เรอง ผลของการพฒนาแนวปฏบตอยางเปนระบบ ส าหรบจดการกบความเจบปวด จากการผาตดชองทอง ในหองผปวยหนกศลยกรรม รพ.พระนงเกลา

ผวจย วจตร บานศาลเจา และ วยะดา ดาบทอง

หนวยงาน หองผปวยหนกศลยกรรม

บทน า

ผปวยภาวะวกฤตหลงผาตด จ าเปนอยางยง ทจะตองใหการดแลในการปองกนอาการปวดหลงผาตด ซงจะไดผลดตองใหการดแลรกษารวมกนเปนทม โดยอาการปวดหลงผาตด (postoperative pain )เปนอาการปวดเฉยบพลน (acute pain)ทเกดขนกบผปวยทไดรบการผาตด โดยทวไปอาการปวดในกลมนจะคอยๆทเลาและหายไปกอนทแผลจะหายสนท ซงใชระยะเวลาไมนาน เชน การผาตดชองทองถอเปนการผาตดใหญ อาการปวดจะอยประมาณ 2-7 วน ความรนแรงของอาการปวดพบวาปวดเลกนอยถงปานกลาง รอยละ 30 และปวดมากรอยละ 40 จากการศกษาพบวาผลเสยทเกดจากอาการปวดตอรางกาย เชน ระบบทางเดนหายใจท าใหกลามเนอตงตว ลดการขยายตวของปอด ท าใหออกซเจนในเลอดต า ระบบหวใจและหลอดเลอด ท าใหหวใจท างานมากขน ท าใหเกดหวใจเตนผดจงหวะ ระบบยอยอาหารท าใหเกดอาการทองอด เปนตน การจดการกบความเจบปวดทท าใหผปวยสขสบายและพกผอนไดมากกวา 80 %คอการจดการกบความเจบปวดแบบมการใชยาชวย และการจดการกบความเจบอยางมประสทธภาพ ขนอยกบแนวปฏบตเพอจดการกบความเจบปวด แนวปฏบตการจดการกบความเจบปวดอยางเปนระบบ จะชวยใหผปวยไดรบการบรรเทาทกขทรมานจากความเจบปวด ลดภาวะแทรกซอน ผปวยท ากจกรรมไดเรวขนลดการครองเตยง ผปวยกลบบานไดเรว ท าใหลดคาใชจาย (วมลลกษณ สนนศลป และคณะ,2551) งานหองผปวยหนกศลยกรรม ใหบรการดแลรกษาผปวยวกฤตทางศลยกรรมทกประเภท จ านวน 12 เตยง จากสถต 5 อนดบโรคในหนวยงานแตละป พบวาผปวยผาตดชองทองจะอยในอนดบประมาณ 1-3 ผศกษาพบวาการดแลเพอจดการกบความเจบปวดในหองผปวยหนกศลยกรรม มแนวปฏบต ถอเปนสญญาณชพล าดบทหาอยแลว แตจากการสมตรวจเวชระเบยนและบนทกทางการพยาบาลพบวา ไมครอบคลมในเรองการประเมนผปวย การบนทกในใบฟอรมปรอทไมตอเนอง ท าใหผปวยไมไดรบการจดการกบความเจบปวดอยางเหมาะสม ผปวยไมสขสบายพกผอนไดไมเพยงพอ จนเกดภาวะแทรกซอนตามมา กลมผวจยไดท าการศกษาเปรยบเทยบเพอศกษาผลของแนวปฏบตอยางเปนระบบทสรางขน เพอความสะดวกในการน าไปใช ของพยาบาลผดแลผปวยเพอจดการกบความเจบปวดตอไป

วตถประสงค 1. เพอใหผปวยไดรบการบรรเทาทกขทรมานจากความเจบปวด 2. เพอสอสารผลการประเมนตอการเจบปวดของผปวยและการจดการ ใหกบทมผดแลทราบ

3. เพอใหผปวยไดรบการดแลทงดานรางกาย จตใจ จตวญญาณ และสงคม ตวชวด มการประเมน และบนทกการจดการกบความเจบปวดในเวชระเบยน มากกวา 90% ระเบยบวธวจย

แนวคดและทฤษฏ

การปองกนอาการปวดหลงผาตด จะไดผลดตองใหการดแลรกษารวมกนเปนทม พบวาควรมการวางแผนการรกษาเมอเรมมอาการปวด และจะไดผลสงสดตองมการดแลตงแตกอนการผาตด หรอกอนทจะมอาการปวด ตามทฤษฎของ แคทและแมลแซค ทเชอวาความจ าของสมองในดานต าแหนงและลกษณะของการรบร เมอมการตดอวยวะทงทเปนและไมเปนรปธรรม เปนปจจยโนมน าใหเกดอาการปวด หากปองกนไมใหเกดอาการปวดหลงผาตด ควรตดการรบรเบองตน และคงรกษาไวจนกวาสญญาณประสาททบงชถงการบาดเจบจะหายไป การปองกนอาการปวดหลงผาตด คอ การใหยาแกปวดเพอปองกนการเปลยนแปลงของระบบประสาทสวนกลางทจะเกดการการกระตนหลงเนอเยอไดรบบาดเจบ การปวดแผลหลงการผาตด มปจจยหลายอยางดงน

1. ระดบความรนแรงของการผาตด 2. วธการปองกนการปวดแผล มหลายวธ เชน ใหยาเขาทางไขสนหลง 3. การปองกนการปวดแผล สามารถใชยาแกปวดไดหลายชนด 4. วธการประเมนและปจจยจากตวผปวย ซงประกอบดวย การทนตอความปวด , การตอบสนองตอยา

แกปวดทแตกตางกน เปนตน (เจอกล อโนธารมณ , 2550)

การวางแผนการปองกนอาการปวดแผลทดตองพจารณาถงปจจย ตอไปน 1. ชนดของการผาตด เชนต าแหนงของการผาตด,ระดบความรนแรง,ความกวางของแผลผาตด

2. บคลกของผปวยและการทนตอความปวด โรคประจ าตว แผนการดแลผปวยหลงผาตด 3. การเลอกใชยาแกปวดใหเหมาะสมในผปวยแตละราย 4. วธการประเมนผล

หลกการบ าบดอาการปวด

1. พยาบาลควรมทศนคตทดตอความปวด เชอวาผปวยหลงผาตดไมจ าเปนตองทนตออาการปวด และอาการปวดนสามารถบ าบดใหหายหมดได และควรรวาอาการปวดรนแรงทไมไดรบการแกไขจะท าใหเกดผลเสยทงทางสรรวทยา และทางจตวทยา

2. พยาบาลควรมความร ความเขาใจ และประสบการณในการดแลผปวย เชน รผลทางเภสชวทยาของยาแกปวดแตละชนด รวมถงผลขางเคยงทอาจเกดขนและวธการแกไข

3. การบ าบดอาการปวดควรมการวางแผนรวมกนเปนทม คอศลยแพทย วสญญแพทย และพยาบาลผดแลผปวย เพอใหเปนทศทางเดยวกน และเปดโอกาสใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจในการรกษา

4. การประเมนและการบ าบดอาการปวดอยางเหมาะสม และมประสทธภาพตองอาศยความรวมมอทงผปวย และพยาบาลในการประเมนระดบความปวด ผลการรกษาและผลขางเคยงจากการรกษาอยางสม าเสมอ ตอเนอง และการลงบนทกซงเปนสงจ าเปน

5. การบ าบดอาการปวดทดตองมการยดหยน โดยปรบเขากบผปวยแตละราย มากกวาการใชแผนการรกษาทก าหนดไว อยางเครงครด

6. การบ าบดอาการปวดทปอดภยและไดผล ควรม การใหความรแกผปวย, การมระบบเปนทางการเชน แนวปฏบต (Quideline) แผนการพยาบาล (Protocol) ใหพยาบาลถอเปนมาตรฐานเดยวกน และควรมการประเมนประสทธผลของการพยาบาลอยางสม าเสมอ

จากการศกษาทผานมาเปนทยอมรบวาในทมการดแลเพอบ าบดอาการปวดหลงผาตด พยาบาลมบทบาทมากในการขบเคลอนขบวนการปองกนอาการปวดจากการผาตดใหประสบผลส าเรจ จากการทพยาบาลอยใกลชดผปวยตลอดเวลาท าใหรบทราบถงพฤตกรรม วฒนธรรม การด าเนนชวตและปญหาของผปวยแตละรายได ดงนนบทบาทส าคญในเรองการดแลผปวยเพอจดการกบความเจบปวด จงเปนหนาทของพยาบาลนนเอง ( วารสารพยาบาลศาสตร ปท 25 มกราคม-เมษายน, 2550) กลมตวอยาง

ผปวยทเขารบการรกษาในหองผปวยหนกศลยกรรม และเปนผปวยผาตดเปดหนาทอง ตงแต เดอนมกราคม 2555 ถง เดอน มถนายน 2555 จ านวน 60 ราย

เกณฑการเลอกกลมตวอยาง 1. อายมากกวา หรอเทากบ 15 ป 2. เปนผปวยผาตดเปดหนาทอง รสกตวด สามารถสอสารได 3. ยนยอมเขารวมการศกษา

ขนาดของกลมตวอยาง 1. กลมกอนใชแนวปฏบตอยางเปนระบบในการจดการกบความเจบปวด ชวงเดอนมกราคม 2555

ถง มนาคม 2555 จ านวน 30 ราย

2. กลมทใชแนวปฏบตอยางเปนระบบในการจดการกบความเจบปวด ชวงเดอน เมษายน 2555ถงมถนายน 2555 จ านวน 30 ราย

เครองมอทใช 1. แบบบนทกขอมลผปวย 2. แนวปฏบตอยางเปนระบบในการจดการกบความเจบปวด 3. ฟอรมปรอททม ชองส าหรบประเมน Pain Scale 4. บนทกทางการพยาบาล

วธการศกษา ด าเนนการโดยพยาบาลวชาชพผวจย เกบขอมลผปวยผาตดเปดหนาทองทมแผลผาตด ผปวยรสกตวด สามารถบอกคะแนนอาการปวดแผลได โดยเกบขอมลผปวย แตละราย ประเมนอาการปวดทกทก 4 ชวโมง เปนระยะเวลา 24 ชวโมง หาคาเฉลยอาการปวดแผลใน 24 ชวโมง จ านวนผปวยทงหมด 10 ราย บนทกลงในตาราง จากนนมการศกษาวรรณกรรมทเกยวของน ามาประยกต จดท าเปนแนวปฏบตส าหรบจดการกบอาการปวดแผล มการแจงในทประชมของหนวยงานถงแนวปฏบตทสรางขน ตลอดจนน าเสนอไวทบอรดความรของหนวยงาน และเรมเกบขอมล ผปวยหลงมการพฒนาระบบ โดยเกบขอมลการใหคะแนนอาการปวดแผลในผปวยหลงผาตดเปดหนาทองตามแนวปฏบตทสรางขน การเกบขอมลนอกจากขอมลคะแนนอาการปวดแลว ผวจยยงไดมการตรวจสอบความถกตองและครบถวนของการบนทกการจดการกบอาการปวดแผลในเวชระเบยนผปวย คอในใบฟอรมปรอท และในบนทกทางการพยาบาลเพอประเมนผลทไดรบภายหลงจดการกบอาการปวด เปนตน โดยเกบขอมลคะแนนอาการปวดแผล จ านวนผปวย 20 ราย และขอมลการบนทกการจดการกบอาการปวดแผลของผปวยในเวชระเบยน จ านวนผปวย 60 ราย ระยะเวลาการเกบขอมล เดอน มกราคม 2555 ถงมนาคม 2555 จากการเกบขอมลผปวยผาตดเปดหนาทองในหองผปวยหนกศลยกรรม จ านวน 30 รายกอนการพฒนาระบบ ชวงระยะเวลา มกราคม 2555 ถง มนาคม 2555 ขอมลทได คอ ผปวยเพศชาย 15 ราย ผปวยเพศหญง 15 ราย ชวงอาย 15 – 89 ป อายเฉลย 58.2 ป ลกษณะกลมตวอยางของผปวย ลกษณะกลมตวอยาง (n = 30) ราย รอยละ

เพศ ชาย 1 5 50 หญง 1 5 50 รวม 30 100 จ าแนกตามชวงอาย ชาย หญง อาย (ป) < 20 2 1 21 – 40 3 1 41 – 60 3 - > 60 7 13 รวม 15 15

ตารางขอมลผปวยผาตดเปดหนาทอง ระหวาง เดอน มกราคม 2555 – มนาคม 2555

ล าดบ อาย เพศ HN. การผาตด การประเมน pain

1 41 ชาย 54-0007 Explor-lap-hepatectomy ครบ 2 65 หญง 39-54728 Explor- lap -cholecystectomy ครบ 3 64 หญง 44-12148 Explor-lap-AP-Resection ครบ 4 61 หญง 45-64917 Explor-lap-colectomy ไมครบ 5 61 หญง 52-52659 Explor-lap-Simple suture omemtum ครบ graft 6 72 ชาย 43-35482 Explor-lap c small Bowel Resection ไมครบ 7 70 หญง 47-34164 Explor-lap-colecystectomy CBD stone ครบ

8 55 หญง 52-51976 Explor-lap-Subtotal Gastrectomy ไมครบ

9 17 ชาย 50-39778 Explor-lap-Repair Small Bowel ครบ

10 71 ชาย 49-1498 Explor-lap-colectomy ครบ ล าดบ อาย เพศ HN. การผาตด การประเมน pain

11 29 หญง 51-32015 Explor-lap-Suture-Liver ครบ

12 36 ชาย 52-24285 Explor-lap-Appendectomy ครบ

13 64 หญง 5321758 Explor - lap-Small bowel Resection ครบ

14 19 ชาย 48-57170 Explor-lap-Repair Bladder ครบ

15 72 หญง 54-6184 Explor-lap-Small bowel Resection ไมครบ

16 44 หญง 48-29163 Explor-lap-Cystectomy ครบ

17 89 หญง 45-5654 Explor-lap-Ileocaecectomy ครบ

18 52 หญง 53-54590 Explor - lap-Appendectomy ครบ

19 58 ชาย 49-12690 Explor-lap-Simple Suture omemtum graft ครบ

20 69 ชาย 44-13180 Explor -lap-Simple suture omentum graft ครบ

21 72 ชาย 54-8675 Explor-lap-Sigmoidectomy ครบ

22 70 หญง 50-7305 Explor -lap-AP Resection ไมครบ

23 79 หญง 53-2295 Colecystectomy ครบ

24 74 ชาย 51-28899 Explor-lap-lysisadhesion ครบ

25 80 ชาย 51-55468 Explor-lap-Colostomy ไมครบ

ล าดบ อาย เพศ HN. การผาตด การประเมน pain 26 85 ชาย 42-48244 Explor-lap Repair Small Bowel ครบ

27 23 ชาย 54-11518 Explor-lap Nephectomy ครบ

28 63 หญง 53-26295 Explor -lap-Sigmoidectomy ครบ

29 31 ชาย 51-46453 Explor -lap-Appendectomy ครบ

30 60 ชาย 48-22789 Explor -lap-Colostomy ครบ

จากการเกบขอมลเวชระเบยนเกยวกบการบนทกการจดการกบความเจบปวดกอนการพฒนาระบบ พบวาม การบนทกทสมบรณพบรอยละ 80 การศกษาครงนมงสงเคราะหความรจากวรรณกรรมทเกยวของมาสรางแนวปฏบตการพยาบาล ในการจดการกบอาการปวดอยางเปนระบบ เพอเปนแนวทางในการดแลผปวยหลงผาตด ทมอาการปวดใหบรรเทาจากความทกขทรมานได และยงเปนการ เพมพนความรของทมสขภาพ และสงเสรมคณภาพในการดแลผปวยใหมประสทธภาพ หลงการสรางแนวปฏบตการพยาบาลเพอจดการกบอาการปวดอยางเปนระบบ โดยตรวจสอบความถกตองและเหมาะสมของเนอหาและพจารณาตามความเปนไปไดของการน าไปใช รวมถงแบบบนทกการประเมนในเรองการจดการกบอาการปวด ในบนทกทางการพยาบาล และในใบฟอรมปรอท จงไดน ามาใชเกบขอมลหลงการพฒนาระบบคอ

กลมตวอยางทใชแนวปฏบตในการจดการกบอาการปวด จะไดรบการบนทกลงในบนทกทางการพยาบาลเรองการเจบปวด การจดการ และผลการจดการและสรปปญหาทยงคงพบสงตอกนระหวางพยาบาลผดแลผปวย,บนทกการประเมนความเจบปวดหลงใหยาอยางตอเนองในใบฟอรมปรอท และไดรบการดแลตามแนวปฏบตทพฒนาขน โดยประเมนผปวยตงแตแรกรบผปวยหลงผาตดเปดหนาทอง และมการก าหนดขนตอนแนวปฏบตเพอจดการกบอาการปวดอยางเปนระบบ ดงน

1. ผปวยมแผลผาตดทกคน ตองไดรบการประเมน และดแลอาการปวดของตนอยางเหมาะสม

2. ก าหนดใหการประเมนความเจบปวด เปนสญญาณชพทหา ทตองบนทก นอกเหนอจาก อณหภม ชพจร หายใจ และ ความดนโลหต ลงในใบฟอรมปรอท

3. ผปวยหลงผาตด ตองไดรบการรวบรวมขอมลพนฐานเกยวกบอาการปวด เมอเขารกษาตวในหองผปวยหนกศลยกรรม ในเรอง

- การใหความรเกยวกบความเจบปวด และวธจดการกบอาการปวด - ใชเครองมอประเมน และใหกจกรรมการพยาบาล - ประเมนซ า ขนกบฤทธยาทใช เชน ยาฉดทางหลอดเลอดด า ออกฤทธ 10-15

นาท ยาฉดเขากลามเนอออกฤทธ 30 นาท และยารบประทาน 1 ชวโมง - กรณไมใชยา ประเมนซ า 30 นาท

4. บนทกระดบความเจบปวดในแบบบนทกสญญาณชพ ตงแต 0-10 โดยใชปากกาน าเงนจด และขดเปนเสนกราฟ เมอระดบความปวดลดลง หลงไดรบการจดการ ใหจดไขปลาจากอาการปวดทผปวยเคยมอย

- ผปวยทมแผลผาตดขนาดใหญ ประเมนอาการปวดทก 2 ชวโมง - ผปวยไมมปญหาอาการปวด ใหท าการประเมนและบนทกผลอยางนอยเวรละ

ครง - ผปวยทมอาการปวด ใหท าการประเมนบนทกทก 4 ชวโมง และมการประเมน

ซ าอกครง เมอผปวยมอาการปวด - ผปวยมอาการปวดมาก หรอตองการยาเพม มากกวาระยะเวลาทก าหนด ให

รายงานแพทยใหทราบถงอาการปวดทรนแรง และไมบรรเทาลง เพอการด าเนนการแกไข

5. มการบนทกทางการพยาบาลเรองอาการปวด, การจดการ และผลการจดการในแบบบนทก และสรปปญหาทยงตองการการแกไขอยางตอเนอง

6. มวธการจดการดแลตามชนดของอาการปวด สอดคลองกบแผนการรกษาตามมาตรฐานวชาชพ 7. มการประเมนผล ความพงพอใจของผปวยและญาตในการจดการกบอาการปวด 8. มการพฒนาความร ทกษะ และประเมนสมรรถนะของบคลากรทางการพยาบาลในการจดการ

กบอาการปวด ตลอดจนใหความรกบพยาบาลผมาใหมในหนวยงาน ในการจดการกบอาการปวด ของผปวย

ขนตอนการปฏบต

การประเมนอาการปวด 1. ประเมนจากค าบอกเลาของผปวย

2. ประเมนจากพฤตกรรมทผปวยแสดงออก 3. ประเมนจากการเปลยนแปลงทางสรรวทยา แบบประเมนความรนแรงของอาการปวด ประกอบดวย

- ถาผปวยรสกตวด พดคยรเรอง ใชเครองมอ Numeric Scale 0-10 ใชในผปวยทบอกอาการปวดออกมาเปนตวเลขได

- ถาผปวยไมสามารถสอสาร เนองจากอยในภาวะวกฤตใชเครองมอ Morgan et al 2002 . ใชอาการเปลยนแปลง เปนอาการแสดงทใชบอก คะแนนความปวด

คะแนน 0 ไมปวด ไมพบการเปลยนแปลงของความดนโลหต ชพจร เหงอออก คะแนน 1-2 ปวดเลกนอย พบเหงอออกเลกนอย ชพจรและความดนโลหตสงขนเลกนอย โดยไมมสาเหตจากภาวะอน เชน Hypoxia ,Sepsis เปนตน คะแนน 3-6 ปวดปานกลาง จะมเหงอออก ชพจร ความดนโลหตสงขน มานตาขยาย ใบหนาเหยเก ตองการยาแกปวด เพอการบ าบดรกษา คะแนน 7-10 ปวดรนแรง พบเหงอออกมาก กระสบกระสาย ชพจรและความดนโลหตสงขน มานตาขยาย ตองการยาแกปวดทนท

เวลาในการประเมนความรนแรงของอาการปวด 1. เมอรบผปวยใหม หรอรบยายผปวยลงเตยง

2. ผปวยไมมปญหาเรองอาการปวด ประเมนอาการอยางนอยวนละครง ในเวรเชา 3. ผปวยมอาการปวดใหท าการประเมนสม าเสมอทก 4 ชวโมง และเมอผปวยมอาการปวด ตองมการประเมนทกครง 4. กรณผาตดใหญ ประเมนทก 2 ชวโมง จนครบ 24 ชวโมง , ผาตดเลก ประเมนทก 4 ชวโมงจนครบ 24 ชวโมง 5. ใหการประเมนซ า หลงการไดรบการดแลอาการปวด ดงน

- 15-30 นาท หลงใหยาแกปวด ชนดฉด - 1 ชวโมง หลงใหยาแกปวดชนดกน - 30 นาทหลงไดรบการบรรเทาอาการปวด โดยไมใชยาแกปวด

การบนทก การจดการกบอาการปวด - บนทกระดบอาการปวดในแบบบนทกสญญาณชพ (ฟอรมปรอท) - บนทกในบนทกทางการพยาบาล ถงปญหาการปวด ,วธการจดการ และประเมนผลหลงการ

จดการกบอาการปวด กลมเปาหมาย ผปวยหลงผาตดเปดหนาทองทกราย ในหองผปวยหนกศลยกรรม

หลงการก าหนดแนวปฏบตอยางเปนระบบในการดแลผปวยทมอาการปวดแผลหลงการผาตดเปดหนาทองมการน าแนวปฏบตมาใชในผปวย โดยไมขดตอแผนการรกษาของแพทย และเกบขอมล ตามขอก าหนดทสรางขน ในระยะเวลา ตงแตเดอนเมษายน 2555 ถง มถนายน 2555 ไดขอมลดงน

จ านวนผปวยผาตดเปดหนาทองทตรวจสอบเวชระเบยน จ านวน 30 ราย

ขอมลทได ผปวยเพศชาย 18 ราย คดเปนรอยละ 60

ผปวยเพศหญง 12 ราย คดเปนรอยละ 40

อาย 26- 90 ป อายเฉลย 61. 2 ป จ าแนกตามอาย ชวงอาย ชาย หญง

21-40 5 2 41-60 5 3 >60 8 7 รวม 18 12

หลงมการพฒนาระบบการจดการกบอาการปวดในผปวยผาตดเปดหนาทอง ตามหลกการทพฒนาขน มการเกบขอมลจากเวชระเบยนผปวยผาตดผาตดเปดหนาทองในหองผปวยหนกศลยกรรม จ านวน 30 ราย พบวามความสมบรณเกยวกบการจดการกบอาการปวด ตามทก าหนด คดเปน 90 %

ตารางการเกบขอมลหลงการใชแนวปฏบตการจดการกบอาการปวดอยางเปนระบบ

ล าดบ อาย เพศ HN. การผาตด ระบบการจดการpain

1 80 ชาย 51-55468 Explor-lap Hartman procedure ขอมลครบ

2 36 ชาย 50-21168 Explor-lap-Repair small bowel ขอมลครบ

3 55 ชาย 49-10409 Explor-lap -Suture small bowel ขอมลครบ

4 83 หญง 54-2207 Explor-lap-Gastrectomy ขอมลไมครบ

5 60 ชาย 42-4137 Explor-lap-Hartman Colostomy ขอมลครบ

6 42 ชาย 54-56677 Explor-lap-stop bleeding ขอมลครบ

7 26 ชาย 53-56138 Explor-lap Suture stop bleeding ขอมลครบ

8 43 หญง 53-55567 Explor - lap-Suture Liver ขอมลครบ

9 73 หญง 53-36453 Explor-lap- simple suture omentum graft ขอมลครบ

10 66 หญง 43-36909 Explor-lap- simple suture omentum graft ขอมลครบ

11 71 ชาย 48-18821 Explor-lap-colecystectomy ขอมลครบ

ล าดบ อาย เพศ HN. การผาตด ระบบการจดการpain

12 55 ชาย 50-42967 Explor-lap-ileal conduit ขอมลครบ

13 90 หญง 39-8730 Explor-lap-AP-Resection ขอมลไมครบ

14 28 ชาย 52-32600 Explor-lap-Appendectomy ขอมลครบ

15 68 หญง 46-23410 Explor-lap-Drainage ขอมลครบ

16 53 หญง 54-13856 Explor-lap-Drain abscess ขอมลครบ

17 27 ชาย 545752 Explor-lap- Repair Ileac Artery ขอมลครบ

18 61 หญง 48-50462 Explor-lap-Sigmoidectomy ขอมลครบ

19 26 ชาย 54-15349 Explor-lap-simple suture omentum graft ขอมลครบ

20 86 หญง 54-9163 Explor-lap-Small bowel Resection ขอมลครบ

21 90 หญง 43-57764 Explor-lap-colecystectomy ขอมลครบ

22 72 ชาย 46-8299 Explor-lap-Drainage ขอมลครบ

23 48 หญง 43-36993 Explor- lap-Appendectomy ขอมลครบ

24 64 ชาย 53-42560 Explor-lap-Simple Suture omentum graft ขอมลครบ

25 60 ชาย 43-32301 Explor-lap-Simple Suture omentum graft ขอมลครบ

26 87 ชาย 38-27908 Explor-lap-Simple Suture omentum graft ขอมลไมครบ

27 73 ชาย 45-10250 Explor-lap- Drainage Abscess ขอมลครบ

28 20 ชาย 52-47441 Explor-lap-Suture Liver ขอมลครบ

29 56 ชาย 45-1126 Explor-lap-Repair Hernia ขอมลครบ

30 36 หญง 54-19848 Explor-lap-Appendectomy ขอมลครบ

การวเคราะหขอมลโดยใชคาความถ รอยละและคาเฉลย

วเคราะหขอมลทได

กลมตวอยางเปนผปวยทเขารบการรกษาในหองผปวยหนกศลยกรรมโรงพยาบาลพระนงเกลา เปนผปวยหลงผาตดเปดหนาทอง จ านวน 60 ราย ระหวางเดอน มกราคม 2555 ถง มถนายน 2555

โดยแบงเปนกลมกอนการพฒนาระบบ จ านวน 30 ราย และหลงการพฒนาระบบอก 30 ราย

กลมผปวยกอนพฒนาระบบ จ านวน 30 ราย เพศชาย และหญงคดเปนรอยละ 50 โดยมอายเฉลย 58.2 ป การวนจฉยโรคเปนโรคทางศลยกรรม และไดรบการ ผาตดเปดชองทอง โดยสวนใหญไมมโรครวมกลมผปวยหลงพฒนาระบบ จ านวน 30 ราย พบวา เปนเพศชาย 18 ราย คดเปนรอยละ 60 เพศหญง 12ราย คดเปนรอยละ 40 อายเฉลย 61.2 ป การวนจฉยโรค ใกลเคยงกบกลมกอนพฒนาระบบ คอ เปนโรคทางศลยกรรม ไดรบการผาตดเปดหนาทอง กลมตวอยางสวนใหญไมมโรครวมเชนกน ผลการศกษา

ผลการศกษาพบวา ลกษณะทวไปของกลมตวอยางกอนและกลมทใชแนวปฏบตการจดการกบความเจบปวดอยางเปนระบบ มอายเฉลย 58.2 ปและ 61.2 ป ตามล าดบ เพศชายและเพศหญง ใกลเคยงกน สวนใหญเปนโรคทางศลยกรรม ไดรบการผาตดเปดหนาทอง กลมตวอยางกอนการใชแนวปฏบตพบวาม กจกรรมการจดการกบอาการปวด การประเมน และการบนทกขอมล ยงไมครบถวน ไมตอเนอง คดเปน รอยละ 80 แตเมอมการใชแนวปฏบตทสรางขนอยางเปนระบบในการจดการกบอาการปวด และตรวจสอบเวชระเบยนพบวามขนตอนการจดการกบความเจบปวด ครบถวน ตามผลการศกษาวรรณกรรม ทสรางขนคดเปน 90 % และจากการตรวจสอบคะแนนความปวดทผปวยบอก ในการประเมนแบบเดมพบวาผปวยบอกคะแนนความปวดท 8 ถง 10 คะแนน เฉลย 9.7 แตเมอมการสรางแนวปฏบตส าหรบจดการกบอาการปวด และน ามาใชในผปวยหลงผาตด มการประเมนอาการปวดกอนทผปวยจะมอาการปวดจนรองขอยาแกปวด คอ ประเมน ทก 2 ถง 4 ชวโมง ในแผลผาตดขนาดใหญ และ ทก 4 ชวโมง ในแผลผาตดเปดหนาทองทวไป พบวาคะแนนความปวดอยท 6 ถง 7 คะแนน เฉลย 6.8 บทเรยนทไดรบ

1. ผปวยหลงผาตด มอาการรบกวนหลายอยางทท าใหผปวยไดรบการพกผอนไมเพยงพอ ทส าคญ คอ อาการปวดแผลหลงผาตด ถาทมผดแลผปวย สามารถลด หรอบรรเทาอาการปวดเหลานได ผปวยจะไดรบความสขสบาย พกผอนได เพมประสทธภาพในการดแลผปวย ผปวยและญาตพงพอใจตอการรกษาทไดรบ

2. การจดการกบอาการปวด คอการปฏบตทมจดมงหมายเพอขจด ลด บรรเทา และควบคมอาการปวด ตลอดจนผลกระทบทเกดจากอาการปวด ซงตองอาศยทมสหสาขาวชาชพ เขามามสวนรวมมอกน ในการดแลผปวย

3. แนวปฏบตอยางเปนระบบส าหรบจดการกบความเจบปวด ซงปฏบตโดยทมบคลากรท าใหผปวยไดรบการประเมนปญหาในเรองอาการปวดแผลผาตด มการใหการพยาบาลเพอบรรเทาอาการปวด และประเมนผลหลงใหกจกรรมการพยาบาล ตลอดจนบนทกและตดตามอาการปวดอยางตอเนองในระยะเวลาทเหมาะสม ของผปวยแตละราย

4. การดแลผปวยทมอาการปวดแผลนบเปนบทบาทส าคญอยางยงของพยาบาล เนองจากพยาบาลเปนผทอยใกลชดกบผปวยหลงผาตดมากทสด และยงคอยสงเกตพฤตกรรม ของผปวยไดงาย

ความสขจากการท าวจยจากงานประจ า

1. ท าใหเกดความตงใจทจะชวยเหลอผปวยทมปญหา จนตองใสทอใชเครองชวยหายใจ ตองการใหผปวยเหลานน ผานพน วกฤต จนสามารถกลบมาหายใจไดดวยตนเอง กลบมาพดคย สอสาร ไดเปนปกต อยางปลอดภย

2. เกดความสขใจทเหนญาตผปวยทไดรบการชวยเหลอ จนสามารถยายไปพกพนท Ward ไมตองสญเสยบคคลอนเปนทรกของครอบครวไป

3. เกดความสามคคกนในทมสขภาพ มการพดคย ปรกษา แสดงความคดเหน ขอเสนอแนะในการชวยเหลอผปวยหยาเครองชวยหายใจรวมกน อนเปนผลดกบผปวยตามมา

บรรณานกรม 1. เจอจล อโนธารมณ .การบรรเทาปวดโดยไมใชยา ใน วารสารการพยาบาล ปท 52 ,2550. 2. วมลลกษณ สนนศลปและคณะ. Pain In Siriraj Hospital,Siriraj Scientific Congress, 2000. 3. วชย อทธชยกลฑล และคณะ. (2551)Postoperative Pain Mangement. กรงเทพ. บรษท ทมส จ ากด 4. สมบรณ เทยนทอง. การปองกนอาการปวดจากการผาตด.กรงเทพฯ : บยอนด เอนเทอรไพรซ จ ากด..

5. โรงยาบาลมหาราชนครเชยงใหม.นโยบายการจดการกบอาการปวด.เชยงใหม,2549.

แนวปฏบตในการจดการกบอาการปวด

ผป วยรบใหม/รบยาย

มแผลผาตด

ประเมนอาการปวดแผลทนท

ปวด ไมปวด

- อาการปวดแผลขนาดให ประเมนทก 2 ช.ม ประเมนซ า ายใน 30 นาท

- ประเมนซ าหลงใหการดแล คอ

-15-30 นาท หลงใหยาแกปวด ชนดฉด

-1 ช.ม หลงใหยาแกปวด ชนดกน ไมมอาการปวดแผล

- แผลผาตดทวไป ประเมนอยางนอยทก 4 ชม ประเมนอยางนอยเวรละครง

- การบนทก

-บนทกใน อรมปรอท

-บนทกในบนทกทางการ ยาบาล

คะแนนอาการปวด

0 หมายถง ไมปวดเลย

1-3 หมายถง ปวดเลกนอย

4-6 หมายถง ปวดปานกลาง ควรไดรบยา

7-9 หมายถง ปวดมาก ควรไดรบยา

10 หมายถง ปวดมากทสด ตองใหยาทนท

การประเมนและการจดการกบอาการปวดทเคยท ามาคอ ม วธ คอ 1. การประเมนความปวดของผปวยทไดรบการผาตด มบาดแผล หรอมอาการเจบปวด และ

สอสารไดทกรายเมอแรกรบ และตอไปทก 4 ชวโมง 2. ประเมนการเจบปวดโดยใช Numeric rating scale ซงมคะแนน 0-10ในการประเมนความปวด 0 หมายถง ไมมอาการปวดเลย 1-3 หมายถง มความปวดเลกนอย 4-6 หมายถง มความปวดปานกลาง ควรไดรบยาแกปวด 7-9 หมายถง มความปวดมาก ควรไดรบยาแกปวด 10 หมายถง มความปวดมากทสด 3. คะแนน 0-3 และไมไดรบยาแกปวด ประเมนความปวดเวรละครง 4. คะแนน 0-3 ทไดรบยาแกปวด และคะแนน มากกวา 4 คะแนน ประเมนทก 4 ชวโมง และหลง

ไดรบยาแกปวด 15-30 นาท ประเมนและเฝาระวงอาการขางเคยงของยาทไดรบ 5. ใหยาแกปวดตามแผนการรกษาของแพทย โดยเฉพาะเมอ Pain score มากกวา 4 คะแนน หรอ

รายงานใหแพทยทราบ เพอพจารณาใหยาแกปวด 6. หลงไดรบยาแกปวดแลว ผปวยยงไมทเลาอาการปวด บนทกคะแนนความปวด และรายงาน

แพทยซ า เพอพจารณาปรบยาแกปวด 7. กรณแพทยไมใหยาแกปวดแกผปวย ใหใชวธจดการความปวด อนๆ เชน การจดทานอน การ

พดคยเบยงเบนความสนใจ การสมผส การประคบความรอน/ ความเยน

ตารางท 1 กอนการพฒนาระบบ

ล าดบผปวย

คะแนนอาการปวดทประเมนไดตามระยะเวลา ใน 24 ชวโมง คาเฉลย

4 8 12 16 20 24

1 108 10 10 9 10 9 9.67 2 10 9 10 10 10 10 9.83

3 10 10 9 10 10 10 9.83 4 9 10 10 10 10 10 9.83 5 10 9 10 10 10 10 9.83

6 10 8 9 9 10 9 9.16

7 8 9 9 8 8 8 8.33 8 9 10 9 10 10 10 9.67 9 9 10 10 10 10 10 9.83

10 10 10 10 10 10 10 10

ตารางท 2 หลงการพฒนาระบบ

ล าดบผปวย

คะแนนอาการปวดทประเมนไดตามระยะเวลา ใน 24 ชวโมง คาเฉลย 4 8 12 16 20 24

1 10 7 6 6 6 6 6.83 2 8 6 6 6 6 6 6.33

3 7 6 7 7 6 7 6.66 4 8 7 7 7 7 7 7.16 5 9 7 6 7 6 6 6.83

6 10 6 6 6 5 4 6.16 7 9 7 6 6 6 7 6.83 8 10 7 6 6 6 5 6.66 9 9 8 7 6 7 6 7.16

10 9 8 7 6 7 6 7.16

ตารางแสดงการเกบขอมล การแสดงการใหคะแนนอาการปวดของผปวยผาตดผาตดเปดหนาทองเปรยบเทยบกอนและหลงการพฒนาระบบ ระยะเวลาการเกบขอมล มกราคม 2555 ถง มถนายน 2555

_____________________________________________________________________________________

ผปวยรายท กอนการพฒนาระบบ หลงการพฒนาระบบ

( คาคะแนนเฉลย ) ( คาคะแนนเฉลย)

_____________________________________________________________________________________

1 10 7

2 10 6

3 10 7

4 10 7

5 10 7

6 9 6

7 8 7

8 10 7

9 10 7

10 10 7

คาเฉลย 9.7 6.8

จากตารางแสดง การบอกคะแนนอาการปวดแผลของผปวย พบวากลมตวอยางผปวยกอนการพฒนาระบบมการบอกคะแนนอาการปวดอยทคะแนน 8 ถง 10 คะแนนคาเฉลยเทากบ 9.7 คะแนน สวนหลงการพฒนาระบบการจดการกบอาการปวดแผล พบวากลมตวอยางผปวย บอกคะแนนอาการปวดอยท 6 ถง 7 คะแนนคาเฉลยเทากบ 6.8 คะแนน

โครงการ ผลของการ ฒนาแนวปฏบตอยางเปนระบบ ส าหรบจดการกบความเจบปวด จากการผาตด

ของผปวยผาตดชองทอง ในหองผปวยหนกศลยกรรม

ผวจยหลก วจตร บานศาลเจา หนวยงาน หองผปวยหนกศลยกรรม ความส าคญของปญหา การจดการกบความเจบปวดทมประสทธภาพทสดขนอยกบการผสมผสานการใชยาแกปวดและการบ าบดแบบไมใชยาเขาดวยกน แตผปวยจะไดรบความสขสบายพกผอนไดมากกวา 80% ตองมการจดการกบความเจบปวดแบบมการใชยาชวย การใชยาแกปวดเพอการจดการกบความเจบปวดใหมประสทธภาพ ขนอยกบแนวปฏบตเพอการจดการกบความเจบปวดทสามารถประยกตใชไดกบผปวยแตละราย โดยการรกษาทหลากหลาย เปนประโยชนกบผปวยทมประสบการณความเจบปวดแบบกาวหนา แนวปฏบตทพฒนาขนสามารถดดแปลงไปใชตามความตองการของผปวยทเปลยนไป เมอความเจบปวดเพมขน หรอลดลง ในหนวยงานหองผปวยหนกศลยกรรม มแนวทางการปฏบตในการจดการ เพอบ าบดอาการปวดใหกบผปวยหลงผาตดอยแลว แตจากการเกบขอมล ผวจย พบวา บคลากรไมปฏบตตามแนวทางทม ขาดการประเมนอยางตอเนอง และขาดการบนทกทชดเจน ทางผวจยจงไดศกษาถง วรรณกรรมทเกยวของและน ามาสรางแนวปฏบตทเปนระบบมากขน และสะดวกตอการน ามาใช เพอเปนประโยชนตอบคลากรผดแลผปวย ตลอดจนเพมประสทธภาพในการดแลผปวยทมอาการปวดตอไป วตถประสงค

1. เพอใหผปวยไดรบยาแกปวดตามระยะเวลาทเหมาะสม ผปวยสขสบาย พกผอนได

2. มการประเมน และบนทกการจดการกบความเจบปวดในผปวยมากกวา 90%

ระเบยบวธวจย ใชวธการเกบขอมลในกลมผปวยหลงผาตดเปดหนาทองทมแผลผาตด เปรยบเทยบกบแบบเดมทเคย ไดรบยาแกปวดตามการประเมนในระยะเวลาทก าหนด หรอ เมอมความเจบปวดมากจนทนไมไหว กบแนวปฏบตแบบพฒนาขนอยางเปนระบบ คอ มการก าหนดระยะเวลาในการสอบถามระดบความเจบปวด ทก 2ชวโมง ในแผลผาตดขนาดใหญ และอยางนอย ทก 4 ชงโมงในแผลผาตดทวไป มการใหยาแกปวด ตามคะแนนอาการปวดทประเมนได ประเมนอาการหลงใหยาอยางตอเนอง มการบนทกในใบบนทกฟอรมปรอท เปนสญญาณชพทหา และบนทกในบนทกทางการพยาบาล ถงเรองปญหาอาการปวดแผล การแกไขและการประเมนผลหลงใหยา คะแนนอาการปวดทลดลง ตลอดจนการพกผอนของผปวย

ในกรณทผปวยไมสามารถบอกอาการปวดออกมาเปนคะแนนได จะมการคดคะแนนอาการปวดตามอาการทแสดงออก ตามทฤษฎของ Morgan และคณะ ผลการวจย

จากการเกบขอมลการจดการกบความเจบปวดตงแต มกราคม 2555 ถง มนาคม 2555 ผปวย ผาตดเปด หนาทองจ านวน 30 ราย มการบนทกการจดการความเจบปวด คอมการประเมนผปวย กอนการใชยาแกปวด และมการประเมนความสขสบายหลงการใหยา ภายในระยะเวลาทเหมาะสม 24 ราย คดเปน 80 % และภายหลงการใชแนวปฏบตการจดการกบความเจบปวดซงถอเปนสญญาณชพล าดบทหาและบนทกลงในใบบนทกฟอรมปรอท มการประเมนผลหลงการดแลในเรองอาการปวดแผล บนทกในบนทกทางการพยาบาลเกบขอมล ในเดอน เมษายน 2555 ถงมถนายน 2555 ผปวยผาตดเปดหนาทองจ านวน 30 ราย มการบนทกการจดการความเจบปวดครบถวน 27 ราย คดเปน 90 % และจากแนวปฏบตทก าหนดเรองการประเมนอาการปวดอยางตอเนองในผปวยมแผลขนาดใหญทก 2 ชวโมงท าใหผปวยไดรบยาแกปวดอยางเพยงพอ ไมมการรองขอยาแกปวดผปวยนอนหลบพกผอนได ประเมนคะแนนอาการปวดอยในระดบ 6-7 คะแนน เฉลย 6.7 บทเรยนทไดรบ จากการน าแนวปฏบตการจดการกบความเจบปวดมาใชในการประเมนผปวย เพอการใหยาแกปวดท เหมาะสม ท าใหผปวยหลงผาตด ไดรบความสขสบาย พกผอนได สรางความพงพอใจแกผรบบรการ และบคลากรมความตระหนกถงความส าคญในเรองการประเมนความเจบปวด ของผปวยมากขน

ปจจยแหงความส าเรจ

ความรวมมอระหวางแพทยผท าผาตด และพยาบาลผดแลผปวย เหนความส าคญของอาการเจบปวด หลงผาตด เพอใหผปวยไดรบความสขสบาย และพงพอใจตอการรกษาทไดรบ

การสนบสนนทไดรบ

ไดรบความรและเอกสารวชาการจากคณะกรรมการพฒนาวชาการของหนวยงาน

ไดรบค าแนะน าทางดานการจดท าเอกสารและการเขยนรายงานจากหวหนาหนวยงานหอง

ผปวยหนกศลยกรรม