 う ことを

お願いいたしたい。

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