347

Yara Bakımı

Ali KONAN*

* Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA

Yazışma Adresi: Ali KONAN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

Yara, dokunun normal yapı ve işlevinin bo-zulmasıdır. Yara iyileşmesi ise travma ile başla-yan ileri derecede kontrol edilen hücresel, hü-moral ve moleküler olaylar dizisinin, zamanabağımlı ve öngörülebilir bir biçimde yeni dokuoluşumuyla sonuçlanmasıdır. Bu oluşan yenidokunun yaralanmaya maruz kalan doku ol-ması şart değildir. Örneğin; büyük deri kaybınayol açan travmalar granülasyon dokusu ile iyi-leşebilirler. Bu yara iyileşmesi sürecinden her-hangi bir sapma iyileşmeyen kronik yara olu-şumuyla sonuçlanmaktadır.

Yaraları travmatik (cerrahi) ve kronik ola-rak ikiye ayırmak mümkündür. Travmatik ya-ralar arasında cerrahi insizyonlar, lazerasyon-lar, abrazyonlar, sekonder iyileşmek üzere açıkbırakılmış yaralar, nekrotizan fasiit ve yanıklarsayılabilir.

Lazerasyon künt travma sonrası derinin vealtındaki dokuların yırtılarak ayrılmasıdır. Butip yaralar eğer temiz ise yara kenarları primerolarak yaklaştırılabilir. Abrazyonlar ise genel-likle sert bir yüzeye sürtünme sonucu epidermi-

sin sıyrılmasıdır ve tıpkı ikincil iyileşmeye bıra-kılmış yaralar gibi pansumana ihtiyaç duyarlar.

Kronik yaralar arasında ise bası yaraları,arteryel ve venöz ülserler, diyabetik ayak, vas-külitlere bağlı ülserler ve malign cilt yaralarısayılabilir. Kronik yaraların yöneltiminde et-yolojinin belirlenmesi ve uygun tedaviye baş-lanması kritik öneme sahiptir. Örneğin; venözbir ülser için uygulanması gereken tedaviler-den biri, elastik bandajlarla veya intermittankompresyondur, oysa bu yaklaşım dolaşımı za-ten zayıf olan arteryel ülserlerde kontrendike-dir. Bu nedenle kronik yaraların temel fizikselözelliklerini bilmek gerekmektedir.

Bası yaraları kemik çıkıntıların üzerindeyuvarlak veya oval şekilli, tünelleşmenin az ol-duğu genellikle tam kat yaralardır. En sık sak-ral bölgede görülmekle birlikte, yatağa temaseden bütün kemik çıkıntıların üzerinde olabil-mektedir. Bu yaraların oluşmalarını engelle-mek için sık pozisyon değişikliği ve basınçazaltıcı yüzeyler kullanılmalıdır.

Venöz ülserler alt ekstremitede venöz dönüşyetmezliğine bağlı malleol komşuluğunda olan

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

348

ülserlerdir. Bu ülserler koyu renkli ve bol eksü-dalıdır. Tedavisinde lokal yara bakımının ya-nında kompresyon veya elevasyon yapılması-nın yararı vardır. Arteryel ülserlere ise genel-likle periferik siyanoz ve zayıf nabızlar eşlikeder. Yara yatağı nekrotiktir. Bu yaralar genel-likle sigaranın bırakılması, ısıtma hidrasyongibi ek tedavilerden fayda görmektedirler.

Yarası olan hastaların bakımında ikinciönemli nokta, hastalara uygun sistemik desteğinverilmesidir. Bu konuda beslenme desteği kritiköneme haizdir. Hastalara 30-35 kcal/kg/günenerji, 1.2-1.5 g/kg/gün protein alması, günlükvitamin takviyesi yapılması gerekir.

Yaraların topikal tedavisinde öncelik yara-nın doku canlılığı, infeksiyon, nem dengesi veyara çevresi açısından değerlendirilmesidir. Ya-ra bakımı yaparken önemsenmeyen noktalardanbiri de hastaların duyduğu ağrıdır. Açık yaralar-da sinir uçları ekpoze olacağından ağrı kaçınıl-mazdır. Bu nedenle hastalara pansumanlardanyarım saat önce analjezik verilmesi, pansumansırasında ise hastanın ağrısı olduğunda pansu-mana ara verilmesi ve gereksiz stimüluslardankaçınılması uygun olacaktır. Ayrıca, sabun ileyaranın temizlenmesi de ağrıya yol açacaktır.

Debridman yaradaki ölü dokuların temiz-lenmesidir. Yaradaki ölü doku yüksek miktardabakteri içermesi nedeniyle yara iyileşmesinigeciktirmektedir. Ayrıca debridman sırasındaaçığa çıkan trombositler yeni bir iyileşme kas-kadı başlatabilirler. Birçok debridman yönte-minden hasta için en uygun olanı seçilmelidir.

Hastalarda infeksiyonun erken dönemdefarkına varmak ve uygun tedaviye başlamakçok önemlidir. Kronik yaralarda infeksiyon be-lirtileri iyileşmeme, granülasyon dokusununparlak kırmızı renkte olması ve kolay kanama-sı, eksüda miktarındaki artış, kötü koku olma-sı, yarada yeni nekroz alanlarının ortaya çık-ması ve yara etrafında selülit hali olmasıdır.

Yara yüzeyinden alınan sürüntülerde üremeolması infeksiyon varlığını göstermede önem-sizdir. Yarada infeksiyon varlığını göstermedealtın standart, doku kültürü alınmasıdır.

Aşırı eksüda yaranın iyileşmesini geciktir-mektedir. Eksüdanın içerisinde yarada kollajendegradasyonuna yol açan matriks metallopro-teinaz konsantrasyonu yüksektir, ayrıca eksü-da yaradaki büyüme faktörlerini de inhibe et-mektedir. Ancak yaranın kuru kalması da epi-telizasyonu inhibe etmektedir. Bu nedenle pan-suman değişimlerinde yaradaki eksüdayı eme-cek, ancak yarayı kuru bırakmayacak ürünlerseçilmelidir.

Yaranın epitelizasyonu yara kenarlarındanbaşlayacağından, sağlıklı yara kenarları yaraiyileşmesinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Yara

kenarları sağlıksızsa debride edilmeli, mase-rasyon varsa bunu azaltacak bakım ürünleriseçmek gerekmektedir.

İkincil iyileşmeye bırakılmış yaraların ka-patılmasında en ucuz yöntem, gazlı bezdir. Ya-ra iyileşmesi açısından gazlı bezin yeni yarabakım ürünlerinden bir farkı yoktur. Ancak ye-ni yara bakım ürünleriyle karşılaştırıldığındagazlı bezle pansuman daha fazla hemşirelik sü-resi gerektirmekte ve daha fazla ağrıya nedenolmaktadır.

Piyasada çok sayıda yara bakım ürünü ol-ması sağlık personelinde bir kararsızlığa nedenolmaktadır. Unutulmamalıdır ki tüm yaralariçin uygun olan tek bir ürün yoktur. Önemliolan her yara için en uygun olacak ürünü seç-mektir. Yara ürünlerinin sınıflandırılmasındaen detaylı Türkçe kaynak Yara Bakım ve DokuOnarımı Derneği (www.yaradernegi.org) websitesinde bulunan Türkiye yara bakımı ürünle-ri kodlama sistemidir. Bu sitede piyasada bulu-nan yara bakım malzemelerinin büyük kısmı-nın özellikleri yer almaktadır.

Hidrokolloid özellikte olan yara bakımürünleri jelatin, pectin veya karboksimetilselü-lozdan üretilmiştir. Yapışkan örtü, pudra veyamacun formları vardır. Eksüdayı emerek jeledönüşürler. Emicilikleri üründen ürüne farklı-lık göstermektedir. Hidrokolloid ürünlerdenbirini seçmede kişinin tecrübesi önemlidir.

Hidrofiber örtüler ise NaCMC yapısında do-kunmamış liflerdir ve emme kapasiteleri yük-sektir, ayrıca sıvıyı içine hapsettiğinden yarakenarlarında maserasyon riski düşük olmakta-dır. Köpükler hidrofilik poliüretan yapıdadırve sıvıyı emdikçe genişleyerek yaranın üç bo-yutlu şeklini alır ve pansuman değişiminde ya-radan kolayca ayrılırlar. Alginatlar ise yüksekemiciliğe sahip olmalarına rağmen yara kenar-larında maserasyona yol açabilirler.

Pansuman malzemesinin seçiminde enönemli kriter, yaranın iyileşip iyileşmediğidir.İyileşmekte olan yaralarda aynı yara bakımürünü ile devam etmek uygun olacaktır. Ikihafta içerisinde iyileşme belirtisi göstermeyenyaraların etyoloji, bakteri yükü, basınç, sür-tünme, dolaşım, maserasyon açısından hastala-rın ise beslenme ve komorbidite yönünden de-ğerlendirilmesi gerekmektedir.

Yaraların izleminde mutlaka nesnel yön-temler kullanılmalıdır. Bunlardan en kolayı ya-ranın dijital fotoğrafının çekilmesidir. Ayrıcayaranın boyutları da not edilmelidir. Önerilen,yaraların infeksiyon varlığı açısından, haftadabir de iyileşme yönünden değerlendirilmesidir.

Yine de yaraları tedavi etmenin en kolay yo-lu, yaraların oluşmasını önlemektir.

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

349

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

350

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

351

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

352

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

353

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

354

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

355

Yoğun Bakım Dergisi 2007;7(3):347-356

356