Sndrome del piriforme

I. AnamnesisRemota Edad; traumatismo anterior (golpes en cadera, sacro, fracturas); deportes (carrera. Saltos); actividades laborales (que involucran soporte de cargas, posturas mantenidas); tipo de calzado; sedentarismoActual Dolor en la nalga o en la regin lumbar (generalmente durante meses de evolucin). Irradiado a cara posterior y lateral de la pierna y del dorso del pie, con entumecimiento dorsolateral del pie; con mxima sensibilidad o disestesia prxima a la escotadura citica o en la regin externa correspondiente al musculo piriforme. Se agrava en sedestacin y marcha prolongada, tambin con sedestacin mas cruce de piernas (RI+FLX+ABD cadera). Puede estar acompaado de parestesias distales, dificultades en la marcha y sensacin de debilidad para cruzar piernas.

II. Examen fsico kinsico

Inspeccin Postura: pelvis basculada (a posterior); disminucin de la lordosis de c. lumbar y pies en RE Dismetra: aparente en EE.II Decbito supino: RE persistente de cadera que se manifiesta con un giro hacia afuera del pie de al menos 45 (prueba de acortamiento de piriforme) Posible atrofia muscular por alteracin del citico Marcha: Antilgica por disminucin en fase de apoyo; tambaleante (trendelemburg +), lateralmente sobre lado de carga postural y/o posteriormente por debilidad de glteo > (cadera en extensin). Tambin puede haber RE de cadera en fase de apoyo.

Palpacin Palpar eminencias oseas para ver alteraciones anatmicas en dec lateral (iliaco, sacro) Dolor y sensibilidad Trofismo muscular disminuido Medir permetros de EE.II (muslo, rodilla, pantorrilla, tobillo) y longitud (comparar dismetras)

Ev articular (ROM activos disminuidos) Columna:FLX/EXT tocarse los pies con las rodillas extendidasFLX LATinclinacin a ambos ladosRotacinestabilizar cadera y rotar Cadera:FLX decbito supino, rodilla al pechoEXTdecubito supino, elevar piernaABD/ADD en decbito supino y luego en sedente, pierna a lateral/medialROT INT/EXT sentado , pie a lateral/medial Decbito prono: flx de rodilla hacia afuera y hacia adentro ROT INT disminuida en lado afectado por acortamiento del piriforme

Ev muscular: Disminuicion de la fuerza en los musculos inervados por el plexo sacro: tensor de la fascia lata, glteo medio, glteo mayor (atrofiado), abductor mayor, cuadrado femoral Tambien se puede encontrar debilidad en otros musculos por alteracin postural y anatomica

Ev neurolgica Sensibilidad hipoestesia (zona cubierta por nervio cutneo posterior del muslo) Parestesia Miotoma disminucin de la extensin del 1er ortjeo (S1-S2) Reflejo aquileo puede estar alterado

P. especiales Lassage: FLX de cadera hasta sentir dolor ms dorsiflexion del pie (sntomas bajo la rodilla indican dolor de origen radicular Freiberg: ROT INT + FLX + ABD pasiva de cadera (dolor a la elongacin del piriforme) Pace: FLX de cadera en 60 + FLX de rodilla 60-90. Luego RI y ADD de cadera y de ah se aplica resistencia para que el paciente vaya a ABD y RE (prueba + indica sntoma del citico) Beatty: decbito lateral sobre lado sano y con cadera flexionada se hace ABD de muslo afectado y se mantiene unos segundos. Si se recrean sntomas la prueba es + Low Sitting test: en este caso, para ver que pierna est ms corta Test cigea: evalua la ASI

III. Dg. KinsicoPaciente con dg de sndrome del piriforme que limita su funcionalidad debido al dolor irradiado hacia las EEII que dificultan o restringen las AVD, AVDI, Laborales y deportivas.

IV. Objetivo generalMejorar la funcionalidad de las EEII afectadas por la compresin nerviosa para el desarrollo adecuado e indoloro de las AVD,AVDI, laborales y deportivas.

V. Objetivos especficos y objetivos operacionalesFase 1: Inflamacin (corto plazo)

1. Disminuir dolor localizado e irradiado a dermatomas correspondientes CHC + IR en zonas dolorosas como cuadrado lumbar, glteos, ISQ TIF AMF 3Hz, 15 minutos en dermatoma (tambin puede aplicarse TENS convencional que acta como contrairritacion en la medula espinal

2. Disminuir inflamacin nerviosa US pulsatil 20%, 3MHz, 1.2 w/cm , ERA 5 cm Crioterapia: coldpack en zona del piriforme por 10 minutos

3. Mantener ROM de EE.II MTB activo para EE.II Tener cuidado con las rotaciones internas y externas

4. Mejorar la extensibilidad del msculo piriformea. Disminuir contractura del m. piriforme a travs de TKs de MST: Effleurage superficial y profundo Compresion isqumica en puntos gatillo: si es muy dolorosa para tolerarla se pueden aplicar deslizamientos repetidos o roces lubricados directamente sobre la piel (de trocnter a sacro) b. Elongar el m. piriforme a travs de TKs de autostreteching: Decbito supino: cruzar las piernas lo mximo que se pueda. La pierna supralateral esta en RI y por lo tanto elonga su piramidal. Para reforzar la posicin de le pide al paciente que abrace la pierna cruzada y la lleva al hombro supralateral Decbito prono: la pierna del piramidal a elongar se cruza por debajo de la otra pierna. Luego deja caer el iliaco ipsilateral sobre la camilla. Posteriormente se le pide llevar hacia anterior los brazos y la cabezaDosificacion mantener la elongacin unos 30 segundos mnimo y unas 3 veces al da. FNP mediante inhibicin activa (mantener-relajar)

5. Educacin al paciente Postura al dormir: con el lado afectado hacia arriba y con cojn entre las piernas para disminuir el dolor Ensear al paciente cuales son los levantamientos correctos desde el suelo Evitar posturas prolongadas en sedente (flx, rot. Interna, ABD de caderas) Marcha con bastn contralateral a lado afectado (3 puntos, 2 tiempos) Ensear ejercicios de autostretching para el hogar Sillas y colchn no deben ser ni muy blandos ni muy duros Uso de calzado adecuado Prctica deportiva: no realizar deportes de alto impacto contra el suelo (trote, saltos) ni mucho menos en superficies muy duras (cemento)

Fase 2: Regeneracin (mediano plazo)Se comienza cuando la inflamacin ha disminuido

1. Disminuir dolor IDEM anterior

2. Disminuir inflamacin US pulsatil 20%, 3MHz, 1.2 w/cm , ERA 5 cm Laser 3-6 J/cm (efectos de cicatrizacion y regeneracion nerviosa)

3. Disminuir contractura muscular de piriforme MST igual que en fase 1 mas friccion para disminuir adherencias de la fascia tambin.

4. Mejorar la extensibilidad muscular del piriforme IDEM tratamiento anterior

5. Mejorar la movilizacin nerviosa del nervio citico Tratamiento de neurodinamia activa del paciente: EPE con flex/ext activa de rodilla y luego con EPE en puerta abierta con y paravertabrales para control lateral Activar patrn de ABD de cadera glteo medio, TFL y cuadrado lumbar ipsilateral

4. Mejorar fuerza muscular IDEM anterior mas ejercicios isotnicos en CCA con teraband y pesos en los tobillos, trabajando en diferentes posiciones y planos funcionales

5. Mejorar potencia y resistencia muscular (deporte) Ejercicios pliometricos como saltos, carreras en diferentes velocidades, etc.

6. Mejorar ejercicios funcionales y trabajar la reincorporacin a las AVD subir y bajar escaleras levantar cargas esquivar objetos, etc

7. Reeducar marcha IDEM todo lo anterior ms ejercicios con cuas y colchonetas, superar obstculos y marcha en treadmill

8. Educacin al pacienteIDEM anterior y reforzar cosas que se estimen necesarias