Laporan Kasus

Laporan KasusDisusun oleh:Rr. Pramita Ines Parmawati

Pembimbing: dr. Bambang Sp.S

IDENTITAS PASIENNama: Ny. RS/ 47 tahunAlamat:Jl. Rawamangun Muka, Pulogadung, Jakarta TimurJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus Pernikahan: Sudah MenikahNo CM: 33-15-66Tanggal Masuk: 20 Februari 2015Tanggal Pemeriksaan: 25 Februari 2015

ILUSTRASI KASUSSeorang pasien msk RSPAD dg:Autoanamnesa 25 Feb 2015KU: Pasien mengaku sulit membuka mata secara mendadak dan semakin berat bila menjelang sore hari sejak 1 bulan yang lalu.KT: Pasien mengeluhkan lemah pada kedua ekstramitas dan lelah bila bicara terlalu lama.

RPS:

Sejak 2 bulan yang lalu pasien mengeluhkan lemah pada kedua ekstramitas. Sejak 1 bulan yang lalu pasien merasa lelah bila bicara terlalu lama dan kesulitan membuka mata. Pasien sulit membuka mata ketika bangun tidur dan dirasa semakin memberat pada sore dan malam hari. Keluhan pasien dirasakan setelah beraktifitas, dan keluhan cenderung berkurang setelah pasien beristirahat.Keluhan ini diakui sangat mengganggu aktivitas pasien. Nyeri kepala, mual, muntah, demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien menyangkal adanya penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung. Dari riwayat keluarga tidak ditemukan keluhan serupa dengan pasien, penyakit hipertensi, diabetes melitus, stroke ataupun gangguan jantung.Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan oleh pasienRPD:Hipertensi: DisangkalDiabetes Mellitus: DisangkalSakit jantung: DisangkalTrauma kepala: DisangkalSakit kepala sebelumnya: DisangkalKegemukan: DisangkalRPK:Tidak ada riwayat serupa dengan pasien, hipertensi, diabetes melitus, stroke ataupun gangguan jantung pada keluarga

Riwayat Kelahiran/Pertumbuhan/Perkembangan:Pasien dilahirkan normal. Pertumbuhan dan perkembangan selama masa kanak-kanak dalam batas normal.PEMERIKSAAN FISIKSTATUS INTERNUSKeadaan Umum: Tampak Sakit Sedang Gizi: BMI 17,7 (underweight)Tanda VitalTekanan Darah Kanan: 100/70 MmhgTekanan Darah Kiri : 110/70 MmhgNadi Kanan: 80 X/MenitNadi Kiri : 76 X/Menitt Pernafasan : 20 X/Menit Suhu : 36ocLimfonodi: Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Getah BeningJantung : Bunyi Jantung I-II Regular, Murmur (-), Gallop (-)Paru :Bunyi Nafas Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)Hepar : Tidak Teraba Pembesaran Hepar Lien: Tidak Teraba Pembesaran Lien Ekstremitas : Akral hangat, Capillary Refill Time kurang dari 2 detik Edema (-), Sianosis (-)

STATUS PSIKIATRISTingkah Laku: WajarPerasaan Hati: Tidak Ada KelainanOrientasi: BaikJalan Fikiran: Tidak Ada KelainanDaya Ingat: Baik

STATUS NEUROLOGISKesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5) Sikap Tubuh : Berbaring Cara Berjalan : Tidak Dilakukan Gerakan Abnormal : Tidak Ditemukan

KEPALABentuk: Normocephal Simetris: Simetris Pulsasi A.Temporalis : TerabaNyeri Tekan: Tidak Ada

LEHERSikap: Normal Gerakan: BebasVertebrae: Dalam Batas Normal Nyeri Tekan: Tidak Ada

Gejala Rangsang MeningealGRMKANANKIRIKaku kuduk(-)Lasegue>70>70Kernik>135>135Brudzinsky I(-)(-)Brudzinsky II(-)(-)Nervus CranialisNervus I (N. Olfactorius)Daya Penghidu: Normosmia/Normosmia

Nervus II (N. Opticus)Ketajaman Penglihatan: Minus 2.00/2.00Pengenalan Warna: Baik/ Baik Lapang Pandang: Baik/ Baik Funduskopi: Tidak Dilakukan

Nervus III (N.Occulomotorius/Trochlearis/Abdusens)

Ptosis : (+/+)Strabismus: (-/-)Nistagmus: (-/-)Eksoftalmus: (-/-)Enoptalmus: (-/-) Gerakan Bola Mata:Lateral: (+/+)Medial: (+/+)Atas Lateral: (+/+)Atas Medial: (+/+)Bawah Lateral: (+/+)Bawah Medial: (+/+)Atas: (+/+)Bawah : (+/+)Gaze : (-/-)

Pupil:Ukuran Pupil: 3 mm / 3mmBentuk Pupil : Bulat / BulatIsokor/ Anisokor: IsokorPosisi: Di Tengah / Di Tengah

Refleks Cahaya Langsung: (+ / +)Refleks Cahaya Tidak Langsung: (+ / +)Refleks Akomodasi/ Konvergensi: (+ / +)

Nervus V (N. Trigeminus)

Menggigit: (+/+)Membuka Mulut: (+/+)Sensibilitas Atas: (+/+) Sensibilitas Tengah: (+/+)Sensibilitas Bawah: (+/+)Refleks Masseter: (+/+)Refleks Zigomatikus: (+/+)Refleks Kornea: Tidak DilakukanRefleks Bersin: Tidak Dilakukan

Nervus VII (N. Fasialis) PasifKerutan Kulit Dahi: Simetris kanan dan kiriKedipan Mata: Simetris kanan dan kiriLipatan Nasolabial: Simetris kanan dan kiriSudut Mulut: Simetris kanan dan kiri

Aktif Mengerutkan Dahi: Simetris kanan dan kiriMengerutkan Alis: Simetris kanan dan kiriMenutup Mata: Simetris kanan dan kiriMeringis: Simetris kanan dan kiriMenggembungkan Pipi: Simetris kanan dan kiri Gerakan Bersiul: Simetris kanan dan kiriDaya Pengecapan Lidah 2/3 Depan: Tidak Dilakukan Hiperlakrimasi : Tidak DitemukanLidah Kering : Tidak Ditemukan

Nervus VIII (N. Vestibulocochlearis)Suara Gesekan Jari Tangan : (+/+)Mendengarkan Detik Jam Arloji: (+/+)Tes Rinne : Tidak Dilakukan Tes Weber: Tidak Dilakukan Tes Swabach : Tidak Dilakukan Nervus IX (N. Glossopharyngeus)Arkus Faring : SimetrisPosisi Uvula : Di tengahDaya Pengecap Lidah 1/3 Belakang: Tidak DilakukanRefleks Muntah: Tidak Dilakukan

Nervus X (N. Vagus)Denyut Nadi : Teraba, RegulerArkus Faring: Simetris kanan kiriBersuara: Lemah bila terlalu lama bicaraMenelan: Tidak ada kelainan

Nervus XI (N. Assesorius)Memalingkan Kepala: Baik Sikap Bahu: Simetris kanan dan kiriMengangkat Bahu: Simetris kanan dan kiri

Nervus XII (N. Hipoglosus) Menjulurkan Lidah: Tidak ada deviasiKekuatan Lidah : Baik Atrofi Lidah: Tidak ditemukanArtikulasi: JelasTremor Lidah: Tidak ditemukanSISTEM MOTORIKGerakan: Cukup Cukup Cukup Cukup

Kekuatan : 4444 4444 4444 4444

Tonus otot: Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus

Trofi: Eutrofi Eutrofi Eutrofi EutrofiREFLEKS FISIOLOGISRefleks Tendon: Refleks biseps: (+/+)Refleks triseps: (+/+)Refleks patella: (+/+) Refleks archilles: (+/+)

Refleks periosteum: tidak dilakukan

Refleks permukaan: Dinding perut: tidak dilakukan Cremaster: tidak dilakukan Spincter ani: tidak dilakukan

REFLEKS PATOLOGISkanankiriHoffman Trommer: (-)(-)Babinski: (-)(-)Chaddock: (-)(-)Openheim: (-)(-)Gordon: (-)(-)Schaefer: (-)(-)Rosolimo: (-)(-)Mendel Bechterew: (-)(-)Klonus paha: (-)(-)Klonus kaki: (-)(-)SISTEM SENSIBILITASEksteroseptif:Nyeri: (+ / +)Suhu: Tidak Dilakukan Taktil : (+ / +)

Propioseptif: Posisi: (+ / +)Vibrasi : Tidak Dilakukan Tekanan Dalam: (+ / +)

KOORDINASI & KESEIMBANGANTes Romberg: Tidak dilakukanTes Tandem: Tidak dilakukanTes Fukuda: Tidak dilakukanDisdiadokinesis: NormalRebound Phenomen: NormalDismetri: NormalTes Telunjuk Hidung : NormalTes Telunjuk Telunjuk : NormalTes Tumit Lutut: Tidak dilakukan

FUNGSI OTONOMMiksi Inkontinensia: Tidak Ada Retensi Urin: Tidak AdaAnuria : Tidak AdaDefekasi Inkontinensia: Tidak AdaRetensi : Tidak Ada FUNGSI LUHURFungsi Bahasa: Baik Fungsi Orientasi: Baik Fungsi Memori: Baik Fungsi Emosi: BaikFungsi Kognisi: Baik

Pemeriksaan PenunjangJenis PemeriksaanHasil 20-2-2015Hasil 22-2-2015Nilai RujukanHematologiHbHtEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCKimia KlinikUreumKreatininGDSNatriumKaliumKloridaKalsiumMagnesium11,7*33*3,9*3670*264000833036

16*0,7901383,2*10111,6*32*3,9*4900259000833036*

1403,81039,12,0512-18 g/dL37-47 %4,3-6,0 juta/uL4,800-10,800/uL150,000-400,000/uL80-96 fL27-32 pg32-36 g/dL

20-50 mg/dL0,5-1,5 mg/dL