38. vuosikerta Diabetes ja lääkäri · 4 Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2009 AJANKOHTAISTA Opas iäkkään diabeetikon hyvään hoitoon Uudistettu Ikäihmisen diabetes – Hyvän

TEEMANA LISÄSAIRAUDET:• Diabeettinen neuropatia

• Diabeetikon gastropareesi

• Diabetes ja käsioireet

Diabetes ja lääkäri

diabetes.fi

2 ❘ 2009 ❘ Huhtikuu38. vuosikerta

Suomen Diabetesliitto

Kuv

a: T

ero

Siv

ula

Outi Himanen, miksi Diabetesliitto on lähtenyt mukaan käynnistämään DIABETES KESKUSTELUT -ohjelmaa?

Millaisia aiheita keskustelukartoissa käsitellään?

OY ELI LILLY FINLAND AB, Rajatorpantie 41 C, PL 16, 01641 Vantaa, puh. (09) 854 5250, www.lilly.fi

Diabetesliita tottDiabetesförburr ndet

diabeteksestaoppimisen

hauskaksi.

betesliitto on lähtenyt mS KESKUSTELUT -ohj

tekitapa

Tämä

Diabetes ja lääkäri

7

15

KIPU INVALIDISOI

Diabeettinen polyneuropatia heikentää elämän-laatua ja altistaa jalkahaavaumille. Neuropatiakipu voi invalidisoida vaikeasti. Tämän hankalan lisä-sairauden etsiminen määräaikaistarkastuksissa ja aktiivinen ehkäisy ja hoito kuuluvat olennaisesti diabeteksen hyvään hoitoon.

KUN MAHA TYHJENEE HITAASTI

Ylävatsaoireiden syynä voi olla diabeettinen gastro-pareesi, mahalaukun hidastunut tyhjeneminen. Se on seurausta autonomisen hermoston neuropatias-ta. Korkea glukoositaso sekä hidastaa mahalaukun tyhjenemistä että lisää autonomisen hermoston vaurioita. Siksi hyvään glukoositasapainoon pyrkimi-sellä on keskeinen merkitys gastropareesin hoidossa.

PIENI VAMMA – ISO KIUSA

Käsioireiden taustalta saattaa löytyä diabetes. Pienikin käden vamma voi aiheuttaa suuren haitan, siksi käsi tulisi hoitaa ja kuntouttaa huolellisesti ja viivyttelemättä.

27

4 Ajankohtaista: IDF:n juhlakongressi insuliinin keksijöiden jäljillä

5 Pääkirjoitus: Säästoputkessa Liisa Hiltunen

7 Diabeettinen neuropatia: Vaikea todeta, hankala hoitaa Maija Haanpää

15 Gastropareesi lievittyy lääkkeillä, sopivalla ravitsemuksella ja hyvällä diabeteksen hoidolla Jari Punkkinen ja Jari Koskenpato

21 Suuri suomalainen keksintö Dehko muutti suhtautumista terveyden edistämiseen Mervi Lyytinen

27 Diabetes ja käsioireet Petra Lahtonen

32 DESG-työpajan teemana hoitosuhteen rakentaminen Seija Olli

33 Diabeteshoitajat: Diabeteksen seulonta sopii hyvin opinnäytetyön aiheeksi Arja-Irene Tiainen, Elina Lyytikäinen ja Minna Rokkila

36 Mistä syntyy hyvä diabetestiimi? Nurmijärvellä tehdään niin kuin sovitaan Mervi Lyytinen

39 Koulutusta

Sisältö

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset. • Vastaavat toimittajat: dosentti Liisa Hiltunen, 044 703 4533, [email protected] , dosentti Jukka Westerbacka, 050 570 8709, [email protected] • Toimitus: päätoimittaja Tarja Sampo, p. (03) 2860 222, [email protected] , toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. (03) 2860 221, [email protected] • Lehden yhteystiedot: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. (03) 2860 111 (ma–pe klo 8–15.30), f. (03) 2860 422, sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.fi /lehdet • Julkaisija: Suomen Diabetesliitto ry • Ilmoitukset: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. (03) 2860 223, [email protected] • Tilaukset ja osoitteenmuutokset: Diabeteskeskus, jäsenasiainhoitajat Sari Kavala, p. (03) 2860 235 ja Juha Mattila, p. (03) 2860 231, [email protected] • Ilmestyminen ja tilaushinta: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja marraskuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 € + Diabetes-lehden tilaushinta 37 €/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 12 €/vuosikerta • Ulkoasu: Aino Myllyluoma • Paino: PunaMusta • 38. vuosikerta • ISSN 1455-7827

4 Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2009

AJANKOHTAISTA

Opas iäkkään diabeetikon hyvään hoitoonUudistettu Ikäihmisen diabetes – Hyvän hoidon opas on tarkoitettu kaikille sosiaali- ja terveydenhuollon ammat-tilaisille, jotka työskentelevät iäkkäiden diabeetikoiden parissa.

Oppaassa kerrotaan perustiedot ikäihmisen diabeteksesta, hyvinvoinnin edellytyksistä ja hoidonohjauksessa huomiota vaativista asioista. Keskeistä sisältöä ovat diabeetikon ruokavalio- ja lääkehoito sekä jalkojenhoito.

Ikäihmisen diabetes -oppaassa on 72 sivua. Sen hinta on 16 euroa lähetyskuluineen. Uudistettu painos ilmestyi vuonna 2007.

Lisätietoja ja tilaukset: Diabetesliitto

p. (03) 2860 111

[email protected]

www.diabetes.fi /aineistot > Diabeteksen perushoito beteksen perushoito

IDF:n juhlakongressi insuliinin keksijöiden jäljillä

160 maasta. Kongressin oh-jelmaan voi tutustua interne-tissä osoitteessa www.world-diabetescongress.org.

Suomen Diabetesliitto tarjoaa kaikille kiinnostu-neille mahdollisuuden osal-listua ryhmämatkalle IDF:n maailmankongressiin 18.–

22.10.2009. Lisätietoja matkasta ja kong-ressista Diabetesliiton internetsivuilta www.diabetes.fi > Tapahtumat > Muut > Maailman-kongressi Kanadassa sekä Diabetes-lehdestä 4/2009. Varaukset ja tiedustelut: Oy Matka-Vekka, Tampere, p. 020 120 4818, sp. [email protected] .

Kansainvälinen diabetesliit-to IDF (International Diabe-tes Federation) järjestää 20. maailmankongressinsa loka-kuussa Montrealissa Kana-dassa. Insuliinin keksimises-tä on kulunut pian 90 vuotta, ja tämän vuoksi IDF valitsi juhlakongressinsa paikaksi juuri Kanadan. Siellä Toronton yliopistossa työskennelleet Frederick Banting ja Charles Best onnistuivat ensimmäisinä eristämään insuliinin.

Joka toinen vuosi järjestettavä kokoontumi-nen on yksi laajimmista lääketieteen tapahtu-mista maailmassa. Montrealin maailmankong-ressiin odotetaan yli 15 000:ta osallistujaa

5Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2009

Liisa Hiltunen

PÄÄKIRJOITUS

Säästöputkessa

Vuonna 2003 voimaan tullut lääkevaihtojärjestelmä sai huh-tikuun alussa jatkokseen viitehintajärjestelmän täydentämään halpojen rinnakkaislääkkeiden käyttöönottoa. Kyse ei ollut ap-rillipilasta, vaikka melkoinen osa kansalaisista ei uudistuksesta etukäteen mitään tiennytkään. Sinänsä tervetulleesta lääkevaih-dosta syntyi aikanaan kiihkeääkin sanailua. Muistissa ovat mo-net pienet sekaannukset ja yksittäiset vaaratilanteet, joissa sama lääke oli joillain potilailla käytössä usealla eri valmistenimellä. Alkuvaiheessa kompuroitiin ajoittain myös halpojen lääkkeiden saatavuusongelmissa. Jälkiviisaana ajattelen, että paremmalla

tiedottamisella näiltä tilanteilta olisi ehkä voitu kokonaan välttyä. On selvää, että hintakilpailun ansiosta lääkevaihdosta on koitunut merkittäviä säästöjä sekä

potilaille että yhteiskunnalle. Tämänkertaisen uudistuksen on arvioitu tuovan jopa 85 miljoo-nan euron vuosittaiset säästöt. Sosiaali- ja terveysministeriön esitettä lainatakseni ”saavutetut säästöt voidaan käyttää muuhun terveydenhuoltoon”. Itse toivon, että osa säästyvästä rahasta käytetään viisaasti diabeetikoiden varhaiseen hoitoon ja kuntoutukseen lisäsairauksien aiheut-tamien moninkertaisten kustannusten välttämiseksi.

Lääkevaihtojärjestelmän täytäntöönpanosta on otettu opiksi, ja nyt uutisointiin ovat edelli-sestä kerrasta poiketen osallistuneet monet eri tahot varsin aktiivisesti. Silti pohdin, ehtivätkö kaikki prosessiin osallistuvat toimijat tälläkään kertaa valmistautua uuteen tilanteeseen riittä-västi, siis sekä potilaat, lääkärit että apteekit. Tiedottamisen ”meneminen putkeen” on näin suurissa muutoksissa vähintään yhtä tärkeää kuin itse hintaputki halpoine lääkkeineen.

Mitään lääketieteellisiä haittoja ei uudistuksesta pitäisi olla odotettavissa, sillä vaihtoval-misteen tulee olla biologisesti samanarvoinen ja vaikuttavien aineiden laadultaan ja määrältään samoja kuin alkuperäisvalmisteessa. Toki entistä hintatietoisemman lääkärin on edelleen hyvä muistaa, että vaihto on mahdollista kieltää hoidollisesta tai lääketieteellisestä syystä ilman, että potilaalle aiheutuu siitä lisäkustannuksia. Hieman minua mietityttää myös, näivettyykö lääke-teollisuuden rahoittama tutkimus kokonaan. Vai voiko tästä itse asiassa avautua uusi putki, ja sitä kipeästi kaivattua rahoitusta, puhtaasti tutkijalähtöisille lääketutkimuksille?

Moni asia ”käy vähäksi, ennen kuin loppuu kokonaan”, niin varmaan myös viitehintajärjes-telmästä saatavat säästöt. Olisipa käsilläni nyt kristallipallo, josta voisi ennustaa, mitä potilaita hyödyttäviä ja yhteiskunnalta rahaa säästäviä uudistuksia seuraavaksi otetaan käyttöön. Rohke-nen epäillä, ettei säästökohteita enää löydy elinikäisiä kroonisia sairauksia potevien ihmisten, kuten diabeetikoiden, lääkehoidosta.

Kuv

a: T

ero

Sivu

la

Lisätietoja ja tilaukset:Diabetesliittop. (03) 2860 [email protected] www.diabetes.fi /aineistot > Jalkojenhoito

Jalkojenhoitoonliittyvät aineistotDiabetes ja jalkojen omahoito• 6 euroa• Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville• Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake• 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö• Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake• Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4, mustavalkoinen

d-Pes Clinic TARJOUS• 150 euroa (aiemmin 190 euroa)• Interaktiivinen, runsaasti kuva- ja videomateriaalia sisältävä opetus-cd ohjaa jalkojen kliiniseen tutkimiseen• Tutustu: http://www.visiolink.fi /d-pes

KenkäreseptiRepäisylehtiö• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko 14,5 x 31 cm

Kuuluvatko jalkasi riskiluokkaan – Pikkuvammojen hoitoRepäisylehtiö• Tietoa riskijalan tuntomerkeistä, neuvoja ihon pikkuvammojen hoitoon• Tarkoitettu hoidonohjaukseen

Kenkien valintaRepäisylehtiö• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan• Tarkoitettu hoidonohjaukseen

JalkajumppaRepäisylehtiö• Ohjeet perusjumppaan, joka vahvistaa jalan lihaksia ja pitää nivelet liikkuvina• Tarkoitettu hoidonohjaukseen

Repäisylehtiöiden hinnat, koko A4• 50 sivun lehtiö 13 euroa• 100 sivun lehtiö 18 euroa

JAL- KAA-JUMP- PA

4. Pidä jalkapohjat lattiassa ja venytä varpaita suorina mah-dollisimman pitkälle, ja sitten harita niitä. Kantapää ei saa nousta lattiasta eivätkä varpaat pystyyn. Liikkeen voit tehdä istuen tai seisten. Liike vahvistaa varpaiden välissä olevia li-haksia, jotka tukevat mm. jalan poikittaista kaarta. Avusta lii-kettä aluksi sormin, jos haritus ei muuten onnistu.

5. Poimi varpailla lattialta esimerkiksi pyyhettä tai sukkaa. Kokeile tehdä liike seisten, niin harjaannutat samalla tasapai-non hallintaa ja koko jalan ryhtiä.Tämä liike vahvistaa varpaiden koukistajalihaksia, joita tarvi-taan mm. silloin, kun jalka irtoaa maasta askeleen lopussa. Jos sinulla on vasaravarpaita, älä tee tätä liikettä.

2. Aloita jumppa nilkan koukistelulla ja ojentelulla.Tee liike rauhallisesti venyttäen niin pitkälle kuin voit. Tämä liike vilkas-tuttaa verenkiertoa, joten se sopii rasvaushieronnan kanssajalkajumpan alkuun. Liikettä tehdessä voit joko istua selkä suorana ja nostaa jalat vaakatasoon tai olla selinmakuulla.

3. Istu ryhdikkäästi. Ojenna nilkka ja samalla käännä jalkaa nilkasta rauhallisesti sisäänpäin. Ojenna jalka nilkasta lähti-en suoraksi. Koukista polvea lievään koukkuun, jonka jälkeen koukista nilkkaa ja käännä samalla jalkaa rauhallisesti ulos-päin. Liike etenee yhtäjaksoisesti sisäkierrosta ulkokiertoon. Nilkan pyöritystä ei suositella nivelen kulumisvaaran vuoksi.

1. Hiero perusvoidetta erityisen hyvin kovettuneisiin alueisiin. Pysähdy jo-kaisen kovettuman kohdalla kymmenen pyörityksen ajaksi. Hiero voidetta niukalti myös kynsiin ja kynnen ympärille ja imeytä se hyvin. Varpaan väle-jä ei rasvata.Mikäli varpaiden nivelet ovat jäykähköt, ota kädelläsi tukevat otteet jalas-ta päkiän kohdalta.Vedä käsilläsi kohti varpaita venyttäen ja harittaen nii-tä samanaikaisesti. ”Lypsä” ja levittele varpaitasi aina rasvauksen yhtey-dessä. Hiero erityisesti varpaiden niveliä.Tutki ja tunnustele nivelten liik-kuvuuden rajoja.

RASVAUSHIERONTA

VAHVISTA JALKALIHAKSIA

TEKSTI: JAANA HUHTANEN, JUHA SALONEN


Neuropatia on

diabeteksen

yleisin mikro-

vaskulaarinen

komplikaatio.

Diabeettinen neuropatia:Vaikea todeta, hankala hoitaa

Maija Haanpää

Neuropatia eli ääreishermojen sairaus on diabe-

teksen tavallinen, hankala lisäsairaus. Se on vai-

kea todeta, eikä hoidon valintakaan ole helppoa.

Neuropatiaa ehkäistään verensokerin ja muiden

ateroskleroosin riskitekijöiden hyvällä hallin-

nalla sekä välttämällä hermostoa vaurioittavia

tekijöitä. Hyvään diabeteksen hoitoon kuuluu

neuropatian etsiminen määräajoin, potilaan

neuvonta ja tarvittaessa hoito neuropaattisen

kivun lääkkeillä.

Diabetes on kansantauti, joka yleistyy ylipainon, väestön ikääntymisen ja fyysisen aktiivisuuden vähentymisen myötä (1). Neuropatia määritellään tilaksi, jossa oireet tai löydökset tai molemmat yh-dessä viittaavat ääreishermoston tai autonomisen hermoston toimintahäiriöön diabeeti-kolla, kun muut aiheuttavat tekijät on suljettu pois (2).

Neuropatia on diabeteksen yleisin mikrovaskulaarinen komplikaatio (3). Pitkäkestoinen korkea verensokeripitoi-suus on neuropatian tärkein riskitekijä (4), mutta myös poikkeavat lipidiarvot, korkea verenpaine ja tupakointi lisäävät sen vaaraa (5). Hermostoa vaurioittavat lisäksi alkoholi ja neu-rotoksiset lääkkeet, ja ne jouduttavat myös neuro-patian etenemistä.

Neuropatia voi olla tyypin 2 diabeteksen en-simmäinen oire. Potilas hakeutuu lääkärin vas-taanotolle jalkaterien puutuneisuuden, pistelyn, tunnottomuuden tai kivun vuoksi. Oireet voivat esiintyä eri kombinaatioina. Potilaalla todetaan kliinisinä löydöksinä tuntopoikkeavuus ja ehkä myös akillesrefl eksien vaimentuminen ja polyneu-ropatian etiologiaa selvittävissä laboratoriokokeissa diabetes. Oireeton diabeettinen neuropatia saattaa

tulla esiin myös sattumalta, muista syistä tehdyssä hermo-lihassähkötutkimuksessa (ENMG, elektro-neuromyografi a).

Neuropatian luokittelu ja diagnostiikka

Diabeettinen neuropatia voidaan jakaa oireetto-maan ja oireiseen neuropatiaan, ja jälkimmäinen puolestaan kivuttomaan ja kivuliaaseen neuropati-aan. Kivulias neuropatia on selvästi harvinaisempi kuin kivuton, ja on epäselvää, miksi neuropatia on toisilla kivulias ja toisilla kivuton (6). Anatomisesti neuropatiat jaetaan polyneuropatiaan eli moniher-mosairauteen, mononeuropatiaan eli yhden hermon sairauteen ja autonomiseen neuropatiaan.

Somaattiset neuropatiat eli muut kuin autono-minen neuropatia voidaan jakaa myös säikeiden

vaurioitumisen perusteella sensorisiin (vain tuntohermosäikeiden vaurio), mo-torisiin (vain liikehermosäikeiden vau-rio) ja sensomotorisiin (sekä tunto- että liikehermosäikeiden vaurio) muotoihin. Sensoriset neuropatiat jakautuvat pak-suja ja ohuita säikeitä vaurioittaviin ja puhtaisiin ohutsäieneuropatioihin.

Somaattista neuropatiaa epäiltäessä kliininen tutkimus kohdistuu paljaaseen ihoon. Polyneuro-patiaa epäiltäessä jalat tutkitaan potilaan maatessa tutkimuspöydällä. Ihon kunto ja jalkaterien lämpö-tila tarkastetaan. Ihotunto testataan aistilaatu ker-rallaan. Kosketustunto testataan pumpulipuikolla, terävätunto puutikulla, värinätunto ääniraudalla (128 Hz) ja kylmä-lämpötunto hanan alla jäähdy-tetyllä ja lämmitetyllä refl eksivasaran varrella.

Tutkimuksessa verrataan raajojen ääri- ja tyvio-sien löydöksiä. Tunto voi olla heikentynyt, herkis-tynyt tai muuntunut eri ärsykkeille. Jos havaitaan selvä tuntovaurio, haavauman riskiä voidaan tutkia


Kivulias poly-

neuropatia

on yleisem-

pää tyypin 2

kuin tyypin 1

diabeetikoilla.

monofi lamentti- eli tuntolankakokeella (2). Lisäksi tutkitaan jännevenytysheijasteet. Tasapainon hal-linta tutkitaan Rombergin kokeella ja viivakävelyl-lä. Kävely varpailla ja kantapäillä antaa käsityksen sekä tasapainon hallinnasta että distaalisista lihas-voimista. Lihasvoimat tutkitaan myös vastustetulla voimatestauksella.

Raajojen motorinen neuropatia ja paksujen säikeiden sensorinen neuropatia voidaan todeta ENMG-tutkimuksessa. Se ei paljasta ohutsäieneu-ropatiaa, jonka diagnoosi varmistetaan kvantitatiivi-sella tuntokynnysmittauksella ja ohuiden hermosäi-keiden määrityksellä ihobiopsiasta. Näyte otetaan paikallispuudutuksessa stanssilla (7, 8). Ohuiden säikeiden määritys on tarjolla kaupallisena ainakin Tampereen yliopistollisen sairaalan patologian la-boratoriossa.

Mikään neuropatian objektiivinen määritys ei ole spesifi nen diabeettiselle neuropatialle, vaan erotusdiagnostiset tutkimukset tehdään tapauskohtaisesti harkiten oireiden, nii-den etenemisen ja diabeteksen vaiheen mukaan. Polyneuropatian etiologian ero-tusdiagnostiikassa määritetään lasko, verenkuva, tyreotropiini (TSH), folaatti, B12-vitamiini, kreatiniini ja gamma-glu-tamyylitransferaasi (1,2).

Jos neuropatia alkaa ja etenee hyvin rajusti, on pidettävä mielessä myös paraneoplasti-nen polyneuropatia eli syöpäsairauden aiheuttama polyneuropatia. Potilas ohjataan tällöin ripeästi li-sätutkimuksiin erikoissairaanhoitoon. Taulukkoon 1 on koottu neuropatian eri muotoja, joista tässä artik-kelissa tarkastellaan lähemmin somaattisia neuro-patioita. Autonomisen neuropatian osalta viitataan muihin kotimaisiin katsausartikkeleihin (1,9).

Polyneuropatiat

Polyneuropatian oireet sijaitsevat sukka-hansikas-tyyppisesti. Tavallisin diabeettisen polyneuropatian muoto on distaalinen symmetrinen sensomotorinen neuropatia, joka alkaa jalkateristä ja laajenee vuosi-en kuluessa raajojen tyviosia kohti. Kun alaraajaoi-reet ovat säären tai polvien tasolla, myös kämmenet alkavat oireilla.

Sensorisia oireita ovat puutuneisuus, pistely, tunnottomuus ja osalla potilaista myös kipu. Motori-sina oireina ovat distaalinen lihasheikkous, kävelyn

vaikeus ja ataksia (hapuilu, haparointi), joiden syynä ovat asentotunnon ja raa-jojen ääreisosien lihasvoiman huonon-tuminen. Polyneuropatian taudinkuva vaihtelee oireettomista tunto- ja refl ek-sipoikkeavuuksista vaikeaan, kärsimystä aiheuttavaan ja elämänlaatua heikentä-vään kipuun ja liikkumisvaikeuksiin.

Polyneuropatiassa normaali kiputun-to, joka suojaa kudosvaurioilta, kuten kolhuilta ja haavaumilta, voi olla alentunut. Samanaikaisesti potilaalla voi olla hyödytön, kuormittava neuropaat-tinen kipu, joka voi ilmetä jatkuvana poltteena tai särkynä, sähköiskumaisina kiputuikkauksina sekä raajojen poikkeavana herkkyytenä eri ärsykkeille. Kosketus, lämpötilan muutos tai kevytkin mekaa-ninen paine saattavat pahentaa kipua.

Kivulias polyneuropatia on yleisempää tyypin 2 kuin tyypin 1 diabeetikoilla. Englantilaisissa väes-töpohjaisissa tutkimuksissa kivuliasta diabeettista polyneuropatiaa esiintyi 16 prosentilla tyypin 1 diabeetikoista ja 26 prosentilla tyypin 2 diabee-tikoista, ja elämänlaatu oli heikentynyt kivusta kärsivillä neuropatiapotilailla (10, 11). Distaalisen symmetrisen sensomotorisen neuropatian kivut ovat yleensä kroonisia. Oireet pahenevat tyypilli-sesti iltaa kohti ja häiritsevät nukkumista (12). Oi-

Taulukko 1. Diabeettisen neuropatian muotoja.

I Polyneuropatiat• distaalinen sensomotorinen neuropatia• akuutti sensorinen polyneuropatia• puhdas ohuiden säikeiden neuropatia

II Fokaaliset ja multifokaaliset neuropatiat• kraniaaliset mononeuropatiat• muut mononeuropatiat• pinneneuropatiat• trunkaalinen radikuloneuropatia• proksimaalinen motorinen neuropatia (diabeettinen amyotrofi a)

III Autonomiset neuropatiat


reenmukaisella hoidolla niitä pyritään lievittämään vähemmän häiritseviksi. Vain harva potilas tulee täysin kivuttomaksi.

Akuutti sensorinen polyneuropatia on selvästi harvinaisempi kuin distaalinen symmetrinen sen-somotorinen neuropatia. Sen oireet ilmaantuvat nopeasti ja liittyvät huonoon sokeritasapainoon tai äkilliseen sokeritasapainon muutokseen. Tästä neuropatiasta on käytetty myös nimitystä insuliini-neuriitti, vaikka insuliinilla sinänsä ei ole osuutta oireiston kehitykseen. Tyypillistä on raajojen kova polttava kipu, mutta motorisia oireita tai löydök-siä ei yleensä ole. Potilaalla voi olla painonlaskua. ENMG-muutoksia ei ole tai ne ovat vähäisiä, ja akuutista ja rajusta alusta huolimatta tämän neu-ropatiamuodon ennuste on hyvä eli oireet korjaan-tuvat vuoden kuluessa.

Puhdas ohuiden säikeiden neuropatia johtuu heikosti myelinoitujen A-delta- ja myelinoitumat-tomien C-säikeiden toimintahäiriöstä. Tuntotes-tauksessa todetaan poikkeavuus kylmä-, lämpö- ja/tai kiputunnossa. ENMG on normaali, mutta kvantitatiiviset tuntokynnysmittaukset ja ohuiden hermosäikeiden määritys ihobiopsiasta varmistavat diagnoosin. Tämä neuropatian muoto voi tulla jo heikentyneen sokerinsiedon vaiheessa ennen var-

sinaisen diabeteksen puhkeamista. Puhdas ohutsäieneuropatia voi liittyä myös ke-

liakiaan tai systeemisiin sidekudostauteihin. Mikäli taudinkuva viittaa puhtaaseen ohutsäieneuropati-aan, mutta kahden tunnin sokerirasituskokeen löydös on normaali, potilas lähetetään lisätutki-muksiin neurologian poliklinikkaan. Jos todetaan heikentynyt sokerinsieto, laihdutus, liikunta ja ruokailutottumusten muuttaminen voivat lievittää oireita ja vähentää myös ihobiopsiassa havaittua säiekatoa vuoden seuranta-aikana (13).

Mononeuropatiat

Mononeuropatiat eli yhden hermon sairaudet ovat selvästi harvinaisempia kuin polyneuropatiat.

Silmän liikettä säätelevien hermojen (III, IV ja VI aivohermo) neuropatioiden osuus on alle prosen-tin diabeettisesta neuropatiasta (3). Oireina ovat äkillisesti alkaneet kaksoiskuvat ja usein myös silmän liikehäiriön puoleinen pään kipu. Potilas lähetetään viivyttelemättä neurologisiin lisätutki-muksiin erotusdiagnostiikan varmistamiseksi. Oi-reiden syynä on todennäköisesti hermon iskemia. Yleensä oireet korjaantuvat itsestään muutamien kuukausien kuluessa.

Taulukko 2. Lääkkeiden annostelu kivuliaassa diabeettisessa neuropatiassa.

Lääke Aloitus Annostitraus Korkein suositeltu vrk-annos*

Trisykliset lääkkeet # 10–25 mg 10–25 mg:n portain 150 mg tai pitoi- illalla 3–7 pv:n välein suuden mukaan

Venlafaksiini # 75 mg/vrk 75 mg:n portain 225 mg 1–2 vk:n välein

Duloksetiini 60 mg/vrk annoksen nosto 120 mg 1–2 vk:n kuluttua

Gabapentiini 300 mg 300–900 mg:n portain 3 600 mg illalla 1–3 pv:n välein, lääke annostellaan 3:sti/vrk

Pregabaliini 75 mg x 2 150–300 mg:n portain 600 mg 3–7 pv:n välein, lääke annostellaan 2–3:sti/vrk

Tramadoli 50 mg x 1 50 mg:n portain 1-3 pv:n 400 mg välein, lääke annostellaan 3:sti/vrk, pitkävaikutteinen valmiste 2:sti/vrk

* Neuropaattisen kivun tutkimuksissa käytetty korkein annos. # Yksilöiden välillä suuria eroja lääkeainepitoisuuksissa metabolian ja interaktioiden vuoksi.

Vaativampaan seurantaan L-2� Ateriamerkkausmahdollisuus ja

säädettävä hälytystoiminto

� Säädettävät korkeat ja matalat tavoiterajat

� 7,14, 30 vrk keskiarvot

Ammattikäyttöön� Näyte: arteria-, vena- ja kapillaariveri:

happi ei häiritse reaktiota

� Mittausalue 0,6-33,3 mmol/L

� Hematokriittialue 0-70%

� Soveltuu peritoneaalidialyysipotilaille: maltoosi ei häiritse reaktiota

YKSI VERENSOKERIMITTARI – MONTA KÄYTTÖTAPAA

GR

ØSE

T™

20.0

8.A

.FI

Lisätietoja: 0800 172227 • www.bayerdiabetes.fi

Helppoon perusmittaamiseen L-1� Ei koodausta

� Lyhyt mittausaika 5 sekuntia

� 480 tuloksen muisti


Lääkityksellä

saatava apu

on yleensä

osittainen.

Raajoihin yhden hermon vaurio voi tulla äkil-lisesti, jolloin syynä on todennäköisesti hermon iskemia, tai pikkuhiljaa, jolloin on syytä epäillä hermopinnettä. Tavallisimpia hermopinteitä dia-beetikolla ovat medianus-, peroneus- ja cutaneous femoris lateralis -hermojen pinteet. Rannekanava-oireyhtymä on diabeetikoilla kolme kertaa yleisempi kuin muussa väestössä (14). Jos konservatiivinen hoito eli omatoimiset venytykset, yölasta ja steroidi-injektio hermon seutuun (15) eivät tuota tulosta ja ENMG-tutkimuksessa on selvä pinnelöydös, pinne on aiheellista vapauttaa kirurgisesti.

Peroneus-hermon pinne pohjeluun päässä on tavallisin alaraajan hermopinne diabeetikoilla. Oireena on nilkan dorsifl eksion eli jalkaterän ylös-koukistuksen heikkous, jota voi aiheuttaa myös L5-hermojuuren puristus alaselässä. ENMG on ensisi-jainen lisätutkimus. Reiden ulkosyrjää hermottava nervus cutaneous femoris lateralis voi joutua pin-teeseen nivussiteen alla etenkin ylipainoisilla. En-sisijaisena hoitona ovat puudute-kortisoni-injektiot hermon kulkureitin seutuun (16) sekä laihdutus.

Harvinaisia ja yleensä erittäin kivuliaita mono-neuropatian muotoja ovat trunkaalinen radikulo-neuropatia (vartalon hermojuurisairaus) ja proksi-maalinen motorinen neuropatia (2). Trunkaalinen radikuloneuropatia aiheuttaa rintakehän tai vatsan alueen vyömäisen kivun, jo-hon liittyy kipualueen tuntopoikkeavuus ja kyseisen hermojuuren hermottamien lihasten heikkous. Lihasheikkous voi aiheuttaa esimerkiksi vatsanpeitteiden paikallisen pullotuksen.

Diabeettinen amyotrofi a aiheuttaa reisilihaksen voiman heikentymisen. Potilaat lähetetään erotus-diagnostisiin tutkimuksiin erikoissairaanhoitoon. Kova kipu ja taudinkuvaan usein liittyvä laihtumi-nen velvoittavat sulkemaan pois myös pahanlaatui-set syyt oireiden taustalta. Yleensä oireet lievittyvät vuoden kuluessa, vaikka eivät välttämättä täysin katoa.

Neuropatian hoito

Diabeettisen neuropatian hoidon tavoitteet ovat etenemisen hidastaminen, oireiden lievittäminen,

toimintahaitan vähentäminen ja elämänlaadun ko-hentaminen. Hermopinne tulisi vapauttaa ennen hermopuristuksen aiheuttaman lihasatrofi an kehit-tymistä. Sokeritasapainon optimointi ja ateroskle-roosin riskitekijöiden aktiivinen hoito ovat tärkeitä kaikille diabeetikoille. Ainakin niitä potilaita, joilla neuropatia on todettu, omahoitoon motivoi se, että hyvä sokeritasapaino jarruttaa neuropatian etene-mistä. Oireettomankin neuropatian havaitseminen määräaikaistarkastuksissa on tärkeää, jotta potilas saa ohjeet jalkojen hoidosta ja kolhujen välttämi-sestä. Haavaumien ja kaatumisten ehkäisemiseksi annetaan ohjeet jalkineiden valinnasta ja liikkumi-sen apuvälineistä, jos potilaalla on kävelyvaikeuk-sia.

Potilasta kannustetaan aktiiviseen liikuntaan neuropatian asettamat erityisvaatimukset huomi-oon ottaen. Liikunta auttaa säilyttämään toimin-takykyä ja hallitsemaan sokeritasapainoa. Fysiote-rapeutin antama liikuntaneuvonta yksilöllisesti tai ryhmässä onnistuu myös perusterveydenhuollossa. Kotona toteutettava transkutaaninen hermostimu-laatio (TNS) saattaa lievittää kipua. Fysioterapeutti voi opastaa potilasta TNS-hoitokokeilussa.

Kivuliaan diabeettisen neuropatian oireen-mukaisesta lääkehoidosta on tehty runsaasti tut-

kimuksia. Jos kipu haittaa päivittäistä toimintakykyä, yöunta tai elämänlaatua, lääkekokeilun mahdollisuudesta tulisi keskustella. Tulehduskipulääkkeet ja parasetamoli eivät auta neuropatiaki-puun. Trisyklisistä masennuskipulääk-keistä (esimerkiksi amitriptyliini), se-

rotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjistä eli SNRI-lääkkeistä (duloksetiini, venlafaksiini), gabapentinoideista (gabapentiini, pregabaliini), tramadolista sekä vahvoista opioideista on vahva tutkimusnäyttö kivuliaan diabeettisen neuropatian hoidossa (17).

Vahvojen opioidien kokeilu suositellaan jätet-täväksi monialaisen kipuklinikan tehtäväksi, mutta muita edellä mainittuja lääkkeitä voidaan kokeilla perusterveydenhuollossa tai diabetespoliklinikassa. Neuropatiakivun hoitoon käytettävät lääkkeet sopi-vat pitkäkestoiseen käyttöön. Lääkityksellä saatava apu on yleensä osittainen. 50 prosentin kivunlievi-


tystä pidetään erinomaisena ja 30 prosentin kivun-lievitystä kliinisesti merkittävänä vasteena.

Lääke valitaan ja annos titrataan yksilöllisesti ottaen huomioon muut sairaudet ja lääkitykset, ai-emmat lääkekokemukset, oireiston laatu, potilaan toiveet ja lääkekustannukset. Lääkekokeilu tehdään annosta vähitellen nostaen (taulukko 2, sivu 10). Jos yksi lääke antaa osittaisen mutta riittämättömän avun, harkitaan yhdistelmähoitoa eri mekanismein vaikuttavilla lääkkeillä.

Riittävä informaatio, selkeät ohjeet, yhteyden-pito sekä hoitajaan että lääkäriin, mahdollisten haittavaikutusten aktiivinen hallinta ja yksilölli-sesti räätälöity lääkitys takaavat parhaan tuloksen. Hoidon toteutuksen yksityiskohtien osalta viittaan suomenkieliseen oppaaseen (18).

Lopuksi

Diabeteksen hoito on pitkäjänteistä moniammatil-lista yhteistyötä, jossa pyritään kunkin potilaan osal-ta mahdollisimman hyvään tulokseen. Neuropatian

diagnostiikka ja hoito ovat oleellinen osa diabetek-sen hoitoa. Hoitamaton neuropatiakipu saattaa olla hankalin asia potilaan elämässä, ja kivun aktiivinen hoito voi kohentaa sekä elämänlaatua että diabe-teksen hoitomotivaatiota ja -tasapainoa.

Hoidon kannalta haasteellisimpien potilaiden hoitovalinnoista voi konsultoida kipupoliklinikkaa tai neurologian poliklinikkaa paikallisista käytän-nöistä riippuen. Potilaat, joilla epäillään esimer-kiksi diabeettista mononeuropatiaa tai diabeettista amyotrofi aa, ohjataan neurologian poliklinikkaan erotusdiagnostisia lisätutkimuksia varten. Valtaosa neuropatian diagnostiikasta ja hoidosta onnistuu kuitenkin perusterveydenhuollossa ja diabetespo-liklinikoissa.

Maija Haanpää

LT, neurologi, kivunhoidon ja kuntoutuksen

erityispätevyys

Ylilääkäri

KuntoutusORTON

Kipukonsultti

HYKS, Neurokirurgian klinikka

[email protected]

Kirjallisuus

Diabeteksen Käypä hoitosuositus. Duodecim 2007;123:1490-1. 520.Niskanen L, Haanpää M, Partanen J, Pikkarainen P, Rönne-2. maa T, Taari K, Tulokas T, Vähätalo M. Diabeettinen neuropatia, diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa 1. Perifeerinen neuropatia. Suomen Lääkärilehti 2000;55:33-43.Boulton A. Painful diabetic neuropathies. Handbook of Clinical 3. Neurology series, 3rd Edition, Pain, ss. 609-19. Toim. Cervero F ym, Elsevier 2006. Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, Mervaala E, Siitonen 4. O, Uusitupa M. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995;333:89-94.Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Iones-5. cu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH; EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. New Engl J Med 2005;352:341-50. Argoff CE, Cole BE, Fishbain DA, Irving GA. Diabetic peripheral 6. neuropathic pain: clinical and quality-of-life issues. Mayo Clin Proc. 2006;81(4 Suppl):S3-11. Koskinen M, Hietaharju A, Kyläniemi M, Peltola J, Rantala I, 7. Udd B, Haapasalo H. A quantitative method for the assess-ment of intraepidermal fi ber in small-fi ber neuropathy. J Neurol 2005;252:789-94. Sommer C, Lauria G. Skin biopsy in the management of pe-8. ripheral neuropathy. Lancet Neurol 2007;6:632-42. Niskanen L, Haanpää M, Partanen J, Pikkarainen P, Rönne-9. maa T, Taari K, Tulokas T, Vähätalo M. Diabeettinen neuropatia, diagnostiikka- ja hoitosuositus. Osa 2. Autonominen neuropa-tia. Suomen Lääkärilehti 2000;55:179-186.

Daousi C, MacFarlane IA, Woodward A et al. Chronic painful 10. peripheral neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people with and without diabetes. Diabet Med 2004;21:976-82.Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, 11. severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care 2006;29:1518-22.Odrcich M, Bailey JM, Cahill CM, Gilron I. Chronobiological 12. characteristics of painful diabetic neuropathy and posther-petic neuralgia: diurnal pain variation and effects of analgesic therapy. Pain 2006;120:207-12.Smith AG, Russell J, Feldman EL, Goldstein J, Peltier A, Smith 13. S, Hamwi J, Pollari D, Bixby B, Howard J, Singleton JR. Life-style intervention for pre-diabetic neuropathy. Diabetes Care 2006;29:1294-9.Vinik A, Mehrabyan A, Colen L, Boulton A. Focal entrapment 14. neuropathies in diabetes. Diabetes Care 2004;27:1783-8. Ylinen J, Dyster P, Iljala K, Kupila J, Muuronen E, Kallinen M, 15. Mälkiä E, Häkkinen A. Rannekanavaoireyhtymä – leikkaus vai konservatiivinen hoito? Suomen Lääkärilehti 2003;58:3179-84. Pöyhiä R. Meralgia paresthetica. Suomen Lääkärilehti 16. 2006;41:4209-4212. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nur-17. mikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P, EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13:1153-69.Haanpää M. Neuropaattisen kivun hoito-opas. Suomen Kivun-18. tutkimusyhdistys 2008 ja Terveysportti.

Päivittäinen tapa nauttia noin 2 g kasvistanolia alentaa seerumin LDL-kolesterolia jopa 15 %(1). Benecol®-tuotteiden teho on osoitettu jo yli 50 kliinisessä tutkimuksessa. Benecol® on ainoa kasvistanoliesteriä sisältävä tuoteperhe – kotimainen ja turvallisen tehokas. Sitä suositellaan osaksi kolesterolia alentavaa ruokavaliota:

• Dyslipidemiat: Käypä hoito -suositus 2004

• Diabetes: Käypä hoito -suositus 2007

• Diabetesliitto: Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008

Benecol®

todistetun tehokkaastiALENTAA KOLESTEROLIA

Benecol® on tehokas myös statiinilääkityksen yhteydessä.(2,3) Statiinien ja kasvistanoliesterin kolesterolia alentavat vaikutukset ovat additiivisia, johtuen niiden erilaisesta vaikutusmekanismista. Kasvistanoliesterin on osoitettu alentavan seerumin kolesterolia tehokkaasti myös tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoilla.(4,5) 1. Gylling et al. Circulation 1997;96:4226-4231. 2. Blair et al. Am J Cardiol 2000;86:46-52. 3. De Jong et al. Eur J Clin Nutr 2008;62:263-273. 4. De Jong. Doctoral Dissertation, Maastricht University 2007. 5. Hallikainen et al. Atherosclerosis 2008;199:432-439.

Osa suomalaista elämäntapaawww.benecol.fi/ammattilaiset


Gastropareesi lievittyylääkkeillä, sopivalla ravitsemuksella ja hyvällä diabeteksen hoidolla

Jari Punkkinen ja Jari Koskenpato

suhteen terveillä diabeetikoilla (8). On kuitenkin epäselvää, onko kyseessä syy vai seuraus. Termiä diabeettinen gastropatia voidaan käyttää, kun ha-lutaan kattaa gastropareesin lisäksi muutkin mah-dolliset mahalaukun motorisen toiminnan häiriöt ja niihin liittyvät oireet (5).

Yleisyys ja syyt

Kuvantamistutkimusten perusteella diabeettisen gastropareesin esiintyvyys sairaala-aineistossa on 30–50 prosenttia (1, 4, 5). Korkeat esiintymislu-vut ovat peräisin yliopistoklinikoiden valikoitunees-ta potilasaineistosta. Useissa väestötutkimuksissa ylävatsaoireita näyttäisi olevan enemmän sekä tyy-pin 1 että tyypin 2 diabeetikoilla terveisiin verrok-keihin nähden (8, 9, 10). Suomalaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa tätä eroa ei havaittu (11). Diabeettisen gastropareesin esiintyvyydestä väes-tötasolla ei voi kuitenkaan tehdä päätelmiä pelkäs-tään ylävatsaoireiden yleisyyden perusteella.

Diabeettisen gastropareesin taustalla on auto-nominen neuropatia (1, 4, 5). Vaurio kohdistuu Ca-jalin soluihin, jotka säätelevät sisäelimiin liittyvän hermoston toimintaa. Näitä soluja on mahalaukun ison kaarroksen keskivaiheen tahdistinalueella. Sieltä lähtevät lihassähköiset aallot tahdistavat antrumin eli mahanportin sopen peristalttisia, aaltomaisesti eteneviä supistuksia. Myös vagus- eli kiertäjähermolla on keskeinen osuus mahalaukun tyhjenemisen säätelyssä. Mikäli hermo vaurioituu, funduksen tonus eli lihasjänteys lisääntyy ja nes-temäisten aineiden poistuminen mahalaukusta nopeutuu. Samalla antrumin peristaltiikka häiriin-tyy ja kiinteän aineen poistuminen mahalaukusta hidastuu.

Diabeettisessa gastropareesissa mahalaukun

tyhjeneminen on hidastunut ilman mahan-

porttia ahtauttavaa sairautta. Tilaan voi liittyä

ylävatsaoireita, kuten pahoinvointia ja oksente-

lua. Hyperglykemia hidastaa mahalaukun tyh-

jenemistä, joten oireet kärjistyvät usein huonon

hoitotasapainon aikana. Yhdistämällä lääkkeet,

ravitsemusmuutokset ja parempi verensokerin

hallinta päästään gastropareesin hoidossa tulok-

siin.

Gastropareesilla tarkoitetaan sairautta, jossa mahalaukun tyhjeneminen on hidastunut ilman mahanporttia ahtauttavaa sairautta (1, 2, 3). Ta-vallisimmat gastropareesin syyt ovat diabetes ja mahalaukun leikkauksen jälkitila. Usein syy jää epäselväksi (idiopaattinen gastropareesi). Gastro-pareesiin liittyviä oireita voivat olla pahoinvointi, oksentelu, varhainen täyttymisen tunne, turvotus ja ylävatsakivut (4, 5). Pahimmillaan seurauksena ovat laihtuminen ja toistuvat sairaalahoidot. Dia-beettinen gastropareesi voi olla myös oireeton ja ilmetä pelkästään glukoositasapainon häiriönä, kun syntyy epäsuhta insuliinin vaikutuksen ja ravinnon imeytymisen välille (4, 5).

Ylävatsaoireiden ja mahalaukun tyhjenemis-nopeuden välinen korrelaatio on huono. Diabee-tikolla voi gastropareesin lisäksi esiintyä muitakin mahalaukun motorisen toiminnan häiriöitä, kuten häiriintynyt mahalaukun funduksen eli mahanpoh-jukan (mahan osat, ks. kuva 2 sivulla 18) relak-saatio aterian jälkeen sekä alentunut kipuherkkyys mahalaukun venytykselle eli viskeraalinen hyper-sensitiviteetti (6, 7).

Ahdistuneisuus ja masentuneisuus ovat kaksin verroin yleisempiä ylävatsaoireisilla kuin vatsan


Hyperglyke-

mia hidastaa

mahalaukun

tyhjenemistä ja

hypoglykemia

nopeuttaa sitä.

Useissa tutkimuksissa on osoitettu, että dia-betikoilla vallitsee korrelaatio kardiovaskulaarisen autonomisen hermoston toiminnassa ilmenneiden poikkeavuuksien ja gastropareesin välillä (1, 4, 5).

Myös glukoositaso vaikuttaa mahalaukun tyh-jenemiseen (1, 4, 5). Hyperglykemia hidastaa ma-halaukun tyhjenemistä ja hypoglykemia nopeuttaa sitä. Diabeettisen gastropareesin oireet vaikeutuvat ja potilas joutuu usein sairaalahoitoon nimenomaan huonon glukoositasapainon aikana. Myös uremia eli virtsamyrkytys aiheuttaa gastropareesia (12). Dia-beetikoilla siis sekä autonominen neuropatia että nefropatia voivat johtaa gastropareesiin.

Gastropareesin toteaminen

Tavallisimmin gastropareesin epäily herää, kun po-tilaalla on siihen viittaavia ylävatsaoireita. Gastro-pareesia ei voi kuitenkaan diagnosoi-da oireiden perusteella. Validoidulla oirekyselykaavakkeella (gastroparesis cardinal symptom index) voidaan luo-tettavasti arvioida gastropareesipotilai-den ylävatsaoireiden voimakkuutta ja vaikutusta elämänlaatuun. Valitetta-vasti näin laskettu oireindeksi ei kui-tenkaan löydä potilaita, joiden maha-laukun tyhjeneminen on hidastunut (13).

Ensisijaisen tärkeää on sulkea pois tavalliset ylävatsaoireita aiheuttavat sairaudet ennen varsi-naisia mahalaukun toiminnan tutkimuksia eli funk-tiotutkimuksia. Gastropareesia kannattaa epäillä, kun gastroskopian ja ylävatsan kaikututkimuksen löydökset ovat normaalit, tavanomainen lääkehoito protonipumpunestäjällä ei auta ja vaikeat ylävatsa-oireet, kuten pahoinvointi, oksentelu ja laihtumi-nen, johtavat toistuvasti sairaalahoitoon. Gastros-kopiassa todettu mahansisältö 12 tunnin paaston jälkeen viittaa jo sinänsä gastropareesiin (1). Sai-raalahoitoon joutuville potilaille on usein syytä teh-dä myös vatsan tietokonetomografi a ja ohutsuolen läpikulkututkimus.

Funktiotutkimuksista isotooppikuvaus on kul-tainen standardi eli referenssimenetelmä (14). Kaksoisisotooppikuvauksella voidaan tutkia erik-

seen kiinteän ja nestemäisen aineen poistumista mahalaukusta sekä aterian jakautumista maha-laukussa kuvaamalla tihein välein. Pelkän kiinteän aineen poistumista mahalaukusta voidaan tutkia myös ottamalla gammakamerakuvat yhden, kahden ja neljän tunnin kuluttua koeateriasta. Menetelmäl-le on kansainvälisesti laaditut viitearvot (15).

Valitettavasti sairaaloiden käyttämät isotoop-pikuvausmenetelmät poikkeavat usein toisistaan aterian, merkkiaineiden ja kuvausajan suhteen, eikä kaikilla keskuksilla ole omasta verrokkima-teriaalista tehtyjä viitearvoja. Näin laskennalliset mahalaukun tyhjenemisen puoliintumisajatkin ovat erilaisia ja tutkimustulosten vertailu vaikeaa. Iso-tooppikuvauksen haittana on säderasitus.

Isotooppikuvauksen lisäksi diagnostiikassa voi-daan käyttää 13C-oktanoidihappohengitystestiä. Menetelmässä käytetty isotooppi on stabiili, joten siihen ei liity säderasitusta. 13C-oktanoidihappo

imeytyy nopeasti pohjukaissuolessa ja hajoaa maksassa muodostaen hiilidiok-sidia. Puhallusnäytteistä voidaan mita-ta merkityn hiilidioksidin pitoisuus ja laskea mahalaukun tyhjenemisnopeus. Eurooppalaisessa monikeskustutki-muksessa hengitystestin sensitiivisyys oli 67 prosenttia ja spesifi syys 80 pro-senttia isotooppikuvaukseen verrattuna

(16). Kiinteä aine voidaan hengitystestissä merkitä 13C-oktanoidihapon sijasta myös 14C-oktanoidiha-polla tai 13C-asetaatilla ja nestemäinen aine 13C-glysiinillä.

Parasetamoliabsorptiotutkimuksessa maha-laukun tyhjenemisnopeus mitataan tutkimalla pa-rasetamolin ilmaantumista verinäytteisiin. Kaiku-tutkimuksella voidaan tutkia nesteiden poistumista mahalaukusta ja magneettikuvauksella sekä maha-laukun tyhjenemistä että aterian jakautumista ma-halaukussa (2). Mahalaukun tyhjenemistä voidaan tutkia myös kapselilla, joka rekisteröi mahalaukun supistukset ja pH:n (SmartPill®) (17).

Konservatiivinen hoito

Ruokavaliolla on oleellinen merkitys diabeettisen gastropareesin hoidossa. Ateriasuunnitelman laa-


timisessa pitäisi turvautua ravitsemusterapeutin apuun. Aterioiden tulisi olla pieniä ja pienipartik-kelisia sekä niukasti rasvaa sisältäviä (taulukko 1). Aiemmin suositeltiin myös kuidun vähentämistä, mutta tämä voi johtaa ummetukseen. Siksi uudet suositukset kieltävät vain kuitulisän (3). Kasvikset ja hedelmät tulee hienontaa besoaarimuodostuksen välttämiseksi. Pienipartikkelisen aterian on osoitet-tu isotooppikuvauksessa poistuvan mahalaukusta nopeammin kuin suuripartikkelisen aterian (18).

Hyvällä glukoositasapainolla on keskeinen merkitys, koska glukoositasolla on välitön vaikutus mahalaukun tyhjenemiseen. Lisäksi huono glukoo-sitasapaino aiheuttaa autonomista neuropatiaa. Luonnollisesti kaikkien mahalaukun tyhjenemistä hidastavien lääkkeiden, kuten opiaattien, kalsium-salpaajien ja antikolinergien, käyttö tulee lopettaa. Uusista diabeteslääkkeistä eksenatidin on osoitettu hidastavan mahalaukun tyhjenemistä (1).

Toistaiseksi ei ole ihanteellista lääkettä, joka nopeuttaisi tehokkaasti mahalaukun tyhjenemistä ja vähentäisi gastropareesiin liittyviä ylävatsaoi-reita. Erytromysiini nopeuttaa mahalaukun tyhje-nemistä diabeettisessa gastropareesissa stimuloi-malla motiliinireseptoreita (4, 19). Sen tehosta ylävatsaoireiden hoidossa ei olla yhtä mieltä, ja se voi haittavaikutuksena myös aiheuttaa vatsaoireita (4). Haittapuolia ovat myös takyfylaksia (lääkkeen vaikutuksen nopea heikkeneminen) sekä QT-ajan pidentymisen ja kääntyvien kärkien kammiotaky-kardian riski.

Dopamiiniantagonisteista metoklopramidi ja domperidoni vähentävät oireita diabeettisessa gastropareesissa, mutta niiden prokineettinen te-ho on suhteellisen heikko (4, 19). Parhaimmillaan metoklopramidi vähentää diabeettisen gastroparee-

sin aiheuttamia ylävatsaoireita noin 36 prosentilla potilaista. Metoklopramidin ongelmana ovat ekstra-pyramidaaliset haittavaikutukset. Domperidoni ei aiheuta sentraalisia haittoja, mutta veren prolaktii-nirunsautta on kuvattu.

5-HT4-agonisti sisapridi nopeuttaa mahalaukun tyhjenemistä ja vähentää ylävatsaoireita parhaim-millaan 42 prosentilla potilaisryhmästä (4, 19). Prokineettisen tehon lisäksi sisapridilla on fundus-ta relaksoiva vaikutus (19). Rytmihäiriöriskin takia lääkettä saa vain erityisluvalla.

36 tutkimuksen meta-analyysissa erytromysiini oli domperidonia, metoklopramidia ja sisapridia tehokkaampi prokineetti; samassa tutkimuksessa erytromysiini ja domperidoni vähensivät yllättä-en tehokkaimmin oireita (20). Muutaman harvan satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen perus-teella diabeettisen gastropareesin oireet lievittyvät lääkehoidolla parhaimmillaankin noin 36–42 pro-sentilla potilaista (19).

Dopamiiniantagonisteista psykoosilääkkeenä-kin käytetty sulpiridi nopeuttaa mahalaukun tyh-jenemistä ja vähentää pahoinvointia ja oksentelua gastropareesipotilailla (21). Itopridin mahalaukun tyhjenemistä nopeuttava vaikutus on vaatimaton (22). 5-HT4-agonisteista tegaserodi nopeuttaa terveiden koehenkilöiden mahalaukun tyhjenemis-tä, mutta sen tehosta gastropareesin hoidossa ei ole

• kuusi pientä ateriaa päivässä

• ei kuitulisää

• rasvaa alle 40 g päivässä

• hienonnetut ruoka-aineet

• nestemäiset täydennysravintovalmisteet

Taulukko 1. Gastropareesin ruokavaliohoito.

Taulukko 2. Lääkehoidon toteutus.

Lääke Vaikutusmekanismi Annostus Haittavaikutukset

Metoklopramidi Dopamiini-antagonisti 10–20 mg x 3 po10–20 mg x 3 iv

Ekstrapyramidaalioireet

Erytromysiini Motiliinireseptori-agonisti 50–250 mg x 4 po1–2 mg/kg x 4 iv

Pahoinvointi, oksentelu, krampit, takyfylaksia

Sisapridi 5-HT4-agonisti 10 mg x 3–4 po Päänsärky, ripuli, rytmihäiriöt


Mahanrunko

esofagusruokatorvi

kardiamahansuu

antrummahanportin soppi

fundusmahanpohjukka

pylorusmahanportti

duodenumpohjukaissuoli

10 cm

1 cm

Kuva 2. Neurostimulaattorin johtojen sijainti antrumissa (mahanportin sopessa).

Kuva

t: M

edtr

onic

s

näyttöä (19). Mosapridi nopeuttaa sulamattomien partikkeleiden poistumista mahalaukusta diabeeti-koilla (23).

Katsauksessa, joka tosin ei käsitellyt yksin-omaan diabeettista gastropareesia, katsottiin, että lääkehoitoa voi käyttää lyhytaikaisesti neljän viikon ajan ilman mahalaukun funktiotutkimuksia, kun kliininen taudinkuva sopii gastropareesiin ja potilas on muuten asianmukaisesti tutkittu ja gastroskopia tehty (24). Gastropareesin lääkehoito on esitetty taulukossa 2 sivulla 17.

Botuliini ja kirurginen hoito

Pienissä avoimissa tutkimuksissa pylorukseen in-jisoitu botuliini on nopeuttanut mahalaukun tyh-jenemistä gastropareesipotilailla, mutta kontrol-loidussa tutkimuksessa intrapylorinen keittosuola osoittautui yllättäen sitä tehokkaammaksi (25). On mahdollista, että pyloroplastia tehoaa osaan vai-keaa gastropareesia sairastavista potilaista, mutta valitettavasti botuliinihoito ei auta löytämään näitä potilaita (26).

Kirurgista hoitoa käsittelevän katsauksen perus-teella jejunumsyöttöletku lievitti oireita ja paransi ravitsemustilaa kolmessa avoimessa tutkimukses-sa, joissa oli yhteensä 32 gastropareesipotilasta. Gastrektomian tai gastrojejunostooman hyödystä diabeettisessa gastropareesissa ei löytynyt näyttöä (27).

Neurostimulaattorihoito

Gastropareesissa mahalaukun sähköinen toimin-ta voi olla häiriintynyt, mikä on ollut mahalaukun neurostimulaattorihoitoa koskevien tutkimusten lähtökohtana. Normaalia hitaiden aaltojen taajuut-ta (kolme sykliä minuutissa) jäljittelevä tahdistus nopeuttaa gastropareesipotilaiden mahalaukun tyhjenemistä, mutta vähentää oireita vain vähän.

Parhaimmat tulokset gastropareesin hoidossa onkin saatu käyttämällä luontaiseen rytmiin verrat-tuna huomattavasti korkeampia taajuuksia. Tämä menetelmä vähentää tehokkaasti ylävatsaoireita, kuten pahoinvointia ja oksentelua, mutta maha-laukun tyhjeneminen nopeutuu vain hieman (3, 28).

Mahalaukun pysyvään tahdistukseen tarkoitet-tuja pulssigeneraattoreita on nykyään saatavissa kaupallisesti (Medtronics, USA), (kuva 1). Kaksi tahdistinjohtoa asennetaan laparoskooppisesti tai avoleikkauksessa mahalaukun lihaskerrokseen ja itse tahdistin pienestä viillosta vatsanpeitteisiin (kuva 2).

Tahdistinjohdot pujotetaan neulan avulla maha-laukun lihaskerrokseen ja kiinnitetään mahalaukun seinämään ompeleilla. Tahdistinkontrollien yhtey-dessä voidaan impulssin voimakkuutta ja taajuutta säätää.

Neurostimulaattorihoidon tehokkuus sekä dia-beettisessa että idiopaattisessa gastropareesissa

Kuva 1. Neurostimulaat-tori johtoineen.


osoitettiin kaksoissokkoutetussa monikeskustut-kimuksessa, jossa tahdistin oli vuoroin kytkettynä päälle ja pois päältä (29). Hoito vähentää oireita sekä korjaa potilaiden ravitsemustilaa ja diabee-tikoiden glukoositasapainoa, mikä voidaan todeta HbA1C-arvon pienentymisenä (30).

Hoito oli tehokasta ja turvallista neljän vuo-den seurannassa, jossa oli mukana 214 potilasta kolmesta eri keskuksesta (31). Tahdistin joudut-tiin poistamaan infektion tai teknisen syyn takia 11 potilaalta, mutta näistä kymmenelle potilaalle tahdistin voitiin asentaa uudelleen, eikä hoitoon liittynyt kuolleisuutta.

Kaikki potilaat eivät hyödy tahdistinhoidos-ta. Vuoden seurannassa hoitoon reagoimattomien osuus oli 10 prosenttia diabeettista gastropareesia sairastavista (3). Neurostimulaattorin johdot voi-daan asentaa mahalaukun pintaan myös väliaikai-sesti vatsanpeitteiden läpi PEG-letkun tapaan 2–6 viikoksi. Tällä tavalla voidaan löytää ne potilaat, jotka hyötyvät hoidosta (32).

Hoito on melko kallista: tahdistinlaitteen hinta on noin 10 000 euroa, lisäksi tulevat asennuskus-tannukset (3). Säästöä syntyy, kun potilaat kulutta-vat aiempaa vähemmän terveyspalveluita (31).

Neurostimulaattorihoidon tarkkaa vaikutusme-kanismia ei tunneta. Mekanismeja voivat olla vaiku-tus oksennuskeskukseen, mahalaukun funduksen relaksaatiota parantava vaikutus, vaikutus maha-laukun tahdistinalueelta lähteviin hitaisiin aaltoi-hin, lisääntynyt kolinerginen aktiivisuus ja vähenty-nyt sympaattinen aktiivisuus sekä lievä mahalaukun tyhjenemistä nopeuttava vaikutus (28, 29).

Tuore katsaus suosittelee neurostimulaatiota vaikean gastropareesin hoitoon (3). Toinen katsaus on pidättyväisempi ja pitää haittana menetelmän in-vasiivisuutta. Laajempi tutkimus- ja hoitokäyttö on mahdollista vasta, kun tahdistinjohdot voidaan asen-taa endoskooppisesti ilman yleisanestesiaa (28).

Neurostimulaattoreita on maailmassa laitettu kaikkiaan noin 2 500, joista 60 Ruotsissa (Abra-hamsson 2008, suullinen tieto). Suomessa neu-rostimulaattori on asennettu tähän mennessä kah-delle tyypin 1 diabeetikolle vuosina 2006 ja 2007. Potilaiden oireet ovat lievittyneet, sairaalahoidot

vähentyneet ja mahalaukun tyhjeneminen nopeu-tunut. Potilaat ovat Meilahden gastroenterologian poliklinikan seurannassa.

Lopuksi

Diabeettinen gastropareesi vaikeutuu usein, kun glukoositaso on korkea. Vaikka käytettävissä olevien lääkkeiden teho on vaatimaton, hyvään tulokseen päästään usein lääkehoidon, ravitsemushoidon ja glukoositasapainon tiukentamisen myötä. Potilas saattaa joutua olemaan osastohoidossa jonkin ai-kaa. Mahalaukun funktiotutkimuksia kannattaa harkita, kun joudutaan toistuviin sairaalahoitoihin pahoinvoinnin, oksentelun ja laihtumisen takia.

Neurostimulaattorihoito lievittää vaikean gastro-pareesin oireita ja parantaa elämänlaatua, ravitse-mustilaa ja glukoositasapainoa pitkäaikaisseuran-nassa, vaikka vaikutusmekanismi onkin epäselvä. Hoitomuoto on verraten uusi, siitä on vain vähän kokemuksia ja se soveltuu vain pienelle, valikoi-dulle potilasjoukolle. Tästä syystä hoidon aloitukset kannattaa keskittää kokemuksen ja tutkimustiedon kartuttamiseksi.

Jari Punkkinen

LT, osastonylilääkäri

Porvoon sairaala, sisätautien poliklinikka

[email protected]

Jari Koskenpato

LT, erikoislääkäri

HYKS, Meilahden sairaala, sisätaudit

Gastroenterologian klinikka

[email protected]

Kirjallisuus

Camilleri M. Clinical practice. Diabetic gastroparesis. N Engl J 1. Med 2007;356:820-829.Hornbuckle K, Barnett J. The diagnosis and work-up of the pa-2. tient with gastroparesis. J Clin Gastroenterol 2000;30:117-124.Abrahamsson H. Treatment options for patients with severe 3. gastroparesis. Gut 2007;56:877-883.Smith DS, Ferris CD. Current concepts in diabetic gastropare-4. sis. Drugs 2003;63:1339-1358.Horowitz M, O´Donovan D, Jones KL, Feinle C, Rayner CK, 5. Samsom M. Gastric emptying in diabetes: clinical signifi cance and treatment. Diabet Med 2002;19:117-194.Samsom M, Roelofs JMM, Akkermans LMA, Van Berge 6. Henegouwen GP, Smout AJPM. Proximal gastric motor activity in response to a liquid meal in type I diabetes mellitus with autonomic neuropathy. Dig Dis Sci 1998;43:491-496.Kumar A, Attaluri A, Hashmi S, Schulze KS, Rao SS. Visceral 7.


Tyypin 2 diabeetikko hyötyy kestävyys- ja lihasvoimaharjoittelun yhdistämisestä

Liikunnan Käypä hoito -suosituksessa tuodaan esil-le liikunnan merkitys useiden pitkäaikaissairauksien hoidossa. Liikunnan avulla voi ehkäistä, hoitaa ja kuntouttaa muun muassa kohonnutta verenpainetta, sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa, liha-vuutta, tyypin 2 diabetesta, astmaa, keuhkoahtau-matautia, polven nivelrikkoa, nivelreumaa, niska- ja alaselkävaivoja sekä masennusta. Tyypin 2 diabee-tikoilla kestävyys- ja lihasvoimaharjoittelu parantaa veren sokeritasapainoa. Edullisinta on kestävyyslii-kunnan ja lihasvoimaharjoittelun yhdistelmä.

Terveille 18–65-vuotiaille suositellaan kohtuulli-sesti kuormittavaa kestävyysliikuntaa vähintään 30

minuuttia päivässä ainakin viitenä päivänä viikossa tai raskasta liikuntaa vähintään 20 minuuttia päi-vässä kolmena päivänä viikossa. Lisäksi on hyvä har-rastaa nivelten liikkuvuutta ja tasapainoa ylläpitävää ja kehittävää liikuntaa. Vähintään kahtena päivänä viikossa tarvitaan myös luustolihasten voimaa ja kes-tävyyttä ylläpitävää tai lisäävää liikuntaa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin julkaise-ma suositus on luettavissa internetissä osoitteessa www.kaypahoito.fi ja se on julkaistu Aikakauskirja Duodecimin numerossa 19/2008.

Liikunnan Käypä hoito -suositus:

hypersensitivity and impaired accommodation in refractory diabetic gastroparesis. Neurogastroenterol Motil 2008;20:635-642.Talley SJ, Bytzer P, Hammer J, Young L, Jones M, Horowitz M. 8. psychological distress is linked to gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus. Am J Gastroenterol 2001;96:1033-1038.Talley NJ, Young L, Bytzer P, Hammer J, Leemon M, Jones M, 9. Horowitz M. Impact of chronic gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus on health-related quality of life. Am J Gastro-enterol 2001;96:71-76.Bytzer P, Talley N, Leemon M, Young L, Jones M, Horowitz 10. M: Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15000 adults. Arch Intern Med 2001;161:1989-1996.Janatuinen E, Pikkarainen P, Laakso M, Pyörälä K. Gastroin-11. testinal symptoms in middle-aged diabetic patients. Scand J Gastroenterol 1993;28:427-432.Strid H, Simrén M, Stotzer PO, Abrahamsson H, Bjornsson ES. 12. Delay in gastric emptying in patients with chronic renal failure. Scand J Gastroenterol 2004;39:516-520.Cassilly DW, Friedenberg FK, Maurer A, Wang R, Parkman 13. HP. Performance Charasteristics of the Gastroparesis Cardinal Symptom Index in Patients Referred for Suspected Delayed Gastric Emptying. Gastroenterology 2007;132:A372.Mariani G, Boni G, Barreca M, Bellini M, Fattori B, Al Sharif 14. A et al. Radionuclide gastroesophageal motor studies. J Nucl Med 2004;45:1004-1028.Tougas G, Eaker EY, Abell TL, Abrahamsson H, Boivin M, Chen 15. J et al. Assessment of gastric emptying using a low fat meal: establishment of international control values. Am J Gastroente-rol 2000;95:1456-1462.Delbende B, Perri F, Couturier O, Leodolter A, Mauger P, Bridgi 16. B et al. 13C-octanoate breath test for gastric emptying measu-rement. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:85-91.Kuo B, McCallum RW, Koch KL, Sitrin MD, Wo JM, Chey WD et 17. al. Comparison of gastric emptying of a nondigestible capsule to a radio-labelled meal in healthy and gstroparetic subjects. Aliment Pharmacol Ther 2008:15:186-196.Olausson EA, Alpsten M, Larsson A, Mattson H, Andersson 18. H, Attval S. Small particle size of a solid meal increases gastric emptying and late postprandial glycaemic response in diabetic subjects with gastroparesis. Diabetes Res Clin Pract 2008;80:231-237.Talley NJ. Diabetic gastropathy and prokinetics. Am J Gastro-19. enterol 2003;98:264-271.

Sturm A, Holtmann G, Goebell H, Gerken G. Prokinetics in 20. patients with gastroparesis: a systematic analysis. Digestion 1999;60:422-427.Mansi C, Borro P, Giacomini M, Biagini R, Mele MR, Pan-21. dolfo N, Savarino V. Comparative effects of levosulpiride and cisapride on gastric emptying and symptoms in patients with functional dyspepsia and gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:561-569. Stevens JE, Russo A, Maddox AF, rayner CK, Phillips L, Talley 22. NJ, Giguère M, Horowitz M, Jones KL. Effect of itopride on gastric emptying in longstanding diabetes mellitus. Neuro-gastroenterol Motil 2008;20:456-463.Asakawa H, Hayashi I, Fukui T, Tokunaga K. Effect of mosapri-23. de on glycemic control and gastric emptying in type 2 diabetes mellitus patients with gastropathy. Diabetes Res Clin Pract 2003;61:175-182.Horowitz M, Su YC, Rayner CK, Jones KL. Gastroparesis: Pre-24. valence, clinical signifi cance and treatment. Can J Gastroente-rol 2001;14:805-813.Arts J, Holvoet L, Caenepeel P, Bisschops R, Sifrim D, Verbeke 25. K, Janssens J, Tack J. Clinical trial: a randomized-controlled crossover study of intrapyloric injection of botulinum toxin in gastroparesis. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1251-1258.Nguyen LAB, Parker S, Snape WJ. Is Pyloroplasty a Surgical 26. Option in the Treatment of Refractory Gastroparesis ? Gastroen-terology 2007;132:A372.Jones MP, Maganti K. A systematic review of surgical therapy 27. for gastroparesis. Am J Gastroenterol 2003;98:2122-2129.Yin J, Chen JDZ. Implantable Gastric Electrical Stimulation: 28. Ready for Prime Time ? Gastroenterology 2008;134:665-667.Abell T, MaCallum R, Hocking M, Koch K, Abrahamsson H, 29. LeBlanc I et al. Gastric electrical stimulation for medically refractory gastroparesis. Gastroenterology 2003;125:412-428.van der Voort IR, Becker JC, Dietl KH, Konturek JW, Domschke 30. W, Pohle T. Gastric electrical stimulation results in improved metabolic control in diabetic patients suffering from gastropare-sis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:38-42.Anand C, Al-Juburi A, Familoni B, Rashed H, Cutts T, Abidi 31. N et al. Gastric electrical stimulation is safe and effective: a long-term study in patients with drug-refractory gastroparesis in three regional centers. Digestion 2007;75:83-89.Abrahamsson H, Andersson S, Ringström G, Elfvin A, Simrén 32. M, Lönroth H. Temporary percutaneous gastric electrical stimulation (GES). A new technique to test response to GES. Neurogastroenterol Motil 2006;18:668,


Suuri suomalainen keksintöDehko muutti suhtautumista terveyden edistämiseen

komentajan Ari Puheloisen päivälehdissä esillä ol-leisiin kommentteihin. Lihavuuden ja talouslaman lisäksi haasteita löytyy paljon muitakin.

Hyvinvointivaltio sellaisena kuin sen tunnemme, on tienristeyksessä, ja samalla on vaarassa esimer-kiksi kliinisen tutkimuksen tulevaisuus maassam-me. Terveydenhuoltomenojen osuus bruttokansan-tuotteesta on kasvussa, Voipio-Pulkki luetteli.

Kansainvälisesti katsoen Suomi on yhä laitos-valtainen maa erikoissairaanhoidon rakenteiden muutoksista, avohoidon lisääntymisestä ja vuode-osastohoitojen lyhentymisestä huolimatta. Palvelu-asumiseen on panostettu viime vuosina, ja tämä ke-hitys jatkuu edelleen. Sosioekonomiset terveyserot ja työelämän koveneminen ovat haasteina, vaikka sairaudet sinänsä eivät ole lisääntyneet.

Kuntien palvelurakenteen uudistus, PARAS-hanke, on yksi yritys ratkaista ainakin osa edellä luetelluista ongelmista.

Dehkoa, kuten monia muitakin kehittämisoh-jelmia, on arvosteltu siitä, että hankkeen aikana tuotetut uudet toimintamallit leviävät huonosti käyttöön hankealueiden ulkopuolelle. Tähän on-gelmaan etsitään ratkaisua Kuntaliiton, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ja Sosiaali- ja ter-veysturvan keskusliiton (STKL) yhteisessä Innoky-lä-hankkeessa. Siinä on tarkoitus testata ja mark-kinoida terveyttä edistäviä innovaatioita.

Dehkon sanoma

meni hyvin perille

Professori Matti Uusitupa on vaikuttanut Diabetek-sen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelman Dehkon muotoutumiseen melkein alusta asti, jo sen suun-nitteluvaiheessa. Uusitupa luetteli puheenvuoros-saan Dehkon saavutuksia: Diabeteksen seulontaan on saatu käytännön työkalu, riskitesti. Hankkeen

700 osallistujaa kokoontui kansallisen diabetes-

ohjelman Dehkon suurkatselmukseen Tampe-

reelle tammikuussa.

Dehkon käynnistämisen kymmenvuotispäivä

lähestyy, ja se kuului kahden päivän aikana pi-

detyissä puheenvuoroissa: on tullut aika katsoa,

mitä on saatu aikaan. Dehkoa luonnehdittiin

muun muassa suureksi suomalaiseksi keksinnök-

si, joka on muuttanut suhtautumista terveyden

edistämiseen.

Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisoh-jelmalle Dehkolle valittiin suunnitteluvaiheessa päättymisvuodeksi 2010, vaikka jo tuolloin, vuon-na 1998, oli selvää ettei urakka valmistu määrä-vuosissa. Vaikka työ jatkuu ja ohjelman todellista merkitystä voidaan arvioida vasta vuosien kuluttua, yksi jos toinenkin Dehko-päivien puhuja punnitsi sitä, mitä on saavutettu tähän mennessä.

Puhujat nostivat esiin kysymyksiä, joihin ei ole helppoja vastauksia. Kenen on vastuu terveydestä – julkisen vallan vai yksilön, miten vastuu jakautuu? Miten käy hyvinvointivaltion laman sylissä? Mihin riittävät terveydenhuollon ammattilaisen rahkeet: miksi elintapojen muutokset eivät onnistu, miten pitkälle pitää asiakasta taluttaa kädestä kiinni pitä-en? Miten terveyttä edistävät viestit saadaan peril-le? Miksi tieteelliseen näyttöön perustuva tieto jää rikkaruohon tavoin leviävän “epätiedon” varjoon?

Kuntaliiton hallintoylilääkäri Liisa-Maria Voipio-Pulkki kiteytti Dehko-päivien aluksi ne olosuhteet, joissa diabetesta maassamme ehkäistään ja hoide-taan.

”Haasteet ja uhat ovat terveydenhuollossa sa-mat kuin puolustusvoimien komentajalla eli läski”, Voipio-Pulkki viittasi puolustusvoimien tulevan

DEHKOpäivät 2009


1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

aikana on ilmestynyt lähes sata julkaisua, joukossa Diabetesbarometri (2005). Uusi barometri julkais-taan vuoden 2009 aikana.

Ainakin osittain Dehkon ansiota on, että liha-vuus- ja diabetesepidemia on noussut julkiseen keskusteluun. Tuskin yksikään suomalainen on tietämätön lihavuuden ja liikkumattomuuden vaa-roista terveydelle. Dehkoa onkin luonnehdittu hyvin toteutetuksi hankkeeksi, jonka sanoma on mennyt hämmästyttävän hyvin perille.

Dehko on herättänyt kiinnostusta myös kan-sainvälisesti, ja se on ollut esikuvana useille maa-ilmalla käynnistetyille diabetesohjelmille. Maine lisääntyi vuonna 2006, kun Maailman terveysjär-jestö WHO myönsi Dehkolle ja sen 2D-hankkeelle lihavuudentorjuntapalkinnon.

Kenen vastuulla

terveyden edistäminen?

Asenteet terveyden edistämiseen ovat muuttu-neet ratkaisevasti Dehkon vuosien aikana: tuskin kukaan enää epäilee, etteikö terveyden edistämi-nen kuuluisi julkisen terveydenhuollon tehtäviin. Painopiste on siirtynyt ainakin hieman sairauden hoidosta terveyden edistämisen suuntaan.

”Ongelmat kasautuvat osalle väestöstä, ja hei-tä varten tarvitaan täsmäohjelmia koko väestöön

suunnattujen toimien lisäksi. Terveyden edistämi-nen ei voi kuulua vain kolmannelle sektorille, eikä myöskään yksityinen terveydenhuolto pysty vastaa-maan tähän haasteeseen”, Uusitupa päätti Dehko-kavalkadinsa.

Useammassa Dehko-päivien puheessa uumoil-tiin, että tulevaisuudessa ihmisten vastuu omasta terveydestään lisääntyy.

”Ei voi elää miten vain ja odottaa, että yhteiskun-ta huolehtii”, totesi Uusitupakin. Terveydenhuollon ammattilaisilla on eettinen velvollisuus kertoa ter-veyteen vaikuttavista tekijöistä, mutta valintoja ei voi muiden puolesta tehdä. Elintapojen muutosten polulle voidaan näyttää tietä, mutta jossain vaihees-sa on irrotettava kädestä.

Vastuun jakamiseen ei kuitenkaan päde yk-sinkertainen prosenttilasku, muistutti Tampereen yliopiston sosiaali- ja terveyspolitiikan professori Juhani Lehto omassa puheenvuorossaan. Ihmisten oman vastuun korostaminen ei merkitse, että julki-sen vastuun pitäisi vähentyä.

”Historia on osoittanut, että ihmiset pystyvät huolehtimaan itsestään parhaiten silloin, kun julki-nen vastuu on vahva”, Lehto sanoi. Hän muistutti kuulijoita myös siitä, että sairauden hoito voi syödä sairauden ehkäisyn voimavaroja, mutta ehkäisy ei koskaan vie hoidon voimavaroja.

DEHKOpäivät 2009

IDF-maailman-kongressi Helsingissä

DHKO

DEHKODiabetesliitto käyn-nistää kansallisen diabetesohjelman valmistelun• valmisteluun osallistuu 100 asiantuntijaa

KONSENSUSKOKOUS• 13 tavoitetta • 25 toimenpide-esitystä • 10 avaintoimenpidettä

RISKITESTI julkaistaan

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyohjelma julkistetaan

D2D 2003–2007PROJEKTI-SUUNNITELMA ilmestyy


Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri

Keski-Suomen sairaanhoitopiiriPirkanmaan

sairaanhoitopiiri

Pohjois Savon sairaanhoitopiiri

totopiiri

Po

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Tytär vei huomion ja

puoli valtakuntaa

Dehkon maineikas tytär, Tyypin 2 diabeteksen eh-käisyn toimeenpanohanke eli Dehkon 2D -hanke (D2D), sai virallisen päätöksensä Dehko-päivien aattona. Professori Matti Uusitupa korosti Dehko-päivillä, että Dehko on paljon muutakin kuin D2D. Dehkon mukaista toimintaa ja uusia toimintamal-leja on luotu muuallakin kuin D2D:hen osallistu-neissa viidessä sairaanhoitopiirissä.

Viestintävälineissä runsaasti näkyvyyttä saanut D2D käynnistettiin Diabetesliiton aloitteesta, jottei

tyypin 2 diabeteksen ehkäisy jäisi vain ohjelmapa-perille. Yhteistyökumppaniksi tähän 8,4 miljoonan euron hankkeeseen tuli jo suunnitteluvaiheessa Kansanterveyslaitos, nykyinen Terveyden ja hyvin-voinnin laitos. Hankealueilla Pirkanmaan, Etelä-Pohjanmaan, Keski-Suomen, Pohjois-Pohjanmaan ja Pohjois-Savon sairaanhoitopiireissä yhteensä 1,5 miljoonan asukkaan asuinalueilla, alettiin seu-loa ja ehkäistä diabetesta tosissaan.

Vaikka D2D:tä ei suunniteltu ensisijaisesti tutkimushankkeeksi, tietoa kerättiin järjestelmäl-lisesti, ja ensimmäisiä tuloksia oli esillä Dehko-päivillä.

”Hanke osoitti, että tyypin 2 diabeteksen eh-käisy on mahdollista käytännössä terveydenhuol-lossa”, D2D:n valtakunnallinen koordinaattori, yli-lääkäri Timo Saaristo kiteytti. Hanke paljasti myös että tilanne on vaikeampi kuin osattiin uumoilla. Noin 40 prosentilla keski-ikäisistä suomalaisista miehistä ja noin 30 prosentilla keski-ikäisistä nai-sista on jonkinasteinen sokeriaineenvaihdunnan häiriö.

Seulonta onnistui

yli odotusten

Hanketta käynnistettäessä tavoitteeksi asetettiin, että diabetesta seulotaan 100 000 ihmiseltä vuosi-na 2003–2007. Tosiasiassa hankealueilla ylitettiin reilusti tämä tavoite. D2D osoitti, että paastosoke-

DEHKOpäivät 2009

a

A

D2D: sopimukset sairaanhoito-piirien kanssa

D2D:njatkohanke2007–2008

D2D:n -seurantaja raportointi jatkuu vuoteen 2010

D2D:n

loppuraportti

ilmestyy

DEHKONLOPPU-RAPORTTI

WHO:n LIHAVUUDEN-EHKÄISY-PALKINTO

Diabetesbarometri

ilmestyy


Tyypin 2 diabeteksen ehkäisyhank-keen (D2D 2003–2008) aikana kehitettiin 260 uutta toimintamallia sokeriaineenvaihdunnan häiriöiden seulontaan ja riskiryhmien elintapa-ohjaukseen. Niistä osa oli esit-teillä Dehkon suurkatselmuksessa Tampere-talossa.

DEHKOpäivät 2009

Diabeteksen ehkäisyn onnistumiset ja ongelmat puhuttivat Dehko-päivillä.

Kuva

t: J

uha

Mat

tila


rin mittaaminen ei riitä tutkimusmenetelmäksi, vaan tarvitaan kahden tunnin sokerirasituskoe. Niitä tehtiin hankealueilla kolminkertaisesti ai-empaan verrattuna. D2D juurrutti myös vyötärön-ympäryksen mittaamisen tutkimusmenetelmäksi terveydenhuoltoon.

Seulonta siis onnistui yli odotusten, vaikka Saaris-to harmitteleekin sitä, että miesten osuus seulotuista jäi liian alhaiseksi, hieman yli 30 prosenttiin.

Interventiosuunnitelma ei sen sijaan toteutu-nut toivotusti. Vain alle puolet seulaan tarttuneista, joilla diabeteksen riski on suuri, päätyi vähintään yhdelle interventiokäynnille. Keskimäärin interven-tiokäyntejä oli tässä ryhmässä kolme. Elintapojen muuttamisessa hyväksi keinoksi havaittu ryhmäoh-

jaus ei myöskään toteutunut siten kuin hankkeen alussa ajateltiin. Suurin osa riskiryhmään kuulu-neista halusi, ja sai, yksilöohjausta.

Elintapaohjauksen tulokset vaikuttavat ensisil-mäyksellä vaatimattomilta: korkean riskin kohortis-sa paino putosi keskimäärin kilon ja vyötärönympä-rys kaventui sentillä. Nämä saavutukset korjasivat kuitenkin sokerihäiriöitä selvästi. Vielä on analysoi-matta, miten paljon parempiin tuloksiin pääsivät ne, joiden interventiot toteutuivat suunnitellusti.

Tunnetun lihavuustutkijan ja elintapaohjauksen kehittäjän, professori Pertti Mustajoen mukaan elin-tapaohjauksessa hyvänä tuloksena voidaan pitää jo sitä, että painon nousu onnistutaan pysäyttämään.Mervi Lyytinen

DEHKOpäivät 2009

Dehko palkitsi työnjaon ja koulutuksen uudistajat

ti lasten liikapainon ehkäisyyn. Palkintoraati kiitti hanketta erityisesti järjestelmällisyydestä ja nerok-kaan arkisesta otteesta.

Keski-Satakunnan palkitussa hankkeessa diabe-teksen hoidon ja ehkäisyn kehittäminen aloitettiin laajalla seulontatutkimuksella. Siinä löytyi tuhansia 45–70-vuotiaita, jotka tarvitsevat diabeteksen, sen esiasteiden, metabolisen oireyhtymän tai verenpai-neen vuoksi kiireellistä hoitoa.

Lisäksi Keski-Satakunnan terveydenhuollon kuntayhtymään luotiin uusi diabeteksen ja valti-motautien ehkäisystrategia. Valtimohoitajan, dia-beteshoitajan ja sisätautilääkärin muodostama tiimi kiertää kuntien terveysasemia ja varmistaa, että seulonnassa kiinni jääneet saavat Käypä hoito -suositusten mukaisen hoidon.

Dehko-palkintoihin liittyy 2 000–4 000 euron kannustusraha.

Koulutus, työnjaon uudelleen suunnittelu ja yhteistyö

ovat avainsanoja, jotka luonnehtivat neljää Dehko-

päivillä palkittua hanketta. Dehko-palkinnon saivat

Lohjan, Ylä-Pirkanmaan, Etelä-Pohjanmaan ja Keski-

Satakunnan diabeteshankkeet.

Lohjan palkitussa hankkeessa työtapojen muuttami-nen koitui nopeasti ja ilman erillisiä panoksia asiak-kaiden hyödyksi. Jonotusaika diabeteshoitajan vas-taanotolle lyheni kolmesta kuukaudesta viikkoon.

Ylä-Pirkanmaalla keskityttiin erityisesti tyypin 2 diabeteksen lisäsairauksien ehkäisyyn. DILLI-hankkeessa tuotettiin uusi hoitomalli, jonka avulla paikattiin hoidon alueellisia eroja.

Kolmas palkittu hanke oli Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin Tervehet Mukulat -aineistokansio ja koulutuskokonaisuus, joka on suunnattu erityises-

Tervehet Mukulat -koulutus-kokonaisuus toi Dehko-palkinnon Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirille. Koulutuskokonaisuutta kii-tettiin nerokkaan arkisesta otteesta, jolla kouluja, päiväkoteja ja terveyden-huoltohenkilöstöä innoste-taan ehkäisemään tyypin 2 diabetesta perheissä.


Diabeteksen hoito- ja lääkekulut jyrkässä kasvussa

Diabetekseen liittyvät terveyden-

huollon menot kasvavat nopeasti.

Erityisesti lääkekustannukset ovat

kasvaneet tyypin 2 diabeetikoiden

määrän lisääntymisen vuoksi jyrkästi

vuosien 1998–2007 aikana.

Kustannustutkija Tiina Jarvala Tampereen yliopis-tosta esitteli Dehko-päivillä ennakkotietoja kevään kuluessa julkaistavasta diabeteksen kustannustut-kimuksesta. Hän on tehnyt kustannusselvityksen Diabetesliiton palkkaamana.

”Diabetekseen liittyvät lääkekustannukset kak-sinkertaistuivat tarkasteluajankohdan aikana. Vuon-na 2007 ne olivat noin 250 miljoonaa euroa. Tässä luvussa eivät ole mukana laitoshoidossa olevien lääkekustannukset. Diabeteksen yleistymisen ohel-la lääkekulut ovat kasvaneet, koska yhä useampaa diabeetikkoa hoidetaan lääkkeillä”, Jarvala sanoi.

Hoitosuositukset tukevat lääkehoidon varhaista aloittamista. Noin puolella potilaista verensokeri-taso normaalistuu kuitenkin pelkällä elintapojen muuttamisella.

Vuodeosastohoidon kustannuksia kuvaavat luvut eivät olleet valmistuneet Dehko-päiville. Tiedossa on kuitenkin jo, että diabetekseen liittyvien hoito-päivien määrä kasvaa samalla kun vuodeosastohoi-toa saaneiden diabeetikoiden suhteellinen osuus vähenee.

Tutkimus pohjautuu aineistoon, jossa ovat mu-kana kaikki diabeetikoiksi tunnistetut suomalaiset vuosilta 1998–2007.

DEHKOpäivät 2009

Diabetes yleistyy

vauhdilla

FinDM II -tutkimuksen ennakkotiedot vahvista-vat, että Suomessa oli vuoden 2007 lopussa noin 300 000 diabeetikoksi tunnistettua ihmistä. Aiem-mat tutkimukset ovat jo osoittaneet, että diabetek-sen tai sen esiasteiden diagnoosia ja siten hoitoa vailla on väestöstä lisäksi noin 200 000 henkilöä.

”Uusien diabeetikoiden määrä on lähes kak-sinkertaistunut 2000-luvulla. Vuonna 2007 tun-nistettiin yli 30 000 uutta diabeetikkoa”, Dehkon laatuasiantuntija Sari Koski kertoi. Ilmaantuvuuden nousu on siltä osin hyvä merkki, että se kertoo, että diabetesta sairastavat pääsevät hoidon ulottuville.

Tunnistettujen diabeetikoiden määrän kasvu on osittain seurausta Dehkon Tyypin 2 diabetek-sen ehkäisyhankkeen (D2D 2003–2008) aikana lisääntyneestä seulonnasta. Hankkeessa etsittiin tehostetusti niitä, joilla on diabetes tai joilla dia-beteksen riski on suuri.

Alaraajojen amputaatioiden määrä on laskenut viimeksi kuluneiden kymmenen vuoden aikana. Nyt myönteinen kehitys näyttää kuitenkin hidas-tuneen niin tyypin 1 kuin tyypin 2 diabeetikoiden osalta.

”Tämä osoittaa, että hyvään perushoitoon on edelleen panostettava” Koski muistutti Dehko-päivien yleisöä.

Diabeteksen kustannustutkimuksen ja FinDM II -tutkimuksen on tuottanut kansallinen diabe-tesohjelma Dehko yhteistyössä Stakesin, nykyisin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, kanssa. Tut-kimusten aineistot on koottu Stakesin, Kansan-eläkelaitoksen ja Tilastokeskuksen rekistereistä. Molemmat tutkimukset julkaistaan painettuina ja internetissä Diabetesliiton sivustolla myöhemmin tänä vuonna.


Diabetes ja käsioireetPetra Lahtonen

Diabeteksen ja Dupuytrenin kutistuskoukistu-man yhteydestä on vaihtelevaa näyttöä (4,5). Jo-kirannan (3) mukaan noin 30 prosentilla diabee-tikoista esiintyy Dupuytrenin kutistuskoukistumaa, kun diabetes on kestänyt viisi vuotta, ja määrä li-sääntyy 80 prosenttiin, kun diabetes on kestänyt 20 vuotta. Leikkaushoitoa tarvitsevien potilaitten joukossa diabeteksen esiintyvyys vastaa taudin yleistä esiintyvyyttä väestössä.

Kuva 1. Dupuytrenin kontraktuura ja sormien koukku-asento.

Oireet ja vaikutus toimintakykyyn

Dypuytrenin kutistuskoukistuma näkyy yleensä en-sin kämmenpuolen kyhmyinä, usein keskimmäisen kämmenpoimun ja sormen keskinivelen (PIP-nive-len) välillä. Kyhmyt muodostuvat tiheästä solukos-ta, jossa fi broblastien määrä on lisääntynyt. Aluksi kyhmyt ovat irrallaan kämmenkalvosta. Alkuvai-heen jälkeen kyhmyjen myofi broblastit aiheuttavat kämmenkalvon paksuuntumista.

Yleensä vain osa käden alueen kämmenkalvosta sairastuu niin, että syntyy kliinisiä kuroumia. Ku-dosmuutoksia esiintyy kädessä laajemmilla alueilla kuin kliinisiä muutoksia, jopa koko kämmenkalvon alueella. Tavallisimmin alue on kuitenkin käden ul-naaripuoli eli kyynärluun puoleinen puoli (3).

Sormien koukkuasento (kuva 1) voi vaikeut-taa sekä päivittäisiä toimintoja että työtehtävistä

Diabetes ja alaraajaongelmat ovat melko tunnet-

tu yhdistelmä, mutta diabetes voi löytyä myös

tiettyjen sairauksien taustalta käsioireita selvi-

teltäessä. Tässä artikkelissa esitellään muutamia

käden sairauksia, jotka liittyvät diabetekseen.

Käsi on dynaaminen, monipuolisesti liikkuva ylä-raajan osa. Yläraajalle tyypillisiä ominaisuuksia ovat ulottuvuus, suuret liikelaajuudet ja käden ky-ky suoriutua sekä voimaa vaativista että tarkoista hienomotorisista tehtävistä.

Käden anatomian tuntemus on edellytys kä-den sairauksien menestyksekkäälle diagnostiikalle ja hoidolle. Yläraajan luusto, nivelet ja nivelsiteet muodostavat tukirangan, jonka rajoissa hermoston säätelemä lihasten yhteistoiminta mahdollistaa ha-lutun liikesuorituksen (1).

Yksi esimerkki kädelle mahdollisista liikesuo-rituksista on peukalon oppositioliike muita sormia kohti. Liikesuorituksen aikana peukalo loitontuu, koukistuu, kiertyy ja lähentyy samanaikaisesti, kun muissa sormissa tapahtuu koukistus- ja kiertymis-liike. Lopputuloksena syntyy ote (1).

Tunnolla on keskeinen merkitys käden normaa-lin toiminnan kannalta. Tuntoaistin avulla ihminen havaitsee kosketuksen, mutta myös painetta, läm-pöä, värinää ja kipua (1). Terveessä kädessä raken-teet ovat sujuvassa yhteistyössä keskenään, mutta jo yhden osan vaurio voi saada aikaan vakaviakin seurauksia (2).

Dupuytrenin kutistuskoukistuma

Dupuytrenin kontraktuura eli kutistuskoukistuma on yleinen tauti Pohjois-Euroopassa. Perinnöllisillä tekijöillä on yhteys Dupuytrenin kutistuskoukistu-maan, ja sen arvellaan olevan viikinkien tai kelttien perintöä. Tauti alkaa tavallisimmin 40–60-vuotiail-la, miehillä useammin kuin naisilla (suhde 6:1). Yli puolella sairastuneista kuroumaa esiintyy molem-missa käsissä, ja se etenee hitaasti (3).


Dupuytrenin

kontraktuura

saattaa uusiutua

leikkauksen

jälkeen.

suoriutumista. Päivittäisten toimintojen ongelmat voivat liittyä muun muassa pukeutumiseen tai pe-seytymiseen. Erilaiset otteet ja työskentelyasennot voivat merkittävästi vaikeutua, kun kädellä on vai-kea avata otetta riittävästi erimuotoisiin esineisiin tartuttaessa (4 ).

Hoito

Potilaat näyttäisivät hyötyvän eniten kutistuskou-kistuman leikkaushoidosta. Jokirannan (3) mukaan leikkaus on ajankohtainen, kun virheasennosta on toiminnallista haittaa. Yleensä rystynivelen 30 as-teen kurouma on leikkauksen aihe. Kurouma voi myös vetää sormia yhteen tai ahtauttaa peukalon hankaa. Tämäkin tilanne on leikkausaihe, mikäli toiminnallinen haitta on selvä (3).

Potilas tulee lähettää kirurgin ar-vioitavaksi riittävän ajoissa, jotta voi-taisiin välttää pysyvien kontraktuurien muodostuminen (4). Esimerkiksi keski-nivel voi jäädä jäykäksi, jos virheasento on kehittynyt liian pitkälle. Dupuytre-nin kontraktuura saattaa uusiutua leik-kauksen jälkeen. Potilaalle tulisi kertoa tästä, kun leikkaushoitoa suunnitellaan (4).

Myös erilaisia konservatiivisia hoitomenetelmiä on tutkittu ja kokeiltu, kuten lastahoitoa, sädehoi-toa, steroideja ja A-vitamiinia paikallisesti käytet-tynä, mutta menetelmät eivät ole saaneet suosiota. Kollagenaasientsyymi-injektioista on saatu alusta-vasti lupaavia tutkimustuloksia (4).

Leikkauksen jälkihoito ja kuntoutus

Dupuytrenin kutistuskoukistuman hoidolla leikka-uksen jälkeen on keskeinen merkitys lopputuloksen kannalta (3). Lähetekäytäntö kuntoutukseen kui-tenkin vaihtee (6).

Kuntoutus tulisi aloittaa heti leikkauksen jäl-keen tavoitteena sormien mahdollisimman hyvä ojennus ja liike (3, 4, 6, 7). Sormien koukkuasen-non estämiseksi voidaan käyttää lastahoitoa (3, 4, 6, 7). Arpikudosta tulisi hoitaa rasvauksella, hie-ronnalla ja tarvittaessa silikonihoidoilla (3).

Nivelten jäykkyyttä leikkauksen jälkeen ehkäis-tään hyvällä turvotuksen hoidolla ja nivelten liikut-telulla (3). Evans (7) tutki ryhmänsä kanssa mekaa-

nisen rasituksen vaikutusta haavan paranemiseen ja hypertrofi sen arpikudoksen muodostumista ver-rattuna lastoitusasentoon. Tutkimuksessa oli kaksi ryhmää, joita varten oli erilaiset ohjeet sekä lastoi-tuksen että aktiivisten harjoitteiden osalta.

Toisessa ryhmässä korostuivat aktiiviset har-joitteet, joilla tähdättiin sormien ojennuksen pa-lauttamiseen heti leikkauksen jälkeen. Toisessa ryhmässä kokeiltiin matalatehoisempaa ohjelmaa, jossa oli vähemmän toistoja ja jossa keskityttiin en-nemmin haavan paranemisprosessiin kuin nivelten liikkuvuuteen.

Ryhmässä, jossa lähestymistapa oli pehmeäm-pi, oli vähemmän haavan paranemiseen liittyviä on-gelmia ja arpikomplikaatioita kuin aktiivisemmin

liikeharjoitteita tehneellä ryhmällä. Tutkimuksessa todettiin myös, että lii-kelaajuuksia ei menetetty varovaisem-man protokollan vuoksi.

Leikkaushoidon komplikaatiot

Jokirannan (3) mukaan vaikean Dupu-ytrenin kontraktuuran leikkaukseen voi liittyä hermovaurion riski. Katkennut

hermo tulisi korjata saman tien. Leikkauksen jäl-keen voi ilmetä tunnottomuutta, jonka taustalla voi olla hermon venyttyminen leikkauksessa, kun sormi ojentuu pitkällisestä koukkuasennosta. Tällöin her-mo usein toipuu ilman erillisiä toimenpiteitä. Tunto tulisikin arvioida aina ennen leikkausta.

Leikkauksen jälkeen pahenevan kivun taustalla voi olla ihonalainen verenpurkauma, joka lisää ar-pikasvua. Voimakas kiputila voi myös viitata moni-muotoiseen alueelliseen kipuoireyhtymään (comp-lex regional pain syndrome, CRPS), josta tarkempi kuvaus tämän katsauksen loppupuolella.

Rannekanavaoireyhtymä

Rannekanavaoireyhtymällä (RKO, syndroma canalis carpi, SCC) tarkoitetaan medianushermon pinneti-laa rannekanavassa. Rannekanavaoireyhtymälle al-tistavia tekijöitä tunnetaan useita. Niitä ovat muun muassa käden suuren puristusvoiman käyttö ja ras-kas toistotyö, johon liittyy ranteen toistoliikkeitä (esimerkiksi vasarointi, ruuvaus, pakkaustyö).


Yöllinen käden

puutuminen tai

tuntohäiriö on

keskeinen oire

rannekanava-

oireyhtymän

diagnostiikassa.

Lisäksi diabetes, reuma, runsas alkoholin käyt-tö, ylipaino tai trauma (ranteen alueen murtuma) voivat provosoida oireilua (8,9). Rannekanavaa voi ahtauttaa myös koukistajajänteiden tenosynoviitti, ganglio tai lipooma.

Rannekanavaoireyhtymässä oireita ilmenee yleensä medianusalueella. Puutumista, särkyä ja pistelyä on tyypillisesti peukalossa ja etusormessa, mutta puutumista voi ilmetä myös muissa sormis-sa. Oireet herättävät usein yöllä, ja potilaat kertovat joutuvansa ravistelemaan käsiään ja vaihtamaan asentoa (8,9).

Oireyhtymän alkuvaiheessa oireet liittyvät tiettyihin tilanteisiin, kuten nukkumiseen ja autolla ajamiseen. Pitkälle edenneessä pinnetilassa puu-tumisoireet ilmenevät myös päiväsai-kaan. Sormissa voi olla kömpelyyttä ja aamuisin turvotusta, puristusvoi-ma heikkenee, esineet voivat putoilla käsistä ja hienomotoriset toiminnot vaikeutuvat (8,9). Ranteen alueella tuntuu särkyä ja puristuksen tunnetta, peukalon oppositiovoima heikkenee ja peukalon lihakset voivat surkastua (8).

Yöllinen käden puutuminen tai tuntohäiriö on keskeinen oire rannekanavaoireyhtymän diag-nostiikassa. Keskihermon tunnon testaaminen on keskeinen tutkimus. Edellä mainitun lisäksi kliini-sessä tutkimisessa suositellaan käytettäväksi seu-raavia menetelmiä: Katzin käsipiirros, kiputunnon testaus, Tetron medianuspuristuskoe, Phalenin taivutuskoe, Tinelin koputtelukoe sekä peukalon loitonnusvoiman, heikkouden ja lihaskadon tutki-minen. Elektroneuromyografi a (ENMG) on mahdol-linen lisätutkimus rannekanavaoireyhtymän diag-nostiikassa (10).

Mikäli kyseessä on lievähkö, ohimeneväksi tiedetty pinnetila, konservatiivinen hoito, ohjaus tai seuranta voi olla riittävää. Tällaisia tiloja ovat esimerkiksi työperäinen pinnetila, joka menee ohi, kun altistavat tekijät saadaan hallintaan, tai värttinäluun murtuman jälkeinen tai raskauden-aikainen rannekanavaoireyhtymä. Oireita voidaan yrittää vähentää lastoittamalla ranne suoraksi yön ajaksi (8,10). Yölastoitus on ensisijainen ranneka-

navaoireyhtymän hoidossa, mikäli potilaalla ei to-deta keskihermovaurion merkkejä (tuntopuutos tai lihasatrofi a). Nämä merkit antavat aihetta harkita leikkaushoitoa (10).

Jännetuppitulehdukset

Jännetuppitulehdukset ovat melko yleisiä yläraajan ongelmia. Etiologisena tekijänä on yleensä ylirasitus muun muassa työssä tai vapaa-ajan harrasteissa, mutta taustalta voi löytyä myös vamma tai sairaus, kuten diabetes tai reuma. Diabetekseen liitetään

ahtauttava jännetuppitulehdus (11).Jännetuppitulehduksen yleisiin

akuutteihin oireisiin kuuluvat muun muassa paikallinen kipu anatomisella tyyppipaikalla, turvotus, punoitus ja joskus myös krepitaatio (ritinä). Jänteen liukuminen heikentyy, ja myöhemmin ilmenee jänteen ja sen ympäryskudok-sen paksuuntumista, sormin tunnetta-vissa olevia liikkuvia kyhmyjä, napsu-mista ja lukkiutumista pinnekohdalla. Jännetuppitulehduksen kroonistuessa

jänteeseen tulee degeneratiivisia muutoksia, ja se voi jopa katketa. On tärkeää että oireileva käsi hoi-detaan viivyttelemättä ja hyvin (12).

Jännetuppitulehdusten hoidon yleiset periaatteet ovat samankaltaisia tulehduksen tarkasta anatomi-sesta sijainnista riippumatta. Lepo, kortikosteroidi-ruiskeet, lastoitus, kylmähoito ja tulehduskipulääk-keet muodostavat akuutin jännetuppitulehduksen hoidon perustan (12).

De Quervainin jännetuppitulehdus

Friz de Quervainin mukaan nimetty jännetuppi-tulehdus sijoittuu ensimmäiseen ojentaja-aitioon. Peukalon pitkä loitontajajänne (APL) ja peukalon lyhyt ojentajajänne (EPB) kulkevat jännetupessa, joka kulkee värttinäluun puikkolisäkkeen (proces-sus styloideus radii) päällä.

Jännetuppitulehduksen oireena on paikallinen kipu tyyppialueella, turvotus sekä kosketusarkuus. Finkelsteinin testissä jänteiden venyttäminen peu-


kalo kämmeneen painettuna ja ranne pikkusormen puolelle käännettynä provosoi kivun (12).

Erotusdiagnostiikassa tulisi huomioida peu-kalon kämmennivelen (CMC-nivel), STT- nivelen ja rannenivelen artroosi. Lisäksi värttinähermon ihohaaran vaurion jälkitila voi aiheuttaa erotus-diagnostisen ongelman (11). Taustalta voi löytyä myös trauma, kuten veneluun murtuma, valenivel tai skafolunaariligamentin vamma (12).

De Quervainin jännetuppitulehdusta esiintyy naisilla selvästi useammin kuin miehillä. Potilaat ovat yleensä 30–50-vuotiaita. De Quervainin jän-netuppitulehduksessa hoito aloitetaan aina kon-servatiivisesti. Lepo, peukalon ja ranteen liikkeen estävä lastoitus ja tulehduskipulääkkeet ovat tar-koituksenmukaisia pahimman kivun ajaksi, jonka jälkeen aloitetaan liikehoito.

Lastassa ranne asetetaan noin 20 asteen ojen-nukseen. Myös peukalon tyvinivel asetetaan ojen-nukseen. Jos vaivat pitkittyvät, jännetuppeen voi-daan ruiskuttaa kortisonia (11).

Konservatiivinen hoito yhdellä tai kahdella kor-tikosteroidiruiskeella tuottaa hyvän tuloksen 50–80 prosentilla potilaista Ryhäsen katsauksen mukaan (Harveyn ym. tutkimus 1990) (12). Samaisessa katsauksessa tuodaan esille, että diabeetikoilla kortisonihoitojen tulokset ovat huonommat kuin muilla (Weiss ym. 1994). Kirurginen hoito tuottaa hyvän tuloksen yli 90 prosentissa tapauksista (Ta ym. 1999) (12).

Jokirannan mukaan kirurginen hoito on aiheelli-nen vain kaikkein sitkeimmissä tapauksissa (11).

Napsusormi

Napsusormea tavataan usein sekundäärisenä dia-beetikoilla. Napsusormella (trigger fi nger) tarkoite-taan sormen koukistajajänteen jännetupen tuleh-dusta, joka aiheuttaa jännetupen ahtautumisen.

Napsusormessa kipu paikallistuu peukalon tai muiden sormien A1-pulleyn eli rengassiteen alueel-le. Näiden rakenteiden läpi kulkevat sormien syvän koukistajalihaksen ja sormien pinnallisen koukis-tajalihaksen jänteet ja peukalossa peukalon pitkän koukistajan jänne. Pulley löytyy kämmenestä käm-

menen keskimmäisen kämmenpoimun alueelta tai peukalon tyvestä (12).

Sormien ojennuskoukistusliikkeessä esiintyy kivuliasta napsumista tai lukkiutumista. Usein aa-muisin sormi on lukkiutunut koukkuasentoon. Nap-susormi vaivaa tavallisimmin peukaloa, mutta voi esiintyä myös muissa sormissa ja useassa sormessa samanaikaisesti. Lukkiutunut napsusormi voidaan sekoittaa keskinivelen kontraktuuraan tai Dupuyt-renin kontraktuuraan (12).

Napsusormi voidaan luokitella taulukossa 1 kuvatuin kriteerein, jotka vaikuttavat hoitolinjan valintaan.

Taulukko 1. Kriteerit napsusormen hoitolinjan valinnassa.

I Sormessa on esiintynyt hakautumista tai napsumista, mutta sitä ei todeta tutkittaessa A1-pulley (rengasside) on arka.

II Napsuminen on todettavissa, mutta potilas pystyy ojentamaan sormen.

III Sormen suoristaminen vaatii ulkoista voimaa Potilas ei saa sormea koukistettua.

IV Sormi on pysyvästi koukistunut, ja siihen on kehittynyt keskinivelen kontraktuura.

I- ja II-ryhmien napsusormia voidaan hoitaa kon-servatiivisesti, mutta ryhmissä III ja IV tarvitaan kirurgista hoitoa (12).

Monimuotoinen paikallinen

kipuoireyhtyä

Monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän (complex regional pain syndrome, CRPS, entinen RSD) tyyppistä kiputilaa on arvioitu esiintyvän noin neljällä prosentilla potilaista Dupuytrenin kontrak-tuuran leikkauksen jälkeen (3). Monimuotoiselle paikalliselle kipuoireyhtymälle on tyypillistä oireh-tivan raajan kipu, motoriikan ja tunnon muutokset, autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuus ja vaikeissa tapauksissa myös kudoksen ravitsemuk-seen liittyvät muutokset (taulukko 2).

CRPS on jaettu kolmeen tyyppiin. Tyypin I CRPS syntyy ilman havaittavaa hermovammaa (vas-taa käsitettä RSD). Tyypin II oireyhtymään kuuluu


hermovaurio (vastaa kausalgiatilaa) (13). CRPS III sisältää muut kipuoireyhtymät, kuten muun muas-sa lihaskalvon kivun (14).

Taulukko 2.

Monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän (CRPS) kriteerit IASP:n mukaan (International Association for the Study of Pain)

Oireyhtymän laukaisee vamma tai immobilisaatio.• Jatkuva kipu, allodynia (normaalisti kivuton ärsyke • aiheuttaa kipua) tai hyperalgesia (herkistynyt kivun-tunto), joka on suhteettoman voimakas laukaisevaan syyhyn nähden.Ainakin jossain vaiheessa esiintyy turvotusta, ihove-• renkierron muutoksia tai hikoiluhäiriö oirealueella.Muun vastaavan oireiston aiheuttava sairaus sulkee • CRPS-diagnoosin pois.

Taulukko 3.

Monimuotoisen paikallisen kipuoireyhtymän (CRPS) diagnostiset kriteerit (Baron & Jänig 2004)

Positiiviset tuntopoikkeavuudet:Spontaani kipu ilman ulkoista ärsykettäMekaaninen hyperalgesia Lämpötilaan liittyvä hyperalgesiaVoimakas somaattinen hyperalgesia

Verenkierron poikkeavuudetVerisuonten laajentuminen, supistuminenIholämmön puolieroIhon värin muutokset

Turvotus, hikoiluhäiriötTurvotusLiikahikoiluVähentynyt hieneritys

Motoriset (M) ja troofi set (kudosravitsemukselliset) (T) muutoksetLihasvoimien heikkous (M)Vapina (M)Dystonia (lihasjänteyden häiriö) (M)Koordinaatiovaikeus (M)Kynsi- ja karvoitusmuutokset (T)Ihon atrofi a (T)Nivelten jäykkyys (T)Pehmytkudosmuutokset (T)

Kipuaistin voimistuessa pienikin liike tai kosketus voi aiheuttaa suhteettoman suurta kipua. Raajan käyttö vaikeutuu, kun nivelten liikuttelu provosoi kipua. Oireyhtymän edetessä voi esiintyä ihon ja

ihonalaiskudoksen surkastumista sekä osteoporoot-tisia muutoksia (14).

CRPS-potilaan näkökulmasta oikea-aikainen, tehokas hoidon aloittaminen on tutkimusten mu-kaan erittäin tärkeä optimaalisen lopputuloksen kannalta (15,16). CRPS-oireyhtymään liittyvä ti-lanne on yleensä rajoittava ja aiheuttaa merkittävää toimintakyvyttömyyttä (16,17). CRPS-asiakkailla toimintakyvyn vajeet näkyvät päivittäisten toimin-tojen sekä sosiaalisten toimintojen ja roolien ra-joituksina. CRPS-potilaat tarvitsevat kuntoutusta pitkään. Toipuminen voi kestää kuukausia, jopa yli vuoden (13,18).

Suomessa on erilaisia CRPS-potilaan kuntou-tuskäytäntöjä, joista yksi esimerkki on kipupoti-laan hoitoketju Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirissä (13).

Lopuksi

Terveen käden rakenteet toimivat sujuvasti keske-nään, mutta jo yhden osan vaurio voi saada aikaan ikäviä seurauksia. Terve käsi toimii ajatuksen lailla, mutta kipeä käsi voi vaikeuttaa arkiaskareista suo-riutumista ja vaikuttaa katkonaisten yöunien kautta myös muihin elämän osa-alueisiin.

Käden toimintakykyä heikentävät sairaudet voivat aiheuttaa mahdollisen kivun lisäksi myös työkyvyn alentumista, eikä ole syytä unohtaa kä-den toimintakyvyn merkitystä psykososiaalisesta näkökulmasta. Oikea-aikaisella, asianmukaisella hoidolla ja kuntoutuksella nämä seuraukset voivat olla estettävissä.

Petra Lahtonen

Toimintaterapeutti

Medirex Oy

Kokkolan yliopistokeskus Chydenius

[email protected]

Kirjallisuus:

Göransson H. Käden anatomia. Teoksessa: Vastamäki M, 1. Vilkki S, Raatikainen T, Jaroma H, Göransson H, Jokiranta J. (toim.) Käsikirurgia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2000:16-43.Solonen KA. Käden merkitys ihmiselle. Teoksessa: Vastamäki 2. M, Vilkki S, Raatikainen T, Jaroma H, Göransson H, Jokiranta J. (toim.) Käsikirurgia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim. 2000:10-13.Jokiranta J. Dupuytrenin kontraktuura. Teoksessa: Vastamäki 3. M, Vilkki S, Raatikainen T, Jaroma H, Göransson H, Jokiranta


J. (toim.) Käsikirurgia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2000:166–171.Townley WA, Baker R, Sheppard N, Grobbelaar AO. 4. Dupuytren´s contracture unfolded. BMJ 2006;332:397–400.Loos B, Puschkin, Horch R. 50 years experience with 5. Dupuytren´s contracture in the Erlangen University hospital- a retrospective analysis of 2 919 operated hands from 1956 to 2006. BMC Musculosceletal Disorders 2007;8:60.Herweijer H,Dijkstra PU, Nicolai J-PA, Vand der Sluis Corry K. 6. Postoperative hand therapy in Dupuytren´s disease. Disability and rehabilitation 2007;29(22):1736–1741.Evans R, Dell P, Fiolkowski P. A clinical report of the effect of 7. mechanical stress on functional results after fasciectomy for Dupuytren´s contracture. J hand ther. 2002;15:331–339.Vastamäki M. Yläraajan hermopinteet. Teoksessa: Vastamäki 8. M, Vilkki S, Raatikainen T, Jaroma H, Göransson H, Jokiranta J. (toim.) Käsikirurgia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2000:209-221.Avikainen VJ. Käsien puutuminen. Duodecim 9. 1998;114(20):2071.Käden ja kyynärvarren rasitussairaudet. Käypä hoito -suositus. 10. Duodecim 2007; 123(13):1616–26.Jokiranta J. Käden jänne- ja jännetuppitulehdukset. Teoksessa 11. Vastamäki M, Vilkki S, Raatikainen T, Jaroma H, Göransson H,

Jokiranta J. (toim.) Käsikirurgia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim 2000:537–542.Ryhänen J. Napsusormi ja muut käden jännetuppitulehdukset. 12. Duodecim 2007;123:539–48.Facultas. Krooninen kipu, toimintakyvyn arviointi. Monimuo-13. toinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome CRPS). Kustannus Oy Duodecim 2008:16–19Göransson, H. Refl ektorinen sympaattinen dystrofi a (RSD). 14. Teoksessa: Vastamäki M, Vilkki S, Raatikainen T, Jaroma H, Göransson H, Jokiranta J. (toim.) Käsikirurgia. Hämeenlinna: Kustannus oy Duodecim 2000:260–264.Stanton-Hicks M, Burton A, Bruehl S, Carr D, Harden N, 15. Hassenbusch S, ym. An updated interdiscipilinary clinical pathway for CRPS: Report of an expert panel. Pain practice 2002:2(1):1–16.McBride A, Atkins R. Compex regional pain syndrome. Current 16. Orthopaedics 2005;19:155–165.Geertzen J, Van Wilgen C, Schrier E, Dijkstra P. Chronic 17. pain in rehabilitation medicine. Disability and Rehabilitation 2006;28(6):363–367.Runnqvist K. Funktionshinder i handen och dess rehabilitering. 18. Teoksessa: Holmström E, Moritz U. (toim.) Rörelseorganens funktionsstörningar. Klinik och sjukgymnastik. Författarna och Studentlitteratur. Pozkal, Poland 2007:175–217.

DESG-työpajan teemana hoitosuhteen rakentaminen

Kansainvälisen DESG:n (Diabetes Education Study Group) yleiskomitea kokoontui vuotuiseen semi-naariinsa Portugalissa. Nelipäiväisen työpajan teemana oli ohjaajan ja ohjattavan välisen vuoro-vaikutuksen eteneminen ja hoitosuhteen muodos-tuminen.

DESG-workshop pidetään vuosittain jossain Euroo-pan maassa. Jokaisesta jäsenmaasta on mukana kaksi yleiskomiteaan (general committee) kolmeksi vuodeksi valittua osallistujaa. Lisäksi mukaan kut-sutaan muutama alan asiantuntija.

Tammikuussa Sesimbran rannikkokaupungissa, noin 40 kilometrin päässä Lissabonista järjestetys-sä kokouksessa oli mukana yhteensä 66 osallistujaa 27 eri maasta. Mukana oli muun muassa lääkäreitä, diabeteshoitajia, ravitsemusterapeutteja, psykolo-geja, psykoterapeutteja ja pedagogeja. Workshopin järjestelyistä ja ohjelmakokonaisuudesta vastasivat Portugalin Diabetesklinikan hoidonohjaajat.

Osallistujat jaettiin kolmeen ryhmään, joissa käsiteltiin vaihe vaiheelta ohjaajan ja ohjattavan

välisen vuorovaikutussuhteen muodostumista. Työ-ryhmissä harjoiteltiin, esitettiin draamaa, ohjattiin taitojen opettamista ja arvioitiin ohjaussuhteen on-nistumista. Ääntä, musiikkia ja elokuvia käytettiin tehokkaasti mielikuvien ja intensiivisen tunnelman luomisessa ja ryhmätöiden virittäjinä.

Työpajatyyppinen työskentely tarjosi osallis-tujille mahdollisuuden kokemusten vaihtoon ja refl ektointiin. Jokaisen päivän lopuksi työryhmät kokoontuivat yhteiseen keskusteluun. Workshopin toteutuksessa näkyi hyvä etukäteissuunnittelu ja ryhmiä ohjanneiden portugalilaisten hoidonohjaa-jien huolellinen valmistautuminen.

Ohjelmaan kuului tutustuminen Lissabonissa sijaitsevaan diabetesklinikkaan ja sen monipuoli-siin palveluihin.

Lisätietoja voi käydä katsomassa eurooppalai-sen DESGin kotisivuilla www.desg.org ja portugali-laisen diabetesklinikan osoitteessa www.apdp.pt.

Seija OlliSuomen DESG ry:n pj., TtT, [email protected]


Diabeteshoitajat

Diabeteksen seulonta sopii hyvin opinnäytetyön aiheeksi

Arja-Irene Tiainen, Elina Lyytikäinen, Minna Rokkila

Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulun bio-

analytiikan koulutusohjelmassa tehtiin kaksi

opinnäytetyötä, joissa seulottiin tyypin 2 dia-

betesta. Opinnäytetyöt tehtiin kiinteässä

yhteistyössä työterveyshuollon kanssa.

Näiden tutkimusten perusteella työterveys-

huollossa voisi olla hyödyllistä seuloa tyypin 2

diabetesta ja muita glukoosiaineenvaihdunnan

häiriöitä ensisijaisesti yli 45-vuotiailta, jotka

saavat riskitestissä yli 12 riskipistettä.

Tyypin 2 diabeteksesta on tullut kansansairaus, jonka esiintyvyys on lisääntynyt huomattavasti viimeksi kuluneiden vuosikymmenten aikana (1). Vuonna 2007 ennustettiin Kansanterveyslaitoksen FINRISKI-tutkimuksen perusteella tyypin 2 diabe-testa sairastavien määrän ylittävän 500 000 hen-kilön rajan vuoden 2008 aikana (2).

Tyypin 2 diabetes kehittyy yleensä vähitellen vuosien kuluessa ja aiheuttaa lisäsairauksia. Tauti voi olla pitkään oireeton, ja se todetaankin usein vasta lisäsairauksien ilmaantuessa. Tämän vuoksi taudin ennaltaehkäisy on hyvin tärkeää (3).

Tyypin 2 diabeteksen ja sen aiheuttamien li-säsairauksien yleistyminen lisää seulontatutkimus-ten tarvetta. Pelkällä plasman glukoosipitoisuuden paastoarvon mittaamisella löydetään vain osa dia-betesta sairastavista. Kahden tunnin glukoosira-situskoe tulisikin tehdä suuren riskin potilaille (4). Dehkon 2D -hankkeen loppuraportin mukaan oireettoman diabeteksen ja muiden glukoosihäiri-

öiden diagnostiikkaa parannettiin lisäämällä glu-koosirasituskokeiden käyttöä (5).

Tiivistä yhteistyötä

työterveyshuollon kanssa

Vuonna 2005 Stora Enso Pankakoski Oy:n, Enocell Oy:n työterveyshuollon ja Pohjois-Karjalan ammat-tikorkeakoulun yhteistyönä tehtiin opinnäytetyö, jossa seulottiin teollisuustyöntekijöiden glukoo-siaineenvaihdunnan häiriöitä. Riskipistelomake lähetettiin 230:lle terveystarkastukseen tulevalle työntekijälle. Riskipistelomakkeita palautettiin 131, joista 37 lomakkeessa ylittyi 12 riskipisteen raja. Sokerirasitustesti tehtiin 34 henkilölle, joista 11:llä (32 %) todettiin glukoosiaineenvaihdunnan häiriö. Suurin osa seulontaan osallistuneista oli yli 45-vuotiaita (6).

Edellä kuvatun opinnäytetyön perusteella Joen-suun Työterveyden liikelaitoksessa kartoitettiin vuonna 2008 samoilla kriteereillä (riskipisteraja 12 tai yli) sairaanhoitaja-asiakkaiden diabetesriski. Kartoituksessa käytettiin riskitestilomaketta, johon oli lisätty raskausdiabeteksen esiintymistä selvittä-vä kysymys. Kyselyitä toimitettiin 185 sairaanhoi-tajalle, joista 122 vastasi ja 115 hyväksyttiin tut-kimukseen. Diabetesriskitestin ja lisäkysymyksen perusteella glukoosirasituskokeeseen kutsuttiin kaikki, joiden riski sairastua oli kohtalainen tai suu-ri tai jotka olivat sairastaneet raskausdiabeteksen.

Riskiryhmään kuului 21 henkilöä, joista glu-koosirasituskokeisiin saapui 16. Viidellä (31 %)


todettiin glukoosiaineenvaihdunnan häiriö. Kaikki, joilta glukoosiaineenvaihdunnan häiriö löytyi, olivat yli 45-vuotiaita. Koko tutkimusryhmästä (n = 115) glukoosiaineenvaihdunnan häiriö löytyi neljältä prosentilta. Kaikista lisäkysymykseen vastanneista (n = 111) raskausdiabeteksen oli sairastanut kym-menen vastaajaa, joista kuusi osallistui glukoosira-situskokeisiin. Yhdelläkään heistä ei todettu glu-koosiaineenvaihdunnan häiriötä (7).

Seulontatutkimusten tarve

kasvaa koko ajan

Näissä kahdessa opinnäytetyössä ilmeni, että diabe-tesriskitestissä riskipisterajana voisi olla hyvä pitää 12:ta riskipistettä, koska muutoin huomattava osa oireettomista glukoosiaineenvaihdunnan häiriöistä saattaa jäädä huomaamatta. Tutkimuksen perusteel-la työterveyshuollossa olisi hyödyllistä seuloa tyypin 2 diabetesta ja muita glukoosiaineenvaihdunnan häiri-öitä ensisijaisesti yli 45-vuotiailta. Seulonnat tehtiin sekä teollisuustyöntekijöille (miesvaltainen ala) että hoitotyöntekijöille (naisvaltainen ala). Tulokset olivat samansuuntaiset molemmissa ryhmissä.

Diabetesriskitesti ei yksinään riitä oireettomien ja aiemmin tunnistamattomien glukoosiaineenvaih-dunnan häiriöiden havaitsemiseen, vaan lisäksi tarvitaan glukoosirasituskoetta. Se onkin ainoa tut-kimus, jossa oireettomien henkilöiden heikentynyt glukoosinsieto tulee esille (8).

Tyypin 2 diabeteksen lisääntyessä kasvaa myös seulontatutkimusten tarve, mikä puolestaan lisää glukoosirasituskokeiden määrää. Tämä vaatii sekä työterveyshuollolta että kliinisiltä laboratorioilta suunnitelmallisuutta ja resursseja glukoosirasitus-kokeiden järjestämistä ja niiden tulosten analysoin-tia varten. Rasituskokeiden järjestäminen on aikaa vievää ja henkilökuntaa sitovaa. Lisäksi se vaatii asiantuntemusta tulosten luotettavuuden varmis-tamiseksi.

Opinnäytetöinä tehtäviltä potilastutkimuksilta edellytetään, että tutkimuksen aikana huolehdi-taan potilasturvallisuudesta, tutkimustulosten luo-tettavuudesta ja tutkimukseen liittyvien eettisten periaatteiden noudattamisesta. Näistä syistä tutki-mukset tehtiin kiinteässä yhteistyössä työterveys-

huollon kanssa. Tulosten luotettavuus varmistettiin laadunvarmistusnäyttein.

Edellä kuvatut opinnäytetyöt olivat merkityk-sellisiä sekä työterveyshuollolle että tutkittaville, koska tulokset olivat välittömästi hyödynnettävissä käytännön työssä. Tutkittavat ohjattiin ehkäisyn ja hoidon piiriin. Ilman näitä tutkimuksia sokeriaineen-vaihduntahäiriöt olisivat ehkä jääneet piileviksi tai ne olisi todettu vasta myöhemmin. Ammattikorkea-koulun terveysalan opiskelijoilla on hyvät valmiudet edellä kuvatun kaltaisten tutkimusten tekemiseen. Sekä perus- että työterveyshuollon yksiköt voisivat jatkossakin tehdä yhteistyötä terveysalan koulujen kanssa diabeteksen seulonnassa.

Lähteenä on käytetty N. Hirvosen ja J. Sutisen (2008) sekä K. Muikun, M-L. Ryhäsen ja R. Väistön (2005) opinnäytetöistä saatuja tuloksia.

Arja-Irene Tiainen

KL, THM, vs. hoitotyön yliopettaja

Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu

[email protected]

Elina Lyytikäinen

TtM, bioanalytiikan lehtori


[email protected]

Minna Rokkila

FL, bioanalytiikan opettaja


[email protected]

Kirjallisuus

Winell K, Reunanen A. Diabetesbarometri 2005. Suomen 1. Diabetesliitto ry. Kirjapaino Hermes. 2006;13.Puska P, Peltonen M, Reunanen A. Kakkostyypin diabe-2. tes – ajankohtainen kansanterveysuhkamme. Yleislääkäri 2008;2:11–13.Saraheimo M, Kangas T. Diabeteksen alamuodot. Teoksessa 3. Ilanne-Parikka P, Kangas T, Kaprio E, Rönnemaa T. (toim.) Diabetes. Kustannus Oy Duodecim ja Suomen Diabetesliitto ry 2006;13–19.Diabeteksen käypähoitosuositus. Duodecim 2007;123:1490-520.4. Dehkon 2D -hanke (D2D) 2003–2007, Loppuraportti. Suo-5. men Diabetesliitto ry. Kirjapaino Hermes Oy 2009.Muikku K, Ryhänen M-L, Väistö R. Tyypin 2 diabeteksen sekä 6. muiden glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden seulonta Stora Enso Pankakoski Oy:n ja Enocell Oy:n työterveyshuollossa. Opinnäytetyö. Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu. Bioanaly-tiikan koulutusohjelma 2005.Hirvonen N, Sutinen J. Tyypin 2 diabeteksen ja muiden 7. glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden seulontatutkimus. Opin-näytetyö. Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu. Bioanalytiikan koulutusohjelma 2008.Defi nition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate 8. hyperglycemia. Report of a WHO Consultation. 2006. Geneva: the WHO Document Production Services. http://www.who.int/diabetes/publications/en/

Ammattilaisaineistot

Postimaksut ja lähetyskulut sisältyvät maksullisten materiaalien hintoihin. Yli 100 euron painotuotetilauksista annetaan 15 %:n alennus (ei koske Diabetes-kirjaa, Lapsen diabetes -kansiota eikä d-Pes Clinic -CD:tä). Yli 17 euron tilaukset toimitetaan postiennakolla. Ilmaismateriaaleista peritään lähetyskulut siten, että yli 1 kpl/nimike tilauksista veloitetaan 10 euroa. Ilmaismateriaalien lähetyskuluja ei peritä diabetesyhdistyksiltä. Oikeus hinnanmuutoksiin pidätetään.

Diabetesliitolta hoidonohjauksen tueksiDiabetesliitolta hoidonohjauksen tueksi

Jalkojen ja hampaiden hoito

4010 d-Pes Clinic -opetus-cd diabeetikon jalkojen kliiniseen tutkimiseen tarjous Repäisylehtiöt:*3060 Kenkäresepti 3030 Kenkien valinta3029 Jalkajumppa3062 Kuuluvatko jalkasi riskiluokkaan – Pikkuvammojen hoito 3038 Hampaat puhtaiksi ja suu kuntoon3042 Jalkojen tutkimus- ja seurantalomake, 50 sivun lehtiö

Ensiapu, sosiaaliturva, ajokortti

5114 Minulla on diabetes -kortti 5116 Diabeetikon sosiaaliturva -opas 3035 Diabetes, ajokortti ja liikenne- turvallisuus -suositus, 50 sivun lehtiö

Tyypin 2 diabeteksen ehkäisy, raskausdiabetes

3050 Riskitesti eli tyypin 2 diabeteksen riskin arviointilomake, 50 sivun lehtiö 4032 UUSI Riskipeli-cd (riskitesti tietokone- pelinä) 9037 Tuijota omaan napaasi – Onneksi tyypin 2 diabetes on ehkäistävissä -esite 9038 Testaa riskisi -juliste 5139 UUSI Tunnetko diabeteksen? -lehti, 50 kpl:n nipuissa 2025 Mikä nyt neuvoksi? Opas tyypin 2 diabetesriskin hallintaan 2017 Raskausdiabetes – Pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi -opas

Päivähoito, koulu

3037 Diabetes leikki-ikäisellä – Opas päivähoitoon 3036 Diabetes kouluikäisellä – Opas kouluille

* Repäisylehtiöt: 50-sivuinen 100-sivuinen

AINEISTOA MYÖS maahanmuuttajille tyypin 1 ja

2 diabeteksesta eri kielillä UUSI

1010 Diabetes-kirja, v. 2006

Diabetesneuvonta

3013 Ikäihmisen diabetes – Hyvän hoidon opas 3053 Pistä insuliini oikein -repäisylehtiö*3024 Insuliinihoidon ohjauspaketti (tyypin 1 diabetes) 2027 Oy Haima Ab -kuva- ja värityskirja lapsille 73010 Lapsen diabetes – Perheen kansio

(tehtävävihkoja tilattavissa myös erikseen lapsille ja nuorille )

Ruokavalio

3012 Diabetes ja ruoka – teoriaa ja käytäntöä terveydenhuollon ja ravitsemisalan ammattilaisille -kirja 3014 tarjous Ratkaisuja ravitsemus- neuvontaan – ongelmista onnistumisiin syömisen hallinnassa -kirja 3015 UUSI Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008 5117 UUSI Diabeetikon ruokavalinnat -esite 4012 Diabeetikon ruokavalinnat -kalvosarja (1 kalvoa) 3056 Sinä valitset -juliste 3064 Ole hyvä -lautasmallijuliste

5127 Sydänmerkki-juliste 3041 Sydänmerkki-esite ammatti- henkilöstölle 5121 Sydänmerkki-esite kuluttajille 3011 Ruokapelikortit (hh-arviointi) Diabeetikon ruokavalinnat repäisylehtiöt:*3016 Esimerkki päivän aterioista 1 200 kcal3017 Esimerkki päivän aterioista 1 800 kcal3018 Aterioita 350–400 kcal3019 Aterioita 500–600 kcal3020 UUSI Hiilihydraattien arviointi3022 Valitse pehmeää/vältä kovaa rasvaa3023 Sinä valitset (rasva ja liikapaino)

1


Mistä syntyy hyvä diabetestiimi?Nurmijärvellä tehdään niin kuin sovitaan

Nurmijärvellä 75 prosentilla diabeetikoista pit-käaikainen sokerihemoglobiini HbA1c on saatu alle 7 %:n. Tämä heijastuu esimerkiksi sydäninfarktien lukumäärään kunnassa ja niiden hoidosta aiheu-tuneisiin kustannuksiin. Laatuverkoston HbA1c-ta-sosta johdettujen laskelmien mukaan Nurmijärvellä säästetään diabeteksen hyvän hoidon vuoksi vuosit-tain noin 40 000 euroa muuta Suomea vähäisem-pien sydäninfarktilukujen ansiosta.Mikko Honkasalo kokoaan parhaillaan aineistoa, josta saadaan suoraan tietoa erikoissairaanhoitoa vaativien komplikaatioiden esiintymisestä Nurmi-järvellä. Näiden lukujen valossa esimerkiksi retino-patiaa esiintyy nurmijärveläisillä diabeetikoilla vä-hemmän kuin naapurikuntien diabeetikoilla. Tiedot ovat toistaiseksi alustavia.

Tarvitaan innostuneita, paikkakunnalla viihtyviä

tekijöitä, kovaa yrittämistä, oman työn arviointia

ja aktiivista kehittämistä sekä terveyskeskuksen

johdon ja kunnan päättäjien tuki asialle – ja yhä

parempiin suorituksiin joukkuetta kirittävä laatu-

vastaava. Näillä keinoin on Nurmijärvellä raken-

nettu aikaansaava ja kiitetty diabetestiimi.

Terveyskeskusten laatuverkosto palkitsi Nurmijär-ven terveyskeskuksen viime vuoden marraskuussa valtimotautien ennaltaehkäisystä ja verenpaine- ja sepelvaltimotaudin hyvästä hoidosta. Diabetes ja lääkäri -lehti päätti ottaa selvää, miten diabetek-sen hoito Nurmijärvellä on järjestetty. Miten hyviin tuloksiin on päästy?

Diabeteslääkäri Mikko Honkasalo, diabeteshoi-taja Marko Miettinen ja johtava ylilääkäri Ilpo Salmi-nen ovat iloisia palkinnosta, vaikka sen saaminen tuntuu terveyskeskuksen arjessa jo kaukaiselta. Honkasalo huomauttaa, että palkinto tuli enem-män kovasta yrittämisestä ja innostuneisuudesta kuin varsinaisista tuloksista.

Diabetestiimin jäsenten työhuoneet sijait-sevat saman käytävän varrella. Vasemmalta

jalkojenhoitaja Anneleene Poikala, diabe-teslääkäri Mikko Honkasalo, johtava ylilää-

käri Ilpo Salminen, diabeteshoitaja Marko Miettinen, terveydenhoitaja Irma Heikkonen

ja jalkaterapeutti Mari Hernesniemi.K

uvat

: Mer

vi L

yytin

en


Ensimmäinen laatumittaus

paljasti heikkoudet

Miehet pitävät tärkeänä, että tiettyjä hoidon laa-dun mittareita seurataan. Työtä ei voi kehittää, ellei tiedetä millainen lähtötilanne on. Laatuvastaavalla on ollut Nurmijärvellä suuri merkitys diabeteksen hoitoa edistettäessä. Diabeteksen hoitoon alettiin kiinnittää systemaattisemmin huomiota viisi, kuusi vuotta sitten. Ensimmäiset laatumittaukset tehtiin vuonna 2005, eivätkä niiden tulokset antaneet ai-hetta hymyyn.

”Oletimme, että tulokset olisivat kauttaaltaan hyviä, mutta paljastuikin että olimme tietyissä asioissa vain keskitasoa. Näiden tulosten jälkeen lähdimme tosissamme kehittämään diabeteksen hoitoa”, Honkasalo kertoo.

Nurmijärvi on 39 000 asukkaan kunta Uudel-lamaalla. Lääkehoitoisia tyypin 1 ja 2 diabeetikoita on kunnassa yhteensä noin 1 500. Terveydenhuol-lossa työskentelee noin 450 henkeä, kaikki van-hustenhuollossa työskentelevät mukaan luettuina. Liikuntapalvelut kuuluvat samaan sosiaali- ja ter-veydenhuollon toimialaan. Lääkäreitä terveyskes-kuksessa on 24.

Nurmijärven kolmella terveysasemalla toteute-taan väestövastuun periaatteita, mutta diabeteksen hoito on osittain eriytetty muusta toiminnasta. Tyy-pin 1 diabeetikoiden ja hankalahoitoisten tyypin 2 diabeetikoiden hoito on keskitetty diabetestiimille.

Kaikki diabeetikot, joilla on todettu riskija-lat, saavat maksusitoumuksen jalkojenhoi-tajan vastaanotolle. Kuvassa jalkojenhoitaja Anneleene Poikala.

Tiimiin kuuluu kolme diabeteshoitajaa, viisi tervey-denhoitajaa ja diabetologi.

Jalkojenhoitajan palvelut ostetaan yrittäjältä, jonka vastaanottotilat sijaitsevat saman käytävän varrella pääterveysasemalla kuin muidenkin tiimin jäsenten. Kunnassa on ymmärretty diabeetikoiden jalkojenhoidon merkitys. Kaikki diabeetikot, joilla on todettu riskijalat, saavat maksusitoumuksen ja myös muut potilaat silloin, kun heillä on todettu akuutti hoitoa vaativa jalkaongelma.

Mistä syntyy hyvä tiimi?

”Hyvä diabetestiimi ei synny organisaatiolaatikoita siirtelemällä tai keikkatyöläisten voimin. Meillä on ollut onni saada innostuneita työntekijöitä, ja vaih-tuvuus on ollut pieni”, Salminen sanoo.

Honkasalo ja Miettinen puolestaan kiittävät ta-lon johdon tukea. Diabeteksen ehkäisyn ja hyvän hoidon suuri merkitys on saatu markkinoitua myös kunnan päättäjille. He ovat ymmärtäneet, että dia-beteksen ennaltaehkäisyyn ja hyvään hoitoon sijoi-tetut eurot tulevat takaisin pitkän ajan kuluessa.

Kalliita erikoissairaanhoitoa vaativia kompli-kaatioita on erityisesti niillä diabeetikoilla, jotka ovat syystä tai toisesta pudonneet seurannan pii-ristä. Diabetestiimi etsii Nurmijärvellä aktiivisesti näitä pudokkaita ja yrittää motivoida heitä parem-paan omahoitoon, jos hoitotasapaino antaa siihen aihetta.

Potilaisiin, jotka käyvät vain uusimassa insu-liinireseptinsä kerran vuodessa, on otettu terveys-keskuksesta yhteyttä ja annettu aika vastaanotto-käynnille. Samoin, jos ambulanssimiehistöltä on tullut tieto kuljetettavasta, jolla on usein toistuvia, hoitoa vaativia hypoglykemioita, on diabeteshoitaja ottanut ensimmäisen askeleen hoitosuhteen luomi-seksi.

Toisaalta kaikki eivät tarvitse yhtä tiivistä seu-rantaa. Jollekin riittää seurantakäynti kerran vuo-dessa, toinen tarvitsee tukea useammin. Hoitosuh-detta luotaessa on diabeteshoitajalta löytynyt aikaa tarvittaessa kerran viikossa, joskus jopa päivittäin. Samoin ajan diabeteshoitajan vastaanotolle saa kiireellisissä asioissa yleensä viikossa, joskus no-peamminkin.


Kun hoitosuhde on luotu ja omahoito onnistuu, vastaanottokäyntejä voidaan harventaa. Tärkeintä on, että potilas tietää, minkä oven taakse tulla sil-loin, kun ongelmia ilmenee.

Tyypin 2 diabetesta ehkäistään

yhteisvoimin

Nurmijärvellä tyypin 2 diabeteksen ehkäisy on koettu koko terveyskeskuksen ja kunnan yhteiseksi asiaksi. Kunta on rakentanut lähiliikuntapaikkoja ja kävely- ja pyöräteitä, ikäihmisille on esteettömiä kulkureittejä. Puutteitakin on, mutta perusasiat ovat kunnossa.

Diabetestiimi jalkautuu vuoden 2009 aikana terveyskeskuksen mäeltä kyläpäiville. Siellä jae-taan diabeteksen riskinarviointilomakkeita ja kut-sutaan seulaan tarttuneita sokerirasituspäivään. Tietyille riskiryhmille, kuten taksinkuljettajille, on järjestetty riskitestitempauksia jo aiemmin.

Sokerirasituskokeessa löydetyille, joilla on to-dettu diabetes tai diabeteksen esiaste, järjestetään elintapaohjausta yksilöllisesti tai ryhmissä. Nurmi-järvellä käytetään myös liikuntalähetteitä, ja yhteis-työ liikuntatoimen kanssa sujuu hyvin.

Kevään 2009 aikana kutsutaan kaikki vuonna 1969 syntyneet miehet terveystapaamiseen, jossa kartoitetaan sydän- ja verisuonisairauksien ja tyypin 2 diabeteksen riski.

Insuliinipumppuhoidon

aloituksista hyviä kokemuksia

Tyypin 1 diabeetikoille on järjestetty hiilari-iltoja. Tilaisuuksissa on kerrattu hyvän omahoidon peri-aatteita ja ohjattu hiilihydraattien arviointiin. Ter-veyskeskuksessa on myös aloitettu insuliinipump-puhoitoja.

”Insuliinipumppuhoidosta on saatu hyviä koke-muksia motivoituneilla potilailla. Hoito edellyttää riittävää perusohjausta. Jos joku ei hyödy pump-puhoidosta, voidaan se myös lopettaa”, Honkasalo sanoo.

Jatkuvaa verensokerin seurantaa (continuous glucose monitoring system, CGMS) ja real time -sensorointia (RT) on käytetty harkiten. Erityisesti reaaliaikaisen glukoosinmittauksen avulla on tietyt potilaat, joiden motivoiminen on osoittautunut han-kalaksi, saatu innostumaan omaseurannasta.

Suurimpia haasteita nyt ja tulevaisuudessa niin Nurmijärvellä kuin muuallakin on ikääntyvien insuliinihoitoisten kotihoidon järjestäminen. Koti-hoidossa on nykyisin jo monia monipistoshoidossa olevia, ja heidän määränsä lisääntyy koko ajan. Hei-dän hoitoonsa osallistuvat kaikki kotisairaanhoidos-sa työskentelevät. Diabetestiimi koordinoi hoitoa ja kouluttaa kotisairaanhoidon henkilökuntaa.

Tulevaisuudessa diabeetikoiden verenpaineen ja kolesterolitason hoito vaativat lisää tarkkuutta. Nuoret tyypin 1 diabeetikot ovat myös haasteelli-nen ryhmä, jonka hoitoon aiotaan kiinnittää erityis-tä huomiota.

Perusasiat ensin kuntoon

Nurmijärveläiset miettivät pitkään, kun heiltä ky-syy, mitä ohjeita he antaisivat niille, jotka ovat käynnistämässä tiimityöskentelyä omassa terveys-keskuksessaan.

”Ensin on hyvä tutkia, mikä on lähtötilanne, ja laittaa perusasiat kuntoon. Tietenkin täytyy ottaa huomioon omat resurssit: kaikkea mahdollista ei kannata yrittää, vaan lähteä rakentamaan tiimiä ja tehostamaan diabeetikoiden hoitoa kuten elefantti syödään: pala palalta”, Miettinen sanoo.

Työnjako ja hoitopolut kannattaa miettiä tark-kaan, jottei tehdä päällekkäistä työtä. Ja kun jotain on sovittu, siitä pidetään kiinni. Nurmijärvellä on saatu hyviä kokemuksia projekteista: ne ovat in-nostaneet yhä parempiin suorituksiin ja pitäneet innostusta yllä.

Nurmijärven diabetestiimi kokoontuu kerran kuussa saman pöydän ääreen. Väliaikoina yhteis-työ saman käytävän varrella sujuu mutkattomasti ja ilman turhaa hierarkiaa.

Mervi Lyytinen


KOULUTUSTA

Koulutusta ammattilaisille 2009

Diabetesliiton järjestämä koulutus

Kevät 200927.–28.4. Diabeetikon hoidon peruskurssi lääkäreille• 27.4. Ajankohtaispäivä diabeteksesta: hoitoväsymys, • depressio, lääkehoito UUSI28.–29.4. Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien • diabetespäivät4.–8.5. Diabeetikon hoidon peruskurssi• 27.–28.5. Raskausdiabetes • UUSI

Syksy 200917.–18. Diabeetikon hoito – koulutus lääke- ja • hoitotarvikeyritysten työntekijöille17.–19.8. Diabetes, lisäsairaudet ja hoidonohjauk-• sen erityishaasteet2.–4.9. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen• 7.–11.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi• 11.9. Motivoiva liikuntaneuvonta osana painonhal-• lintaa tyypin 2 diabeetikoilla UUSI15.–17.9. Koulutus painonhallintaryhmien ohjaajille • PPP (3+2 pv), Helsinki 6.–7.10.21.–23.10. Diabetes ikä-ihmisellä• 26.–28.10. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito• 26.–28.10. Koulutus painonhallintaryhmien ohjaa-• jille PPP (3+2 pv), Tampere 14.–15.12.

27.10. Mielenterveys ja diabetes• 28.10. Fysioterapeuttien koulutuspäivä • UUSI29.10. Verensokerin mittaamisen ja tulkinnan • haasteet UUSI2.–6.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi• 5.11. Diabeetikko kuntoutujana • UUSI30.11.–4.12. Diabeetikon hoidon peruskurssi• 14.–15.12. Ravitsemusterapeuttien koulutuspäi-• vät – Diabeetikon nykyaikainen hoito: ruuan ja lääkityksen yhteispeli

Lisätietoja ja ilmoittautumiset: Koulutussihteeri Annette Mathlin, p. (03) 2860 338, [email protected] , www.diabetes.fi /koulutus ja www.diabetes.fi /koulutus/ilmoittautuminen

Muiden järjestämä koulutus

Kevät 200927.5. Terveyskasvatuksen ajankohtaispäivä: • Työikäisen miehen terveys ja terveystietoisuus

Paikka: UKK-instituutti, TampereIlmoittautuminen: 6.5. mennessä, www.ukkinstituut-ti.fi > koulutus > ilmoittautuminen, sp. [email protected] , p. (03) 2829 600.

Ennen ja jälkeen -kuvat vaihtuivat

Kroonisen jalkahaavan hoidosta kertovan artikke-lin kuvat olivat väärässä järjestyksessä Diabetes ja lääkäri -lehdessä 1/2009 (s. 29). Ohessa kuvat oikeassa järjestyksessä. Kuvassa 1 paikallishoito-tuote on hauduttanut haavan reunat ja kuvassa 2 on jalkojenhoitajan puhdistama haava.

Kuva 1. Kuva 2.

-lehden rinnakkaispainos 2/2009

■ Ajankohtaista: IDF:n juhlakongressi insuliinin

keksijöiden jäljillä

■ Pääkirjoitus: Säästoputkessa

■ Diabeettinen neuropatia haasteena:

Vaikea todeta, hankala hoitaa

■ Gastropareesi lievittyy lääkkeillä, sopivalla

ravitsemuksella ja hyvällä diabeteksen hoidolla

■ Suuri suomalainen keksintö

Dehko muutti suhtautumista terveyden edistämiseen

■ Diabetes ja käsioireet

■ DESG-työpajan teemana hoitosuhteen rakentaminen

■ Diabeteshoitajat:

Diabeteksen seulonta sopii hyvin opinnäytetyön

aiheeksi

■ Mistä syntyy hyvä diabetestiimi?

Nurmijärvellä tehdään niin kuin sovitaan

■ Koulutusta

Documents

38. vuosikerta Diabetes ja lääkäri · 4 Diabetes ja lääkäri huhtikuu 2009 AJANKOHTAISTA Opas iäkkään diabeetikon hyvään hoitoon Uudistettu Ikäihmisen diabetes – Hyvän