UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicin i FarmacieNicolae TestemianuCatedra Medicin Intern Nr4(Gastroenterologie si Hepatologie) ef de catedr: D.h..m., profesor universitar: Dumbrav Vlada TatianaConductorul grupei: conf.univ.: Botnari VasileFoaie de observatie clinica.

Elaborat: Popa Loriana gr.1526 Chisinau 2013Date generaleNume, prenume : Gargalic Olga EmanuilVirsta :22.07.1960 ( 53 ani) Domiciliul:r-nul OrheiLocul de munca: Casnica, pensionara ,invalida gr.IIGrupa sangvina: A(II)Rh+Data internarii: 29.10.13(programat).Date subiective:Acuzele la momentul internarii:SIMPTOME DIGESTIVE:

Sindromul dolor

Durere i senzaie de plenitudine in hipocondriul drept, fara iradiere si independente de alimentatie si schimbarea pozitiei corpului.Sindromul dispeptic

Discomfort abdominal Meteorism Scaderea poftei de mincareSindromul asteno-vegetativ

Fatigabilitate Astenie pronuntata Cefalee Vertij Scaderea capacitatii de munca ACUZE:ICTER SCLEROTEGUMENTAR,SOMNOLENTA,PASTOZITATEA GAMBELOR,EPISTAXIS,TREMOR,SUBFEBRILITATE=37,2,MARIREA ABDOMENULUI IN VOLUM,SENZATIE DE GREUTATE IN HIPOCONDRIUL DREPT,DISCOMFORT IN EPIGASTRU,SCADEREA PONDERALA BRUSCA 30 KG IN 3 LUNI. Istoricul actualei boli(anamnesis morbi)Se considera bolnava de system hepatobiliar din 1987 cnd i urma unei spitalizari post traumatic a fost internata in spital in sectia neurologie unde i s-a introdus infectia cu HBV. -1987-2000 sta la evidenta la medic,regulat trat.(stationar,ambulatory,sanatorial) -se afla la trat.cu glucocortecosteroizi.(Prednisolon 1 doza 40 mg ce treptat a fost scazuta la 2,5 mg) -2007 SCR HBC,HBD-Ciroza hepatica etiologie virala B,C,D;

-Hipersplenism gr.3-I s-a efectuat SPLENECTOMIE.

PLAN DE INVESTIGATII:

*Analiza gen.sg;

*An.biochimica a sg;

*Examinarea imagistica:USG abd.,scintigrafia,TC.*An gen a urineiAnaliza generala a singelui:

10.02.2012

Hb(g/l)(120-140)140

Eritrocite (3.7-4.7*10*12l)4,63

Trombocite(180-320*10*9/l )277

Leucocite (4.0-9.0*10*9/l)8

n/s(1-6%)12

Segm(47-72%)53

Eozinofile(0.5-5 %)3

Bazofile(0-1 %) -

Limfocite(19-37%) 25

Monocite(3-11%) 2

VSH mm/h(2-15)3

Analiza biochimica a singelui:

12.07.1110.02.1206.07.12Norma

Bilirubina tot(mmol/l)26,7215,5-0-17

Bilirubina dir3,322,2-0-5.1

Bilirubina indir23,413,3-0-12

AST(UM/L)-60,16040.0

ALT(UM/L)6377,312549.0

Protrombina %-94-70-100

Urea mmol/l65,9-2.5-8.3

Amilaza mmol/l48,221,6-0-83

Glucoza mmol/l4.64.84.63.5-5.5

Colesterol 5,37.0-

Scintigrafia ficatului):

Imaginea ficatului se nu contrasteaza clar, forma si localizare atipica, dimensiuni anormale, contururile neclare. Acumularea PRF e nesatisfacatoare, repartizarea difuz inegala. Concluzie- Leziuni difuze moderate a ficatului,ficat micsorat in volum.USG a organelor interne (10.02.12):

Ficatul: LD 8.8 cm (9-12.0), LS 7.1 cm ( 5.0-7.0). Parenchimul neomogen cu ecogenitate crescuta. V.portae 0.97 cm (0.8-1.2), V.Lienalis 0.53 cm (0.4-0.6). Caile biliare intrahepatice- nedilatate. Colecistul :6.9x3.2 cm (5-10x3-5), deformat, peretii ingrosati 0.4(0.1-0.3) cm, CBP 0.24 cm Pancreasul : cap-2.14 cm (2.2-3.0), corp-2.0 cm (1.3-1.7), coada-1.87 cm (1.2-2.5), ecostructura neomogena, parenchim neregulat. Rinichi drept: 10.9x4,84 cm (7.5-12x4.5-6.5), parenchim-1.53 Rinichi sting: 11.6x5.0 cm, parenchim 1.67. semne de diateza urica la ambii rinichi. Vezica urinara- 6,0*7.0 contur clarConcluzie: Date de lichid liber nu sunt, ecogenitate crescuta ficat si pancreas.

Anamneza(istoricul vietii) Conditii de viata: satisfacatoare Antecedente personale: cstorit,2 copii Alergologice:neaga Fiziologice 3 sarcini, 2 nateri.Menopauza -46 ani Patologice -1983-avort medical -1984- avort spontan -2005- bronit cronic Eredo-colaterale: nu prezinta Epidemiologica- neaga contactul cu bolnavii de HIV si TBC Examenul obiectiv (status praesens)A.Date generaleStarea general a bolnavului:grav-stabila

Tipul constitutional :hiporstenicPoziia : activaFacies :obinuit

Constiinta :clara

Starea de nutritie masa- 60 kg, talia- 158 cmB.Examinarea pe sisteme si organe

Pielea i mucoasele vizibile : cuoare icter cu nuanta pamintie,turgor scazut,temperatura corpului 36,8C umiditatea tegumentelor nu prezint, erupii cutanate/pigmentaii nu prezint, la fel nu prezint leziuni cutanate sau ulceraii, mucoasa cavitatii bucale roza, curata, Tesutul adipos dezvoltat satisfctor. Edeme absente.

Sistemul ganglionar i cel limfatic: palpator ganglionii cervicali, submandibulari, supra si infraclaviculari , axilari nu se determina.

Muchii atrofiati, tonus normal, atrofii locale , induraii i dureri n timpul palprii. Oasele vizual si palpator nu prezinta deformaiiGitul este simetric . Arterele carotide nu pulseaza patologic. Aparatul respiratorInspecia

Pacienta nu prezint secreii nazale, dereglarea respiraiei nazale sau puncte dureroase.Nasul/ambele aripi nazale particip la respiraie, nu prezint herpes nasal sau eliminari nazale.Vocea neschimbat. Cutia toracic -se observ participare uniforma la respiratie.. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori este 18 resp/min.Palparea:Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui de intensitate mica. Puncte dureroase palpator nu se determina.Percuia La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.Auscultatia:Pe toata aria pulmonara se determina murmur vezicular. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta. Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform Aparatul Cardiovascular

Valorile T/A la masurare 140/80 mmHgInspectie:Starea venelor sangvine ale gitului: nu este pulsatie patologica a arterelor carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate. Inspectia regiunii precordiale: bombare precordiala absenta. Socul apexian nu e vizibil. Socul cardiac lipseste.Palpatie:Socul cardiac nu se palpeaza. Pulsatie in regiunea inimii si epigastru negativaAuscultatia: - zgomotele cardiace sunt clare, ritmice, cu o frecven de 84 bti/minut, zgomotul II accentuat in focarul aortei

Investigarea vaselor sangvine:La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 84b/min, deficit de puls nu se determina. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.Aparatul digestivInspectia

Cavitatea bucala :starea mucoasei-roza fara ulceratii si fara pete.

Limba: - umed, cu depuneri saburale, de culoare albicioasa.

Abdomen: simetric, nu este marit in volum, prezenta picaturilor de rubin.

Palparea superficialaLa palpatia superficiala a abdomenului in decubit: abdomenul moale, sensibil n regiunea epigastric, hipocondrul drept.Simptome de iritare a peritoneului(Blumberg) absente.Hernii absente. Lipsa formatiunilor patologice. Palpatia profundta dupa Obraztov - Strajesco:

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, nedureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda.Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda.Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

Percutia:in cavitatea abdomenului se determina lichid liber (aprox.100ml)Auscultatia:la auscultatie nu se determina garguiment intestinal.frotatie peritoneala nu se asculta.Ficatul si vezica biliaraInspectia:

Nu se palpeaza.Percutia:

Determinarea ficatului dupa Curlov intre punctul 1 si 2 sunt 14cm, intre punctul 3 si 4 sunt 12 cm,si intre punctul 3 si 5 sunt 10 cm. Palpatia: Ficatul micsorat in dimensiuni,cu schimbareaformei,consistenta dura cu suprafata nodulara si marginea ascutita a organului.La palparea vizicii biliare -vezica biliara nu se palp. Sistemul uro-genital

Dureri in regiunea lombara absenteMictiunile 3-4 ori pe zi, libere, uneori sunt asociate dureriUrina culoare galbenaInspectia

Prezenta tumefierii in reg lombara absentaHiperemiei in reg lombara absenta

Edeme la nivelul pleoapelor absentePercutia

semn de topotament negativ bilateral Starea neuro-psihicaConstiinta clara. Dispozitie echilibrata. Somn adinc , nu se trezeste pe parcursul noptii. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neaga, ignora senzatii cu caracter de intepaturi, dereglari de sensibilitate. Memoria buna. Nu acuza miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de sensibilitate fara modificari. Vorbirea clara. Orientata temporo-spatialDiagnosticul prezumtiv In baza acuzelor(fatigabilitate, astenie pronuntata, cefalee, ameteli, dureri si senzatie de plenitudine in hipocondriul drept , discomfort in epigastru, meteorism,epistaxis,icter sclerotegumentar,greata,uneori vome,somnolenta,pastozitatea gambelor,tremor,scad.greut.brusca) In baza istoricului actualei boli: HEPATITA B,C,D.. In baza datelor obiective(pe abdomen picaturi de rubin,stelute vasculare.Presupunem diagnosticul: Ciroza Hepatica de etiologie virala. Planul investigatiilor de laborator si instrumentaleAnaliza generala a singeluiAnaliza biochimica a singeluiAnaliza generala a urineiUltrasonografia organelor abdominaleScintigrafia hepaticaEcocardiografia DOPPLERTCFibroScan-vom afla stadiul de fibrozareRezultatele analizelor: Analiza general a sngelui : 02.09.2013

Hb(120-140g/l)139

Eritrocite (3.7-4.7*10*12/l)4,63

Trombocite(180-320*10*9/l )337

Leucocite (4.0-9.0*10*9/l)5,1

n/s%(1-6)4

Segm(47-72%)55

Eozinofile(0.5-5.0 %)3

Bazofile (0-1%) 1

Limfocite19-37%) 34

Monocite(3-11%) 3

VSH mm/h(2-15)2

Analiza biochimic a sngelui :

02.09.201306.09.2013Norma

Proteina totala g/l67,2-64-83

Bilirubina tot(mmol/l)21,611,50-20

Bilirubina dir11,76,20-8,6

Bilirubina indir9,95,30-12

AST (U/L)38325-46

ALT (U/L)61,675,70-55

Protrombina %1039570-100

Urea mmol/l4,2-2.5-8.3

Amilaza U/L38,847,825-125

Lipaza U/L15,319,28-78

Glucoza mmol/l4.64.83.5-5.5

Creatinina mol/l66,3-50,5-110,5

Colesterol mmol/l6,45,53,63-5,2

Albumina g/l39,8-35-52

sindromul anemic:analiza generala a singelui

sindromul colestatic:retentive biliara,cresterea bilirubinei

sindromul citolitic:ALT si AST maritsindromul hepatopriv:proteina C reactivaExamen ultrasonografic al organelor interne Ficatul contur net, regulat, parenchim neomogen , ecogenitate crescuta, LS- 7,28cm. Luminozitate hepatica absenta LC- 4,10 cm. Desen vascular pastrat, contrast hepatorenal absent. LD- 16,16 cm, atenuare posterioara absenta. CBIH- nu sunt diltate. VP la confluenta- 1,02 VP in hil hepatic- 0,94 Colecistul 8,72 cm*2,94 cm forma piriforma, peretii 0,33 cm CBP- 0,3 cm Pancreasul cap -2,11 cm, corp -1,37 cm, coada- 2,0 cm Contur net, regulat, parenchimul neomogen, ecogenitate difuz, crescuta. Splina- 9,01*4,26 cm RD- 11.26*4,71 cm, IPR- 2,04 cm, SBC- 1:2:1 RS 11,50*5,09cm , IPR- 2,35 cm, SBC- 1:2:1 Vezica urinara goala Lichid liber in cavitatea abdominala-aprox 100 ml.Analiza generala a bileiCaracteristiciPortia APortia BPortia C

Culoarea Cafeniugalben auriugalben auriu

Transparentaft tulbureTulburetulbure

Leucociteunice4-6 c/vunice

EpiteliuabsentAbsentabsent

Mucuscant. maricant. micicant. mari

CristaleabsenteAbsenteabsente

Lamblii --absente

Diagnosticul clinic In baza acuzelor In baza investigatiilor paraclinice:Stabilim diagnosticul clinic de: Ciroza Hepatica de etiologie viralla B,C,D.Faza active,evolutie progresiva.Tratament si recomandari

*Respectarea dietei: RESTRICTIE DE SODIU,alimentarea raional i echilibrat n limitele dietei N 5 -proteine 1-1,5g/kg masa corporal-grsimi 1g/kg corp-glucide 4-5g/kg masa corpului-se limiteaz sarea de buctrie la 4-6g/zi-alimentele interzise:speciile de carne gras,produsele conservate,se evit excesul de condimente iritante i produse greu digestibile, pstioase, varz, ridiche, castravei, ceap, usturoi.*REGIM STRICT LA PAT Evitarea eforturilor fizice i a situaiilor de stres psihoemoional. Evitarea consumului de alcool. Tratament profilactic o data in an. Efectuarea o data la 3 luni analizelor probelor hepatice. Efectuarea o data in an USG a organelor abdominale si Scintigrafia ficatului. Se recomanda tratament hepatoprotector cu Silimarina cite 1 comprimat (140 mg) de 3 ori pe zi. *tenefovir*entecavir 0,5 mg pe zi*acid ursodezoxicolic

*vitamine*cryoprecipitate

*DIURETICE Prognostic *NEFAVORABIL

PAGE 10