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Gravidez Ectópica
Bruno Burato
Liziane Gonçalves
Luciane Gonçalves
Juliana B Zimmermmann
• Conceito: Gravidez ectópica é aquela que ocorre
fora da cavidade uterina
• Incidência
1% de todas gestações
Mais frequentes em mulheres acima de 30anos de idade
Multíparas
Prenhez tubária é responsável por 99,8% dos casos. Sendo as ampulares as mais comuns ( 75,1% )
• Etiopatogênese
Qualquer fator que obstrua o trânsito do ovo para o útero ou que antecipe a sua capacidade de implantação
Duas hipóteses:OvularHipertransmigrações
• Fatores que dificultam trânsito
Pertubações funcionaisأل Peristaltismo tubárioأل Movimento Ciliar
Lesões orgânicas Alterações anatômicas أل
Processos inflamatórios أل
Endometriose أل
Usuárias de DIU أل
Outros:
أل Cesariana previaأل
أل Reprodução assistida
أل Gravidez ectópica previa
أل Idade aumentada
أل Raça negra
أل Tabagismo
أل Idade menor de 18 anos no primeiro intercurso sexual.
• Prenhez tubária 99% das gestações ectópicas;
A nidificação pode ocorrer em qualquer segmento da tuba;
95-99% são ístimicas e ampulares;
O ovo influencia todo sistema genital além de ocasionar modificações idênticas as da gravidez normal na vagina, vulva e mamas;
Útero pode aumentar de volume devido a estimulo hormonal;
O trofoblasto rompe vasos, provocando hemorragia;
A morte do embriao é precoce;
• Prenhez tubária
Cerca de dois meses após início da evolução, a prenhez tubária pode terminar por rotura tubária ou abortamento;
A rotura é mais provável quando o ovo está localizado no istmo e o abortamento na localização ampular;
Pode ocorrer mumificação, petrificação e infecçao caso não haja rotura ou abortamento;
Agudas:أل Geralmente ovo no istmo da tubaأل rotura com hemorragia intraperitonealأل dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrioأل Choqueأل não são comuns sinais de irritação peritonealأل sangramento vaginal, escasso e escurecido, podendo ser
intermitente ou contínuaأل Reação de Arias-Stellaأل Hematocele de Douglas com sensação de peso em reto e
bexiga, gerando dor a evacução e micção.أل Culdocentese com sangue escuro e que não coagula.
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Subagudas:
أل 70% dos casos;أل Perda sanguinea para cavidade abdominal;أل Abortamento incompleto;أل Nauseas e vomitos;أل Distensão abdominal;أل Abdome doloroso a palpação;أل Leucocitose;أل Estado subfebril;أل Lipotímia e elevação moderada dos batimentos
cardiacos pela hemorragia;أل Mucosas hipocoradasأل PA normal
• Diagnóstico
Precoce a fim de reduzir o risco de ruptura tubária e melhorar o sucesso das condutas conservadoras
Atenção especial às pacientes com fatores de risco :
أل gravidez ectópica prévia,أل cirurgia tubária prévia (esterilização feminina, reanastomose
tubária), أل infertilidade, أل doença inflamatória pélvica, أل endometriose,أل usuárias de dispositivo intra-uterino (DIU), أل anticoncepção de emergência e tabagismo
Aspectos clínicos:Atraso menstrual, sangramento genital e/ou dor abdominal são indicadores de risco para gravidez ectópica.
A ausência de imagem de gestação tópica com valores da b-hCG >1500 – 2000 UI é indicativo de gestação anormal.
Quando valores da b-hCG for inferiores a 1500 - 2000 UI e a USTV não visualizar gravidez tópica ou ectópica, é necessária a dosagem seriada da b-hCG(B hCG tende a dobrar a cada 48 hs na gravidez tópica viável).
Saco gestacional – TV – 4 semanas
A ausência de saco gestacional tópico com b-hCG acima 1500 – 2000 UI, ou com curva de evolução anormal, ou títulos em declínio, sugere uma gravidez inviável; no entanto, não distingue a gravidez ectópica de um abortamento.
Os casos em que a b-hCG continua a subir após a curetagem confirmam o diagnóstico de gravidez ectópica.
Mesmo se na USTV for visualizada gestação intra-uterina, deve-se sempre obter imagens das regiões anexiais para excluir a ocorrência de gravidez combinada (Aumento de 1% de gravidez heterotrópica com o crescimento dos tratamentos de infertilidade).
• Diagnóstico diferencial. salpingite aguda ou crónica;
ameaça de aborto ou aborto incompleto de uma gravidez intra-uterina;
rotura do corpo lúteo ou de um quisto folicular com hemorragia intraperitoneal;
torsão de quisto do ovário;
apendicite;
gastroenterite;
desconforto de um DIU;
falência de laqueação tubária.
• Tratamento
CIRÚRGICO ?
EXPECTANTE ?
MEDICAMENTOSO ?
deve ser sempre individualizada
• Cirúrgico
Conduta padrão.أل Via Laparoscópica: via preferencialأل Via Laparotômica: ruptura tubária com instabilidade
hemodinâmica.
Grande Controvérsia =» cirurgia radical (salpingectomia) ou a cirurgia conservadora (salpingostomia);
salpingectomia está indicada nas pacientes com prole constituída, nos casos de lesão tubárea irreparável, nas tentativas de salpingostomia com sangramento persistente, quando ocorre recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os títulos da b-hCG são muito elevados;
salpingostomia está indicada nos casos em que se pretende preservar a fertilidade.
• Expectante
Principais critérios:
أل Estabilidade USTV, com ausência de embrião vivo hemodinâmica
أل Declínio dos títulos de b-hCG no intervalo de 24 a 48 horas sem tratamento
أل Diâmetro transversal máximo da massa tubária deve ser inferior a 5,0 cm.
• Medicamentoso METOTREXATE
أل critérios para indicação do MTX: estabilidade hemodinâmica,
diâmetro da massa anexial menor ou igual a 3,5 cm,
ausência de dor abdominal intensa ou persistente,
impossibilidade da paciente em realizar o acompanhamento até a resolução do tratamento,
função hepática e renal normais,
desejo de gravidez futura
termo de consentimento assinado.
Contra-indicações absolutas:
أل gravidez intra-uterina;
أل imunodeficiência;
أل anemia moderada para intensa,
أل leucopenia (leucócitos <2.000 cel/mm3) ou trombocitopenia (plaquetas <100.000);
أل sensibilidade prévia ao MTX,
أل na vigência de doença pulmonar e úlcera péptica;
أل disfunção importante hepática e renal;
أل amamentação
Contra-indicações relativas:
أل Batimentos cardíacos fetais detectados pela USTV, أل b-hCG inicial >5.000 mUI/mL,
أل Declínio dos títulos da b-hCG no intervalo de 24/48 horas antes do tratamento,
أل Recusa em receber transfusão sangüínea
أل Impossibilidade de dar continuidade ao acompanhamento.
Esquemas:
أل DOSE ÚNICA: 50 mg/m2 por via intramuscular,se os títulos inferiores a 5.000 mUI/mL;
أل MÚLTIPLAS DOSES: 1 mg/kg (nos dias 1, 3, 5 e 7) alternando com leucovorin (ácido folínico) na dose de 0,1 mg/kg (nos dias 2, 4, 6 e 8)IM se os títulos da b-hCG forem superiores a 5.000 mUI/mL. Outro ciclo de quatro doses deve ser iniciado no 14º dia, caso os títulos da b-hCG estejam 40% acima do valor inicial (dia 0).
أل O acompanhamento nos dois protocolos (dose única e de múltiplas doses), quando os títulos estão em declínio, é feito com a dosagem semanal da b-hCG até os títulos ficarem negativos.
Critérios para o uso de metotrexate: Contra-indicações:
Gravidez ectópica íntegraEmbrião sem atividade cardíacaEstabilidade HemodinâmicaAusência de doença hepática ou renalConsentimento informado da paciente
Hipersensibilidadeb-hCG maior que15.000BCF presenteLíquido livre no SFImunodeficiênciaDoença renal, hepática, pulmonar e hematológicaAmamentação
• Tratamento local com Metrotexate
Ministrado localmente na tuba, em geral guiado por USTV.
Deve-se sedar a paciente e realizar a injeção com agulha calibre 20 ou 22 acoplada à sonda vaginal.
A dose do MTX é de 1 mg/kg.
Principal indicação para o tratamento local é a presença de embrião vivo e nos casos de localização atípica da gravidez ectópica.