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Índice
Resumen .......................................................................................................3
Sesión I. Introducción ....................................................................................6 Visión y estrategias regionales .................................................................6 Contexto regional y mundial ...................................................................7 Barra lateral: Pro-Vac: Preludio de una nueva era ..................................9
Sesión II. Vigilancia y carga de morbilidad de la enfermedad neumocócica ...............................................................................................10 La vacuna antineumocócica en los Estados Unidos ................................10 Barra lateral: Vacunas contra el neumococo .........................................12 Vacunas antineumocócicas infantiles ...........................................12 Vacunas antineumocócicas en desarrollo......................................13 Vacunas antineumocócicas para adultos ......................................13 La vigilancia neumocócica en América Latina y el Caribe .......................14 Carga de morbilidad en América Latina y el Caribe ...............................16 Vigilancia del neumococo en Colombia y Perú ......................................18 Colombia .........................................................................................18 Perú .................................................................................................18 Barra lateral: Colombia: Recién nacidos de peso menor al normal en mayor riesgo ................................................................19 Análisis .................................................................................................20
Sesión III. Epidemiología, vigilancia y carga de morbilidad por rotavirus ....22 Disparidad y gravedad ..........................................................................22 Vacunación y vigilancia .........................................................................23 Barra lateral: Vacunas antirrotavíricas ...................................................25 Red de Vigilancia del Rotavirus: Una mirada furtiva al virus ..................26 Diversidad molecular .............................................................................26 La vigilancia del rotavirus en Colombia..................................................29 La vigilancia del rotavirus en Perú .........................................................30 Análisis .................................................................................................30
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Sesión IV. Uso de los estudios económicos para orientar la toma de decisiones sobre nuevas vacunas ................................................................32 Barra lateral: Explicación de los AVAD ..................................................32 ¿Sería rentable la PCV7 para la región? .................................................33 La rentabilidad en Colombia..................................................................35 Sostenibilidad ........................................................................................38
Sesión V. Las vacunas eficaces contra el VPH ayudan a los países a atacar el cáncer de cuello uterino .............................................................38 Perfil de un virus persistente .................................................................39 El VPH en Colombia, las Américas y el mundo ......................................41 Estrategias de vigilancia ........................................................................43 Rumbo a la prevención y el control integrales del cáncer de cuello uterino en las Américas .........................................................................44 Estrategias de vacunación .....................................................................46 La detección sistemática ........................................................................47 Proceso decisorio basado en pruebas ....................................................48
Sesión VI. Conclusión .................................................................................50
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Agradecimentos
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Organización Panamericana de la Salud
Instituto de Vacunas Sabin
PneumoADIP del GAVI
Wyeth
GlaxoSmithKline
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Resumen
Por más de dos decenios América Latina y el Caribe han
estado en una batalla para proteger a los más vulnerables
––en particular los niños y las mujeres–– contra
enfermedades para las cuales se cuenta con vacunas eficaces.
Esta lucha alcanza su mayor intensidad en países de bajos
y medianos ingresos que soportan la carga de morbilidad
más alta que tienen menos recursos para acceder a las
protecciones necesarias. Sin embargo, gracias a un ejército
dedicado de profesionales de la salud pública, voluntad
política extraordinaria, alianzas y recursos internacionales y
el uso de vacunas, se ha obtenido una victoria prácticamente
total contra la poliomielitis, el sarampión, el tétanos neonatal
y la rubéola, más recientemente.
En 2006, los ministerios de salud de la región
decidieron ampliar esta protección mediante la
concentración en vacunas de nueva generación contra
enfermedades prioritarias. La lista está encabezada por tres
agentes patógenos mortales ––rotavirus, Streptococcus
pneumoniae o neumococo y el virus del papiloma
humano (VPH)–– para los cuales se cuenta con vacunas
de comprobada inocuidad y eficacia que muchos países
desarrollados introdujeron de manera generalizada.
En febrero de 2008, los expertos en vacunación
de las Américas se reunieron en Bogotá, Colombia,
con el propósito de abordar estrategias para ampliar la
introducción de vacunas contra el neumococo, el rotavirus
y el VPH. El Simposio Subregional de Nuevas Vacunas
brindó una oportunidad para que los planificadores en
salud de Perú y Colombia compartiesen sus experiencias,
necesidades y metas; dialogaran con investigadores
internacionales y establecieran la base para introducir
vacunas contra estas enfermedades, así como la vigilancia
necesaria para medir su incidencia.
“La promoción de la causa, la vacunación, la
cadena de frío y todos los componentes del PAI tienen
que ser constantes. Ninguna introducción de vacunas
—independientemente de su tecnicidad o validez—
garantizará los resultados sin vigilancia permanente”,
explicó el doctor Luis Eduardo Mejía Mejía, Director
General del Instituto Nacional de Salud de Colombia.
Este es un momento en el que ya no existe gran parte
de la incertidumbre entre los profesionales de la salud
pública sobre lo que debe hacerse. En muchos países se
concedió la licencia a vacunas inocuas y eficaces contra las
tres enfermedades y la Organización Mundial de la Salud
las aprobó.
Las preguntas principales ahora son: qué enfermedades
y vacunas tendrán carácter prioritario en cada país, cuándo
y cómo se introducirán, cómo se seguirá su incidencia
y cómo se financiarán. De esta manera, un aspecto
importante del Simposio fue suministrar a los planificadores
nacionales asesoramiento accesible y pragmático sobre
vigilancia y estudios económicos.
Conforme lo mencionó la doctora Lúcia De Oliveira,
“los estudios económicos son esenciales ahora por el costo
más elevado de las vacunas nuevas y el hecho que la OMS
está instando a los países a introducir varias vacunas tan
pronto como sea viable”. Si deben tomarse decisiones
difíciles, los países necesitarán pruebas así como voluntad
política.
Al respecto, durante el Simposio los participantes
revisaron datos nuevos de Colombia y Perú sobre las tres
enfermedades; compartieron herramientas formuladas
por el programa Pro-Vac de la OPS y analizaron los
resultados de la carga regional de morbilidad y los
estudios de rentabilidad: La carga de morbilidad de la
enfermedad neumocócica y la rentabilidad de una vacuna
antineumocócica en América Latina y el Caribe: Revisión
de las pruebas y análisis económico preliminar.
En este estudio realizado por el Instituto de Vacunas
Sabin y socios se demostró que 1,6 millones de niños
menores de cinco años de edad en la región padecen un
episodio de enfermedad neumocócica al año y 18.000
niños pierden la vida. La vacuna heptavalente conjugada,
PCV-7 (Prevnar®) podría evitar la mitad de los casos y 9.487
muertes anualmente.
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Teniendo en cuenta que se encuentran en la fase de
desarrollo vacunas con otros serotipos importantes a nivel
regional, algunos han debatido la estrategia de vacunar
ahora si bien los científicos y los expertos en salud pública
respaldan la posición de la OMS de 2007 de conferir
carácter prioritario a la PCV-7 e incluirla en los programas
nacionales de vacunación (PAI).
La situación con el rotavirus ––causa de la enfermedad
diarreica deshidratante que puede ser mortal–– es diferente,
en cierto modo. A nivel mundial, el rotavirus es responsable
por 610.000 muertes por año, el 80% de las cuales ocurre
en países en desarrollo. En ALC, el rotavirus cobra la vida
de 15.000 niños y provoca 75.000 hospitalizaciones al año.
Rotarix™ y RotaTeq® son las dos vacunas que
compiten en el mercado y, a diciembre de 2007, una u
otra ya había sido introducida en el calendario nacional
de siete países de ALC. Los investigadores en la región
estudian constante y selectivamente su inocuidad y eficacia.
Esto es positivo porque una vacuna anterior fue retirada
después de que se la asociara con invaginación intestinal
(obstrucción intestinal) y porque aún se desconoce la
eficacia en diferentes condiciones y subpoblaciones. Pero
el valor de ambas vacunas de la primera infancia ha sido
comprobado. Los ensayos clínicos en países de ingresos
altos y medios demostraron que ambas vacunas previenen
más del 85% de la enfermedad grave por rotavirus.
La OMS recomendó la inclusión de las vacunas
antirrotavíricas en el calendario nacional de vacunación
en estas regiones. Mientras tanto, el Comité Consultivo
Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la OMS
recomienda un plan específico de farmacovigilancia. La
necesidad de dicha vigilancia se puso de manifiesto en el
Simposio, en el cual se habló de la aparición de posible
enfermedad de reemplazo en el Brasil, donde se introdujo la
vacuna antirrotavírica.
Durante dos horas, los participantes del Simposio
se reunieron en subgrupos, con el propósito de armar
estrategias para fortalecer la vigilancia del rotavirus y el
neumococo en sus áreas. De Oliveira expresó: “Creo que
uno de los desenlaces más importantes de esta reunión
es las dos horas que ustedes se sientan juntos y debaten,
piensa y consideran lo que aprendieron ayer y hoy. Si
partimos de esta reunión entusiastamente con el plan en
el bolsillo y controlamos los avances realizados, la reunión
habrá tenido un resultado positivo”.
Finalmente, el Simposio incluyó una sesión sobre
el VPH, cuyas vacunas tienen una eficacia del 100%
prácticamente en las mujeres sin tratamiento previo por
el VPH, con lo cual se torna posible prevenir el cáncer de
cuello uterino a través de una serie corta de vacunas.
“La promoción de la causa, la vacunación,
la cadena de frío y todos los componentes del PAI tienen que ser constantes. Ninguna
introducción de vacunas —independientemente
de su tecnicidad o validez— garantizará los resultados sin vigilancia
permanente.” Luis Eduardo Mejía Mejía, Instituto
Nacional de Salud de Colombia
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Al igual que con la enfermedad neumocócica y el
rotavirus, el cáncer de cuello uterino es mucho más común
en los países en desarrollo. Origina 500.000 casos nuevos
y provoca la muerte de 250.000 mujeres anualmente. En
2002, en las Américas, casi 72.000 de 86.500 cánceres
de cuello uterino ocurrieron en América Latina así como
32.600 de las 38.400 muertes.
La población beneficiaria de la vacuna comprende
a niñas antes de la edad de contacto sexual, lo cual
plantea desafíos sociopolíticos no observados con las
otras enfermedades de carácter altamente prioritario. La
introducción de vacunas contra el VPH debe ser parte de
la prevención y el control integrales del cáncer de cuello
uterino, que comprende detección sistemática, tratamiento
y vigilancia. Con el VPH así como con el rotavirus, dos
vacunas están compitiendo en el mercado, diferenciables
porque una es bivalente y la otra es cuadrivalente. Esta
última incluye protección contra dos tipos de infección que
son responsables por la mayoría de los casos de verrugas
genitales.
De este modo, en el análisis de la vacunación contra el
VPH los planificadores en salud pública deben enfrentarse
a muchas cuestiones financieras, logísticas, sociológicas y
políticas y esto se expresó claramente en el Simposio así
como los costos de la demora.
El doctor Pier Paolo Balladelli, representante de la
OPS en Colombia, dio la bienvenida a los participantes del
Simposio y manifestó que “la vacunación no es un esfuerzo
aislado o una actividad que se pueda hacer hoy y olvidar
mañana”. En el caso de las tres enfermedades se necesitan
esfuerzos cotidianos de control, vigilancia y tratamiento a
fin de garantizar la salud de la gente.
“Los estudios económicos son esenciales ahora por el costo más elevado de las vacunas nuevas y el hecho que la OMS está instando
a los países a introducir varias vacunas tan pronto como sea viable.”
Lúcia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud
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Visión y estrategias regionales
La reunión en Bogotá, celebrada del 27 al 29 de
febrero de 2008, tuvo como objetivo considerar la
justificación y las estrategias para ampliar los programas
nacionales de vacunación a fin de cubrir neumococo,
rotavirus y VPH.
La reunión contó con la presencia de líderes de los
ministerios de salud de los gobiernos, el sector académico,
epidemiólogos y coordinadores del PAI provenientes de
Colombia y Perú, así como representantes de las empresas
y proveedores de seguro de Colombia y personal sanitario
de las Fuerzas Armadas y la Policía. Estuvo organizada
por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el
Instituto de Vacunas Sabin, los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) y el Instituto Fiocruz
de Brasil.
El doctor Pier Paolo Balladelli, representante de la OPS
en Colombia, dio la bienvenida formal a los participantes
del Simposio y los instó a aclarar los procesos para la
introducción de vacunas ––como los instrumentos, los
métodos y las lecciones aprendidas–– que podrían servir
de base a las decisiones de cada país. Destacó que el PAI
de cada país funciona mejor cuando reuniones como
esta resumen muchas experiencias nacionales y locales
en conversaciones escritas y personales que pueden
compartirse con otros funcionarios y colegas de los países.
Balladelli añadió que estos diálogos a la larga influyen
en la calidad, el costo y la sostenibilidad de los programas
de vacunación que surgen. En cada país, esos programas
nacionales tienen una incidencia real en la salud de niños y
familias.
Explicó que la función de la OPS no es determinar
las vacunas que se introducirán y el momento de
su introducción sino apoyar a los países que están
procurando obtener las pruebas necesarias para la toma
de decisiones. La OPS trabaja con las personas a cargo
de tomar decisiones a nivel de los países con el propósito
de identificar estrategias que se adapten mejor a las
circunstancias nacionales. Esto implica estudios sobre carga
de morbilidad, viabilidad, logística, rentabilidad económica
y sostenibilidad financiera.
Los niveles de renta nacional de países como Colombia
y Perú son paradójicos. Por una parte, son suficientemente
altos para descalificar a estos países de participar en
programas de ayuda como los ofrecidos por la Alianza
GAVI, que respalda la adquisición de vacunas para 72
países de bajos ingresos (países con ingresos anuales per
cápita inferiores a US$ 1.000). Por otra parte, a diferencia
de países de ingresos más altos, la renta nacional aún es
demasiado baja para apoyar programas de vacunación más
completos.
La Coordinadora del PAI de Colombia, doctora
Martha Velandia, dijo que “las nuevas vacunas presentan
un desafío y no son fáciles de adquirir para los países que
necesitan asignar prioridades a sus recursos”. Destacó que,
en consecuencia, Colombia está realizando estudios de
rentabilidad y viabilidad de los programas con la intención
de orientar el proceso decisorio.
Los estudios de rentabilidad constituyen un desafío
para los planificadores regionales. En palabras de Balladelli,
“por cada peso o sol que se invierte en la adquisición de
vacunas, hay que contribuir otros dos pesos o soles para
implementar el programa de esa vacuna”.
Las sesiones del Simposio se basaron en las realidades
del financiamiento de las vacunas en países de bajos y
medianos ingresos. Balladelli agregó que “un esfuerzo
y desafío de esta magnitud sólo pueden enfrentarse
satisfactoriamente con la cooperación de socios, cuyos
mandatos, medios y aptitudes son diferentes”.
Sesión I:
Introcucción
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“Un esfuerzo y desafío de esta magnitud sólo pueden enfrentarse satisfactoriamente con la
cooperación de socios, cuyos mandatos, medios y aptitudes son diferentes.”
Pier Paolo Balladelli, Organización Panamericana de la Salud
Contexto regional y mundial
El doctor Jon Andrus, en representación de la Unidad
de Inmunizaciones de la OPS, colocó al Simposio en un
contexto regional y mundial más amplio.
Dijo que la formulación de programas efectivos y
sostenibles para nuevas vacunas no debe ocurrir en un
vacío. Los gobiernos en la región tuvieron abundante
experiencia en el control y la erradicación de otras
enfermedades prevenibles por vacunación (como la
poliomielitis, la varicela y la difteria). El éxito fue posible
con la aplicación de algunas pautas fundamentales como
el fortalecimiento de los servicios de atención primaria y la
utilización del Fondo Rotatorio para la compra de vacunas.
El Fondo Rotatorio es un mecanismo diseñado
para garantizar la calidad y la disponibilidad oportuna
de vacunas nuevas precalificadas por la OMS. Con el
Fondo se logró reducir las inequidades regionales en salud
mediante su poder colectivo para negociar los precios más
bajos del mundo y un precio común para cada vacuna en
toda la región. Esto, a su vez, contribuye a la solidaridad
panamericana.
Las iniciativas actuales de la región se basan en la
Visión y Estrategia Mundial de Inmunización (VEMI), con
la cual se procura cumplir los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, y la Visión y Estrategia Regional de Inmunización
(VERI) que es la aplicación de la primera en América Latina.
A través de VEMI se intenta reducir el número de
enfermedad y muertes debido a enfermedades prevenibles
por vacunación al menos dos tercios para 2015, en
comparación con niveles de 2000. Sus metas comprenden
la vacunación de más personas contra más enfermedades;
la introducción de una gama de vacunas recientemente
disponibles y el suministro de un número de intervenciones
de salud esenciales y vigilancia con vacunación.
VERI fue creada por la OPS y aplica esta visión mundial
a América Latina y el Caribe (ALC) con tres áreas de
trabajo:
Proteger los logros anteriores en vacunación, 1)
como la reducción del 98% de la rubéola en las
Américas entre 1998 y 2006.
Completar la agenda inconclusa, con el 2)
incremento de la cobertura de las vacunas contra
la fiebre amarilla y la gripe, por ejemplo, en áreas
subatendidas.
Enfrentar desafíos futuros, como la introducción 3)
de nuevas vacunas.
En 2006 todos los ministerios de salud en los países
de América Latina y el Caribe aprobaron VERI en el 47o
Consejo Directivo de la OPS. En esta Visión y Estrategia se
hace hincapié en la función de la OPS de suministrar apoyo
técnico mediante el fortalecimiento del programa nacional
propio de cada país.
Andrus destacó que si bien la vacunación es la
intervención más rentable en salud pública, los precios
altos de las nuevas vacunas beneficiosas colocan a los
programas del PAI en un momento decisivo. Por una
parte, si bien la experiencia regional demuestra que “los
gobiernos suministran la mayoría de los recursos para el
financiamiento del PAI, no hay otra forma sensible de
sostener los programas de vacunación”. Por otra parte, “la
resolución del Consejo Directivo instó a la identificación de
nuevas fuentes de ingresos y el afianzamiento del ‘espacio
fiscal’ al aumentar la eficiencia de la tarea cotidiana”.
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A fin de poner en vigencia VERI, la OPS está ayudando
a fortalecer los planes de acción nacionales, integrar los
sistemas de vigilancia y las redes de laboratorio y realizar
la transición desde una estrategia de vacunación infantil
hacia una familiar. Andrus destacó también el valor de la
administración eficaz, la estabilidad jurídica y financiera, las
estrategias en torno a costos y beneficios y las alianzas con
socios en la región.
“Acá tenemos los decenios para la implementación
de las vacunas en los países en desarrollo. El tema es la
equidad. Ahora tenemos un rumbo”, manifestó Andrus.
“Los gobiernos suministran la mayoría
de los recursos de financiamiento del
PAI. No hay otra forma sensible de sostener
los programas de vacunación.”
Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud
Gasto de los PNI, 1987-2006
FIGURA 0.1
Extraído de la presentación de Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud
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Pro-Vac: Preludio de una nueva era
“Pro-Vac marca el comienzo de una nueva era”, explicó Andrus al describir la iniciativa
de la OPS: Promover la aplicación de un análisis económico para la introducción de vacunas
en países de América Latina y el Caribe.
Las vacunas más nuevas contra el VPH, el neumococo y el rotavirus que salvan vidas
son apreciablemente más costosas que las anteriores. Esto crea desafíos diferentes para
las personas encargadas de tomar decisiones en cada uno de los países. A través de la
Iniciativa Pro-Vac se comenzó por medio de talleres en 2004 a suministrar herramientas
diseñadas a afianzar la capacidad de cada país de tomar decisiones económicas razonables,
basadas en pruebas sobre la introducción de una o más vacunas.
En estos talleres técnicos se presentan modelos específicos para cada una de las
enfermedades a los directores de los programas nacionales de un país como ayuda para
evaluar las pruebas y realizar análisis económicos, como rentabilidad y sostenibilidad
financiera.
En los talleres también se orienta sobre el fortalecimiento del marco de políticas
y los procesos políticos y de toma de decisiones, como juntas consultivas nacionales;
la recolección de datos para tomar decisiones basadas en pruebas; la formulación de
estrategias para determinar las consecuencias por subregiones, la promoción de alianzas, y,
cuando corresponde, la planificación eficaz para la introducción de vacunas.
Los socios de la OPS en Pro-Vac son la Fundación de Bill y Melinda Gates, los CDC de
los EE. UU., PneumoADIP de GAVI y el programa para la vacuna antirrotavírica en PATH.
RECUADRO 1.1
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Sesión II:
Las infecciones provocadas por la bacteria Streptococcus
pneumoniae matan hasta uno por ciento de los niños
nacidos en zonas de alto riesgo. A nivel mundial, esto
comprende a más de 800.000 niños menores de cinco años
de edad, con más del 90% proveniente de los países en
desarrollo.
La vigilancia es esencial para medir esa incidencia
y realizar los aportes necesarios para luchar contra la
enfermedad. Durante esta sesión se describieron y
debatieron los problemas y desafíos de la vigilancia en este
nuevo período en la salud pública latinoamericana.
El doctor Richard Facklam, experto de larga trayectoria
en enfermedad neumocócica ahora jubilado de los CDC
de los Estados Unidos, definió el contexto al referirse a
la experiencia de los Estados Unidos con la PCV7. Los
doctores Lúcia Helena De Oliveira y Jean Marc Gabastou de
la OPS describieron la red de vigilancia regional de América
Latina y sus resultados. La doctora Olga Marina Sanabria
del Instituto Nacional de Salud y el doctor Fernando de
La Hoz de la Universidad Nacional de Colombia hicieron
alusión a la experiencia colombiana con la vigilancia. Jorge
Uchuya Gómez del Ministerio de Salud de Perú describió el
trabajo de vigilancia de su país.
La vacuna antineumocócica en los Estados
Unidos
Facklam describió la experiencia estadounidense con la
vacunación antineumocócica con la PCV7, la cual comenzó
en 2000. En 2005, el 83% de los niños en los Estados
Unidos de entre 19 y 35 meses de vida habían recibido
tres o más dosis de la vacuna y las tasas de enfermedad se
habían desplomado.
Vigilancia y carga de morbilidad de la enfermedad neumocócica
La vigilancia había preparado el terreno para este
éxito. La vigilancia realizada desde 1998 hasta 2006
en 10 estados con 20 millones de personas reveló los
serotipos en circulación que provocan la enfermedad.
Con esta información los investigadores formularon una
vacuna centrada en los siete más comunes, que juntos
representaban el 85% de todos los serotipos en los niños
menores de cinco años. Facklam explicó que “para prevenir
la enfermedad, necesitamos los serotipos correctos en la
vacuna”.
Después de que los ensayos clínicos demostraron que
la vacuna era inocua y altamente eficaz, los funcionarios
de salud pública integrantes del Comité Consultivo sobre
Prácticas de Inmunización determinaron que la vacuna debe
administrarse a todos los menores de dos años de edad y
a niños de dos a cuatro años de edad inmunodeprimidos o
afectados por ciertas enfermedades crónicas. Se consideró
además para niños que tenían entre dos y tres años de
edad, que concurrían a guarderías o de tres subpoblaciones
más vulnerables, a saber, americanos africanos, indios
americanos y nativos de Alaska.
En el lapso de seis años de su introducción, la vacuna
había probado eficacia del 96% en la reducción de la
enfermedad neumocócica invasiva provocada por serotipos
vacunales en niños sanos y del 81% contra serotipos
vacunales en niños con enfermedad subyacente. En
general, la eficacia fue del 72%. El descenso más marcado
en la enfermedad se observó en menores de 2 años.
El Comité Asesor de los CDC determinó que el
calendario óptimo para administrar la PCV7 era una
primera dosis a los siete meses de vida o menos, seguida
por otra antes de cumplir un año y una tercera antes de los
17 meses de vida.
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No obstante, Facklam destacó que incluso con una
vacuna sumamente exitosa, la enfermedad neumocócica
puede persistir debido al fenómeno del reemplazo. Si
bien en un estudio realizado en menores de dos años,
provenientes de 10 estados, la prevalencia de los serotipos
que son el foco de la PVC7 disminuyó el 99% en los
tres años posteriores a la introducción de la vacuna, la
prevalencia de la mayoría de los serotipos vacunales se
incrementó el 66%. El serotipo 19A aumentó drásticamente
el 180%.
Facklam explicó que “los fabricantes cometieron un
error al omitir al 19A de la vacuna”, y observó que se lo
portaba con frecuencia y era relativamente común como
causa de enfermedad. Si bien algunas veces se observa
protección contra los serotipos no incluidos en una vacuna
dada, no ocurrió así con el 19A, que suele presentar
resistencia a los antibióticos también.
Facklam destacó que antes de la vacunación en los
Estados Unidos, cinco de los siete serotipos vacunales
tenían tasas altas de resistencia a los antibióticos. Al
suprimir la enfermedad causada por estos serotipos, el
programa de vacunación también disminuyó el número de
infecciones resistentes a los antibióticos.
Explicó que “estamos previniendo enfermedades con
cepas resistentes a los antibióticos, pero enfermedades de
reemplazo reducen el beneficio, en particular en grupos
altamente vulnerables”.
Uno de los aspectos más destacados de la experiencia
de los Estados Unidos fue un efecto colectivo pronunciado.
En grupos no vacunados, la incidencia de la enfermedad
neumocócica disminuyó marcadamente: el 34% en los
mayores de 65 años y el 48% en individuos de 18 a 49
años de edad. Los menores de dos meses de vida y de 5 a
17 meses también tuvieron una reducción de la enfermedad
de aproximadamente el 50%. Estos efectos se deben
reflejar en la vigilancia a fin de analizar la rentabilidad con
precisión.
En resumen, Facklam dijo que un calendario acertado
de vacunación disminuye drásticamente las tasas de
enfermedad, en especial en los lactantes más pequeños.
El efecto colectivo confiere cierta protección a niños no
vacunados y a adultos. El número general de infecciones
resistentes a los antibióticos se contrae, pero la enfermedad
evoluciona mediante el aumento de la prevalencia de esos
serotipos a los que no está dirigida la vacuna.
En la experiencia de los Estados Unidos se destacan
algunas preguntas sobre el futuro de la vacuna conjugada
en América Latina y el Caribe:
¿Se traducirán las tasas altas de eficacia a otros •
entornos?
¿Comprometerá la enfermedad de reemplazo las •
metas de eficacia?
¿Aumentarán las cepas sobrevivientes la •
resistencia a los antibióticos?
¿Pueden justificarse las vacunas conjugadas en los •
ámbitos económico y político?
“Estamos previniendo enfermedades con cepas resistentes a los antibióticos, pero hay enfermedades de reemplazo que reducen el beneficio, en particular en grupos altamente
vulnerables.” Richard Facklam, Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de los Estados Unidos (jubilado)
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Vacunas contra el neumococo
Vacunas antineumocócicas infantiles La vacuna heptavalente actualmente disponible para niños de corta edad es la Prevnar®, o PCV7, fabricada por Wyeth. Cubre siete serotipos: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Estos son los serotipos más comunes que provocan la enfermedad en los Estados Unidos y representan casi el 90% de la enfermedad en América del Norte y Australia. Provocan el 59% de la enfermedad en América Latina y el Caribe. Dado que la vacuna utiliza un conjugado proteico, induce una respuesta dependiente de las células T que es inmunógena en menores de dos años de edad. Se sabe que la protección dura de dos a tres años pero podría durar mucho más. Está contraindicada solamente para niños que padecieron anteriormente una reacción anafiláctica. Además de administrarse en menores de dos años de edad, la vacuna está pensada para niños de dos a cinco años de edad que son vulnerables a padecer infección neumocócica (niños inmunodeprimidos, con cáncer o neumonía recurrente). La OPS recomienda tres dosis en el primer año más el refuerzo a los 23 meses aproximadamente. En el Parte Epidemiológico de la Organización Mundial de la Salud se aconseja asignar carácter prioritario a la PCV7 en los programas de vacunación en países con una incidencia alta de mortalidad por neumococo. Los calendarios de vacunación pueden variar. Algunos países desarrollados administran las tres dosis más un refuerzo en el segundo año de vida, otros utilizan dos dosis más un refuerzo. Las dosis deben administrarse con un intervalo mínimo de cuatro semanas y la primera dosis a partir de las seis semanas de vida. Los países en América Latina y el Caribe suelen administrarla a los 2, 4 y 6 meses, junto con las otras vacunas en el calendario de vacunación sistemática. A esto le sigue un refuerzo hacia el final del segundo año de vida.
RECUADRO 2.1
Efecto de la PCV7 en el grupo etario previsto
FIGURA 2.1
Extraído de la presentación de Richard Facklam, CDC, Estados Unidos
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A pesar de que en los datos se revela que en los países desarrollados la PCV7 es sumamente eficaz para la enfermedad invasiva, en los países en desarrollo, los datos de eficacia son más limitados.
Vacunas antineumocócicas en desarrollo Se están desarrollando vacunas que cubrirán otros serotipos además de los siete a los que está dirigida la PCV7, con lo cual se ampliará la proporción cubierta de la enfermedad. Al menos tres vacunas ahora en desarrollo incluirán los serotipos 1 y 5, que son importantes en América Latina y el Caribe. Estas vacunas experimentales comprenden una formulación con 10 valencias (que cubriría el 73,5% de los serotipos de la enfermedad) y una formulación con 13 valencias (que cubriría el 84% de los serotipos de la enfermedad). Además, unas 20 vacunas se encuentran en la etapa de investigación preclínica. Estas son vacunas con proteínas que teóricamente conferirían protección contra enfermedad provocada por todos los serotipos y vacunas conjugadas, varias de la cuales se encuentran en ensayos clínicos de fase III.
Vacunas antineumocócicas para adultos En los países en desarrollo, la vacuna de polisacáridos con 23 valencias, en el mercado desde 1983, cubre el 90% de las infecciones invasivas. Se indica principalmente para mayores de 65 años de edad y personas más vulnerables a las enfermedades neumocócicas invasivas: personas con neumonía recurrente, pacientes oncológicos y personas con inmunodeficiencia. No es eficaz en la prevención de la enfermedad neumocócica en menores de dos años de edad debido a la inmadurez del sistema inmunitario. Los adultos reciben una dosis única, preferentemente de aplicación intramuscular, seguida por un refuerzo varios años después. La vacunación produce anticuerpos específicos a los serotipos vacunales. La eficacia en los adultos jóvenes es de casi el 80%, con la prevención del 60% al 70% de las infecciones. La eficacia disminuye con la edad, por lo que para mayores de 65 años es del 50% al 58%. Pneumovax y Pneumo 23 son las vacunas con 23 valencias actualmente en el mercado y ofrecidas a los países a través del Fondo Rotatorio.
Streptococcus pneumoniae en niños <6 años:Cobertura potencial de las vacunas 7, 9, 10 y 13-valentes
en niños menores de 6 años
FIGURA 2.2
Extraído de la presentación de Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la Salud
Extraído de la presentación de Lúcia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud
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La vigilancia neumocócica en América Latina y
el Caribe
De Oliveira describió en términos generales las
actividades de vigilancia en la región contra el telón de
fondo mundial: la enfermedad neumocócica produce
prácticamente 1,6 millones de muertes al año, la mitad
de las cuales son en menores de un año de edad. Sólo
prácticamente 10 de los más de 90 serotipos conocidos
representan el 62% de la enfermedad invasiva, si bien
varían según el país y la edad.
En 1993 se organizó inicialmente en la región la
vigilancia sistemática para detectar serotipos prevalentes de
neumococo a través de una red de laboratorios conocida
como el Sistema Regional de Vacunas (SIREVA). Más
recientemente, la inclusión de datos epidemiológicos
recogidos por los hospitales centinela reafirmó la vigilancia.
Son especialmente útiles porque casi todos los pacientes
con casos graves de neumonía y meningitis bacterianas se
hospitalizan en definitiva, según De Oliveira.
No obstante, a fin de que los datos epidemiológicos
de diferentes países sean útiles en su conjunto deben
ajustarse a una definición común de casos para distinguir
congruentemente entre los casos sospechosos, probables,
confirmados o descartados. Esto presenta retos porque los
establecimientos y los servicios varían en gran medida entre
países y también entre áreas urbanas y rurales.
Los casos sospechosos son los hospitalizados con
diagnóstico de neumococo. A través de las radiografías
torácicas para buscar un patrón consecuente con
neumococo bacteriano se determina si un caso es probable
o debe descartarse. Los casos confirmados requieren el
aislamiento laboratorial del agente bacteriano pertinente.
Para la meningitis, los casos sospechosos se identifican
también en un hospital. Luego se analiza el líquido
cefalorraquídeo del paciente para determinar los efectos de
la bacteria, lo cual confirma o descarta la meningitis clínica
para los fines de la vigilancia.
La OPS incluyó estos protocolos en una guía práctica
sobre vigilancia en menores de cinco años de edad,
publicada en diciembre de 2006 al cabo de una reunión en
Sao Paulo en la que representantes de todos los países en la
región intercambiaron opiniones sobre las pautas.
En el verano del siguiente año, la OPS comenzó a
recibir datos epidemiológicos de algunos países en la
región, los cuales siguen brindando un panorama cada vez
más acabado.
Mientras tanto, en los datos de la vigilancia de los
hospitales en cinco países (Ecuador, El Salvador, Honduras,
Guatemala y Paraguay) se encontraron 3.595 casos
neumocócicos sospechosos en menores de cinco años.
Prácticamente el 62% de estos fueron confirmados como
neumonía bacteriana y 145 de los niños murieron, lo cual
representó una tasa del 5,9%.
De Oliveira instó a los países a sumarse a un esfuerzo
colectivo para crear una red de vigilancia epidemiológica
que complementará los datos provenientes de SIREVA.
Cada país debe contar con un equipo nacional dedicado y
los que lo respalden deberán comenzar con la identificación
de un hospital centinela y la realización de un estudio piloto
con el propósito de identificar los elementos necesarios para
afianzar el sistema. Instó a todos a comprometerse con esta
labor.
Manifestó que la “vigilancia epidemiológica es un
eje clave y debe realizarse antes, durante y después de la
introducción de una vacuna nueva”.
Gabastou describió la red de vigilancia regional
actual que surgió de SIREVA original. Comprende ahora
dos laboratorios regionales (en Canadá y España); dos
laboratorios subregionales (en Colombia y Brasil), 20
laboratorios nacionales y 450 centros centinela en 20
países. Recogen datos anuales y luego publican resúmenes
estadísticos cada cinco años.
“La red de laboratorios de SIREVA es única en el
mundo. No existe en otro continente un estudio de esta
importancia y cobertura. Somos pioneros y modelos”,
manifestó Gabastou.
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Analizó los resultados de un estudio de la red en el que
se aislaron y caracterizaron más de 17.000 cepas en cinco
años. Entre los resultados:
Siete serotipos representan el 69% de la •
enfermedad en la región: 14, 6B, 1, 5, 1C, 19F y 23
De estos, sólo 1 y 5 no están incluidos en la PCV7. •
A nivel regional, el serotipo 14 es el más frecuente.•
Todos los serotipos que producen enfermedad •
conocidos en el mundo están representados en
la región. Se caracterizó un total de 60 serotipos
diferentes.
En los datos se vio que la vacuna actual, la PCV7 (que
incluye los serotipos 14, 6, 23F, 19F, 18C, 9V y 4) cubre casi
el 59% de los serotipos de la enfermedad encontrados en
América Latina y el Caribe. Esta tasa varía entre el 53% en
Argentina y el 70% en Colombia y Venezuela. Dado que
las vacunas más nuevas están diseñadas para cubrir más
serotipos, aumentará el grado de enfermedad cubierta.
En un estudio de seis países realizado en 2006 se indicó
que la vacuna con 10 valencias prevista aumentaría la
cobertura al 73,5%, y la vacuna con 13 valencias, esperada
para 2010, aumentaría esa cifra al 84%.
Pero si bien los datos sobre serotipos son importantes,
Gabastou advirtió sobre el hecho de que NO son el único
parámetro a tomar en cuenta al momento de tomar una
decisión sobre la introducción de la vacuna. Agregó que
“la cobertura de los serotipos vacunales no es el único
parámetro que afecta la eficacia de la vacuna”. Algunos
de los parámetros que deben considerarse son: el efecto
colectivo; influencias étnicas, genéticas, estacionales;
situación educativa y el estado inmunitario y nutricional de
la población.
Gabastou mencionó también algunos de los detalles
más refinados de los resultados de la vigilancia. En los
estudios comparativos del período 1994-1999 con el
período 2000-2005 se muestra escasa evolución de los
serotipos. Sin embargo, aún existen diferencias apreciables
entre los países. Por ejemplo, en México y Bolivia el
serotipo 14F no es el más común y los serotipos 1 y 5
representan enfermedad considerable en algunos países,
más del 30% en Uruguay.
En países como los Estados Unidos, Canadá y España,
donde la PCV7 ya tuvo una repercusión importante, en la
vigilancia se revela que los serotipos excluidos de la vacuna
se volvieron más prevalentes; en un período de cuatro años,
por ejemplo, el serotipo 19A aumentó el 180% y desarrolló
clones que son resistentes a varios tratamientos vacunales.
Gabastou explicó que los planificadores en la región de
América Latina y el Caribe deben prever este fenómeno.
Gabastou señaló que la resistencia a la penicilina
constituye otro reto que parece ser progresivo y necesitar
control minucioso. En países como Colombia y Perú, una
trayectoria más prolongada de lucha contra el neumococo
llevó a más serotipos resistentes y multirresistentes. Estas
son las cepas de la bacteria que se tornan buenas opciones
experimentales para incluirse en la vacuna de próxima
generación.
Con estos antecedentes recientes se sugiere la
importancia de las iniciativas de SIREVA para consolidar la
vigilancia epidemiológica, manifestó Gabastou. “Una vez
que se aplica la vacuna, la enfermedad se torna un blanco
móvil y es crucial la vigilancia de los serotipos emergentes y
de reemplazo.”
Mencionó que el sistema de laboratorio y vigilancia
de SIREVA constituye una piedra angular para llegar
a estos tipos de determinaciones científicas y necesita
ser respaldado y solidificado por naciones y organismos
internacionales, en especial dado que el financiamiento
canadiense está a punto de llegar a su fin.
“La vigilancia epidemiológica es un eje clave y debe realizarse
antes, durante y después de la introducción de una
vacuna nueva.” Lúcia De Oliveira, Organización
Panamericana de la Salud
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“La red de laboratorios de SIREVA es única en el mundo. No existe en otro continente un
estudio de esta importancia y cobertura. Somos pioneros y modelos.”
Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la Salud
Streptococcus pneumoniae:distribución de serotipos en niños menores de 6 años, 2000-2005
n = 9,963
FIGURA 2.3
Carga de morbilidad en América Latina
y el Caribe
El doctor de la Hoz informó los resultados de
un estudio singular, “La carga de morbilidad de la
enfermedad neumocócica y la rentabilidad de una vacuna
antineumocócica en América Latina y el Caribe: Revisión
de las pruebas y análisis económico preliminar”. El
estudio fue encabezado por el Instituto de Vacunas Sabin
en asociación con la OPS, los CDC de los Estados Unidos y
PneumoADIP de GAVI.
Sobre la base de una revisión sistemática de
la bibliografía, así como entrevistas y encuestas de
investigadores y médicos, los investigadores realizaron
un metaanálisis para calcular la carga (de mortalidad,
morbilidad y por discapacidad) y los costos de la
enfermedad. De la Hoz informó sobre la carga de
morbilidad prevista de una cohorte de casi 11 millones de
niños nacidos anualmente en la región.
Dijo que “tenemos casi 18.000 muertes en menores de
cinco años de edad en América Latina y el Caribe. Vemos
Extraído de la presentación de Jean-Marc Gabastou, Organización Panamericana de la Salud
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prácticamente 1,6 millones de episodios de enfermedad
neumocócica en niños”.
La vacuna heptavalente podría prevenir casi 9.500
muertes al año —el 53% de las muertes por
S pneumoniae— informó de la Hoz.
En cuanto a los síndromes de enfermedad, dijo que
“la neumonía es la principal causa de muerte, seguida por
septicemia, meningitis y neumonías clínicas”. Dado el
porcentaje del 35%, el riesgo de muerte es el más alto para
los niños que contraen septicemia o meningitis. Y los que
sobreviven pueden padecer discapacidades pronunciadas.
En resumen, la enfermedad neumocócica provoca la
pérdida de prácticamente 617.000 años de vida ajustados
en función de discapacidad o AVAD (medida estándar
utilizada en los estudios de carga de morbilidad.
Explicó que con la vacuna PCV7 que ya se está
utilizando en muchos países y las vacunas con 10 valencias
y 13 valencias en la fase de desarrollo, es importante
establecer datos confiables para evaluar la eficacia de
las vacunas y realizar el seguimiento de los serotipos
prevalentes y la posible enfermedad de reemplazo después
de la introducción de la vacuna.
Afirmó que el efecto de reemplazo puede ser más
fuerte “en las poblaciones más vulnerables” de manera
similar a lo observado en los Estados Unidos con los niños
nativos de Alaska. En tal caso, sugirió que dentro de cuatro
a cinco años de administración generalizada de la vacuna,
la enfermedad de reemplazo podría constituir un problema
de envergadura.
De la Hoz reconoció las limitaciones del estudio,
que podrían haber llevado a una subestimación de la
carga de morbilidad. Explicó que “esta revisión muestra
que tenemos baches importantes de conocimiento,
principalmente en los datos poblacionales”. También
señaló que en el estudio no se tiene en cuenta el efecto
colectivo observado en los Estados Unidos, que aún
debe confirmarse en otra población. Del mismo modo,
expresó su interés por llegar a un momento en el que la
vigilancia ampliada pueda producir cálculos de enfermedad
mejorados.
Carga estimada de enfermedad por neumococo para América Latina y el Caribe
FIGURA 2.4
Total de Número de episodios episodios anuales por 1.000 niños
Otitis media aguda neumocócica 1.261.348 108
Neumonía clínica debida a S. pneumoniaeb 58.793 5
Neumonía (+) con radiografía torácica debida
a S. pneumoniae 268.432 23
Septicemia neumocócica 1.229 < 1
Meningitis neumocócica 3.918 < 1
Muertes por S. pneumoniae 18.068 2
AVAD 617.261 53
a Por cohorte anual de nacimiento 0 a 5 añosb No incluye neumonía (+) con radiografía torácica
• 11 millones nacen en LA
Extraído de la presentación de Fernando de la Hoz, Universidad Nacional de Colombia
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Vigilancia del neumococo en Colombia y Perú
Colombia La doctora Olga Marina Sanabria describió la
experiencia de Colombia sobre la base de la vigilancia
realizada por el laboratorio de microbiología del Instituto
Nacional de Salud. A través de la vigilancia nacional
realizada por la red de SIREVA desde 1994 y el laboratorio
de microbiología desde 1996 se ha comprobado que los
siete serotipos incluidos en la PCV7 representan el 67% de
la enfermedad neumocócica invasiva en menores de seis
años de edad.
Sanabria informó sobre los resultados de un estudio
quinquenal de 640 cepas aisladas de Streptococcus
pneumoniae en menores de seis años de edad. Más de la
mitad de las cepas aisladas provinieron de niños en Bogotá
y números apreciables también provinieron de Valle y
Antioquia. En el estudio se determinó que:
Los niños menores de un año de edad son los •
más afectados por S. pneumoniae y el principal
diagnóstico es meningitis pero la frecuencia
diminuye con la edad.
En niños mayores de un año, el diagnóstico •
principal es infección respiratoria aguda.
El serotipo 14 es el más frecuente con el 37%, •
más que los siguientes cinco tipos más frecuentes
combinados.
Los serotipos 1 y 5, que no están incluidos en la •
vacuna PCV7, se ubicaron en tercer y quinto lugar
en cuanto a frecuencia.
Aumentó la resistencia a la penicilina. El serotipo •
14 es el más resistente a la penicilina y a otros
antibióticos.
Los serotipos 6B, 23F, 19F Y 18C son menos •
resistentes a los antibióticos.
En los programas de vigilancia a largo plazo de
Colombia se detectó un alza en niveles altos de resistencia
a los antibióticos en el tiempo a través del estudio no sólo
de la penicilina sino también de ceptriaxona, vancomicina,
cloranfenicol, trimetropina, tetramicina y eritromicina.
Sanabria expresó que “es extraordinario ver el
aumento en la resistencia a la penicilina. El aspecto más
importante y crítico acá es el aumento en alta resistencia
(multirresistencia)”.
Sanabria instó a las organizaciones a suministrar el
apoyo necesario a la vigilancia corriente, a través de la cual
se obtiene información crítica para evaluar la eficacia de las
vacunas y formular otros tratamientos para esos pacientes.
“Es extraordinario ver el aumento en la resistencia a la penicilina. El aspecto más importante y crítico
acá es el aumento en alta resistencia
(multirresistencia)”. Olga Marina Sanabria,
Instituto Nacional de Salud de Colombia
Perú El doctor Gómez aportó la perspectiva de Perú, donde
se ha realizado vigilancia de la neumonía desde 1992.
Si bien los casos de neumonía disminuyeron más de la
mitad en los últimos ocho años, los casos complicados de
neumonía disminuyeron muy poco, un fenómeno que la
red de vigilancia confirmó en todo el país.
El sistema de vigilancia comprende dos hospitales
centinela en Lima y un hospital centinela en cada una
de las tres provincias, Cusco, Puno y Arequipa, así
como el laboratorio del Instituto Nacional de Salud. Se
está intentando ampliar el número de instituciones que
dependen del sistema de SIREVA.
En un estudio reciente se analizaron los serotipos
aislados desde 2000 hasta 2007. El serotipo 14 representó
casi el 40% de los casos, con proporciones más pequeñas
del 6B, 5, 6A, 19F, 23F y 19A. La neumonía fue el síndrome
de enfermedad más común, seguida por la meningitis.
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La Dirección General de Epidemiología del Ministerio
de Salud realiza muchos estudios para los cuales recibe
los lineamientos de la OPS sobre la definición de casos y
otras cuestiones técnicas. En estudios recientes sobre el
Haemophilus influenzae en menores de cinco años de edad
se mostró un recorte del 50% en la incidencia entre 2001 y
2005.
Gómez describió un sistema nacional de vigilancia
arduamente dedicado a mejorar la calidad y la cantidad de
los datos recogidos en el país.
“Creamos un protocolo… La vigilancia será normal,
con la participación de los nuevos hospitales centinela,
capacitación en el servicio e integración del trabajo clínico
con el análisis epidemiológico y laboratorial de manera que
no se pierdan casos”, manifestó. Destacó la necesidad
de mejorar la coordinación al nivel central y superar los
problemas logísticos con las confirmaciones radiográficas y
las pruebas de meningitis.
Colombia: Recién nacidos de peso menor al normal en mayor riesgo En un estudio realizado en la Universidad Nacional de Colombia en nombre del
Ministerio de Protección Social se calculó la carga de morbilidad de la enfermedad
neumocócica en Colombia, conforme informó de la Hoz. La meta fue suministrar pruebas
de los beneficios y los costos de las vacunas contra neumococo, rotavirus, influenza y
hepatitis A para los encargados de tomar las decisiones.
En referencia a la enfermedad neumocócica, de la Hoz comentó que en el estudio se
consideró la incidencia en los niños más vulnerables, es decir los recién nacidos con bajo
peso al nacer. Se consideraron 70.000 niños nacidos anualmente en Colombia con peso
menor a los 2.500 gramos al momento del nacimiento. Se sabe que estos niños tienen un
riesgo al menos dos veces mayor de padecer enfermedad neumocócica. El estudio aplicó
esta medida conservadora.
De la Hoz informó que “entre los recién nacidos con bajo peso al nacer solamente
habría casi 400 muertes y 10.000 episodios de enfermedad neumocócica grave en los
primeros dos años”.
Los investigadores analizaron toda la cohorte de nacimiento anual de 900.000 niños y
determinaron que en los menores de dos años de edad:
Habrá casi 1.174 casos de enfermedad neumocócica invasiva por año.•
Entre 173 y 290 episodios de meningitis•
Entre 225.000 y 400.000 casos de otitis media•
Entre 11.000 y 19.000 casos de neumonía no invasiva•
Eso produciría en términos de carga de morbilidad entre 6.000 y 7.000
hospitalizaciones, entre 8.000 y 13.000 consultas ambulatorias y entre 552 y 1.000 muertes
atribuibles a neumococo por año en el país anualmente en menores de dos años.
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Análisis
Posteriormente a esta sesión tuvo lugar un animado
debate. A continuación se incluyen algunos aspectos
destacados.
Comentario: Si bien la red de SIREVA “ha sido algo
extraordinario para la región”, expresó el doctor
Aristizábal, podría ser sesgada en relación con casos muy
graves y subnotificar personas hospitalizadas por “simple
neumonía”, lo que a su vez podría empañar la “dimensión
real del neumococo como un agente causal en neumonías y
muertes”. Se hizo eco del llamado a consolidar la vigilancia
epidemiológica en la región. Citó un debate creciente en la
comunidad científica sobre si un virus, no solo la bacteria,
podría provocar la muerte en las personas. El tema está
“sobre la mesa” y debe incorporarse en ensayos clínicos y
estudios de vigilancia cuando sea factible.
La doctora Ester Sofía estuvo de acuerdo con que el
protocolo de SIREVA no es apropiado para ese tema. Una
vez que se interna un paciente, los médicos clínicos deben
aprovechar la oportunidad para ahondar “más allá del
agente etiológico y mirar el espectro de la enfermedad del
paciente en infecciones respiratorias agudas”.
Sin embargo, la red de laboratorios de SIREVA es la
piedra angular de la vigilancia para realizar el seguimiento
de los serotipos circulantes, insistió Aristizábal. Debe
mantenerse y consolidarse, con nuevos donantes y mayor
apoyo de los organismos internacionales. Mencionó que
el apoyo nacional de Canadá vence en julio. Del mismo
modo, solicitó que se preste más atención a las infecciones
nosocomiales; en Perú y Colombia se están tornando una
fuente progresiva de mortalidad infantil.
La doctora Lúcia De Oliveira estuvo de acuerdo en
que el protocolo actual de laboratorio no capta la gama
completa de efectos que podrían ser causados por el
neumococo, pero destacó que la vigilancia es una de
varias líneas necesarias para juzgar adecuadamente la
introducción de las vacunas. Los estudios de carga de
morbilidad y económicos que se están analizando en la
reunión aportan información esencial para tomar decisiones
sobre las vacunas contra enfermedades que deben tener
carácter prioritario, a la luz del costo aumentado y el
hecho de que se están utilizando tres para sus respectivas
enfermedades en la región.
Comentario: La doctora Castañeda mencionó que el
análisis de Facklam de la vacuna PCV7 está determinado
por los serotipos más prevalentes en los Estados Unidos
e ignora dos serotipos, 1 y 5, que provocan enfermedad
pronunciada en la región. Por otra parte, su análisis del
19A dejó en claro que el fenómeno de reemplazo no está
completamente claro, por lo cual su omisión de la vacuna
claramente fue un error prevenible. Facklam coincidió.
Comentario: El doctor Andrus recordó al grupo que “en los
negocios, el tiempo vale oro. Para nosotros, que trabajamos
en el área de la salud pública, las demoras significan más
muertes”. En América Latina, mueren dos niños por ahora
a raíz de la enfermedad neumocócica y la tecnología
actual así como los programas de vacunas respaldados por
vigilancia pueden prevenir una de ellas. Manifestó que si
bien hay diversas tecnologías y protocolos nuevos a tener
en cuenta, tenemos la oportunidad de prevenir un alto
grado de mortalidad y debemos aprovecharla.
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De Oliveira reconoció que el tema del reemplazo
es difícil porque la espera de una vacuna nueva que
estaría mejor dirigida es siempre una apreciación e,
inevitablemente, se presentará el reemplazo a raíz de
esa vacuna y la próxima y la próxima. Los datos locales
constituyen la mejor tendencia para tomar estas decisiones,
explicó, al menos desde el punto de vista puramente
epidemiológico.
Gabastou recordó al grupo que el propósito de
la reunión no era imponer decisiones sino afianzar la
capacidad de los países de tomar sus propias decisiones. No
perdamos de vista el hecho que ahora tenemos una vacuna
que funciona y que está salvando vidas, si bien personas
razonables pueden tener diferentes opiniones sobre la
cantidad e incluso, en algunas minorías de casos, la manera.
El doctor Berne recordó al grupo que la salud pública
incluye también al personal hospitalario de primera línea
que lucha contra la enfermedad y presencia el sufrimiento
infantil. Realizó un llamado para que se considere elevar el
nivel de concientización desde estas perspectivas diferentes
y paralelamente aprender a cooperar.
“En los negocios, el tiempo vale oro. Para nosotros que trabajamos en la salud pública,
las demoras significan más muertes.”
Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud
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Sesión III:
La gastroenteritis grave inducida por el rotavirus es una
causa mundial principal de enfermedad y muertes infantiles,
responsable por prácticamente 610.000 muertes en
menores de cinco años de edad por año.
En la convocatoria a la sesión el doctor Herminio R.
Hernández Díaz dijo que “la infección por rotavirus es
universal en menores de cinco años de edad. Se lo llama
el “virus democrático” dado que todos los niños, ricos
o pobres, son infectados por el rotavirus. Aún así es un
asesino selectivo. La doctora Lúcia De Oliveira de la OPS
informó que “más del 82% de las muertes ocurren en los
países en desarrollo”.
Prácticamente todos los niños contraen una primera
infección por rotavirus y la mitad de ellos una segunda
antes de cumplir los 5 años de edad. Díaz comentó que la
primera infección tiende a ser la más grave y el riesgo es
más alto entre los 3 y los 24 meses de edad. Los lactantes
menores de tres meses de vida son menos vulnerables,
posiblemente debido a los anticuerpos placentarios o la
lactancia materna. A los 24 meses, el 95% de los niños ha
desarrollado sus propios anticuerpos contra el rotavirus y al
menos el 88% tienen protección para toda la vida contra
una recurrencia grave.
No obstante, esta inmunidad natural eventual no
compensa la morbilidad y la mortalidad de los episodios
diarreicos agudos en menores de cinco años de edad,
conforme lo confirma la vigilancia regional de los últimos
15 años. En ALC, anualmente mueren 15.000 niños y unos
75.000 son hospitalizados.
Durante esta sesión, científicos y planificadores en
salud abordaron los resultados y los desafíos de la vigilancia
epidemiológica en la región. Las doctoras Bispo y De
Oliveira brindaron un panorama de la Red de Vigilancia del
Rotavirus establecida en hospitales centinela en gran parte
Epidemiología, vigilancia y carga de morbilidad por rotavirus
“La infección por el rotavirus es universal en menores de cinco años.”
Herminio R. Hernández Díaz, Hospital Nacional del Perú
de la región. Y el doctor José Paulo G. Leite del Instituto
Fiocruz del Brasil realizó preguntas sobre la epidemiología
molecular del rotavirus. La doctora Dioselina Pelae Carvajal
del Instituto Nacional de Salud y el doctor Javier Narváez
de la Universidad Nacional de Colombia suministraron
información sobre la vigilancia en Colombia. El doctor
Jorge Uchuria de la Dirección General de Epidemiología
presentó la vigilancia en el Perú.
Disparidad y gravedad
Si bien las infecciones por rotavirus se manifiestan
prácticamente a la misma tasa en países desarrollados y
en desarrollo, lo que ocurre a los pacientes después del
diagnóstico determina las prioridades sanitarias para la
región dado que las infecciones por rotavirus tienen una
morbilidad y mortalidad mucho más pronunciadas en los
países en desarrollo. Díaz explicó que la disparidad está
afianzada por malnutrición, acceso dificultoso a los servicios
y coincidencia con otros agentes patógenos bacterianos
que se encuentran en la vía intestinal, los cuales son menos
frecuentes en los países desarrollados.
Otro factor puede ser la cercanía a animales de
granja y personas en zonas rurales. Los científicos saben
ahora que el rotavirus que infecta a vacas, cerdos y gatos
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también puede infectar a los seres humanos. Leite explicó
que segmentos de un rotavirus animal pueden formar
combinaciones nuevas con segmentos de un rotavirus
humano. De este modo, la exposición de proporciones más
grandes de las poblaciones a animales infectados puede
incrementar la amenaza del rotavirus.
Y, a diferencia de otras enfermedades diarreicas
bacterianas y parasitarias, las mejoras en higiene no
disminuyen apreciablemente el rotavirus. Una serie
creciente de investigación indica que el rotavirus puede
ser más que una simple enfermedad diarreica porque
pasa del intestino al torrente sanguíneo en el 90% de los
niños infectados. Luego puede tornarse una enfermedad
sistémica (viremia) y repetirse en el corazón, el timo, los
pulmones, los riñones, la vejiga y el hígado. Algunos
niños con rotavirus contraen encefalitis, sufren ataques
convulsivos o temperaturas extremas que pueden llevar a la
insuficiencia orgánica.
Vacunación y vigilancia
Leite explicó que “cada seis minutos muere un niño a
raíz de enfermedades diarreicas. Se necesita una vacuna
para prevenir casos graves de gastroenteritis por rotavirus”.
En los últimos años, se introdujeron dos vacunas en
la región. Rotarix™ es una vacuna con virus humanos
elaborada por GlaxoSmithKline Biologicals, y derivada de
una cepa única del rotavirus humano, el serotipo G1[P8];
vacuna oral atenuada que se administra en dos dosis.
RotaTeq® es una vacuna con virus humanos y bovinos
reagrupados elaborada por Merck & Co. Inc. Está dirigida a
cinco serotipos: G1, G2, G3, G4 y P1. Se trata también de
una vacuna oral atenuada que se administra en tres dosis.
Ambas requieren refrigeración.
Los ensayos clínicos para las vacunas se encontraron
entre los más grandes de la historia y fueron diseñados
en parte para detectar el riesgo de invaginación intestinal,
obstrucción intestinal posiblemente mortal. Esto
fue motivo de preocupación porque en 1999 se retiró
del mercado de los Estados Unidos la primera vacuna
antirrotavírica después de que se la vinculara a un
riesgo incrementado de invaginación intestinal. Dado
que el riesgo aumentaba cuando la primera dosis se
administraba después de los tres meses de vida, las vacunas
nuevas también tienen límites de edad estrictos para su
administración.
No obstante, en los ensayos clínicos se demostró que
son tanto inocuas como eficaces y se introdujeron en varios
países del mundo. De Oliveira informó que, para 2007,
ocho países habían introducido una de estas dos vacunas
antirrotavíricas: Brasil, Ecuador, El Salvador, Guatemala,
Honduras, Nicaragua, Panamá y Venezuela. La mayoría
de los países, si bien no todos, contaron con datos de la
vigilancia para cuantificar la carga de morbilidad previa a la
introducción de la vacuna.
Todos los disertantes coincidieron en que se necesitan
vigilancia epidemiológica y estudios moleculares a fin
de evaluar tanto la repercusión de la vacuna como el
comportamiento del virus después de la vacunación.
Las diferencias entre las dos vacunas van más allá de los
serotipos a los que está dirigida; la liberación de partículas
es diferente así como la protección cruzada contra otros
serotipos. Primordialmente, a medida que la vacunación
en la región se torne más generalizada, los científicos
consideran que se modificará la diversidad de las cepas.
De Oliveira informó sobre diversos estudios en curso
en la región destinados a controlar la incidencia de la
vacuna, como un estudio de eficacia para comparar la
experiencia con RotaTeq en Nicaragua y Rotarix en El
Salvador. Los investigadores escogieron estos países por la
similitud de sus condiciones geográficas y demográficas y
esperan descubrir toda diferencia realmente debida a las
vacunas mismas. Un diseño de estudio de casos y controles
se centrará también en subgrupos especiales, como
niños malnutridos, lactantes y niños con un calendario
de vacunación incompleto de menos de tres dosis. Los
resultados preliminares se esperan para finales de 2008.
De Oliveira destacó también un estudio multicéntrico
en el que se busca toda asociación entre las vacunas y las
invaginaciones intestinales que puedan surgir ahora a raíz
de la vacunación de toda la población.
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“Cada seis minutos muere un niño debido a las enfermedades diarreicas. Se necesita una vacuna para prevenir casos graves de
gastroenteritis por rotavirus.” José Paulo Leite, Instituto Fiocruz, Brasil
Vigilancia centinela de rotavirusRegión de las Américas, 2005-2007
FIGURA 3.1
Fuente: Informe de los países a la OPS. Vigilancia centinela de EDA en menores de 5 años
Extraído de la presentación de Lucia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud
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Vacunas antirrotavíricas
En los últimos años, ingresaron al mercado dos vacunas antirrotavíricas para administración en lactantes. Rotarix, producida por GlaxoSmithKline Biologicals (GSK), está dirigida a la cepa G1P8 del rotavirus humano. Rotateq, producida por Merck y Co., Inc, se centra en las cepas G1,G2,G3,G4 y P8. Ensayos clínicos grandes de fase III demostraron que las vacunas son muy inocuas y eficaces. GSK llevó adelante principalmente en América Latina la fase III del ensayo de la Rotarix; Merck hizo lo propio en Europa en gran medida. Si se compara la RotaTeq a la Rotarix, la eficacia para cualquier tipo de diarrea fue del 74% contra el 70%; para diarrea por rotavirus grave fue del 98% contra el 85%, y para casos hospitalizados fue del 95% contra el 85%. Ninguna de las dos vacunas aumentó el riesgo de invaginación intestinal, obstrucción intestinal inusual asociada con una vacuna comercializada brevemente en 1999. El calendario de vacunación para Rotarix comprende dos dosis a los dos y cuatro meses, con la edad máxima para la aplicación a los seis meses. RotaTeq se administra a dos, cuatro y seis meses, con la edad máxima para la aplicación a los ocho meses. La OMS recomienda que la vacuna antirrotavírica se incluya en los programas de vacunación ordinarios para las regiones y los países en los que quedó comprobada la eficacia de la vacuna; recomendación que es avalada por la OPS.
RECUADRO 3.1
Países que introdujeron las vacunas contra el Rotavirus y Neumococo, Region de las Américas
FIGURA 3.2
Extraído de la presentación de Lucia De Oliveira, Organización Panamericana de la Salud
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Red de Vigilancia del Rotavirus: Una mirada
furtiva al virus
Además de estos estudios concretos, la Red de
Vigilancia del Rotavirus, conformada en 2004, compila
datos notificados por 61 hospitales centinela en Bolivia,
Chile, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua,
Paraguay y Venezuela. De Oliveira analizó las pautas y
operaciones de la red. Los datos mensuales comprenden la
incidencia del rotavirus y los episodios adversos provocados
por las vacunas.
La red está centrada en hospitales centinela en los que
menores de cinco años de edad son tratados por la diarrea
por rotavirus. Las instituciones participantes deben atender
a una población definida demográfica y geográficamente
que puede caracterizarse para fines del estudio; tratar entre
250 y 500 niños hospitalizados en un año debido a diarrea;
contar con un laboratorio equipado para manejar y analizar
muestras de heces (con la prueba ELISA siempre que sea
posible), y trabajar con la definición estándar de casos ––todo
menor de 5 años de edad hospitalizado debido a diarrea
aguda–– a fin de facilitar las comparaciones en la red.
De Oliveira compartió algunas lecciones aprendidas en
los primeros cuatro años de la red:
Los países deben evaluar la cadena de frío antes •
de la introducción de la vacuna.
El control de los episodios supuestamente •
atribuibles a la vacunación o inmunización
(ESAVI, por sus siglas en inglés) es esencial para la
vigilancia eficaz.
Buenos datos iniciales sobre invaginación intestinal •
son necesarios a fin de detectar todo cambio
posible debido a la vacuna.
Los sistemas eficaces de seguimiento e •
información son centrales para los programas de
la vacuna antirrotavírica, dado que la secuencia
de tres dosis debe administrarse a determinadas
edades o los niños no podrán completar el
calendario de vacunación, y
Todo suministro continuo de vacunas es •
especialmente importante para el rotavirus, a la
luz de las edades específicas para la vacunación.
De Oliveira destacó que algunos países que negociaron
directamente con los fabricantes de vacunas más
adelante tuvieron problemas debido a interrupciones en
el abastecimiento de vacunas. Esto significó que algunos
niños no pudieron completar el calendario completo de tres
dosis debido a que la dosis final debe administrarse a una
determinada edad.
Diversidad molecular
Con la vigilancia laboratorial a nivel molecular se
suministró información importante a los planificadores
en salud (información que cobra incluso más relevancia a
medida que continúa la introducción de la vacuna).
El rotavirus es sumamente diverso y presenta patrones
de cepas en constante cambio. El uso generalizado de
la vacuna puede ejercer una presión selectiva sobre esta
diversidad, lo cual lleva a la aparición de nuevas cepas que
provocan enfermedades. Los presentadores analizaron
los aspectos básicos de la diversidad del rotavirus y temas
conexos.
En la naturaleza se encuentran siete grupos de
cepas de rotavirus, pero sólo los grupos A y C infectan
a las personas y A constituye la mayor amenaza de
gastroenteritis grave en los niños.
Leite describió la estructura molecular que confiere al
rotavirus su gran diversidad. Se trata de un virus de ARN
bicatenario con 12 segmentos. Cada segmento del ARN
codifica una proteína, con la excepción del segmento 11,
que codifica dos proteínas.
Los genotipos se basan en las variaciones moleculares
en los segmentos 4 y 9 del ARN, que codifican
respectivamente las proteínas VP4 y VP7. Las variaciones
en el segmento 4 del ARN corresponden al genotipo P
del virus y las variaciones en el segmento 9, al genotipo
G. Se conocen 16 genotipos G y 28 genotipos P, con 448
combinaciones posibles. Sin embargo, en la naturaleza
se identificó un número mucho más pequeño de
combinaciones.
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A nivel mundial, los genotipos predominantes son el
G1, G3 y G4, que están vinculados al P8 y el G2 al P4. A
finales de la década del 90, surgió el G9 vinculado al P8,
P4 o P6 y desde entonces se ha diseminado en todo el
mundo. Además de estos genotipos principales, también
hay muchas combinaciones inusuales.
Leite señaló que el G1 es prevalente en todos los
continentes pero que la diversidad de las cepas circulantes es
mucho más alta en los países en desarrollo que en los países
desarrollados. Y muchas de estas cepas no son tipificables.
La doctora Ana María Bispo, viróloga de la Unidad de
Inmunizaciones de la OPS, tradujo algunos de los detalles
moleculares a la experiencia humana con el rotavirus.
Además de los genotipos, el rotavirus se agrupa en
serotipos según las respuestas humanas a los anticuerpos
desencadenas por el contacto con las proteínas VP4 y
VP7 del virus. Las variaciones en VP4 corresponden a
los serotipos P; las variaciones en VP7 corresponden a los
serotipos G. Dado que estas dos proteínas determinan una
respuesta inmunitaria humana, también son el centro del
desarrollo de vacunas. Los serotipos más importantes son
el G1, G2, G3, G4, G9 y P8.
Bispo destacó que hasta la fecha la vigilancia ha
realizado aportes sobre la manera en que surgen, propagan
y cambian las cepas con el transcurso del tiempo. Las cepas
predominantes varían según la región. Por ejemplo, G5
es bastante común en Brasil, Argentina y Paraguay; G8 es
común en África, y G9 en Australia. Pero incluso dentro
de una región como América Latina, la variabilidad es
considerable entre los países durante el mismo período y
cepas nuevas reemplazan a las cepas predominantes.
Destacó la importancia de la vigilancia y describió sus
metas:
Definir la carga de morbilidad ocasionada por •
varios serotipos a fin de tener acceso a la eficacia
posible de la vacuna y facilitar la toma de
decisiones
Medir el impacto de la introducción de la vacuna•
Seguir el reemplazo de los serotipos comunes •
por serotipos inusuales, en especial el posible
reemplazo como resultado de la introducción de
una vacuna
Poder sugerir ajustes en la formulación de la •
vacuna actual a fin de reflejar la prevalencia de
cepas en diversas áreas geográficas
Leite hizo alusión también a la importancia de seguir
el posible reemplazo de genotipos determinado por la
vacunación. Señaló que las indicaciones iniciales apuntan
a que está ocurriendo. En particular, los estudios en
Brasil demostraron que surgió el genotipo G2P4 desde
el comienzo de la vacunación antirrotavírica y provoca
la enfermedad en niños vacunados. Leite instó a los
científicos a controlar de cerca al G2P4 a fin de entender
mejor su dinámica.
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Clasificación binaria para rotavirus del grupo A:Genotipos P y G / Serotipos
FIGURA 3.3
Distribución geográfica del rotavirus humano A de acuerdo con la frecuencia de las combinaciones P/G
FIGURA 3.4
Extraído de la presentación de José Paulo Leite, Organización Panamericana de la Salud
Extraído de la presentación de Ana María Bispo, Organización Panamericana de la Salud
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La vigilancia del rotavirus en Colombia
La doctora Dioselina Peláez del Instituto Nacional
de Salud de Colombia informó sobre los resultados de un
estudio de vigilancia de la enfermedad diarreica en niños,
realizado en 2003 y 2004 por el personal de su Instituto.
La mayoría de los niños, todos menores de cinco años,
habían sido hospitalizados en Bogotá, Barranquilla y Cali.
Las tres ciudades fueron designadas representativas de la
situación sanitaria en Colombia. En el estudio se registró
la carga de morbilidad, se identificaron los serotipos
circulantes y se evaluó la infraestructura de los servicios
laboratoriales y sanitarios.
Los investigadores recogieron 893 muestras de heces
en las tres ciudades para procesamiento en su propio
establecimiento conforme a los protocolos generales
utilizados por la OPS. Durante el curso del estudio
fallecieron siete niños en Barranquilla.
En el estudio se determinó que:
La cohorte de edad más grande de casos en •
Bogotá tenía entre 11 y 24 meses; en las otras
dos ciudades tenía entre 6 y 12 meses. Estos
dos grupos representaron dos tercios de las
hospitalizaciones.
Hubo 11 muertes, todas en Barranquilla, o el •
1,2% de los casos
La estacionalidad no fue constante. Bogotá •
tuvo dos picos, febrero y julio a septiembre.
Barranquilla alcanzó su pico en junio pero no fue
tan marcado. Cali tuvo un aumento apreciable en
agosto.
En un análisis de los serotipos se mostró que el •
P8G3 es el más común, con el 32%. A este le
siguieron el P2G4 y el G1P8, cada uno con el
19%.
El alza y la caída en la prevalencia de algunos de •
los principales serotipos fue sorprendente y no
demostró un patrón común entre las ciudades.
En un estudio separado realizado por el Instituto
Nacional de Salud se cubrieron 13 municipios con casos que
se analizaron en 11 laboratorios de salud pública. En los
datos se examinaron casos diarreicos en niños menores de
cinco años. De los 5.549 niños con enfermedad diarreica
aguda, a 5.203 se les diagnosticó rotavirus.
El doctor Javier Narváez, de la Universidad Nacional
de Colombia, informó sobre el componente del rotavirus
de un estudio nacional sobre carga de morbilidad escrito
por autoridades en la materia. (Previamente en el Simposio,
el doctor de la Hoz había informado sobre la sección del
estudio referida al neumococo.)
El estudio se llevó a cabo para permitir comparaciones
de la carga de varias enfermedades infantiles y la
rentabilidad relativa de sus vacunas. Se utilizó una
revisión sistemática de la bibliografía, con Medline,
Cochrane y referencias regionales como la base de datos
LILACS. En este marco, los investigadores construyeron
una cohorte hipotética de 930.000 personas nacidas
anualmente en Colombia representativa de la información
sociodemográfica relevante de la población.
Los investigadores utilizaron el modelo para suministrar
cálculos nacionales de la enfermedad por rotavirus y
desenlaces así como todos los episodios diarreicos, en
menores de dos años de edad:
Casos: 328.535 (rotavirus) y 2.737.794 (todos)•
Consultas ambulatorias: 108.417 y 1.080.425•
Hospitalizaciones: 37.258 y 98.049•
Defunciones: 560 y 1.473•
Años de vida ajustados en función de discapacidad •
(AVAD): 39.200 y 103.110
Los investigadores validaron aún más los resultados a
través de la consulta sistemática de las historias clínicas.
Narváez señaló el valor latente de los AVAD como
manera de cuantificar los efectos de las enfermedades
agudas contra las crónicas, la alta mortalidad contra
la discapacidad duradera y el sufrimiento y otras
consideraciones que representan números totales
de vida sana perdida. Explicó que “con el uso de los
AVAD, podemos en realidad dar carácter prioritario a las
enfermedades y comparar directamente los efectos en la
sociedad de una manera mucho más objetiva”.
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“Con el uso de los AVAD, podemos en realidad dar carácter prioritario a las enfermedades y comparar
directamente los efectos en la sociedad de una manera mucho más objetiva.”
Javier Narváez, Universidad Nacional de Colombia
La vigilancia del rotavirus en Perú
El doctor Jorge Uchuria de la Dirección General de
Epidemiología en el Perú describió la vigilancia nacional
de la diarrea infantil llevada a cabo a partir de un grave
brote de cólera en 1999. El sistema de salud realiza el
seguimiento de episodios anuales de diarrea grave en
menores de 5 años de edad, sin reflejar la causa específica.
El primer año se registraron 460.000 episodios diarreicos.
En 2007 el conteo había llegado a 747.962 que ocurrían en
algo más del 27% de ese grupo etario.
En un estudio de 2006 realizado con la OPS se calculó
que el número actual de muertes por rotavirus en menores
de cinco años de edad era prácticamente 691 por año, lo
cual es casi el 30% de todas las muertes atribuibles a la
diarrea y el 4% de las muertes atribuibles a cualquier causa
en ese grupo etario.
Perú actualmente realiza vigilancia específica para
el rotavirus en sólo dos hospitales en Lima, donde se
concentra un tercio de la población del Perú. Con este
trabajo se reveló que casi el 30% de los casos de diarrea en
menores de cinco años son atribuibles al rotavirus.
Con la vigilancia se detectó también la estacionalidad
definitiva del rotavirus. Los resultados de la estacionalidad
se contradicen con las presunciones anteriores que el
rotavirus era una enfermedad estacional solamente en el
hemisferio norte.
En un estudio realizado en el curso de 27 meses
por el Hospital de Emergencias Pediátricas en Lima se
detectó un patrón estacional con casos que comenzaban
a aumentar en torno a mayo y que permanecían en este
nivel alto durante uno a tres meses. En un segundo estudio
nosocomial en 2007 se confirmó ese patrón.
Uchuria explicó que “el plan de trabajo para este
año...es pasar de estos dos hospitales pequeños a diez
hospitales”. Los demás sitios centinela utilizarán protocolos
estándares de la OMS y pruebas ELISA para confirmar casos
de rotavirus y detectar los serotipos circulantes. La red
incluirá a cuatro hospitales en Lima, y otros seis dispersos
en zonas costeras, tropicales y montañosas del país.
Análisis
A esta sesión le siguió un debate general. A
continuación se citan pasajes de ese debate:
Pregunta: ¿Hay serotipos específicos asociados con el
aumento en mortalidad?
Respuesta: Leite explicó que, a manera de generalización,
los estudios que vinculan los genotipos y los serotipos
con la gravedad de la infección por el rotavirus no fueron
concluyentes. En un nuevo estudio se sugiere que el G9
produce casos más graves y, anteriormente, el P4G2 tuvo
algo similar pero las asociaciones no parecen perdurar. Si
a través de la vigilancia se revela que la aplicación de una
vacuna específica no confiere protección contra un serotipo
determinado, entonces él cree que se debe determinar la
razón por medio de análisis de laboratorio.
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Pregunta: ¿Cómo se compara la complexidad de los
serotipos encontrados en el rotavirus a las aplicaciones de la
vacuna antigripal?
Respuesta: Leite explicó que podrían existir vínculos;
algunos serotipos pueden tener una etiología común
subyacente. El desafío en el laboratorio es diferenciar entre
genes estructurales y no estructurales y luego explorar si
un gen no estructural tiene una respuesta inmunológica
importante reflejada en la gravedad de la infección. El
problema constante es definir una asociación dado que los
serotipos siguen mostrando altibajos.
Este tipo de conocimiento científico depende de
la continuidad de programas nacionales de vacunación
congruentes y confiables, que se presten conforme a
protocolos de la OMS. Sólo con los tipos de respuestas
a nivel de la población que se obtienen con la vigilancia
a nivel molecular los epidemiólogos pueden formular
sus conclusiones de manera convincente y defender una
vacuna por ejemplo, cuando aparentemente está perdiendo
su eficacia.
Pregunta: El reemplazo de serotipos pareció ser un tema
importante en las presentaciones. ¿Tiene significación
clínica para los programas de vacunación o es más un tema
científico esotérico?
Respuesta: Con toda certeza, el reemplazo es un elemento
importante de la vigilancia, explicó De Oliveira. Las vacunas
se desarrollan contra serotipos concretos que prevalecen
en una población específica. Si el éxito de ese programa de
vacunación lleva a la aparición de cepas de reemplazo, no
disminuye la eficacia de la vacuna. Esta última comprende
no sólo casos netos, hospitalizaciones o incluso muertes
sino también un entendimiento de los cambios positivos
que fueron provocados por la vacuna y los cambios
negativos que podrían deberse a serotipos recientemente
emergentes.
Del mismo modo, es importante entender más sobre
la protección cruzada contra serotipos que no fueron
específicamente diseñados en una vacuna concreta. Con
los programas nacionales de vacunas antirrotavíricas para
toda la población, la vigilancia molecular y los ensayos
clínicos específicos son esenciales. Se prevé el reemplazo y
necesita reconocerse cuando aparece de manera que pueda
entenderse correctamente todo cambio en el perfil de una
enfermedad.
Comentario: A pesar del protocolo de la OPS descrito (para
el cual se necesita la prueba ELISA), la presencia de otros
virus, como el virus de Norwalk, el astrovirus y el rotavirus
de adenovirus entérico, puede incidir en la mejor manera
de determinar la etiología. La prueba de la reacción en
cadena de la polimerasa retrotranscriptásica (RCP-RT) es
más sensible para el virus de Norwalk, cuya complejidad
genética es mayor.
Leite respondió que el tema de mantener datos
comparables en toda la red sigue siendo primordial por el
valor de la vigilancia regional verdaderamente confiable.
Pregunta: ¿Cuánto se está avanzando hacia la capacitación
de varios laboratorios en el ámbito de la genotipificación?
Respuesta: Se necesita llegar a un punto de equilibrio entre
la meta de reforzar los medios nacionales de cada país y la
centralización sensible de un proceso muy especializado.
Tanto la OPS como los CDC invitaron a representantes de
los laboratorios regionales a concurrir a capacitación para la
tipificación genética del rotavirus.
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Sesión IV:
Uso de los estudios económicos para orientar la toma de decisiones sobre nuevas vacunas
Vacunas eficaces de nueva generación están ahora
disponibles contra el neumococo, el rotavirus y el VPH, y
más vacunas se encuentran en la fase de desarrollo. Pero
la disponibilidad y el costo más alto implican un sinnúmero
de decisiones a las que debe enfrentarse cada país debido
a la variabilidad de la carga de morbilidad de cada una de
estas enfermedades y las decisiones individuales de cada
país están determinadas por el contexto de los recursos
nacionales y otras prioridades sanitarias.
Durante esta sesión, el doctor Fernando de la Hoz
analizó los resultados de un estudio regional sobre la
rentabilidad de las vacunas antineumocócicas infantiles.
(Véanse los resultados del mismo estudio sobre la
carga de morbilidad en la página XX.) El doctor Nelson
Alvis Guzmán de la Universidad Nacional de Colombia
describió los resultados de rentabilidad para las vacunas
antineumocócica y antirrotavírica en Colombia, y revisó
diversos estudios de rentabilidad realizados en la región.
Con los estudios se establece un contexto pragmático
para que las personas encargadas de tomar decisiones y los
planificadores en salud a nivel nacional interpreten datos
económicos y evalúen intervenciones.
32
Explicación de los AVAD Los doctores Narváez y Guzmán explicaron la lógica detrás de los AVAD, medida estándar utilizada en los estudios de rentabilidad. Conforme expresó Narváez la “carga de morbilidad” suele expresarse en términos de tiempo perdido: Por ejemplo, si una persona muere a los 50 años en una población donde la expectativa de vida es de 70 años, esa persona habría perdido la oportunidad de vivir 20 años. Pero si en lugar de morir a esa edad esa persona se enferma a los 50 y vive enferma hasta los 70, no perdió esos 20 años pero tampoco los vivió en plenitud porque debió soportar la discapacidad y la pérdida de la calidad de vida a raíz de la enfermedad. Por lo tanto, tendríamos que decir que esa persona solamente vivió una fracción de su potencial de vida saludable. La suma del tiempo que pierden las personas por una enfermedad y por la muerte inducida por la enfermedad en una población da como resultado la carga de morbilidad para la población. A su vez, esto se expresa como años de vida ajustados por discapacidad o AVAD. En consecuencia, los AVAD comprenden tanto los años perdidos entre la muerte de una persona y su ciclo de vida previsto y también, para los sobrevivientes, el número de años con discapacidad. Un AVAD es un año perdido de vida sana. ¿Por qué destacamos la importancia de los AVAD? Porque al reunir los diversos desenlaces de la enfermedad, es decir el tiempo perdido, podemos priorizar enfermedades. Si tuviesen que priorizar distintas enfermedades, algunas agudas, otras crónicas, unas que generan alta mortalidad y otras baja mortalidad pero que inducen discapacidad grave y duradera, ¿cómo compararlas si son tan diferentes? Los años de vida ajustados por discapacidad permiten compararlas de manera directa. Los AVAD también ofrecen una manera conveniente de medir la rentabilidad. Conforme a la explicación de Guzmán, una intervención de salud se considera sumamente rentable cuando el costo de salvar un AVAD es inferior a la renta nacional bruta (RNB) per cápita; se considera rentable cuando el costo de salvar un AVAD es entre una y tres veces la RBN; y no es rentable cuando el costo de salvar un AVAD es más de tres veces la RBN. Con una RBN de US$ 4.404, las intervenciones sanitarias se consideran rentables cuando el costo de un AVAD salvado oscila entre US$ 4.404 y US$ 13.212.
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¿Sería rentable la PCV7 para la región?
De la Hoz describió la perspectiva regional que
se ofrece en el estudio, “La carga de morbilidad de
la enfermedad neumocócica y la rentabilidad de una
vacuna antineumocócica en América Latina y el Caribe:
Revisión de las pruebas y análisis económico preliminar”,
encabezado por el Instituto de Vacunas Sabin en asociación
con la OPS, los CDC de los Estados Unidos y PneumoADIP
de GAVI.
A partir de las entrevistas con unos 50 especialistas
(pediatras, médicos especialistas en tórax, expertos
regionales) de media docena de países en la región se llegó
a un relevamiento de costos realistas de las enfermedades
neumocócicas en menores de cinco años de edad en 2005.
Oscilaron entre prácticamente US$ 80 para un incidente
de otitis media aguda y US$ 1.800 para meningitis
neumocócica, con un costo de la neumonía clínica de US$
100 para tratamiento ambulatorio. Estos costos son hasta
cinco veces inferiores al servicio comparable en países
desarrollados, destacó de la Hoz.
En conjunto para la región los costos totales de la
enfermedad neumocócica suman prácticamente US$ 333
millones, de los cuales casi US$ 40 millones ($3 por niño)
son costos no médicos a cargo de las familias. Destacó de la
Hoz que, al igual que en la mayoría de los estudios, en esta
categoría, frecuentemente subestimada, es difícil captar
buenos datos. “Los elementos intangibles son difíciles
de medir pero el dolor y el tiempo perdido son partes
importantes de la situación.”
Con el propósito de determinar los ahorros, los autores
asumieron un calendario de vacunación de tres dosis y una
tasa de cobertura del 92% (según los logros en la región
con la vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina).
Mediante la aplicación de las tasas de eficacia de la PCV7 a
los datos regionales, determinaron el grado de enfermedad
clínica que se prevendría anualmente: casi 700.000 casos de
otitis media aguda; 176.000 de neumonía clínica y 2.768
de meningitis septicémicas. Además se salvarían 9.478
vidas.
De la Hoz comentó que “cada 1.000 niños vacunados,
se salvaría una vida y cada 80 niños vacunados se
evitaría un caso invasivo y no invasivo de enfermedad
neumocócica”.
La comparación del costo del programa de vacunación
con los costos ahorrados por la vacunación revela que la
vacunación universal permite un ahorro directo de $180
millones y evita la pérdida de 321.000 AVAD.
El costo por AVAD evitado desde una perspectiva
social oscila entre US$ 5.039 a US$ 53 por dosis y US$
62 a US$ 5 por dosis. En consecuencia, conforme a los
criterios de la OMS para la rentabilidad (véase el recuadro
sobre metodología), incluso al precio actual de US$ 53 por
dosis, la PCV7 sería rentable. A precios por dosis de US$
40 o menos, el costo por AVAD evitado cae por debajo del
umbral de $4.404 y de este modo pone a la vacunación
en la gama de altamente rentable. Con un precio por dosis
inferior a US$ 20, en realidad se torna más económico
vacunar a todos los 11,7 millones de niños que tratar a los
1,6 millones que de otra manera padecerían un episodio de
enfermedad neumocócica anualmente.
En el estudio se calculó también la incidencia del costo
de la vacuna en el presupuesto regional para el PAI. Si se
compara un precio hipotético de US$ 5 por dosis al precio
de US$ 53 del Fondo Rotatorio de la OPS, el costo de
vacunar a 11,7 millones de niños cada año es de US$ 200
millones contra US$ 1.800 millones.
De la Hoz instó a que se realicen otras negociaciones
con los fabricantes de vacunas e indicó que el panorama
competitivo probablemente se modificará a medida que se
cuente con otras vacunas de otros proveedores. Comentó
que a US$ 53 por dosis, el Fondo Rotatorio de la OPS paga
un precio similar al de los Países Bajos y España. Expresó
que “no tiene mucho sentido desde el punto de vista de la
equidad. La renta per cápita en Holanda es diez veces más
alta que la de Colombia”.
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Costos de la enfermedadFIGURA 4.1
Costo efectividad de la vacuna 7vFIGURA 4.2
Valor básico Aporte del modelo casos Fuentes
Costos médicos de la enfermedad, atención ambulatoria
– OMA, sistema de salud $82 10 entrevistas
– Neumonía clinica, sistema de salud $99 18 entrevistas
– Neumonía + según radiografía torácica, sistema de salud $99 18 entrevistas
Costos médicos de la enfermedad, atención hospitalaria
– Neumonía clinica, sistema de salud $940 18 entrevistas
– Neumonía + según radiografía torácica, sistema de salud $940 18 entrevistas
– Septicemia neumocóccia, sistema de salud $1.257 11 entrevistas
– Meningitis neumocócica, sistema de salud $1.792 18 entrevistas
Extraído de la presentación de Fernando de la Hoz, Universidad Nacional de Colombia
Extraído de la presentación de Fernando de la Hoz, Universidad Nacional de Colombia
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“Los elementos intangibles son difíciles de medir pero el dolor y el tiempo perdido son elementos
importantes de la situación.” Fernando de la Hoz, Universidad Nacional de Colombia
La rentabilidad en Colombia
El doctor Nelson Alvis Guzmán de la Universidad
Nacional de Colombia ofreció el ejemplo de un estudio
sobre rentabilidad en relación con un programa de
vacunación antirrotavírica en niños menores de dos
años, encargado por el Ministerio de Protección Social de
Colombia.
Una base de datos gubernamental sobre el sistema
sanitario incluye a más de un millón de suscriptores.
Como parte del estudio de la experiencia del país, los
investigadores elaboraron un cuadro de costos para la
enfermedad diarreica aguda que refleja la realidad del
sistema sanitario.
Determinaron que el rotavirus provoca entre 982 y
3.109 muertes en niños por año. Las hospitalizaciones
superarían las 37.000; las consultas por urgencias fueron
casi el triple. Los cálculos del costo de la atención por
hospitalizaciones y consultas por enfermedad diarreica
aguda oscilaron entre US$ 27,3 millones y US$ 33,6
millones.
En el estudio se utilizó una ecuación estándar para
determinar la rentabilidad, finalmente expresada en AVAD.
La ecuación divide los costos totales por los desenlaces.
El numerador = costos de la vacuna (precio por dosis
de la vacuna por la cantidad de aplicaciones, costos de
administración, etc.) menos los costos médicos evitados
(que se habrían gastado para tratar la enfermedad que no
ocurrió); denominador = beneficios, medidos en años de
vida ajustados por discapacidad (AVAD) salvados.
Los costos médicos evitados (reflejados en el
numerador) son varios: costos médicos directos del
tratamiento (pruebas diagnósticas, medicamentos,
insumos, instalaciones y personal) en entornos formales de
hospitalización y ambulatorios; costos médicos directos de
poca monta para la familia (como transporte a un centro
asistencial); y costo no médico directo del tiempo perdido
(productividad) para las personas a cargo de la atención.
Rotarix (GSK) y RotaTeq (Merck) son las dos vacunas
antirrotavíricas que compiten en el mercado y por ello en el
estudio se determinaron los costos y los ahorros con ambas.
Se incluyeron presunciones sobre el desempeño previsto de
cada una según los datos de eficacia.
A raíz del estudio se estableció que la Rotateq reduciría
los costos para la carga de morbilidad en aproximadamente
US$ 22,7 millones; la Rotarix en US$ 25,1 millones. Con
la Rotarix el costo de salvar un año de vida ajustado en
función de discapacidad (AVAD) fue de US$ 500, para la
RotaTeq, US$ 491.
De hecho, el efecto de las dos vacunas fue tan similar
que el factor principal que seguramente determina la
elección es el costo de la vacuna misma, según explicó
Guzmán. La única excepción es cuando el precio por dosis
es inferior a US$ 10, en cuyo caso otros factores más allá
del precio tienen una incidencia más válida.
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Costos (ahorros) netos del programa de vacunación contra Rotavirus Colombia 2007
FIGURA 4.3
Sostenibilidad
Más allá de la cuestión de la rentabilidad, los oradores
también abordaron la sostenibilidad financiera.
De la Hoz comentó que “un elemento del proceso
decisorio es determinar si una vacuna es rentable. Pero
otro elemento es establecer si es sostenible o no a un precio
concreto y cuál será la fuente del dinero para financiarla”.
También propició la consideración de otras estrategias
de intervención, independientes de la introducción de
las vacunas, y observó que las vacunas antirrotavírica y
antineumocócica tendrían la repercusión más apreciable
en la disminución de la mortalidad infantil y el logro de los
Objetivos de Desarrollo del Milenio. En particular, hizo
alusión a que el bajo peso al nacer es muy importante
para la supervivencia infantil y que hay intervenciones
comprobadas para mejorar el peso al nacer.
Guzmán también instó a ir más allá del debate
sobre rentabilidad. “Tenemos dos vacunas que son muy
rentables. Entonces hay que dar vuelta la hoja. El debate se
centra en el efecto presupuestario, la sostenibilidad de un
programa de vacunación”.
Informó sobre un estudio en el que se examinan
los costos combinados de la introducción de las vacunas
antirrotavíricas y antineumocócicas y la ampliación de la
cobertura para la hepatitis A y la gripe. En el nivel alto, los
programas cuadriplicarían los costos actuales del PAI.
Concluyó que “las comunidades se benefician mucho
más con un análisis conjunto de varias vacunas que con un
análisis individual para cada vacuna”.
Actualmente el Departamento Nacional de Planeación
y Finanzas evalúa la viabilidad de una propuesta para
introducir las nuevas vacunas en Colombia.
Rotarix™ Rota Teq™
Caso base Liminf* Limsup* Caso Base Liminf* Limsup*
Costo del programa de vacunación 12.944.450 13.944.450 13.944.450 19.987.045 19.987.045 19.987.045
Costos evitados 5.715.972 4.521.818 6.631.595 8.171.578 6.477.655 9.470.368
Costo médico directo neto 8.228.478 9.422.632 7.312.855 11.815.467 13.509.390 10.516.677
Costo-efectividad incremental
Costo por AVAD evitado 500 271 667 491 267 653
Costo por muerte evitada 34.985 18.996 46.680 34.354 18.721 45.676
Costo por hospitalización evitada 526 489 669 516 482 655
Costo por visita médica ambulatoria evitada 35 36 35 33 35 33
Extraído de la presentación de Nelson Alvis Guzman, Universidad Nacional de Colombia
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En el diálogo, la doctora Martha Velandia expresó
que Colombia decidió financiar el Programa Ampliado
de Inmunización (PAI) con $130 millones en préstamos
del Banco Interamericano de Desarrollo deode 2005
hasta 2009. Esto evita las demoras y las incertidumbres
y mantiene un flujo confiable de recursos para continuar
con el funcionamiento del programa de salud pública.
Los préstamos se amortizarán y el costo del interés es un
factor pero esta estrategia puede brindar más continuidad
a un programa local y, hasta el momento, los resultados en
Colombia han sido positivos. El presupuesto está asignado a
esta estructura para la siguiente década.
“Tenemos dos vacunas que son muy rentables. Entonces hay que dar vuelta la hoja. El debate se
centra en el efecto presupuestario, la sostenibilidad de un programa de vacunación.”
Nelson Alvis Guzmán, Universidad Nacional de Colombia
En el diálogo se abordó también la necesidad de
mejorar la comunicación sobre rentabilidad. En opinión
de Andrus, las pruebas son válidas pero es importante
enmarcarlas en un lenguaje bien fundado y comprensible.
La comunicación cobra importancia dado que la
conversación y las deliberaciones incluyen un número más
alto de partes interesadas en el país. Andrus manifestó que
una parte esencial de esto fue demostrar la manera en que
las vacunas ahora se prolongan en el futuro, con lo cual se
mejora no sólo la salud de los niños sino también sus logros
educativos y, en definitiva, afianza el desarrollo económico.
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Sesión V:
Las vacunas eficaces contra el VPH ayudan a los países a atacar el cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino es una causa principal de
morbilidad y mortalidad en todo el mundo, con casi
500.000 casos nuevos y 250.000 muertes por año. En
la actualidad se cuenta con vacunas probadas para su
prevención mediante el bloqueo de la infección por el virus
del papiloma humano (VPH). Esto es importante para la
región de América Latina y el Caribe porque casi el 80% de
los casos se presenta en países de bajos ingresos, donde el
cáncer de cuello uterino es uno de los tipos de cáncer más
comúnes en la mujer.
Los datos de 2002 reflejan la carga desproporcionada
en los países en desarrollo: 71.862 de 86.532 casos de
cáncer de cuello uterino diagnosticados en el continente
fueron en América Latina, así como 32.639 de las 38.435
muertes. Bolivia tiene la incidencia más alta en América
del Sur, seguida por Paraguay, Perú, Guyana, Ecuador,
Colombia, Venezuela, Surinam, Chile, Brasil, Argentina y
Uruguay. En lo que concierne a la mortalidad por cáncer de
cuello uterino, “las novedades son muy tristes, dado que
la tasa de mortalidad de Colombia es una de las más altas
del mundo”, indicó la doctora Marion Piñeros, del Instituto
Nacional de Cancerología de Colombia (INC).
Andrus extendió esto a la región y dijo que
“anualmente tenemos decenas de millares de muertes
atribuibles al cáncer de cuello uterino que es una
enfermedad totalmente prevenible con las tecnologías
corrientes”.
Aún así, algunas características únicas de la
enfermedad, el contexto y las vacunas actuales hacen que
se diferencie de otras introducciones de vacunas nuevas
en la región. Hasta prácticamente 2004, el VPH no era
un enemigo muy visible en la salud pública de la región,
y no sólo por razones culturales y políticas. Fue entonces
cuando el éxito de las nuevas vacunas llevó a la gente a
darse cuenta aquí y en todo el mundo que las iniciativas de
la salud pública pueden tener una incidencia drástica. En el
debate se consideró el hecho que muchos a nivel local se
beneficiarían con información básica sobre el VPH.
Los doctores Raúl Murillo y Piñeros, ambos del
INC, hablaron sobre algunas de estas características
diferenciadoras desde el punto de vista de un organismo
nacional. Andrus y el doctor Andrea Vicari, colega de la
OPS, ayudaron a establecer el contexto para la aplicación
de estrategias de vacunación viables, ahora posibles desde
que Gardasil® fabricada por Merck y Cervarix® fabricada
por GSK demonstraron ser inocuas y con una efectividad de
casi el 100 por ciento contra las principales cepas del virus
que procucen el cáncer. Las vacunas obtuvieron la licencia
en docenas de países y fueron utilizadas satisfactoriamente
en muchos de ellos.
“Anualmente tenemos decenas de millares de muertes atribuibles al
cáncer de cuello uterino que es una enfermedad totalmente prevenible
con las tecnologías corrientes.”
Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud
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Porcentaje de casos de cáncer cervical atribuidos a los tipos de VPH más frecuentes
FIGURA 5.1
CIIC: Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer
Perfil de un virus persistente
De los más de 200 genotipos conocidos del virus, sólo
aproximadamente 15 presentan un riesgo apreciable de
cambios cancerosos en las personas. En Colombia, al igual
que en la mayoría de las regiones y los países del mundo,
los genotipos 16 y 18 son los que más seguramente
provocarán cáncer invasivo.
En un análisis combinado de 2004 realizado por el
Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer
(CIIC) se mostró que el 53,5% de los casos de cáncer
de cuello uterino en el mundo se debió al VPH-16 y el
17,2% al VPH-18. Esta relación del 70% se observó en
muchos estudios epidemiológicos en todo el mundo y fue
confirmada por metaanálisis. El VPH-45 fue el siguiente
más común con el 6,7%, mientras que los otros 12 tipos
alcanzaron un total de 17,1%, sin que ninguno superara
el 3%. Las vacunas contra el VPH están diseñadas para
atacar sólo tipos específicos, al igual que las vacunas
antineumocócica y antirrotavírica.
El VPH se transmite por contacto sexual, es decir
relaciones sexuales, sexo manual-genital y oral-genital, así
como de la madre al feto. Por este motivo, la edad en que
se inicia el contacto sexual es un eje válido en torno al cual
gira el dilema del VPH. La administración de la vacuna será
previa a ese momento y de índole estrictamente preventiva
y no terapéutica. Después de ese momento, ante la falta
de vacunación, se observa a través de la vigilancia clínica
un aumento del riesgo de infección, que llega al 60%
aproximadamente en cinco años.
Los virus son muy comunes y sumamente resistentes
al sistema inmunitario adulto, mientras que en los niños la
respuesta autoinmunitaria es muy eficaz contra la infección
por el VPH. En respuesta a una pregunta, Murillo comentó
que la investigación aún es provisional sobre la manera en
laque el virus guarda relación con otras ETS, como herpes,
Extraído de la presentación de Marion Piñeros, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
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sífilis y clamidia, y no se cuenta con buena información
todavía sobre las personas cuyos sistemas inmunitarios
están deprimidos por el VIH/sida.
En un estudio de cohortes realizado por el INC en
Bogotá se confirma que la incidencia de la infección es
más alta en mujeres jóvenes de 16 a 20 años, disminuye
después de los 20 y se estabiliza hasta un nuevo alza,
menos pronunciada, entre los 40 y los 50 años. Piñeros
comentó que “esto es muy interesante porque las mujeres
de esa edad por lo general son consideradas más allá de su
período sexualmente activo”. El dilema se complica por el
hecho que las mujeres en esta etapa de la vida seguramente
no serán evaluadas en cuanto a los tipos de cambios precoces
que pueden desencadenar en el cáncer de cuello uterino.
“Sin virus del papiloma humano no hay cáncer de
cuello uterino.” Raúl Murillo, Instituto Nacional de
Cancerología, Colombia
Historia natural de la infección por el VPH y el cáncer de cuello uterino
FIGURA 5.2
Schiffman M, Castle PE. N Engl J Med. 2005 Nov 17;353(20):2101-4.
Extraído de la presentación de Raúl Murillo, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
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El VPH en Colombia, las Américas y el mundo
El cáncer de cuello uterino es una enfermedad
mortal cuando avanza más allá de los primeros cambios
celulares, el segundo tipo de cáncer más común en las
mujeres de todo el mundo, con más de medio millón
de casos nuevos cada año. Al igual que con las otras
enfermedades analizadas en el Simposio, esta carga afecta
desproporcionadamente a los países en desarrollo.
En los últimos años, gracias a la detección sistemática
generalizada y, ahora, las vacunas, se presenció una
caída constante en la mortalidad en todos los países
desarrollados, pero en América Latina sólo Chile refleja esta
tendencia a la baja.
Piñeros coordina el Grupo de Salud Pública del INC,
donde observa cómo las realidades del VPH afectan a los
colombianos. En más del 99% de los casos el cáncer de
cuello uterino se debe a una infección por el VPH. Si bien
la mayoría de las infecciones por el VPH no avanzan hasta
convertirse en cáncer, prácticamente todos los casos de
cáncer de cuello uterino invasivo ––y las pacientes con
manifestación de los estadios clínicos que conducen a
éste–– pueden remontarse a infecciones por el VPH.
El INC realizó investigación y vigilancia para analizar
más profundamente el riesgo del VPH en América Latina y
Colombia.
Piñeros explicó que “en América del Sur, la incidencia
es más alta en Bolivia, seguido por Paraguay y Perú
en tercer lugar. Luego tenemos a Guyana, Ecuador y
Colombia”. Colombia se ubica en décimo lugar en América
Latina y sexto en América del Sur. Añadió que “en nuestro
país la incidencia es alta”.
Desde el punto de vista demográfico se determinó
que incide más cerca de las fronteras y en zonas de los
grandes ríos. Explicó que en las regiones distantes es mucho
más prevaleciente pero es también notablemente elevado
en las zonas de los cafetales. Sociológicamente, cerca del
70% de las mujeres que mueren pertenecen al sistema de
salud subsidiado y dependen del apoyo nacional. Piñeiros
comentó que “nuestro problema no se relaciona sólo con
la pobreza sino que toca más profundamente la equidad
básica de la sociedad”.
La población beneficiaria en “las Américas” es enorme,
336 millones de mujeres de 15 años y más, según el CIIC.
De éstas, 52 millones al año contraen una infección por
alguna forma del VPH: entre 1,5 y 5 millones contraen
lesiones precancerosas, a 87.000 se les diagnostica cáncer
de cuello uterino y 39.000 mueren. Bolivia tiene la tasa
de mortalidad más alta de la región. A nivel subregional,
las tasas son más altas en el Caribe, inferiores en América
Central y más bajas en el continente de América del Sur.
“En América del Sur, la incidencia es más alta en Bolivia, seguido por Paraguay y Perú
en tercer lugar. Luego tenemos a Guyana, Ecuador y Colombia.”
Marion Piñeros, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
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Mortalidad por cáncer de cuello uterino en el mundo, TAE x 100.000 mujeres, 2002
FIGURA 5.3
Magnitud del cáncer de cuello uterino
FIGURA 5.4
Extraído de la presentación de Marion Piñeros, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
Extraído de la presentación de Marion Piñeros, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
Casos nuevos Defunciones
Américas 86.532 38.435
Latinoamérica 71.862 32.639
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Estrategias de vigilancia
Por una parte, muchas de las metas básicas de la
vigilancia del VPH reflejan las debatidas para el neumococo
y el rotavirus:
Establecer la carga de morbilidad inicial antes de la •
vacunación
Compilar pruebas para la toma de decisiones •
sobre la introducción de las vacunas
Observar la incidencia y la eficacia de las nuevas •
vacunas en el mercado
Determinar los cambios de política que podrían ser •
necesarios para guiar el programa de vacunación
Realizar el seguimiento para observar si los •
genotipos no vacunales del VPH sustituyen como
causa de enfermedad a los genotipos vacunales.
(Pronto ingresarán al mercado ensayos asequibles
y rápidos con el ADN del VPH.)
De manera ideal, explicó Vicari, los ensayos clínicos y
la vigilancia centinela deben tratar de captar al menos seis
episodios de la siguiente manera: infecciones genitales por
el VPH; verrugas genitales (en particular si se está utilizando
una vacuna dirigida a ellas) y luego los muchos estadios
del cáncer, como precursores, en particular la neoplasia
intraepitelial cervical de grado III (NIC 3), que comprende
cambios específicos a los genotipos del VPH; cánceres de
cuello uterino invasivos con confirmación histológica y
mortalidad por el cáncer de cuello uterino.
Por otra parte, el VPH presenta diversos problemas
excluidos de la vigilancia usualmente.
Los escollos culturales implícitos en la discusión •
abierta sobre la actividad sexual. Esto también
complica el esfuerzo de solicitar el análisis del
VPH para infección preexistente antes de la
vacunación.
El apoyo político y burocrático así como la •
interferencia reflejan esos mismos problemas.
Latencia y criterios de valoración. Si bien el •
pico de la infección por el VPH (que se inicia
con el contacto sexual) comienza a disminuir
cuando la mujer cumple 20 años, el riesgo de
contraer cáncer de cuello uterino es más alto
después de los 50 años. Los estudios de casos y
controles recaban de la manera más realista dicha
información.
Vicari explicó que la vigilancia eficaz de las •
verrugas genitales es un “criterio de valoración
leve” porque a muchas personas afectadas no
les molestan lo suficiente para solicitar atención
médica. En muchos de los países no se incluyen
en la lista de infecciones transmitidas sexualmente
que deben notificarse.
Esta es la razón por la que la detección sistemática
es una parte decisiva del panorama de la vigilancia, en
particular para las mujeres no vacunadas antes del contacto
sexual. Y si bien es un desafío obtener datos sólidos de
un sistema que depende de los exámenes para ese fin
y los análisis de laboratorio, la vigilancia a través de la
detección sistemática continúa siendo una herramienta
complementaria esencial de la vacunación. Cuando la
cobertura de la vacuna se extiende a sólo casi el 70% de
los tipos del VPH, la detección sistemática es clave para
el 30% restante, de manera que la genotipificación de la
enfermedad sea integral.
Murillo aportó parte de la experiencia clínica del
INC a este panorama general. Las pacientes que se están
tratando debido a la infección por el VPH seguramente
tienen el VPH-16 pero el patrón se modifica en adelante,
con el VPH-58 como el siguiente más frecuente, y varios
otros tipos antes del VPH-18. Conforme mencionó este
patrón se encontró en otras partes de la región. También
confirma que muchas de los pacientes eliminan la infección
naturalmente y que el 80% no tiene cambios cancerosos
incluso al cabo de 8 años. Incluso entre los tipos de alto
riesgo mencionados por Piñeros, las condiciones locales y
medioambientales inciden en el riesgo según se observa en
las pruebas.
Vicari citó la experiencia de la salud pública con la
hepatitis B como un precedente para la vigilancia del
VPH que se relacionaría con un programa de vacunación.
El período de latencia prolongado es problemático al
transcurrir 20 a 30 años entre la infección inicial y el
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desarrollo del cáncer de cuello uterino clínico. Esto presenta
un desafío para los sistemas de vigilancia tradicionales dado
que no recaban datos directos sobre signos o síntomas
clínicos. Vicari añadió que “en cambio, se le pregunta a la
gente sobre sus preferencias o comportamiento sexuales.
Ustedes comprenderán los muchos desafíos que esto trae
aparejado”.
Agregó que, del mismo modo, muchas infecciones por
el VPH son silenciosas e incluso con las verrugas genitales
muchas personas no solicitan atención médica porque no
creen que constituya un problema de envergadura. De
este modo, un tema liminal para los países es ordenar la
notificación mejorada.
Varios presentadores coincidieron en que la etiología
del cáncer de cuello uterino presenta un desafío para la
buena vigilancia. A la luz de los muchos años de latencia,
la necesidad de especificar el genotipo del virus, la
subjetividad de algunas de las pruebas y las complicaciones
culturales de una enfermedad transmitida sexualmente
así como el tema de la vacunación antes del debut
sexual, el diseño de un programa sostenible conllevará un
compromiso nacional real.
Incidencia de la edad al momento de la vacunación en la prevención
FIGURA 5.5
Vaccine, Vol. 24, Suplemento 3, 2006. © 2006 Elsevier Limited. Todos los derechos reservados. Capítulo 21. Figura 3.
Rumbo a la prevención y el control integrales
del cáncer de cuello uterino en las Américas
Se programó la celebración de una reunión regional
importante para fortalecer los medios nacionales dedicados
a la toma de decisiones de salud pública en este ámbito
en la ciudad de México para mayo de 2008. Durante
la reunión varios meses antes en este Simposio de
Nuevas Vacunas, los expertos en salud pública ofrecieron
antecedentes sobre el desafío de prevenir el VPH y el
cáncer de cuello uterino así como la primera experiencia
con las nuevas vacunas satisfactorias en los países
desarrollados que fue responsable por el primer plano de la
salud pública.
Una estrategia integral de prevención y control del
cáncer de cuello uterino debe tener tres componentes
vinculados: vigilancia, vacunación y detección sistemática.
En consecuencia, Andrus dijo que la OPS recomienda
Extraído de la presentación de Raúl Murillo, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
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a los países la introducción de sistemas de vigilancia
sostenibles y asequibles. La OPS se comprometió a formular
proyectos piloto para la vigilancia del VPH en la región.
Andrus reconoció que en muchos casos las características
novedosas de las campañas para el VPH significarían el
desarrollo de la capacidad y la infraestructura necesarias.
Del mismo modo, indicó que el establecimiento de estos
compromisos a largo plazo es difícil cuando se ponen al
límite los presupuestos simplemente con el costo de la
vacuna.
Pero aclaró que con casi 33.000 muertes cada año a
raíz de una enfermedad prevenible como el cáncer de cuello
uterino, el desafío para la región es claro: “el 80% de estas
muertes son mujeres que viven en países en desarrollo. El
cáncer de cuello uterino es una enfermedad de los pobres.
Esta es una batalla que debemos librar en pos de la equidad
en salud”, manifestó Andrus.
La función de la OPS es propiciar alianzas que
formulen y promuevan estrategias para afianzar la
capacidad nacional de tomar decisiones. A la luz de los
aspectos sociopolíticos del tema, el compromiso de las
personas a cargo de tomar decisiones a nivel nacional tiene
primordial importancia con esta enfermedad. Y desde
la perspectiva de la salud pública, todo comienza con la
vigilancia. No obstante, dado que el éxito y la sostenibilidad
de los planes de vacunación inevitablemente giran en torno
al precio, muy pronto las alianzas y los intereses regionales
tratarán de negociar precios más equitativos.
Si bien no es posible desenmarañar todos los
factores estructurales y culturales de la lucha contra el
cáncer de cuello uterino, los planificadores en salud se
centran principalmente en una estrategia de dos partes
—vacunación y detección sistemática— respaldada por la
vigilancia necesaria.
Cálculos previstos del beneficio de la vacuna: casos de cáncer cervicouterino invasivo evitados en cinco países de
América Latina y el Caribe (Goldie y colaboradores)
FIGURA 5.6
• Asumiendo una cobertura vacunal del 70% y sin detección sistemática en Haití y Colombia• Asumiendo una cobertura vacunal del 70% y detección sistemática en Perú, Brasil, y México
148.240 casos evitados en cinco años
Casos evitados Casos evitados País (1 año) (5 años)
Sin detección sistemática:
Colombia 4.160 21.825
Haití 1.190 6.262
Con detección sistemática:
Brasil 11.958 62.779
Perú 3.290 17.293
México 7.630 40.083
Extraído de la presentación de Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud
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Estrategias de vacunación
El doctor Raúl Murillo, Subdirector de Investigaciones
del INC, describió la situación pragmática en Colombia
y la región. Actualmente se ha concedido la licencia a
dos vacunas contra el VPH que tienen alta eficacia, con
una protección de casi el 100% durante los cinco años
aproximadamente que se realizó el seguimiento de las
pacientes. Ambas son proteínas recombinantes de la
cápside L1 del VPH que forman partículas similares a
los virus (VLP) y producen niveles altos de anticuerpos
neutralizantes; no tienen virus vivos, motivo por el cual no
son infecciosas y carecen de efectos secundarios graves.
Cervarix es una vacuna bivalente fabricada por
GlaxoSmithKline, diseñada para prevenir la infección por
el VPH-16 y el VPH-18. Gardasil, vacuna cuadrivalente
fabricada por Merck Sharp y Dohme, agrega a esos dos
tipos del VPH 6 y 11, que son los genotipos que más
seguramente provocarán anormalidades del cuello uterino
de bajo grado y la gran mayoría de las verrugas genitales.
Datos recientes también revelan que ambas vacunas
pueden suministrar protección cruzada contra 45 y 31,
genotipos que son mucho menos comunes pero que
presentan de similar manera un alto riesgo.
Pero Murillo advirtió que la eficacia casi completa de
las vacunas es en el contexto hipotéticamente optimista
de los ensayos clínicos. En el mundo real, los estudios
poblacionales basados en un análisis de “intención de
tratamiento” demostraron una eficacia que oscila entre el
25% y el 45%. Estos resultados reflejan muchos factores
externos a la investigación clínica, como personas que no
reciben todas las dosis o sin un calendario; la autoselección
de las personas que desean participar y otras idiosincrasias
del grupo etario adolescente al que está dirigida la
vacunación; y, más importante, la inclusión de personas que
ya estaban infectadas por el VPH.
Murillo y sus colegas están comenzando a considerar
las estrategias de vacunación regionales y los primeros
datos a tener en cuenta comprenden la prevalencia. En un
estudio reciente del INC se analizaron los casos de cáncer
de cuello uterino en Bogotá y Barranquilla, gran ciudad
industrial al norte del Caribe donde se demostró que el
riesgo es mucho más alto que en la ciudad capital, cuyo
riesgo de padecer cáncer de cuello uterino se clasificó
como mediano-bajo. Cuando analizaron por tipo de VPH,
hallaron poca diferencia, al menos en los tres primeros
tipos. Los datos hasta el momento son muy provisionales,
pero al menos la vacuna bivalente también puede
suministrar cierta protección cruzada contra los genotipos
menos comunes pero peligrosos como el VPH-45 y el
VPH-43.
Cuando se considera a quién vacunar, Murillo se
hizo eco de la observación de Piñeros sobre el “segundo
pico” que afecta a las mujeres de 40 a 49 años de edad.
Hasta el momento, el seguimiento en los ensayos clínicos
que analizan las vacunas actuales no puede demostrar
la duración de la inmunidad más allá de cinco años
aproximadamente. Si una vacunación antes o cerca de los
20 años de edad no dura 20 años o más, esta segunda
cohorte se beneficiaría no sólo con la detección sistemática
incrementada sino también con otra dosis de la vacuna.
“El segundo pico de la infección es muy importante.
Si la vacuna no confiere protección para toda la vida,
cobrarían mucha importancia los esfuerzos para proteger a
las mujeres en este segundo pico”, aclaró Murillo.
Actualmente, la vacunación de niños y varones no es
probable a la luz de los desafíos básicos de la rentabilidad
pero la inclusión de ellos podría prevenir cierta transmisión
e incluso reducir algunos de los riesgos en relación con otra
enfermedades en algún momento del futuro cuando el
costo de la vacuna no sea un problema.
Un impulso importante en muchas campañas de
vacunación ha sido la precalificación por parte de la
OMS, proceso para garantizar la seguridad y la eficacia
de la vacuna. Conforme explicó Andrus, al cabo de la
precalificación se pueden comprar a granel vacunas contra
el VPH a través del Fondo Rotatorio para los países en la
región de América Latina y el Caribe.
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“Si la vacuna no confiere protección para toda la vida, cobrarían mucha importancia los esfuerzos
para proteger a las mujeres en este segundo pico.” Raúl Murillo, Instituto Nacional de Cancerología de Colombia
La detección sistemática
Murillo explicó que “la detección sistemática de los
primeros signos del cáncer de cuello uterino siempre fue la
primera línea de prevención”. A pesar de que las vacunas
contra el VPH ahora se convierten en prevención primaria
del cáncer de cuello uterino, la detección sistemática como
prevención secundaria aún es crucial, por varias razones. En
primer lugar, están los genotipos víricos contra los cuales
la vacuna no confiere protección. En segundo lugar, las
mujeres vacunadas tal vez ya estén infectadas y la vacuna
está diseñada sólo para prevenir ––no tratar–– la infección
por el VPH. En tercer lugar, aún no se estableció la duración
de la protección y la vigilancia de la detección sistemática
ofrecerá la respuesta con el transcurso del tiempo. En
cuarto lugar, los genotipos a los que no está dirigida la
vacuna pueden sustituir aquellos que son el foco de la
vacuna y tornarse más prevalentes.
Sin embargo, “un programa de vacunación contra el
VPH modificará el panorama de la detección sistemática
del cáncer de cuello uterino”, coincidió Murillo. Gracias
a la vacuna, y de manera casi inmediata, las lesiones de
bajo grado del cuello uterino surgirán con mucha menos
frecuencia en la prueba de Papanicolaou y las mujeres se
someterán a menos colposcopías, procedimiento invasivo
y costoso para estudiar más profundamente cambios
sospechosos. Sin embargo, con el transcurso del tiempo, a
medida que los observadores de la detección sistemática
estén expuestos a menos lesiones de este tipo, ocurrirá
un fenómeno subjetivo en el que más seguramente se
verán cambios sospechosos que no están realmente
presentes, conocidos como positivos falsos. En estos casos,
se realizarán más colposcopías innecesarias. También
subjetivamente, los profesionales a cargo de la detección
adquirirán menos práctica con la detección de lesiones
porque ven muchas menos; de este modo se tornarán en
observadores menos calificados y obviarán algunas lesiones
que debieran haber notado —negativos falsos.
Los planificadores en salud pública están trabajando
para elaborar estrategias y planes que satisfagan estos
desafíos, explicó Murillo. En cierta medida, la detección
de cambios sospechosos puede automatizarse con la
captura híbrida o técnicas de RCP. De este modo, el INC
recomienda someter a las pacientes a la prueba del VPH y
sólo si el resultado es positivo pasar al análisis citológico.
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Prevención del cáncer de cuello uterino en Brasil
FIGURA 5.7
Proceso decisorio basado en pruebas
Si bien la iniciativa de vacunación contra el VPH no
está tan avanzada como las iniciativas contra el neumococo
y el rotavirus, se realizaron algunos estudios de CEA.
Mediante estos estudios se demuestra la gran incidencia del
costo de la vacuna.
Asumiendo el calendario actual de tres dosis, a US$
5 por dosis, costaría US$ 360 millones vacunar al 70% de
los niños en cinco cohortes consecutivas de nacimiento; el
costo de cada AVAD evitado es inferior a US$ 400. A US$
12,25 por dosis, el costo de la vacunación aumenta a US$
811 millones y el costo de cada AVAD evitado aumenta a
US$ 800. A US$ 19,50 por dosis, el costo de la vacunación
sería US$ 1.260 millones, lo cual equivale a US$ 1.400 para
evitar un AVAD.
Andrus manifestó que “la repercusión del precio de
la dosis en el presupuesto es enorme. Necesitamos datos
como estos para negociar con los proveedores a fin de
garantizar precios asequibles”.
La decisión de introducir la vacuna contra el VPH en
los calendarios nacionales de vacunación debe basarse en
datos locales y un equilibrio de otras prioridades de la salud,
según manifestó Vicari. Colombia y otros países están
interesados en contar con datos sobre:
La envergadura de la carga de morbilidad del VPH•
Los costos económicos de esa carga•
El costo de la vacuna y la rentabilidad de su plan •
de aplicación
El grado de adaptación de la infraestructura •
sanitaria para administrar la vacuna a las
adolescentes
Aceptación cultural y política de la vacuna•
La sostenibilidad de introducir la vacuna en el •
calendario nacional
Es importante administrar la vacuna antes del
comienzo de la actividad sexual y realizar vigilancia previa.
Según se mencionó, las vacunas cubren cerca del 70% de
las infecciones y tienen una posibilidad de casi el 100%
de prevenir el cáncer de cuello uterino provocado por los
Extraído de la presentación de Jon Andrus, Organización Panamericana de la Salud
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genotipos a los que está destinada la vacuna; pero ¿qué
significa en términos humanos? En un estudio de Harvard
se proyectó la posibilidad de la vacuna de evitar casos de
cáncer de cuello uterino en cinco países de América Latina
y el Caribe en el curso de cinco años. En países que cuentan
con sistemas de detección sistemática, la repercusión es
drástica: 62.779 vidas salvadas en Brasil, 40.083 en México
y 17.293 en Perú. Las proyecciones en los países sin
detección sistemática son más modestas, como 21.825 en
Colombia y 6.262 en Haití.
Los mismos investigadores de Harvard también
proyectaron la repercusión de varias estrategias integrales,
con el empleo de datos de Brasil y asumiendo una
cobertura del 70% por la vacuna. La detección sistemática
dos veces en el curso de la vida redujo el cáncer de cuello
uterino en casi el 20%, una tercera detección sistemática
aumentó este porcentaje a prácticamente el 30%. La
vacunación solamente en niñas de 9 a 12 años de edad
previene el 40% y, en combinación con las detecciones
sistemáticas, aumenta al 70%.
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Sesión VI:
Conclusión
Al finalizar la reunión, Vicari destacó que el resultado
más importante aún estaba pendiente, es decir llevar el
debate y las sugerencias a los niveles locales y ministeriales
en Colombia y Perú. Algunos de los líderes del Simposio
ofrecieron sus perspectivas en los comentarios de clausura:
Doctor Andrea Vicari: Creo que a ustedes les
corresponde compartir los planes con el Ministerio, solicitar
su apoyo más allá del dinero que invertimos en vacunas
para vacunar en realidad a los niños y tener un impacto. La
buena noticia es que esta responsabilidad es compartida, a
nivel nacional y del Ministerio como también de la OPS, y
pueden contar con este apoyo.
Doctora Carla Lee: Eliminamos la poliomielitis antes
que las demás regiones en el mundo. Luego vino el
sarampión: También eliminamos primero el sarampión.
Tercero, estamos casi a punto de eliminar la rubéola, y
esto realmente es un privilegio y es un motivo de orgullo
personal.
Pero ahora lo bueno es que tenemos que ser primeros
otra vez. Y es introducir las nuevas vacunas porque los
otros lugares del mundo no están preparados. No están
preparados para abordar problemas como el costo porque
aún están tratando de controlar la poliomielitis. Están
tratando de controlar el sarampión.
Hay retos. Estamos en una buena posición. Este
intercambio de información puede continuar. No tiene que
concluir ahora. Tienen un buen recurso con ustedes como
es la OPS. Cada quien tiene algo por contribuir a este tema.
Doctora Lúcia De Oliveira: La OPS valora realmente
el espíritu y la energía que aportan los profesionales de
los países a estas reuniones. Nos ayudan a compartir
experiencias, escucharlos, conocer sus problemas,
necesidades y fortalezas. Este tipo de alianza es esencial
para que suministremos nuestros recursos técnicos de la
manera más útil posible.
Doctor Jon Andrus: ¿Por qué debemos introducir estas
vacunas de nueva generación ahora? El filósofo Voltaire
dijo que “lo mejor es el enemigo de lo bueno” pero en
la salud pública del mundo en desarrollo creo que surgió
otra máxima: “el tiempo no es oro sino muerte”. Hay un
momento oportuno para analizar, reconocer riesgos pero
también hay un momento para la acción.
Doctora Martha Velandia: Gracias a todos por sus
enseñanzas, lo que aprendimos, por analizar el sendero que
aún tenemos que recorrer. Tiene realmente envergadura.
Gracias por compartir con nosotros este ejercicio. Nunca
nos sentimos solos. Siempre hemos tenido a la OPS de
socia a través del proceso de planificación. Igualmente,
nos ha acompañado el Instituto Nacional de Salud y nos
enfrentamos a un reto apreciable encabezado por la
legislación de salud pública para estos síndromes. Nos
restan más tareas, muchas más tareas para avanzar.
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Ponentes
Narváez González ColombiaUniversidad Nacional de Colombia
Jon AndrusEstados Unidos OPS/OMS
Richard Facklam Estados Unidos CDC
Lúcia De Oliveira Estados Unidos OPS/OMS
Jean-Marc GabastouCanada Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional/OPS
Olga Marina SanabriaColombiaMinisterio de Salud
Fernando de la HozColombia Universidad Nacional de Colombia
Herminio Hernández PerúHospital Nacional
José Paulo G. LeiteBrasil Instituto Fiocruz
Ana María Bispo Estados UnidosOPS/OMS
Nelson Alvis ColombiaUniversidad Nacional de Colombia
Mario Martínez OPS/OMS Marion Piñeros ColombiaInstituto Nacional de Cancerología
Raúl MurilloColombia Instituto Nacional de Cancerología
Andrea Vicari ColombiaOPS/OMS
Javier Narváez ColombiaUniversidad Nacional de Colombia
Martha Velandia ColombiaPAI
Luis Eduardo Mejía Mejía ColombiaInstituto Nacional de Salud
Pier Paolo Balladelli ColombiaOPS/OMS
Dioselina Peláez ColombiaInstituto Nacional de Salud
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Lista de participantesMaría Zulema Vega Acevedo ColombiaNelson AlvisColombiaGustavo Aristizábal ColombiaAna Luisa Arriaga Ariza Colombia Luz Anyela Aguirre Ariza ColombiaLely Stella Guzmán Barrera Colombia Sandra Jeneth Patiño Barrero ColombiaMaría Nieves Díaz Bastidas ColombiaDiva Enith Bastidas Bolaños ColombiaNohora Erlinda Cadena Colombia Iván Mauricio Cárdenas Cañón ColombiaAna del Carmen Castañeda Carvajalino ColombiaVilma Lidia Mercado Cumplido ColombiaAlicia Soto Contrera ColombiaLuz Marina Merchan Correa ColombiaMónica Rondon Cotacio ColombiaJuan Carlos Vela Santa Cruz ColombiaElvira Susana Pretel De Manotas Colombia Marlene Rincón De Neira ColombiaCecilia Ayón Dejo PerúMaría Esther Castillo Díaz PerúLina Sofía Moron Duarte ColombiaJoas Benitez Duque ColombiaAlba Sofía Heredia Ferreira ColombiaAdriana Gutiérrez García Colombia Inés Elena Jiménez García ColombiaSandra Lorena López Getial ColombiaGloria Elena Naranjo Giraldo ColombiaLuz Miriam Romero Giraldo ColombiaDoris Manrique González Colombia
Katherine Hernández González ColombiaNorberto Antonio Arciniegas Goyes ColombiaIlduarai Peña Guerra ColombiaNelson Alvis Guzmán ColombiaPatricia Arce Guzmán ColombiaHerminio Hernández PerúGina Margarita Manuel Hooker ColombiaHéctor Gerardo Rojas Jiménez ColombiaCarmen Elisa Ojeda Jurado ColombiaHolwann Álvarez Lizarazo ColombiaLina María Velez Londoño ColombiaChristian Adolfo Gonzáles López ColombiaDiodesmira Gutiérrez López ColombiaRodrigo Velázquez López ColombiaMaría Cristina Arias Mahecha ColombiaMónica María Bedoya Marín ColombiaSofía Angulo Martínez ColombiaMartha Leonor Chavarro Medina ColombiaMaría Ana Mendoza PerúMarilú Mendoza PerúElizabeth Mera ColombiaSandra Lucero Bonilla Molano ColombiaHenry Omar Fernandez Moreno ColombiaOveida Parra Novoa ColombiaMaría Teresa Espitia Ortiz ColombiaSixta Tulia Peñaloza Parra ColombiaMartha Yineth Fajardo Peña ColombiaLeslie Omara Bruzón Peñaranda ColombiaÁngela Triviño Perea ColombiaLuz Ángela Choconta Piraquive Colombia
Andrea Salcedo Polo ColombiaMabel Teresa Velosa Poveda ColombiaLida Patricia Cendales Prieto ColombiaVenessa Parra Quiroz ColombiaFernando De La Hoz Restrepo ColombiaElizabeth Daza Reyes ColombiaIsabel Reyes PerúSelsa Bravo Ribero ColombiaEsperanza Gómez Rodriguez ColombiaAngelica María Rojas ColombiaBelén Aydee Figueredo Rolón ColombiaBlanca Nancy Alzate Román ColombiaPatricia Bustamante Romero ColombiaMarisol Jaimes Rueda ColombiaAdriana Lucía Arias Ruiz ColombiaViviana Alexandria Díaz Saavedra ColombiaAbel Hernán Salinas PerúNohora Luz Rincon Sánchez Colombia Luz Helena Trujillo Sánchez ColombiaRosario Cerro Tavia ColombiaJorge UchuyaPerúBlanca Licia Valderrama Urzola ColombiaYolanda Clavijo Vanegas ColombiaJaneth González Velandia ColombiaBlanca Isabel Restrepo Velasquez ColombiaEduardo Verne PerúCecilia Villanueva ColombiaBeatriz Hoyos Zuluaga Colombia
