3.SARCINA CU INCOMPATIBILITATE ÎN SISTEM RH

8/13/2019 3.SARCINA CU INCOMPATIBILITATE N SISTEM RH

1/10

1

CONSILIUL JUDETEANBUZAUSpitalul Judetean de Urgenta BuzauStr. Stadionului, nr. 7 Certificat Nr. 306 Certificat Nr. 156 Certificat Nr. 137------------------------------------------- ISO 9001 ISO 14001 OHSAS 18001Tel. 0238/724654

Fax 0238/710989e-mail:[email protected]

P R O T O C O LCONDUITA N SARCINA CU INCOMPATIBILITATE N SISTEM RH

Evaluare i diagnostic1. Se indic determinarea grupului sanguin i a Rh-ului la toate gravidele, n

cursul primei vizite prenatale.2. Se evalueaz posibilitatea existenei sindromului de izoimunizare Rh la

gravida sau parturient Rh negativ cu partener conceptual Rh pozitiv.3. La gravida Rh negativ, se indic:

determinarea Rh-ului partenerului conceptual; dozarea anticorpilor anti D la gravid.

4. Dac Rh-ul partenerului conceptual este negativ i paternitatea e sigur,nu se mai indic determinri ulterioare ale anticorpilor anti D la gravid.a) Conduita n sarcina cu incompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh:

1. Dac Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, i anticorpii anti-D lagravid sunt abseni, determinrile ulterioare de anticorpi anti D se indic: la 20 sptmni de amenoree; la 28 sptmni de amenoree;

la 36 sptmni de amenoree.2. Pentru monitorizarea fetal medicul poate indica la 32 sptmni de

amenoree: Test de nonstress; Profil biofizic; Msurarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie prin ecografieDoppler.

3. n cazul apariiei anticorpilor anti Rh (la o pacient cu sarcin iniial cuincompatibilitate i fr izoimunizare n sistem Rh), medicul trebuie s apliceconduita din sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh.

4. n cazul n care se poate anticipa naterea prematur (iar sarcina este sub35 sptmni de amenoree) se administreaz corticoterapie pentru maturarea

pulmonar fetal.5. Se recomand modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale,

de situaia local i de vrsta gestaional.6. Se efectueaz profilaxia izoimunizrii n postpartum.


2/10

2

b) Conduita n sarcina cu incompatibilitate i izoimunizare n sistem Rh1. Se determin titrul anticorpilor anti D la prima vizit prenatal.2. Se determin titrul anticorpilor anti D, n funcie de valoarea primei

determinri i a dinamicii titrului de anticorpi.3. Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este 32sptmni de amenoree, starea intrauterin a ftului este monitorizata i prin profil

biofizic si test nonstress.6. Dac la prima examinare titrul anticorpilor anti D este >1/32, se repet

determinarea titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 sptmni.7. Se urmrete sarcina n continuare prin dozri de anticorpi anti D, pn la

28 sptmni de amenoree, la interval de 4 sptamni, n urmtoarele situaii: dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic ramneconstant dac n sarcina actual titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamic, crete lamai puin de 4 ori fa de titrul iniial.Titrul staionar sau creterea la mai puin de 4 ori fa de titrul iniial alanticorpilor anti D sugereaz posibilitatea unui ft Rh negativ.

8. n cazurile incluse n recomandarea precedent, se evalueaz starea fetalla 28 de sptmni de amenoree.

9. Se reevalueaz starea ftului prin ecografie Doppler la interval de 7 zile,pn la termen, dac: titrul anticorpilor anti D nu crete de 4 ori sau mai mult fa de titrul iniial i ecografia standard, scorul biofizic i raportul cerebro-placentar nu indic osuferina fetal.

10. Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titruliniial, se indic evaluarea de urgen a strii ftului.

11. Dac titrul anticorpilor anti D crete cu mai mult de 4 ori fa de titrul

iniial i velocitatea maxim pe artera cerebral medie este


3/10

3

13. Dac velocitatea maxim pe artera cerebral medie este > 1,5 MOM isarcina este peste 35 sptmni de amenoree se indic naterea imediat.

14. Dac valoarea velocitii maxime pe artera cerebral medie este > 1,5MOM i sarcina este sub 35 sptmni de amenoree, se indic corticoterapie pentrumaturarea pulmonar fetal: Betamethasonum: dou doze i. m. de 12 mg la interval de 24 ore

sau Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore.

15. Dac nu exist semne de suferin fetal acut, medicul trebuie s indicefinalizarea sarcinii dup minim 24 ore de la ultima doz de corticoterapie.

16. Se reevalueaz starea fetal n cazul scderii titrului anticorpilor anti Dntruct scderea titrului anticorpilor anti D reprezint n cele mai multe cazuritransferul masiv de anticorpi n circulaia fetal i fixarea lor pe eritrocitele fetale.

17. Se alege modalitatea de natere n funcie de indicaiile obstetricale, de

situaia local i de vrsta gestaional.Profilaxia izoimunizrii n sistem RhSe indic n:

avort spontan avort la cerere sarcina extrauterin mola hidatiform biopsia de viloziti coriale amniocenteza cordocenteza deces intrauterin al ftului (trimestrul II sau III de sarcin) embrioreducie traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcin) versiune cefalic extern proceduri intrauterine (plasare de sunturi, clampare cordon)

1. Nu se recomand vaccinarea cu imunoglobulin anti D pentruameninarea/iminena de avort din trimestrul I n care ftul i pstreaz viabilitatea

pentru c riscul imunizrii este redus.2. Medicul trebuie s indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n

primele 72 de ore dup natere, n cazurile n care sunt ndeplinite urmtoarelecondiii: luza Rh negativ; nou-nscut Rh pozitiv; anticorpi anti D abseni la mam.


4/10

4

3. Dac din diverse motive pacienta nu a fost vaccinat n primele 72 de ore,medicul va recomanda administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10zile (max. 28) de la natere. S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmtoare,chiar i n cazurile n care imunoglobulina anti D a fost administrat cu ntrziere,fa de cazurile n care nu s-a administrat deloc.

4. Nu se indic la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cuimunoglobulina anti D.

5. Medicul poate opta pentru contraindicarea administrrii imunoprofilaxieicu imunoglobulina anti D la pacientele care afirm c nu mai doresc copii sau lacare se practic sterilizare chirurgical.

6. Medicul poate indica o doz dubl/tripl de imunoglobulin anti D i.m. ncazurile n care naterea a implicat hemoragie materno-fetal masiv deoarece seconsider c 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D administrat exclusiv i.m.asigur protecie pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml snge fetal).

7. n cazurile cu hemoragie materno-fetal important, se indic efectuareatestului Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulina anti Dadministrata exclusiv i.m.

8. Nu se indic administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore deimunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.

9. n cazurile cu hemoragie masiv maternofetal imunoglobulina anti D sepoate administra intravenos sau intramuscular.

URMRIRE I MONITORIZARE1. Sarcinile cu izoimunizare n sistem Rh pot fi urmrite prin urmtoarele

investigaii paraclinice: Dozarea n dinamic a anticorpilor anti D; Explorri ecografice.

2. Se efectueaz examen ecografic pentru evaluarea semnelor directe iindirecte de afectare fetal. Urmtoarele modificri depistate ecografic, sunt semnede alarm, ce impun o atent urmrire a sarcinii: grosimea placentei > 4 cm; ILA > 18; circumferina abdominal (apreciaz indirect dimensiunea bloculuihepatosplenic);

diametrul venei ombilicale > 8 mm.3. Suplimentar se efectueaz monitorizarea Doppler pentru aprecierea strii

intrauterine a ftului i a gradului de anemie. Semnele hidropsului fetal (ascita,efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina fetal este cu cel

puin 7g/dl sub limita normal corespunztoare vrstei gestaionale. Msurareavelocitii maxime pe artera cerebral medie este cel mai sensibil parametru

predictiv al anemiei fetale.


5/10

5

4. Intervalul dintre evalurile ecografice Doppler pentru depistarea anemieifetale este de 7-14 zile, ncepnd cu vrsta gestaional de 28 de sptmni, ncazurile cu izoimunizare.

ASPECTE ADMINISTRATIVE1. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o

sarcin cu risc i monitorizarea sarcinii trebuie efectuat de ctre medical despecialitate OG, n colaborare multidisciplinar.

2. Medicul neonatolog care va prelua nou-nscutul trebuie informat de ctremedicul de specialitate OG, asupra particularitilor cazului i n special despre: nivelul titrului de anticorpi anti D; vrsta gestaional; tratamente efectuate; complicaii aprute la sarcinile anterioare.

3. Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului

copilului trebuie s fie efectuat de ctre personalul desemnat al slii de natere(moae, asistente OG) sau al seciei de neonatologie.

4. Imediat dup natere medicul trebuie s indice ca unei luze cu Rhnegative i nou-nscut cu Rh pozitiv, s i se determine prezena de anticorpi anti D,n vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti Dadministrat exclusiv i.m.

5. n cazul n care unitatea sanitar nu deine imunoglobulina anti D, medicalcurant OG trebuie s elibereze, n timp util dup natere, o reet pacientei, cu

prescrierea acestui produs.6. Pacientei I se explic att necesitatea vaccinrii ct si riscurile la care se

expune n cazul n care nu beneficiaz de imunoprofilaxie.7. n foaia de observaie a pacientei, se menioneaz toate aspectele legate de

vaccinare: data i ora la care a fost efectuat vaccinarea; persoana care a efectuat vaccinarea; semntura pacientei.

8. n cazul n care pacienta refuz vaccinarea, se va mentona n foaia ei deobservatie acest lucru, pacienta asumndu-i rspunderea deplin pentru riscurile

posibile.


6/10

6

Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh

I. Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscularDoza de 300g (1500 UI)Doza de 50g (250 UI)

Soluie steril injectabil intramuscular (exclusiv) coninnd imunoglobulinuman (minim 95% anticorpi anti D).

Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15 ml hematiifetale (30ml snge total).

Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5 ml hematii fetale(5ml snge total).

Sunt obinute prin fracionarea i filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zeroriscul transmiterii infeciei cu HIV, HVB,HVC.

Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la

12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului n primele 72 de ore postpartum.Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de

amenoree) indic reducerea i mai semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,1-0,2%.

Administrarea dozei de 50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj(pacienta Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficien dovedit de 100%n prevenirea izoimunizrii.

Indicaii ale administrrii:La paciente Rh negativ:

n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv; iminena de avort; tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitiv; hemoragii antepartum (placenta praevia); biopsie de viloziti coriale; cordocenteza; versiune extern; traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II si III de sarcin); deces intrauterin al ftului; transfuzie de snge incompatibil.

Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional 13 sptmni de amenoree.

Contraindicaii ale administrrii vaccinului: paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la administrarea deimunoglobuline n antecedente.


7/10

7

Administrare:Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru

administrare intramuscular exclusivSe recomand administrarea prin injecie intragluteal.

Nu se utilizeaz soluii neclare sau care conin particule nedizolvate.Nu trebuie administrat n amestec cu alte produse injectabile.Se recomand pstrarea produsului la o temperatura de 2-8C.Produsul nu se congeleaz.Reacii adverse:

la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem; n unele cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic.

II.Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sauintramuscular

Soluie steril injectabil intravenos sau intramuscular coninndimunoglobulin uman (minim 95%anticorpi anti D) si 5g /ml IgA

Se comercializeaz sub dou forme: liofilizat: (conine 0,1 moli glicin, 0,04 moli clorur de sodiu i 0.01%

polisorbat 80); soluie: (conine 10% maltoz, 0,03% polisorbat 80); 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 mlsnge total).

Indicaii ale administrrii:La paciente Rh negativ: n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv; iminena de avort; tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive; hemoragii antepartum (placenta praevia); biopsie de vili corionici; cordocenteza; versiune extern; traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II si III); deces intrauterin al ftului;

transfuzie de snge incompatibil.Reacii adverse mai frecvente la administrarea intravenoas:

la locul injectrii poate aprea inflamaie sau edem; n rare cazuri vaccinarea poate fi urmat de grea, vrsturi, cefalee, ameeala,febr, frisoane, mialgii,artralgii, astenie, diaree; nu au fost raportate reacii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic.


8/10

8

Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoasa sau intramusculartrebuie reconstituit:

Cantitatea de imunoglobulin anti Dadministrat i.v. sau i.m.

Cantitatea de soluie necesar

Administrare intravenoas

120g(600 UI) 2,5 ml 2,5 ml

300g(1500 UI) 2,5 ml 2,5 ml

1000g(5000 UI) 8,5 ml 8,5 ml

Administrarea intramuscular

120g(600 UI) 1,25 ml 1,25 ml

300g(1500 UI) 1,25 ml 1,25 ml

1000g(5000 UI) 8,5 ml 8,5 ml

Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g(5000 UI)s se fac n minim dou zone musculare diferite.

A nu se agita dup preparare!

Produsul reconstituit trebuie folosit n maxim 24 ore.Indicaii i doze recomandate de imunoglobulin anti D administrat

i.v.sau i.m.:

Indicaie administare i.m. sau i.v. Administrare i.m. sau i.v.

28 saptamani de sarcina 300g(1500 UI)

n primele 72 h postpartum 120g(600 UI)

Iminenta de avort-nastere prematur cusngerare 300g(1500 UI)

Amniocenteza/Biopsie de vili corionici la 34sptmni de amenoree

300g(1500 UI)

Amniocenteza/Biopsie de vili corionici/alteproceduri

obstetricale la 34 sptmni de amenoree

120g(600 UI)


9/10

9

n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic:

Calea de administrare Doza de imunoglobulin anti D administrat i.v. sau i.m.

Transfuzie de snge total Rhpozitiv

Transfuzie cu maseritrocitar Rh pozitiv

Intravenos 9g(45 UI)/ml snge 19g(90 UI) /ml snge

Intramuscular 12g(60 UI)/ml snge 24g(1200 UI) /ml snge

Se pot administra maxim 600 g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la

atingerea dozei totale necesare.Se pot administra maxim 1200 g(6000 UI)/12 ore intramuscular pn laatingerea dozei totale necesare.


10/10

10

VALOAREA VELOCITII SISTOLICE MAXIME PE ARTERACEREBRALMEDIE N FUNCIE DE VRSTA GESTAIONAL I

CORELAIA MOM

Valoarea velocitii sistolice maxime pe artera cerebral medie

Multiplii de median (MOM)

Vrstagestaional(sptmni)

1 1,3 1,5 1,7 2

15 20 26 30 34 4016 21 27 32 36 4217 22 29 33 37 4418 23 30 35 39 46

19 24 31 36 41 4820 25 33 38 43 5021 26 34 39 44 5222 28 36 42 48 5623 29 38 44 49 5824 30 39 45 51 6025 32 42 48 54 6426 33 43 50 56 6627 35 46 53 60 7028 37 48 56 63 7429 38 49 57 65 76

30 40 52 60 68 8031 42 55 63 71 8432 44 57 66 75 8833 46 60 69 78 9234 48 62 72 82 9635 50 65 75 85 10036 53 69 80 90 10637 55 72 83 94 11038 58 75 87 99 11639 61 79 92 104 12240 63 82 95 107 126

Documents

3.SARCINA CU INCOMPATIBILITATE ÎN SISTEM RH