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Forma CM-2A

Secretara del Trabajo y Prev1sin Social Coordinacin General de Polticas, Estudios yEstadsticas del Trabajo Patriotismo No.98, Mxico, D.F. Reporte de accidentes de trabajo. Estedocumento deber llenarse por triplicado, presentarse o remitirse, dentro de las 72 horas despusde ocurrido el accidente, al Centro Nacional de Informacin y Estadsticas del Trabajo. De no seras, se aplicarn las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposiciones legales en

vigor.

, Identificacin de la empresa

1. Reg. Fed. de Contribuyentes CDA-O30428-1142 Nombre, Razn Social o denominacin legal Construccines Desarrollos y Asesoras de

Mxco, S.A. DE CV

3. Domicilio:

Calle No Ext. No. Int. Perifrico Luis Echeverra #2800 Col. Landn

Telfono Cdigo postal Tel.844-489-22-30 25070

4. Entidad federativa, municipio, localidad Saltillo, Coahuila. Mex5. Giro o actividad Construccin Minera6. Centro de trabajo: Terminal de Providencia Mazapil Zacatecas

Nombre de la sucursal, Unidad, Planta, etctera

7. Planta de Minera Tayahua

Domicilio Cdigo postal Entidad federativa : Domicilio conocido SIN Terminal de ProvidenciaMaZ3pil Zacatecas. C. P. 98238

8. Registro patronal dellMSS A36-4831410-4

Municipio Localidad Terminal de Providencia Mazapil

II. Caractersticas del accidentado

9. Reg. Fed. de contribuyente RORB- 760330

10. Nombre

RODRIGUEZ BEL TRAN ROMULO

Apellidos: paterno materno nombre

';)b'6~

11. Domicilio

DOM TERMINAL DE PROVIDENCIA, ZACA TECAS

calle No. Ext No. Int. Telfono cdigo postal

Divorciado Viudo Unin libre12. Estado civil: Casado X Soltero.

13.Sexo masculino X femenino

14, Edad: 34 aos cumplidos15, Ultimo ao de estudios aprobado' Primaria terminada16, Antiguedad en el puesto: 4 AOS 2 MESES

17. Nmero de personas que dependan econmicamente del trabajador

4 AOS 2 meses18. Antig edad en la empresa

19. Ocupacin habitual del accidentado: AYUDANTE DE PERFORIST A

20. Ocupacin que desempeaba al ocurrir el accidente. AYUDANTE DE PERFORIST A

21. Departamento al que pertenece: OPERACION

Secretara del Trabajo y Previsin Social Coordinacin General de Polticas, Estudios yEstadsticas del Trabajo Patriotismo No.98, Mxico, D.F. Reporte de accidentes de trabajo. 22

Clase de trabaiador: Obrero eventual

,Especifique: planta, transitorio, confianza, etctera.

23 ~;alario diario: $ 70.0024. Clase de seguro: IMSS

especifique: IMSS, ISSSTE, Seguro de la empresa

3401760391-025. No. Filiacin

III Caractersticas del accidente.

c ,26. Accidente no.4

No Progresivo del accidente que corresponda durante el ao en la sucursal, unidad, planta,

etc.

27. Agente' Calderas y recipientes a presin, herramientas, transmisiones mecnicas de fuerza,

superficies de trabajo, vehculos, equipo elctrico, sustancias qumicas, animales, otros.

Diga cules

Superficie de trabajo

28. -Causa del accidente: Explosin, incendio, contacto con corriente elctrica, cada deltrabajador, por cada de objetos, dao por animales, golpe contra y por objeto, atropello porvehculos, choque de vehculos, contacto, inhalacin, absorcin o ingestin de sustanciasqumicas, txicas o corrosivas, desprendimiento de partculas, otros.

Diga cules

Golpe contra y por objeto

29. Acto nseguro: No usar equipo de proteccin, operar sin autorizacin, no prevenir o asegurar,hacer inoperantes los dispositivos de seguridad, reparar equipo vivo o en movimiento, usoindebido del equipo, adoptar posiciones o actitudes inseguras, operar a velocidad inadecuada,manejo inadecuado de materiales, ninguno, otros

Diga cules

Ninguno

30. (~ondiaiones inseguras: Ausencia de avisos preventivos, derrame de productos, materialesdispersos, agente en condiciones inapropiadas, dispositivos de seguridad inapropiados,iluminacin G ventilacin inapropiada, condiciones mecnicas o fsicas inseguras, ropa o

accesorios inapropiados, ninguna, otros.

Diga cules

Ninguna

31. F:actor personal de inseguridad: Actitud inapropiada, falta de conocimientos, defectosorgnicos o psquicos, otros

NingunoDiga cules

Forma CM-28

Secretara del Trabajo y Previsin Social

Coordinacin General de Polticas, Estudios y Estadsticas del Trabajo.

Progreso 120 planta baja, Mxico, D.F.

Datos adicionales al reporte de accidentes de trabajo.

cEste documento deber llenarse por triplicado, presentarse o remitirse al Centro Nacional deInformacin y Estadsticas del Trabajo, dentro de las 72 horas siguientes a que se

tenga conocimiento del accidente de trabajo (alta mdica o defuncin del trabajador). De nohacerlo asi, se aplicarn las sanciones correspondientes, de acuerdo con las disposicioneslegales en vigor.

Entidad federativa donde ocurri el accidente Terminal de Providencia Mazapil Zacatecas

Fecha 28 de abril del 2010

1. Nombre, denominacin o razn social Construcciones Desarrollos y Asesoras de Mxico,

S.A. De C. V.

2. Reg. Fed. de contribuyentes de la empresa CDA-O30428-114

3. Accidente No.4 4. Rama o actividad industrial Construccin Minera

progresivo del accidente ver punto 26 forma CM-2a

5. Nombre del accidentado RODRIGUEZ BEL TRAN ROMULO

Apellidos: Paterno Materno Nombre

6. Reg. Fed. de Contribuyentes del accidentado

ROBR-760330

7 Incapacidad

Especifique: Temporal, Permanente (parcial o total) o muerte

8. Das que dej de trabajar a consecuencia del accidente

9. Importe estimado de la curacin No aplica1 O. Importe de salarios percibidos por el accidentado durante los das que dej de trabaja

No aplica11. Importe de indemnizaciones

Pagadas por la empresa no aplica

Pagadas por el seguro Se desconoce

1 ? Imnnrt~ de los funerales en caso de muerte