4 / 2007

ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV

OBSAH

Diferenciálna diagnostika a farmakoterapia kašľa

Primárna prevencia rakovinykrčka maternice

Príprava hrubého črevaminiklyzmou

Bolesť hlavy

Lokálne nesteroidnéantireumatiká

Kognitívne poruchy v starobe

Nádcha a kyselina hyalurónová

Molekula mesiaca - valsartan

Liečba psoriázy

Suchá koža a urea

Molekula štvrťroka - fentanyl

Chronická zápcha

Liečba patologických stavovústnej dutinyGengigel - profil

Jediný klinicky testovaný extrakt zo sóje – verte originálu!+ efektívne pôsobí proti návalom tepla + bezpečne zvlhčuje vaginálnu sliznicu

Vyhasínajúca produkcia estrogénov vedie u žienv období menopauzy ku vzniku ťažkostí, naprí-klad k návalom tepla, bolestiam hlavy, poruchámtrávenia, nespavosti či vysychaniu pošvovej sliz-nice. Ak ste vo veku spájanom s menopauzou(cca 44-54 rokov), vyskúšajte stále obľúbenejšíprípravok Phytosoya obsahujúci originálny výťa-žok z klíčkov semena sóje s vysokým obsahomizoflavónu daidzeínu, ktorý je hlavným nosite-ľom estrogénovej aktivity.

kapsuly na menopauzálne ťažkosti

Kapsuly Phyto Soya zabezpečujú ženám v priebehu me-

nopauzy dostatočný príjem izoflavónov – rastlinných

hormónov s účinkami podobnými pôsobeniu estrogé-

nov.Klinické štúdie v Austrálii, Belgicku, Francúzku a Špa-

nielsku preukázali, že prípravok Phyto Soyu môžu užívať

ženy, ktoré trpia klimakterickými ťažkosťami, a ktoré

z osobných, zdravotných alebo iných dôvodov nechcú

voliť hormonálnu substitučnú liečbu (HRT). Dostanete

v lekárňach v sile 17,5 mg a 35 mg.

Prírodné riešenie

problémov

menopauzy

vaginálny gél na zvlhčenie pošvovej sliznice

Následkom poklesu hladiny estrogénov dochádza

k vysychaniu vaginálnej sliznice.To sa prejavuje bolesti-

vými pocitmi a pálením, pohlavný styk je ťažký.Vaginálny

gél Phyto Soya so sójovými izoflavónmi zabezpečí

zvlhčenie a lubrikáciu vaginálnej sliznice. Vďaka tomu

pošvová sliznica opäť získava svoju prirodzenú pružnosť

a elasticitu, čo potvrdila aj klinická štúdia. Na dosiah-

nutie lepších výsledkov je vhodné vaginálny gél kombi-

novať s prípravkom Phyto Soya kapsuly.

inPHARM, spol.s.r.o., Ružová dolina 6, 821 08 Bratislava, www.inpharm.sk, email: inpharm@inpharm.sk

KONCEPCIA: periodická forma edukácie v oblasti OTC + Rx liečiv z pohľadu farmakológie a klinickej praxe

DISTRIBÚCIA: zadarmo na adresy lekárov a lekární

VYDAVATEĽ: Edukafarm, spol. s r. o.Brabcova 1159/2, Praha 4-Podolí, ČRtel.: +420 2 24 25 24 35, fax: +420 2 22 51 60 48Ružová dolina 6, 821 08 Bratislava, SRtel.: 02-50 22 13 97, fax: 02-50 22 13 98

RIADITEĽ SPOLOČNOSTI: PharmDr. Zdeněk ProcházkaZástupca pre SR: Mgr. Janka Osuská

ŠÉFREDAKTOR: MUDr. Jiří Slíva

REDAKČNÁ RADA SRPredseda: Prof. MUDr. Pavel Švec, DrSc.,Katedra farmakológie a toxikológie FaF UK, Bratislava Doc. MUDr. Marián Bátovský, CSc.,III. interná klinika LF UK, Bratislava MUDr. Peter Blaško,Gynekologické oddelenie NsP Ružinov, Bratislava Prof. RNDr.Viliam Foltán, CSc.,Katedra ORF FaF UK, Bratislava RNDr. MUDr. Jozef Halko, Oddelenie klinickej farmakológie Prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc.,Subkatedra klinickej farmakológie, SZU, Bratislava MUDr. Etela Janeková, SÚSCH Bratislava Doc. MUDr. Pavel Jarčuška, CSc.,Klinika infekčných chorôb LF UPJŠ, Košice Prof. MUDr. Milan Kriška, DrSc.,Farmakologický ústav LF UK, Bratislava MUDr. Ján Lietava, CSc., II. interná klinika LF UK, Bratislava MUDr. Pavol Masaryk, CSc.,Národný ústav reumatických chorôb, Piešťanyh. doc. MUDr. Ivan Minčík, PhD.,Urologická klinika FNsP J. A. Reimana, PrešovProf. MUDr. Ján Murín, CSc., 1. interná klinika LF UK, BratislavaProf. MUDr. Juraj Péč, CSc., Kožná klinika JLF, Martin MUDr. Andrej Švec, PhD., Ortopedická klinika LF UK, Bratislava

REDAKČNÁ RADA ČRPredseda: Prof. MUDr. Jan Švihovec, DrSc.,Prof. MUDr. Michael Aschermann, DrSc.,II. interní klinika 1. LF UK a VFN, PrahaMUDr. Martin Anders, PhD, Psychiatrická klinika 1. LF UK, PrahaJ. Lyle Bootman, PhD,College of Pharmacy,The University of Arizona, USAMUDr. Marcela Bradáčová, IDVPZ, Brno, primární péčeProf. MUDr. Jana Hercogová, CSc.,Dermatologická klinika FN Motol, PrahaPrimářka MUDr. Iva Holmerová, Gerontocentrum Praha 8PharmDr. Lubomír Chudoba,prezident České lékárnické komoryPrimář MUDr. Pavol Jablonický, ORL klinika FN Motol, PrahaDoc. MUDr.Václav Jirásek, DrSc.,Gastroenterologické centrum 1. LF UK a VFN, PrahaProf.Tomas Klima, MD, PhD.,Texas Heart Institute, Houston,Texas, USAEva Klima, MD, praktická rodinná lékařka, Dallas, USADoc. MUDr. Bohuslav Konopásek, CSc.,Onkologická klinika 1. LF UK a VFN, PrahaRNDr. Dagmar Nová,Ústřední poradní sbor pro léčivé rostliny MZ ČR, PrahaRNDr. Ludmila Oliveriusová, CSc., SVI, KladnoMUDr. Martina Olejárová, CSc., Revmatologický ústav, PrahaProf. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., Revmatologický ústav, PrahaDoc. MUDr.Vít Petrů, CSc.,Alergologické odd. Nemocnice Na Homolce, PrahaPharmDr. Lenka Práznovcová, PhD.,Farmaceutická fakulta UK, Hradec KrálovéRNDr.Vlasta Procházková, CSc., IDVPZ, Brno, farmaciePharmDr. Josef Suchopár, Infopharm, PrahaProf. RNDr.Václav Suchý, DrSc.,Veterinární a farmaceutická univerzita, BrnoDoc. MUDr. Karel Šonka, CSc.,Neurologická klinika 1. LF UK a VFN, PrahaProf. MUDr. Jan Štěpán, DrSc.,III. int. klinika 1. LF UK a VFN, PrahaDoc. RNDr. Jiří Vlček, CSc.,Farmaceutická fakulta UK, Hradec KrálovéProf. MUDr. Zdeněk Zadák, DrSc.,Klinika geront. a metabolická, LF UK, Hradec KrálovéProf. MUDr.Tomáš Zima, DrSc.,Ústav biochemie, 1. LF UK a VFN, PrahaProf. MUDr. Jaroslav Živný, DrSc.,Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK aVFN, Praha

ODBORNÁ REDAKCIA: MUDr. Pavel Kostiuk, CSc.

JAZYKOVÁ REDAKTORKA: PhDr. Eva Flonteková

GRAFICKÁ ÚPRAVA: layout architects, s.r.o.

Číslo 4, ROČNÍK 5, 4/2007Registrované pod č. MK SR 3022/2003

ISSN 1336-3239

Obsah

4/2007

ČASOPIS PRE LEKÁROV A FARMACEUTOV

Editoriál. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 164

Kašeľ ako príznak: diferenciálna diagnostika a farmakoterapia

MUDr. Pavel Kostiuk, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 165

Primárna prevencia rakoviny krčka maternice

Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 168

Príprava hrubého čreva miniklyzmou Yal® sol. v širokej klinickej praxi

Peter Haščič . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 172

Bolesť hlavy, dominantný problém žien a súčasné možnosti liečby

MUDr. Marta Kulichová, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 174

Lokálne nesteroidné antireumatiká v chirurgickej praxi

MUDr. Ivan Justus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 179

Diagnostika a liečba kognitívnych porúch v starobe

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 182

Nádcha a kyselina hyalurónová

MUDr. Zuzana Blechová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 186

Molekula mesiaca - valsartan

MUDr. Jiří Slíva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 189

Liečba psoriázy

Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 192

Suchá koža a urea

MUDr. Eva Rasochová . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 194

Molekula štvrťroka - fentanyl

MUDr. Jiří Slíva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 196

Chronická zápcha

Doc. MUDr.Václav Jirásek, CSc.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 198

Nová nádej v liečbe patologických stavov mäkkého tkaniva ústnej dutiny

MUDr. Dana Vaňková . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 201

GENGIGEL - profil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . str. 203

161

viac informácií na www.edukafarm.sk

mediNews 4/2007

O čom sa dočítate v tomto čísle

162

Kašeľ ako príznak: diferenciálnadiagnostika a farmakoterapia s. 165

MUDr. Pavel Kostiuk,CSc., Edukafarm, Praha

� Kašeľ je jedným z najčastejších klinických symptómov a jeho správna

diferenciálna diagnostika je úplne esenciálna pre voľbu optimálnej

a cielenej liečby.

Primárna prevencia rakoviny krčka maternice s. 168

Prof. MUDr. Miloš Mlynček, CSc., Gynekologicko-pôrodnícka klinika,

Fakultná nemocnica a Univerzita Konštantína Filozofa, Nitra

� Rakovina krčka delohy je jednou z najčastejších príčin úmrtia

z dôvodu malígneho bujnenia. Súčasná medicína ponúka

preventívne opatrenie proti tomuto stavu.

Príprava hrubého čreva miniklyzmou Yal® sol. v širokej klinickej praxi s. 172

Peter Haščič, Brand manažér pre lieky,Walmark spol. s r.o.

� Dobre vyprázdnené črevo pred endoskopickým či chirurgickým

zákrokom je základným kameňom úspechu.

Bolesť hlavy, dominantný problém žien a súčasné možnosti liečby s. 174

MUDr. Marta Kulichová, CSc., ACHB-KAIM, Fakultná nemocnica

a JLF UK, Martin

� S bolesťou hlavy sa počas života stretne hádam každý. Na jej

účinnú liečbu je však nevyhnutná jej diferenciálna diagnostika, ktorá

umožní voľbu optimálnej liečby.

Lokálne nesteroidné antireumatiká v chirurgickej praxi s. 179

MUDr. Ivan Justus, Chirurgická ambulancia - neštátne zdravotnícke

zariadenie,Topoľčany

� Uzatvorené poranenia pohybového aparátu možno liečiť

s využitím lokálnych nesteroidných antiflogistík. Okrem pozitívneho

liečebného účinku majú aj minimum nežiaducich účinkov.

Diagnostika a liečba kognitívnych porúch v starobe s. 182

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc., Geriatrická klinika 1. LF UK, Praha,

Subkatedra gerontologie a geriatrie IPVZ, Praha

� Starnutie veľkého počtu obyvateľov sprevádza kognitívny deficit.

Článok rozoberá možnosti jeho liečby.

Nádcha a kyselina hyalurónová s. 186

MUDr. Zuzana Blechová, Infekční klinika 2. LF UK, Praha

� Kyselina hyalurónová zažíva svoj boom v mnohých indikáciách.

Jednou z nich je jej využitie pri liečbe nádchy.

Molekula mesiaca - valsartan s. 189

MUDr. Jiří Slíva, Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha

� Úvaha o sartanoch, s prihliadnutím na valsartan a jeho využitie

pri liečbe srdcového zlyhania.

Liečba psoriázy s. 192

Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., Dermatovenerologická klinika

2. LF UK a FN Bulovka, Praha

� Psoriáza je psychicky veľmi frustrujúce ochorenie. Autorka článku

hovorí o súčasných možnostiach jej liečby.

Suchá koža a urea s. 194

MUDr. Eva Rasochová, Dermatovenerologická klinika FN

a LF UK, Bratislava

� Civilizačné faktory nepôsobia dobre na stav našej pokožky.

Článok rozoberá možnosti uplatnenia urey v takomto stave.

Molekula štvrťroka - fentanyl s. 196

MUDr. Jiří Slíva, Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha

� Fentanyl je jedno z nejpoužívanejších silných opioidových

analgetík. Autor rozoberá jeho základné farmakologické vlastnosti.

Chronická zápcha s. 198

Doc.MUDr.Václav Jirásek,CSc., IV. interní klinika VFN, Praha

� Zápcha je v populácii veľmi rozšíreným problémom pacientov.

V článku sa rozoberá jej diferenciálna diagnostika spoločne

s možnosťami jej liečby.

Nová nádej v liečbe patologických stavov mäkkého tkaniva ústnej dutiny s. 201MUDr. Dana Vaňková, Praktická zubná lekárka, Březová nad Svitavou

� Ochorenie parodontu sa dlhodobo zaraďuje medzi

najvýznamnejšie problémy v stomatológii. Autorka popisuje

vzťah medzi touto chorobou a nedostatkom hyaluronátu.

163viac informácií na www.edukafarm.sk

mediNews 4/2007

What you will find in this issueCough as a Symptom: DifferentialDiagnosis & Pharmacotherapy p. 165

Pavel Kostiuk, MD, PhD., Edukafarm, Prague

� Cough is one of the most prevalent clinical symptoms.Thus,

its good differential diagnosis is crucial for the choice of the optimal

and targeted therapy.

Primary Prevention of Cervival Cancer p. 168

Prof. Miloš Mlynček, MD, PhD., Department of Gynecology and

Obstetric,Teaching Hospital & Constantine the Phylosopher University, Nitra

� Cervical cancer is one of the most frequent reasons of dying due

to malignity. Current medicine offers preventive approaches against

this condition.

Preparation of the Colon in Clinical Praxis by Miniclysma Yal® p. 172

Peter Haščič, Brand Manager,Walmark spol. s r.o.

� Good prepared bowl is the essential step for the success

of either endoscopic operation or surgery.

Headache, a Dominant Problem of Women and Current Therapeutic Approaches p. 174

Marta Kulichová, MD, PhD., ACHB-KAIM,Teaching Hospital

JLF UK, Martin

� Headache meets almost everyone during his live. However, for its

effective treatment is essential differential diagnosis that enables the

choice of optimal treatment.

Topical Non-Steroidal Anti-InflammatoryDrugs in Surgery p. 179

Ivan Justus, MD, Out-patient Surgical Department,Topoľčany

� Enclosed injuries of movement apparatus may be treated with

topical NSAIDs. Except their positive therapeutic effect, they posses

a minimum of adverse effects as well.

Diagnosis and Treatment of Cognitive Disorders in Elderly p. 182

Prof. Eva Topinková, MD, PhD., Geriatric Clinic, 1st Faculty of Medicine,

Charles University, Department of Gerontology and Geriatrics, Institute for

Healthcare Education, Prague

� Ageing is accompanied by cognitive disorders in high number of

patients.The article deals on the possibilities of its treatment.

Rhinitis and Hyaluronic Acid p. 186

Zuzana Blechová, MD, 1st Department of Infectious Diseases,

2nd Faculty of Medicine, Charles University, Prague

� Hyaluronic acid enjoys its own boom in a number of indications.

One of them is its use in the treatment of common cold.

Valsartan p. 189

Jiří Slíva, MD, Departments of Pharmacology, 2nd & 3rd Faculty

of Medicine, Charles University, Prague

� A dealing on sartans, especially on valsartan and its use

in the treatment of heart failure.

Treatment of Psoriasis p. 192

Prof. Jana Hercogová, MD, PhD., Department of Dermatovenerology,

2nd Faculty of Medicine, Charles University and Teaching Hospital Bulovka, Prague

� Psoriasis is a very frustrating disease.The author discusses

current therapeutic possibilities of this illness.

Dry Skin and Urea p. 194

Eva Rasochová, MD, Department of Dermatovenerology,Teaching

Hospital, Commenius University, Bratislava

� Civilization factors negatively influence on the state of our skin.

The article negotiates the possible role of urea in dermatology.

Fentanyl p. 196

Jiří Slíva, MD, Departments of Pharmacology, 2nd & 3rd Faculty of

Medicine, Charles University, Prague

� Administration of strong analgesics is a leading topic of various

symposia. During latest years, there is a boom of administration of

fentanyl that may be given in form of patches as well.

Chronic Constipation p. 198

Ass. Prof.Václav Jirásek, MD, PhD., IV. Internal Clinic VFN, Prague

� Constipation is one of the most frequent complaints of patients.

In the article is discussed its differential diagnosis along with

possible therapeutic approaches.

A New Hope in the Treatment of Pathologic Conditions in Oral Cavity p. 201Dana Vaňková, MD, General Practitioner, Březová nad Svitavou

� Parodontal diseases have been a hot topic for many years.The

author briefly describes the relation between such illness and lack

of hyaluronic acid in extracellular matrix.

Vážený čtenáři,

do rukou se Vám dostává předvánoční a zá-

roveň letošní poslední vydání časopisu Eduka-

farm-mediNEWS. S koncem roku bývá obvykle

spojeno nejrůznější bilancování a ohlížení se za

rokem minulým. Obvykle si pak dáváme různá

předsevzetí do roku následujícího, ze kterých je

zřejmé, čeho bychom chtěli dosáhnout, či

naopak, čemu bychom se chtěli raději vyhnout.

Proto by jsem alespoň touto formou rád

vyslovil velké Díky vám všem, kteří vítají každé nové číslo tohoto periodika se zájmem

a poskytují nám tak inspiraci k jeho vydávání i do budoucna. Pevně proto věřím, že podobně,

jako tomu bylo doposud, i v příštím roce se budeme společně scházet nad rozdílnými problémy

týkajícími se farmakoterapie, tak rozličnými, jak jen sama medicína vůbec může být.

Čas Vánoc je spojen se sháněním dárků a pečením cukroví. Podobně jako bývá pestrá ona mísa

se sladkostmi, neméně tématicky pestré je i toto číslo. Nabízí nám tak ucelený pohled na

diferenciální diagnostiku a farmakoterapii kašle, na prevenci cervikálních neoplázií či karcinomu

děložního hrdla, na léčbu bolestí hlavy, kognitivních poruch ve stáří, psoriázu a celou řadu dalších

zajímavých postřehů z nejrůznějších medicínských oborů.

Osobně s celým redakčním týmem, kterému bych touto formou rovněž rád upřímně

poděkoval za výborně odvedenou práci, proto věříme, že i v čase dlouhých zimních večerů se

na chvíli zastavíte nad stránkami našeho časopisu a že informace, které v něm naleznete, budou

pro vás nejen zajímavé, ale i podnětné.

S přáním příjemně strávené zimy a všeho nejlepšího v roce 2008

MUDr. Jiří Slíva

šéfredaktor

164

Editoriál

165viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

TYPY KAŠĽA

Na určenie diagnózy i roz-

hodnutia o adekvátnej liečbe tre-

ba starostlivo posúdiť všetky

aspekty kašľa u konkrétneho pa-

cienta. Základnými kritériami na

posúdenie kašľa sú prítomnosť

expektorácie a dĺžka trvania ťaž-

kostí. Kašeľ, ktorý trvá menej ako

tri týždne, nazývame akútnym

kašľom, pri dlhšom trvaní hovorí-

me o chronickom kašli. Podľa prí-

tomnosti expektorácie rozlišuje-

me kašeľ suchý a produktívny.

Akútny kašeľ je najčastejšie spô-

sobený nachladnutím, príčinou

môžu byť aj ďalšie respiračné choroby akútneho charakteru.

Chronický kašeľ môže mať niekedy aj niekoľko príčin zároveň.

Často je sprievodným javom ďalšieho ochorenia, napríklad

dušnosť, môže byť aj jediným príznakom choroby - napríklad pri

gastroezofageálnom refluxe či bronchiálnej astme, keď sa bron-

chiálna hyperreaktivita nemusí vždy prejavovať dušnosťou, ale

niekedy práve len kašľom. Uvedieme niektoré významné príčiny

kašľa (diferenciálnu diagnostiku kašľa sprevádzajúceho vyka-

šliavanie krvi nebudeme uvádzať).

AKÚTNY KAŠEĽ

Ako sme už uviedli, akútny kašeľ najčastejšie zapríčiňuje

vírusová infekcia pri nachladnutí. Kašel môže sprevádzať aj sinu-

sitídu, k jej príznakom patrí aj hnisavá sekrécia z nosa, bolesti

hlavy, tlak až bolesť v postihnutej oblasti a vysoká teplota. Suchý,

štekavý kašeľ je typický pre akútnu laryngitídu, pre ktorú je na-

vyše charakteristický inspiračný stridor, chrapot až afónia. Pro-

duktívny kašeľ sprevádza taktiež infekcie dolných ciest dýchacích,

ako akútna bronchitída a tracheobronchitída s typickým ob-

strukčným počuteľným nálezom a horúčkou, akútna bronchio-

litída - typické ochorenie dojčiat a batoliat vyvolávané

respiračne syncytiálnymi vírusmi, s tachypnoe, dyspnoe a nevý-

razným počuteľným nálezom. A napokon je vlhký kašeľ, ktorý je

príznačný pre pneumónie: bronchopneumónia sa vyznačuje

febrilným stavom, typickým fyzikálnym nálezom a pruhovitými

infiltrátmi na RTG pľúc, pre lobárnu pneumóniu je charakteris-

tická prítomnosť lobárneho infiltrátu na skiagrame; odlišnosť

fyzikálneho a RTG nálezu je charakteristická pre atypickú

pneumóniu.

CHRONICKÝ KAŠEĽ

Chronický kašeľ je u nefaj-

čiarov s normálnym (či nevýz-

namným) nálezom na skiagra-

me najčastejšie spôsobený tzv.

postnasal drip syndrómom

(PNDS), prieduškovou astmou

a gastroezofageálnym refluxom.

Kašeľ pri týchto chorobách

zvyčajne býva suchý, ale nemusí

to tak vždy byť.

Najčastejšou príčinou, kvôli

ktorej pacient s kašľom vyhľadá

lekára, je tzv. postnasal drip

syndróm, ktorý sa však môže

kombinovať s ďalšími príčinami. Kašeľ spôsobený týmto

syndrómom je neproduktívny. Príznaky PNDS sú nešpecifické

a diagnózu nemožno určiť len na základe anamnézy a fyzi-

kálneho vyšetrenia. Dnes sa používa širšie označenie„upper

airway cough syndrome“, ktoré lepšie vystihuje, že príčin

zvýšenej hlienovitej sekrécie a dráždenia na kašeľ v horných

dýchacích cestách môže byť viac. Liečba PNDS spočíva v podá-

vaní antihistaminík prvnej generácie s dekongestívami. Novšie,

nesedatívne antihistaminiká sa zatiaľ pri PNDS neosvedčili. Ak

kašeľ po terapii neustúpi, treba vylúčiť prieduškovú astmu.

Bronchiálna astma je častou príčinou chronického kašľa.

Kašeľ pri astme zvyčajne nie je sprevádzaný expektoráciou. Ku

stanoveniu diagnózy astmy prispieva vyšetrenie bronchiálnej

hyperreaktivity (napríklad záťažovou spirometriou, broncho-

provokačnými testami). Vymiznutie kašľa po začatí štandardnej

antiastmatickej terapie (podľa známej stupňovitej schémy, pri

perzistujúcej astme možno dnes výhodne využívať inhalačnú

fixnú kombináciu dlhodobo pôsobiacich beta-sympatomimetík

s kortikosteroidmi) je potvrdením diagnózy, napriek tomu treba

rátať s tým, že vzácne môže inhalačná aplikácia liekov, napríklad

kortikosteroidov či bronchodilatancií u niektorých pacientov

zhoršiť kašeľ. Ako „neastmatická eozinofilná bronchitída“ sa nie-

kedy označujú stavy, keď je eozinofilný zápal bronchov (ktorý je

ovšem aj pri astme) spojený s chronickým kašľom, nie však

známkami bronchokonštrikcie. Rozhodujúcou je prítomnosť

eozinofilov v spúte. Liečebne sa pri eozinofilnej bronchitíde od-

porúčajú inhalačné kortikosteroidy.

Pri gastroezofageálnom refluxe (GER) vzniká chronický, su-

chý kašeľ najmä prostredníctvom vagového reflexného mecha-

nizmu. Pre diagnostiku GER je rozhodujúce 24-hodinové moni-

Kašeľ je jedným z najčastejších chorobných

symptómov. Môže mať veľa příčin. Na jednej

strane môže byť dôležitým obranným

mechanizmom, umožňujúcim odstrániť

cudzorodý materiál a nadbytočný sekrét

z dýchacích ciest, na druhej strane, môže

predstavovať nežiaduci prejav, príčinu

komplikácií, ako je nespavosť, chrapot,

muskuloskeletálne bolesti, nadmerné potenie,

močová inkontinencia, celkové vyčerpanie.

Úporný kašeľ môže viesť aj k poškodeniu

mimo dýchacích ciest.

Kašeľ ako príznak: diferenciálnadiagnostika a farmakoterapia

MUDr.Pavel Kostiuk,CSc.

Edukafarm, Praha

Z klinickej praxe

166 viac informácií na www.edukafarm.sk

torovanie ezofageálneho pH, prípadne ďalšie doplnkové me-

tódy, ako je meranie intraluminálnej pažerákovej impedancie. Pri

interpretácii výsledkov treba sledovať súvislosť medzi refluxom

a epizódami kašľa. Ak toto monitorovanie nemožno uskutočniť,

pomôže pri podozrení na GER pokusné nasadenie antirefluxnej

liečby. Ani pri zlyhaní tejto liečby však nemožno GER vylúčiť,

liečba nemusela byť dostatočne intenzívna. K úplnému vylúčeniu

GER treba dôkladnejšie vyšetrenie. Farmakoterapiu (napr.

inhibítory protónovej pumpy, novšie aj algináty, ktoré bránia

kontaktu agresívneho obsahu so sliznicou pažeráka a znižujú tak

možnosť jej dráždenia) treba pri GER doplniť diétou a zmenou

životosprávy. Kašeľ spôsobený GER po týchto opatreniach vo

viac ako 70 % prípadov ustúpi. Pri neúspechu farmakoterapie

možno uvažovať o antirefluxnej plastike.

Kašeľ je hlavným príznakom chronickej bronchitídy,

pomerne častého ochorenia, ktoré je tiež (v kombinácii s emfy-

zémom) súčasťou chronickej obstrukčnej pľúcnej choroby

(CHOPN). Kašeľ býva pri chronickej bronchitíde produktívny.

Terapia je zameraná na zvládnutie infekcie a na podporu ex-

pektorácie (mukolytiká/expektoranciá, napr. ambroxol). Pri

CHOPN sa uplatňujú aj beta-sympatomimetiká, teofylín,

anticholínergiká, inhalačné kortikosteroidy. Ak pacient fajčí, je

dôležité, aby prestal fajčiť (to platí najmä pri chronickej

obštrukčnej pľúcnej chorobe), okrem toho treba odstrániť aj

dráždivé látky z prostredia chorého.

Vzácnejšou príčinou chronického kašľa sú bronchiektázie.

Diagnózu tejto choroby možno stanoviť na základe anamnézy,

skiagramu hrudníka, počítačovej tomografie s vysokým rozlíše-

ním (high resolution computed tomography - HRCT) a vy-

miznutia kašľa po začiatku liečby, v ktorej sú dôležité antibiotiká

a podpora expektorácie. U detí sa môžu bronchiektázie vysky-

tovať pri cystickej fibróze.

Bronchogénny karcinóm môže sprevádzať niekoľko

mesiacov trvajúci kašeľ. Podozrenie na toto ochorenie je u faj-

čiarov a osôb, ktoré sú v kontakte s karcinogénmi. Pre diagnózu

je rozhodujúci RTG nález, cytológia spúta a bronchoskopia,

liečba by mala byť podľa možnosti kauzálna.

Inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE), naj-

častejšie používané ako antihypertenzíva, môžu byť príčinou

dlhodobého suchého kašľa, ktorý sa môže objaviť hodiny až

týždne po začatí liečby. Kašeľ je dráždivý a vymizne zvyčajne do

štyroch týždňov po vysadení terapie. Ak sa táto príčina potvrdí,

treba (zvyčajne pri terapii hypertenzie či srdcového zlyhania)

ACE inhibítory nahradiť inými liekmi, napríklad sartanmi, ktoré

svojím mechanizmom účinku ovlyvňujú síce tiež systém renín-

angiotenzín, ale nespôsobujú hromadenie bradykinínu, čo je

hlavnou príčinou suchého kašľa ACE inhibítorov.

Postinfekčný kašeľ je diagnózou per exclusionem - vyskytuje

sa u pacientov, ktorí prekonali respiračnú infekciu a majú nor-

málny nález na skiagrame pľúc. Tento typ kašľa trvá zvyčajne

3 až 8 týždňov a postupne spontánne odoznie.

Psychogénny kašeľ je tiež diagnózou per exclusionem.

U detí býva štekavý, u dospelých nemusí mať tento charakter. Po

vylúčení iných príčin je potom riešením psychoterapia.

Zriedkavou príčinou chronického kašľa je chronické inte-

rsticiálne ochorenie pľúc. Terapia sa zameriava na základnú

chorobu, ak ani potom kašeľ nezmizne, treba pred začatím

liečby antitusikami pátrať po sprievodných chorobách, ktoré by

mohli kašeľ spôsobovať.

U detí sú najčastejšími príčinami chronického kašľa infekcie

horných a dolných ciest dýchacích, bronchiálna astma a gastro-

ezofageálny reflux. Menej častými príčinami sú aspirácie cu-

dzieho telesa a vrodené malformácie dýchacích ciest. Základom

diagnostiky je anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a snímka pľúc, a ak

tá neobjasní príčinu, tak potom potný test na vylúčenie cystickej

fibrózy.

LIEČBA KAŠĽA

Terapiu kašľa môžeme rozdeliť na metódy, ktoré potláčajú

kašeľ a metódy, ktoré podporujú produktivitu kašľa. Kašeľ sa

snažíme potlačiť tam, kde nemá žiadnu užitočnú funkciu, akou je

napríklad čistenie dýchacích ciest pri infekčných pneumóniách.

Pri liečbe zameranej na potlačenie kašľa rozoznávame špecifickú

a nešpecifickú liečbu. Špecifická terapia je kauzálna - predpo-

kladá rýchlu identifikáciu príčiny kašľa a skorý začiatok príslušnej

terapie. Nešpecifická terapia pôsobí na príznak, nie na príčinu,

avšak aj to môže byť užitočné na zmiernenie ťažkostí pacienta,

najmä pri úpornom suchom kašli. Do tejto kategórie patrí pou-

žitie antitusík. Pri vlhkom kašli je ich užívanie nevhodné, lebo

navodzujú retenciu hlienu, preto by sa pri tomto type kašľa mala

vždy vopred vyskúšať expektorancia. Miesto predtým používa-

ných antitusík s centrálnym pôsobením - liekov kodeínového ty-

pu (napr. kodeín, etylmorfín), pri ktorých hrozilo nebezpečen-

stvo návyku, sa dnes používajú antitusiká nekodeínového typu,

ktoré tlmia reflex kašľa svojím lokálno- anestetickým účinkom

(patrí sem napr. butamirát alebo dropropizín). Lieky zo skupiny

expektorancií či mukolytík (tzv. protusiká) na rozdiel od antitu-

sík pomáhajú odstrániť z dýchacích ciest sekrét obsahujúci

mikroorganizmy, a tým urýchľujú paralelnú kauzálnu liečbu. Kom-

binácia antitusík s expektoranciou je nevhodná, pretože vedie

ku stagnovaniu sekrétu, a ruší tak hlavnú funkciu expektorancií -

čistenie dýchacích ciest. K týmto látkam patrí napríklad am-

broxol, bromhexín a erdosteín. Mukolytiká okrem zrieďovania

hlienu urýchľujú mukociliárny transport a prestup antibiotík cez

stenu dýchacích ciest, čo je ďalší faktor urýchľujúci terapiu

základného ochorenia.

Literatúra:

1. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(Suppl 1):1S–23S.

2. McCrory DC, Lewis SZ. Methodology and Grading of the Evidence for the Diagnosis and Managementof Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;129(Suppl 1):28S–32S.

3. Managing cough. A consensus panel report of the American college of chest physicians. Chest1998;114(Suppl 2):133S–S181S.

4. Irwin RS, Curley FL, Bennett FM. Appropriate use of antitussives and protussives: a practical review.Drugs 1993;46:80–91.

168 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

V80-tych rokoch minulé-

ho storočia upozornil

Harald zur Hausen so

svojimi spolupracovníkmi na

prítomnosť ľudského papiloma-

vírusu (HPV) vo vzorkách rako-

viny krčka maternice. Po týchto

prvých pozorovaniach nasledo-

vali kontrolované štúdie, ktoré

potvrdili vzájomný vzťah HPV

infekcie so vznikom rakoviny

krčka maternice.V súčasnosti je

známych viac ako 120 typov HPV. Medzi typy s vysokým

onkogénnym potenciálom patria HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39,

45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 a 82. Typy 26, 53 a 66 sú

pravdepodobne karcinogénne.

K nízko rizikovým typom sa zaraďujú HPV 6, 11, 40, 42,

43, 44, 54, 61, 70, 72 a 81.

HPV typy 16 a 18 sú zodpovedné za 70 % prípadov

karcinómov krčka maternice, HPV typy 45 a 31 za ďalších 10

%. Typ 16 je častejšie detegovaný u prípadov skvamóznych

karcinómov, typ 18 u adenokarcinómov krčka. Longitudinálne

štúdie potvrdili, že akvirovanie HPV infekcie nasleduje už

3 mesiace po začiatku sexuálneho života. Približne u polovice

žien sa dá dokázať táto infekcia do 3 rokov od prvého

pohlavného styku. Až 80 % žien sa počas svojho života

infikuje HPV. Vďaka imunitným procesom väčšina žien sa

spontánne zbaví tejto infekcie (klírens vírusu). U malého

percenta infikovaných žien perzistencia vírusu a jeho

preniknutie do genómu hostiteľských buniek má za následok

vývoj prekanceróz a rakoviny krčka maternice.

HPV infekcia je dokázaná u žien s normálnou cervikálnou

cytológiou, s low-grade skvamóznymi intraepiteliálnymi

léziami (LG-SIL) a s high-grade skvamóznymi intraepite-

liálnymi léziami (HG-SIL). Tieto cervikálne lézie môžu byť

stacionárne, regredovať alebo môžu progredovať až do

klinicky manifestného karcinómu. Väčšina LG-SIL spontánne

regreduje. Progresia smerom k malígnému procesu je pos-

tupný, dlhodobý proces. Priemerný vek žien s HG-SIL je 28

rokov a priemerný vek žien s rakovinou krčka maternice je

50 rokov. Zriedkavé prípady karcinómu krčka maternice sú

však popísané aj u 20-30 ročných žien. Riziko vzniku

karcinómu krčka maternice vykazuje široké globálne variácie.

Najvyššie riziko je v krajinách s absenciou organizovaného

skríningu.V populácii žien, ktoré sa nezúčastňujú skríningu, sa

v 17 % vyvíja CIN 1 (cervi-

kálna intraepiteliálna neoplázia

ľahkého stupňa), závažného

stupňa CIN 2/3 v 4 % a karci-

nóm krčka maternice v 3 %.

Na Slovensku sa vykonáva

nesystematický cytologický skrí-

ning, z čoho rezultuje relatívne

vysoká incidencia (20 novozis-

tených prípadov na 100 000

žien ročne) a mortalita (7 prí-

padov úmrtia na 100 000 žien ročne). Relatívnou nevýhodou

skríningu sú vysoké ekonomické náklady, potreba

opakovaných odberov cytologických sterov (napr. v

Nemecku až 50 sterov na jednu obyvateľku za život),

diskomfort a psychický stres vyšetrení, náklady na liečbu

diagnostikovaných cytologických abnormalít. Senzitivita

klasickej Papanicolauovej cytológie nepresahuje 60 %. Jej

presnosť zvyšuje implementácia HPV testovania, čo je v USA

štandardným skríningovým vyšetrením žien po 30. roku

života. Na Slovensku bol predložený návrh na zahájenie

systematického organizovaného skríningu od 23. roku života.

Cervikálny karcinóm je vážny zdravotný a ekonomický

problém aj v krajinách, kde niekoľko desaťročí funguje orga-

nizovaný skríning. Ani on nedokáže úplne eradikovať ocho-

renie, ba dokonca relatívne aj absolútne stúpa výskyt adeno-

karcinómov krčka maternice, ktorých prekurzory sú ťažšie

diagnostikovateľné ako skvamózne lézie.

Primárna prevencia onkogénnej HPV infekcie a prekance-

róznych zmien na epiteli skrčka maternice je racionálny

a dôležitý krok k redukcii počtu prípadov rakoviny krčka

maternice. Kontrolované štúdie v posledných rokoch priniesli

dôkazy, že profylaktická HPV vakcinácia je efektívny prístup

k prevencii predrakovinových zmien a invazívneho karcinómu

krčka maternice.

Optimálne je aplikovať profylaktickú HPV vakcínu mla-

dým dievčatám pred začiatkom sexuálneho života. Prirodze-

ná HPV infekcia neindukuje tvorbu dostatočných hladín

protilátok, ktoré by zabránili infekcii, resp. reinfekcii aj tým

istým HPV typom. Preto vakcinácia aj sexuálne aktívnych žien

má potenciál prevencie karcinómu krčka maternice.

Dve významné inštitúcie (U.S. Food and Drug Admi-

nistration a European Medical Evaluation Agency) schválili

pre rutinné použitie tetravalentnú vakcínu Silgard© firmy

Rakovina krčka maternice postihne

v celosvetovom meradle takmer pol milióna

žien a 270 000 žien na toto ochorenie umiera

každý rok.Väčšina prípadov vzniká v krajinách

s nedostatočnou zdravotníckou

infraštruktúrou. Na Slovensku je

diagnostikovaných 500 nových prípadov

a 220 pacientok zomiera ročne.

Primárna prevencia rakoviny krčka maternice

Prof.MUDr.Miloš Mlynček,CSc.

Gynekologicko-pôrodnícka klinika, Fakultná nemocnica

a Univerzita Konštantína Filozofa, Nitra

Merck & Co., Inc. proti HPV typom 6, 11, 16, 18 a bivalentnú

vakcínu Cervarix© firmy GlaxoSmithKline proti typom 16, 18.

Obidve vakcíny sú profylaktické, zabraňujú vzniku infekcie

proti očkovaným typom, vývoju predrakovinových zmien na

krčku maternice a rakoviny spôsobenej typmi obsiahnutými

vo vakcíne. Ich hlavnou účinnou zložkou je L1 kapsidový

proteín vo forme častíc podobných vírusu, ktorý sa získava

rekombinantnou technológiou v bunkách kvasiniek Saccha-

romyces cerevisiae v tetravalentnej vakcíne a pomocou Ba-

culovírusu v bivalentnej vakcíne. Dôležitou súčasťou vakcíny

Cervarix® je adjuvatný systém AS04 (hydroxid hlinitý +

monofosforyl lipid), ktorý zvyšuje protilátkovú odpoveď. Ani

jedna z vakcín neobsahuje vírusovú DNA a obidve sú nein-

fekčné.

Za kontraindikácie vakcinácie sa považuje precitlivenosť

na lieky alebo na niektorú z pomocných látok, gravidita a váž-

ne akútne febrilné ochorenie.

Obidve vakcíny sa aplikujú v 3 dávkach počas 6 mesiacov.

Tetravalentná vakcína Silgard© sa odporúča aplikovať u detí

a adolescentov vo veku 9 až 15 rokov. Účinnosť bola doká-

zaná aj u žien vo veku 16 až 26 rokov. Očkovanie starších

žien touto vakcínou je možné len po pohovore s lekárom.

Bivalentná vakcína Cervarix© preukázala v klinických skúš-

kach skríženú ochranu aj proti ďaším vysokoonkogénnym

HPV typom 31, 45 a 52.Vysoké hladiny protilátok sa dokázali

aj priamo v cervikovaginálnom hliene. Imunogenita tejto vak-

cíny bola overaná aj u vakcinovaných žien vo veku od 26 do

55 rokov. Protektívna účinnosť u mužov zatiaľ ani u jednej

z vakcín nebola vyhodnotená. Objektívne vzájomné porov-

nanie bivalentnej a tetravalentnej vakcíny bude možné až po

zrealizovaní head-to-head štúdie, ktorú iniciovala firma

GlaxoSmithKline.

Zatiaľ nevyriešené otázky v súvislosti HPV vakcináciou,

ktoré bude treba overiť v dlhodobých štúdiách:

� Aký má byť pred a postvakcinačný protokol-monitoring ?

� Bude potrebný booster (re-vakcinácia) po základnom

očkovaní ?

� Bude potrebné očkovať aj chlapcov ?

Je možné očkovať imunokompromitované osoby ?

� Aká bude reakcia HPV typov, ktoré nie sú obsiahnuté vo

vakcíne – replacement effect ?

� Ako zosúladiť značné ekonomické náklady na HPV vakci-

náciu a súčasne na skríning, ktorý musí pokračovať vo

vakcinovajej populácii ?

Európska spoločnosť gynekologickej onkológie (Europe-

an Society of Gynaecological Oncology-ESGO) zaujala

nasledovné stanovisko k očkovaniu proti rakovine krčka ma-

ternice:

1. Zdôrazňuje, že kľúčovú úlohu v prevencii rakoviny

krčka maternice v Európe majú naďalej programy cytolo-

gického skríningu a je potrebné venovať úsilie na zachovanie

týchto programov a vyvinúť aktivity na ich vytvorenie

v oblastiach, kde zatiaľ chýbajú. Je potrebné, aby boli

podchytené hlavne ženy s vysokým rizikom vývoja rakoviny

krčka maternice. Vakcíny nechránia pred všetkými onkogén-

nymi typmi HPV, a preto by sa v súčasnosti nemali meniť

odporúčania ohľadne skríningu.Tieto odporúčania by sa mali

rešpektovať bez ohľadu na to, či skríningované ženy boli

alebo neboli vakcinované.

2. ESGO mimoriadne oceňuje skvelý výskum, výsledkom

ktorého bolo vytvorenie dvoch vakcín proti HPV a mimo-

riadne povzbudivé údaje o účinnosti týchto vakcín. Dejiny

pokroku v pochopení karcinogenézy v oblasti krčka

maternice, rozvoja skríningu, identifikácie HPV a vytvorenie

vakcíny je príkladom ideálnej spolupráce medzi akademic-

kými pracoviskami, zdravotníctvom a priemyslom.

3. Európska spoločnosť gynekologickej onkológie je si ve-

domá, že údaje o účinnosti a bezpečnosti vakcín sú

povzbudivé, stále však zostávajú nerozriešené složité otázky

ohľadne pokrytia rôznych typov HPV, dlhodobej účinnosti

a ich významu pre ženy, ktoré už začali sexuálnu aktivitu,

a ktoré majú dyspláziu hrdla maternice v dôsledku HPV

infekcie, a že doteraz pretrváva rozumne opatrný prístup

k otázkam bezpečnosti. Všetky uvedené, aj iné otázky, si

zaslúžia ďalší precízne vedený výskum a sledovanie. ESGO

tiež berie na vedomie finančno/ekonomické prekážky, ktoré

vzhľadom k nákladom a ďalším prioritám zdravotnej starost-

livosti bránia zabezpečeniu širokej dostupnosti týchto vakcín

v krátkom časovom horizonte

ESGO má viaceré pripomienky ku klinickému využitiu

vakcín:

(a) V princípe podporuje očkovanie dievčat vo veku od 9 do

13 rokov. Účinnosť v tejto vekovej skupine síce nebola

potvrdená s konečnou platnosťou, avšak podľa údajov o imu-

nogenicite by mala byť vysoká a vzhľadom k tomu, že ide

o očkovanie pred začatím sexuálnej aktivity, pravdepodobne

i najviac možná.

(b)Vakcíny sa neodporúčajú dievčatám mladším ako 9 rokov,

pretože v tejto vekovej skupine zatiaľ chýbajú údaje jednak

o imunogenicite, tak aj o ich účinnosti.

(c) Očakáva sa, že dievčatá a ženy vo veku od 14 do 26

rokov, ktoré už začali sexuálnu aktivitu, budú mať z očkovania

proti HPV podstatne menší prospech. Ženy vo veku od 14

do 26 rokov s anamnézou cervikálnych cytologických

abnormalít možno v minulosti neboli infikované typom HPV,

proti ktorému vakcíny pôsobia, a očkovanie im môže

prospieť, avšak zatiaľ nie je jasné, do akej miery. Je preto

potrebné preferovať očkovanie pred začatím sexuálnej

aktivity.

(d) Nič nenasvedčuje, že by očkovanie malo ovplyvniť exist-

ujúce abnormality zistené PAP testom alebo stav po liečbe

už potvrdenej dysplázie.Týmto ženám by sa malo oznámiť, že

vakcíny nemajú žiadny liečebný účinok.

(e) Je potrebné vytvoriť odporučenie pre ženy vo veku nad

26 rokov, pretože je pravdepodobné, že očkovanie budú

žiadať od zdravotníkov ženy rôzneho veku.

Z tohto hľadiska bolo dokázané, že bivalentná vakcína po

podaní ženám vo vekovom rozpätí od 26 do 55 rokov

vykazuje uspokojivú imunogenicitu a dobre ju znášajú. Klinic-

ký význam očkovania žien vo veku nad 26 rokov je zatiaľ

nejasný a je potrebné získať o ňom ďalšie údaje.

169viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

170 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

(f) Očkovanie by sa nemalo realizovať počas tehotenstva,

pretože sa neuskutočnili špecifické štúdie zahŕňajúce tehotné

ženy. Zo štúdií vykonaných na zvieratách nevyplýva priame

ani nepriame škodlivé pôsobenie vakcín na priebeh teho-

tenstva, vývoj embrya/plodu, na pôrod ani na postnatálny

vývoj. Ak dôjde k očkovaniu tehotnej ženy bez poznania jej

stavu, treba túto udalosť nahlásiť. Pri akomkoľvek stredne

závažnom až závažnom akútnom febrilnom ochorení je

vhodné odložiť očkovanie do odoznenia ochorenia.

5. ESGO považuje za najdôležitejšie mimoriadnu

príležitosť k zavedeniu očkovania v tých oblastiach sveta, kde

zatiaľ nie je dostupný skríning karcinómu krčka maternice

alebo ho nemožno vykonávať a kde by prínos očkovania bol

najvyšší. ESGO vyzýva národné a medzinárodné agentúry

a firmy, ktoré sa podieľali na vytvorení vakcín, aby ich

prednostne aplikovali v tých oblastiach sveta, kde je najviac

potrebné a kde môžu zabrániť utrpeniu a zachrániť milióny

životov.

Záverom treba zdôrazniť, že prvýkrát v dejinách ľudstva

sú k dispozícii vakcíny proti onkologickému ochoreniu. Hoci

analogicky ako pri vakcinácii proti hepatitíde B benefit sa

ukázal až po desaťročiach po zavedení, výsledky doterajších

štúdií poskytujú jednoznačné argumenty pre celoplošnú HPV

vakcináciu všetkých dievčat pred začiatkom sexuálneho

života na prevenciu rakoviny krčka maternice.

Výber z použitej literatúry:

ACOG Committee Opinion. Human papillomavirus vaccination. Obstet Gynecol2006;108:699-705.

An Advisory Committee Statement. National Advisory Committee on Immuniza-tion. Statement on Human Papillomavirus Vaccine. Canada Communicable DiseaseReport 2007; 33: 1-32.

Boland G, Beran J, Lievens M et al. Safety and immunogenicity profile of anexperimental hepatitis B vaccine adjuvanted with AS04. Vaccine 2004; 23: 316-320.

Bosch FX, Lorincz A. Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation betweenhuman papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002; 55: 244-265.

ESGO Statement on Cervical Cancer Vaccination. August 28, 2007.

Goldie SJ, Grima D, Kohli M, Wright TC, Weinstein M, Franco E. A comprehensivenatural history model of HPV infection and cervical cancer to estimate the clinicalimpact of a prophylactic HPV-16/18 vaccine. Int J Cancer 2003;106: 896-904.

Harper DM, Franco EL, Wheeler CM et al. Sustained efficacy up to 4.5 years ofbivalent L1 virus-like par ticle vaccine against human papillomavirus types 16 and18: follow-up from randomized control trial. Lancet 2006;367:1247-1255.

Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S et al. Epidemiologic classification of humanpapillomavirus types associated with cervical cancer. J Engl J Med 2003; 348: 518-527.

Pagliusi SR, Teresa Aquando M. Efficacy and other milestones for human papillo-mavirus vaccine introduction.Vaccine 2004; 23: 569-578.

Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55: 74-108.

Schwarz TF. Human papillomavirus-16/18 candidate vaccine adjuvanted with AS04and its impact on the incidence of cervical cancer. Expert Rev Obstet Gynecol2007;3: 293-304.

Team of experts. Polish Gynecology Society guidelines for human papillomavirus(HPV) vaccine use to prevent cervical cancer. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne2007;3: 1-6.

172 viac informácií na www.edukafarm.sk

Informácie o diagnosticko-liečeb-

ných klyzmách pochádzajú už zo

staroveku. Z dnešného pohľadu

zákrok pripomínal skôr využívanie

práva na utrpenie. Sarkasticky pred-

stavil túto metódu Jaroslav Hašek

v „Osudoch dobrého vojaka Švej-

ka...“. „...raz za deň klystír, ale poriadny,

až bude volať všetkých svätých...“.

Bolo by chybou domnievať sa, že táto

metóda už splnila svoju historickú

úlohu. Bohužiaľ musíme konštatovať,

že ani na počiatku tretieho tisícročia

sa vo vyprázdňovaní aborálnej časti

tráviacej trubice skoro nič nezmenilo!

Len sa trochu vylepšilo technické

spracovanie irigátorov, ale princíp

i metóda zostali identické.

Pred časom bol v SR registrovaný

prípravok Yal® nemeckého výrobcu Trommsdorff & Co cielený pre

využitie najmä na endoskopických pracoviskách.Nesporné výhody novej

metódy docenili v krátkom čase nielen odbory operačné, ale aj

konzervatívne a diagnostické, lebo požiadavky na prípravu pacienta

široko presahujú rámec jednej špecializácie a práve preto sa táto metóda

stala štandardom prípravy. Takže, pokiaľ možno o nejakom prípravku

hovoriť ako o multiodborovom, tak o roztoku Yal® to platí viac než

dvojnásobne.V lôžkových zariadeniach, ale aj v mnohých ambulantných

prevádzkach je nielen nereálne, ale aj neekonomické pripravovať

pacienta inými postupmi. Od uvedenia prípravku v SR sa uskutočnilo

množstvo aplikácií bez zaznamenania nežiaduceho účinku. Ako pri

každom zavádzaní novej metódy je v prípade prípravku Yal® na začiatku

opatrnosť a nedôvera k účinnosti tak malého množstva tekutiny (nece-

lých 7 cl) pre vyprázdnenie určeného úseku hrubého čreva. Prípady, keď

pacient nie je dostatočne pripravený, boli zatiaľ vždy zapríčinené

nesprávnou aplikáciou, ale nie zlyhaním účinnosti roztoku!

Častou námietkou je cena.Veď klasická klyzma vlastne nič nestojí! Ale

takáto univerzálna námietka je absurdná a úplne nepravdivá! Počiatočná

cena irigátora je skutočne zanedbateľná, ale už pri jeho prvom použití

začínajú narastať ostatné náklady:

1. Náklady pacienta

Klasickou metódou je pacient pripravený najmenej niekoľko hodín pred

výkonom, prípadne večer pri ranných výkonoch.Tzn. stratu mzdy, ktorá

môže byť čiastočne kompenzovaná napr. nemocenskými dávkami.V prí-

pade využitia Yalu tento problém odpadá, lebo pacient môže prísť

k výkonu pripravený už z domu. Aj príprava v zdravotníckom zariadení

obsahuje časovú stratu len cca 30 minút.Tento úkon vo väčšine prípa-

dov zvládne pacient sám, čo hlavne

pre psychickú pohodu predstavuje

veľké plus.

2. Náklady zdravotníckeho za-

riadenia

Málokto si uvedomuje, že čas stráve-

ný zdravotníckym personálom pri

príprave, je možné využiť účelnejšie

alebo tento postup časovo zreduko-

vať na minimum. Hlavne na oddele-

niach s rýchlou obmenou pacientov

možno touto prípravou čiastočne

riešiť aj personálnu úsporu. Ďalšie

náklady vznikajú zbytočným predĺže-

ním hospitalizácie hlavne u pacien-

tov pripravovaných deň vopred.

Niektoré výkony a zákroky možno

vďaka tomu presunúť z lôžkových na

ambulantné pracoviská.

3. Náklady na poistenie

Zdravotné poisťovne (ZP) obvykle hradia základné náklady spojené s

ošetrením pacienta, teda aj hospitalizáciu. Každý takýto zbytočný lôžkový

deň ale musí byť ZP uznaný ako indikovaný a teda preplatený danému

zdravotníckemu zariadeniu.Ďalej takéto náklady všeobecne odčerpávajú

prostriedky ZP a tie potom reagujú reštrikciami úhrad. Výplata dávok

sociálneho poistenia (všeobecne nemocenské) je ďalšou nákladovou

položkou a i keď sa priamo nepremietne do ceny ošetrenia, prejaví sa

následne napr. vo výške dotácií do zdravotníctva v rozpočtovej sfére.

4. Náklady na liečbu a prevenciu

Náklady na liečbu sú neporovnateľne vyššie než prevencia. Na druhej

strane, pokiaľ je prevencia spojená s diskomfortom pacienta či už

v období prípravy (a klyzma medzi tieto metódy nepochybne patrí), či

výkonu samotného, nemôžeme sa čudovať, že nebude prijímaná s nad-

šením. Tieto dôvody potom môžu často viesť k odkladaniu preven-

tívnych vyšetrení a v dôsledku nemusia byť takéto programy úspešné.

Napr. prevencia pri kolorektálnom karcinóme (ktorého výskyt patrí v SR

k najväčším na svete) zahŕňa aj flexibilnú sigmoideoskopiu. Výkon

samotný nie je pre pacienta nijak zaťažujúci, ale periodická príprava čreva

urobená klasickou technikou môže pacienta od takýchto vyšetrení aj

odradiť. Finančná situácia v našom zdravotníctve rozhodne nie je ideálna.

Nevedie veľa ciest k úspore nákladov a pritom k skvalitneniu starost-

livosti, väčšinou je tomu skôr naopak. My takúto cestu ponúkame,

pretože cena prípravku Yal® v porovnaní s nákladmi na prípravu klasickou

metódou je jednoznačne niekoľkonásobne nižšia, nehľadiac na dôveru

a spokojnosť pacientov.

Walmark, spol. s.r.o.

Na technický pokrok si v súčasnej dobe

zvykáme stále častejšie a doslova na každom

kroku.V zdravotnej starostlivosti niekde úplne

odstránil mnoho (niekedy nie príliš

obľúbených) štandardných postupov

používaných ešte v druhej polovici

20. storočia.Vývoj šetrnejších a dokonalejších

metód má nesporné výhody pre zdravotnícky

personál, pacientom znižuje psychickú

aj fyzickú záťaž a spoločnosti prináša

nezanedbateľnú ekonomickú úsporu. Nové

postupy v diagnostike a liečbe v posledných

20 rokoch (vďaka rozvoju neinvazívnych či

minimálne invazívnych metód) si žiadajú

aj špecifické nároky na prípravu pacienta.

Príprava hrubého čreva miniklyzmouYal® sol. v širokej klinickej praxi

Peter HaščičBrand manažér pre lieky,Walmark spol. s r.o.

Z klinickej praxe

173viac informácií na www.edukafarm.sk

Profil Rx prípravku

Yal® roztok na prípravuhrubého čreva

Nevyhnutným predpokladom pre celý rad vyšetrení a zákro-

kov nielen na hrubom čreve a konečníku, je samotná príprava

čreva. K rýchlej, účinnej a minimálne zaťažujúcej príprave

hrubého čreva a konečníka pred vyšetreniami resp. zákrokmi je

určený prípravok s veľmi malým objemom tekutiny okamžite

aplikovateľný bez akejkoľvek úpravy na použitiu.

Yal obsahuje:

� sorbitolum 13,4 g – ktorý sa po rektálnej aplikácii nevstre-

bává a pôsobí ako osmotické laxatívum,

� docusatum natricum 10 mg v 67,5 ml roztoku – zvyšuje

a urýchľuje laxatívny účinok, má zmäkčujúce a detergentné

(tzn. znižuje povrchové napätie) vlastnosti,

� pomocné látky.

Yal sa odporúča:

� pred vyšetreniami a zákrokmi na hrubom čreve a konečníku

uskutočnenými najčastejšie optickou technikou,

� pri röntgenových, ultrazvukových a rádioizotopových vyšet-

reniach (brušnej dutiny, retroperitonea, malej panvy),

� v predoperačnej príprave,

� k vyprázdneniu pred pôrodom,

� v počiatočnej fáze liečby zápchy.

Pred vyšetrením alebo zákrokom sa roztok aplikuje do

konečníka 30-60 min. pred samotným výkonom bez akýchkoľ-

vek diétnych či režimových opatrení. Pre vyprázdnenie hrubého

čreva a jeho prečistenie sa podávajú 1 až 2 fľaštičky prípravku.

2 balenia sú určené na vyčistenie vyšších úsekov hrubého čreva

a podávajú sa bezprostredne za sebou. Pre vyprázdnenie čreva

napr. pri ťažkej zápche sa aplikuje 1 balenie jednorazovo. Obsah

fľaštičky obsahuje necelých 70 ml roztoku.

Samotná príprava je veľmi rýchla a jednoduchá. Vo väčšine

prípadov celú procedúru zvládne vyšetrovaný sám, príp. s po-

mocou ošetrujúceho personálu. Pred použitím je potrebné

fľaštičku krátko a dôkladne pretrepať až vznikne pena (tá je

potrebná k dokonalému vyčisteniu sliznice). K odstráneniu

uzáveru, ktorý sa dá jednoducho a pohodlne odlomiť prstami,

nepoužívajte žiadne nástroje, aby nevznikla ostrá hrana (pre-

vencia pred poranením sliznice)! Fľaštička sa následne zavedie

úzkym predĺženým hrdlom do konečníka až na doraz. Opa-

kovaným stlačením obalu dôjde k vyprázdneniu peny a roztoku

do čreva. Poloha pri aplikácii Yalu je rovnaká ako pri zavádzaní

klystíru, buď v ľahu alebo na boku (v tehotenstve). Po aplikovaní

sa snaží pacient zadržať nutkanie na stolicu čo možno najdlhšie

v ľahu tzn. niekoľko desiatok minút, alebo zaujme polohu, keď sa

opiera o lôžko zároveň lakťami a kolenami (určené pre vyčiste-

nie vyšších partií hrubého čreva). Medzi prípravou a samotným

výkonom je nevyhnutné dodržiavať odporúčanú dobu, teda 30

- 60 minút. Majte na pamäti, že príliš včasná alebo naopak

neskorá aplikácia znamená nedokonale vyčistené črevo! Prí-

pravok sa uchováva pri bežnej izbovej teplote. Obsah fľaštičky je

sterilný.

174 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

BOLESŤ U ŽIEN

Je nepochybné, že tak ako sa

organizmus ženy a muža v mno-

hom líši, je rozdielna aj ich odpo-

veď na bolesť. Tieto rozdiely sú

komplexné a ich význam nie je

zatiaľ plne objasnený.

Existujúce štúdie v tejto ob-

lasti hovoria tak o rozdieloch

minimálnych, podstatných aj o zá-

važných. Zaujímavé je, že všetky

tri názory môžu byť pravdivé. Je

to preto, že záleží, z akého uhla

pohľadu sa závislosť pohlavia

a bolesti skúma. Napríklad, v ex-

perimentálnych štúdiách je vplyv

pohlavia jednoznačne dokázaný,

no nie je to tak jednoznačné

s ohľadom na jednotlivé techniky

liečby bolesti. Vplyv pohlavia je

preukázaný aj v epidemiologic-

kých štúdiách mnohých chronic-

kých bolestivých syndrómov

(tabuľka 1).

ČO JE TAKÉ ROZDIELNE

NA ŽENÁCH?

Majú väčší počet bolestivých

epizód, dlhšie trvanie bolesti

a následne vyššiu prevalenciu

bolestivých ochorení? Je možné,

že existujú anatomické a fyziolo-

gické rozdiely medzi mužmi a že-

nami v nociceptívnom systéme,

ktorý prenáša a moduluje boles-

tivé signály. Na základe experi-

mentálnych štúdií sa muži a ženy

líšia tiež v kognitívnej a emotív-

nej stránke, ako aj v prekrývacích

prístupoch k bolesti, rozdielnym

spôsobom na bolesť pozerajú.

Ženy venujú väčšiu pozornosť

bolesti. Konečne, sociálne a pro-

fesionálne postavenie je u žien

a mužov odlišné, toto postavenie

môže predstavovať aj rozdielny

rizikový potenciál vzniku bolesti.

Biologické zmeny pre obe

pohlavia zahŕňajú rast, pubertu a

senesenciu. U žien naviac prebie-

hajú špecifické hormonálne zme-

ny zahŕňajúce menarche, meno-

pauzu, možné tehotenstvo a pôrod. Sociálne úlohy sa tiež môžu

meniť v priebehu života, zahŕňajú svadbu, rozvod, materstvo,

edukáciu, zamestnanie, dôchodok a vdovstvo. Tieto zmeny so-

ciálnych úloh doprevádzajú psychologické zmeny. Všetky tieto

biologické, psychologické a sociálne zmeny môžu byť rozdielne

prežívané oboma pohlaviami a následne spoluvytvárajú rozdiely

v prežívaní bolesti a behaviorálnych aspektoch bolesti u mužov

a žien.

Prevalencia chronickej bolesti je vyššia u žien ako u mužov

v každom veku, avšak diskrepancia sa znižuje s pribúdajúcim

vekom. Hranicou je vek 65 rokov, dovtedy trvá pravdepodob-

nosť, že ženy pociťujú viac bolesti a majú vyššiu pravdepodob-

nosť mnohopočetných bolestí.6,7,8

Liečbou bolesti sa zaoberajú všetci lekári,

liečbou špeciálnych bolestivých syndrómov

sa zaoberajú reumatológovia, neurológovia,

ortopédi a mnohí ďalší. Špeciálne liečbe

bolesti sa však venujú algeziológovia.Tí sú

na Slovensku organizovaní v Slovenskej

spoločnosti pre štúdium a liečbu bolesti

(SSŠLB).Táto spoločnosť je v rámci Európy

členom EFIC (Európska federácia

algeziologických spoločností), ktorá je zároveň

členom IASP (Medzinárodná spoločnosť pre

štúdium a liečbu bolesti). Bola to práve

iniciatíva EFIC-u, že sa 8. - 13. októbra 2001

pod záštitou Európskeho parlamentu konal 1.

európsky týždeň boja proti bolesti.Vtedy bola

publikovaná aj EFIC deklarácia

o chronickej bolesti. Podľa nej je bolesť

najväčším zdravotníckym problémom

v súčasnej Európe. Odvtedy je každoročne

druhý októbrový týždeň v Európe venovaný

boju proti bolesti. 15. - 21.októbra 2007 sa

konal 7. Európsky týždeň boja proti bolesti,

15.október 2007 bol zároveň Svetovým dňom

boja proti bolesti a zahájil celosvetovú kampaň

boja proti bolesti, ktorej nosnou témou na rok

2007 - 2008 je: Bolesť u žien.

Bolesť hlavy, dominantný problémžien a súčasné možnosti liečby

MUDr. Marta Kulichová, CSc.

ACHB-KAIM, Fakultná nemocnica a JLF UK, Martin

*prevalencia Ž:M (pomer ženy: muži) väčší ako 1, znamená vyšší výskyt u žien ako u mužov. Napr. 1,2, že o 20 % je vyšší výskyt u žien ako u mužov.

Tab. 1 Prevalencia bolestivých syndrómov v dospelej populácii s ohľadom na pohlavie

Bolestivý syndróm Počet štúdií *Ž:M Prevalencia /medián

Bolesť hlavy 15 1,3

Migréna 14 2,5

Bolesť temporomandibulárneho kĺbu 10 1,5

Pálivá bolesť úst 2 1,9

Bolesť krčnej chrbtice 5 1,4

Bolesť pleca 5 1,3

Bolesť chrbta 4 1,2

Bolesť kolena 4 1,6

Abdominálna bolesť 4 1,25

Fibromyalgia 4 4,3

175

Z klinickej praxe

viac informácií na www.edukafarm.sk

BOLESŤ HLAVY

Ako vidno z tabuľky 1, väčšina syndrómov bolesti hlavy je

významne vyššia u žien ako u mužov. Najčastejšie ide o bolesť

funkčnú (primárna cefalea), je síce strastiplná, ale neohrozuje na

živote. Naproti tomu organická bolesť hlavy je ďaleko

závažnejšia, je sekundárnym prejavom iných ochorení, ktoré

môžu končiť smrťou.2 Organické bolesti hlavy majú diagnostiko-

vateľnú príčinu (cerebrovaskulárne ochorenie, infekčné ocho-

renia, sinusitídy, stomatologické ochorenia, postendartere-

ktomické bolesti, feochromocytóm, expanzívne mozgové

tumory, atď.). Neorganické bolesti hlavy, t.j. bolesti bez poznanej

štrukturálnej lézie, sa najčastejšie delia na: vaskulárne: migréna a

clusterová bolesť hlavy, bolesť hlavy tenzného typu a zmiešané.

Diagnostika

je základom úspešnej liečby. Dôležité sú anamnestické údaje

o trvaní, začiatku a častosti bolestí. Rodinná anamnéza bolesti

hlavy? Sú nejaké známe príčiny bolesti hlavy? Aká je typická

lokalizácia? Aká je to bolesť? Čo ju zhoršuje? Čo ju zmierňuje?

Aké sú výsledky predchádzajúcich vyšetrení? Sú pridružené

symptómy? Záznamy laboratórnych nálezov a zobrazovacích

techník? Pohlavie pacienta. V anamnéze sa zameriavame na

prítomnosť tzv. výstražných signálov (tabuľka 2), rovnako tak pri

fyzikálnom vyšetrení (tabuľka 3).

Prítomnosť výstražných signálov poukazuje na sekundárne

bolesti hlavy a je potrebné pátrať po ich organickom pôvode. Je

to dôvod poslať pacienta k príslušnému špecialistovi. Ak nie sú

prítomné signály nebezpečenstva, možno bolesti hlavy považo-

vať za funkčné – primárne.4 Ich diferenciálna diagnostika je na

základe klinického obrazu.

Migréna

Je najbežnejšia bolesť hlavy, má ju každý ôsmy dospelý, je

2-3 - krát častejšia u žien ako u mužov. Je to predovšetkým

choroba mladých žien, niekedy začína už v detstve, vrchol

dosahuje medzi 25. - 34. rokom, 90 % má prvý atak bolesti pred

40. rokom života. Migréna sa delí na: bežnú (bez aury) 80 %

pacientov a klasickú (s aurou) 15-18 % pacientov. Niektoré

pacientky majú obidva druhy v rôznom čase. Bolesť ustupuje

vekom, najmä po menopauze.

Klinický obraz

1. Fáza – prodrómy: U 50 % pacientov začínajú pomaly, 24 h

pred záchvatom. Sú tu pocity zvýšenej alebo otupenej

percepcie, predráždenosť, zvýšená „žravosť“ na niektoré jedlá

napr. sladkosti, časté zívanie, rečové problémy. Nie sú vždy

výrazne, spontánne ich mnoho pacientov ani nespomína.

2. Fáza – aura, najčastejšie sú vizuálne prejavy: photopsia -

blikanie svetiel, scintilačný skotóm (zig-zagovité svetlá), či

senzorické symptómy ako pichanie ihličiek v prstoch rúk,

tŕpnutie polovice tváre či tela, rečové problémy. Predchádza

záchvat o 60 min. trvá 5-60 min.

3. Fáza - bolesť hlavy (obrázok 1). Je to najkonštantnejší a najob-

ťažujúcejší príznak. Bolesť je záchvatová, záchvaty sú pravi-

delné alebo sporadické (viazaná napríklad na menštruačný

cyklus, môže chýbať počas prázdnin alebo cez víkendy) 3-4x

za mesiac. Obdobie medzi záchvatmi je bez bolesti. Konti-

nuálna alebo každodenná bolesť hlavy nie je migréna! Bolesť

je typicky unilaterálna, občas aj bilaterálna, alebo sa presúva

zo strany na stranu. Kvalita je pulzujúca, intenzita silná až po

imobilizáciu, trvá 2-72 h. Môže, ale nemusí byť už po

zobudení, zhoršuje ju bežná fyzická aktivita.1 Sprevádza ju

nauzea a/alebo vracanie, foto a/alebo fonofóbia, chladné ruky

a nohy.5 Vyvolávajúcimi faktormi môže byť emočný a fyzický

stres, únava, nespavosť, hladovanie, hormonálne zmeny,

vazoaktívne látky, alkohol. Fyzikálne a neurologické vyšetrenie

je vždy v norme.

4. Fáza – postdrómy: môžu pretrvávať 24 h, prejavujú sa pocitmi

vykradnutosti, únavou, bolesťami svalov, eufóriou.

Odporúčaný liečebný postup

Pacientom s tromi alebo viacerými záchvatmi mesačne, tiež

vtedy, keď abortívna liečba nie je účinná, odporúča sa preven-

tívna liečba. Liečebný cyklus je na dennej báze, bez ohľadu na to,

či je, alebo nie je prítomná bolesť, trvá 6 mesiacov. Hlavným

cieľom je optimalizácia normálnej funkcie, s redukciou frekven-

cie a trvania migrenóznych záchvatov. Voľba liekov je individu-

álna s ohľadom na možné kontraindikácie, vedľajšie účinky, prí-

tomnosť pridružených ochorení, ako sú astma, tenzná bolesť

hlavy, depresia či insomnia (tabuľka 4).

V preventívnej liečbe migrény sa využíva aj riboflavín v dávke

400 mg, pre vysokú efektivitu, excelentnú znášanlivosť a nízku

cenu je zaujímavou alternatívou v profylaxii migrény.

Tab. 2 Signály nebezpečenstva na základe anamnézy

náhly vznik novej silnej bolesti hlavy

progresívne zhoršovanie bolesti hlavy

bolesť sa zhoršuje cvičením, kašľom, záťažou a/alebo sexuálnou aktivitou

sprievodné symptómy: ospalosť, zmätenosť, porucha pamäti, chronická únava, myalgia,

artralgia, zvýšená teplota, progresívne poruchy vízu, slabosť, strata rovnováhy

bolesť hlavy sa prvýkrát objavila po 50. roku života

Tab. 3 Signály nebezpečenstva na základe fyzikálneho vyšetrenia

zvýšená teplota anizokoria alebo spomalené reakcia pupily

hypertenzia slabé pulzy na karotídach

poruchy vedomia a zapamätávania motorická a senzitívna strata na tvári alebo končatinách

meningizmus (opozícia šije) asymetrické alebo abnormálne plantárne reflexy

edém a hemorágia papily potácanie sa, poruchy rovnováhy

Obr. 1 Migréna

176 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

Nefarmakologické liečebné postupy zahŕňajú: akupunktúru,

elimináciu spúšťacích faktorov (hlučné prostredie, silné vône,

smrady, blikajúce svetlá, hladovanie, stres, určité jedlá - syr,

čokoláda, citrusové plody, alkohol), relaxačný tréning, biofeed-

back. Tento spôsob liečby je možné využiť ako komplementárny

k profylaktickej farmakologickej liečbe, tiež ako postup voľby pre

dospelých, ktorí netolerujú, alebo si neželajú abortívnu alebo

profylaktickú farmakologickú liečbu. Abortívna liečba sa využíva

pri záchvate migrény. Delí sa na špecifickú a nešpecifickú.

NEŠPECIFICKÝ POSTUP

Odporúča sa vziať analgetikum v adekvátnej dávke už pri

prvom signále bolesti. Prvou líniou liečby sú analgetiká I.stupňa

analgetického rebríka WHO, ako sú aspirín effervescens 1000 mg,

paracetamol 1000 mg effervescens alebo suppozitóriá. Ak je

táto liečba nedostatočná, volíme NSA: naproxén 500-1000 mg,

ibuprofén 400-800 mg, diklofenak 50-100 mg, rovnako ako

metamizol, ketoprofén, tolfenamiková kyselina či pirprofén.

Zaujímavé je, že kombinácia sumatriptanu s tolfenamikovou

kyselinou alebo naproxenom znižuje rekurenciu ďalšieho zách-

vatu lepšie, ako samotný sumatriptan. Coxiby majú podobnú

účinnosť ako klasické NSA a nižší výskyt GIT-komplikácií.

ŠPECIFICKÁ ABORTÍVNA LIEČBA:

Dihydroergotamín má prednosť pred ergotamínom pre nižší

výskyt nauzey a vomitu, rekurencie bolesti ako aj chýbania

rebound headache. Maximálna odporúčaná denná dávka je 4mg.

Triptany (selektívne 5-HT1B/1D agonisty) sa stali liekmi voľby, v

prípade potreby špecifickej akútnej liečby silného migrenózneho

záchvatu. Po sumatriptane, ktorý bol uvedený na trh v roku

1991, boli uvedené aj triptany druhého rádu: zolmitriptan,

naratriptan, rizatriptan, almotriptan, elitriptan a frovatriptan.

Zolmitriptan je k dispozícii aj v nazálnom spreji.Triptany druhé-

ho rádu majú vyššiu orálnu biodostupnusť. Frovatriptan má

najdlhší polčas až 26 h, čím podstatne znižuje rekurenciu

migrenóznych atakov. Najčastejšie vedľajšie účinky sú: závraty,

somnolencia, nauzea, únava, bolesť na hrudníku, parestézie.

Všetky triptany sú kontraindikované u pacientov s ischemickou

chorobou srdca, rovnako je kontraindikované aj súčasné

podávanie MAO-A inhibítorov (moclobemid).

V súčasnosti sú tri strategické postupy liečby akútneho záchva-

tu migrény:

1. Stratifikovaná liečba: Pri každom záchvate sa zohľadňuje in-

tenzita a neschopnosť. Pacient užije analgetiká I.stupňa rebríka

WHO pre mierny záchvat a triptany pre silný záchvat.

2. „Stage care“ t.j. „Step-up“ počas jedného záchvatu: Pri kaž-

dom záchvate najskôr analgetiká I.stupňa rebríka WHO a an-

tiemetiká, ak nie je dostatočná úľava do 1h, pridajú sa triptany.

3. „Step care“ t.j. „Step-up“ v priebehu viacerých záchvatov:

analgetiká I.stupňa rebríka WHO pre prvé tri záchvaty, ak nie

je benefit, pri každom ďalšom záchvate použiť triptany.

V krajinách, kde sú limitované finančné zdroje v zdravotníctve, je

najvýhodnejší stratifikovaný postup, inak je preferovaný stage

care!

Clusterová bolesť hlavy

Vyskytuje sa naopak dominantne u mužskej populácie.

Vyskytuje sa u 0,5 % mužov a 0,1 % žien, hlavne v 2. až 3. dekáde

(muži 90 %). Je to najjednoduchšie diagnostikovateľná bolesť

hlavy, známa od roku 1936. Pravdepodobné patogenetické

mechanizmy: parciálny Hornerov sy, svedčí pre abnormalitu

v proximálnej intrakranialnej časti a.carotis interna. Hodinová

pravidelnosť - biologické hodiny sú v hypotalame. Bolesť

ustupuje vekom. Častá je dedičná predispozícia.

Diagnóza vyplýva zo základnej charakteristiky bolesti: je to

sekundová bodavá bolesť (pálivá, hlboká), záchvatová, trvá

15-90 (180) min. Pacienta budí periodicky zo spánku, s budí-

kovou presnosťou. Intenzita je veľmi silná, neznesiteľná,

nemožnosť obležať, chuť rozbiť si hlavu o stenu, hrozí suicídium.

Lokalizácia je unilaterálna, za okom, vždy na tej istej strane. Šíri

sa do čela, sánky, nosa, brady a zubov. Sprievodné symptómy:

ipsilaterálne slzenie, ptóza a edém viečka, mióza, konjunktivitída,

upchatie nosa a rhinorea, uni a/alebo bilaterálne potenie a za-

červenanie tváre (obrázok 2).

Clusterová perióda (1-2 záchvaty denne) trvá 3-16 týždňov,

periodický návrat v intervale 6 mesiacov až 5 rokov, najčastejšie

2-krát ročne jar/jeseň. Vyvolávajúce faktory sú chladný alebo

teplý závan vzduchu do tváre, vazodilatanciá, nitroglycerín,

alkohol, vzrušenie, spánok.

Tab. 4 Alternatívna preventívná liečba migrény

Propranolol: 80-160 mg p.o. á 24 h

Metoprolol: 100-200 mg p.o. á 24 h

Pizotifen: 0,5-1mg á 24-8 h

Cyproheptadín: 4 mg á 12-6 h

Flunarizín: 5-10 mg p.o. á 24 h

Verapamil: 120-180 mg á 12 h

Methylsergide 1-2 mg p.o. á 12-8 h

Valproát sodný: 300-600 mg á 12-8 h

Amitriptylín: 10-100 mg p.o. večer

Naproxén: 250-500 mg p.o. á 24-12 h

Začínajte s najnižšími dávkami a titrujte na najvyššie tolerovatelné dávky

Robte si denník bolesti

Vyhodnocujte účinnosť každé 2-3 mesiace

Prvá voľba

Druhá voľba

Tretia voľba

Praktické rady

Obr. 2 Clusterová bolesť hlavy

178 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

V diferenciálnej diagnostike je potrebné vylúčiť: neuralgiu

trigeminu - veľmi podobná bolesť, má kratšie trvanie, je to

opakovaná sekundová bolesť, spúšťaná taktilným stimulom.

Migrénu, tu je len minimálna podobnosť, podstatné rozdiely:

najmä vracanie, vizuálne symptómy.

Odporúčaný liečebný postup

Odstrániť strach a obavy, preto je potrebné vysvetliť

podstatu ochorenia - benígne ochorenie, bez trvalých násled-

kov, vylúčiť alkohol a vazodilatanciá. Abortívna liečba má malý

význam: inhalácia 100 % kyslíka 7 l/min. 15-20 min., ergotamín,

dihydroergotamín, sumatriptan. Profylaktická liečba využíva:

verapamil, lítium, prednizón 40-80 mg ráno 2-3 týždne, ergota-

mín 1-2 mg 2-krát denne maximálne 6 týždňov.

Chronická paroxyzmálna hemicrania

Je to veľmi zriedkavá bolesť, vyskytuje sa len u žien. Diagnóza

vyplýva zo základnej charakteristiky: ostrá, pichavá záchvatová

bolesť, lokalizovaná unilaterálne v periorbitálnej oblasti (oko,

čelo, spánky). Radiácia do ucha, nosa, pleca. Intenzita je veľmi

silná, neznesiteľná. Časové faktory: trvá 1-2 min., až 14-krát

denne, aj každodenne. Sprievodné symptómy sú: ipsilaterálne

slzenie, konjunktivitída, ptóza, edém viečka, mióza, upchatie nosa,

rhinorea, u silných záchvatov aj nauzea a vracanie.Vyvolávajúcim

faktorom môže byť mechanický pohyb hlavy (obrázok 3).

Odporúčaný liečebný postup

100 % úľava po indometacíne.

Tenzná cephalea (tension-type headache)

Tvorí 90 % všetkých bolestí hlavy, u 15 % pacientov začína

pred 10. rokom. Je častejšia u žien (75 %), pozitívna rodinná

anamnéza je až v 40 %. Etiológiou sú emocionálne faktory,

somatizácia strachu vyvoláva skeletálno-svalovú tenziu, častá je

depresia. Je častá u pacientov s diagnózami cervikálnej osteo-

artritídy, dentálnej maloklúzie a dysfunkcie temporomandi-

bulárneho kĺbu a myofasciálnych syndrómov.

Diagnóza je na základe charakteristiky bolesti: tupá, tlaková,

hmoždivá, obťažujúca, trvalá bolesť, intenzita sa počas dňa mení.

Prejavuje sa silným dyskomfortom - pocit "hlavy vo zveráku".

Lokalizácia je bilaterálna, ako helma na hlave. Trvá 30 min. až

7 dní, začína neskoro cez deň, intenzita sa zvyšuje až kým si

pacient nejde večer ľahnúť. Vyvolávajúcim faktorom je stres.

Fyzická aktivita a alkohol ju nezhoršujú. Sprievodné symptómy

sú bolesti krku a chrbta, poruchy spánku, depresia, únava,

nechutenstvo, pri silnej bolesti môže niekedy byť aj fotofóbia,

fonofóbia a mierna nauzea. Delenie: epizodická - menej ako 15-

krát za mesiac, chronická - viac ako 15-krát za mesiac, trvá celý

deň a každý deň.

Diferenciálna diagnostika: na rozdiel od migrény chýba aká-

koľvek senzitivita na zvuk, svetlo či pohyb, chýbajú zvyčajné

spúšťacie faktory: menštruácia, kompromisné jedlá či spánkové

problémy.3

Odporúčaný liečebný postup

Psychologicko-relaxačné postupy, analgetiká I.stupňa analgetic-

kého rebríka WHO krátkodobo, kombinácia s kofeínom je vhodná,

antidepresíva, sú správy aj o priaznivom účinku botulotoxínu.

Chronická denná bolesť hlavy(CDH)

alebo „Drug Rebound headache“

Zahŕňa transformovanú migrénu, chronickú tenznú bolesť

hlavy, dennú perzistujúcu bolesť hlavy a kontinuálnu hemicraniu,

názov však nie je medzinárodne akceptovaný. Je charakterizo-

vaná takmer dennou bolesťou hlavy, tiež ako „drug rebound

headache“, je to tretia najbežnejšia bolesť hlavy.

Diagnostika vyplýva zo základnej charakteristiky: bolesť začí-

na po zobudení, trvá celý deň a každý deň. Intenzita je mierna

až stredná, kvalita je tupá. Lokalizácia je bilaterálna, fronto-

okcipitálna, difúzna, ako stužka na klobúku. Je prítomný abúzus

analgetík, ergotamínu, ich vysadenie bolesť zhoršuje. Symptómy

migrény často koincidujú.

Odporúčaný liečebný postup

Vysadenie medikamentov je primárnou liečbou. Súčasná

profylaktická medikácia je relatívne neúčinná, ak pacienti ne-

prerušia akútnu medikáciu. Je potrebná hospitalizačná liečba, ak

pacienti užívali tranquilizéry, kodeín alebo barbituráty, teda lieky,

ktorých vysadenie môže zhoršiť aj tak vysoké skóre depresie.

Odporúčaný je nasledovný liečebný postup.

1. Diagnóza, informácia, motivácia v priateľskom prostredí,

charakterizovanom dobrým vzťahom pacient/lekár a pacient

si začne robiť denník bolesti.

2. Zároveň naplánovať ambulantný postup vysadzovania medi-

kamentov, pričom pacient môže kontaktovať ambulanciu, ke-

dykoľvek potrebuje.

3. Ďalšiu návštevu naplánovať za mesiac, ak sa pacientov stav

zlepší, možno pokračovať vo vysadzovacej liečbe.Ak nezazna-

menáme zlepšenie, nasadiť tricyklické antidepresíva (amitrip-

tylín) pred spaním v pomalej titrácii nahor.

4. Každá bolesť hlavy, ktorá je prítomná po začatí vysadzovanej

liečby, musí byť individuálne sledovaná a liečená počas ďalších

návštev.

Literatúra:

1. Burstein R. Clinical Implications of Peripheral and Central Sensitizasion during Migraine. Pain 2002 – AnUpdated Review: Refresher Course Syllabus, ed. Giamberdino M.A., IASP Press, Seattle, 2002©, s.79-84.

2. Dahlőf C.C.H. Management of Primary Headaches: Current and Future Aspects. Pain 2002 – An UpdatedReview: Refresher Course Syllabus, ed. Giamberdino M.A., IASP Press, Seattle, 2002©, s. 85-112.

3. Goadsby P.J. New Developments in Understanding the Pathophysiology of Headache. Pain 2002 – AnUpdated Review: Refresher Course Syllabus, ed. Giamberdino M.A., IASP Press, Seattle, 2002©, s. 69-77.

4. Olesen J. Differentiating Migraraines from Other Headeaches. Pain 2002 – An Updated Review: RefresherCourse Syllabus, ed. Giamberdino M.A., IASP Press, Seattle, 2002 ©, s. 61-67.

5. Turčániová Z. Orofaciálna bolesť. Algeziológia, ed. Kulichová M., EDIS, Žilina, 2005©, ISBN 80-8070-445-7, s. 210-229.

6. www.efic.org/ewap.html

7. www.iasp-pain.org

8. www.pain.sk

Obr. 3 Chronická paroxyzmálna hemicrania

179viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

Za posledných 15 rokov

došlo ku celkovej zmene

životného štýlu. V oblasti

pracovných činností vplyvom ve-

deckotechnického pokroku, zavá-

dzaním moderných pracovných

technológií pozorujeme nové dru-

hy úrazov a syndrómov z preťaže-

nia.V oblasti mobility dochádza ku

progresii migrácie obyvateĺstva a pribúda dopravných prostried-

kov tým aj autohavárií a tzv. high energy trauma.Vo sfére využitia

voľného času narastá množstvo športových aktivít, letné, zimné,

halové, dochádza ku masovosti týchto športov, ako aj nové

disciplíny, kontaktné športy, loptové hry, bežecké disciplíny, aero-

biky-fitball, ropics, stepy a i.

Zároveň zvyšovaním strednej dĺžky života a kvality života

dochádza ku kombinácii úrazov s degeneratívnymi ochoreniami

lokomočného aparátu a osteoporozy. Z týchto oblastí sa kreuje

naša skupina pacientov.

BOLESŤ

Je nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok, ktorý ide

ruka v ruke so skutočným alebo potencionálnym poškodením

tkaniva, alebo sa ako taký opisuje. Bolesť je vždy subjektívna.

Podľa časového priebehu môžeme rozdeliť na akútnu a

chronickú. Bolestivé podnety vznikajú v oblasti lokomočných

štruktúr depolarizáciou na úrovni voľných nervových zakončení

alebo špeciálnych receptorov (cylindrické Paciniho, globulárne

Ruffiniho a vretenovité Golgiho). Receptorové telieska sa nachá-

dzajú vo väzivových periartikulárnych oblastiach, voľné nervové

zakončenia v kĺbovom puzdre, šlachách, fasciách a perioste. Nás-

ledkom mechanického, termického alebo chemického pôso-

benia dochádza ku depolarizácii v receptoroch alebo voľných

nervových zakončeniach, čo vedie ku vzniku bolestivého podnetu.

Ďalej sa podnety vedú aferentne cestou prvého a druhého neurónu

centrálne.

Liečba bolesti:

� komplexná-medikamentózna,

� dynamicko fixačná,

� fyzikálno rehabilitačná.

ANALGETIKÁ

� rýchlo účinkujúce-analgeti-

ká bežné (paracetamol a i.)

(SYSADOÁ)-NSA,

� glukokortikoidy,

� pomaly účinkujúce-glukó-

zamínosulfát (SYSADOÁ),

� chondroitínsulfát,

� kyselina hyalurónová,

� diacerín.

NESTEROIDNÉ ANTIREUMATIKÁ

Pôsobia periférne-znižujú nociceptívne podnety inhibíciou

syntézy prostaglandínov, znižujú dráždenie mechanoreceptorov

a pôsobia antiedematózne. Zároveň pôsobia analgeticky,

antiflogisticky a antipyreticky. Mechanizmus účinku: zníženie syn-

tézy prostaglandínov inhibíciou enzýmu cyklooxygenázy (i keď

sú pravdepodobné i iné mechanizmy účinku).

História: 1874 kyselina acetylsalicylová sa použila komerčne.

V r. 1971 sir J. Vane zistil mechanizmus účinku (dostal za tento

objav Nobelovu cenu), v r. 1991 sa zistili dve formy cyklooxy-

genázy-Cox-l a Cox-2. Podľa toho sa NSA delia:

1. NSA inhibujú rovnako Cox-1 a Cox-2 alebo prevažne Cox-1.2. NSA preferenčne inhibujú Cox 2 (meloxikám, nimesulid a i.).

3. NSA vysokoselektívne inhibítory Cox 2 (rofecoxib, celecoxib,

valdecoxib, parecoxib a i.).

LOKÁLNE NESTEROIDNÉ ANTIREUMATIKÁ

Cox-1 účinné koncentrácie dosahujú najmä: diklofenak,

ketoprofén, ketorolak, indometacín, ibuprofén, kys. niflumová a i.

Experimentálne sa sleduje: hĺbka kožnej penetrácie, aktivita

vehikula in vitro, kumulatívne množstvo v koži. Čo sa týka hu-

mánnych objektov, koncentrácia plazmatická, synoviálna

tkanivová. Biologická aktivita-index lokálnej protizápalovej

účinnosti. Kyselina propiónová/ketoprofén dosahuje vysokú

penetráciu, vysokú tkanivovú koncentráciu, vysokú koncentráciu

v synovii a nízku koncentráciu v sére.Výborný prienik kožou je

zabezpečený aj najmenším objemom účinnej molekuly, aero-

dynamickým tvarom a pomerne malou molekulovou hmot-

nosťou (254, 29 Daltonov). Pri porovnávaní optimálnej

penetrácie do hlbky a sledovaní % účinnej látky uvoľnenej po

V súčasnosti pozorujeme celkový trend

pribúdania pacientov s úrazmi.V rámci

komplexnej liečby sa v tejto oblasti udomácnili

lokálne formy NSA vo forme gélov

a mastí, ktoré sa jednoducho aplikujú a majú

rýchly nástup účinku. Jedným

z najpoužívanejších je aj Fastum gel.

Lokálne nesteroidné

antireumatiká v chirurgickej praxiMUDr.Ivan Justus

Chirurgická ambulancia - neštátne zdravotnícke zariadenie,Topoľčany

180 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

difúzii cez membránu Fastum gel dosiahol 21, 9 %, Piroxicam gel

0, 5 %, Niflumic gel 4, 4 % a Diclofenac emulzia gel 11, 2 %.

Štúdia Oxford University potvrdila vyššiu synoviálnu

koncentráciu účinnej látky po aplikácii lokálne 70-80 mg keto-

profénu vo forme gélu (asi 10 cm gélu) ako po aplikácii 100 mg

ketoprofénu injekčne i. m.

INDIKÁCIE V PRAXI

V oblasti chirurgie, traumatológie a ortopédie pomliaždenie

svalov, kĺbov, šliach, okostnice, následkom podvrtnutia, distenzie

šliach, väzov v oblasti kĺbov, extrémne natiahnutie svalov, poško-

denie periartikulárnych štruktúr - diskov, búrz, úponov šliach,

osteochondrálnych lézií, doliečenie cýst, synovitíd. Pri distenziách

zmierňujú bolesti a umožňujú skorší návrat k plnej záťaži

a výdrž končatiny pri zaťažení. Pozor na vyššiu toleranciu záťaže

pri natrhnutí väzív, aparátu, pred dostatočným zhojením tkanív,

čo môže viesť ku kĺbovej instabilite.Tento efekt sa pozoroval pri

členkovom skĺbení. Ďalej degeneratívne zmeny - chondropatie,

chondritídy a osteochondrózy, entezopatie úponové a šlachové,

chronické burzitídy, sprievodné synovitídy. Doliečenie po zlome-

ninách riešených konzervatívne i operačne, po artroskopiách,

artroskopických operáciách a artroskopicky asistovaných ope-

ráciách, artrotómiách a miniartrotómiách, kĺbových náhradách -

semi i totálnych, komplexných úrazoch - polytraumatizmy, dila-

ceračné úrazy - ruky, a i., povrchových zápaloch žíl a

lymfatických ciev. V reumatológii kĺbový a mimokĺbový reu-

matizmus, metabolické a kryštalické artropatie.V neurológii ver-

tebrogénne syndrómy - jednoduché i radikulárne, úžinové

syndrómy a i.

VÝHODY LOKÁLNEJ FORMY

� priama cesta ku bolestivému a zapálenému tkanivu,

� rýchly nástup účinku,

� jednoduchá aplikácia,

� dosah priamo v mieste pôsobenia vstrebávania - vysoká

koncentrácia,

� zníženie nežiaducich účinkov COX-1 (gastrointestinálne-

dyspepsie, erózie, peptický vred a cholestáza, renálno-

analgetiká nefropatia, zvýšenie hladiny kreatinínu prechodne,

intersticiálna nefritída, pečeňová-elevácia aminotransferáz,

hematologické - trombocytopénia, neutropénia, eozinofília,

kožné - exantém, pruritus, fotosenzitivita, respiračné - bron-

chospazmus, CNS-bolesti hlavy, závraty, slabosť, hučanie

v ušiach, individuálna tolerancia u malých detí a biologicky

starších ľudí).

� cena - pre pacienta,

� pre poisťovňu.

V praxi kombinujeme galenické formy: perorálne, injekčné,

supozitóriá, gél, masť, krém, suspenzia, mlieko, pena, sprej, ná-

plasť. V štúdii preferencie pacientov - jednoduché rozotieranie,

pocit chladu, rýchle vstrebávanie, absencia mastných zvyškov

a vôňa po globálnom zhodnotení parametrov sa medzi prvými

umiestnil Fastum gel, následne Piroxicam gel a Diclofenac gel.

Záverom: Je lepšie dobre poznať len niekoľko liekov, ako

málo poznať mnohé lieky (W. H. Striebel)

Zoznam literatúry:

1. Dungl P Ortopedie. Praha:Grada 2005.

2. Rovenský J, Pavelka K Klinická reumatológia. Martin:Osveta s. r. o. , 2000.

3. Moore R. A. , Tramér M. R. , Carrol D. et alt Quantitative systemic review of topically applied nonsteroidal anti-inflammatory drugs. British Medical Journal 1998, vol. 316, 333-338.

4. Netter P. , Banwar B. , Lapicque F et alt:Total and free ketoprofein in serum synovial fluid afterintramuscular injection. Clinical Pharm.Ther. , 1987, 555-561.

5. Striebel H. W.Terapia chronických bolestí. Martin:Osveta, š. p. , 1993.

Podobne, ako v iných orgá-

noch, počas starnutia sa pre-

javujú štrukturálne a biolo-

chemické zmeny aj v mozgu starých

ľudí, ktoré sú však často kombi-

náciou vlastného starnutia a ďalších

chronických chorôb. Rôznorodosť

duševných schopností preukázaná

prierezovými longitudinálnymi štú-

diami, je však mimoriadne veľká.

Neuropsychologické hodnotenie

nachádza na jednej strane celkom

kognitívne intakných seniorov bez

porúch pamäti, afektov, správania a

motoriky a s dobrými adaptačnými

schopnosťami. Naproti tomu však asi 15-20 % osôb po 70 r. veku

má už preukázateľnú neuropsychickú poruchu, ktorá často pos-

tihuje pamäťové funkcie, predovšetkým epizodickú pamäť (tzv.

kontextuálnu), ktorá obsahuje individuálne informácie, udalosti a zá-

žitky so zhoršenou schopnosťou vybaviť si ich. Sémantická pamäť

(pre fakty, encyklopedické znalosti) nebýva významne narušená, tak-

tiež ako implicitná pamäť pre činnosti, komplexné motorické ste-

reotypy a emócie. Pre tieto poruchy pamäti aj ďalšie poznávacie

funkcie v starobe sa používajú rôzne termíny, ktoré sú definované

výsledkami neurokognitívnych testov a väčšina z nich nemá české

ekvivalenty (Age Associated Memory Impairment - AAMI, Age-

Related Cognitive Decline - ARCD, Cognitively Impaired Not De-

mented - CIND) s výnimkou označenia „mierna kognitívna

porucha“ (Mild Cognitive Impairment - MCI). Postihnutým senio-

rom spôsobujú celý rad nepríjemností a môžu nepriaznivo vplývať

aj na ich psychickú výkonnosť, pocit životnej pohody a zhoršovať

kvalitu života. Často tieto poruchy môžu byť aj dôsledkom porúch

mozgového prekrvenia (predtým označovaných termínom cere-

brovaskulárna insuficiencia), protrahovanej hypoxie, môžu byť sprie-

vodným javom niektorých psychiatrických ochorení (napríklad

depresie), alebo môžu byť nežiaducim účinkom niektorých farmák.

Asi 3-7 % seniorov už trpí klinicky závažnou kognitívnou poruchou

- demenciou, ktorá vplýva na každodenné činnosti, vrátane pracov-

ného a sociálneho zapojenia. Pre kognitívne poruchy pri demnciách

sú typické poruchy pamäti, učenia, často i priestorovej orientácie,

úsudku a myslenia, poruchy vykonávacích funkcií, poruchy symbolic-

kých kôrových funkcií. Zároveň však bývajú prítomné aj nekogni-

tívne poruchy - poruchy správania. Typické sú zmeny osobností

a emotivity, ktoré sa manifestujú ako nenáležité správanie, depresie,

apatie, podráždenosť, agresivita a niekedy aj psychotickými symptómami.

VYŠETRENIE A

DIFERENCIÁLNADIAGNOSTIKAKOGNITÍVNYCH PORÚCH

V diagnostike kognitívnych po-

rúch u starších pacientov sa robia

chyby, často sa príznaky bagate-

lizujú a už jednoznačná demencia

nie je tak rozpoznaná. Podľa ne-

dávno uskutočnenej európskej

štúdie pri Alzheimerovej chorobe

ubehnú takmer 2 roky, kým pa-

cient, resp. jeho rodina vyhľadajú

pomoc a ďalší pol až rok, kým sa

demencia správne diagnostikuje. Diagnóza kognitívnej poruchy je

klinickou diagnózou. Kľúčovým je vyšetrenie kognitívnych funkcií.

Používajú sa štandardizované jednoduché kognitívne škály (napr.

Krátky test mentálnych funkcií, MMSE, Škála na hodnotenie

demencie - Dementia Rating Scale) doplnené jednoduchými tes-

tami, zameranými na špecifické kognitívne funkcie (verbálna fluencia,

časopriestorová orientácia, bimanuálna koordinácia a pod.), čo

umožní stanoviť prítomnosť i závažnosť kognitívnych porúch.

Anamnéza a vyšetrenie v pravidelnom časovom intervale umožní

rozlíšiť tranzitórne a trvalé poruchy, stacionárny či progredujúci

charakter kognitívnej poruchy. V počiatočných štádiách demencie

a u osôb s nejasnými nálezmi treba urobiť podrobnejšie neuropsy-

chologické testy a súbory testov, ktoré umožnia presne zhodnotiť

a kvantifikovať postihnutie.

V ďalšej fáze diagnostického postupu sa zameriame na určenie

etiológie kognitívnej poruchy, odlíšenie sekundárnych a potenciálne

reverzibilných foriem.Využívame laboratórne a neurozobrazovacie

vyšetrenia. Klinickú diagnózu stanovíme na základe prítomnosti

diagnostických kritérií demencie, ktoré vychádzajú z Medzinárodnej

klasifikácie chorôb (MKN-10) a Diagnostického a štatistického ma-

nuálu duševných chorôb (DSM-IV), ktoré sú podrobne opísané

v týchto dokumentoch, vrátane rozlíšenia jednotlivých typov de-

mencie. Najčastejšou formou demencie je neurovegetatívna Alzhei-

merova choroba, ktorú vykazujeme u 50-60 % všetkých dement-

ných osôb, na druhom mieste sú vaskulárne demencie (15-30 %),

ktoré sú dôsledkom cievnych ochorení mozgu. Môžu byť nás-

ledkom jediného strategicky umiestneného mozgového infarktu,

častejšie však následkom opakujúcich sa mnohých infarktov, alebo

protrahovanej ischémie v povodí drobných perforujúcich ciev

(Binswangerova choroba). Zvyčajná je kombinácia vaskulárnych a

182 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

V súvislosti s demografickým starnutím

obyvateľstva sa často vyslovujú obavy, že

zvyšujúci sa počet seniorov súčasne s vysokou

pravdepodobnosťou prežitia väčšiny súčasnej

populácie až do veku 80 rokov, bude viesť

k narastaniu počtu dementných osôb, ale aj

seniorov s klinicky významným kognitívnym

postihnutím, ktoré nie je vyvolané demenciou,

alebo ešte nespĺňa klinické kritériá pre

demenciu.Aká je teda realita a aké sú

naše diagnostické a liečebné možnosti?

Diagnostika a liečbakognitívnych porúch v starobe

Prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.Geriatrická klinika 1. LF UK, Praha,

Subkatedra gerontologie a geriatrie IPVZ, Praha

degeneratívnych zmien pri zmiešaných demenciách. Samostatnú

skupinu predstavujú demencie pri Parkinsonovej chorobe (5-10 %),

demencie s Lewyho telieskami (10-20 %), doteraz však málo diag-

nostikované v praxi, a frontotemporálne demencie (3-5 %). Zosta-

tok 5-10 % chorých trpí sekundárnymi demenciami spojenými

s inými ochoreniami (poruchy metabolizmu, infekcie CNS a pod.).

Demenciu treba odlíšiť od nevýznamných porúch pamäti (bení-

gne zabúdanie starnúcich osôb) a od tzv. miernej kognitívnej

poruchy, keď okrem pamäti (najmä výbavnosť) bývajú mierne

postihnuté konštrukčné schopnosti, reč alebo vykonávajúce funkcie.

Až u 3/4 osôb s touto poruchou sa počas nasledujúcich 5 rokov

rozvinie demencia. Z ďalších ochorení v diferenciálnej diagnóze vy-

lúčime mentálnu retardáciu, delírium inej etiológie, depresiu, faktic-

ké poruchy, hypothyreózu, nádory CNS a i.Treba odlíšiť aj psychické

zmeny vyvolané liekmi (sedatívne pôsobiace lieky, farmaká s výraz-

ným anticholínergným účinkom atď.).

FARMAKOLOGICKÁ STRATÉGIA LIEČBY

KOGNITÍVNYCH PORÚCH A DEMENCIÍ

Pred zahájením liečby je potrebné starostlivo vyšetriť a určiť diagnózu

poruchy, lebo účinok podávania jednotlivých skupín farmák sa potvrdil len

u niektorých typov demencií.V ďalšom prehľade sa zameriame na liečbu

kognitívnej poruchy pri dvoch najčastejších formách demencie - pri

Alzheimerovej chorobe a vaskulárnej demencii. Liečba sa zameriava

najmä na zlepšenie alebo stabilizáciu (nezhoršovanie) kognitívnej poruchy.

Najčastejšie podávané skupiny liekov sú:

� kognitíva - pre širšie označenie celej skupiny sa v ATC klasifikácii

používa názov antidemenciá (N06DA). Do tejto skupiny v sú-

časnosti patria (a v SR registrované) inhibítory cholínesteráz

(donepezil, rivastigmín, galantamín) a látky, ktoré tlmia excito-

toxicitu (memantín),

� nootropiká (najmä piracetam, pyritinol),

� selegilín, extrakt z ginkgo biloba, nicergolín, dihydroergotoxín, vi-

tamín E a i.,

� antiagreganciá, reologiká.

Využíva sa najmä účinok týchto liekov na úpravu deficitu neuro-

mediátorov, najmä acetylcholínu (inhibítory cholesteráz zároveň

znižujú aj tvorbu a toxicitu β-amyloidu), dopamínu (selegilín), séro-

tonínu (antidepresíva SSRI, SNRI), látok tlmiacich extitotoxicitu

(memantín), pôsobiacich ako scavengery voľných kyslíkových radi-

kálov (ginkgo biloba, selegilín, vitamín E, nootropiká), zlepšujúcich

utilizáciu glukózy neurónom a oxidatívny metabolizmus (nootro-

piká, ginkgo biloba) s priaznivým vazoaktívnym, resp. hemoreo-

logickým účinkom (ginkgo biloba, antiagreganciá). Ako vidno, účin-

nosť niektorých farmách je preukázateľná na viacerých úrovniach.

Treba zdôrazniť, že významný podiel na rozvoji a progresii kognitív-

neho postihnutia majú aj neliečené alebo nedostatočne liečené

pridružené ochorenia. Treba predovšetkým dbať na normalizáciu

hodnôt krvného tlaku, lipidového spektra a dobrú kontrolu diabetu,

optimalizovať srdcovú frekvenciu/rytmus a srdcový výdaj, dôsledne

liečiť prítomné thyreopatie a iné endokrinné poruchy.Tieto ochore-

nia spôsobujú poruchy kognitívnych funkcií a preukázalo sa, že

zvyšujú aj riziko vzniku demencie.

viac informácií na www.edukafarm.sk

Tab. 1 Kognitíva, ktoré sa užívajú na liečbu demencie

184 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

LIEČBA ALZHEIMEROVEJ CHOROBY

Liekmi prvej voľby pri tejto chorobe sú inhibítory acetylcho-

línesteráz (AChEI-tab.1). Účinnosť podávania AChEI pri Alzheime-

rovej chorobe sa preukázala mnohými štúdiami, najmä pri miernych

až stredne ťažkých formách ochorení, kde bol najvýraznejší účinok

liečby. Dochádza k spomaleniu progresie ochorenia asi o 1 rok,

podľa otvorených štúdií tento účinok pretrváva až 4 roky (galan-

tamín). Účinnosť liečby sa preukázala aj pri ťažších formách demen-

cie s hodnotami MMSE pod 12 bodov. Účinok liečby AChEI je

komplexný. Spomaľuje pokles kognitívnych funkcií, predlžuje

obdobie sebestačnosti v bežných denných činnostiach a zmierňuje

aj behaviorálne a psychické príznaky pri demencii (poruchy sprá-

vania). Liečba u responderov je zvyčajne dlhodobá, pri včasnom

začatí liečby aj niekoľko rokov. Jej vysadenie spravidla spôsobuje

rýchlu deterioráciu. Liečbu ukončujeme, ak chorý progreduje do

ťažkej demencie (MMSE klesá pod 12, resp. 10 bodov). Pri ťažkých

formách Alzheimerovej choroby sa najlepší účinok dosiahol pri po-

daní memantínu, a to najmä v zmysle predĺženia samostatnosti

chorých.

Pri všetkých ostatných už spomenutých liekoch, sa ich účinok

preukázal len niektorými štúdiami, prípadne sa hodnotil ako mierny

alebo nekonzistentný. Pri nootropikách (napr. piracetam, pyritinol,

nicergolín) neexistujú pri Alzheimerovej chorobe dostatočné

dôkazy účinnosti dlhodobej liečby ako monoterapie. Niektoré štú-

die potvrdili priaznivý účinok zmesi aminokyselín (Cerebrolyzín)

20-30 ml denne v malej infúzii počas 3 týždňov. Liečba sa opakuje

2-krát ročne.

Niekoľko štúdií potvrdilo mierny priaznivý účinok podávania

štandardizovaného extraktu z Ginkgo biloba v porovnaní s place-

bom na celkový klinický stav i na pamäťové funkcie, pozornosť a ak-

tivity denného života. Aj keď dnes žiadne z týchto liekov nemožno

vo svetle vedeckých dôkazov odporúčať ako liek prvej voľby pre

monoterapiu Alzheimerovej choroby, môžu byť vhodnou

alternatívou pacientov, ktorí nemôžu užívať AChEI, alebo ich netole-

rujú, alebo sú nonrespondermi, ako aj v prípadoch, keď pacient

nespĺňa kritériá na podanie AChEI hradených zo zdravotného

poistenia (nie je zabezpečené užívanie, MMSE je vyššie ako 20

alebo nižšie ako 13 bodov) a nemôže alebo nechce hradiť liečbu

AChEI z vlastných prostriedkov. Gingko biloba je široko zastúpená

v liekoch i výživových doplnkoch, a to i napríklad vo vhodnej kom-

binácii s horčíkom, ktorý je esenciálnym pre správne fungovanie

mnohých fyziologických procesov (najmä v nervovej a svalovej sústave).

Kombinovaná liečba

Jedna staršia randomizovaná klinická štúdia prebiehajúca 2 roky,

preukázala vyššiu účinnosť kombinovanej liečby, v ktorej sa podával se-

legilín 10 mg/d + vitamín E (2000 IU/deň) v porovnaní s placebom.

Účinná bola aj kombinácia donepezil + vitamín E.

Kombinovaná liečba využíva potenciál kombinácie liekov s rôznym

mechanizmom účinku.Teoreticky je prínosom kombinácia AChEI s liek-

mi, ktoré môžu zasahovať do patogenetického mechanizmu vzniku

demencie (tvorba amyloidu a jeho toxickosť, zápalové prejavy, likvidácia

voľných kyslíkových radikálov, neuronálny metabolizmus, influx kalcia

do neurónu a i.). Pre kombinačnú liečbu rivastigmín + hormonálna

substitučná liečba, galantamín + statíny a galantamín + nesteroidové

antireumatiká sa vedecky nepreukázala zvýšená účinnosť.

LIEČBA VASKULÁRNEJ A ZMIEŠANEJ DEMENCIE

Vaskulárna a zmiešaná demencia tvoria najčastejšiu skupinu

demencií, napriek tomu sa ich liečbe nevenovala taká pozornosť

liečivo/názov

prípravku

donepezil

(Aricept)

rivastigmín

(Exelon)

galantamín

(Reminyl)

memantín

(Axura, Ebixa)

Mechanizmus pôsobenia

reverzibilná inhibícia acetylcholínesteráz

pseudoireverzibilná inhibícia acetylcholinesteráz

a butyrylcholinesteráz

pseudoireverzibilná inhibícia acetylcholínesteráz

alostetická modulácia nikotínových receptorov

modulátor glutamátovej transmisie v CNS

Odporúčaná dávka

začíname 5 mg 1x denne večer, po

1 mes. zvýšiť na udržiavaciu

dávku 10 mg večer

začíname 1,5 mg 1x denne, potom

pomaly titrovať po 14 dňoch až

mes. do celkovej dávky 6 mg 2x denne

začíname 4 mg 2xdenne, potom pomaly

titrovať po 2-4 týžd., zvyšovať na 8 mg 2x

denne, pri tolerancii až 12 mg 2xdenne. Ret.

prípr. (cps.) začínať dávkou 8 mg 1x denne,

po 4 týždňoch zvyšovať podľa tolerancie na

16, resp. 24 mg 1x denne ráno

začíname 5 mg 1x denne večer, postupne po

1-2 týždňoch titrovať na udržiavaciu dávku

10 mg 2x denne

Lieková forma

tbl. 5 a 10 mg

cps. 1,5,3,4,5 a 6 mg

sol. 2 mg/ml

tbl.obal.(Reminyl)

a 4,8 a 12 mg

cps.8,18 a 24 mg

sol. 4 mg/ml

tbl. 10 mg, gtt. 10 mg/g

(= 20 kvap.)

tbl.10 mg, gtt. 10 mg/g

(= 20 kvap.)

ako Alzheimerovej chorobe, s ktorou majú spoločné (prítomnosť

cholínergného deficitu, oxidačný stres) niektoré patogenetické

mechanizmy. Ako sme už v prehľade uviedli, veľmi významné sú

preventívne liečebné stratégie, zamerané na ovplyvnenie (cere-

bro)vaskulárnych rizikových faktorov (hypertenzia, metabolický syn-

dróm - tab. 2).

Pri vaskulárnej demencii sa uskutočnili klinické štúdie so všetký-

mi dostupnými AChEI (donepezil, rivastigmín a galantamín) aj s me-

mantínom a potvrdila sa ich účinnosť pri vaskulárnych i zmiešaných

demenciách. Najkonzistentnejšie nálezy (dve prospektívne rando-

mizované placebom kontrolované dvojito zaslepené štúdie, ktoré

zahŕňajú viac ako 1200 pacientov liečených 24 týždňov) sú pre

podávanie donepezilu, ktorý v dávkach 5 a 10 mg denne viedol ku

zlepšeniu celkového klinického stavu kognitívnych funkcií a denných

aktivít. V SR pri čistých vaskulárnych demenciách sa liečba AChEI

nehradí zo zdravotného poistenia.

Nootropiká (piracetam, pyritinol) majú mierny účinok, ktorý

sa však preukázal len staršími štúdiami, a musia sa podávať v

dostatočnej dávke. Nootropný a hemoreologický účinok má

extrakt z listu Ginkgo biloba (štandardizovaný extrakt EGb

761). Jeho frakcia obsahujúca flavonoidy zvyšuje hladinu

sérotonínu a zlepšuje cholínergnú transmisiu, má antioxidačný

účinok (ako scavenger), mierny neuroprotektívny úinok sa

preukázal v štúdiách na zvieratách pri indukovanej mozgovej

ischémii. Ginkgolidy obsiahnuté v extrakte inhibujú faktor, ktorý

aktivuje doštičky, čo je výsledkom jeho antiagregačného účinku,

inhibícia 3’5’-cyklické GMP fosfodiesterázy prispieva k relaxácii

endotelu. Tieto mechanizmy sa podieľajú na priaznivom účinku

extraktu Ginkgo biloba v dávkach 40-60 mg 2-3-krát denne pri

vaskulárnej demencii, ale aj u nedementných osôb s kognitívnou

poruchou na podklade cerebrovaskulárnej insuficiencie.

Dlhodobá liečba v minulosti značne „nadužívanými“ vazodila-

tanciami, sa podľa výsledkov novších štúdií neodporúča. Pri akút-

nych mozgových príhodách sa riadime súčasnými postupmi.Vhodná

je preventívna antiagregačná liečba. Mierny účinok môžu mať vazo-

aktívne lieky s nootropným alebo hemoreologickým účinkom (naf-

tidrofuryl, vinpocetín, cinnarizín, nicergolín) a aj cerebrolyzín.

Literatúra

1. Areosa Sastra A, Sherriff F, McShane R. Memantine for dementia (Review).The Cochrane Database ofSystematic Reviews 2005, Issue 3. Art No. CD003154. pub3.

2. Birks J, et al. Rivastigmine for Alzheimer’s disease (Review).The Cochrane Database of Systematic Reviews2000, Issue 4.

3. Birks JS, Harvey R. Donepezil for dementia due to Alzheimer’s disease (Review).The Cochrane Databaseof Systematic Reviews 2003, Issue 3, Art No CD001190.

4. Birks J, Grimley EJ, van Dongen M. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia (Cochranereview).The Cochrane Library, Issue 4, 2002.

5. Bullock R,Touchon J, Bergman H, et al. Rivastigmine and donepezil treatment in moderate to moderately-severe Alzheimer's disease over a 2-year period. Curr Med Res Opin 2005;21(8):1317–1327.

6. Doody RS. Refining treatment guidelines in Alzheimer’s disease. Geriatrics 2005; Suppl 60:14–20.

7. Farlow MF. Užívání kognitiv u vaskulární demence. Medicína po promoci 2007;8(1):12–19.

8. Gauthier S. Alzheimer’s disease: the benefits of early treatment. Eur J Neurol 2005; Suppl 3:11–16.

9. Jirák R, Koukolík F. Demence. Neurobiologie, klinický obraz, terapie. Praha: Galén, 2004.

10. Kanowski S, Herrmann WM, Stephan K, et al. Proof of efficacy of the Ginkgo biloba special extract EGb761 in outpatients suffering from mild to moderate primary degenerative dementia of the Alzheimer typeor multi-infarct dementia. Phytomedicine 1997;4:3–13.

11. Le Bars PL, Katz MM, Berman N, et al.A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extractof Ginkgo biloba for dementia. North American EGb Study Group. JAMA 1997; 278:1327–1332.

12. Lopez-Pousa S, Turon-Estrada A, Garre-Olmo J, et al. Differential efficacy of treatment withacetylcholinesterase inhibitors in patients with mild and moderate Alzheimer's disease over a 6-monthperiod. Dement Geriatr Cogn Disord 2005;19(4):189–195.

13. Loy C, Schneider L. Galantamine for Alzheimer’s disease (Review).The Cochrane Database ofSystematic Reviews 2004, Issue 4, Art. No. CD001747.pub2.

14. Mix JA, Crews WD. An examination of the efficacy of Ginkgo biloba extract EGb761 on theneuropsychologic functioning of cognitively intact older adults. J Altern Complement Med 2000;6:219–229.

15. Růžička E, et al. Diferenciální diagnostika a léčba demencí. Praha: Galén, 2003.

16. Thomas SK,Valiyeva E, Arcona S,Vo L. Drug persistency of two cholinesterase inhibitors: rivastigmineversus donepezil in elderly patients with Alzheimer's disease. Drugs Aging 2005;22(8):695–707.

17.Topinková E. Jak správně a včas diagnostikovat demenci. Manuál pro klinickou praxi. Praha: UCB Pharma, 1999.

18.Topinková E, Jirák R, Bartoš A. Difererenciální diagnostika kognitivních poruch ve vyšším věku. Praha:ČLS JEP, 2001.

19. Xiong G, Doraiswamy PM. Combination drug therapy for Alzheimer’s disease. What is evidencebasedand what is not? Geriatrics 2005;60(6):22–26.

Z klinickej praxe

185viac informácií na www.edukafarm.sk

Tab. 2 Odporúčaná stratégia prevencie a liečby vaskulárnej demencie

normalizácia hodnôt krvného tlaku

liečba metabol. syndrómu (diabetes mellitus, hmotnosť, lipid. spektrum)

sekundárna prevencia CMP a TIA - antiagregačná liečba

antikoagulačná liečba pri fibrilácii predsiení

liečba statínmi pri hyperlipoproteinémii

Vetiológii nádchy sa uplat-

ňujú u dojčiat a batoliat

najmä adenovírusy.Typic-

kými príznakmi tejto infekcie sú

okrem nádchy ďalšie známky pos-

tihnutia dýchacích ciest, kašeľ,

konjunktivitída a krčná lymfadeni-

tída. U detí školského veku spôso-

bujú nádchu väčšinou rhinovírusy,

coronavírusy, vírusy parainfluenzy

a respiračne syncitiálne vírusy, en-

terovírusy. Príznaky ochorenia sú

všobecne známe, podobné u detí aj dospelých. Symptomatická

liečba spočíva v dostatočnom príjme tekutín, zvlhčení vzduchu

v miestnosti, kde sa pacient nachádza, aplikácii lokálnej liečby,

eventuálne pri celkových príznakoch antipyretík a antiflogistík,.

V tejto indikácii býva často až v 50-60 % nevhodne nasadená

antibiotická liečba, napr. pri edéme slizníc paranazálnych dutín.

Röntgenologickým vyšetrením sa opakovane potvrdilo, že

viac ako 80 % prípadov nachladnutí vírusového pôvodu je

sprevádzaných edémom slizníc, imponujúcich ako sinusitída.

O bakteriálnej superinfekcii a event. antibiotickej liečbe má

význam uvažovať, ak ťažkosti trvajú viac ako 10 dní, alebo

progredujú. Príznakmi sinusitídy je hladinový fenomén na

röntgenologickom snímku dutín, edém slizníc nad 4 mm spojený

s celkovými príznakmi a horúčkou. Pacienti pociťujú tlak alebo

bolesť hlavy najmä pri predklone hlavy, môžu mať aj bolesti

zubov a pociťovat tlak v ušiach, nezanedbateľným príznakom je

kašeľ. Prítomné bývajú zvýšené hodnoty zápalových parametrov,

CRP. Hlavnými bakteriálnymi patogénmi sú Streptococcus pneu-

moniae, Haemophillus influenzae a Moraxella catarrhalis. Liekom

voľby je v našich podmienkach obvykle amoxycilín v dávke 60-

90 mg/kg/deň. Zároveň je nevyhnutná všeobecne známa

symptomatická liečba.

Novinkou v symptomatickej liečbe nádchy je v súčasnej do-

be kyselina hyalurónová.

Kyselina hyalurónová (HA) je dôležitou súčasťou medzi-

bunkovej hmoty spojivového tkaniva a stien kapilár. Ide

o nesulfátový glykosaminoglykan, mukopolysacharid charakteru

polyméru disacharidových jednotiek. Bola objavená v roku 1934

K. Meyerem a J. Palmerem a prvýkrát izolovaná z kohútich

hrebeňov.V posledných desaťročiach bol získaný celý rad poz-

natkov o ich význame a možnostiach použitia v medicíne i koz-

metike.

Prirodzene tvorí významnú

súčasť slizníc nosa, parodontu,

synoviálnej tekutiny, kĺbových

chrupaviek, skloviny, kože, pu-

počníka. Má veľkú schopnosť

viazať na seba molekuly vody,

naviaže až päťdesiatnásobok

svojej suchej hmotnosti. Tým sa

stáva veľmi kompaktnou, spev-

ňuje bunkové štruktúry. Zlepšu-

je výmenu plynov a difúziu ma-

lých molekúl v tkanive, pritom

pre veľké častice a molekuly sa stáva nepriepustnou. Svojou

rôsolovitou štruktúrou mechanicky bráni prenikaniu cudzoro-

dých látok do organizmu.

Kyselina hyalurónová hrá dôležitú úlohu už v období vnútro-

maternicového vývoja. Vo forme oligosacharidov nepriamo sti-

muluje angiogenézu, uľahčuje separáciu mezenchymálnych

buniek a migráciu epiteliálnych buniek. Tieto procesy sú

podobné procesom hojenia v postnatálnom období.1 Ich vplyv

na regeneračné pochody bol popísaný u mnohých živočíchov.

Zvýšenie syntézy a metabolizmu hyaluronátu boli preukázané

pri regenerácii poškodených končatín mloka obyčajného.

Stimuluje fagocytózu a metabolizmus polymorfonukleárov

a makrofágov. Viaže sa na receptory mnohých buniek (napr.

leukocytov, chondrocytov, synovialocytov). Väzbou na zápalové

bunky tlmí ich aktivitu, redukuje množstvo zápalových

mediátorov.3 Je prítomná na povrchu endoteliálnych buniek,

ktoré sú väzbovým miestom pre CD 44+ leukocyty.4 Jej

nízkomolekulárne produkty degradované v mieste zápalu môžu

modulovať funkcie epiteliálnych buniek a leukocytov, najmä

prostredníctvom ich povrchovej molekuly CD44+. Dochádza

k stimulácii fibroblastov, a tým k novotvorbe kolagénu a elastínu.

HA má nepriamy vplyv na urýchlenie hojenia, na intenzitu

tvorby jaziev. Nedostatok HA sa napr. v tehotenstve podieľa na

zvýšenej tvorbe strií.

Praktické použitie HA

V ortopédii sa využívajú vlastnosti HA na liečbu artróz.

V kĺboch je HA viazaná na proteíny synoviálnej tekutiny a na

chondrocyty.Tvorí priestorové trojrozmerné molekulárne siete,

ktoré obmedzujú pohyb ďalších látok, znižuje sa tak možnosť

degeneratívnych zmien. Na povrchu chrupaviek zmenšuje trenie

plochy kĺbnych povrchov.5 Protizápalové a regeneračné

vlastnosti HA sa využívajú v dermatológii, napr. v liečbe vredov

Nádcha a zápaly horných dýchacích ciest

patria medzi najčastejšie príčiny ochorení

všetkých vekových skupín, najmä však malých

detí.Až 75 % klientov v pediatrických

ambulanciách má príznaky nachladnutia

spojeného s nádchou. Lekár je často pod

veľkým tlakom zo strany rodičov, ktorí si

žiadujú pre dieťa nasadenie antibiotickej liečby.

Nádcha a kyselinahyalurónová

MUDr. Zuzana Blechová

1. infekční klinika 2. lékařské fakulty UK, Praha

186 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

188 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

na reepitelizáciu. Tvorba kyseliny hyalurónovej sa stimuluje vo

fáze hojenia rany po vytvorení fibrínovej siete produkciou IL βa rastového faktoru leukocytov (CSF). Penetruje pórami vo

fibrínovej sieti a vyplňuje ju. Súčasne podporuje migráciu

fibroblastov z okolia, a tým produkciu kolagénu.Vytvorená fibrí-

nová sieť v závere hojenia zmizne súčasne s obnovením štruk-

túry normálnej kože. Kyselina hyalurónová je súčasťou mnohých

prípravkov v kozmetickom priemysle. V plastickém chirurgii sa

využíva na jemné vyhladenie pleti, vrások, formovanie obrysu a

zväčšenie objemu pier. V oftalmológii je pomocným pros-

triedkom v liečbe katarakty.Vzhľadom k hydratačným schopnos-

tiam sa používa v liečbe xeroftalmie ako súčasť tzv. umelých sĺz.

Stomalogické využitie HA je v liečbe zápalových a traumatic-

kých postihnutí, gingivitíd a periodontitíd.

Úloha kyseliny hyalurónovej v nose

Kyselina hyalurónová je vylučovaná seróznymi žliazkami

sliznice nosa. Povrch sliznice je pokrytý ochranným filmom,

tvoreným sekrétom. Sekrét tvorí mechanickú bariéru pred che-

mickými vplyvmi, prachom či baktériemi a zvlhčuje. Mukociliárny

transport zabezpečený riasinkami môže byť porušený infekciou,

škodlivinami (napr. oxid síričitý, nikotín a dechtové usadeniny

z cigaretového dymu).Voda, ktorá je súčasťou sekrétu, zvlhčuje

vdychovaný vzduch a chráni dolné dýchacie cesty pred

vysychaním. Odolnosť dýchacích ciest znižuje pobyt v suchej,

prekúrenej miestnosti, výkyvy teplôt, vegetatívna labilita, stres

a ďalšie civilizačné faktory. Pri dlhodobom pôsobení týchto

faktorov dochádza k poškodeniu slizníc. Hlien a nečistoty

potom perzistujú v dolných dýchacích cestách, tie sa stávajú

zraniteľnejšími a vnímavejšími k infekci. Poškodenie sliznice nosa

sa prejavuje rôznymi príznakmi, obvykle kýchaním, pálením

v nose. Môžu sa tvoriť chrasty, častejšie býva epistaxa. Hore

uvedené príznaky môžu pretrvávať aj po vyliečení nádchy.

Sekundárne môže dôjsť k podráždeniu slizníc pri dlhodobom

používaní lokálnych dekongestív, sympatomimetík, a tým k roz-

voju trvalých zmien na sliznici.

Pri zápaloch horných dýchacích ciest sa zvyšuje produkcia

HA, ktorá stimuluje činnosť cília a zrýchľuje tým transport

sekrétu cez špecifické RHAMM-receptory (receptory pre

motilitu mediovanú hyalurónovou kyselinou). Pokusmi in vitro sa

potvrdilo, že pridanie hyalurónovej kyseliny na riasinkové bunky

sliznice vedie k signifikantnému nárastu frekvencie pohybu cílií

(Forteza a kol., 2001; Lieb a kol., 2000), čo zvyšuje mukociliárny

klírens.6 Počas vírusovej infekcie nosa dochádza k zápalovej

odpovedi organizmu.V rámci tejto zápalovej reakcie hrá

dôležitú úlohu tkaninový enzým kallikreín. Kallikreín produkujú

submukózne žliazky respiračného epitelu. Hyalurónová kyselina

môže inhibovať enzymatickú aktivitu tkanivového kallikreínu. Pri

terapeutickom podávaní kyseliny hyaluronovej sa tkaninový

kallikreín naviaže na jej molekuly, a tým dochádza k jeho inhibícii

(Forteza a kol., 1999).6

Kyselina hyalurónová môže mať taktiež vplyv na ochranu

pred sekundárnymi bakteriálnymi infekciami. Cez receptor

CD44+, na ktorý sa viaže HA, prebieha rovnako väzba

pyogénnych streptokokov. Exogénne podaná kyselina hyaluró-

nová sa môže naviazať na dané receptory namiesto baktérií

(Cywes a kol., 2002).6

Záver

Akútna nádcha nie je indikáciou nasadenia antibiotík.V rámci

symptomatickej terapie je nutné udržať dostatočnú vlhkosť sliz-

níc nosa na ochranu riasiniek a mukociliárneho transportu.

Kyselina hyalurónová má v súčasnej medicíne široké uplatnenie.

Na základe uvedených poznatkov je možné HA kombinovať

s prípravkami na liečbu nádchy s pozitívnym výsledným efektom

pre pacienta.

Literatúra.

1. Knudson CB, Toole BP: Epithelial- mesenchymal interaction in the regulation of hyaluroninateproduction dutiny limb development. Biochem Int 1988: 17: 735-745.

2. Toole BP, Gross J: The extracellular matrix of the regeneariting new limb: synthesisi and removal of hyaluronat prior to differentation. Der Biol 1971: 25: 57 -77.

3. Jelanti A, Di Rosa M. Hyaluronic acid modulates acute and chronic inflammation. Agent Actions1994: 43, 43-47.

4. Soldati D, Ehm F, Pasce P.: Mucosal wound healing after nasal surgery. A controlled clinical trial on the efficacy of hyaluronic acid containning cream. Druha Exp Clin Res 1999: 25: 253-261.

5. Craemer P et al: Intraar ticular hyaluronic acid in OA at the knee: an investigation of mechanism of action. Osteoatrhritic Car tilage 1994: 2: 1133-1140.

6. Jäger T. Mnohonásobný talent - hyaluronová kyselina. Možnosti užití v přípravcích proti rýmě.Farmaceutické přehledy 2005,: 12:34-36.

189viac informácií na www.edukafarm.sk

Molekula mesiaca

MECHANIZMUS

PÔSOBENIA SARTANOV

História podávania sartanov

vyplýva z predpokladu vyššieho

účinku pri ovplyvňovaní cieľových

štruktúr. Kým sartany blokujú až

samotné receptory pre angio-

tenzín II. (receptory typu AT1),

inhibítory angiotenzín-konvertu-

júceho enzýmu zasahujú do syn-

tézy angiotenzínu II.Tvorba tohto

enzýmu môže prebiehať aj alter-

natívne („non -ACE“), a to pros-

tredníctvom chymáz, tkanivo-

vého aktivátora plazminogénu

alebo catepsínu G. Na základe

rozdielneho miesta zásahu sa

prirodzene očakávala vyššia kli-

nická účinnosť.

Molekula angiotenzínu II má

možnosť väzby na receptory

typu AT1, ale aj na AT2. Medzi tý-

mito receptormi je však markan-

tný rozdiel, ktorý je daný jednak

odlišnou distribúciou (AT1- cievna stena, obličky, nadobličky,

srdce, pečeň, endometrium, mozog, periférne sympatikové

zakončenia, AT2 - najmä vo fetálnom tkanive, u dospelého

v mozgu, nadobličkách, v ováriách, v delohe alebo endoteliu),

jednak odlišnou funkciou (AT1 - vazokonštrikcia, centrálna

a periférna stimulácia sympatikového nervového systému,

formácia extracelulárnej matrix s tvorbou fibrotických depozít,

uvoľnenie aldosterónu, vazopresínu, či endotelínu, zvýšenie

tubulárnej reabsorpcie nátria, kontrola hypertrofie cievnej steny

a myokardu. AT2 - inhibícia proliferácie buniek, kontrola

diferenciácie a vývoja buniek alebo možný vazodilatačný

účinok), a jednak štruktúrou, ktorá je daná kódovaním rôznych

génov (AT1 - chromozóm 3: 3q21-q25; AT2 - chromozóm X:

Xq22-q23). O význame AT1 receptorov svedčí aj štúdia so

zvieratami. Napríklad transgénne myši s vysokou prezenciou AT1

receptorov trpia závažnou srdcovou hypertrofiou a zvyčajne

zomierajú počas niekoľkých dní po narodení.

POSTAVENIE SARTANOV V SÚČASNEJ MEDICÍNE

Sartany sa na trh uvádzali (prvý bol losartan) s cieľom

ponúknuť pacientom spoľahlivú účinnosť, ale zároveň najmä

v porovnaní s ACEI, aj vyššiu

bezpečnosť (najmä nižší výskyt

suchého dráždivého kašľa, ktorý

pri podávaní ACEI vzniká ako

dôsledok spomalenej degradácie

bradykinínu a objavuje sa u 5-10

% liečených pacientov). Dnes sa

teda terapeutický potenciál

sartanov (v SR t.č. sú registro-

vané nasledujúce účinné mole-

kuly sartanov: losartan, valsartan,

irbesartan, eprosartan, kandesar-

tan, telmisartan a olmesartan - me-

doxomil) využíva najmä v indi-

kácii esenciálnej hypertenzie

a v chronickom srdcovom zlyha-

ní. Najmä v súvislosti s liečbou

srdcového zlyhania sa nám ne-

dávno dostali do rúk veľmi zaují-

mavé výsledky rozsiahlych klinic-

kých štúdií s hodnotením účinnosti

valsartanu, ktorý je v SR registro-

vaný vo forme perorálnych

tabletiek pod názvom Diovan

(Novartis) a Valsacor (Krka).

SARTANY A SRDCOVÉ ZLYHANIE

Prvé klinické štúdie so sartanmi pri chronickom srdcovom

zlyhaní preukázali zlepšenie hemodynamických parametrov

a tolerancie záťaže.V porovnaní s ACE inhibítormi sa v niekoľ-

kých randomizovaných štúdiách hneď nezistil pozitívny vplyv na

predĺženie očakávanej dĺžky života u pacientov s ľavostrannou

srdcovou dysfunkciou.1-3

Autori systematického prehľadu, ktorý obsahuje výsledky 17

kontrolovaných štúdií, dospeli k záveru, že súčasné podávanie

sartanov a ACEI nie je spojené s aditívnym poklesom mortality,

a to v porovnaní so samotnými ACEI, napriek tomu však takto

liečení pacienti boli menej hospitalizovaní.1 Ani rozsiahla

prospektívna randomizovaná štúdia (Val-HeFT) analogicky

nepreukázala aditívny vplyv podávania valsartanu v dávkach 40-

160 mg 2-krát denne spolu s liečbou diuretikami a ACE

inhibítorom na očakávanú dĺžku života pacientov so srdcovým

zlyhaním, napriek tomu však opäť potvrdila nižší počet

hospitalizácií. Liečba sartanmi je však spojená s podstatným

znížením mortality v porovnaní s placebom.3 Toto tvrdenie

Zlepšenie liečby akútnych stavov (najmä

akútneho infarktu myokardu) má paradoxný

následok: umožňuje, aby viac pacientov dospelo

až do stavu chronického srdcového zlyhania

(CHSZ). Jeho prevalencia sa v európskych

krajinách pohybuje v rozpätí 0,4 - 2 % všetkej

populácie, pričom s výrazným vzostupom

treba rátať najmä vo vyšších vekových

skupinách. Na základe výsledkov prieskumu

EUROHEART Survey sa pre východnú Európu

udáva prevalencia 1,3 %. Samotné ochorenie

má zlú prognózu, diagnostika aj liečba sú

náročné, a to nielen po stránke medicínskej,

ale aj ekonomickej. Prístup k pacientovi so

srdcovou insuficienciou sa počas posledného

desaťročia výrazne zmenil. Súčasná terapia sa

zameriava nielen na ovplyvnenie symptómov,

ale predovšetkým na ovplyvnenie výskytu

a progresie srdcového zlyhania i na zníženie

mortality. Významnú skupinu liečiv, ktoré sa

pri chronickom srdcovom zlyhaní používajú,

predstavujú blokátory receptorov pre

angiotenzín II. – sartany.

Molekula mesiaca - valsartanMUDr.Jiří Slíva

Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha

190 viac informácií na www.edukafarm.sk

vychádza z rozsiahlej meta-analýzy, ktorá zahŕňa 1 896 pacien-

tov so srdcovým zlyhaním, liečených losartanom.

V doterajších klinických štúdiách sa sartany v porovnaní

s ACEI oveľa lepšie znášajú. K najčastejším závažným nežiaducim

účinkom patrí pritom hypotenzia a reverzibilné zlyhanie obličiek.5

Veľmi cenné výsledky pochádzajú aj zo štúdie CHARM

(Candesartan in heart failure - assessment of reduction in

mortality and morbidity), ktorej sa zúčastnilo 3 023 pacientov so

srdcovým zlyhaním (podľa NIHA II-IV s ejekčnou frakciou nad

40 %) liečených buď kandesartanom alebo placebom. Hlavným

sledovaným parametrom bol výskyt úmrtia z kardiovaskulárnych

príčin (KV), alebo hospitalizovanie z dôvodov KV ochorenia.

Počas trojročného sledovania sa medzi oboma skupinami

nezistil štatisticky významný rozdiel s ohľadom na výskyt úmrtia,

avšak v skupine liečenej kandesartanom sa zaznamenal nižší počet

pacientov, ktorí boli hospitalizovaní (230 vs. 279, p=0, 017).6

Dôležité sú aj výsledky štúdie VALIANT (Valsartan in Acute

Myocardial Infarction Trial) so 14 703 pacientmi so srdcovým

zlyhaním a ejekčnou frakciou nižšou ako 40 %, ktorým sa

podával captopril, valsartan, alebo obidva, a to pol dňa až 10 dní

po akútnom infarkte myokardu. Počas dvoch rokov sledovania

zomrelo v skupine liečenej valsartanom 979 pacientov, kým

v skupine liečenej v kombinácii len 941 a v captoprilovej skupine

958 (bez zaznamenaného štatisticky podloženého rozdielu).

Podávanie kombinácie sa však spájalo s najväčším výskytom

nežiaducich účinkov.Valsartan sa tu ukázal podobne účinný ako

ACE inhibítor captopril.7

ZÁVER

Doterajšie poznatky o blokátoroch receptorov 1 pre angio-

tenzín II pri srdcovom zlyhaní a po infarkte myokardu môžeme

zhrnúť takto:8

� indikácie sartanov sa zhodujú s indikáciami pre ACEI,

� sartany predstavujú lieky voľby pri srdcovom zlyhaní pri into-

lerancii ACEI,

� výhody kombinovanej liečby ACEI a sartanov na mortalitu sa

nepotvrdili.

Túto kombináciu možno použiť u chorých s kontraindikáciami

alebo netoleranciou betablokátorov.

Literatúra

1. Jong P, Demers C, McKelvie RS, Liu PP. Angiotensin receptor blockers in hear t failure: meta-analysisof randomized controlled trials. Journal of the American College of Cardiology 2002;39:463–70.

2. Granger CB, Er tl G, Kuch J, Maggioni AP, McMurray J, Rouleau JL et al. Randomized trial of candesar tan cilexetil in the treatment of patients with congestive hear t failure and a history of intolerance to angiotensin-converting enzyme inhibitors. American Heart Journal 2000;139:609–17.

3. Sharma D, Buyse M, Pitt B, Rucinska EJ. Meta-analysis of observed mortality data from all-controlled,double-blind, multiple-dose studies of losar tan in hear t failure. Losar tan Heart Failure MortalityMetaanalysis Study Group. American Journal of Cardiology 2000;85:187–92.

4. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsar tan in chronichear t failure. New England Journal of Medicine 2001;345:1667–75.

5. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, Martinez FA, Dickstein K, Camm AJ et al. Effect of losar tancompared with captopril on mortality in patients with symptomatic hear t failure: randomised trial –the Losar tan Heart Failure Survival Study ELITE II. Lancet 2000;355:1582–7.

6. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB, Held P, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B,Ostergren J; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesar tan in patients with chronichear t failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial.Lancet.2003;362(9386):777-81.

7. Pfeffer MA, McMurray JV, Velazquez EJ et al. Valsar tan, Captopril, or Both in Myocardial InfarctionComplicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both. N Engl J Med 2004;350:203.

8. Špinar J,Vítovec J. Farmakologická léčba chronického srdečního selhání – jsme na konci jedné velkéetapy? Postgrad Med. (Suppl.) 2006;8:11–15 .

Molekula mesiaca

Tab. Odporúčané denné dávky sartanov indikovaných pri chronickom srdcovom zlyhaní

Generický názov Odporúčaná dávka

kandesartan 4 - 16 mg

irbesartan 150 - 300 mg

losartan 25 - 50 mg

valsartan 80 - 160 mg

telmisartan 40 - 80 mg

192 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

Vetiopatogenéze psoriá-

zy sa uplatňuje lokálna

aktivácia autoreaktív-

nych T-lymfocytov (zrejme spros-

tredkovaná antigén-prezentujú-

cimi bunkami), ako aj následná

sekrécia prozápalových cytokí-

nov. Na voľbu liečebného postu-

pu je nevyhnutná klasifikácia kli-

nických foriem psoriázy. Všeobecne možno povedať, že

dráždivé, nestabilné formy psoriázy nemožno liečiť antipsoriati-

kami so známym možným iritačným účinkom.

KLINICKÉ FORMY PSORIÁZY

Typ I. Predstavuje asi 75 % všetkých pacientov, u ktorých sa

psoriáza manifestuje prvýkrát do 40 rokov veku. V tejto skupine

pacientov je silná väzba na HLA antigény (Cw6, A30, B13,

B57/17), výskyt v rodine, zvýšená rezistencia ku kožným

infekciám.

Typ II. Tento typ psoriázy sa prvýkrát manifestuje po 40. r.

veku, nie je tu väzba na HLA antigény a ani sa nevyskytuje v ro-

dinách.

Z iného klinicko-morfologického hľadiska možno psoriázu

klasifikovať ako „typickú psoriázu“, psoriasis vulgaris, ktorá

postihuje asi 95 % všetkých pacientov, a „exsudatívnu psor-

iázu“, psoriasis exsudativa (erytrodermickú a pustulóznu), ktorá

predstavuje veľmi dráždivú formu. Prechod medzi formami

psoriázy, najmä medzi eruptívno-exantematickou formou a pso-

riatickou erytrodermiou, je možný.

Vzhľadom na multifaktoriálnu imunopatogenéziu tohto

ochorenia je súčasťou liečby všetkých klinických foriem pátranie

po akýchkoľvek vyvolávajúcich faktoroch a po ich odstránení.

Preto má zásadný význam anamnéza ochorenia. Vyvolávajúce

faktory môžu byť vonkajšie - fyzikálne (trenie, tlak, trauma) a

chemické (iritácia pokožky detergentmi). Poznáme dermatózy,

ktoré môžu spôsobovať lupienku (alergická kontaktná dermati-

tída na rukách a nohách). Vnútorné provokujúce faktory môžu

zahŕňať infekčné ochorenia (tonsilitis, faryngitis, osteomyelitis,

infekcie HIV), metabolické chyby (obezita, hyperlipidémia, hypo-

kalciémia), vnútorne podávané lieky (blokátory β-receptorov,

solilítia, chlorochín, interferóny, inhibítory ACE), alkohol, nikotín,

niektoré lokálne faktory (opuchy dolných končatín) a stres.

LIEČBA

Výber liečebného postupu by

mal byť založený na etiopatoge-

néze, klinickej klasifikácii a vyvo-

lávajúcich faktoroch.

Liečebné metódy možno roz-

deliť do 3 skupín: na lokálne lie-

ky, systémové lieky a fototerapiu.

Lokálne lieky

� adjuvanciá - emolienciá a liečebné kúpele, kys. salicylová,

urea, decht a i.,

� vitamín D a jeho analógy,

� dithranol,

� kortikosteroidy,

� tazarotén.

Systémové lieky

� cyklosporín,

� retinoidy,

� deriváty kys. fumarovej,

� methotrexát,

� biologiká.

Fototerapia

� UVB,

� UVA/B,

� balneofototerapia,

� fotochemoterapia - celková a lokálna PUVA („psoralen plus

ultaviolet A“), kúpeľná PUVA, modifikácia.

Dnes sa odporúča kombinovať všetky tieto metódy, ktoré sa

považujú za najúčinnejšie a minimalizujúce nežiaduce vedľajšie

účinky liečby.

Indikácie na lokálnu liečbu (lokálne lieky a lokálna fotote-

rapia - rotačná terapia) psoriázy (tab.1) zahŕňajú chronicky

stacionárnu psoriázu, ktorá postihuje maximálne 10 % povrchu

tela, a postulóznu psoriázu lokalizovanú na dlaniach a ploskách.

Celková liečba (celkové lieky a celková terapia) sa indikuje

u pacientov s chronicky stacionárnou psoriázou, ktorá postihuje

viac ako 10 % povrchu tela pacientov s eruptívne exantema-

tickou psoriázou a pri psoriatickej artritíde.

Psoriáza je časté ochorenie, prevalencia

ktorého je v európskych krajinách 2-3 %. Je to

autoimunitné ochorenie sprostredkované

T-lymfocytmi. Predpokladá sa existencia

mnohých autoantigénov v epidermis

a papilárnej dermis, ktorých expresivita

koreluje so stupňom zápalu a hyperproliferácie

v zmysle pozitívnej spätnej väzby.

Liečba psoriázy

Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Bulovka, Praha

Z klinickej praxe

Tab. 2 Biologiká v liečbe psoriázy

Vitamín D3 balneofototerapia UVA/B otochemoterapia cyklosporín

Dithranol heliothallasoterapia 311, 308 nm PUVA acitretín

Steroidy soľné kúpele + UVA/B (SUP) celková celková fumarát

Tazarotén lokálna lokálna methotrexát

Decht krémová biolog.liečba

FototerapiaLokálnaliečba

Celková liečba

Tab. 1 Rotačná liečba psoriázy

Vitamín D3 balneofototerapia UVA/B otochemoterapia cyklosporín

Dithranol heliothallasoterapia 311, 308 nm PUVA acitretín

Steroidy soľné kúpele + UVA/B (SUP) celková celková fumarát

Tazarotén lokálna lokálna methotrexát

Decht krémová biolog.liečba

FototerapiaLokálnaliečba

Celková liečba

Schválený na terapiu psoriázy v USA

Schválený na terapiu psoriázy v USA a EÚ

III. fáza

II. fáza

Uskutočňuje sa I. fáza klinických štúdií vliečbe psoriázy, schválený v USA na terapiu CD25 + kožných lymfómov

III. fáza klinic. štúdií v terapii psoriázy,schválený na použitie v terapii Crohnovej choroby, reumatoidnej artritídy a ankylozujúcej spondylitídy v USA a EÚ

Schválený na terapiu reumatoidnej artritídy a ankylozujúcej spondylitídy, psoriatickej artropatie a juvenilnej chronickej artritídy v USA a EÚ, Schválený na terapiu psoriázy v USA a EÚ

III. fáza klinických štúdií terapie psoriázy, schválený na terapiupri reumatoidnej artritíde v USA a EÚ

II. fáza

III. fáza

II. fáza

I. fáza

II. fáza

Alefacept

Efalizumab (anti-CD11a)

OKTcdr4a (anti-CD4)

CTLA4-lg

Denileukin diftitox (DAB389-IL2)

Infliximab (anti-TNF-α)

Etanercept (anti-TNF- α)

Adalimumab (anti-TNF- α)

IL-10

Onercept (anti-TNF- α)

Anti-IL-12

IL-4

IL-11

Látky namierené proti cytokínom

Látky zamerané proti T-lymfocytom alebo antigén-prezentujúcim bunkám

Látka Fáza vývoja

Úplnou novinkou v liečbe psoriázy sú biologické prípravky.

Biologiká, alebo tiež lieky modifikujúce biologickú odpoveď, sú

syntetické proteíny, ku ktorým patria protilátky, fúzne proteíny

a rekombinované cytokíny. Tieto lieky sú schopné modifikovať

aktiváciu lymfocytov, interagovať s antigén-prezentujúcimi

bunkami a endoteliálnymi bunkami (ovplyvňovať ich migráciu

a adhéziu) a produkovať cytokíny a chemokíny. V dermatológii

sa biologiká používajú na liečbu zápalových ochorení (psoriázy,

atopickej dermatitídy) a kožných T-lymfocytov. Biologiká sú

skupina liekov, ktoré môžu opakovane spôsobovať dlhodobú

remisiu ochorení. V porovnaní s doteraz používanými celkovými

liekmi (celkové kortikosteroidy, acitretín, methotrexát,

cyklosporín) a fotochemoterapiou majú priaznivejšie spektrum

vedľajších účinkov. Biologiká sa už dlhšie používajú v iných

odboroch, napríklad v reumatológii, gastroenterológii a v trans-

plantačnej v medicíne. V minulom roku sa v Európe schválili

prvé dva prípravky - efalizumab a etanercept na liečbu stredne

ťažkej a ťažkej psoriázy u pacientov, u ktorých predchádzajúca

celková terapia nebola účinná, bola kontraindikovaná, alebo ju

pacienti netolerujú. Prehľad biologík je uvedený v tab.2. Nové

biologické prípravky sú nádejou pre pacientov, ktorí si okrem

iného musia hodiny aplikovať vonkajšie lieky a psychicky trpia.

Zhoršenie kvality života psoriatikov je totiž porovnateľné s pa-

cientmi s reumatoidnou artritídou, hypertenziou, kardiovasku-

lárnym ochorením alebo depresiou, preukázalo sa, že závažnejšia

je z tohto pohľadu len depresia.

Literatúra

1. AAD consensus statment on psoriasis therapies. Am Acad Dermatol 2003; 49: 897– 899.

2. Biologická liečba psoriázy. Konsenzuále stanovisko expertnej skupiny českých dermatológov k biologickej terapii psoriázy. Česko-Slov Dermatol 2005; 80, Suppl. 2 :1–16 .

3. Gollnick H. Psoriasis. In: Katsambas A, Lotti T, Eds. European handbook of dermatological treatments.2nd ed. Wien, New York: Springer, 2004.

193viac informácií na www.edukafarm.sk

194 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

Zloženie povrchovej vrstvy

kože je pre vodu tak-

mer nepriepustné. Urči-

tá priepustnosť pre vodu však

musí byť zachovalá preto, aby

koža mohla odolávať mechanic-

kým tlakom a bola pružná. Malé

množstvo vody, ktoré sa do kože

dostane, hydratuje zrohovatelé

bunky a umožňuje, aby boli elas-

tické.

Pri poruche funkcie vodnej

bariéry dochádza ku strate vody, koža stráca pružnosť, je

suchá a drsná. Vo vystupňovaných prípadoch koža prestane

byť elastická, olupuje sa, svrbí, neskôr je podráždená a možu sa

tvoriť trhlinky. Na takomto teréne sa ľahko objavujú alergie

a infekcie.

Suchá koža je prirodzeným javom u starších ľudí. Často je

ale problémom aj mladej, zdravej populácie a sprevádza mno-

hé kožné ochorenia. Na jej vzniku sa podieľa napríklad UV

žiarenie, vietor, zima, používanie odmasťovacích prostriedkov,

ústredné kúrenie, klimatizácia alebo pobyt v prostredí

s vlhkosťou pod 30 %. V nemalej miere sa pod jej vznik

podpisuje aj nevhodné pracovné prostredie a tiež používanie

horúcej vody na sprchovanie. Najčastejšie však ide o sumáciu

viacerých príčin. Symptómom suchej kože trpí asi 15 % popu-

lácie.

Nakoľko má suchá koža nedostatok prirodzenej urey,

ktorá je nevyhnutná na udržanie vody, je aplikácia urey esen-

ciálna v manažmente všetkých kožných prejavov spojených so

suchosťou kože. Je silne hygroskopická, priťahuje a zadržuje

vodu v bunkách kože a zmierňuje pruritus. Má tiež schopnosť

chrániť kožu pred nepriaznivými vplyvmi vonkajšieho pros-

tredia, ktoré vedú k jej vysušeniu a zároveň pri pravidelnom

používaní zlepšuje kapacitu ochrannej bariéry kože. Navyše

má aj keratolytický účinok, vďaka ktorému dochádza k ľahšej

deskvamácii povrchových buniek kože.

Kontrola a doplnenie obsahu vody je dôležité nielen pre

správnu funkciu kože, ale je tiež prevenciou starnutia kože a

jedným z hlavných faktorov liečby kožných ochorení.

Urea je netoxická, nealergická látka, bez farby a zápachu. Je

tvorená v priebehu keratinizácie povrchových buniek kože a je

jednou z najdôležitejších látok, ktoré udržujú prirodzenú hy-

dratáciu kože. Obsah urey v zdravej koži je 28 mikrogramov

/ 2.5 cm2, suchá koža môže mať urey menej až o 50 % a koža

pacienta s atopickým akzémom má urey menej o 85 %.

Znížením hladiny urey v koži sa zníži jej väzbová kapacita pre

vodu a výsledkom je strata hydratácie kože. Koža je drsná,

suchá a olupuje sa. Naopak,

urea aplikovaná na kožu má

schopnosť viazať vo zvýšenej

miere vodu v stratum corne-

um, pomáha obnovovať hydro-

lipidovú vrstvu kože a pôsobí

protizápalovo. V závislosti od

koncentrácie znižuje deskva-

máciu a zmierňuje pruritus.

V období august - sep-

tember r. 2006 sa na Slovensku

a v Čechách robili štúdie,

ktorých sa zúčastnilo 32 dermatológov. V štúdiách sa sledoval

účinok prípravku Eucerin® Telové mlieko 10 % UREA u 200

pacientov. Sledovanie pozostávalo zo vstupného vyšetrenia a

záverečnej prehliadky po 3 týždňoch.Vek pacientov bol 5 - 93

rokov, priemerný vek 43 rokov, z nich žien bolo 72,5 %.

Najčastejšie sa vyskytujúcim ochorením bol atopický ekzém

(45,5 %), xerosis senilis (22,5 %), ichtyóza (13 %) psoriáza

(10,5 %) a kontaktná dermatitída (7 %).

V štúdiách sa sledovala hydratácia, deskvamácia, začer-

venanie kože, subjektívny pocit napätia a pruritus. Okrem toho

sa hodnotila kožná znášanlivosť prípravku a na záver sa robilo

subjektívne hodnotenie pacientov. Pred aplikáciou Eucerin®

Telového mlieka 10 % UREA mali všetci pacienti preukázateľ-

ne suchú kožu s rôznym stupňom deskvamácie a erytému

a prítomnými známkami pruritu a napätia kože.

Na konci štúdie bola u 29,5 % pacientov pokožka bez prí-

znakov suchej kože. U 195 pacientov (97,5 %) bolo skonšta-

tované všeobecné zlepšenie hydratácie pokožky. U 181pacientov (91,9 %) bola redukovaná nadmerná deskvamácia

kože. 164 pacientov (82,4 %) udávalo zmiernenie pruritu, 146

pacientov (73,4 %) konštatovalo upokojenie napätia kože a u

122 (62,9 %) pacientov ustúpili prejavy začervenania. Účinnosť

prípravku bola lekármi v 93 % posúdená ako veľmi dobrá.

Celkom 95,5 % pacientov má v pláne pokračovať v používaní

Eucerin® Telového mlieka 10 % UREA.

Aplikácia urey zvyšuje kapacitu viazania kože pre vodu,

ktorá sa vďaka zvýšenej hydratácii stáva hladkou a elastickou.

Výsledok štúdie potvrdil dobrý efekt prípravku s obsahom

urey nielen v liečbe dermatóz spojených s prejavmi xerózy

deskvamácie a pruritu kože, ale aj u všetkých stavov spojených

so suchosťou kože.

Koža je vodotesná bariéra, ktorá umožňuje

kontrolu vnútornej rovnováhy v tele.V tomto

smere je najdôležitejšia povrchová vrstva kože

tvorená zrohovatelými bunkami. Bunky v tejto

vrstve sú navzájom spojené lipidovou frakciou,

ktorá obsahuje ceramidy, cholesterol, voľné

mastné kyseliny, triglyceridy, skvalény a estery

voskov a cholesterolu. Zvlhčujúci efekt

zaručuje urea, kyselina mliečna

a aminokyseliny.

Suchá koža a urea

MUDr. Eva RasochováDermatovenerologická klinika FN a LFUK, Bratislava

Molekula štvrťroka

196 viac informácií na www.edukafarm.sk

Fentanyl sa dnes hojne využíva

v anestézii /neuroleptanalgézii

a ako silné analgetikum pri

rôznych typoch bolesti. Kým v injek-

čnej forme sa často indikuje pri akút-

nej bolesti, najmä na jednotkách

intenzívnej starostlivosti, jeho trans-

dermálna náplasťová forma sa pre-

dovšetkým využíva na tlmenie chro-

nickej bolesti (nádorová i nenádorová

etiológia) a úporných bolestí, ktoré si

vyžadujú dlhodobé kontinuálne po-

dávanie opioidových analgetík.

Fentanyl je v porovnaní s buprenorfínom úplný agonista μ - opio-

idových receptorov (ochotne sa viaže aj na κ -receptory), čo znamená,

že analogicky pôsobí ako endogénny β - endorfín. Z toho vyplýva mož-

nosť lineárneho zvyšovania dávky fentanylu, v závislosti od individuálnej

potreby pacienta, alebo prípadnom výskyte nežiaducich účinkov, a to

prakticky bez horného obmedzenia dávky (na rozdiel od buprenofínu,

nie je tu stropový, t.j. maximálny účinok). Druhým rozdielom, ktorý

vyplýva z tejto charakteristiky, je možnosť kombinácie s inými opioidmi.

Klinické skúsenosti

Nádorová bolesť

Účinnosť transdermálneho fentanylu sa skúmala v mnohých

klinických štúdiách (nekontrolovaných i kontrolovaných), pričom zväčša

sa jeho aplikácia spájala s dosiahnutím zodpovedajúceho stupňa analgé-

zie, a to pri súčasne veľmi dobrej znášanlivosti.

V niekoľkých komparatívnych štúdiách sa porovnávala účinnosť

transdermálneho fentanylu a morfínu s predĺženým uvoľňovaním. Hoci

dosiahnutá analgetická účinnosť bola pri tlmení bolesti onkologických

pacientov (n = 202) v paliatívnej starostlivosti medzi oboma látkami

viac-menej porovnateľná, aplikácia fentanylu sa spájala s nižším výsky-

tom zápchy a ospalosti, avšak s častejšími poruchami spánku. Podobný

výsledok sa dosiahol aj v ďalších štúdiách, pričom pacienti vítali najmä

ľahký spôsob aplikácie fentanylu.

Aj napriek stále pretrvávajúcej „opiátofóbii“, v SR sa najmä vďaka

transdermálnym formám silné opioidy stále častejšie podávajú aj na

tlmenie bolestí nenádorového pôvodu.

Transdermálny fentanyl v tejto indikácii (bolesť chrbtice, reuma-

toidná artritída, osteoartróza), nielenže dáva výraznú úľavu od bolesti,

ale v porovnaní s perorálnymi opioidmi zároveň znižuje disabilitu či

compliance chorých.

Pri porovnávaní s pomaly sa uvoľňujúcim morfínom z výsledkov

multicentrickej medzinárodnej štúdie je zrejmý aj priaznivý vplyv na

bežné denné činnosti, náladu i správanie.

Neuropatická bolesť

Neuropatická bolesť (posther-

petická neuralgia či diabetická poly-

neuropatia) predstavuje s ohľadom

na voľbu optimálne účinného anal-

getika pomerne nepríjemný stav,

a to najmä z dôvodu odlišných pato-

fyziologických mechanizmov, ktoré

sa podieľajú na jej vzniku. Preto sa

pri jej tlmení uplatňujú najmä látky

zo skupiny antikonvulzív, či antide-

presív. Napriek tomu aj v tomto prí-

pade, najmä pri silnejších bolestiach, opiáty môžu predstavovať veľmi

účinnú liečebnú modalitu s trvalým priaznivým klinickým účinkom.

Transdermálna forma aplikácie analgetík je síce novinkou posled-

ných rokov, napriek tomu však jej zavedenie do bežnej klinickej praxe

znamenalo obrovský prínos, ak ide o komfort poskytovanej starost-

livosti, spolu s lepšou kontrolou bolesti a tým aj vyššou compliance

pacientov k samotnej liečbe.

Dnes je v SR registrovaných s účinnou látkou fentanyl niekoľko

prípravkov, a to vo forme transdermálnych náplastí a injekcií. Z injekcií

ide o Fentanyl Torrex (Torrex Chiesi Pharma). Z náplasťových foriam

sú v súčasnosti dostupné Durogesis (Janssen-Cilag), FentaHEXAL

(Hexal AG), Fentanyl Actavis (Novosis AG), Fentanyl-ratiopharm

(Merckle). Horúcou novinkou na trhu je náplasť Matrifen (Nycomed),

ktorá je registrovaná v 3 silách. Jeho jasnou výhodou sú menšie rozme-

ry náplastí. Hoci je celkový obsah fentanylu nižší, vďaka zdokonalenej

technológii sa ho uvoľňuje rovnaké množstvo ako v prípade Duro-

gesicu (tab. 1).

Záverom treba zdôrazniť, že zavedenie matrixových transdermál-

nych systémov znamenalo v porovnaní s rezervoárovými formami

aplikácie veľký pokrok - majú vyššiu priľnavosť, možno ich ľahko rozdeliť

a dosiahnuť tak optimálnu analgetickú dávku, významne obmedzujú

zneužitelnosť opioidu, a napokon vedú i k úspore použitého množstva

náplastí.

Literatúra u autora

Fentanyl je opioidové analgetikum, ktoré

prvýkrát vyrobila firma Janssen Pharmaceutica

v 2. pol. 50. rokov s tým, že jeho analgetický

účinok je oveľa vyšší, ako pri morfíne. Odvtedy

sa do bežnej klinickej praxe uviedli aj jeho

príbuzné molekuly - alfentanil, sufentanil,

remifentanil a carfentanil (ad usum

veterinarium) a jeho užívanie sa vo vyspelých

krajinách stalo úplnou samozrejmosťou.

Molekula štvrťroka - fentanylMUDr.Jiří Slíva

Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha

Obsah fentanylu (mg)Veľkosť náplasti (cm2)Rýchlosťuvoľnenia(μg /h/mg/d)

Morfínp. o.(mg)

Tab. 1 Porovnanie náplastí Durogesic a Matrifen (podľa platných SPC)

Durogesic Matrifen Durogesic Matrifen

12/0,3 5,25 4,2 2,1 1,38 30

25/0,6 10,5 8,4 4,2 2,75 60

50/1,2 21 16,8 8,4 5,5 120

75/1,8 31,5 25,2 12,6 8,25 180

100/2,4 42 33,6 16,8 11 240

198 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

Najjednoduchšiu a naj-

vyhovujúcejšiu definí-

ciu zápchy sformuloval

žijúci klasik českej gastroenteroló-

gie Z. Mařatka: „Zápcha je na-

máhavé vyprázdňovanie stolice“.

Ak by sme sa chceli presnejšie

vyjadriť, asi väčšina z nás sa

zhodne v tom, že zápcha je

menší počet stolíc, ako 3-krát

týždenne. Z hľadiska patofyzio-

logického hovoríme o zápche

vtedy, ak je obsah vody v stolici menší ako 70 %, váha stolice

je menšia ako 35 g za 24 hodín a čas prechodu tráviacim

traktom (tranzit time) je dlhší ako 5 dní. O chronickej zápche

hovoríme, ak porucha vyprázdňovania trvá dlhšie ako niekoľ-

ko týždňov (približne viac ako 4 týždne).

KLASIFIKÁCIA A PATOGENÉZA ZÁPCHY

Zápchu zväčša rozdeľujeme do niekoľkých skupín:

� organická zápcha (napríklad spôsobená nádorom alebo

jazvovitou stenózou čreva),

� druhotná zápcha (napríklad pri ochorení iných orgánov

vplyvom liekov),

� zápcha ako samostatná choroba - alebo jednoduchá,

návyková zápcha z potláčania defekačného reflexu, alebo

spastická zápcha, ako jedna z foriem funkčných kolopatií,

� zvláštnu skupinu môžu predstavovať menej časté príčiny

zápchy, ako je inertný tračník (Laneov syndróm) alebo poru-

chy mechaniky defekácie (outlet obstruction).

Patogenéza zápchy

Z patogenetického hľadiska je príčinou zápchy:

� porucha motility gastrointestinálneho (črevného) traktu,

� porucha mechaniky evakuácie stolice (porucha panvové-

ho dna v širšom slova zmysle).

Veľmi často hrá významnú úlohu pri vzniku zápchy nedos-

tatok vlákniny v strave a nedostatočný príjem tekutín.

Klinické príčiny zápchy

Z klinického hľadiska rozoznávame tieto príčiny:

� gastrointestinálne,

� extraintestinálne.

Hlavnou gastrointestinálnou príčinou je nedostatočná sti-

mulácia peristaltiky pri nedostatku vlákniny v strave a pri ne-

dostatočnej hydratácii organiz-

mu. Porucha sa môže vyskyto-

vať v prekážkach pasáže (ná-

dor, zápal, adhézia), v štruk-

turálnych zmenách intramus-

kulárnej nervovej spleti (Lane-

ov syndróm), v bolestivých afek-

ciách v análnej oblasti (fissura ani),

alebo v poruchách mechaniky

defekácie (prolaps rekta, rekto-

kéla a intususcepcia rekta, dyssy-

nergia panvového dna).

Extraintestinálnych príčin existuje veľké množstvo. Sú to

systémové vplyvy (metabolické), ako napríklad hypokaliémia,

hyperkaciémia, hypothyreóza, porfýria a neurologické vplyvy

(trauma, nádory, miechové lézie, skleróza multiplex, m. Par-

kinson). Veľmi častou príčinou sú medikamentózne vplyvy.

U pacienta so zápchou vždy treba urobiť podrobnú liekovú

anamnézu. Príčinou môžu byť analgetiká (kodeín, opiáty,

nesteroidové antireumatiká), anticholínergiká a antidepresíva,

antihypertenzíva (blokátory kalciových kanálov), diuretiká,

antacidá (obsahujúce Al3+ a Ca2+) alebo niektoré chemotera-

peutiká.

DIAGNÓZA

V anamnéze treba pátrať po rodinnom zaťažení, urobiť

dôkladnú liekovú anamnézu s cieľovými otázkami.Vždy treba

objasniť, čo pacient považuje za zápchu, aký je životný režim

chorého a aké sú jeho stravovacie návyky. Nesmie chýbať

otázka o množstve prijímaných tekutín (najmä u žien). Pri

podozrení na poruchy mechaniky defekácie treba sa zamerať

na počet a zložitosť pôrodov, popôrodné sutúry, gyneko-

logické operácie, traumy panvy. Niektoré anamnestické údaje

musia vzbudiť podozrenie, že by mohlo ísť o poruchu defe-

kácie. Sú to: pocit nedostatočného vyprázdnenia, časté nú-

tenie na stolicu, nutnosť intenzívneho tlaku pri defekácii,

anorektálna alebo perineálna bolesť, nevyhnutnosť digitál-

neho vybavovania stolice alebo manuálna podpora prekážky.

V laboratórnom vyšetrení, okrem základných ukazova-

teľov (moč, sedimentácia erytrocytov, krvný obraz), by sa

v menej jasných prípadoch mala vyšetriť glykémia, kálium

a kalcium v sére a TSH. U starších osôb, najmä s nie veľmi

dlhou anamnézou, je namieste vyšetrenie na okultné krvá-

canie v stolici.

Často zabúdaným, ale veľmi užitočným vyšetrením, je sle-

dovaný čas prechodu (transit time). Pacient zje rtg kontras-

Ľudia majú veľmi rozdielnu predstavu

o tom, čo to je zápcha. Pre niekoho sú to

málopočetné stolice, niekto je znepokojený, ak

nemá stolicu každý deň, pre iného predstavuje

zápchu bobkovitá alebo ťažko vyprázdňovaná

stolica. Sú aj takí ľudia, ktorí si myslia, že

objem stolice sa musí rovnať objemu zjedenej

stravy, alebo že vyprázdnenie by sa malo

dostaviť po každom jedle.V pojme zápcha sa

vždy skrýva aj subjektívny pocit chorého.

Preto neexistuje jednotná definícia zápchy.

Chronická zápchaDoc.MUDr. Václav Jirásek,CSc.

IV. interní klinika VFN, Praha

viac informácií na www.edukafarm.sk

tné markery (stačí na malé kúsky nastrihaná kontrastná ciev-

ka) a prechod týchto značiek sa sleduje opakovanými natív-

nymi rtg snímkami. Pri poruche motility sú markery rozlo-

žené v tráviacej trubici, pri poruche mechaniky defekácie sú

všetky značky nahromadené v rektosigmate. Na získanie

informácie o podrobnostiach poruchy evakuácie stolice v ter-

minálnej časti traktu (outlet obstruction) je nevyhnutná de-

fekografia.

Kolonoskopické vyšetrenie je jednoznačne indikované pri

podozrení na možný organický pôvod obstipácie. Na voľbu

tohto diagnostického prístupu by sa malo vždy nájsť jasné

zdôvodnenie - veď ide o invazívne vyšetrenie, ktoré pacienta

zaťažuje. Irigoskopia (vždy dvojkontrastná a doplnená rekto-

skopiou) lepšie ukáže celý priebeh i dĺžku hrubého čreva,

jeho tonus, prípadnú spastickosť, lepšie zobrazí divertikuly.Vo

zvláštnych indikáciách sa robí manometrické vyšetrenie

zvieračov.

Diferenciálna diagnóza

Rozhodujúcim pre správnu diagnózu a tým i voľbu naj-

vhodnejšej liečby je rozlíšenie jednotlivých konkrétnych prí-

čin zápchy.

LIEČBA CHRONICKEJ ZÁPCHY

Základnou požiadavkou je odstránenie vyvolávajúcich

príčin obstipácie, ak je to ovšem možné. V prípadoch, keď sa

kauzálna liečba nedá uskutočniť, vždy začíname úpravou živo-

tosprávy. Nevyhnutné liečebné opatrenia:

� Úprava stravy. Odporúčame dostatok ovocia a zeleniny,

radíme obmedziť pokrmy z bielej múky a nahradiť ich, pokiaľ

je to možné, výrobkami z tmavej múky.

� Úprava pitného režimu. Odporúčame zvýšiť prívod te-

kutín, nielen podľa pocitu smädu, ale „tekutiny ako liek“, naj-

menej 2 litre denne, pri zvýšenej perspirácii (zvýšená vonkaj-

šia teplota, potenie) podstatne viac.

� Vláknina. Ak zlyhali predchádzajúce opatrenia, ordinu-

jeme výživové doplnky, ktoré majú väčší obsah vlákniny.Vlák-

nina je pre ľudský organizmus dôležitá z mnohých dôvodov:

• pôsobí ako objemové laxatívum, zväčšenie objemu črev-

ného obsahu je najfyziologickejším prostriedkom na stimulá-

ciu peristaltiky,

• predstavuje dôležitú výživu pre črevnú mikroflóru,

• má trofický vplyv na kolonocyty,

• znížením črevného pH vytvára vhodné prostredie pre „priaz-

nivé“ baktérie - laktobacily a bifidobaktérie,

• znižuje absorpciu cholesterolu,

• predchádza mnohým chorobným stavom (diabetes melli-

tus, dyslipidémia, divertikulóza, dráždivý tračník, hemoroidy,

znižuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu a i.), prípad-

ne tieto stavy priaznivo ovplyvňuje.

Vláknina je jednak rozpustná (nachádza sa najmä v ovocí

a zelenine), jednak nerozpustná (cereálie, otruby).

Chorým možno odporúčať veľké množstvo výživových

doplnkov, ktoré obsahujú vlákninu a prípadne aj ďalšie vhod-

né zložky. Sú to napríklad: Psylium, Plantagen (semená Plan-

tago ovata a lactitol), Benefibra (pšeničný dextrín), Lepicol

200 viac informácií na www.edukafarm.sk

(psýlium a inulín). Veľmi dobre účinkujú dieteticky upravené

pšeničné otruby. Dávkujeme ich po lyžiciach a podávame ich

zamiešané do jogurtu.

� Odporúčame zvýšiť telesnú aktivitu, vhodné sú stimu-

lačné masáže brucha.

� Lieky s obstipačným účinkom zameníme za inú účinnú

terapiu, ak je to možné, alebo aspoň sa pokúsime znížiť ich

dávku.

� Vysadíme stimulačné laxatíva (sennosidy, antrachinóny,

fenolftaleín, picosulfát), ktoré zbytočne dráždia črevo a môžu

možno aj poškodzovať autonómne nervové spleti. Pacien-

tom sa zdôrazňuje, že chronické používanie týchto laxatív „je

vyháňanie čerta diablom“.

� Zameriame sa na nácvik defekačného reflexu. Pri návy-

kovej (habituálnej) zápche je nevyhnutné obnovenie

vyhasnutého defekačného reflexu. Princípom je vytvorenie

podmieneného reflexu s využitím aj nepodmieneného gas-

trokolického reflexu.V pravidelnom čase (najlepšie ráno) sa

pacient po absolvovaní obvyklých ranných úkonov

naraňajkuje a s kratším časovým odstupom sa pokúsi o de-

fekáciu. Tento postup sa opakuje s nezmenenou pravidel-

nosťou denne, i v prípade, že pokus o vyprázdnenie nebol

úspešný.Treba vydržať, niekedy takáto edukácia trvá i niekoľ-

ko týždňov.

� Podávame povolené laxatíva. Ak sa pacient, najmä na

začiatku liečby, neobíde bez preháňadiel, ordinujeme salinické

laxatíva (magnézium sulfát alebo nátrium sulfát), prípadne

minerálky s laxatívnym účinkom. Vhodné sú aj glycerínové

čípky, prípadne klystír s dokusátom sodným (Yal), v rezisten-

čných prípadoch predpisujeme laktulózu v dávke 15-45 ml

(1-3 lyžice) a dávku upravujeme podľa individuálnej reakcie.

Optimálne laxatívum by malo mať tieto vlastnosti:

• definovaný mechanizmus účinku,

• netoxickosť, minimálna resorpcia,

• minimum nežiaducich účinkov,

• istý, ale šetrný účinok,

• pôsobenie najmä v hrubom čreve,

• bez interakcie s inými liekmi,

• prijateľné pre pacienta (chuť, dávkovanie, spôsob podania).

Na základe literárnych údajov týmto požiadavkám

najlepšie vyhovuje osmotické laxatívum - macrogol (polyety-

lénglykol). U nás dostupný prípravok s týmto zložením sa

dodáva len v balení na jednorazové použitie, v príprave pred

kolonoskopiou.Vhodná lieková forma na dlhodobejšie užíva-

nie nie je v SR k dispozícii.

� Vhodným doplnkom v terapii zápchy sú probiotiká. Mno-

hí chorí trpia nadmernou plynatosťou, k čomu však značne

prispieva zvýšený prívod vlákniny, ktorá je však na liečbu záp-

chy nevyhnutná. Okrem prípravkov, ktoré sa predpisujú ako

liečivá s obsahom rôznych kmeňov vyskúšaných mikroorga-

nizmov (E. coli Nissle - Mutaflor, Sacharomyces boulardii -

Santax S, Lactobacillus acidophilus), sú k dispozícii aj príprav-

ky, ktoré sú označené ako výživové doplnky. Tie zväčša obsa-

hujú rôzne kmene laktobacilov a bifidobaktérií (Probiofix,

Biolac,Yogurth a i.).

� Chirurgická liečba zápchy Pri syndróme inertného čreva

(Laneov syndróm) je totálna kolektómia alebo ľavostranná

kolektómia s rektálnou anastomózou riešením, ktoré pacien-

tom prináša žiaducu úľavu.Treba však zdôrazniť, že ide o vý-

nimočnú indikáciu. Proktochirurgia nachádza uplatnenie aj

v prípade obštrukcie v rekte (rektokéla, prolaps rekta)

a v niektorých prípadoch dyssynergie panvového dna.

Literatúra u autora

Z klinickej praxe

201viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

OCHORENIE PARODONTU

Výskyt gingivitídy a parodonti-

tídy neustále stúpa. Na rozdiel od

zubného kazu pacienti často

nevedia, že trpia zápalom ďasien,

pretože bolesti zubov či parodon-

tu sa pri gingivitíde neobjavujú tak

často, ako pri zubnom kaze.

EPIDEMIOLÓGIA

Nedávno zahraničné výskumy

odhalili, že 90 % európskej populá-

cie medzi 35 a 54 r. trpí niektorou z foriem tohto ochorenia ďasien.

Po 40. r. veku týmto ľuďom často chýba viac zubov, čo je spôsobené

parodontopatiami a následkami zubného kazu. Viac ako 66 %

všetkých 8-9 ročných detí má žiaľ taktiež zápal ďasien.Ani u nás nie

je lepšia situácia.Terapiu gingivitídy a parodontitídy potrebuje u nás

asi 85 % osôb vo veku od 20 do 70 rokov. Parodontitídu dnes

nájdeme v našej populácii asi u tretiny obyvateľstva vo veku 35-40

rokov. V 5. decéniu aj u nás už počet odstránených zubov v dô-

sledku parodontitídy výrazne prevažuje nad počtom zubov,

odstránených z iných dôvodov. Prevencia a liečba gingivitídy a par-

odontitídy sa tak pri stále sa zvyšujúcom počte pacientov stáva

dôležitejšou.

KLINICKÝ OBRAZ

Klinický vývoj gingivitídy a jej následný prechod do parodonti-

tídy spôsobuje progresívne a ireverzibilné oddelenie vlákien záves-

ného aparátu zubov od alveolárnej kosti. Obidve tieto ochorenia sa

ešte delia na niekoľko rôznych typov, v závislosti od veku, keď sa

prvýkrát objavia, od progresie alebo stupňa postihnutia parodontu,

od patogénnej mikrobiálnej flóry a celkových vplyvov.

Gingivitída (zápalový proces)

Príznaky: začervenanie a opuch ďasien, krvácanie, erózia, ulce-

rácia, hyperplázia. Možné dráždivé faktory: zlá ústna hygiena, mikro-

organizmy plaku (infekcie, zubný kameň), nedostatočná samočistia-

ca funkcia sliny, ako dôsledok napr. fajčenia alebo užívania liekov,

špecifické infekcie, ako napr. tbc, syfilis, mykózy, dermatózy, nežiadu-

ce účinky liekov, dýchanie ústami, ortodontické anomálie, trauma-

tická artikulácia, ako následok stomatologického ošetrenia, nes-

právne zhotovené zubné náhrady, nesprávne zhotovené a povrchovo

neupravené výplne.

Parodontitída (deštruktívny proces)

Príznaky: deštrukcia závesné-

ho aparátu zubov, deštrukcia spo-

jivového tkaniva, infekcie, pravé

parodontálne choboty, hnisavé ex-

sudácie z parodontálnych chobo-

tov, parodontálne abscesy, pulpo-

parodontálne postihnutie, foetor

ex ore, parestézie gingívy, pohybli-

vosť, putovanie a strata zubov.

Možné dráždivé faktory: gene-

tické predispozície, tumorózne

procesy, gastrointestinálny syndróm,

hormonálna dysbalancia, ako napr.

diabetes mellitus, tehotenstvo, an-

tikoncepcia. Ak sa gingivitída náležite a včas nelieči, môže prejsť do

parodontitídy a tak spôsobiť trvalú deštrukciu parodontu. Všeo-

becne to možno charakterizovať ako pomaly postupujúcu zápalovú

deštrukciu parodontálneho tkaniva, ktorá môže viesť ku prípadnej

strate zubov.

ETIOLÓGIA A PATOFYZIOLÓGIA

Zistilo sa, že hlavnou príčinou rozvoja parodontopatie je

mezenchymopatia – ochorenie spojivového tkaniva, keď dochádza

k depolymerácii fibrínových vlákien a základných mukopolysachari-

dových zložiek.Táto depolymerácia spôsobuje degeneráciu medzi-

bunkovej hmoty a tak dáva priechod škodlivým látkam, napr.

toxínom a sťažuje distribúciu živín a medzibunkových mediátorov.

V prípade zápalov a poranení je kyseliny hyalurónová, nachádzajúca

sa v spojive, rozložená enzýmom hyaluronidázou. Pri zlej ústnej

hygiene je hyaluronidáza produkovaná baktériami plaku. Tento

enzým vyvoláva stratu štruktúry a ochabovanie tkaniva gingívy

a uľahčuje výmenu tekutiny medzi tkanivami a cievami, a tak

spôsobuje vznik miernych opuchov. Enzymatické rozloženie

kys.hyalurónovej podstatne zvyšuje permeabilitu tkaniva a kapilár, v

dôsledku čoho sa toxíny, baktérie a chemické látky môžu oveľa ľah-

šie šíriť, čo postupne spolu s ostatnými vplyvmi spôsobuje zhoršené

hojenie rán a zápaly.

Gingivitída a parodontitída sú stavy, ktoré sú ovplyvňované

rôznymi lokálnymi a celkovými faktormi.Tieto vplyvy môžu urýchľo-

vať vývoj zápalových ochorení parodontu a modifikovať ich klinický

priebeh.

Lokálne faktory: mikroorganizmy, zubný kameň, vplyv stravy,

dýchanie ústami, mechanické a chemické lézie, termické reakcie.

Celkové faktory: nevyvážená strava, hormonálna nerovnováha,

tehotenstvo, puberta, menštruácia, diabetes mellitus, nežiaduce

účinky liekov, avitaminóza, krvné ochorenia.

Druhým najčastejším ochorením ústnej

dutiny, hneď po zubnom kaze, je zápal ďasien

– gingivitis a parodontitis. Parodontitis je

najčastejšou indikáciou pre extrakciu zubov,

s ktorou sa zubní lekári stretávajú. Ochorenie

sa vyskytuje vo všetkých vekových kategóriách

od detí až po seniorov a v niektorom

životnom období má s týmto ochorením

skúsenosti 90 % populácie.

Nová nádej v liečbe patologickýchstavov mäkkého tkaniva ústnej dutiny

MUDr. Dana Vaňková

praktická zubná lekárka, Březová nad Svitavou

202 viac informácií na www.edukafarm.sk

Z klinickej praxe

202 viac informácií na www.edukafarm.sk

Etiologicky sa na generalizácii gingivitídy a parodontitídy podie-

ľajú patogénne mikroorganizmy zubného plaku, ako gramnegatívne

anaeróbne baktérie Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia

a Actinobacillus actinomycetemcomitans. Z ďalších mikrobiálnych

patogénov môžeme menovať Mycoplasma salivarium, kvasinky

a pod. Typická plakom podmienená gingivitída je spôsobená

infekciou Prevotella gingivalis – baktériou, ktorá produkuje špecifické

enzýmy (proteinázu a hyaluronidázu). Tie zodpovedajú za degra-

dáciu dôležitých štruktúr spojivového tkaniva a depolymerujú

štruktúru kys. hyalúronovej a tak vedú k degenerácii základnej

hmoty periodoncia. To následne môže vyústiť do pretrvávania

klinických podmienok, ktoré spôsobujú parodontitídu, s pridru-

ženými patologickými zmenami, ktoré, ak sa neliečia, môžu spôsobiť

stratu zubov. Pri ochoreniach ďasien (zápaloch, ďasnových zárezoch

a poraneniach a pod.) potreba kys. hyalurónovej významne rastie

(až o 200 % v porovnaní s normálnym stavom), čo len potvrdzuje

jej nepostrádateľnosť pri regeneračných pochodoch buniek, ktoré

sa nachádzajú v ďasnách. Nedostatok kys. hyalurónovej zabraňuje

tkanivám obnoviť optimálnu hydratáciu (odstránenie opuchov a aj

tlakov a následne i bolesti), a v aktivácii migrácie fibroplastov, čím sa

oddiali úplné zahojenie.

Nedostatok kyseliny hyalurónovej stojí v pozadí pokračovania

nehojacich sa zápalových stavov. Z výsledkov klinických štúdií

vyplýva, že podávanie exogénnej kys.hyalurónovej významne

napomáha urýchliť proces hojenia poškodeného tkaniva.

KYSELINA HYALURÓNOVÁ

Charakteristika: Kyselina hyalurónová je prírodná látka, ktorá sa

vyskytuje v celej živočíšnej ríši. Je prevažnou časťou základu

substancie, v ktorej rastú bunky tela, vyvíjajú sa a žijú. Je to nesul-

fátová polysacharidová zložka extracelulárnej hmoty celého ľud-

ského tela, ako je pokožka, synoviálna tekutina, sklovec oka,

pupočník, chrupavka a parodontálne tkanivo. Je nepostrádateľnou

súčasťou neporušených zdravých ďasien a mäkkého tkaniva ústnej

dutiny.

Vlastnosti: Kys. hyalurónová má mimoriadne veľkú schopnosť

viazať vodu – až 50-násobok vlastnej molekulárnej hmotnosti.Vďa-

ka tejto vlastnosti reguluje hydratáciu tkaniva a pôsobí ako bariéra

proti vstupu mikroorganizmov a toxínov, ktoré prispievajú k etioló-

gii parodontálnych ochorení. Je to najobvyklejšia substancia v sku-

pine látok známych ako glukozamínoglykány. Tie dávajú tkanivám

stabilitu.

Ďalšie vlastnosti kys. hyalurónovej: Podporuje hojenie stimu-

láciou angiogenézy. Má bakteriostatické a antiseptické vlastnosti

a predpokladá sa aktivita proti kvasinkám. Zabraňuje bakteriálnej

kolonizácii a inhibuje bakteriálnu aktivitu. Chráni tkanivo vytváraním

bariéry proti prechádzaniu látok s vysokou molekulárnou hmot-

nosťou, napr. endotoxínov. Stimuluje produkciu protizápalových

cytokínov prostredníctvom fibroblastov. Reguluje migráciu fagocy-

tov do zapálených oblastí. Reaguje s fibrínom a stimuluje granuláciu

tkaniva a rýchlejšie hojenie rán. Stimuluje diferenciáciu, rast a vývoj

mineralizovaného, ako aj nemineralizovaného tkaniva. Absorbuje sa

lokálne, nie celkovo, ak sa aplikuje na tkanivo. Profesionálne

aplikovaná do gingiválnych chobotov vedie k preukázateľnému

zmenšeniu ich hĺbky.

Syntetická forma kys. hyalurónovej sa vyvinula pre klinické

použitie na zvládnutie zápalu v ústnej dutine. Je to prvý protizá-

palový prostriedok, ktorý bol špeciálne vyvinutý na dentálne

použitie.

Výskyt: kys. hyalurónová sa našla vo všetkých parodontálnych

tkanivách v rôznom množstve, viac sa nachádza v nemineralizova-

nom tkanive, ako je gingíva a parodontálny ligament, než v mine-

ralizovanom tkanive, ako je zubný cement a alveolárna kosť. Má

tendenciu koncentrovať sa v tých vrstvách ďasnového epitelu, ktoré

sú najbližšie k povrchu, kde pôsobí ako bariéra, ktorá zabezpečuje

stabilitu a elasticitu parodontu. Tu je nepostrádateľnou súčasťou

neporušených zdravých ďasien a mäkkého tkaniva ústnej dutiny.

Okrem toho, vďaka vysokým koncentráciám v krvnom sére, je

ky.hyalurónová prítomná, ako prevládajúci faktor v sulkulárnej teku-

tine. Z horeuvedeného vyplýva, že kys. hyalurónová je čisto fyziolo-

gická látka bez akýchkoľvek toxických alebo nevhodných sprievod-

ných prejavov. Možno ju tak bez obmedzenia použiť pri liečení detí,

seniorov, tehotných žien a diabetikov a tiež s výhodou aj pri súčas-

nom užívaní antibiotík.

Funkcie: predbežné dôkazy nasvedčujú, že kys.hyalurónová je

veľmi sľubným mediátorom regenerácie parodontov a liečby týchto

ochorení tým, že podporuje rýchlu remisiu symptómov nielen na

marginálnej gingíve, ale aj v hlbšom parodontálnom tkanive.

Klinické použitie: kys. hyalurónová v stomatológii: na dosiahnu-

tie lepšieho a rýchlejšieho hojenia počas terapie gingivitídy a paro-

dontitídy a po jej skončení. Je to čiastočne prínosom u tých pa-

cientov, ktorí majú zhoršené hojenie a tendenciu pre rýchly návrat

zápalov po skončení liečby. Ako doplnok regeneračných pochodov,

keď stimuluje konverziu fibrinogénu na fibrín a podporuje angioge-

nézu. Podporuje hojenie traúm marginálnej gingívy, ako po chirur-

gických výkonoch – extrakcie zubov, resekcia koreňového hrotu atď.

Ako doplnok regeneračných pochodov, keď stimuluje konverziu

fibrinogénu na fibrín a podporuje angiogenézu. Na obmedzenie

krvácania marginálnej gingívy pri otlačkoch, najmä ak je zapálená

a má tak tendenciu k rýchlemu krvácaniu.

Na upokojenie sliznice alveolárneho výbežku podráždenej sní-

macími a fixnými náhradami.V konzervačnej stomatológii, kde sa pri

zhotovovaní výplní môžeme priblížiť k okraju gingívy, a tak výplň

zafarbiť aj nepatrným množstvom krvi z tejto oblasti.

Na zníženie výskytu radiačného zápalu epitelu u pacientov, ktorí

sa podrobili rádioterapii pre karcinóm hlavy a krku.

U detí pri prerezávaní prvých a druhých zubov. U tehotných

žien, diabetikov a seniorov. Po zavedení dentálnych implantátov.

Výsledky výskumu ukazujú, že používanie kys. hyalurónovej počas

prvých 2 mesiacov po implantácii (osteointegračná fáza) a chlór-

hexidínu počas dvoch-šesť mesiacov (udržiavacia fáza) zaručujú naj-

úspešnejšie výsledky.

Záver: kys. hyalurónová predstavuje v stomatológii úplne nové

priblíženie k prevencii a fyziologickej terapii lézií a zápalových ocho-

rení ústnej dutiny. Jej liečebný účinok a kompatibilita sa potvrdili

v mnohých klinických štúdiách, napr. v Taliansku, a kontrolovanými

aplikáciami v ordináciách u stomatológov stoviek tisícov pacientov

v mnohých európskych krajinách. Je to v zásade fyziologický a tak aj

neškodný prostriedok, ktorý predstavuje veľmi účinnú pomoc v lie-

čení afekcií mäkkého tkaniva ústnej dutiny.

Literatúra u autorky

203viac informácií na www.edukafarm.sk

Profil zdravotníceho prostriedku

Úvod

Kyselina hyalurónová (acidum hyaluronicum – HA) je priro-

dzený mukopolysachir zložený z kyseliny glukorónovej a N-ace-

tylglukozamínu v pomere 1:1, a zaraďuje sa tak medzi gluko-

zamínoglykány. Prirodzene sa vyskytuje v medzibunkovej hmote

spojivového tkaniva.V ľudskom tele ju obsahuje napríklad sklo-

vec, synoviálna tekutina, pupočník, chrupavka, koža, sliznica. Vý-

znamný je obsah HA v ďasnách a závesnom aparáte zubov.

Historicky prvá získaná a terapeuticky využívaná kyselina

hyalurónová pochádza z hrebienka kohútov, avšak v súčasnosti

sa vyrába pomocou špeciálne upravených biotechnologických

postupov. Popri klasickom použití HA pri osteoartróze sa obja-

vuje možnosť užívania pri ochoreniach ďasien a periodontu. Na

stomatologickú aplikáciu HA je určený rad prípravkov Gengigel

(Ricerfarma).

Charakteristika

Najmä vďaka svojej schopnosti viazať na seba molekuly vody

kys.hyalurónová výrazne zvyšuje hydratovanosť extracelulárnej

matrix spojiva. Okrem schopnosti viazať vodu v sliznici je rovna-

ko známa schopnosť viazať ju aj v miestach rán a tak urýchľovať

proces hojenia (uľahčenie migrácie epiteliálnych buniek).1 Kyse-

lina hyalurónová má dôležitú úlohu aj v procesoch morfogenézy

a diferenciácie počas vnútrodeložného vývoja. Okrem už spo-

menutej bunkovej migrácie uľahčuje aj vzájomnú separáciu

mezenchymálnych buniek a vo forme oligosacharidov nepriamo

stimuluje angiogenézu.Vo svojej podstate sa tieto procesy veľmi

podobajú procesom hojenia, alebo reparatívnym pochodom

v dospelom organizme.2-4

Dôležité je aj ovplyvnenie funkcie polymorfonukleárov alebo

makrofágov. Kyselina hyalurónová v nižších koncentráciách sti-

muluje fagocytózu, lokomóciu a metabolizmus týchto buniek,

a to in vivo a in vitro. (Mimoriadne vysoké koncentrácie HA

majú opačný účinok.) Okrem toho HA pôsobí ako chemoatrak-

tant cirkulujúcich leukocytov – je prítomná na povrchu endote-

liálnych buniek, slúži ako väzbové miesto pre CD 44 pozitívne

leukocyty.(5)

Atrahované bunky uvoľňujú celú paletu trofických faktorov,

ktoré vedú k stimulácii fibroblastov a novotvorbe kolagénu, čo

jednak urýchľuje hojenie a jednak do istej miery znižuje intenzitu

jazvenia.(5-6) U myší sa v dôsledku kontaktu s HA spomína zo-

silnená proliferácia B-lymfocytov. Kyselina hyalurónová pôsobí

stimulačne aj na CD 34 + bunky, z ktorých sa diferencujú

aktívne bunky v alergických reakciách, najmä eozinofily.7

Z najnovších epidemiologických štúdií vyplývajú nasledovné

údaje: 90 % Európanov vo veku 35 - 54 rokov trpí nejakou for-

mou ochorenia ďasien/závesného zubného aparátu.

Vo veku nad 40 rokov je viac zubov vytrhnutých v dôsledku

periodontopatie (patológia závesného zubného aparátu), ako

v dôsledku zubného kazu.

Aplikácia HA obnovuje narušenú rovnováhu tekutín, prítom-

ných v periodontálnom tkanive, čím súčasne urýchľuje prebieha-

júce hojivé procesy.

De facto tak dopĺňa prirodzenú HA, ktorá sa tvorí v nedos-

tatočnom množstve. Kyselina hyalurónová pritom sliznicu ústnej

dutiny inak neovplyvňuje, a to ani prostredníctvom systémového

účinku.

Zhrňme základnú úlohu HA v periodontálnom tkanive:

� regenerácia tkaniva,

� protizápalový účinok,

� antiedematózny účinok,

� hemostatický účinok.

Klinické štúdie

Boli publikované mnohé klinické štúdie popisujúce terapeu-

tické využitie kyseliny hyalurónovej v najrôznejších indikáciách.

I keď hlavnou oblasťou stále zostáva osteoartróza, v ďalšom sa

zameriame najmä na skúsenosti zo stomatológie. Pri ochore-

niach ďasien (zápaloch, zárezoch, poraneniach a pod.) požiadav-

ka HA významne narastá (až o 200 % v porovnaní s normálnym

stavom), čo je dôkazom jej nepostrádateľnosti pri regenerač-

ných pochodoch buniek prítomných v ďasnách.V otvorenej kli-

nickej štúdii, v ktorej sa sledoval účinok pravidelne aplikovanej

kyseliny hyalurónovej u pacientov so zápalom závesného zub-

ného aparátu, sa zistilo zlepšenie u 90 % chorých, a to pri veľmi

dobrej znášanlivosti (obr.1).8

Obr. 1 Klinické skúsenosti s Gengigelom

(n=60) v štúdii, ktorá sledovala krvácavosť ďasien (a) a opuch

interdentálnych papíl (b).9

Gengigel®Acidum hyaluronicum

90% 90% 90% 100%

100%

80%

60%

40%

20%

0%ústup

príznakov

klinické

hojenie

účinnosť

(podla oš.lekára)znášanlivosť

204 viac informácií na www.edukafarm.sk

Profil zdravotníceho prostriedku

Obr. 2 Vplyv Gengigelu na krvácavosť ďasien (a) a opuch papíl (b)

Gengigel je patentovaný rad registrovaný ako zdravotnícky

prostriedok triedy II A.

Indikácie

Zápalové stavy (gingivitis, periodontitis), traumatické poško-

denie (abrázia, vytrhnutie zuba, pooperačné stavy) a ochorenia

ďasien, ktorých liečba si vyžaduje vyššiu dávku HA (napr. krvá-

canie ďasien, ochorenia ďasien).

Kontraindikácie, nežiaduce účinky

Kontraindikáciou podávania prípravku je známa precitlive-

nosť na jeho zložky. Klinicky významné liekové interakcie nie sú

známe.

Dávkovanie a spôsob podávania

Po správne urobenej hygiene ústnej dutiny aplikovať

Gengigel 3-5-krát denne (po jedle) najmenej počas 3-4 týždňov.

Po aplikácii sa odporúča minimálne 1 hodinu nejesť a nepiť. Pri

zlepšovaní stavu pokračovať až do úplného odstránenia prízna-

kov ochorenia.

Domáca intenzívna starostlivosť.

Gél: dobre umytými prstami jemne vmasírovať aplikovaný gél do

ďasien.

Použitie doma – podporná starostlivosť a prevencia.

Roztok: vyplachovať po 1-2 minúty 10 ml (1 dávka). Netreba

riediť, prípravok je pripravený na použitie.

Sprej: vstrieknutie spreja zabezpečí rovnomernú distribúciu roz-

toku na sliznicu ústnej dutiny. 1-2 vstreky na poškodené tkanivo.

Fľaštičku treba udržiavať vo zvislej polohe.

Starostlivosť doma – prípravok pre deti.

Baby gél: 3-5-krát denne masírovať ďasná po odznení príznakov.

Profesionálna starostlivosť:

Prof.: aplikuje stomatológ alebo dentálny hygienik pomocou pri-

loženého aplikátora z ampulky po 0,2 ml. Frekvencia aplikácie

podľa miery poškodenia a podľa posúdenia stomatológom.

Odporúča sa kombinovať s Gengigel gélom (domáca aplikácia).

Balenie

Gengigel® gél: 20 ml

Gengigel® roztok: 150 ml

Gengigel® sprej: 50 ml

Gengigel® Baby gél: 15 ml

Gengigel® Prof: aplikátor + 12 ampúl po 0,2 ml.

Literatúra

1. Ortonne JP. Comparative study of the activity of hyaluronic acid and dextranomer in the treatmentof leg ulcers of venous origin. Ann Dermatol Venereol 2001;Suppl:13–16.

2. Knudson CB, Toole BP. Hyaluronate-cell interactions during differentiation of chick embryo limbmesoderm. Dev Biol 1987;124:82–90.

3. Knudson CB,Toole BP. Epithelial-mesenchymal interaction in the regulation of hyaluronateproduction during limb development. Biochem Int 1988;17:735–745.

4. Gentric A, Herve JP, Laurent C, Cledes J. Atypical Hor ton's disease. Presse Med1987;16:1976–1977.

5. Mohamadzadeh M, DeGrendele H, Arizpe H, Estess P, Siegelman M. Proinflammatory stimuliregulate endothelial hyaluronan expression and CD44/HA-dependent primary adhesion. J Clin Invest1998;101:97–108.

6. Soldati D, Rahm F, Pasche P. Mucosal wound healing after nasal surgery. A controlled clinical trial onthe efficacy of hyaluronic acid containing cream. Drugs Exp Clin Res 1999;25:253–261.

7. Rafi A, Nagarkatti M, Nagarkatti PS. Hyaluronate-CD44 interactions can induce murine B-cellactivation. Blood 1997;89:2901–2908.

8.Vangelisti R, Pagnacco O, Ristagno G, et al. Prevention of hemorrhage and dental treatment ofpatients with congenital or acquired coagulopathies. Minerva Stomatol 1997;46:621–626.

9. Pagnacco A,Vangelisti R, Erra C. Studio clinico in doppio ciego verso placebo di un nuovo gelgingivale a base di sodio ialuroneto. Attualitá Terapeutica Internazionale 1997;15:1–7.

Poznámka:

Štatút prípravkov: zdravotnícke prostriedky schválené a vyrobené

v súlade s požiadavkami direktívy 93/42úEEC. Úhrada z prostried-

kov verejného zdravotného poistenia: nie sú hradené. Profil príprav-

kov spracoval kolektív autorov pod vedením MUDr. J. Slívu, s využitím

odbornej literatúry.

Útl

m k

rvá

ca

nia

(%

)Z

me

nš

en

ie o

tok

u (

%)

týždne

týždne

a.)

b.)