, מבחן חלק ב' 1 סיכום בנפרולוגיה- מצבי חולי קצת אנטומיה, פיזיולוגיה:

בגלומרולוס דופן הבנויה שלוש שכבות- תאים אנדותליים, ממבראנה בזאלית, פודוציטים. הפודוציט אחראי שלא יסתננו חלבונים. דם נכנס לכליה, מסתנן בגלומרולוס ומה שלא צריך ממשיך בדם. החלבון החשוב ביותר הוא אלבומין- הפודוציט בנוי

ישנן כמה מחלות הפוגעות הוא השומר על קשר "החזקת הידיים" בין הפודוציטים. נפריןכך שלא נאבד אלבומין. החלבוןבפודוציטים והטיפול הוא בהחזרת הנפרין לפודוציטים.

מחלות גלומרולריות:Nephrotic syndromeNephritc syndrome

התסמונת הנפרוטית: מתוכם הם אלבומין.10mg חלבון בשתן כאשר 150-200mgבאופן תקין, אדם מפריש

. ככל שרמת חלבון בשתן יש לו נזק כלייתי 200mg כל מי שמפריש יותר מ- אלבומין. 20mgחולי סכרת יכולים להפריש גם האלבומין בשתן גבוהה יותר כך נדע שהנזק גדול יותר. בסוכרת למשל יש פגיעה בפודוציטים- לכן אלבומין גבוה בשתן יכול

בדיקות שתן המגלות חלבון בשתן:להופיע. חלבון בשתן-פרוטאונוריה

חלבון בשתן200mg< שעות24איסוף שתן

> זה150-200mg> אלבומין בשתן, מעל 10mg שעות24איסוף שתן מיקרואלבומינוריהדיאליזה.

Albustixסטיק מגלה אלבומין- כמו בסעיף הקודם.בדיקת שתן פשוטה

Sulfosalicylic acidאם יש עכירות יש חלבון )לא ספציפי(בדיקת שתן פשוטה- מוסיפים לה את החומצה

שעות:מן הראשון של הבוקר עד אחרי שתן ראשון בבוקר למחרת.24אמדן מדויק של הפרשת חלבון מתקבל ע"י איסוף שתן חלבון ביממה במנוחה.3.5g- חולה ולו מעל הגדרה של תסמונת נפרוטית

מתחילים להרגיש את זה בדם- לכן זהו הגבול. קלסיפיקציה של3.5g- מ ככל שמאבדים יותר חלבון בשתן כך הוא יורד בדםאיבוד חלבון בשתן:

3.5g<- nephrotic syndrome3.5g>- non-nephrotic syndrome

חשוב לדעת- ישנם מצבים בהם אדם מאבד חלבון בעוד הגלומרולוס תקין, וישנם מצבים שזה בגלל בעיה בגלומרולוס:Glomerular nephrotic syn..איבוד חלבון בגלל בעיה בגלומרולוס -

Non-glomerular nephrotic syn(overflow proteinuria)מצב פתולוגי בו מח עצם מייצר חלבון פתולוגי, ומציף את - .multiple myelomaהכליה, כך שהוא יוצא בשתן:

מה נראה בתסמונת נפרוטית: - אופיינית למחלות כליתיות. לרוב קשורה לאלבומין אך יכולה להופיע בצקת קשה גםPitting edemaבצקת

ללא קשר לאלבומין בגלל ספיגה לא מבוקרת של מים ונתרן.איבוד נוגדנים, ויטמינים- כשהפודוציט חולה.יה לזיהומיםנטי

.3.5gירידה באלבומין בדם- בעיתי כשיורד מתחת ל- היפואלבומינמיההכבד מייצר אלבומין בקצב, אך תוצר לוואי של סינטיזת אלבומין הוא סינטיזת כולסטרול.היפרליפידמיה

מעיד על חלבון בשתןקצף בשתן

:תסמונת נפרוטית - ראשוניתטיפולפגיעהמבוגר/ ילדשם המחלה

MCD -Minimal Change Glomerulopathy

מחלת ילדים- ילד עם תסמונת נפרוטית

MCD שיש לו 99%

נזק קטן מבחינה סטרוקטוראלית בנפרין. חשודה כאוטואימונית כיוון

שבאה בעקבות אלרגיות.ריפוי עם הטיפול.

קצף בשתן, התנפחות על הבוקר מגיב טוב לסטרואידים

המדכאים את הדלקת- כך איןפגיעה בנפרין.

MGN- Membranous glumerulopathy

שכיחות גבוהבמבוגרים

גנטית, לכל החיים. נזק בממברנההבזאלית בגלומרולוס.

מחלה כרונית קשה עם טיפוליםקשים.

FSG- Focal segmental

glomerulosclerosis

נגרם עקב לקיחת תרופהמבוגרים -נשיםלאוסטיאופורוזיס והשמנת יתר.

MPGN- MembranoProliferative GlomeruloNephritis

לא אמר עליה כלום...

מחלות הגורמות לתסמונת נפרוטית שניונית:- פוגעת בנפרין.סכרת

חלבון אמילואיד שוקע בכליה, ופוגעFMF- Familiar Mediterranean Fiver- מחלה אופיינית לים התיכון- :אמילואידוזיסבפודוציטים.

Light-chain deposition disease -...לא אמר עליה כלוםסיבוכים של תסמונת נפרוטית:

בעיות גדילהבילדים

איבוד חלבונים נושאי הורמונים וויטמינים בשתן

- פריטוניטיס, פנאומוניה, מניגיטיס. B, קומפלימנט, פקטור IgGאיבוד אימונוגלובולינים- בעיקר ייה לזיהומיםנט אלבומין בדם- הדם סמיך, ויש עליה בחדירות הממברנה- מאבדים2g אלבומין בשתן, מתחת 10gמעל טרומבואמבוליזם

. אם יש תלונות על כאב ראש או קוצר נשימה- מידיש קרישות יתר וסכנה לאמבולים, 3אנטי-טרומבין לחשוד. מטופלים באנטיאגרגנטים ועוברים מדי פעם מיפוי ריאות ודופלר של ורידי הכליות.

היפרכולוסטרולמיה

.LDLבגלל סינתזה מוגברת בכבד ואיבוד בשתן של אנזימים המפרקים

- הסיבה שהתחילה אתFSG, MGNאיבוד אלבומין או פגיעה בבקרה על צבירת נתרן ומים. בעיקר ב- בצקות קשותהמחלה יוצרת גם מחלה ראשונית של ספיגת נתרן.

חודשים- עד אז נותנים כמויות אלבומין גדולות ופוסיד- שהדם יחזור3הטיפול בסטרואידים מתחיל להיות מורגש רק אחרי לכליות ומים יצאו בשתן.

Chronic Renal Failure -CRF : כמו כן, ל"ד, גלומרוניפרוטיס. מהמקרים נגרמים מסכרת. 55%GFRבגברים )מ"ל לדקה(.120+25 בנשים, 95+20: תקין

. זהו מדד50% יורד ב-50. מעל גיל בנשים15-20mg/kg, בגברים20-25mg/kg- 50 לאדם מתחת גיל הפרשת קראטינין בשתןטוב לדעת בעזרתו האם האיסוף שתן היה מלא או שפספסנו.

: כמה שיטות: GFR חישוב 1.MDRDבמחשב, לוקחים בחשבון גיל, מין, קראטינין בדם, אלבומין בדם, ואם לבן או שחור. משתמשים -

בנוסחא זו באנשים עם מצב תקין או כרוני..0.85רוב הרופאים משתמשים בנוסחא הלוקחת בחשבון גיל ומשקל, אם זו אישה מכפילים ב- .2במצב אקוטי בודקים באיסוף שתן בלבד..3

: GFR קלסיפיקציה של שלבי המחלה היא לפי פינוי קראטינין- - סינון תקין אך חלבון בשתן- פרוטאונוריה, מיקרו/מקרו אלבומינוריה.GFR>90קראטינין תקין ואף גבוה- .12.GFR= 60-893.GFR= 30-594.GFR= 15-29 5.GFR<15.מצב סופני, דיאליזה -

מכינים את החולה לקבלת דיאליזה כיוון שההכנה דורשת זמן ריפוי של כחודש וחצי באדם לא סכרתי ויותר מזה4כבר בשלב באדם סכרתי. זוהי אי ספיקה קשה.

CRF:פגיעה פרוגרסיבית.

- שותים עד ליטר ביממה כי יש אגירה של מים. מגבילים חולים אלה בשתייה- יש עליה בל"ד ואגירת מלחים- מלח יעלה ל"ד עוד יותר ויספוג מים.מגבילים במלח

)בננות, חומוס, פירות וירקות(- יש בעיה בפינוי אשלגן כיוון שמפונה דרך הכליה- מגבילים אשלגן. יש להיזהר מתרופות הגורמות להיפרקלמיה ומאצדוזיס .חולה אנורי יגיע להיפרקלמיה והיפרפוספטמיה

נזק בעיניים, היפרטרופיה של הלב- בעיקר בספטום. ליום אנחנו חייבים לשמור על פחות-1g אך בחולים עם פרוטאונוריה מעל 130/80mmHgל"ד אופטימאלי הוא

125/75mmHg מטפלים בחוסמי .ACE.תרופת הבחירה המגנה על הכליות ומונעת התדרדרות ובחוסמי בטא -מצבים אקוטים וסיבוכים:

סיבוךטיפולמדדיםהסבר חמצת

מטבולית במצב רגיל הכליה סופגת

ומייצרת ביקרבונט. החולה הוא מאבד אותו בשתן ומתקן ע"י ספיגה

מהעצם. יורד ישנו עומסGFRכש-

יוני מימן- הגוף זקוק לביקרבונט כדי לנטרל

,24-25ביקרבונט תקין: . באיCRF 18-19ב

ספיקה סופנית- פחות מ-15.

אותם. נוצר בפרתירואידPTHהיפוקלצמיה

ותפקידו לאזן במשוב שלילי סידן בדם.ייצור

PTH תלוי בוויטמין D. כשהכליה לא עובדת אין

, ישDויטמין היפרטרופיה של הבלוטה

והיפוקלצמיה.

PTH -באי60 נורמלי . -300ספיקה סופנית-

1000.

קלציום-קרבונט.Dויטמין

היפר פראתירודאיזם -שניוני

אוסטיאופורוזיס. אם לא נתקן מצב זה יהיה היפרפראתירואיד

- אדנומה עקבשלישוניהשתוללות תאים.

Tissue calcification

. מעלהCaPO4 שקיעת תמותה קרדיווסקולרית.

נובע מהיפרקלמיהוהיפרפוספטמיה

Ca*PO4המדד הוא הנורמה היאכאשר . מעל החולה 55 מתחת

חשוף לשקיעה שלCaPO4בכלי דם

ובאיברים אחרים.

קלציום קרבונטמתן בזמן האוכל- נקשר ל-

PO4ומונע ספיגתו במעי- כך שלא יצטרך

לצאת בכליות. לוקחים שעתיים לאחר האוכל

כדי למנוע היפוקלצמיה וגם עם האוכל כדי למנוע

היפרפוספטמיה.

היפרפוספטמיה מעלה - מה שיביאPTHגירוי

אותנו יותר מהרלאדנומה.

לא מופרש אריתרופויטיןאנמיה מהכליה כי היא אינה

עובדת.

GFR<55 מעלה חשש לאנמיה.

בחולי דיאליזה:11-12המוגלובין

33-36המטוקריט באי ספיקה כרונית-

13המוגלובין

10המוגלובין מתחת ל-מחייב מתן דם.

ואם לא עוזרPOברזל IV -ב .CRFקשה ניתן

.IVישר

מסוכן עוד יותר אם החולה הוא גם חולה לב. טיפול באנמיה הוא אחד

הפרמטרים למניעת - מניעתCRFהתדרדרות

אי ספיקת לב, בצקת ריאות, התדרדרות

אנגינה..0.6-0.8mg/kg/day היא CRFחשיבות גדולה מאוד לדיאטנית. הגבלה בחלבון- הדיאטה האידיאלית בחלבונים לחולי

שנה.11- מאריכה חיי החולה ללא דיאליזה עד דיאטה דלת חלבון ומלח, עשירה בברזל לא סובלים מזה- פעילותה האנטי-CRFיש נטייה לנפרולוגים לתת סטטין- שהיא תרופה להיפרקולסטרולמיה- למרות שחולי

. 70אינפלמטורית של התרופה עוזרת. גם אם רמת כולסטרול נמוכה מ-מתי מתחילים דיאליזה?

•GFR<12בחולה שאינו סכרתי

GFR<15בחולה סכרתי- סימפטומטי • לא עושים, מתי כן?GFR 10-8בחולה סכרתי אסימפטומטי גם ב- •

.סימני אורמיה- רעלים גבוהים בדם- בחילות והקאות

.היפרקלמיה שלא ניתן לתקן עם תרופות/דיאטה

.עודף נוזלים שאינו מגיב לטיפול תרופתי- אנסרקה למשל

.בצקת ריאות, קוצר נשימה

.אנצפלופתיה

.שפשוף פריקרדיאלי- פריקרדיטיס משני לאורמיהGFR 1 יורד ב- 40 באדם בריא מעל גילcc -10 לשנה, באדם סכרתי בccלשנה. תיקון מצר היפרגליקמיה ידחה תחילת

דיאליזה- ודיאליזה זו חתונה קתולית...מתי מכינים שנט לחולה?

שנט הוא חיבור עורק לווריד- ליצירת מעקף שדרכו נעשה דיאליזה. כבר מכינים שנט.GFR<20לשנט לוקח לפחות חודש וחצי להחלים ואצל חולה סכרתי אף יותר- לכן כאשר

החיבור הוא בד"כ בין העורק הרדיאלי לוריד הצפלי- וריד עם זרימת דם גבוהה עושה היפרטרופיה והופך לעורק. "- מחברים צינורית בין עורקגורטקסחולים עם עורק סתום או שאין להם וריד, או שהוריד קטן- בעיקר סוכרתיים- עושים "

לווריד.לפני ניתוח שנט צריך לעשות:

צנתור ביד- ונוגרפיה

.דופלקס- אולטרסאונד דופלר עד הלב- לבדוק גודל כלי דם ולשלול טרומבוזות אם הדיאליזה דחופה- ואי אפשר לחכות חודש וחצי )או שזהו חולה סופני ולא רוצים לעשות לו שנט לפני שהוא לא מרגיש טוב(

יש אפשרות להכניס קטטר עם שני חללים- אחד מכני ואחד מוציא. בג'וגולרי מחזיק חודש וחצי ובפמורלי רק שבוע..Tunneled לאינטרנל ג'וגולר ועד הלב ומחזיק עד שנה- SCהיום יש קטטר חדש הנכנס

למה עדיף שנט מקטטר? ליטר לדקה. ככל שזרימת הדם יותר טובה איכות הדיאליזה יותר טובה.0.3 ליטר לדקה, בקטטר מקסימום 1השנט מהירותו

ביד עם שנט אסור לקחת דם.טיפול במחלה כלייתית כרונית:

ניהול המחלה- עקרונות:

דיאטה מתאימה•

ניהול מצב העצמות עקב המחלה הכלייתית•

ניהול מצבי חמצת•

המודיאליזה•

דיאליזה ציפקית•

טיפול "מחליף" כליה•טיפול תחליפי:

אינדיקציות:•

אורמיה סימפטומאטית חמורה

היפרקלמיה סימפטומאטית

חמצת מטבולית

עליה בנפח נוזלים בגוף- עומס יתר

מודל הטיפול:•

להלן( המודיאליזה מדי פעםHD)

להלן( דיאליזה ציפקיתPD)

להלן( "טיפול ממושך של "החלפת כליהCRRT)דיאליזה:

( או לחילופין השתלת כליה.PD או HDלחולים עם מחלת כליה סופנית התחליף לפעילות הכליה הוא דיאליזה-) למרות שהדיאליזה אינה מחליפה באופן מלא את הכליה מודל זה הוא מציל חיים כיוון שהוא מנקז נוזלים וחומרים לא רצויים

מהגוף ומתפקד כמו הבופרים של הגוף.:HDהמודיאליזה-

מתקינים שנט/פיסטולה- כמו שהוסבר קודם.•

דם נשאב דרך הדיאליזר•

)קרום חדיר למחצה( עם נוזל דיאליזה העובר בזרם מנוגד בצידו השני.SPMהדם עובר בצד אחד של ה-•

נוזל הדיאליזה דומה בהרכבו לפלזמה מלבד שאין בו תוצרים שאינם נחוצים לגוף.•

פעמים בשבוע3 שעות, 4הטיפול הוא •פינוי חומרים מומסים:

מומסים מסולקים מכלי הדם בצורה של דיפוזיה או טרנספורטר מוליך.

:העברה דיפוזית•

ההעברה החשובה ביותר בדיאליזה

ההעברה מתבצעת ע"י הזרמת הדם בכיוון אחד בצד אחד של ממברנת הדיאליזה כאשר בצד השני זורם נוזל הדיאליזה.

.הפעפוע הוא דו כיווני- החומרים שצריכים לצאת מהדם יוצאים במפל ריכוזים לנוזל הדיאליזה

:רמת ההעברה הדיפוזית תלויה בכמה גורמים

.ריכוז גבוה יותר של מומסים בדם לעומת נוזל הדיאליזה

.רוחב שטח הפנים הממברנלי

כמות החורים ודקיקות הממברנה

גודלם המולקולרי של המומסים

.קצב הזרימה של הדם ושל הדיאליזה

העברה באמצעות הולכה:•

בשיעור נמוך יותר מהעברה דיפוזיונית. ההעברה בעזרת הולכה מגבירה את קצב ההעברה הדיפוזיונית.

.נוזלים נמשכים בטכניקה זו יחד עם נוזל לצד נוזל הדיאליזה באופן אפקטיבי

.גם פה רמת ההעברה תלויה בגודלן של המולקולות ביחס לגודל החורים בממברנה

דם ממברנת הדיאליזה

נוזל הדיאליזה

סילוק נוזלים:

מפל לחצים עם לחץ הידרוסטטי הנקבע ע"י מכונת הדיאליזה דואג לסילוק הנוזלים.•

הלחץ הטרנס ממברנלי גורם לנוזלים לעבור מהצד עם הלחץ הגבוה- הדם, לצד עם הלחץ הנמוך- נוזל הדיאליזה.•

( .ultrafiltration )אולטרה- פילטריישןסינון נוזל נטול תאים מצד הדם לצד הנוזל נקרא •

חדירות הממברנה תלויה בכמות וגודל החורים ובקצב הזרימה בדיאליזה.•אספקטים טכניים:

המערכת הדרושה לניהול המודיאליזה:•

דיאליזר

( תמיסת דיאליזהdialysate)

צינורות להעברת הדם ותמיסת הדיאליזה

.מכשיר שיפעיל את כל המערכת

דיאליזר מורכב מ:•

קפסולת פוליאוריתן

סיבים חלולים או פלטות ממברנה מושרית בתמיסת הדיאליזה

.סיבים או פלטה המתפקדים בתור ממברנה חדירה למחצהדיאלייזר:

מורכב בד"כ מסיבים חלולים או מפלטות מקבילות.•

(: Hollow fibers דיאליזר של סיבים חלולים )•

.הנפוץ ביותר

.מכיל אלפי צינורות זעירים חלולים דומים במבנם למבנה קאפילארות של אדם

(: Parallel plate דיאליזר של פלטות מקבילות )•

עובדת דומה לסיבים חלולים אך מאופיינות בפיסות שטוחות של ממברנה מאורגנות במקביל אחת לשנייה.כאשר כל פיסת ממברנה מונחת על חברתה דם ונוזל דיאליזה זורמים במקביל-

בחללים נפרדים.

קלסיפיקציה של דיאליזרים:•

)לפי סוג הממברנה )סינטטית, תאית, תחליפי תאית

לפי מכסת נפח דם

לפי שטח פנים

מקדם אולטרא-פילטריישן

קצב פינוי חומרים שונים

רמת סטריליזציה נדרשת

שטח פנים: דיאליזרים עם שטח פנים נרחב בד"כ עושים פינוי גבוה של אוראה. בכך נמדדת יעילותו של הדיאליזר.•

, מחלת עצמות,CNS: יש במים חומרים היכולים לגרום תופעות קשות לחולי הכליה כגון פגיעה ב-תמיסת הדיאליזה•המוליזה, זיהום ומוות:

אלומניום- נצפו מקרים רבים של דמנציה במקומות עם ריכוז אלומניום גבוה במים

)...נחושת וכלור- גורמים לאנמיה המוליטית )סיפור מלפני כשנתיים בבי"ח קפלן

חיידקים שונים

.אנדוטוקסינים וציטוקינים אינפלמטורים

: מרכיבי תמיסת הדיאליזה•

140- נתרןmeq/lהבופר העיקרי בתמיסת הדיאליזהביקרבונט -

היפרקלצמיה נהייתה יותר ויותר נפוצה בעקבות מתן מלחי סידן סידן -POלקשירת פוספטים למניעת היפרפאראתירודאיזם. לכן- הוחלט להורידD3- תרופה תורמת ויטמין Calcitriolומתן

.2.5meq/l ל-3.5את סטנדרט הסידן מ-

: מערכת טיהור המים בהמודיאליזה•o 350-500 ליטר לשבוע. מטופל בדיאליזה נחשף ל- 14 ליטר, 2כמות המים שאדם שותה ביום היא בערך

ליטר בשבוע בממוצע. לכן מי שתייה מסוכנים מדי לחולי דיאליזה וצריכים לעבור טיהור.

o:תהליכי טיהור המים הנפוצים ביותר

אוסמוזה הפוכה -RO- Reverse Osmosisמעבירם את המים דרך ממברנה חדירה למחצה : משאר המולקולות. זהו95% מהיונים ומעל 90-99%בלחץ גבוה מאוד. תהליך זה מוציא

מחסום יעיל גם נגד חיידקים, וירוסים ואנדוטוקסינים.

ניקוי מיונים -DI-DeIonization מחליף :hydrogen ions באניונים אורגנים hydroxyl ions בקטיונים אורגניים.

ספיחת קרבון -Carbon adsorptionהדרך היחידה להוצאת כלור מהמים ומנקה גם חלק : מהחלקיקים האורגניים הלא רצויים. חוץ מזה לא מוסבר עליה כלום.

השתלת כליה מן החי לעומת השתלת כליה מן המת. champion

מבוא.קיימות שתי צורות אפשריות להשתלת כליה: האחת היא מן החי, השנייה היא מן המת95%.מהחולים שהושתלו ע"י כליה מן החי וחיו בשנה הראשונה 90%.מהחולים שהושתלו ע"י כליה מן המת וחיו בשנה הראשונה .בילדים טיפול הבחירה מגיל שישה חודשים הוא השתלה

נושאי הדיון:תורם חימבוצע בעיקר מבני משפחה וההצלחה גם טובה יותר בהתאם, אך גם כאשר מדובר בזר תורם או קניה שהולכת ונהיית

נפוצה, עדיין ישנן הצלחות כאשר ההתאמה עצמה מוצלחת.התורם החי נבדק גם מבחינה אמוציונאלית, נבדק תפקוד כלייתי בילטרלי והעדר מתלות סיסטמיות אחרות, כמו כן גם

התאמה היסטולוגית..מבחינת הסיכון לתורם הוא נמוך ביותר וכמעט ואין סיבוכים.נדרשת התאמה טכנית בין חדרי ניתוח ותאום בין שני צוותים

נושאי הדיון:תורם מת-מהאוכלוסייה בארץ יש כרטיס אדי.1%לכ .מוות מוחי נקבע ע"י ועדה רפואית המונה מספר רופאים ומספר קריטריונים.לאחר המוות הכליות מוצאות מהר ככל האפשר ומקוררות בזולוף שעות עד ההשתלה וכל זאת תלוי בצורת השמירה. 48-72התמיסות מאפשרות לשמור על הכליות בין בארץ מבחינה משפטית וחוקית גם אם אדם הסכים לתרום את איבריו לאחר מותו אם בני משפחתו מסרבים לא מבצעים את

ההשתלה.נושאי הדיון

מבחינה הלכתית הן תרומה מן המת והן תרומה מן החי הם מצווה גדולה, "כל המציל נפש אחת מישראל כאילו הציל עולם ומלואו".

הבעיה היחידה שמונעת מאנשים לשאת את כרטיס אדי הוא הויכוח עם הרבנות לגבי קביעת זמן המוות הסופי שעל כך טרם ניתנה הסכמה מלאה.

השתלה מן החי.יתרונות:

אדי(.1%מחסור באיברים מן המת )פחות .)סיבוכים לאחר ניתוח נמוכים )לתורם.זמן המתנה קצר ואפשרות לתכנן את מועד ההשתלה מראש.שיעור הצלחה גבוה יחסית.זמן חוסר אספקת הדם לכליה הנתרמת נמוך.איכות השתל ניתנת לבדיקה והערכה מקיפים המאפשרים מניעת העברת תחלואה לנתרם.ברוב המקרים השתל פועל מיידית .הקביעה מראש מאפשרת מתן צוקלוספורין יומיים קודם וכך מתמעטים ארועי הדחייה.ברוב התרומות מבני משפחה מדובר במניעים אלטרואיסטים.תוחלת חיים גבוהה ממבצע דיאליזה.זול יותר מטיפולי דיאליזה, עלות-תועלת

חסרונות:.סיכון ניתוחי לתורם.השארות התורם עם כליה אחת.צורך במיומנות ניתוחית גבוהה.קשיים טכניים- שני חדרי ניתוח.לקיחת הכליה נעשית בצורה פחות נוחה מאשר ממת.וריד הכליה נלקח ללא שרוול של הוריד הנבוב התחתון.הצורך בהפרדת עורק הכליה מהותרן ווריד הכליה מהווריד התלול התחתון בזמן קצורת הכליה מגביר סיכון לסיבוכים

.פתח לסחר באיברים .משרד הבריאות מאפשר רק תרומה מקרוב משפחה מדרגה ראשונה

השתלה מן המת.יתרונות:

.גישה נוחה לקצורת הכליה-בטן פתוחה לחוחה.אין סיבוכים לתורם.תוחלת חיים שווה למבצע דיאליזה.זול יותר מטיפולי דיאליזה, עלות-תועלת

חסרונות:...'לא תמיד ידועה היסטוריה רפואית, מחלות וכו.תת לחץ דם ממושך.רמות שונות של זמן אסכמיה לבבית.תקופת מחלה פוטנציאלית לפני התרומה.סיכון גבוה יותר לדחייה-עליה בשכיחות לDGF.עיכוב בתפקוד השתל , .בעיה בקביעת רגע המוות.חשש המשפחה להוצאת איברים מן הגופה.חשש להמתת פצוע הנוטה למות

ממאירות בכליה:

יכול להיות גידול ראשוני או משני•

RCC-Renal Cell Carcinoma מכל הגידולים הכלייתיים הראשוניים הם 80-85%•Transitionak cell carcinoma מהגידולים הם מסוג 8%כ-• )אונקוציטומה(, גידולים של צינור האיסוף,oncocitomaישנם גידולים אפיתליאלים פרנכימאלים נוספים- נדירים יותר- •

סרקומה של הכליה.

מכל5-6%( והם מהווים Wilm's )נפרובלסטומה(, גידול ע"ש ווילם )Nephroblastomaגידולים נפוצים אצל ילדים: •הגידולים הראשוניים של הכליה.

sickle cell diseaseקרצינומה של המדולה ככל הנראה מופיעה כסיבוך של •RCC -

אפידמיולוגיה:

מכל מקרי המוות הנובעים ממחלות נאופלסטיות.2% מכל הסרטנים, 2%•

. המחלה נפוצה יותר בעשורים שישי עד שמיני של החיים.1:2היארעות: זכרים<נקבות ביחס של •גורמי סיכון:

עישון•

חשיפה לחומרים מסוכנים- קדמיום, אסבסט, ותוצרי לוואי של נפט.•

השמנה•

(30מחלת כליה נרכשת )טיפול בדיאליזה מעלה סיכוי לחלות פי •

.Phenacetinשימוש בתרופות הפוגעות בכליה- אספירין, •

(Von hippel landauפקטורים גנטיים- מחלת וון-היפל-לינדו )•

יל"ד, טיפול קרינתי קודם, ומחלה פוליציסטית של הכליה.•:RCCסימנים וסימפטומים של

מהמקרים(40%המטאוריה )•

מאסה בבטן.•

שק אשכים נפוח•

(, סחיףBudd-Chiariיכולים להופיע כגון: מיימת, בעיות בתפקודי כבד )סינדרום ע"ש vena cavaסימני מעורבות של ה •בריאות.

שיעול, המופטיזיס )?(, דיספניאה, הגדלת בלוטות לימפה.•

סימפטומים סיסטמים- פארא-גידוליים כגון: חום, קחקסיה, אנמיה, אי תפקוד כבדי, אמילואידוזיס )ניתן לקרוא מה זה• בדפים הקודמים(, אריתרופויזיס )עליה באריתרופוייטין(, טרומבוציטוזיס, היפרקלצמיה, סינדרום דמוי פולימיאלגיה

)כאבי שרירים ראומטיים(.אבחנה:

אולטרסאונד של הכליות: מסוגל לגלות גם גידול שפיר קטן ועד גידול מוצק או ציסטה.•

•CT.יותר רגיש

•MRI מתאים כאשר לא מגלים עם -US או CT.או כשיש תנגודת לבדיקות אלה )אלרגיות?...( או כשהתפקוד הכלייתי ירוד טיפול ופרוגנוזה:

ניתוח•

(Vinblastinאימונותרפיה- אינטרפרון-אלפא, כמותרפיה )•

חודשים...12פרוגנוזה: עם גרורות ובלי, פרוגנוזה גרועה- הישרדות של •