410.переливание крови, ее компонентов и препаратов учебное пособие

Кемеровская государственная медицинская академия

Кривов Ю.И., Торгунаков А.П., Рудаев В.И., Красильников Г.П., Володин В.В.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ

Кемерово – 2007

Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

2


ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кривов Ю.И., Торгунаков А.П., Рудаев В.И., Красильников Г.П., Володин В.В.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ, ЕЁ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ

Под редакцией д.м.н. проф. А.П. Торгунакова

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Кемерово – 2007


2

УДК: 615. 38/39 (075.8) Кривов Ю.И., Торгунаков А.П., Рудаев В.И., Красильников Г.П., Володин В.В. Переливание крови, ее компонентов и препаратов: учебное пособие. Под ред. А.П. Торгунакова. - Кемерово: КемГМА, 2007. - 100 с. Учебное пособие предназначено для студентов высших учебных заведений по специальностям: 060101 - "лечебное дело"; 060104 - "медико-профилактическое дело"; 060103 - "педиатрия"; 060105 - "стоматология". Оно содержит введение, восемь глав, заключение, перечень тестов для контроля знаний студентов и указатель литературы. В пособии представ-лены пять исторических периодов развития проблемы переливания крови. Авторы: Ю.И. Кривов - профессор кафедры общей хирургии КемГМА; А.П. Торгунаков - профессор, зав. кафедрой общей хирургии КемГМА; В.И. Рудаев - доцент кафедры общей хирургии КемГМА; Г.П. Красильников - доцент кафедры общей хирургии КемГМА; В.В. Володин - доцент кафедры общей хирургии КемГМА. Рецензенты: Н.В. Мерзликин - д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ; С.Г. Штофин - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей хирургии НГМУ.

© Кривов Ю.И., Торгунаков А.П., Рудаев В.И., Красильников Г.П., Володин В.В., 2007. © Кемеровская государственная медицинская академия, 2007.


3

ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ 5 Глава 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ 7 1.1. Основные исторические периоды учения о переливании крови 7 1.2. Формирование структурных подразделений службы переливания крови и ее компонентов 8

1.3. Донорство крови 9 Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВИ 13 Глава 3. УЧЕНИЕ О ГРУППАХ КРОВИ 15 3.1. Факторы и группы крови 15 3.2. Реакция агглютинации, ее виды 18 3.3. Определение группы крови по системе AB0 19 3.3.1. Методика определения группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками 20

3.3.2. Методика одновременного определения группы крови с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов (перекрестный способ) 22

3.3.3. Причины ошибок при определении группы крови и меры их предупреждения 23

3.3.4. Методика определения группы крови с помощью цоликлонов 25 3.4. Определение в крови резус-фактора 27 3.5. Механизмы действия перелитой крови 29 3.6. Показания и противопоказания к переливанию крови 30 Глава 4. ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 32 4.1. Организационные вопросы 32 4.2. Подготовка больных к переливанию крови и ее компонентов 32 4.3. Обязанности врача, проводящего переливание крови и ее компонентов 32 4.4. Проба на индивидуальную совместимость 33 4.5. Проба на резусную совместимость 33 4.5.1. Проба на резусную совместимость с применением 33% раствора полиглюкина 33

4.5.2. Проба на резусную совместимость с применением 10% раствора желатина 34

4.5.3. Определение резусной совместимости крови донора и реципиента путем непрямой пробы Кумбса 34

4.5.4. Особенности проведения пробы на совместимость у больных с гемотрансфузионными осложнениями 35

4.6. Специальный и индивидуальный подбор донора 36 4.7. Биологическая проба 37


4

Глава 5. ВИДЫ И ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 39 5.1. Прямое переливание крови 39 5.2. Непрямое переливание крови 40 5.2.1. Способы консервации крови 40 5.2.2. Пути введения крови 44 5.3. Обменно-замещающее переливание крови 47 Глава 6. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ 49 6.1. Клеточные компоненты крови 49 6.1.1. Эритроцитные компоненты 49 6.1.2. Концентрат лейкоцитов 52 6.1.3. Концентрат тромбоцитов 53 6.2. Плазма и ее разновидности 54 6.3. Препараты плазмы крови 55 Глава 7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 63 Глава 8. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ 73 8.1. Метод сбережения собственной крови больного 73 8.2. Метод реинфузии крови 75 8.3. Аутодонорство и аутогемотрансфузия 75 8.4. Инфузия плазмозаменителей 77 8.5. Инфузия искусственных носителей кислорода 77 8.6. Методы воздействия на метаболизм 79 8.7. Методы управления гемопоэзом и свертыванием крови 80 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 81 ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ 84 БИБЛИОГРАФИЯ 100


5

ВВЕДЕНИЕ

Хирург славен теми операциями, которых сумел избежать;

анестезиолог - теми кровопотерями, при которых обошелся без гемотрансфузии

А.П. Зильбер

Переливание крови, как хирургическая операция по пересадке жидкостной ткани, в своем развитии прошла сложный и тернистый путь со значитель-ными успехами и трагическими поражениями. В XX веке гемотрансфузии получили широкое распространение в практической работе не только хи-рургов, но и врачей других специальностей. Благодаря переливанию крови, стало возможным выполнение сложных хирургических операций на серд-це, крупных сосудах, печени и других органах. Вместе с тем, в последние годы наметилась четкая тенденция к ограничению переливания цельной крови. Это обусловлено тем, что было проведено более углубленное изу-чение проблемы переливания крови, которое выявило, наряду с положи-тельными факторами, целый ряд отрицательных моментов. Так, в крови было установлено наличие многих антигенов, находящихся как в клеточ-ных структурах, так и в плазме крови. В эритроцитах насчитывается более 200 антигенов; только по ним существует более полутора миллионов групп крови. Лейкоциты имеют свои антигены, объединенные в три класса, по которым насчитываются тысячи генотипов. Тромбоциты содержат прису-щие им антигены. В плазме крови имеется масса белковых структур, кото-рые также имеют свои антигены. При переливании донорской крови у ре-ципиента вырабатываются антитела к этим антигенам, что приводит к им-мунизации людей, вследствие чего возможны реакции "антиген-антитело" с широким спектром непредсказуемых последствий. В связи с этим пере-ливание крови представляется серьезным и совсем не безопасным методом лечения. Поэтому в последние годы к переливанию крови стали относить-ся более сдержанно, чаще используя кровезаменители или компоненты крови. Во всем мире широко осуществляют фракционирование крови и пе-реливание лишь тех ее компонентов, которых не хватает в составе крови больного, используют препараты комплексного действия.

Несмотря на тенденцию к существенному ограничению показаний к переливанию цельной донорской крови, знание правил ее переливания не-обходимо для врача любой специальности, поскольку переливание компо-нентов крови осуществляют по тем же правилам.

Преподавание темы переливания крови в медицинских вузах осуще-ствляется, в основном, на младших курсах. Первое знакомство студентов с группами крови проходит на кафедре физиологии, а более основательное


6

изучение темы "Переливания крови" проводится на кафедре общей хирур-гии. Знания, полученные на кафедре общей хирургии, постепенно забыва-ются. Тестовый контроль знаний студентов по вопросам переливания кро-ви, проводимый на старших курсах и государственных экзаменах показы-вает, что многие студенты дают неправильные ответы. Это обстоятельство послужило мотивом к обсуждению преподавания переливания крови на ЦМК академии, где было принято решение разработать междисциплинар-ную рабочую программу по трансфузиологии, базируясь на федеральной программе. В соответствии с этой программой, на клинических кафедрах старших курсов, при изучении частной трансфузиологии, стали рассматри-вать вопросы по переливанию крови и ее компонентов.

Однако, в учебных руководствах старших курсов отсутствует ин-формация по вопросам переливания крови и ее компонентов, а в ряде ру-ководств по переливанию крови она достаточно устарела. Кроме того, Ми-нистерство здравоохранения Российской Федерации издало приказ №2 от 09.01.98 "Об утверждении инструкции по иммуносерологии", а позднее еще один приказ №363 от 25.11.02 "Об утверждении инструкции по при-менению компонентов крови". Эти приказы внесли ряд существенных из-менений в вопросы переливания крови. Кроме того, в последние годы на-метились новые направления в вопросах переливания крови и ее компо-нентов, которые обсуждались на многих международных научно-практических конференциях и симпозиумах (Москва, 1999, 2000, 2001, 2002). Они проходили под названиями "Бескровная хирургия" и "Альтер-нативы переливания крови в хирургии". Основные положения этих конфе-ренций в корне изменили подход к оценке эффективности переливания крови, ее компонентов и препаратов плазмы. Поэтому возникла необходи-мость в создании учебного пособия по вопросам переливания крови и ее компонентов для студентов, интернов и клинических ординаторов; оно бу-дет полезно и всем врачам, которые занимаются вопросами трансфузиоло-гии.


7

Глава 1. ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ

Исторический путь развития переливания крови складывался веками. В этом пути можно выделить следующие основные достижения, способст-вующие развитию переливания крови: • открытие кровообращения (Мигель Сервета, 1540; Гарвей, 1628); • первые эксперименты по внутривенному вливанию жидкостей и крови

(Wren C., 1656; Cocks T., 1656; Lower R., 1666). • первые успешное переливание крови от человека человеку (Blendell J.,

1818); • первое успешное переливание кровяной сыворотки человеку с лечебной целью (Соколов И.М., 1847);

• первые внутривенные введения солевых растворов (Bull W., 1884); • открытие групп крови (Ландштейнер К., 1901; Янский Я., 1907); • открытие стабилизатора крови - цитрата натрия (Agote L., 1914; Юревич В.А., Розенгард М. М., 1914);

• первое переливание крови в России с учетом групповой принадлежности (Шамов А.Н., 1919);

• организация институтов переливания крови в Москве (1926) и Ленин-граде (1932). 1.1. Основные исторические периоды учения о переливании крови

Условно, в хронологической последовательности, можно выделить пять периодов в учении о крови и ее переливании.

1. Первый период охватывает время от глубокой древности до XVII века. Это период формирования первого представления о лечебных свой-ствах крови, когда, возможно, была осуществлена первая попытка перели-вания крови животных человеку. По многим источникам, такие попытки производили M. Ficius (1570), Heronimus Cardanus (1505-1570), Magnus Pegelius (1604), Andreas Libavius (1615). Переливание проводилось с по-мощью серебрянных канюль, соединяющих артерию животного с веной человека.

2. Второй период - это период рождения научной трансфузиологии, когда был открыт закон кровообращения (Вильям Гарвей, 1628), послу-живший анатомо-физиологическим обоснованием для переливания крови и лечебных растворов; начали проводить эксперименты по переливанию крови у животных, от животных человеку и, в отдельных случаях, от чело-века к человеку. Этот период характеризуется тем, что был создан анато-мо-физиологический базис трансфузиологии, приобретен первый клиниче-ский опыт использования крови и кровезамещающих жидкостей для лече-ния больных, были заложены методологические основы исследования важнейших параметров кровообращения.


8

3. Третий период охватывает два первых десятилетия XX века, кото-рые ознаменовались открытием групп крови Ландштейнером (1901) и Ян-ским (1907), а также применением для стабилизации крови лимоннокисло-го натрия (Юревич В.А., Розенгард М.М., 1914). Это период решения глав-ных проблем переливания крови, а именно, гемолиза и тромбоза.

4. Четвертый период включает время от 20 до 80-х годов XX столе-тия. Он характеризуется первым переливанием крови в России, с учетом изогемагглютинирующих свойств крови донора и реципиента, изучением состава и свойств консервированной крови и влияния донорства на орга-низм человека. Это период окончательного формирования трансфузиоло-гии, как самостоятельной научной дисциплины, создания службы крови, решения многих организационных вопросов донорства, создания компо-нентов и препаратов крови, в том числе "искусственной" и "универсаль-ной". Это был период расцвета переливания крови и ее компонентов.

5. Пятый период охватывает время с конца XX века (80-90-е годы) по настоящее. В клинической практике стали широко проводить фракциони-рование крови и постепенно отказываться от переливания цельной крови, заменяя ее соответствующими компонентами и препаратами. Эти дости-жения в последующем привели к полному запрету переливания цельной крови (решение Минздрава СССР, 1988). Настал период "бескровной хи-рургии"! Он характеризуется полным отказом от переливания цельной до-норской крови, так как стало очевидным, что донорская гемотрансфузия приносит не столько пользы, сколько вреда для реципиента. Появились новые представления, как о патофизиологии кровопотери, так и об эффек-тивности донорской гемотрансфузии. В этот период получила дальнейшее развитие технология приготовления более полноценных и качественных кровезаменителей, стали шире применять методы аутогемотрансфузии и реинфузии крови. Вместо переливания крови появились альтернативные методы, направленные на сбережение крови реципиента при выполнении инвазивных вмешательств. Параллельно развивались методы компенсации кровопотери путем стимуляции естественного эритропоэза. Получены за-менители крови с функцией переноса кислорода на основе синтезирован-ного гемоглобина и фторуглеродистых соединений.

1.2. Формирование структурных подразделений службы переливания крови и ее компонентов

Развитию службы переливания крови во многом способствовали по-становления и приказы правительства СССР. В 1928 году вышла "Инст-рукция по переливанию крови", в 1935 году - постановление Совнаркома СССР "О кадрах доноров", в 1937 году - "Положение о станции перелива-ния крови"; в 1944 году для поощрения донорства был издан приказ Пре-зидиума Верховного Совета СССР о введении нагрудного знака "Почет-ный донор СССР". Этим знаком награждались лица, которые многократно


9

сдавали свою кровь и активно участвовали в пропаганде донорства. В 1970 году вышло положение о станции переливания крови, по которому она по-лучила статус ЛПУ. На местах были созданы республиканские, краевые, областные, городские станции переливания крови (СПК). В городских и районных больницах на 150 коек и больше были открыты свои отделения переливания крови (ОПК). В больницах меньшего масштаба созданы ка-бинеты переливания крови (КПК). На базе крупных поликлиник были ор-ганизованы пункты переливания крови (ППК). Таким образом, сформиро-валась единая организационная структура службы переливания крови.

12 апреля 1990 г. вышел приказ Министерства здравоохранения СССР №155 "О совершенствовании деятельности учреждений службы крови в условиях нового хозяйственного механизма", по которому служба крови страны и трансфузиологическая помощь в ЛПУ была разделена на три звена: 1. Всесоюзный гематологический научный центр (ВГНЦ), республикан-

ские НИИ гематологии и трансфузиологии, республиканские СПК; 2. Краевые, областные, городские СПК; 3. Отделения и кабинеты переливания крови при больницах.

В приказе определены основные виды продукции, которые должны выпускать службы крови: • компоненты крови (эритроцитная масса; эритроцитная взвесь; эритро-цитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, замороженная, восстановленная; концентрат тромбоцитов; плазма свежезамороженная, антистафилококковая, нативная, концентрированная; лейкоцитная мас-са; криопреципитат);

• препараты крови (раствор альбумина; протеин; фибриноген; иммуног-лобулины, нормальный и направленного действия; тромбин; пленка фибринная; полибиолин; глюнат; инфузамин);

• диагностические стандарты (гемагглютинирующие сыворотки для опре-деления эритроцитных антигенов; стандартные эритроциты; антиглобу-линовая сыворотка для пробы Кумбса).

1.3. Донорство крови "Донорство" дословно означает "дарить жизнь" (лат. donare - дарить,

жертвовать). Сдача крови и ее компонентов является добровольным актом. Высказывание академика А.А. Багдасарова: "Максимум пользы больному - никакого вреда донору", стало базовым положением в развитии донорства. Донорами могут быть граждане от 18 до 60 лет с массой тела не менее 50 кг и ростом не ниже 150 см. Доноры предварительно осматриваются тера-певтом, дермато-венерологом, проходят тщательное медицинское обследо-вание (измерение температуры тела, АД, клинический и биохимический анализы крови, серологические реакции на сифилис, бруцеллез, СПИД, вирусный гепатит).


10

В 1936 году вышло постановление Совнаркома РСФСР "О кадрах доноров". Минздрав России издал приказ №219 от 15.09.93 "О дальнейшем развитии донорского движения и службы крови Российской Федерации". В 1995 году вышло постановление Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о нагрудном знаке "Почетный донор Рос-сии"". Этим знаком награждаются доноры, сдавшие кровь 40 раз и более или плазму 60 и более раз.

Существует четыре группы доноров: 1. Активные (платные) - лица, сдающие кровь регулярно (3-5 раз в год). 2. Безвозмездные (рабочие, служащие, студенты, родственники боль-

ных); 3. Резервные - это лица с редкой группой крови, состоящие на учете при

СПК и привлекающиеся к сдаче крови в особых, экстренных ситуаци-ях;

4. Иммунные - их сначала иммунизируют к определенному антигену, а когда титр антител достигает максимума, они сдают кровь, из которой приготавливается иммунная плазма. Кроме того, в настоящее время выделяют доноров по биологическим

признакам, сдающих отдельные составные части крови: • доноры клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов); • доноры плазмы; • доноры иммунной плазмы; • доноры костного мозга.

Перед взятием крови донор дает подписку о том, что за сокрытие сведений о наличии у него ВИЧ-инфекции или венерических заболеваний он несет уголовную ответственность по статьям 121 и 122 УК РФ от 24.05.1996 года.

При извлечении крови у донора и выделении из нее отдельной фрак-ции остальные составные части крови могут быть возвращены обратно до-нору. Перед сдачей крови донор получает чай или сок, а после - обед (или компенсацию за питание). После пятикратной регулярной сдачи крови до-нору предоставляется перерыв в три месяца.

К донорству не могут быть допущены лица, имеющие определенные заболевания. Имеются абсолютные противопоказания к донорству: • лица, имеющие инфекционные заболевания (СПИД, ВИЧ-инфицированные, сифилис, вирусные гепатиты, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф, туляремия, лепра);

• лица с некоторыми соматическими заболеваниями (злокачественные но-вообразования, болезни крови, органические заболевания ЦНС, глухо-немота, психические заболевания, наркомания, алкоголизм);

• лица, имеющие сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая бо-лезнь II-III стадии, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, кар-


11

диосклероз, облитерирующий эндартериит, тромбофлебит, эндо- и мио-кардиты, пороки сердца);

• лица с некоторыми заболеваниями органов дыхания (бронхиальная аст-ма, бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких, обструктивный бронхит, диффузный пневмосклероз в стадии декомпенсации);

• ряд заболеваний органов пищеварения, печени, почек. Имеются и временные противопоказания к донорству с отсрочкой

сдачи крови на определенное время: • трансфузии крови или ее компонентов - отсрочка на один год; • аборты - отсрочка на шесть месяцев после проведения операции; • нанесение татуировки или лечение иглоукалыванием - отсрочка на один год;

• пребывание за границей более двух месяцев - отсрочка на шесть меся-цев;

• пребывание в эпидемических странах (по малярии и др.) более трех ме-сяцев - отсрочка на три года;

• контакт с больными гепатитом А - отсрочка на три месяца; • контакт с больными гепатитом В - отсрочка на один год; • перенесенные простудные заболевания (грипп, ангина и др.) - отсрочка до одного года;

• экстракция зуба - отсрочка на 10 дней; • роды - отсрочка на один год после родов и на три месяца после оконча-ния периода лактации;

• период менструации - отсрочка на пять дней после окончания менструа-ции;

• прививки - отсрочка от 10 дней до одного года после окончания, в зави-симости от характера прививки;

• прием антибиотиков - отсрочка на 14 дней, после окончания курса лече-ния.

Согласно закону РФ от 09.06.93 "О донорстве крови и ее компонен-тов" лица, награжденные знаком "Почетный донор России", имеют льготы на: • внеочередное лечение в государственных и муниципальных лечебных учреждениях;

• бесплатное изготовление и ремонт зубных протезов (кроме драгметал-лов) в государственных и муниципальных учреждениях;

• льготное приобретение лекарств (со скидкой в размере 50% стоимости) по рецептам государственных и муниципальных учреждений;

• первоочередное приобретение по месту работы путевок для санаторно-курортного лечения;

• предоставление ежегодного отпуска в удобное для них время;


12

• бесплатный проезд всеми видами общественного транспорта (кроме так-си);

• снижение до 50% размера оплаты коммунальных услуг; • получение льготных ссуд на индивидуальное жилищное строительство.

В последнее время в России активность донорства значительно сни-зилась. Общее число доноров с 1988 до 2002 года снизилось в два с лиш-ним раза. По данным Совета Европы для обеспечения потребности населе-ния в крови, ее компонентах и препаратах необходимо иметь 40-60 доно-ров на 1000 населения. В России в 2002 году это соотношение составило всего 15:1000.

В настоящее время главной задачей службы крови является развитие безвозмездного донорства. Социологический опрос показывает, что резер-вы для этого имеются. Основное внимание нужно уделять пропаганде до-норства средствами массовой информации (радио, телевидение, печать).


13

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КРОВИ Кровь состоит из жидкой части (плазмы) и взвешенных в ней кле-

точных элементов, а также нерастворимых жирных частиц клеточного происхождения. Количество крови в организме составляет 1/11 - 1/13 мас-сы тела (около 7%), в среднем объем крови у мужчин составляет 5,2 л, а у женщин - 3,9 л.

Плазма крови - это гомогенная среда, в которой растворены белки, липиды, углеводы, соли, биологически активные вещества (гормоны, фер-менты, витамины). В одном литре цельной крови содержится 180-240 г су-хого остатка и 760-820 г воды. Белки плазмы (альбумины, глобулины, фибриноген) в норме составляют 76-87 г/л.

К форменным элементам крови относятся эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Количество эритроцитов у мужчин и женщин, соответствен-но, равно 4,0-5,0 и 3,9-4,7×1012/л. Количество лейкоцитов в крови состав-ляет 4,0-9,0×109/л; они представлены гранулоцитами (нейтрофилы, эози-нофилы, базофилы) и агранулоцитами (лимфоциты, моноциты). Нормаль-ное колическтво тромбоцитов - 180-320×109/л. Объем клеток (глобулярный объем) составляет 35-45% от объема крови и определяется как гематок-ритное число, равное 0,35-0,45.

Кровь в организме человека выполняет многие функции. Основной функцией крови является транспорт химических веществ (в том числе ки-слорода), благодаря которым происходит интеграция биохимических про-цессов, протекающих в клетках и межклеточных пространствах. В зависи-мости от характера переносимых веществ различают следующие функции крови: • дыхательная - транспорт кислорода к тканям и углекислоты к легким; • питательная - транспорт глюкозы, аминокислот и других питательных веществ;

• экскреторная - транспорт мочевины, креатинина, мочевой кислоты и других конечных продуктов обмена к почкам и их выделение с мочой;

• гомеостатическая - благодаря многим системам происходит поддержа-ние постоянства внутренней среды организма;

• регуляторная - транспорт гормонов и других биологически активных веществ, участвующих в регуляции многих процессов, протекающих в организме;

• терморегулирующая - реализуется путем изменения величины кровото-ка, благодаря высокой теплоемкости и теплопроводности крови;

• защитная - ее выполняют лейкоциты, макрофаги и другие клеточные элементы, а также вещества, обеспечивающие гуморальную защиту от инфекции;

• гемостатическая - осуществляется факторами свертывания крови (тром-бокиназа, протромбин, фибриноген).


14

В циркуляции по сосудистому руслу одновременно принимает уча-стие не весь объем крови, поскольку часть крови находится в депо. Так, паренхиматозные органы и ткани способны при определенных состояниях организма удерживать в своих кровеносных сосудах большие объемы кро-ви, не участвующие в циркуляции. Кровяное депо входит в систему регу-ляции ОЦК. Его физиологическая роль заключается в способности быстро увеличивать ОЦК в организме при соответствующих изменениях условий его деятельности. Суммарная потенциальная вместимость кровяного депо способна обеспечить хранение до половины объема всех эритроцитов. Функцию кровяного депо выполняют печень (может удерживать до 40% депонируемой крови), селезенка (более 30%), кожа (до 20%), легкие (до 10%). Кровь мобилизуется из депо рефлекторно в результате реакции хе-морецепторов синокаротидной и аортальной зон на гипоксию при физиче-ской нагрузке, кровопотере и других состояниях организма. Поступление эритроцитов в кровоток обеспечивает увеличение гематокрита и уровня гемоглобина.

Мембраны клеток несут информацию о группах крови и тканевых антигенах. В эритроцитах каждого человека находится система наследст-венных признаков (изоагглютиногенов), которая формируется в периоде эмбриогенеза и не изменяется в течение жизни человека. По наличию тех или иных агглютиногенов определяется групповая принадлежность крови человека.


15

Глава 3. УЧЕНИЕ О ГРУППАХ КРОВИ

3.1. Факторы и группы крови Принадлежность человека к той или иной группе крови определяется

наличием или отсутствием различных факторов крови, среди которых раз-личают агглютиногены - А, В, 0 - и агглютинины - α и β. Антиген 0 являет-ся слабым и практического значения не имеет. Различные сочетания этих факторов с учетом реакции специфической агглютинации и определяют наличие четырех групп крови: 0αβ(I), Aβ(II), Bα(III), AB0(IV).

Агглютиногены по химической структуре состоят из полипептидов и полисахаридов, несущих групповую принадлежность. Они очень устойчи-вы, термостабильны, в высушенных эритроцитах сохраняют свои свойства несколько месяцев. В небольшом количестве они могут находиться в плазме, слюне, желудочном соке, моче и других жидких средах организма. Агглютиногены А и В эритроцитов выявляются у эмбриона человека уже в конце второго месяца, являются наследственными, передаются от отца и матери и сохраняются в течение всей жизни, в силу чего группа крови у человека не меняется. К моменту рождения ребенка титр их остается еще слабым, что может быть причиной ошибочных определений группы крови у новорожденных. Максимума титр агглютиногенов достигает к 16 годам и остается неизменным далее, в течение жизни.

Имеются разновидности как агглютиногена А, так и В, но варианты последнего практического значения не имеют. Наиболее существенными разновидностями агглютиногена А являются А1 и А2, на которые выраба-тываются соответствующие антитела. Агглютиноген А1 встречается в 95%, а агглютиноген А2 - в 5% случаев.

Агглютинины являются естественными антителами, находящимися в β- и γ-глобулиновой фракции белка. Они способны специфично соединять-ся с одноименными антигенами крови. Агглютинины появляются в орга-низме значительно позднее агглютиногенов, у новорожденных их титр слабый (1:1, 1:2), максимальный титр их достигает к 20 годам жизни, затем титр снижается. Они достаточно устойчивы, не разрушаются при низкой температуре и длительно сохраняются в высушенном состоянии; разру-шаются только при температуре выше 60оC; происхождение их оконча-тельно не установлено, возможно, они передаются по наследству.

Кроме агглютининов α и β имеются экстраагглютинины α1 и α2, соот-ветствующие антигенам А1 и А2. У некоторых людей встречаются еще им-мунные антитела (анти-А и анти-В). Наличие их объясняется иммунизаци-ей чужеродными для них антигенами А или В, что чаще имеет место у до-норов 0(I) группы крови ("опасные" универсальные доноры).

В дополнение к указанным факторам в 1940 году К. Ландштейнер и А.С. Винер описали новый фактор крови - "резус". Этот фактор был от-крыт с помощью сыворотки, полученной от кроликов, иммунизированных


16

эритроцитами обезьян "Macaccus rhesus" и был назван резус-фактором. Ре-зус-принадлежность определяется уже у восьминедельного плода и явля-ется постоянной в течение всей жизни. При выявлении этого фактора у людей с помощью стандартных антирезусных сывороток было установле-но, что в 85% случаев он имеет место, а в 15% случаев его нет. Лица, имеющие этот фактор в эритроцитах крови, стали называться резус-положительными, а при отсутствии его - резус-отрицательными. Резус-фактор является сильным антигеном, который не разрушается при высушивании. При кипячении в течение 10 минут он переходит в неактив-ное состояние. Титр его ослабевает при ряде заболеваний (гепатит, неф-рит). Резус-фактор в настоящее время называют антигеном Д. Кроме него открыто много других факторов этой серии, в результате чего образова-лась целая система Резус (Д, С, Е, с, е, d). Эти антигены в различных соче-таниях образуют 28 групп системы Резус (таблица 1). Антиген d серологи-чески не выявляется, другие встречаются с различной частотой: Д - в 85, С - в 70, с - в 80, е - в 97 и Е - в 30% случаев.

Образование резус антигенов контролируется тремя парами аллель-ных генов: Дd, Се, Ее. Они расположены на двух хромосомах. Каждая из хромосом способна нести только три гена из шести, причем лишь по одно-му гену из каждой пары ген: Д или d, С или с, Е или е. Генетическая фор-мула обозначается шестью буквами, например, сДЕ/Cde, что означает три гена резус, унаследованных с хромосомой одного из родителей, а три гена - с хромосомой другого родителя.

В отличие от групповых агглютининов антитела к резус-антигену являются иммунными. Различают два типа антител: полные и неполные. Полные (бивалентные) антитела обладают способностью непосредственно склеивать резус-положительные эритроциты, Они встречаются редко, чаще выявляются неполные (моновалентные) антитела, которые агглютинируют эритроциты только в присутствии коллоидных растворов или протеолити-ческих ферментов и при температуре 46-48°C.. Неполные антитела легко проникают через плацентарный барьер, являются более агрессивными, приводящими к конфликту по резус-фактору между беременной женщи-ной и плодом.

В последующие годы К. Ландштейнер и Ф. Левин продолжали поиск антигенных структур. Они выявили новые антигены, назвав их М, N и Р, которые встречаются с различной частотой: М - в 88, N - в 72, Р - в 27% случаев. В 1946 году были выявлены антигены Левис (Le), Келл (Л), в 1950 - Даффи (Fy), в 1951 - Кидд (Iк) и др. Названия их соответствовали фами-лиям людей, у которых они были найдены. Открывались и другие факторы этих же систем (К1, К2 и т. д., до К18.).

Еще в 1930 году, во время традиционной актовой речи, после вруче-ния Нобелевской премии, Карл Ландштейнер заявил, что открытие все но-вых и новых антигенов в клетках человека будет продолжаться до тех пор, пока исследователи не убедятся, что на земном шаре нет двух совершенно


17

тождественных в антигенном отношении людей (за исключением однояй-цевых близнецов). К настоящему времени, по наличию тех или иных фак-торов в крови, сформировались определенные системы: AB0, Резус, Левис, MNSs, Р, Келл, Даффи, Кидд, Лютеран, Ай, Диего, Оберже, Домброк, ко-торые в сочетании дают 11337408 групп крови.

Таблица 1. Система Резус

№п/п Фенотип Частота (%) Генотип Частота (%)

Резус-положительные 1-2 CCDEE CwCDEe 0,000 3 CcDEE 0,070 CDE/Cde

4 CcDEE 0,035 CDE/cdE CDE/CdE

0,006 0,029

5 CcDEe 13,690

Cde/cDE CDE/cDe Cde/cdE cDE/Cde CDE/cde CDE/cdE

12,240 0,010 0,970 0,270 0,190 0,006

6 CwcDEe 1,230

7 ccDEE 11,820 cDE/cde cDE/cDe cDE/cdE

10,040 0,720 0,060

8 ccDEE 2,490 cDE/cDE cDE/cdE

2,160 0,330

9 CcDee 31,930 Cde/cde CDe/cDe cDe/Cde

29,900 1,980 0,050

10 CwcDee 2,380

11 CCDee 16,810 CDe/Cde CDe/Cde

16,010 0,800

12 CwCDee 2,600 13 CwCwDe 0,000

14 ccDee 2,210 cDe/cde cDe/cDe

2,100 0,110

Резус-отрицательные 15 ссddee 12,710 cde/cde 16 Ccddee 1,540 Cde/cde 17 Ccddee 0,030 Cde/Cde 18 Cwcddee 0,035 Cwde/cde 19 ccddE 0,070 cde/cdE 20 CcddEe 0,350 Cde/cdE

21-28

CwCddee CwCwddee CcddEE CcddEE CcddEE CcddEe

CcddEe CwCddEe

0,000 - // -


18

Основные системы эритроцитных антигенов представлены в таблице 2. Таблица 2. Основные системы эритроцитных антигенов

Название системы Атигены Атитела Основные группы крови и их частота

AB0

0(Н), А(А1, А2, 3, А4, Аm, Ao, Ax, Az, Aq,

Ae, Aend, Aiiel), B(B1, B2, B3, Bw, Bx,

B-слабый)

етественные, экст-раагглютинины,

иммунные

0(I) - 35%, А(II) - 37%, B(III) - 20%, AB(IV) - 8%.

Rh - Hr D, Du, C, Cu, Cw, Cy, Cx, E, Eu, Ew, d, C, E,

F, P, Y, L,W иммунные

Rh(+) - 85 – 86%, Rh(–) - 15 – 16%,

Hr(+) - 84%, Hr(–) - 16%.

Келл-Челлано Kell – Cellano

MNSS.

K, Kell, Kcellano Kra, Krb, ISa, ISb, M, N, S, HИ, НЕ

иммунные

естественные, иммунные

К(+) - 10%, К(–) - 90%.

Даффи (Daffy) Fya, Fyb Иммунные Fya (+) - 65%, Fya (–) - 35%.

Кидд (Kidd) IKa, IKb Иммунные. IKa (+) - 75%, IKa (–) - 25%.

Льюис (Lewis) Lea, Leb естественные, иммунные

Lea, u (+) - 94%, Le (–) - 6%.

Лютеран (Luteran) Lua, Lub иммунные Lua (+) - 7,6%, Lua (–) - 92,4%

P P1, P2, Ti естественные, иммунные

P (+) - 79%, P (–) - 21%

Изложенные групповые системы являются врожденными, наследст-венными свойствами крови человека, присущими ему в течение всей жиз-ни и независимыми друг от друга и от половой принадлежности. Подоб-рать донора одноименного с реципиентом по всем системам невозможно (теоретически это было бы возможным в одном из миллионов случаев). В практике существенное значение имеют основные системы - это AB0 и Ре-зус. Однако, необходимо помнить об антигенах других систем, способных вызвать сенсибилизацию организма при беременности, переливании крови и ее компонентов.

3.2. Реакция агглютинации, ее виды Если на фарфоровую тарелочку со смачиваемой поверхностью по-

местить каплю сыворотки, содержащей определенный агглютинин и доба-вить каплю крови (в соотношении 10:1), в эритроцитах которой содержит-ся одноименный агглютиноген, то наступит реакция агглютинации - склеивание эритроцитов. Реакция агглютинации бывает специфической (истинной) и неспецифической.


19

К специфической реакции агглютинации относятся: 1. Изогемагглютинация, при которой склеивание эритроцитов проис-

ходит за счет взаимодействия одноименного агглютинина и агглютиноге-на. Она устойчивая и является решающей при определении группы крови;

2. Холодовая агглютинация - это истинная агглютинация эритроци-тов, проявляющаяся при температуре ниже +15°С, за счет наличия в сыво-ротке холодового агглютинина.

К неспецифической реакции агглютинации относятся: 1. Ложная агглютинация (псевдоагглютинация), при которой проис-

ходит склеивание эритроцитов в "монетные столбики". Эта реакция явля-ется физиологической и не зависит от агглютинационных свойств эритро-цитов. Кроме того, при длительном наблюдении с периферии капли начи-нается высыхание и проявляется краевая псевдоагглютинация. Ложную агглютинацию легко отличить от истинной путем добавления капли изото-нического раствора хлористого натрия, и после помешивания агглютина-ция исчезает.

2. Панагглютинация - явление, при котором сыворотка крови дает агглютинацию со всеми эритроцитами при комнатной температуре, а эрит-роциты - со всеми сыворотками, даже с сывороткой четвертой группы. Это явление встречается у ряда больных при изменении белкового состава сы-воротки крови, а именно, при преобладании глобулинов или появлении макроглобулинов, что наблюдается при хронических воспалительных про-цессах (заболевания печени, почек), диспротеинемии, злокачественных опухолях, гематологических заболеваниях. Чаще верхним пределом для этой реакции является температура +30°С (в живом организме такой тем-пературы не бывает). Панагглютинация ослабевает при подогревании та-релочки в термостате при температуре +37°С в течение 5-6 минут, а при +45°С способность к панагглютинации исчезает.

3. Феномен Томсона. Он имеет место при инфицировании крови, в этом случае эритроциты агглютинируются всеми стандартными сыворот-ками. Это происходит за счет протеолитических ферментов бактерий, ко-торые обладают способностью активировать Т-антиген эритроцитов и воз-никает агглютинация анти-Т-агглютининами, а они содержатся в сыворот-ке всех людей. В этом случае реакция агглютинации устраняется подогре-ванием тарелочки в термостате при температуре +37°С в течение 5-6 ми-нут.

3.3. Определение группы крови по системе AB0 Определение группы крови можно осуществить тремя способами:

1. При помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. 2. При помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов (пе-

рекрестный способ). 3. При помощи цоликлонов анти-А, анти-В, анти-АВ.


20

Специальное оснащение. Для определения группы крови необхо-димо иметь: • набор из двух серий четырех групп стандартных изогемагглютинирую-щих сывороток;

• набор стандартных эритроцитов I, II, III групп крови; • цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ; • изотонический раствор хлористого натрия; • фарфоровые тарелочки или специальные эмалированные металлические пластины со смачиваемой поверхностью;

• пипетки; • стеклянные или пластмассовые палочки для перемешивания капель кро-ви и сыворотки.

Определение группы крови производят в помещении с хорошим ос-вещением при температуре от +15 до +25°С.

3.3.1. Методика определения группы крови стандартными изогемагглютинирующими сыворотками

Прежде чем приступить к работе по определению группы крови, не-обходимо ознакомиться с этикетками стандартных сывороток всех четы-рех групп. Затем провести макроскопическую оценку пригодности сыво-роток. На этикетках имеются следующие сведения: • учреждение, в котором изготовлена сыворотка; • групповая принадлежность сыворотки с обязательным указанием агглю-тининов,

• номер серии, • титр агглютининов, он должен быть не менее 1:32, • срок годности сыворотки (число, месяц, год), • наличие цветных полос: у группы 0(I) - полос нет, у группы А(II) - две синие, у группы В(III) - три красные, у группы АВ(IV) - четыре желтые.

Стандартные сыворотки выпускаются с определенной цветной мар-кировкой: I(0) - бесцветная, II(А) - голубая, III(В) - красная, IV(АВ) - жел-тая. Использование красок не влияет на свойства сывороток (титр и срок годности).

Макроскопически сыворотки должны быть прозрачными, допускает-ся небольшая опалесценция. При наличии помутнения или хлопьев сыво-ротка считается не пригодной к определению группы крови. Срок годно-сти стандартной сыворотки равняется шести месяцам с момента ее расфа-совки. По истечении шести месяцев ее можно проверить и, если она не ут-ратила своих свойств, то на СПК срок годности продляется еще на два ме-сяца.

Определение группы крови проводят на специальных эмалирован-ных металлических пластинках со смачиваемой поверхностью, на которых


21

вверху обозначены группы крови, а под ними размещены два ряда лунок для капель сывороток и крови. Слева имеется разметка серий сывороток. При отсутствии специальных пластин определение группы крови можно осуществлять на обычных фарфоровых тарелочках, на которых делается аналогичная разметка. На пластинках сверху необходимо написать фами-лию и инициалы больного, у которого определяется группа крови.

На сухую пластинку, под соответствующие обозначения групп кро-ви, наносят в лунки по одной большой капле (0,1 мл) стандартной сыво-ротки (титр 1:32) двух серий; капли второй серии сывороток располагают во второй ряд. Всего получается шесть капель. Сыворотку берут из каждой ампулы своей пипеткой и опускают ее в ту же ампулу с сывороткой. Ис-следуемую кровь, взятую из пальца или пробирки, размещают в виде крупной капли на пластинке справа. Из нее забирают каплю крови величи-ной в 10 раз меньшую (0,01 мл), чем капля сыворотки. Обычно это делают стеклянной палочкой, погружая ее в каплю исследуемой крови, а затем размещают эту маленькую каплю рядом с каплей стандартной сыворотки. Перемешивание капель крови с сывороткой производят отдельными для каждой капли стеклянными палочками. Можно перемешивать капли одной палочкой, но в этом случае необходимо, после перемешивания каждой ка-пли, промывать палочку в стакане с изотоническим раствором хлористого натрия и насухо вытирать.

После размешивания капель пластинку слегка покачивают, затем ос-тавляют в покое на одну - две минуты, потом снова покачивают. Через пять минут к капле смеси сывороток и эритроцитов, в которых произошла агглютинация, добавляется по одной капле изотонического раствора хло-ристого натрия для устранения псевдоагглютинации, после чего можно де-лать заключение о группе крови.

Если агглютинация произошла, то в каплях смеси сывороток и крови видны невооруженным глазом мелкие красные комочки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Иногда эти комочки сливаются в более крупные и выглядят в виде хлопьев неправильной формы, а сыво-ротка становится обесцвеченной.

Если в каплях агглютинация не произошла, то смесь сыворотки и крови остается равномерно окрашенной в красный цвет и в ней не обнару-живаются агглютинатов. С помощью стандартных сывороток мы устанав-ливаем наличие или отсутствие в исследуемой крови агглютиногенов А и В. В результате такого исследования возможны четыре различных комби-нации положительных и отрицательных реакций (таблица 3): 1. Если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, то ис-

следуемая кровь принадлежит к первой группе. 2. Наличие агглютинации с сыворотками первой и третьей групп свиде-

тельствует о принадлежности исследуемой крови ко второй группе.


22

3. Проявление реакции агглютинации с сыворотками первой и второй групп свидетельствует о принадлежности крови к третьей группе.

4. Если сыворотки всех трех групп крови дали реакцию агглютинации (и она является специфической), то исследуемая кровь принадлежит к четвертой группе. В последнем случае, для исключения неспецифиче-ской агглютинации исследуемых эритроцитов, необходимо провести контрольное исследование со стандартной сывороткой четвертой группы, и только при получении отрицательного результата, можно утверждать, что исследуемая кровь принадлежит к четвертой группе.

Таблица 3. Определение группы крови при помощи стандартных сывороток

Результат реакции со стандартными сыворотками 0αβ(I) Aβ(II) Bα(III)

Исследуемая кровь принадлежит к группе

- -

- -

- - 0(I)

+ +

- -

+ + A(II)

+ +

+ +

- - B(III)

+ +

+ +

+ + AB(IV)

Результат определения группы крови записывается в правом верхнем углу лицевой страницы истории болезни с указанием даты и подписи вра-ча, производившего определение, или на этой же странице заполняется со-ответствующая строка.

3.3.2. Методика одновременного определения группы крови с помощью стандартных сывороток и стандартных эритроцитов

(перекрестный способ) Условия определения такие же, как и при определении группы крови

с помощью стандартных сывороток, только одновременно на другой пла-стине в лунки размещают капли сыворотки больного (0,1 мл).

Для этого из вены больного берут 3-4 мл крови и центрифугируют. К каплям сывороток добавляют стандартные эритроциты 0(I), А(II), В(III) групп крови в виде маленьких капель (0,01 мл), получается соотношение сыворотки и эритроцитов 10:1. Капли сывороток и крови перемешивают. Через пять минут добавляют каплю изотонического раствора хлористого натрия в капли, где произошла агглютинация, и проводят оценку результа-тов исследования. Определение группы крови при помощи стандартных сывороток и стандартных эритроцитов одновременно (перекрестным спо-собом), повышает достоверность исследования группы крови. Результаты такого исследования представлены в таблице 4.


23

Таблица 4. Определение групп крови перекрестным способом Результат реакции со стандартными сыворотками

и стандартными эритроцитами групп 0αβ(I) Aβ(II) Bα(III)

Исследуемая кровь принадлежит к группе

- - -

- - +

- - +

0(I)

+ + -

- - -

+ + +

A(II)

+ + -

+ + +

- - -

B(III)

+ + -

+ + -

+ + -

AB(IV)

При перекрестном определении группы крови также возможны че-тыре различных комбинации положительных и отрицательных реакций: 1. Если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию, а в ка-

плях со стандартными эритроцитами имеется агглютинация во второй и третьей группах, то исследуемая кровь принадлежит к первой груп-пе.

2. Если в каплях со стандартными сыворотками произошла агглютина-ция в первой и третьей группах, а в каплях со стандартными эритро-цитами только в третьей группе, то исследуемая кровь принадлежит ко второй группе.

3. Если в каплях со стандартными сыворотками агглютинация произош-ла в первой и второй группах, а в каплях со стандартными эритроци-тами только во второй, то исследуемая кровь принадлежит к третьей группе.

4. Если в каплях со стандартными сыворотками агглютинация произош-ла во всех каплях, а в каплях со стандартными эритроцитами ее нигде нет, то исследуемая кровь, возможно, принадлежит к четвертой груп-пе. Для этого подтверждения проводится контрольное исследование с сывороткой четвертой группы. Если и в этой капле отсутствует агг-лютинация, то исследуемая кровь утвердительно принадлежит к чет-вертой группе.

3.3.3. Причины ошибок при определении группы крови и меры их предупреждения

Ошибки при определении группы крови в основном связаны с тем или иным отступлением от изложенных правил:


24

• ошибочный порядок расположения сывороток или эритроцитов в шта-тивах;

• ошибочный порядок нанесения их на пластинку; • неправильное соотношение количества сыворотки и крови в каплях; • не использование в процессе работы изотонического раствора хлористо-го натрия;

• недостаточное время наблюдения за реакцией агглютинации (менее пяти минут);

• не проведение контрольного исследования с сывороткой четвертой группы;

• применение одних и тех же мокрых пипеток и палочек для смешивания капель;

• проведение исследования недоброкачественными сыворотками; • несоблюдение температурного режима.

Допущенные ошибки могут привести к двум неправильным резуль-татам: либо агглютинация не происходит, а фактически она должна иметь место, либо агглютинацию находят там, где ее не должно быть.

Отсутствие агглютинации может быть: 1. При позднем проявлении реакции агглютинации или когда она

слабо выражена. Это имеет место при малой активности стандартных сы-вороток или когда эритроциты исследуемого лица обладают слабой агглю-тиногенностью. При сочетании этих факторов агглютинация может вооб-ще не проявиться. В таких случаях необходимо заменить сыворотки на бо-лее активные (уже проверенные), и наблюдать за реакцией не менее пяти минут.

2. При избытке крови. Если взята слишком большая капля, то не все эритроциты агглютинируются. Капля остается интенсивно окрашенной кровью, тем самым агглютинация скрывается. Необходимо соблюдать строгое соотношение крови и сыворотки (1:10).

3. При высокой температуре (выше +25°С), когда определение груп-пы крови проводится в жаркое время. В таких ситуациях необходимо пла-стинку охладить.

Ложная агглютинация может произойти: 1. Когда эритроциты исследуемой крови складываются в "монетные

столбики", которые невооруженным глазом можно принять за агглютина-цию. Во избежание этой ошибки необходимо добавление изотонического раствора хлористого натрия с последующим покачиванием пластинки - "монетные столбики" исчезают.

2. Когда исследуемые эритроциты дают феномен ауто- или пан-агглютинации. Во избежание этой ошибки не следует допускать определе-ния группы крови при температуре ниже +15°С, и обязательно проводить исследование с сывороткой четвертой группы крови.


25

3. Когда используют недоброкачественную сыворотку, которая вы-зывает неспецифическую агглютинацию. Во избежание этой ошибки необ-ходимо тщательно проводить макроскопическую оценку пригодности сы-вороток и не применять их, если они мутные, содержат хлопья, имеют при-знаки высыхания и инфицирования.

4. Когда пластинка со смесью сыворотки и крови неподвижна. В этом случае эритроциты оседают на дно, образуя отдельные скопления и симулируя агглютинацию. Во избежание этой ошибки необходимо в про-цессе исследования периодически покачивать пластинку, перемешивая эритроциты с сывороткой.

Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата или при про-явлениях неспецифической агглютиногенности эритроцитов, что может иметь место при аутоиммунной гемолитической анемии, гемолитической болезни новорожденных, циррозе печени, септическом состоянии больных и других патологических состояниях, необходимо проводить повторные исследования с другими стандартными сыворотками, более высокой ак-тивности, определять группу крови перекрестным способом или проводить определение группы крови с помощью цоликлонов.

3.3.4. Методика определения группы крови с помощью цоликлонов Различают цоликлоны анти-А, анти-В и анти-АВ. Они представляют

собой моноклональные антитела, которые продуцируются двумя мыши-ными гибридомами, принадлежат к иммуноглобулинам класса М и предна-значены для определения группы крови человека по системе AB0. Цоли-клоны изготавливаются из асцитической жидкости мышей - носителей ан-ти-А и анти-В гибридóм, являются строго специфичными и, следователь-но, не могут вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов. Тех-нология приготовления реагента исключает возможность попадания в него патогенных для человека вирусов.

Цоликлон анти-АВ представляет собой смесь моноклональных анти-А и анти-В антител. Цоликлоны выпускают в жидкой форме во флаконах по 5-10 мл. Цоликлоны анти-А подкрашены в красный цвет, анти-В - в си-ний, анти-АВ не подкрашивают, он остается бесцветным. Срок хранения цоликлонов при температуре +2-8°С составляет два года, вскрытый флакон может храниться при той же температуре в течение одного месяца в за-крытом виде.

Условия определения группы крови цоликлонами аналогичны опи-санным выше способам. На пластинку индивидуальными пипетками, под соответствующими надписями, наносят по одной большой капле (0,1 мл) цоликлонов анти-А, анти-В и анти-АВ. Рядом с каплями размещают по од-ной маленькой капле исследуемой крови (0,01-0,03 мл). Затем проводят смешивание капель отдельными палочками. Наблюдают за ходом реакции в течение трех минут, хотя агглютинация может появиться через три -


26

шесть секунд, но возможна и поздняя реакция агглютинации, при наличии в эритроцитах слабых антигенов А или В.

Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных комочков, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрица-тельной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются.

Интерпретация результатов реакции агглютинации крови с цоликло-нами представлена в таблице 5.

Таблица 5. Определение группы крови с помощью цоликлонов Результат реакции с цоликлонами

Анти-А Анти-В Анти-АВ Исследуемая кровь

принадлежит к группе

- - - 0(I) + - + A(II) - + + B(III) + + + AB(IV)

Оценка результатов исследования: 1. Отсутствие агглютинации во всех каплях свидетельствует о том, что в

исследуемых эритроцитах нет агглютиногенов А и В, и исследуемая кровь принадлежит к 0(I) группе.

2. Наличие агглютинации в каплях с анти-А и анти-АВ свидетельствует о том, что в исследуемых эритроцитах имеется антиген А и кровь принадлежит к А(II) группе.

3. Наличие агглютинации в каплях с анти-В и анти-АВ свидетельствует о том, что в исследуемых эритроцитах имеется антиген В и кровь принадлежит к В(III) группе.

4. Наличие агглютинации во всех каплях свидетельствует о том, что в исследуемых эритроцитах имеются оба антигена (А и В) и кровь при-надлежит к АВ(IV) группе. В таких случаях необходимо исключить спонтанную неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроци-тов. Для этого производят смешивание маленькой капли исследуемой крови с каплей изотонического раствора хлористого натрия (в соот-ношении 1:10) и, отдельно, проверяется реакция с сывороткой четвер-той группы крови. При отсутствии агглютинации эритроцитов в фи-зиологическом растворе и в сыворотке четвертой группы можно ут-верждать, что исследуемая кровь принадлежит к АВ(IV) группе. Про-водить отдельно контроль с растворителем цоликлонов не требуется, поскольку в нем нет каких-либо добавок, способных вызвать агглю-тинацию эритроцитов.


27

3.4. Определение в крови резус-фактора Определение в крови резус-фактора производится врачами, прошед-

шими специальную подготовку на СПК и получившими сертификат. Резус-фактор определяется с помощью стандартной сыворотки, в ко-

торой содержатся активные резус-антитела. Эта сыворотка готовится из крови лиц, сенсибилизированных к резус-фактору, это: • резус-отрицательные женщины, сенсибилизированные к резус-фактору резус-положительным плодом во время беременности;

• доноры, у которых в крови обнаружены резус-антитела; • лица, специально иммунизированные резус-антигеном; • лица, перенесшие трансфузионные реакции или осложнения в связи с резус-конфликтом, в крови которых могут содержаться активные резус-антитела.

Готовая антирезусная сыворотка выпускается в ампулах или флако-нах по 2-5 мл с наклеенными этикетками, на которых указано учреждение - изготовитель, номер серии, обозначена группа по системе AB0, специфич-ность, форма резус-антител и срок годности. На этикетках, по диагонали, наносят те же цветные полосы, что и на стандартных гемагглютинирую-щих сыворотках.

Сывороткой антирезус 0(I) группы определяют резус-фактор только в эритроцитах первой группы, сывороткой антирезус А(II) группы - в эритроцитах первой и второй групп, а сывороткой антирезус В(III) группы - в эритроцитах первой и третьей группах крови. Сывороткой антирезус группы АВ(IV), специально приготовленной (универсальной), определяют резус-фактор в эритроцитах группы АВ(IV) и в других группах крови по системе AB0.

При каждом исследовании на резусную принадлежность необходимо ставить контроль для проверки специфичности и активности сыворотки антирезус. Для контроля применяют стандартные резус-положительные и резус-отрицательные эритроциты первой или той же группы, что и иссле-дуемая кровь.

Кровь для исследования берут, в количестве 5 мл, в обычную про-бирку без стабилизатора. На пробирке надписывают фамилию, инициалы, группу крови лица, у которого взята кровь, отделение и дату. После свер-тывания крови на дне образуется сгусток из эритроцитов, которые и следу-ет брать для исследования. Если этих эритроцитов недостаточно, следует встряхнуть сгусток для отделения большего их количества.

Можно брать кровь с изотоническим раствором лимоннокислого на-трия (0,25 мл на 1 мл крови), но в этом случае необходимо отмыть эритро-циты. Для этого в пробирку доверху наливают изотонический раствор хло-ристого натрия, хорошо перемешивают и центрифугируют. Отмытые эрит-роциты берут для исследования.


28

Стандартные антирезусные сыворотки активны только в определен-ных условиях, поэтому методика определения резус-фактора этими сыво-ротками указывается в сопроводительной инструкции. В соответствии с приказом Минздрава РФ №2 от 09.01.1998 г. "Об утверждении инструкции по иммуносерологии", резус-фактор в крови можно определять следую-щими способами: • с помощью универсального реагента в пробирках без подогрева; • реакцией с применением 10% желатина в пробирках с подогревом (+46-

48°С); • реакцией агглютинации в солевой среде; • с помощью цоликлона анти-Д Супер.

На практике чаще пользуются первым способом. Стандартный уни-версальный реагент представляет собой смесь сыворотки АВ(IV) группы крови и 33% раствора полиглюкина в соотношении 2:1. Его приготавлива-ют на СПК. Универсальный реагент не содержит групповых агглютининов (в сыворотке АВ(IV) группы крови их нет), поэтому он может быть ис-пользован для определения резус-антигена Д в эритроцитах любой группы крови системы AB0. Исследованию может подвергаться кровь, взятая из пальца, консервированная кровь и осадок эритроцитов в пробирке с кро-вью, взятой без стабилизатора, но после образования сгустка.

Методика проведения реакции: 1. В штатив устанавливают два ряда центрифужных пробирок объе-

мом до 10 мл, по количеству образцов эритроцитов. Дополнительно уста-навливают еще две пробирки, для контроля реакции с резус-положительными и резус-отрицательными эритроцитами. Попарно, из первого и второго ряда пробирок, производят надписи фамилии и инициа-лов лиц, у которых исследуют кровь.

2. Во все пробирки первого ряда и в две контрольные пробирки вно-сят по две капли стандартного универсального реагента-антирезус; во все пробирки второго ряда вносят по две капли изотонического раствора хло-ристого натрия и по одной капле 33% раствора полиглюкина;

3. В пробирки первого и второго ряда вносят по одной капле иссле-дуемых эритроцитов; в первую контрольную пробирку вносят одну каплю стандартных резус-положительных эритроцитов, во вторую контрольную пробирку - такую же каплю стандартных резус-отрицательных эритроци-тов.

4. Пробирки встряхивают, затем медленно поворачивают по оси, на-клоняя почти до горизонтального уровня, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки, что делает реакцию более выраженной.

Оценка результатов исследования: Агглютинация может появиться уже на первой минуте, но ожидать

необходимо три минуты, так как реакция может быть замедленной. Через три минуты в пробирки наливают по 2-3 мл изотонического раствора хло-


29

ристого натрия, перемешивают двух - трехкратным плавным переворачи-ванием пробирок (не встряхивать!). Пробирки просматривают на свет не-вооруженным глазом или через лупу, выявляя наличие или отсутствие агг-лютинации эритроцитов. Образцы эритроцитов, давшие агглютинацию с сывороткой антирезус, считаются резус-положительными, а не давшие агг-лютинации - резус-отрицательными.

В контрольных пробирках должна произойти аналогичная реакция - отсутствие агглютинации со стандартными резус-отрицательными эритро-цитами и наличие ее со стандартными резус-положительными эритроци-тами. В пробирках второго ряда агглютинации быть не должно. Наличие агглютинации указывает на возможность ее появления за счет аутоантител. В таких случаях следует повторить реакцию с эритроцитами, отмытыми в теплом изотоническом растворе хлористого натрия, для удаления с них ау-тоантител. При сомнительном результате определения резус-принадлежности, следует применить метод агглютинации в солевой среде с использованием сыворотки антирезус, содержащей полные антитела, или провести исследование с цоликлонами анти-Д Супер.

Определение резус-принадлежности крови только по сыворотке ан-ти-Д считается недостаточным. В случаях резус-отрицательной реакции необходимо дополнительное исследование сыворотками, содержащими антитела анти-С и анти-Е. В число резус-отрицательных засчитываются только лица, кровь которых не содержит ни одного из этих антигенов. Это особенно важно при обследовании доноров, беременных женщин с подоз-рением на изосенсибилизацию и некоторых других категорий больных.

3.5. Механизмы действия перелитой крови Перелитая кровь оказывает многогранное действие:

• заместительное - замещение потерянной крови; • стимулирующее защитные силы организма; • гемостатическое; • дезинтоксикационное; • иммунокорригирующее; • питательное.

Многие эти механизмы действия, как оказалось, не являются высоко эффективными. В настоящее время эти функции можно целенаправленно заменять соответствующими компонентами крови, препаратами плазмы и кровезаменителями, придерживаясь принципа "переливать то, чего не хва-тает в крови".


30

3.6. Показания и противопоказания к переливанию крови

Показания к переливанию крови Если раньше показания к переливанию донорской крови подразделя-

лись на абсолютные и относительные, то, согласно приказу Минздрава РФ №363 от 25.11.2002 г. показаний к переливанию цельной консервиро-ванной донорской крови нет. В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях, в соответствии с кото-рым могут переливаться только компоненты крови, совпадающие по груп-повой (система АВ0) и резус принадлежности с реципиентом.

На практике могут быть критические ситуации (массивная кровопо-теря, отсутствие кровезаменителей, компонентов крови) при которых воз-можно переливание одногруппной цельной крови. Это оговорено в приказе Минздрава РФ.

По жизненным показаниям, и при отсутствии одногруппных компо-нентов крови по системе AB0, допускается (кроме детей) переливание ре-зус-отрицательной крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. В таких ситуациях также допускается пере-ливание резус-отрицательной эритроцитной массы или эритроцитной взве-си от доноров А(II) и В(III) групп реципиенту с АВ(IV) группой крови, не-зависимо от его резус принадлежности.

Цельная консервированная донорская кровь используется при прове-дении обменного переливания крови в терапии гемолитической болезни новорожденных, при операциях на открытом сердце, тяжелых ожогах.

Переливание компонентов крови проводится с предварительным об-следованием на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. Запрещается перелива-ние компонентов крови, если нет таких исследований!

Показанием к переливанию эритроцитной массы или взвеси при ост-рой анемии является потеря 25-30% ОЦК, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина до 70-80 г/л, гематокрита до 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Однако, в первые часы острой кровопотери ориентироваться на эти показатели нельзя, поскольку они остаются еще на высоких цифрах. В этих случаях, с целью быстрого восстановления ОЦК, следует проводить трансфузионную терапию кровезаменителями. С насту-плением гемодилюции (после применения кровезаменителей) уровни ге-моглобина и гематокрита снизятся, что позволит определить необходи-мость переливания эритроцитной массы или взвеси.

Еще более строгими являются показания к назначению переливания переносчиков газов крови при хронической анемии. Для подобных паци-ентов со сниженным количеством циркулирующего гемоглобина важней-шим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановле-


31

ние уровня гемоглобина путем трансфузий эритроцитсодержащих компо-нентов. Переливание переносчиков газов крови при хронической анемии должно расцениваться как "последний рубеж" терапии!

Противопоказания к переливанию крови Противопоказанием к переливанию крови и ее компонентов являются:

• тяжелые нарушения функции печени и почек (острые гепатиты, острые нефриты);

• декомпенсация сердечной деятельности; • заболевания легких, которые сопровождаются застоем в малом круге кровообращения;

• аллергические состояния и заболевания (острая экзема, бронхиальная астма);

• острая стадия ревматизма; • активный туберкулезный процесс в легких.

Эти противопоказания можно считать относительными и, при нали-чии абсолютных показаний, компоненты крови необходимо переливать.


32

Глава 4. ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

4.1 Организационные вопросы Переливание крови и ее компонентов требует предварительного ре-

шения ряда организационных вопросов: 1. В отделениях хирургического профиля с потребностью перелива-

ния крови более 120 л. в год организуется КПК. 2. За этим кабинетом закрепляется врач, ответственный за перелива-

ние крови, который прошел соответствующую подготовку на СПК и полу-чил сертификат.

3. Необходимо оснастить кабинет соответствующим оборудованием, приобрести одноразовые системы для переливаний крови и ее компонен-тов, завести журналы учета поступлений и расхода трансфузионных сред. В этом кабинете должно быть все необходимое для определения группы крови и резус-фактора, проведения проб на индивидуальную и резусную совместимость.

4.2. Подготовка больных До переливания крови и ее компонентов больным измеряют АД и

температуру тела, определяют ЧСС и дыхания, исследуют кровь и мочу (для планового переливания крови эти исследования должны быть выпол-нены не ранее, чем за три дня до переливания). Кроме того, проводят тща-тельный сбор анамнестических данных о предшествующих переливаниях крови и осложнениях при них, о течении беременности (были ли выкиды-ши, преждевременные роды, гемолитическая желтуха новорожденных, мертворождение). Переливание крови и ее компонентов проводят натощак, при опорожненном мочевом пузыре.

4.3 Обязанности врача, проводящего переливание крови и ее компонентов

Перед переливанием крови и ее компонентов лечащий врач обязан: 1. Определить группу крови и резус-фактор у реципиента и подоб-

рать, соответственно этим данным, флакон или гемакон с донорской кро-вью.

2. Провести оценку годности донорской крови. Обращается внима-ние на герметичность упаковки флакона или гемакона, изучается инфор-мация на этикетке (группа крови, резус-фактор, срок годности), проводит-ся визуальная оценка. Отстоявшаяся кровь состоит из трех слоев: на дне располагается слой эритроцитов, над ним размещается белесоватый слой лейкоцитов, верхний слой занимает прозрачная слегка желтоватая плазма. Кровь, имеющая в плазме сгустки, хлопья, пленки, помутнение или окра-шивание в розово-красный цвет (гемолиз эритроцитов), не пригодна для переливания.


33

3. Определить группу крови во флаконе или гемаконе с донорской кровью и сверить результат с записью на этикетке.

4. После совпадения крови реципиента и донора по групповой и ре-зусной принадлежности врач проводит пробу на индивидуальную совмес-тимость по системе AB0 и пробу на совместимость по резус-антигену Д.

При получении отрицательных результатов на феномен агглютина-ции в предыдущих пробах врач приступает к проведению проб на индиви-дуальную и резусную совместимость.

4.4. Проба на индивидуальную совместимость Проба на индивидуальную совместимость проводится потому, что

несовместимость крови донора и реципиента может проявляться не только по антигенам системы AB0, резус-антигена Д, но и по другим антигенам системы резус или по антигенам других систем (М, N, Р и др.). Эту пробу проводят при комнатной температуре, на пластине со смачиваемой по-верхностью. Накануне берут из вены больного 1-2 мл крови в пробирку, где она сворачивается. Сверху над сгустком образуется прозрачная сыво-ротка. Пипеткой на пластину наносится одна большая капля сыворотки (0,1 мл), рядом размещается в десять раз меньшая капля донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов. Капли смешивают, оставляют стоять 1-2 минуты и снова смешивают и наблюдают пять минут. Если агг-лютинации нет, то проводят пробу на резус-совместимость.

При появлении агглютинации добавляют 1-2 капли изотонического раствора хлористого натрия и подогревают тарелочку до +37°С для исклю-чения псевдоагглютинации. Если "монетные столбики" эритроцитов исче-зают, то кровь донора и реципиента совместима по системе AB0. Если агг-лютинация эритроцитов остается, то ее следует считать истинной. Такую кровь переливать нельзя!

4.5. Проба на резусную совместимость Проба на резусную совместимость может проводиться несколькими

способами: 1) с 33% раствором полиглюкина; 2) с применением 10% рас-твора желатина; 3) путем проведения непрямой пробы Кумбса.

4.5.1. Проба на резусную совместимость с применением 33% раствора полиглюкина

На дно пробирки пастеровской пипеткой вносят две капли сыворот-ки больного, добавляют одну каплю донорской крови и одну каплю 33% раствора полиглюкина. Капли перемешивают, пробирку наклоняют почти до горизонтального уровня и медленно поворачивают, содержимое при этом растекается по стенке (так лучше осуществляется контакт эритроци-тов с сывороткой и быстрее протекает реакция "антиген - антитело"). Через 3-5 минут в пробирку вносят 2-3 мл изотонического раствора хлористого


34

натрия, перемешивают плавным переворачиванием пробирки (не взбалты-вать!)

Если агглютинации нет (реакция отрицательная), то кровь донора и реципиента совместима по резус-антигену Д.

Если в пробирке произошла агглютинация (реакция положительная), то кровь донора и реципиента не совместима.

4.5.2. Проба на резусную совместимость с применением 10% раствора желатина

Проба проводится в пробирке при температуре +46-48°С в течение 10-15 минут. На пробирке надо написать фамилию, инициалы, группу кро-ви больного и донора, номер контейнера с кровью. На дно пробирки пи-петкой вносят одну маленькую каплю эритроцитов донора. Это проще сде-лать, если сначала из флакона через иглу выпустить несколько капель кро-ви донора в другую пробирку, а затем оттуда пастеровской пипеткой пере-нести маленькую каплю в помеченную пробирку. После этого добавляют две капли разогретого до разжижения 10% раствора желатина и две капли сыворотки больного. Раствор желатина должен быть пригодным. Если он мутный, с хлопьями, или не застывший в холодильнике, то к работе такой раствор не пригоден.

Содержимое пробирки смешивают путем встряхивания, и пробирку помещают в горизонтальном положении в водяную баню или термостат при температуре +46-48°С на 15 минут. Затем пробирку извлекают, доли-вают в нее 5-8 мл изотонического раствора хлористого натрия, смешивают одно-двукратным перевертыванием и оценивают результат.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, и в нем нет признаков агглютинации, то кровь донора совместима с кровью реципиента. Такую кровь можно переливать.

Если в пробирке невооруженным глазом (или с помощью лупы) вид-на агглютинация эритроцитов, то кровь донора несовместима с кровью больного.

4.5.3. Определение резусной совместимости крови донора и реципиента путем непрямой пробы Кумбса

Непрямая проба Кумбса проводится с предварительно отмытыми и сенсибилизированными к сыворотке больного эритроцитами донора. В этой пробе агглютинация сенсибилизированных эритроцитов происходит за счет иммунных антител против белка крови человека, находящихся в сыворотке для пробы Кумбса. Она готовится из крови животных, предва-рительно иммунизированных сывороткой крови человека.

Методика проведения пробы. Сначала заготавливают отмытые эритроциты донора. Для этого пробирку с кровью донора заливают изото-ническим раствором хлористого натрия, перемешивают путем переворачи-


35

вания пробирки, затем ее центрифугируют пять минут (до оседания эрит-роцитов), жидкость, остающуюся над эритроцитами отсасывают и снова повторяют процедуру отмывания. На другой пробирке делают надписи: фамилию, инициалы, группу крови больного и донора; проставляют номер флакона с кровью. На дно этой пробирки пастеровской пипеткой помеща-ют одну маленькую каплю (0,05 мл) отмытых эритроцитов донора и до-бавляют к ним три капли сыворотки больного, пробирку встряхивают и ставят в термостат при температуре +37°С на 45 минут. Затем пробирку извлекают, заливают до верха изотоническим раствором хлористого на-трия, перемешивают путем переворачивания и центрифугируют до осаж-дения эритроцитов. Такое отмывание необходимо произвести два раза. К отмытым, плотно осевшим эритроцитам добавляют 4-6 капель изотониче-ского раствора хлористого натрия для получения, приблизительно, 5% взвеси эритроцитов.

Одну каплю 5% взвеси этих эритроцитов переносят на белую фарфо-ровую пластинку со смачиваемой поверхностью, добавляют одну - две ка-пли сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку слегка покачивают, затем оставляют на одну-две минуты в по-кое, затем снова покачивают. Наблюдают за ходом реакции 20 минут. Если агглютинации нет, то кровь донора совместима с кровью больного в отно-шении резус-антигена Д, а также в отношении других изоантигенов, к ко-торым могли образоваться изоиммунные антитела неполной формы. Не-прямая проба Кумбса выявляет неполные антитела ко всем антигенам сис-темы Резус, системам Келл-Челлано, Даффи, Кидд и некоторым другим системам.

4.5.4. Особенности проведения проб на совместимость у больных с гемотрансфузионными осложнениями

У больных, перенесших гемотрансфузионные осложнения, происхо-дят характерные серологические сдвиги, заключающиеся в том, что в пе-риод до 10-20 дня после трансфузии идет нарастание сенсибилизации, происходит нарастание титра антител, послуживших причиной осложне-ния, появляются антитела другой специфичности. После 20 дня начинается постепенное снижение титра антител. Поэтому таким больным, в период нарастания сенсибилизации, пробу на совместимость следует проводить с сывороткой, взятой в день проведения трансфузии или не далее, чем нака-нуне.

При переливании крови после 20 дня, кроме этой пробы, желательно дополнительно проводить пробу на совместимость с порцией сыворотки, заготовленной на высоте сенсибилизации (10-20 день). Это дает возмож-ность предупредить переливание больному крови, содержащей антиген, против которого у него совсем недавно имелись антитела.


36

4.6. Специальный и индивидуальный подбор донора Специальный подбор донора производится на СПК в тех случаях,

когда установлена форма и специфичность имеющихся у больного анти-тел. На СПК имеются доноры, типированные по этим антигенам. Выбор производится из числа доноров одногруппных по системе AB0 и резус-фактору. Обычно подбирается донор, не содержащий в крови антигенов, против которых у больного обнаружены антитела.

Если требуется перелить отмытые эритроциты, то можно использо-вать и иногруппную кровь, но совместимую в отношении эритроцитов до-нора. В этих случаях эритроциты 0(I) группы можно переливать реципиен-там любой группы, а реципиенты АВ(IV) группы могут принимать эритро-циты любой другой группы, но в обоих случаях резус-фактор донора и ре-ципиента должен быть одинаков. Хотя такое положение и отражено в при-казе Минздрава РФ №2 от 09.01.1998 г., но на практике предпочтение от-дается переливанию отмытых эритроцитов только 0(I) группы крови.

Индивидуальный подбор донора производится в следующих слу-чаях: • когда трансфузиолог обнаружил в пробах несовместимость по группам крови AB0 или резус-антигену, и контрольная проверка исключает ошибки в отношении этих антигенов, а состояние больного позволяет отложить переливание крови;

• когда определены наличие и специфичность изоиммунных антител в крови больного, но СПК не имеет возможности специально выбрать кровь, из-за отсутствия типированного донора с подходящей для данно-го больного антигенной структурой;

• когда у больного выявлены изоиммунные антитела, но не установлена их специфичность.

Индивидуальный подбор крови в таких случаях следует проводить из флакончиков-спутников или с кровью донора, взятой из пальца. Начи-нать подбор следует с той реакции, которая при проверке совместимости дала реакцию агглютинации эритроцитов донора.

Как специальный, так и индивидуальный подбор крови, произведен-ный на СПК, следует рассматривать как предварительную процедуру. Врач-трансфузиолог, получив флакон или гемакон с кровью, обязан осу-ществить все исследования, которые включают в себя "Правила перелива-ния крови".

При совпадении группы крови и резусной принадлежности донора и реципиента, а также отсутствии агглютинации в пробах на совместимость, врач может приступить к переливанию крови, начав ее с биологической пробы.


37

4.7. Биологическая проба Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритро-

цитная масса или взвесь, свежезамороженная плазма, цельная кровь) из-влекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 минут. Допустимо согревание трансфузионных сред на водяной бане при температуре +37°С, под контролем термометра.

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфу-зионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед переливанием каждой дозы

Техника проведения биологической пробы заключается в порци-онном трехкратном введении донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов в вену по 10 мл с интервалом в три минуты. Скорость введе-ния каждой дозы составляет 2-3 мл (40-60 капель) в минуту. После каждой введенной порции наблюдают за состоянием больного, измеряют АД, пульс, температуру, частоту дыхания. При появлении признаков несовмес-тимости (тошнота, головокружение, бледность кожи, боли за грудиной и в пояснице, падение АД, тахипное, частый малый пульс) переливание пре-кращают. При удовлетворительном состоянии больного продолжают ка-пельное переливание со скоростью 40-60 капель в минуту.

В педиатрии биологическую пробу проводят меньшим объемом кро-ви: ребенку в возрасте до двух лет вводят всего 2 мл, от двух до пяти лет - 5 мл, до 10 лет и старше - 10 мл.

Биологическая проба, так же, как и проба на индивидуальную со-вместимость, обязательно проводится и в тех случаях, когда переливается индивидуально подобранная в лаборатории или фенотипированная эрит-роцитная масса или взвесь.

Если больной находится под наркозом в операционной и ему требу-ется переливание крови или эритроцитсодержащих компонентов, то био-логическую пробу (проба Бакстера - проба на гемолиз) проводят следую-щим образом: в локтевую вену струйно сразу вводят трехкратную (30 мл) порцию донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов; через 10 минут из другой локтевой вены берут 10 мл крови с гепарином и цен-трифугируют. Если отделившаяся плазма приобретает розовый оттенок, то это свидетельствует о гемолизе эритроцитов и о явлении несовместимости. При наличии светлой, прозрачной плазмы можно говорить о совместимо-сти крови или эритроцитсодержащих компонентов донора и реципиента.

Переливание производит лечащий врач совместно с медицинской се-строй. Всю ответственность за переливание несет врач, переливающий кровь или ее компоненты!

После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью


38

реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную со-вместимость, подлежат обязательному хранению в течение 48 часов в хо-лодильнике.

В течение суток после переливания за больным ведется наблюдение, проводят почасовое измерение температуры тела, частоты пульса, уровня АД и количества мочи. На следующий день после гемотрансфузии обяза-тельно берут на исследование кровь и мочу.

После завершения гемотрансфузии врач осуществляет запись "акта гемотрансфузии" в историю болезни. В нем отражается фамилия и ини-циалы больного, указывается группа крови и резус-фактор, показания к переливанию крови или эритроцитсодержащих компонентов, записывается вся информация с этикетки донорской крови и результаты всех последова-тельно проведенных проб на совместимость.


39

Глава 5. ВИДЫ И ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Различают несколько видов переливания крови: прямое, непрямое, обменно-замещающее, обратное переливание.

5.1. Прямое переливание крови Прямым переливанием крови называется непосредственное перели-

вание крови от донора реципиенту, при этом в организм больного поступа-ет неизмененная цельная кровь без всяких добавок, связанных со стабили-зацией (консервацией) крови. Прямая гемотрансфузия осуществляется с соблюдением всех правил переливания консервированной крови.

Этот метод применяется по специальным показаниям, чаще, когда у больного нарушена свертывающая система крови и имеется продолжаю-щееся кровотечение. Это может иметь место при гемофилии, фибринолизе или гипокоагуляции, связанной с такими заболеваниями, как гипопласти-ческая анемия, тромбоцитопатия.

Прямое переливание крови полностью сохраняет все факторы свер-тывающей системы и способствует остановке кровотечения у реципиента. Прямое переливание крови оказалось высокоэффективным при проведе-нии операции обменной гемотрансфузии у тяжело обожженных пациентов.

Прямая гемотрансфузия имеет ряд отрицательных сторон: она тех-нически более сложна; необходима укладка донора рядом с больным, что психологически может быть отрицательным моментом; кроме того, имеет-ся опасность инфицирования донора в случае наличия инфекционного за-болевания у реципиента, так как их сосудистые системы фактически со-единяются трубками аппаратуры.

С позиции современной трансфузиологии этот способ переливания крови следует считать резервным, и прибегать к нему надо лишь тогда, ко-гда невозможно корригировать свертывающую систему крови реципиента иным способом (введением антигемофильного глобулина, фибриногена, тромбоцитной массы, криопреципитата).

Прямое переливание крови можно осуществлять с помощью специ-альных аппаратов или шприцами.

Аппаратный способ прямой гемотрансфузии. Существуют специальные аппараты (ПКП-210, ПКПУ), в которых

для непрерывного перекачивания крови используются пальчиковые насо-сы. При этом сосудистая система донора и реципиента соединены непре-рывной трубкой, проходящей через этот насос, что как раз является отри-цательным моментом в плане заражения донора, при наличии скрытого инфекционного заболевания у реципиента. Поэтому этим способом в на-стоящее время практически не пользуются. Более безопасным является шприцевой способ.


40

Шприцевой способ прямой гемотрансфузии. Прямое переливание крови этим способом осуществляется с соблю-

дением всех правил асептики при выполнении операций. Переливание кро-ви осуществляет врач и медицинская сестра, которая забирает шприцем (20 мл) кровь из вены донора и передает его врачу, а он вливает кровь в вену больного. В целях безопасности донора, каждая порция взятия крови осуществляется новым шприцем, поэтому для проведения прямой гемо-трансфузии требуется большое их количество (20-40 штук).

В три первые порции взятой крови в шприцы предварительно наби-рают 2 мл 4% цитрата натрия, так как эти порции вводятся медленно, с ин-тервалом в три минуты (биологическая проба), поэтому необходимо пре-дупредить свертывание крови. В процессе такого переливания происходит постоянное подключение и отключение шприцев от игл, введенных в вену, поэтому между шприцем и иглой должна быть трубка, которая на эти пе-риоды пережимается зажимом. Прямое переливание крови шприцевым способом должно выполняться без торопливости, ритмично. Кровь забира-ется от донора и вводится реципиенту струйно, плавным нажатием на пор-шень шприца.

5.2. Непрямое переливание крови Непрямое переливание крови - это когда донор и больной полностью

разобщены. Кровь от донора забирается в любое время, консервируется, хранится в специальных условиях и используется в различные сроки по необходимости. Этот метод переливания крови является основным.

5.2.1. Способы консервации крови Под консервацией крови понимают ее особое качественное состоя-

ние, при котором она в определенные сроки хранения не утрачивает своих жидкостных свойств, сохраняет стерильность и остается биологически полноценной средой. Существует несколько способов консервации крови: 1. Глюкозоцитратными растворами. 2. С помощью ионообменных сорбентов. 3. Путем замораживания. 4. Биологическими стабилизаторами. 5. Консервация трупной крови.

Коротко остановимся на каждом из них. Консервация глюкозоцитратными растворами При этом способе применяют растворы, содержащие вещества, кото-

рые стабилизируют кровь путем связывания ионов кальция, что предот-вращает ее свертывание. В качестве стабилизатора, как правило, применя-ют двузамещенный натрия цитрат (гидроцитрат). Этот препарат, создавая кислую среду, допускает совместную тепловую стерилизацию стабилиза-тора и консерванта (глюкоза или сахароза), который необходим для под-


41

держания процессов гликолиза в эритроцитах. Такой препарат носит на-звание "глюгицир". Если переливание крови проводят в течение 1-2 часов после заготовки (свежецитратная кровь), то стабилизацию осуществляют раствором нейтрального натрия цитрата, который полностью сохраняет показатели КОС на физиологическом уровне.

Заготовка консервированной крови производится в операционной. При консервировании крови широко применяются растворы ЦОЛИПК №№7-Б, 8, 9, 12-А, Л-14, Л-15. Разведенная этими растворами кровь в со-отношении 1 : 4, может храниться около 21 дня в холодильнике при темпе-ратуре +4-6°С. Консервированную кровь хранят в стерильных сосудах (флаконах или специальные полимерных контейнерах - гемаконах), строго соблюдая все правила асептики. На сосудах с кровью должны быть указа-ны фамилия, имя и отчество донора, группа крови, резус-фактор, количе-ство и дата взятия крови, номер, а также фамилия, имя и отчество врача.

В качестве стабилизатора при консервации может применяться ли-монная кислота, глюкоза, натрия фосфат (цитроглюкофосфат). С этими консервантами в процессе хранения кровь меньше окисляется, обеспечивая лучшую сохранность 2,3-дифосфоглицерат в клетках и выраженную спо-собность корригировать КОС крови реципиента. Срок хранения крови при температуре +4°С составляет 28 дней в стеклянных флаконах и до 35 дней в полимерных контейнерах (гемаконах).

Все более широкое применение в составе гемоконсервантов находят нуклеиновые соединения (аденин) и нуклеозиды (инозин, аденозин, гуано-зин). Эти метаболические добавки способствуют образованию АТФ, по-вышая энергетический и функциональный потенциал эритроцитов и, тем самым, способствуют продлению срока их хранения. В последние годы на основе цитроглюкофосфата предложен отечественный гемоконсервант, содержащий аденин (циглюфед, эритронаф), позволяющий хранить кровь при температуре +4°С до 35 суток в стеклянных флаконах и до 50 суток в полимерных контейнерах.

Цитрат натрия в организме реципиента метаболизируется в цикле Кребса с образованием конечных продуктов - СО2, Н2О и натрия. За пер-вые 5-10 минут после введения разрушается до 90% цитрата. Поэтому ток-сическая доза цитрата весьма высока и составляет 0,2-0,3 г/кг, что более чем в 10 раз превышает его содержание в дозе консервированной крови. Однако, у реципиентов с заболеваниями печени, при выраженном наруше-нии окислительно-восстановительных процессов, а также при массивных гемотрансфузиях может развиться "цитратная интоксикация". С целью ее профилактики вводят 10% раствор кальция хлорида из расчета 0,5 г на 500 мл консервированной крови.

С целью обеспечения стерильности раньше в кровь добавляли анти-бактериальные средства (сульфаниламиды, синтомицин, левомицетин). В настоящее время стерильность достигается путем извлечения крови закры-


42

тым способом в заранее заготовленные полимерные контейнеры с гемо-консервантом, что позволяет отказаться от применения в его составе анти-биотиков и антисептиков, небезразличных для реципиента. Применение одноразовых полимерных контейнеров обеспечивает надежную стериль-ность крови и предотвращает перенос вирусных заболеваний.

Консервация с помощью ионообменных сорбентов Стремление избежать введения в консервированную кровь химиче-

ских стабилизаторов привело к разработке специальных сорбентов. Эксфу-зируемую кровь стали пропускать через ионообменные сорбенты (катио-нит КУ-2, сорбент М-1). Такая консервация проводится без применения иных стабилизаторов. Катионообменные сорбенты поглощают из крови ионы кальция и отдают в кровь ионы натрия - декальцинированная кровь не свертывается. Добавление электролитов, глюкозы и сахарозы позволяет хранить кровь в течение 20-25 дней. Эта методика консервирования крови дает возможность переливать большие объемы крови, не опасаясь токсиче-ского воздействия цитрата натрия на организм реципиента.

Консервация путем замораживания Консервации крови и ее компонентов путем замораживания также

включает в себя несколько способов: Криоконсервирование эритроцитов при ультранизкой темпера-

туре. В настоящее время имеется методика замораживания и хранения от-мытых эритроцитов и других форменных элементов крови при ультраниз-кой температуре (–196°С) с применением защитных добавок, предохра-няющих эритроциты от разрушения. Различают эндоцеллюлярные (прони-кающие в клетку) и экзоцеллюлярные (не проникающие в клетку) крио-протекторы. Чаще применяют эндоцеллюлярные криопротекторы: глице-рин, диметилсульфоксид (ДМСО), диметилацетамид (ДМАЦ), 1, 2-пропандол (α-пропиленгликоль). Они хорошо защищают клетку от кри-сталлизации. Существенным недостатком является то, что требуется уда-ление их после оттаивания. Это достигается серийным отмыванием рас-творами не проникающих в клетку веществ (сахароза, маннит, сорбит, на-трия хлорид) в убывающей концентрации.

Для замораживания эритроцитной взвеси (ЭВ) применяют раствор ЦНИИГПК, содержащий 30% глицерина, 4% маннита, 0,7% натрия хлори-да и 0,03% натрия фосфата двузамещенного. Соотношение эритроцитов и консерванта составляет 1:1. Сначала ЭВ выдерживают в криоконсерванте 20 минут для равномерного распределения глицерина во внутри- и внекле-точной среде, после чего контейнеры погружают в жидкий азот с темпера-турой –196°С для замораживания и длительного хранения. При необходи-мости контейнер извлекают и проводят оттаивание его в водяной бане при температуре +5°С до полного исчезновения льда. Освобождение эритроци-тов от глицерина производят путем трехкратного отмывания растворами маннита (16,5%, затем 5% и 3,5%) или натрия хлорида (4%, затем 2% и


43

1%). Отмытые эритроциты взвешивают в плазмозамещающем растворе ЦНИИГПК 8-В в соотношении 1:1. Этот раствор содержит сахарозу (7%), натрия хлорид (3%), однозамещенный натрия фосфат (1%) и двузамещен-ный натрия фосфат (2%).

Сложная технология и высокая стоимость данного метода ограничи-вает его применение. Он используется для хранения эритроцитов редких групп крови, а также аутоэритроцитов от доноров из группы риска (работ-ники АЭС и др.). Созданы определенные банки крови, в которых отмытые эритроциты хранятся в металлических кассетах, погруженных в жидкий азот при температуре –196°С. Замороженные эритроциты сохраняются в течение пяти лет.

Криоконсервирование эритроцитов при умеренно низких темпе-ратурах (от –30 до –40°С). Этот способ консервирования лишен основ-ных недостатков замораживания ультранизкими температурами. Так, за-мораживание проводится в обычной таре, в которой заготовлена кровь, а вместо жидкого азота используется холодильники, что делает этот способ более простым, дешевым и доступным. Недостатком этого способа являет-ся необходимость в применении более высоких концентраций глицерина (50 - 80%), что усложняет процесс деглицеринизации.

В настоящее время разрешен способ медленного замораживания и хранения эритроцитов в растворах ЦНИИГПК 115–55 и 115 при –30°С в холодильнике. Соотношение эритроцитов и криоконсервантов равняется, соответственно, 1:1 и 1:6. Оба консерванта обеспечивают более низкую концентрацию глицерина в замораживающей среде (первый - 27%, второй - 24,6%).

Криоконсервирование эритроцитов при низких температурах. В настоящее время в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии ис-пользуется способ криоконсервирования эритроцитов при температуре –25-38°С (±2°С) в холодильниках, со сниженной концентрацией глицерина (20%), что упрощает процесс деглицеринизации, который проводится сна-чала путем центрифугирования а затем отмыванием дешевыми растворами натрия хлорида (3,2%, затем 2% и 0,9%). Замораживание проводят как в стеклянных флаконах, так и в полимерных контейнерах. Срок хранения при температуре –25°С - до пяти месяцев, при температуре –40°С - до 1 года.

В 50-е годы РНИИГТ предложен раствор 31Е, предназначенный для холодовой консервации крови. Этот раствор содержит спирт, который, снижая точку замерзания среды, позволяет хранить кровь в жидком со-стоянии при температуре от –8 до –10°С, что приводит к более глубокому торможению метаболизма в эритроцитах и обеспечивает хранение крови до 50 суток без гемолиза. К тому же, такая кровь является гиперосмоляр-ной, что способствует эффективному восстановлению ОЦК при кровопо-тере.


44

Консервация биологическими стабилизаторами. Такая консервация проводится для получения свежей стабилизиро-

ванной крови. Вместо химических стабилизаторов применяют биологиче-ские препараты (гирудин, гепарин). Для этого используют 50-60 мг гепа-рина на 1000 мл крови. Максимальный срок хранения гепаринизированной крови составляет одни сутки. Ее используют при операциях на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения, когда требуются большие объемы крови и, таким образом, можно избежать перегрузки ор-ганизма цитратом натрия.

Консервация трупной крови Трупную кровь забирают в первые шесть часов после внезапной

смерти, чаще от острой сердечной недостаточности или закрытых травм. Эта кровь дефибринирована, поэтому добавлять цитрат натрия в качестве стабилизатора не требуется. Такая кровь менее токсична и может быть ис-пользована в случаях, когда требуется массивное переливание крови.

В процессе хранения консервированная кровь подвергается многим существенным изменениям. В ней могут разрушаться форменные элемен-ты, к концу недели теряется устойчивость лейкоцитов, тромбоцитов. Эрит-роциты сохраняют устойчивость до трех недель, поэтому срок хранения консервированной крови обычно составляет 21 день. Наряду с разрушени-ем форменных элементов, кровь подвергается физическим и биохимиче-ским изменениям (удельный вес, вязкость, сдвиг pH в кислую сторону, проявление гиперкалиемии, уменьшение содержания альбуминов, фибри-ногена, ферментов - альдолазы, протеазы и др.). Поэтому переливание цельной донорской крови и с этих позиций стало нежелательным. Исходя из этого, холодовая консервация наиболее целесообразна, так как при ней прекращаются все обменные процессы и перечисленных изменений не на-блюдается.

5.2.2. Пути введения крови

Внутривенное переливание крови. Переливание крови в вену выполняется посредством венепункции

или венесекции. Оно может осуществляться в любые подкожные вены. Чаще используют вены локтевого сгиба.

После проведения биологической пробы внутривенное переливание крови и ее компонентов осуществляют, по необходимости, капельно, по 40-60 капель в минуту (от 1 до 5 мл), струйно, со скоростью 10 и более мл в минуту или струйно под давлением, когда грушей подкачивается воздух через воздуховодную иглу. При приближении уровня крови во флаконе к концу короткой иглы, вставленной во флакон, необходимо давление от-ключить и перейти на переливание крови самотеком, иначе можно зака-чать воздух в систему и вену пациента.


45

Если периферические подкожные вены не доступны для пункции, то применяют пункцию и катетеризацию центральных вен, особенно когда требуется проведение длительной трансфузионной терапии. Чаще всего для этого используют подключичную или бедренную вены. Техника кате-теризации их достаточно сложная, требуется надлежащее обеспечение ин-струментами, медикаментами, стерильным материалом. Катетеризацию вен проводят специально обученные врачи. Чаще всего пункцию и катете-ризацию центральных вен осуществляют врачи-анестезиологи.

Если подкожные вены плохо выражены, а пункция центральных вен технически не осуществима, то переливание крови производится путем ве-несекции. С соблюдением всех правил асептики в обнаженную вену встав-ляется игла или катетер. По показаниям, устанавливается определенная скорость инфузии (капельно, струйно или струйно под давлением).

Внутриартериальное переливание крови. Переливание крови в артерию также осуществляют с соблюдением

всех правил переливания крови. Чаще всего оно используется для лечения терминальных состояний (предагональное, агональное, клиническая смерть), когда имеет место катастрофическое снижение артериального давления и необходимо добиться его повышения в короткий срок.

Для внутриартериального вливания крови используют лучевую, лок-тевую и другие артерии. Осуществить трансфузию крови в артерию воз-можно лишь в том случае, если кровь нагнетается под давлением. Поэтому к воздуховодной игле системы переливания подключают манометр с гру-шей для нагнетания воздуха. Артерия обнажается с соблюдением всех пра-вил асептики. Под мобилизованный участок артерии подводится лигатура, сосуд пунктируется в проксимальном направлении иглой, которую про-двигают на 2-3 см и фиксируют лигатурой. В системе создают давление равное 60-80 мм рт. ст., затем зажим на системе расслабляют и, постепен-но, в течение 10 секунд повышают давление во флаконе до 180 мм рт. ст.; в случаях клинической смерти давление доводят до 200-220 мм рт. ст. На-гнетание крови в артерию должно носить пульсовой характер, что легко регулируется зажимом, давая возможность стенке сосуда расслабляться и напрягаться. Это профилактирует спазм артерии. Внутриартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250-300 мл. Оптимальный объем трансфузии не должен превышать двух литров. При повышении АД пациента до 80-90 мм рт. ст. переходят на внутривенное вливание. Иглу из артерии извлекают, место пункции обрабатывают антисептиком и прижи-мают тампоном до образования тромба. После массивных внутриартери-альных гемотрансфузий необходимо назначать антикоагулянты.

При внутриартериальных трансфузиях возможны осложнения: • длительный спазм артерии, в которую проводилось нагнетание крови; • тромбоз артерии с нарушением кровообращения вплоть до развития ган-грены;


46

• повреждение проходящих нервных путей с развитием невритов, парезов или параличей;

• попадание воздуха в артерию с развитием воздушной эмболии или эм-болии сгустками крови.

Разновидностью внутриартериальных трансфузий является внутри-аортальные или внутрисердечные трансфузии. Внутриаортальные транс-фузии возможны при выполнении операций на органах грудной или брюшной полостей, когда доступна аорта. Хирург пунктирует аорту и при-соединяет систему для внутриартериального нагнетания крови. Ниже пункции аорта прижимается пальцем или тупфером. После введения 50-100 мл крови улучшается кровообращение сердечной мышцы и головного мозга, нормализуется АД.

Внутрисердечные трансфузии применяются при экстренных ситуа-циях, когда трансфузионная терапия другими путями не осуществима или неэффективна. Проводится пункция полости левого желудочка, к игле присоединяется система для струйного переливания крови и, под давлени-ем 160-180 мм рт. ст., осуществляют трансфузию крови.

Внутрикостное переливание крови. Этот способ применяют в случаях, когда трансфузия в вену невоз-

можна. Внутрикостные трансфузии, наряду с заместительным эффектом, оказывают выраженное прессорное гемодинамическое действие, что сти-мулирует функцию сердечной и дыхательной систем. Гемотрансфузию можно осуществить в костный мозг грудины, пяточной кости, гребня под-вздошной кости или мыщелков бедренной, а также большеберцовой кости. Для прокалывания кости используют специальные иглы с мандреном (иг-лы Бира, Кассирского). Под местной анестезией 0,5% раствором новокаи-на, с соблюдением всех правил асептики, производят вставление иглы вращательным движением в губчатую часть кости (до ощущения "прова-ла"). Дальнейшее продвижение иглы прекращается, мандрен извлекается, к игле присоединяется шприц; легким оттягиванием поршня убеждаются в том, что игла действительно находится в губчатой части кости (по поступ-лению крови в шприц). Далее, в костномозговое пространство вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина, шприц снимают и подключают систему с кровью. Скорость поступления крови в грудину (или другую кость) обыч-но не превышает 50-60 капель в минуту. При необходимости можно осу-ществлять и струйное введение под давлением при помощи шприца (20-25 мл в минуту). При этом необходимо хорошо обезболить костно-мозговое пространство и обязательно наложить на конечность эластический бинт для предотвращения заполнения кровью поверхностных вен. По заверше-нии вливания эластический бинт снимают, иглу извлекают, накладывают асептическую повязку.


47

5.3. Обменно-замещающее переливание крови Идею этого метода сформулировал И.П. Михайловский в 1914 году.

В клинических условиях впервые в нашей стране полную замену крови осуществили О.С. Глозман и А.П. Касаткина в 1945 году. Обменно-замещающее переливание крови представляет собой частичное или полное удаление крови из кровяного русла реципиента и одновременное возмеще-ние ее таким же количеством донорской крови. Для этого используют све-жеконсервированную кровь или консервированную кровь небольших сро-ков хранения (3-5 дней). Показанием к обменной трансфузии служат раз-личные отравления, гемолитическая болезнь новорожденных, гемотранс-фузионный шок и другие состояния, требующие выведения из организма токсичных вещества.

Кровопускание осуществляют из крупной вены или артерии путем ее пункции. Лучше всего это делать путем установки катетера в нижнюю по-лую вену путем пункции бедренной вены по Сельдингеру. Если это осуще-ствить невозможно, то обнажают большую подкожную вену бедра и через нее осуществляют постановку катетера. Кровопускание из артерии прово-дят путем обнажения ее с последующей пункцией. Переливание консерви-рованной крови выполняют внутривенно.

Обменно-замещающее переливание крови может проводиться двумя способами: непрерывным и прерывистым.

При непрерывном способе удаление крови реципиента и вливание донорской крови производят одновременно, со средней скоростью до 1000 мл за 15-20 минут. Для полноценного замещения крови иногда требуется до 10-15 литров донорской крови. В настоящее время обменное перелива-ние крови начинают с кровопускания и одновременной трансфузии поли-глюкина струйно-капельным методом (Аграненко В.А., 1997). Перелива-ние полиглюкина в дозе до 500 мл давало возможность произвести крово-пускание объемом до 1500 мл без серьезных и длительных нарушений ге-модинамики.

При прерывистом способе эксфузия и трансфузия крови чередуют-ся. Во избежание больших колебаний АД рекомендуется производить кро-вопускание и переливание относительно небольшими порциями крови (200-300 мл).

Обменно-замещающее переливание крови у новорожденных с гемо-литической болезнью осуществляют через пуповину по методу Даймонда. С соблюдением правил асептики, в условиях операционной, конец пупоч-ного канатика отсекается ножницами на расстоянии 2 см от пупочного кольца. Обнажается просвет пупочной вены, из которой поступает кровь. Стенка вены берется на зажим, в нее вводится тонкий катетер. Одним шприцем отсасывается 15 мл крови, а другим вводится 20 мл резус-отрицательной одногруппной свежецитратной крови. Таким образом, че-


48

редуя эксфузию с трансфузией, извлекается 200-300 мл, а вводится 350-450 мл донорской крови. Через каждые 100 мл перелитой крови вводится 1 мл 10% раствора глюконата кальция для нейтрализации цитрата натрия. Уда-ленная кровь собирается последовательно в пробирки и отправляется в ла-бораторию для установления степени замены резус-положительных эрит-роцитов ребенка на резус-отрицательные эритроциты донорской крови. По результатам исследования определяют эффективность обменно-замещающего переливания крови.


49

Глава 6. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ И ПРЕПАРАТОВ КРОВИ

Достижения двух последних десятилетий в области фракционирова-ния крови, углубленное изучение функций клеток, методов их сохранения, положительный клинический опыт применения отдельных клеток, плазмы и ее препаратов явились основанием для пересмотра традиционного отно-шения к переливанию крови, появилось новое направление - компонентная гемотерапия. Она достаточно хорошо представлена в монографии А.Г. Румянцева с соавторами "Клиническая трансфузиология" (1997) и мо-нографии Ю.Л. Шевченко с соавторами "Руководство по общей и клини-ческой трансфузиологии" (2003). При изложении этого раздела мы будем придерживаться основных положений, указанных в этих монографиях и в приказе Минздрава РФ №363 от 25.11.2002 г.

Переливание компонентов крови проводится по всем правилам переливания цельной крови! Принципы компонентной терапии сводятся к восполнению дефицита в организме больного тех или иных клеток крови, белков, факторов свертывания переливанием не цельной крови, а эритро-цитной массы, концентратов тромбоцитов или лейкоцитов, плазмы или ее препаратов.

6.1. Клеточные компоненты крови К клеточным компонентам крови относятся эритроцитные компо-

ненты (эритроцитная масса; эритроцитная взвесь; эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; эритроцитная масса, разморо-женная и отмытая, "Модифицированная кровь"), концентрат лейкоцитов, концентрат тромбоцитов.

6.1.1. Эритроцитные компоненты Эритроциты являются основными клеточными компонентами крови.

Учреждения службы крови заготавливают ряд эритроцитных сред, которые различаются содержанием остаточной плазмы, лейкоцитов, тромбоцитов, наличием или отсутствием ресуспендирующего консервирующего раство-ра. Различают следующие разновидности эритроцитных сред.

Эритроцитная масса Эритроцитная масса (ЭМ) - это продукт первичного фракциониро-

вания крови, состоящий из эритроцитов высокой концентрации (70-80%), плазмы (20-30%) и небольшого количества тромбоцитов и лейкоцитов. Она применяется при анемиях, так как основное назначение эритроцитов присоединять кислород и углекислоту. Гемоглобин эритроцитов в легких присоединяет кислород, переносит и передает его тканям, а из тканей за-бирает двуокись углерода, переносит ее в легкие, с выдыхаемым воздухом


50

она выделяется наружу. Срок хранения ЭМ, заготовленной из крови, кон-сервированной на глюгицире или цитроглюкофосфате, составляет 21 день.

Эритровзвесь Эритровзвесь (ЭВ) представляет собой эритроцитную массу в рас-

творе 0,9% хлорида натрия или в специальном консерванте, например, "Модежель", который представляет собой 8% раствор модифицированного желатина, гидрокарбоната и хлорида натрия. ЭВ, приготовленная на таком консерванте, оказывает выраженное гемодинамическое и реологическое действие. Кроме того, модежель обеспечивает сохранность морфофунк-циональных свойств эритроцитов при температуре +4°С в течение 21 дня. Благодаря меньшему содержанию плазмы, лейкоцитов и тромбоцитов ЭВ обладает меньшей реактогенностью по сравнению с цельной кровью. Она широко используется при острой кровопотере.

Эритроконцентрат Эритроконцентрат (ЭК) представляет собой более совершенную

эритроцитную среду с полным удалением плазмы и лейкоцитарного слоя. Количество эритроцитов в ЭК составляет 90-95%. Перед переливанием ЭК разбавляют 0,9% раствором хлорида натрия в соотношении 1:1 или специ-альным консервантом.

Эти компоненты, как и консервированная кровь, хранятся в холо-дильнике при температуре +4-6°С в течение 21 дня. С увеличением срока хранения происходит процесс "старения" эритроцитов. Приживаемость эритроцитов у реципиента, при переливании ЭМ 21-дневного срока хране-ния, через сутки после переливания составляет 70%. Поэтому в настоящее время разработан способ восстановления ЭМ.

Восстановленная эритроцитная масса Способ восстановления или "омолаживания" ЭМ заключается в ее

инкубации, при температуре +37°С в течение 1,5 часов, в восстанавли-вающем растворе под названием “Эритропифаден”. Этот раствор состоит из рибоксина, пирувата натрия, фосфата натрия, аденина и изотонического раствора хлорида натрия. Срок хранения восстановленной ЭМ составляет 3-4 дня при температуре +4°С. Разработан способ криоконсервирования "омоложенных" эритроцитов в жидком азоте при температуре –196°С, что позволяет значительно продлить срок их годности.

Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ) Клинический опыт показывает, что при многократных гемотрансфу-

зиях крови и ЭМ, возникает аллоиммунизация, связанная с антигенами лейкоцитов и тромбоцитов. На этом фоне переливание крови может сопро-вождаться развитием посттрансфузионной негемолитической реакции. В связи с этим определенная группа больных нуждается в переливании


51

ЭМОЛТ. Ее можно получить путем серийного центрифугирования и трех- - пятикратного отмывания ЭМ. Однако этот метод отличается большой трудоемкостью и потерями до 20-30% ЭМ. Разработан новый метод полу-чения ЭМОЛТ, заключающийся в кратковременном (15 минут) прогрева-нии (+37°С) дозы консервированной крови двух-пятидневного хранения с последующим центрифугированием, удалением плазмы и лейкоцитарного слоя (без отмывания ЭМ). Этот метод позволяет удалить 82-90% лейкоци-тов. За рубежом для получения ЭМОЛТ используют специальные фильт-ры, обеспечивающие удаление до 90-99% клеток. В России такие фильтры находятся в стадии разработки; РНИИГТ совместно с АС "Интероко" и НТЦ "Мепотекс" уже разработали первый отечественный лейкофильтр на основе целлюлозы из высших сортов древесины.

Эритроцитная масса, размороженная и отмытая Способ криоконсервирования, размораживания и отмывания эритро-

цитов изложен выше, в разделе "Консервирование ЭМ путем заморажива-ния". Размороженные и отмытые эритроциты необходимо использовать в течение 24 часов. Размороженные, отмытые и взвешенные в растворе эритроциты внешне не отличаются от ЭВ, являются трансфузионной сре-дой, обедненной лейкоцитами и тромбоцитами.

"Модифицированная кровь" "Модифицированная кровь" получается после удаления из консерви-

рованной крови лейкоцитарного слоя. Она успешно переливается при ост-рой кровопотере, шоке и всех других состояниях, где необходимы эритро-циты и плазма, особенно в случаях проявления аллоиммунизации лейкоци-тами и тромбоцитами.

Эффективность переливания переносчиков газов крови должна прак-тически оцениваться при каждом переливании. В качестве критериев эф-фективности, помимо клинических данных, используются показатели ОЦК, насыщение крови кислородом, количественное увеличение уровня гемоглобина, гематокрита и эритроцитов. Переливание одной единицы ЭМ (т.е. количества эритроцитов из одной кровосдачи объемом 450 мл) повы-шает, как правило, уровень гемоглобина примерно на 10 г/л и уровень ге-матокрита на 3%. При отсутствии продолжающегося кровотечения пере-ливание 250 мл ЭМ уже через час приводит к увеличению ОЦК на эту же величину. Прирост гемоглобина после гемотрансфузии ниже ожидаемого уровня может наблюдаться при продолжающемся кровотечении, сплено-мегалии, иммунологической несовместимости и длительной гипертермии. Причина неэффективного переливания эритроцитов в каждом конкретном случае должна быть проанализирована. Преимущества и специальные по-казания к трансфузии ЭМ представлены в таблице 6.


52

Таблица 6. Преимущества и специальные показания к переливанию ЭМ

Преимущества Показания Повышенная кислородтранс-портная активность в малом объ-еме трансфузионной среды

Анемии и анемические гипоксии, особенно при опас-ности гиперволемии, сердечно-легочной, почечной недостаточности

Отсутствие или минимальное содержание сенсибилизирующих факторов (белки плазмы, лейко-циты, тромбоциты)

Анемии в сочетании с посттранфузионными реакция-ми при повторных гемотрансфузиях, связанных с сен-сибилизацией, аллергией, наличием ауто- и изоим-мунных антител

Профилактика аллоиммунизации, тканевой несовмес-тимости, синдрома массивных трансфузий. Гемолити-ческая анемия Трансплантация тканей и органов

Отсутствие или низкое содержа-ние продуктов распада и вазоак-тивных веществ (калия, натрия, гистамина и др.)

Анемии в сочетании с сердечной и почечной недоста-точностью, нарушением функции печени

Сниженное содержание микро-агрегатов

Анемии в сочетании с сердечно-легочной недостаточ-ностью, угрозой тромбэмболии

Отсутствие плазменных факто-ров гемокоагуляции и большей части тромбоцитов

Анемии в сочетании с тромбофлебитической болез-нью, склонностью к гиперкоагуляции крови, тромбо-зам, повышенная чувствительность к белкам плазмы

Сниженный риск заражения сы-вороточным гепатитом

Все пациенты

Возможность использования ЭМ, полученной из крови 0(I) группы

Все пациенты

6.1.2. Концентрат лейкоцитов Согласно "Инструкции по фракционированию консервированной

крови на клеточные компоненты и плазму" (1987) концентрат лейкоцитов (КЛ) получают из цельной крови путем центрифугирования с использова-нием контейнера "Гемакон 500/300" с присоединенным контейнером "Ком-попласт-300". Можно заготавливать КЛ с помощью отечественных аппара-тов ФК-3,5 и РК-0,5. Концентрат лейкоцитов - это трансфузионная среда с высоким содержанием лейкоцитов, с примесью других клеточных форм (эритроцитов, тромбоцитов) и плазмы. Лейкоциты по своей структуре и функциональным свойствам являются сложными ядерными клетками и от-носятся к клеточным факторам защиты организма. Основная их функция - осуществлять фагоцитоз микробов. Содержание лейкоцитов в КЛ в 4-8 раз больше, чем в периферической крови. Полученный свежий КЛ не подле-жит хранению и должен использоваться в ближайшие часы после заготов-


53

ки. Уже спустя восемь часов после получения гранулоциты снижают спо-собность к циркуляции и миграции в очаг воспаления.

Для создания запасов и длительного хранения, КЛ необходимо под-вергнуть криоконсервации. Охлаждение осуществляют либо медленно, ли-бо быстро до –196°С. По окончании замораживания контейнеры с КЛ пе-реносят в бункер с жидким азотом, где они хранятся в течение трех - пяти лет. Размороженные КЛ не подлежат хранению и должны быть перелиты больному без промедления.

Вопрос о показаниях к трансфузиям КЛ на сегодня окончательно не решен. Первоначальное увлечение этим компонентом крови сменилось пессимистическим отношением к нему. В основном, трансфузии КЛ на-правлены на достижение иммунокоррекции, прежде всего на стимуляцию фагоцитов и Т-лимфоцитов - эффекторов клеточного звена иммунитета. Поэтому переливание КЛ показано при сепсисе, выраженной интоксика-ции, диссеминированной вирусной инфекции, гранулоцитопениях.

6.1.3. Концентрат тромбоцитов Концентрат тромбоцитов (КТ) - это трансфузионная среда с высокой

концентрацией тромбоцитов (90-97%) в небольшом количестве плазмы (до 50 мл). Тромбоциты - это кровяные пластинки, имеющие важное значение в сложном процессе гемостаза. В 1 мкл крови содержится 180-300 тысяч тромбоцитов. Срок циркуляции (жизнеспособности) тромбоцитов состав-ляет 8-11 дней, после чего они секвестрируются ретикуло-макрофагальными элементами селезенки и печени. На поверхности тром-боцитов адсорбированы факторы свертывания плазмы (фибриноген, V и VII-XII факторы). Тромбоциты принимают непосредственное участие в биохимических механизмах процесса гемостаза. Основными функциями тромбоцитов в этом плане являются: агрегация, свертывание крови, обра-зование и уплотнение кровяного сгустка, способность поддерживать спазм поврежденных сосудов. В лечебной практике КТ применяют для нормали-зации гемостаза, при недостатке тромбоцитов в циркулирующей крови (тромбоцитопения) или при их функциональной неполноценности (тром-боцитопатия).

Существует несколько способов выделения тромбоцитов из крови: • аппаратный способ с применением центрифужных сепараторов клеток крови ("Cobe Spectra", "Hemonetics V-50" и отечественных аппаратов прерывистого потока ФК-3,5 и РК-0,5);

• способ дифференцированного центрифугирования из богатой тромбоци-тами плазмы;

• способ дифференцированного центрифугирования из лейкотромбоцит-ного слоя;

• комбинированный способ, путем дифференциального центрифугирова-ния из плазмы и лейкоцитарного слоя.


54

Выделенный и консервированный КТ хранят в течение 72-120 часов в отечественных полимерных контейнерах типа "Гемакон" или "Компо-пласт" при +22°С. При переливании КТ обеспечивает гемостатический эффект, адекватный трансфузии свежезаготовленных тромбоцитов.

6.2. Плазма и ее разновидности Плазма - это жидкая часть крови, осуществляющая транспорт пита-

тельных и жизненно важных веществ в ткани организма. Объем ее состав-ляет около 4% от объема общей массы тела. Она участвует в защитных (в частности, иммунных) реакциях, коагуляции и в выделении продуктов об-мена. Плазма состоит из воды (90%), белка (7-8%), органических (1,1%) и неорганических (0,9%) веществ. В плазме содержится много биологически активных компонентов (белки, липиды, липопротеиды, углеводы, фермен-ты, витамины, гормоны). Плазма переливается с учетом групповой совмес-тимости, а у детей - и резус-совместимости. При переливании проводится биологическая проба.

Получают плазму из донорской консервированной крови путем цен-трифугирования, спонтанного отстаивания или путем плазмафереза с по-мощью отечественных автоматических сепараторов ФК-3,5 и РК-0,5, а также зарубежных - "Hemonetics V-50", "Aminco", IBM-2997. Готовят не-сколько видов плазмы: нативная, дефибринированная, свежезамороженная, иммунная, лиофилизированная (сухая) плазма.

Нативная плазма Ее получают из донорской консервированной крови путем центри-

фугирования, спонтанного отстаивания или с помощью автоматических сепараторов. После получения она тут же переливается, максимальный срок хранения ее - до трех суток.

Дефибринированная плазма (сыворотка) Это плазма, в которой отсутствует фибриноген. Ее получают путем

забора крови без стабилизатора. Через 48 часов в ней образуется сгусток, куда и уходит фибриноген. Затем отделяют жидкую часть от сгустка и по-лучают сыворотку. Показания к переливанию ее те же, что и для обычной плазмы, за исключением гемостатической цели, так как в ней нет фибрино-гена. Дефибринированная плазма более показана больным, у которых име-ется предрасположенность к тромбозам.

Плазма свежезамороженная Она получается из крови, путем центрифугирования и отделения

эритроцитов, после чего ее помещают в холодильник с температурой ми-нус 30°С, где она в течение часа проходит полное замораживание. Срок хранения ее - до года. В ней сохраняются как лабильные (V и VIII), так и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания. После размораживания


55

плазма должна быть использована в течение часа, повторному заморажи-ванию она не подлежит.

Показанием к переливанию свежезамороженной плазмы является острый ДВС-синдром, осложненный течением шока различного генеза; острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагиче-ского шока и ДВС-синдрома; болезни печени, сопровождающиеся сниже-нием продукции плазменных факторов свертывания; передозировка анти-коагулянтами непрямого действия (дикумарин); коагулопатии, обуслов-ленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

Не рекомендуется переливать свежезамороженную плазму с целью восполнения ОЦК (для этого имеются более безопасные и экономичные средства) или для парентерального питания.

Непосредственно перед переливанием свежезамороженную плазму оттаивают в водяной бане при температуре +37°С. В размороженной плаз-ме возможно появление хлопьев фибрина, поэтому при трансфузии ис-пользуется стандартная система для внутривенных вливаний с фильтром. Переливается свежезамороженная плазма с учетом групповой совместимо-сти донора и реципиента, при этом необходимо выполнение биологиче-ской пробы. При переливании свжезамороженной плазмы в объеме более одного литра обязательно проведение пробы на резус-совместимость.

Плазма иммунная Иммунную плазму получают путем предварительной иммунизации

доноров к определенному антигену. Когда титр антител в крови донора достигает максимума (обычно через две недели), то донор сдает кровь, из которой путем центрифугирования отделяют клеточные элементы. Так можно получить, например, антистафилококковую плазму, при проведе-нии иммунизации доноров антистафилококковым анатоксином.

Сухая плазма Методы высушивания плазмы были разработаны в Центральном (Ро-

зенберг Г.Я.) и Ленинградском (Богомолова Л.Г.) институтах гематологии и переливания крови. Сухую плазму можно получить путем высушивания из замороженного состояния (лиофилизация) или методом нагревания в вакууме; срок хранения первой пять лет, второй - три года. Ценность сухой плазмы в том, что можно использовать ее в концентрированном виде (двойная, тройная плазма), такая плазма способна вызвать дегидратацию, что, например, может быть использовано для снятия отека мозга.

6.3. Препараты плазмы крови Впервые фракционирование плазмы осуществлено американским

ученым Эдвином Коном в 1940 году, когда им был получен альбумин и γ-глобулин. В настоящее время из плазмы получают различные препараты:


56

1. Препараты комплексного действия - альбумин (5, 10 и 20% рас-творы), протеин.

2. Препараты гемостатического действия - криопреципитат, концен-трат VIII фактора, протромбиновый комплекс (PPSB), фибриноген, тром-бин и другие.

3. Препараты фибринолитического действия (фибринолизин). 4. Препараты иммунологического действия - γ-глобулин, иммуног-

лобулин, специфические иммуноглобулины (антирезусный, антистафило-кокковый, протвостолбнячный).

В связи с широким внедрением в практику препаратов плазмы, наме-тилось некоторое ограничение использования цельной плазмы. Она стала играть роль сырья для получения вышеперичисленных препаратов. При-менение препаратов плазмы крови позволяет строго корригировать нару-шенное состояние организма, восполнять только недостающие факторы, не вызывая аутоиммунизацию к другим антигенным структурам, находящим-ся в цельной плазме. Переливание препаратов плазмы также осуществляют с проведением биологической пробы.

Препараты комплексного действия Эти препараты выполняют многогранные функции, оказывают гемо-

динамическое, дезинтоксикационное и ряд других действий. Альбумин - белковый препарат плазмы крови. В организме синтези-

руется в печени, катаболизм его проходит в органах и тканях, где он гид-ролизуется до аминокислот. Недостаток альбумина в крови приводит к серьезным изменениям в организме. У лиц с врожденной гипоальбумине-мией отмечается ряд клинических симптомов: гипотензия (90/60 мм рт. ст.), нарушения микроциркуляции, гиперглобулинемия, нарушение фильт-рационной и реабсорбционной способности почек. Физиологическая роль альбумина состоит в поддержании онкотического давления и объема кро-ви, в транспорте ряда физиологически активных веществ, а также эндоген-ных метаболитов и лекарственных веществ. Растворы альбумина оказыва-ют гемодинамическое, белковозаместительное, детоксикационное дейст-вие.

Показанием к применению альбумина являются: травматический шок, острая кровопотеря, гнойные процессы, ожоги, сепсис, нарушение белковообразовательной функции печени, интоксикации различного гене-за. Применяется альбумин в виде 5, 10, и 20% растворов. Сочетанное при-менение растворов альбумина и полиглюкина нецелесообразно, так как препараты декстрана длительное время циркулируют в сосудистом русле, повышая онкотическое давление, при этом нарушается функция альбумина и тормозится его выработка в печени. При кровопотере можно применять растворы альбумина в комбинации с другими коллоидными препаратами (модежель и др.) и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2:2.


57

Абсолютных противопоказаний к применению альбумина нет. Отно-сительными противопоказаниями могут быть артериальная гипертензия, не остановленное кровотечение, аллергические реакции на введение любых белковых препаратов в анамнезе.

Протеин - белковый препарат плазмы крови, предназначенный для трансфузии по тем же показаниям, что и альбумин. В протеине содержится до 80% альбумина, остальная часть состоит из глобулиновых фракций. Возмещение кровопотери переливанием раствора протеина не должно пре-вышать одного литра, в виду того, что может быть ситуация, когда в крови реципиента имеются антитела к глобулиновым фракциям, что приведет к развитию синдрома аллогенной крови. Протеин оказывает антианемиче-ское действие, так как содержит до 2,5 мг% трехвалентного железа в виде альбумината.

Полибиолин - комплекс белков плазмы крови, выделяемый при спиртоводном фракционировании донорской крови или сыворотки, полу-ченной из ретроплацентарной крови. В состав этого препарата входят аль-бумин (10-24%), α-глобулины (55-68%), β-глобулины (15-30%). Полибио-лин подвергается пастеризации, представляет собой сухой порошок желто-ватого цвета, выпускается во флаконах по 0,5 г. Его разводят ex tempore в 5,0 мл раствора новокаина и вводят внутримышечно, курсами, до 10 инъ-екций. Препарат оказывает в основном противовоспалительное действие, поэтому применяется при острых и подострых воспалительных заболева-ниях (аднексит, плексит, невралгия, хронический рецидивирующий фу-рункулез).

Глюнат - комплексный препарат плазмы и сыворотки крови челове-ка, подвергнутый двукратной стерилизации с добавлением глюкозы и на-трия гидрокарбоната. Препарат был разработан в 50-х годах XX столетия академиком А. Н. Филатовым и не потерял актуальности до настоящего времени ("сыворотка Филатова"). Выпускается глюнат в ампулах по 1,0 и 5,0 мл, обладает общестимулирующим действием (ускоряет регенерацию тканей, повышает неспецифическую резистентность организма); применя-ется при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, незажи-вающих язвах на коже и при других заболеваниях. Препарат вводят внут-римышечно, курсами, в дозе от 1,0 до 10,0 мл по нарастающей, а затем, по-степенно снижая дозу).

Противопоказанием к применению этого препарата является актив-ный туберкулез легких, онкологические и сосудистые заболевания.

Препараты гемостатического действия К этой группе относятся препараты, применяющиеся для коррекции

свертывающей системы крови. Криопреципитат - препарат плазмы крови, содержащий ее криог-

лобулиновую фракцию. Предназначен для возмещения дефицита плазмен-ных факторов системы свертывания крови. Криопреципитат получают пу-


58

тем центрифугирования размороженной плазмы с помощью аппаратов "Гемакон 500/300" и "Компопласт"; выпускается в замороженном и сухом виде в пластиковых мешках или флаконах по 15,0 мл. Замороженный пре-парат хранится при температуре –40°С в течение трех месяцев, сухой пре-парат хранится при температуре +4-8°С в течение года.

Криопреципитат содержит антигемофильный глобулин (фактор VIII), фибриноген, фактор Виллебранда, IgA, IgG, ингибиторы фибриноли-за и протеаз. Препарат используют в лечении больных гемофилией А и бо-лезнью Виллебранда, применяют также в лечении ДВС-синдрома. При пе-реливании криопреципитата обязательно проводят пробы на его совмести-мость по резусной и групповой принадлежности.

Концентрат фактора VIII. В индустриально развитых странах с конца 60-х годов стали применять этот препарат, представляющий собой криопреципитат, очищенный от фибриногена. Имеются концентраты этого препарата с высоким содержанием фактора Виллебранда, предназначенно-го для лечения одноименной болезни. Кроме этого, имеются еще рекомби-нантные препараты фактора VIII, получаемые методами генной инжене-рии, их используют в лечении различного рода коагулопатий. В России в промышленном масштабе препараты очищенного фактора VIII не выпус-каются.

Препараты фактора IX. В России выпускается препарат в виде протромбинового комплекса (PPSB), в котором содержится от 200 до 1000 МЕ активного фактора IX а также имеются факторы II (протромбин), VII (проконвертин), IX (антигемофильный глобулин В) и X (фактор Стюарта). За рубежом выпускаются как концентрированные, так и активированные препараты фактора PPSB. Протромбиновый комплекс выпускается в сухом виде во флаконах, перед употреблением его растворяют и медленно вводят в вену из расчета 15-20 МЕ/кг. Показанием к его применению являются гемофилия В, ингибиторная форма гемофилии А, дефицит факторов II, VII, X. Недостатком препаратов такого рода является их тромбогенность, по-этому для профилактики тромбообразования рекомендуется добавлять 5-10 ЕД гепарина к каждому миллилитру PPSB.

Фибриноген - препарат плазмы, предназначенный для коррекции на-рушений спонтанного гемостаза, связанных с дефицитом фибриногена в циркулирующей крови. Фибриноген синтезируется в печени, в норме его содержание в крови 2,0-4,0 г/л. Запасов фибриногена в организме нет, не считая фибриногена, находящегося в интерстициальной среде, где его в два раза меньше, чем в крови. Без достаточного количества фибриногена в крови невозможен спонтанный гемостаз (образование сгустка крови). Под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, что и обеспечи-вает гемостаз при повреждении сосудов. Препарат фибриногена представ-ляет собой сухой сыпучий порошок, хорошо растворимый в изотониче-ском растворе натрия хлорида. Разовая доза составляет один грамм, суточ-


59

ная - от двух до 15 граммов. Препарат растворяют непосредственно перед применением и вводят внутривенно капельно.

Препараты для местного применения. К ним относятся фибрино-вый клей, гемостатическая губка, аллогенная фибриновая пленка, тромбин. Эти препараты применяются для местного гемостаза (припудривание ран, закрытие обожженных поверхностей с целью гемостаза и стимуляции про-цессов регенерации, особенно у больных гемофилией и геморрагическим диатезом).

Препараты иммунного действия Они содержат преимущественно концентрат антител, в небольшом

количестве имеются некоторые другие защитные факторы (интерферон, факторы роста, антогонисты рецепторов цитокинов, стероиды).

Иммуноглобулины синтезируются В-лимфоцитами и плазматиче-скими клетками, относятся преимущественно к γ-глобулиновой и, частич-но, к β-глобулиновой фракциям белка, состоят из тяжелых и легких цепей полипептидов, соединенных дисульфидными связями.

Иммуноглобулины. Выделяют 5 классов иммуноглобулинов: IgG, IgM, IgA, IgE, IgD. • IgG составляют около 80% иммуноглобулинов крови, содержат 90% ан-тибактериальных, антитоксических, антивирусных антитела.

• IgM составляют около 12% иммуноглобулинов крови. К ним относятся холодовые гемагглютинины, антистафилококковые и другие антимик-робные антитела. По антимикробному действию, способности активиро-вать комплемент и обеспечивать неспецифическую защиту они в сотни раз превосходят другие иммуноглобулины.

• IgA обнаруживаются преимущественно в жидкостях организма (слюне, желчи, бронхиальном секрете). Антитела этого класса играют важную роль в защите организма от респираторных и кишечных инфекций.

• IgE участвуют в патогенезе аллергических и анафилактических реакций. • IgD участвуют в дифференцировке лимфоцитов.

В России препараты иммуноглобулинов для внутримышечного вве-дения выпускаются в виде 10 и 16% растворов. Это препараты антистафи-лококковой, антирезусной направленности, против клещевого энцефалита и другие. После инъекции они медленно поступают в кровь, максимум их концентрация в крови создается только через неделю. Поэтому в лечении они используются в основном при хронических заболеваниях или приме-няются с целью профилактики бактериальных и вирусных инфекций.

Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения выпус-каются в виде 5 и 10% растворов. За рубежом применяется антицитомега-ловирусный иммуноглобулин, имеющий 50% антител к цитомегаловирусу. У нас применяется антистафилококковый иммуноглобулин, разрабатыва-ется антистолбнячный, антисинегнойный иммуноглобулины и иммуногло-


60

булины против клещевого энцефалита. При внутривенном введении этих препаратов действие их в крови проявляется немедленно. Поэтому целесо-образно применение их при острых заболеваниях.

Побочные реакции на введение иммуноглобулинов встречаются ред-ко (в 1% всех применений). Они проявляются повышением температуры, головной болью, болью в спине, сыпью, диареей и легко купируются вве-дением гидрокортизона.

Интерферон. Это белковый препарат, получаемый в основном из лейкоцитов крови, а также из фибробластов соединительной ткани челове-ка. Интерферон оказывает антивирусное и иммунокорригирующее дейст-вие. Различают лейкоцитарный α-интерферон, фибробластный β-интерферон и иммунный γ-интерферон.

Интерферон применяется для профилактики цитомегаловирусной инфекции у больных при трансплантации костного мозга, а также и для лечения вспышек этой инфекции. Благоприятные результаты были полу-чены при местном применении интерферона (в виде капель, ингаляций) для профилактики и лечения острых респираторных заболеваний и гриппа, при опоясывающем герпесе (в виде мазей). Лечение интерфероном в тече-ние 18 месяцев тяжелых форм гепатита приводило к исчезновению антиге-нов вирусов из крови и улучшению морфологической картины печени. При лечении больных рассеянным склерозом α- и β-интерфероном было отмечено снижение числа обострений этого заболевания. Делались попыт-ки в лечении интерфероном злокачественных опухолей, получены обнаде-живающие результаты при лечении рака молочной железы, легкого и дру-гих локализаций злокачественного процесса. Был получен отчетливый те-рапевтический эффект у детей при лечении лейкозов сочетанным приме-нением интерферона и курсов химиотерапии.

Абсолютных противопоказаний к применению интерферона нет, но при его применении могут возникнуть повышение температуры тела, оз-ноб, иногда появляется головная боль, головокружение, боль в мышцах, диарея. Все эти реакции проходят после отмены препарата или снижения его дозы.

Препараты фибринолитического действия Эти препараты оказывают противосвертывающее действие на кровь,

поэтому они показаны при снижении функциональной активности анти-свертывающей системы крови, когда происходит ускорение свертываемо-сти крови с развитием тромботических осложнений. В настоящее время широкое клиническое применение получил фибринолизин и ряд комбини-рованных препаратов.

Фибринолизин (плазмин) - это белковый препарат, относящийся к ферментам, получаемый из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Фибринолизин образуется из неактивной формы профибринолизина. Это происходит спонтанно или под влиянием актива-


61

торов (плазменные и тканевые активаторы, урокиназа, трипсин и другие). Широкое клиническое применение нашел препарат фибринолизина, полу-чаемый при помощи активации трипсином.

В настоящее время фибринолизин считается общепризнанным ле-чебным средством, применяемым для эффективного лечения и профилак-тики тромбозов различного происхождения. Поэтому показанием к его применению являются тромбоз магистральных артерий и венозных сосу-дов конечностей, сосудов мозга, портальной системы, острый тромбофле-бит, частые приступы стенокардии, инфаркт миокарда, хирургические вмешательства на сосудах, особенно с использованием сосудистых транс-плантатов, после тромб- или эмболэктомии.

Фибринолизин выпускается в сухом виде во флаконах в дозе 10, 20 или 30 тысяч единиц специфической активности; хранится до шести меся-цев при плюсовой температуре, но не более +10°С. Перед употреблением препарат растворяют в 200 мл апирогенной дистиллированной воды или физиологического раствора натрия хлорида с добавлением 10-15 тыс. ЕД гепарина. Раствор вводят внутривенно, со скоростью 15-20 капель в мину-ту. По окончании вливания больному назначают внутримышечные или внутривенные введения 8-10 тыс. ЕД гепарина три - четыре раза в сутки. При необходимости разовая доза фибринолизина может быть повышена до 40 тысяч единиц, а суточная - до 60 тысяч единиц.

Комбинированные фибринолитические препараты. Наилучший тромболитический эффект, как показали клинические исследования, полу-чается при комбинированном применении фибринолитиков и антикоагу-лянтов. В связи с этим были проведены работы по получению комплекс-ных препаратов, обладающих фибринолитическими и антикоагулянтными свойствами. Одним из таких препаратов является сочетание трипсина с ге-парином. За рубежом этот препарат получил название "трипсепар". Л.Г. Богомолова с соавторами получили отечественный трипсин-гепариновый комплекс, названный "тромболитином". Внутримышечные инъекции тромболитина больным в дозе 100-150 мг по два - три раза в су-тки дали хороший результат при лечении острых тромбозов и эмболий крупных артерий конечностей.

Профилактику тромбоэмболий у плановых хирургических больных, особенно предрасположенных к тромбозам, следует начинать уже в предо-перационном периоде. Для этого назначают гепарин по 5 тыс. ЕД каждые четыре часа в течение четырех - пяти дней; он обладает антикоагулянтным действием, влияет на исходные процессы свертывания крови. Кроме того, гепарин уменьшает выход в кровоток продуктов клеточного метаболизма, в его присутствии клетки легче переносят гипоксию. В последнее время отдается предпочтение низкомолекулярному гепарину - фраксипарину, ан-титромботическая активность которого выше, чем у классического гепари-на. Фраксипарин выпускается в градуированных шприцах по 0,3 мл, 0,4


62

мл, 0,6 мл, 1,0 мл. Таким образом, доза препарата может быть адаптирова-на к весу больного. Для профилактики тромбоэмболий фраксипарин вво-дят однократно за 12 часов до операции, а затем со второго дня после опе-рации. Помимо фраксипарина используется фрагмин в суточной дозе 5 тыс. МЕ и клексан - суточная доза 4 тыс. МЕ.

Внедрение в медицинскую практику фибринолизина, тромболизина, стрептокиназы, урокиназы и других препаратов, лизирующих тромб, обес-печило хорошую базу для профилактики и лечения грозных тромбоэмбо-лических заболеваний.


63

Глава 7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Переливание крови является потенциально опасным способом кор-рекции и замещения состава крови у реципиента. Осложнения после гемо-трансфузии обусловлены самыми различными причинами и могут наблю-даться в различные сроки после переливания. Одни из них могут быть пре-дупреждены, другие - нет. Поэтому врач, определяя показания к гемо-трансфузии, обязан знать возможные осложнения и уведомить пациента о возможности их развития, уметь их предупредить и лечить. Врач, беседуя с больным о необходимости переливания ему крови или ее компонентов, просит дать письменное согласие на проведение этой процедуры. Приво-дим образец соглашения, который представлен в приказе Минздрава РФ №363 от 25.11.2002 г.:

Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови Я, Ф.И.О., получил разъяснения по поводу операции переливания кро-

ви. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных меро-приятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от опе-рации переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его во-просы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и полу-чил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а так-же об их примерной стоимости.

Беседу провел врач (подпись врача, дата). Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем распи-

сался собственноручно (подпись пациента), или расписался (подпись, Ф.И.О.), или что удостоверяют присутствовавшие при беседе: (подпись врача, подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно (подпись пациента) или расписался (подпись, Ф.И.О.) или что удостоверяют присутствовавшие при беседе (подпись врача, подпись свидетеля).

Гемотрансфузионные осложнения, встречающиеся в практике, чаще всего связаны с нарушением существующих правил по переливанию кро-ви. По данным Н.Н. Орловой (1970) в 92% случаев осложнения связаны с наличием несовместимости крови донора и реципиента по системе AB0 и резус-фактору, в 6,86% - с переливанием недоброкачественной крови. В остальных случаях осложнения связаны с дефектами техники переливания, что возможно в экстренных ситуациях, когда отмечается поспешность вра-чей в оказании помощи больным (острая кровопотеря, шок и т. д.).


64

Всеобщее признание получила классификация гемотрансфузионных осложнений, предложенная А.Н. Филатовым (1973). Она предусматривает три группы осложнений: 1. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями

техники переливания. 2. Осложнения реактивного характера. 3. Перенесение инфекционных заболеваний от донора реципиенту.

В приказе Минздрава РФ №363 от 25.11.2002 г. представлена другая классификация посттрансфузионных осложнений, с изложением вида ос-ложнения и причины его возникновения; наряду с этим, осложнения под-разделяются по временнóму принципу на непосредственные и отдаленные, те и другие могут быть как иммунными, так и неиммунными (таблица 7).

Непосредственные осложнения - это те, которые развиваются во время трансфузии или в ближайшее время после нее.

Отдаленные осложнения - это осложнения, развивающиеся спустя большой период времени (несколько месяцев или лет; при повторных трансфузиях). Они возникают в результате иммунизации реципиента пред-шествующими гемотрансфузиями.

Обычно титр антител к перелитому антигену достигает максимума к 10-14 дню после трансфузии. Если очередная гемотрансфузия совпала с этим периодом, то образовавшиеся антитела вступают в реакцию с перели-ваемыми эритроцитами донора, в которых имеется соответствующий анти-ген. Гемолиз эритроцитов в этом случае выражен слабо, но уровень гемо-глобина может быть снижен, и в крови появляются антиэритроцитарные антитела. Такие отсроченные реакции наблюдаются редко, еще мало изу-чены, специфического лечения обычно не требуется, но необходим кон-троль за функцией почек.

Выделяют следующие основные осложнения, связанные с гемо-трансфузией.

Острый гемолиз В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит взаимодей-

ствие антител реципиента с антигенами донора. Клинические проявления обусловлены развивающимися острым ДВС-синдромом, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью. При несовместимости по системе AB0 и резус-системе клиника более выражена. Клинические при-знаки острого гемолиза могут появиться уже во время переливания или вскоре после него. Основными симптомами несовместимости при гемо-трансфузии являются боль в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение, тахикардия, а затем отмечается снижение АД. В крови выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза (гемогло-бинемия, билирубинемия), в моче - гемоглобинурия, затем развивается


65

Таблица 7. Осложнения при переливании компонентов крови

Вид осложнения Причина Непосредственные

иммунные Острый гемолиз Групповая несовместимость эритроцитов

донора и реципиента

Гипертермическая негемолитическая реакция

Гранулоциты донора в переливаемой среде

Анафилактический шок Антитела класса IgA

Крапивница Антитела к белкам плазмы

Некардиогенный отек легких Антитела к лейкоцитам или активация комплемента

неиммунные Острый гемолиз Разрушение эритроцитов донора вследст-

вие нарушения темпера-турного режима хранения или сроков хранения подготовки к переливанию, смешивания с гипо-тоническим раствором

Бактериальный шок Бактериальное инфицирование пере-ливаемой среды

Острая сердечно-сосудистая недо-статочность, отек легких

Волемическая перегрузка

Отдаленные иммунные

Гемолиз Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов

Реакция «трансплантат против хозяина» Переливание необлученных стволовых клеток

Посттрансфузионная пурпура Развитие антитромбоцитарных антител

Аллоиммунизация антигенами эритроци-тов, лейкоцитов, тромобоцитов или плаз-менными белками

Действие антигенов донорского происхождения

неиммунные Перегрузка железом – гемосидероз органов

Многочисленные переливания эритроцитов

Гепатит Чаще вирус С, реже – В, очень редко – вирус А

Синдром приобретенного иммунодефицита

Вирус иммунодефицита человека

Паразитарные инфекции Малярия


66

острая почечная недостаточность (ОПН), которая приводит к повышению в крови креатинина, мочевины и калия. В течении ОПН выделяют сле-дующие периоды: олигоанурия, восстановление диуреза, выздоровление.

В период олигоанурии возникают нарушения функций важнейших органов и систем (центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, системы крови, органов дыхания). Продолжительность периода олигоанурии - от трех до 30 дней.

При благоприятном течении период олигоанурии сменяется перио-дом восстановления диуреза. В конце второй - начале третьей недели бо-лезни начинается полиурия с симптомами дефицита калия в организме: страдает функция нервно-мышечной системы (адинамия, мышечная сла-бость, боли в мышцах, судороги, восходящие параличи), возможно разви-тие экстрасистолической аритмия и острой дилатации сердца.

Период выздоровления начинается с нормализации диуреза (до 1,5-2,0 л/сутки) и длится до шести и более месяцев. Содержание азотистых со-единений в крови снижается до нормального уровня, нормализуется водно-электролитный баланс.

Тяжесть клинического течения острого гемолиза зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов.

Лечение острого гемолиза предусматривает немедленное прекраще-ние переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранени-ем ее для последующего исследования) и проведение интенсивной инфу-зионной терапии (иногда в две вены) под контролем ЦВД. Внутривенно вводят глюкозо-солевые растворы (5% раствор глюкозы, раствор Рингера), коллоидные препараты (оптимально - альбумин), гемодинамические кро-везаменители (реополиглюкин, желатиноль, оксиамал, полиоксидин); для профилактики ДВС-синдрома переливают свежезамороженную плазму. При отсутствии анурии и восстановлении ОЦК назначают осмодиуретики (лазикс, манитол) для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения про-дуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов (тактика форсирован-ного диуреза). Одновременно показано проведение экстренного плазмафе-реза, в объеме до 1,5 литров, с целью удаления из циркулирующей крови свободного гемоглобина и продуктов деградации фибриногена. Удаленная плазма возмещается свежезамороженной. Обязательным является внутри-венное введение преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела.

Если у больного развивается тяжелая анемия (гемоглобин менее 60 г/л), то осуществляют переливание индивидуально подобранной эритро-цитной взвеси с физиологическим раствором. Назначение допамина в ма-лых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в минуту) улучшает почечный кровоток и способствует более успешному лечению гемолитического шока.

В случае безуспешного лечения, когда у больного продолжается ану-рия более суток (выявляется уремия и гиперкалиемия), показано примене-ние экстренного гемодиализа.


67

Бактериальный шок Бактериальный шок развивается при переливании инфицированной

крови, в которой некоторые бактерии могут быстро размножаться и про-дуцировать эндотоксины. Клиническая картина при переливании бактери-ально загрязненной трансфузионной среды проявляется высокой лихорад-кой, тяжелой гипотонией, судорогами, затемнением сознания, рвотой, диа-реей, болями в мышцах, что напоминает клиническую картину септиче-ского шока. Клиническая симптоматика развивается быстро, иногда уже через пять минут (на первую порцию биологической пробы) могут раз-виться внутрисосудистый гемолиз, дегенеративно-воспалительные изме-нения внутренних органов, острая печеночно-почечная недостаточность, септикотоксемия.

Тяжесть клинического течения такого осложнения диктует необхо-димость немедленного проведения противошоковых лечебных мероприя-тий, включающих массивные обменные переливания крови, коррекцию ДВС-синдрома, введение больших доз антибиотиков.

Гемотрансфузионные реакции Пирогенные реакции - реакции, связанные с внесением пирогенов в

сосудистое русло вместе с консервированной кровью. Пирогенами могут быть продукты распада белков плазмы, лейкоцитов, другие факторы, в том числе и микробного происхождения. По степени тяжести пирогенные ре-акции могут быть легкие, средней тяжести и тяжелые с соответствующим повышением температуры тела на один, полтора - два и более чем на два градуса Цельсия. Больных беспокоят головные боли, боли в мыщцах, не-домогание, озноб, отмечается учащение пульса и дыхания. При реакции тяжелой степени наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, бо-ли в пояснице и мышцах, крапивница и отеки, типа отека Квинке. В такой ситуации необходимо исключить переливание инфицированной крови.

Лечение - симптоматическое. Необходимо согреть больного, назна-чить аспирин или амидопирин, глюкокортикостероиды, ввести внутривен-но хлористый кальций, наладить внутривенное введение глюкозо-солевых растворов.

Аллергические реакции - обусловлены сенсибилизацией плазменных белков к групповым антигенам, различным иммуноглобулинам, антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. Эти реакции проявляются лихорадочным со-стоянием, но на первый план выступают симптомы аллергического харак-тера: одышка, вплоть до удушья, тошнота, рвота.

Для профилактики аллергических реакций перед переливанием кро-ви можно ввести антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супра-стин). Для лечения возникших аллергических реакций используют анти-гистаминные и десенсибилизирующие средства (хлористый кальций, глю-кокортикостероиды).


68

Анафилактические реакции - встречаются реже и обусловлены изо-сенсибилизацией к иммуноглобулину А. Обычно это лица старше 40 лет, имеющие в анамнезе беременность, переливание крови или ее компонен-тов. Анафилактические реакции проявляются сразу, во время переливании крови, или через несколько дней, в зависимости от наличия строго специ-фических или менее специфических антител к иммуноглобулину А. Эти реакции также проявляются повышением температуры тела, появлением сыпи типа крапивницы, болью в суставах и другими признаками сыворо-точной болезни. В тяжелых случаях течения анафилактической реакции может развиться анафилактический шок, проявляющийся во время транс-фузии беспокойством больных, затруднением дыхания, цианозом, сниже-нием АД. В последующем возможно развитие отека легких.

Лечение должно быть безотлагательным и носить комплексный ха-рактер (антигистаминные, десенсибилизирующие, сердечные и бронхоли-тические препараты, коррекция КОС, инфузионная терапия).

Механические осложнения Осложнения механического характера связаны с погрешностями

техники переливания крови и ее компонентов. Острая волемическая перегрузка. При высокой скорости трансфу-

зии быстрое повышение ОЦК сопровождается повышением АД и ведет к ухудшению состояния пациентов с заболеваниями сердца и легких, а также с хронической анемией, при которой часто отмечается увеличение объема циркулирующей плазмы. Клинически это проявляется повышением АД, одышкой, сильной головной болью, отмечаются кашель, цианоз, ортопноэ, дыхание становится затрудненным, может развиться отек легких.

Необходимо немедленно прекратить трансфузию, перевести больно-го в сидячее положение, дать кислород и ввести мочегонные средства (ла-зикс, маннитол). Обычно клиника волемической перегрузки быстро купи-руется. Если же признаки гиперволемии не проходят, то показан плазма-ферез. Профилактикой гиперволемии является медленное введение транс-фузионной среды - 1,0 мл/кг массы тела в час.

Острое расширение сердца. Встречается редко, может быть у боль-ных с патологическими изменениями миокарда. Проявляется одышкой, та-хикардией, снижением АД, цианозом. Далее может наступить остановка сердца.

При этом осложнении следует немедленно прекратить трансфузию крови, ввести внутривенно 5,0-10 мл 10% раствора хлористого кальция. При появлении брадикардии вводится атропин, с осторожностью можно ввести внутривенно строфантин или коргликон в растворе 5-10% глюкозы с витаминами. При остановке сердца осуществляют реанимационные ме-роприятия.

Воздушная эмболия. Представляет опасность одномоментное посту-пление в сосудистое русло даже двух - трех см3 воздуха, особенно в случа-


69

ях переливания крови под давлением. Когда уровень крови опускается ни-же иглы во флаконе, воздух из трансфузионной системы поступает в вену больного и далее в правую половину сердца, а затем в легочную артерию, закупоривая основной ее ствол или ветви. Это проявляется внезапным ухудшением состояния больного, он задыхается, хватается руками за грудь, жалуется на боли в груди, пульс учащается, становится слабого на-полнения, снижается АД, мгновенно проявляется цианоз верхней полови-ны тела, наступает остановка дыхания и сердца.

Оказание помощи заключается в проведении реанимационных меро-приятий, которые часто оказываются неэффективными.

Эмболия и тромбоз вен. Во время гемотрансфузии возможна эмбо-лия сгустками крови. Тромбоз вен может развиться вследствие травмы стенки вены при ее пункции или венесекции.

Нарушение кровообращения в конечности при внутриартериаль-ном переливании крови. Это осложнение может быть вызвано спазмом ар-терий или эмболией их сгустками крови, либо развитием тромбоза в месте пункции артерии.

В комплекс лечения включают сосудорасширяющие препараты, про-ведение пери- и внутриартериальных новокаиновых блокад (20 мл 1% рас-твора новокаина с 5 тыс. ЕД гепарина), паранефральной блокады или бло-кады симпатических узлов. При развитии тромбоза или эмболии артерий проводится хирургическое лечение, направленное на удаление тромба или эмбола.

Инфекционные осложнения При переливании крови реципиенту могут переноситься многие ин-

фекционные заболевания: грипп, корь, возвратный и сыпной тифы, оспа, малярия, сифилис, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция и другие, возбудите-ли которых в инкубационном периоде болезни могут находиться в крови донора. Это чаще связано со скрытым течением имеющегося заболевания и несовершенством лабораторных методов исследования.

Наиболее частым инфекционным заболеванием, передающимся при переливании крови и ее компонентов, является вирусный гепатит. Переда-ча гепатита А наблюдается редко, так как при этом заболевании период нахождения вируса в крови очень короткий. Риск передачи вирусов гепа-тита В и С остается высоким, и только тестирование доноров на носитель-ство HBsAg, определение уровня ALT и анти-HBs антител повышает безо-пасность гемотрансфузий. Но и эти тесты не считаются надежной гаранти-ей полной безопасности, поэтому необходим постоянный скрининг всех доноров крови по вышеназванным тестам, а также внедрение метода ка-рантинизации, что, например, можно осуществить по отношению к плазме.

Наряду с вирусным гепатитом, возможна передача цитомегалови-русной инфекции, к которой в настоящее время нет достоверных тестов для определения вирусоносительства, однако, установлено, что в общей


70

популяции оно составляет 6-12%. Наиболее подвержены этой инфекции лица, которым осуществлялась трансплантация костного мозга. Эти паци-енты, как правило, получают цитостатическую терапию, иммунитет у них снижен, а восприимчивость к инфекции возрастает. Цитомегаловирус пе-редается с лейкоцитами периферической крови, поэтому переливание эритроцитов или тромбоцитов с использованием лейкоцитарных фильтров способствует снижению риска развития цитомегаловирусной инфекции у реципиентов.

Среди инфекционных осложнений, возникающих при гемотрансфу-зиях, не менее опасным является ВИЧ-инфекция. По материалам, приве-денным академиком А. И. Воробьевым (1999), 80% детей-гемофиликов в США и Японии были заражены этим вирусом при гемотрансфузии. По статистике, передача вируса иммунодефицита человека трансфузионным путем составляет около 2% причин всех случаев синдрома приобретенного иммунодефицита. Скрининг доноров на наличие антител к вирусу имму-нодефицита человека существенно снижает риск передачи этой вирусной инфекции. Однако период образования специфических антител может со-ставлять от шести до 12 недель, что практически делает невозможным пол-ное исключение риска передачи ВИЧ. Поэтому переливание крови и ее компонентов должно проводиться только по жизненным показаниям, с од-новременным тотальным лабораторным скринингом всех доноров на ви-русные инфекции.

Синдром массивной гемотрансфузии Развитие этого синдрома наблюдается при массивных переливаниях

крови и ее компонентов от многих доноров (когда за 24 часа вводится 50% ОЦК). Консервированная донорская кровь в значительной мере отличается от циркулирующей крови больного, поэтому введение ее в большом объе-ме сопровождается различными метаболическими нарушениями. Кроме того, смешение в сосудистом русле реципиента различной по составу до-норской крови может проявляться индивидуальной несовместимостью белков плазмы.

Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных гемотрансфузий.

Цитратная интоксикация. Это осложнение возможно при быстрой трансфузии больших количеств цитратной крови. Токсической дозой цит-рата натрия считается 0,3 г/кг веса больного. У здоровых людей 90% вве-денного цитрата удаляется из крови в течение 30 минут, за счет выведения его почками и окисления печенью. Поэтому цитратная кровь представляет опасность для больных с заболеванием печени, почек и при острой крово-потере. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, раз-вившаяся гипокальциемия и накопление цитрата приводят к тяжелой ин-токсикации. У больного отмечается тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия, отек легких и мозга, остановка сердца.


71

При появлении первых признаков цитратной интоксикации следует прекратить гемотрансфузию и ввести больному 10 мл 10% раствора хлори-стого кальция или глюконата кальция. Для профилактики цитратной ин-токсикации рекомендуется на каждые 500 мл перелитой консервированной крови вводить больному внутривенно 5,0 мл 10% раствора хлористого кальция.

Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную крово-потерю и переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев выявля-ются различные нарушения гемостаза. Причина этих нарушений связыва-ется с "разведением" плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией и, значительно реже, гипокальциемией, с развитием ДВС-синдрома. Лечение больных, у которых диагностирован ДВС-синдром, основано на заместительном принципе. Наилучшими трансфузи-онными средами для восполнения компонентов системы гемостаза являет-ся свежезамороженная плазма и тромбоцитарный концентрат.

Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитрат-ного раствора уже через сутки хранения имеет pH 7,1 (pH циркулирующей крови в среднем - 7,4), а на 21 день хранения pH равняется 6,9. Эритроцит-ная масса к этому дню хранения имеет pH 6,7. Эти изменения pH связаны с накоплением кислых продуктов метаболизма клеток крови. У самих боль-ных вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, ги-поволемии, еще до гемотрансфузии имеет место выраженный метаболиче-ский ацидоз. Эти обстоятельства создали концепцию "трансфузионного ацидоза", предполагающую обязательное назначение щелочных растворов с целью его коррекции. Однако, дальнейшие исследования КОС выявили, что у большинства больных, несмотря на массивные трансфузии, имел ме-сто алкалоз и лишь у немногих больных имелся ацидоз, который быстро исчезал по мере восстановления нормального кровотока и гемодинамики. Проводимое ощелачивание приводит к отрицательным результатам. Так, высокий уровень pH сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, за-трудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию легких. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитар-ной массе, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в кислотный остаток.

Гиперкалиемия. После заготовки и хранения цельной крови или эритроцитарной массы в течение 21 дня уровень калия во внеклеточной жидкости повышается, соответственно, с 4,0 до 22 ммоль/л (а в ряде случа-ях и до 79 ммоль/л), а уровень натрия уменьшается. Такое соотношение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме реципиента и ЭКГ-мониторинг с тем, чтобы своевременно провести кор-рекцию возможной гиперкалиемии препаратами глюкозы, кальция и инсу-


72

лина. Гиперкалиемия по ЭКГ проявляется аритмией, удлинением комплек-са QRS, острым зубцом Т и брадикардией.

Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуж-дающиеся в объемных гемотрансфузиях, нередко имеют сниженную тем-пературу тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. При тяжелой степени гипотермии снижается способ-ность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата, замедляется скорость восстановления 2- и 3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание "холодной" крови и ее ком-понентов, хранимых при температуре +4°С, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Поэтому при быстрой и объемной трансфузии большое значение имеет согревание операционного стола и повышение температуры окружающего воздуха в операционной.

В заключение необходимо отметить тот факт, что синдром массив-ной гемотрансфузии практически не наблюдается в случаях замены цель-ной крови ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается в практике при ДВС-синдроме, когда вместо свежезамороженной плазмы переливается цельная кровь.

В профилактике посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания и практические навыки врачей и медсестер. В связи с этим в лечебном учре-ждении необходимо ежегодно проводить семинары по подготовке, пере-подготовке, проверке знаний и умений всего медицинского персонала, ко-торый занимается переливанием крови и ее компонентов.


73

Глава 8. АЛЬТЕРНАТИВЫ ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

Разработке альтернативных способов гемотрансфузии послужили че-тыре причины (Зильбер А.П., 1999).

1. Нефизиологичность (или даже абиологичность) гемотрансфузии, как лечебного метода. В настоящее время представление о гемотрансфу-зии, как о сравнительно безопасной процедуре многоцелевого назначения, пересмотрено.

2. Невозможность использования крови и ее компонентов из-за им-мунной несовместимости, когда возникает выраженная гемолитическая или иная иммунная реакция на трансфузию любой среды, которую просто невозможно подобрать при данном состоянии иммунореактивной системы больного.

3. Отсутствие донорской крови подходящей группы, что в настоящее время встречается не так уж редко, а дальше будет наблюдаться все чаще из-за сокращения потенциальных доноров, в связи с возрастанием количе-ства лиц-вирусоносителей, непригодных для сдачи крови.

4. Отказ больных от гемотрансфузии по причине боязни инфициро-вания (гепатит, СПИД и т. д.) или по религиозным убеждениям (свидетели Иеговы).

Все эти причины достаточно весомы, поэтому поиск альтернатив пе-реливанию крови и ее компонентов является актуальным. К настоящему времени разработано несколько методов, сокращающих переливание до-норской крови. Основными из них являются: • методы сбережения собственной крови больного; • метод реинфузии крови; • аутодонорство и аутогемотрансфузия; • инфузия плазмозаменителей; • инфузия модифицированных растворов гемоглобина; • методы воздействия на метаболизм; • методы управления гемопоэзом и свертыванием крови.

8.1. Методы сбережения собственной крови больного Применение методов сбережения собственной крови больного воз-

можно в предоперационном периоде, во время проведения операции и в послеоперационном периоде.

Предоперационный период. При планировании операции следует предусмотреть вариант ее выполнения, дающий минимальную кровопоте-рю (предпочтительнее видеоскопические операции), провести тщательный контроль и коррекцию свертывающих свойств крови, устранить анемию путем применения фармакологических средств стимуляции эритропоэза (рекомбинированный эритропоэтин, препараты железа, витамин В12).


74

Перед операцией, в некоторых случаях целесообразно провести эн-доваскулярную окклюзию сосудов, снабжающих операционную зону или орган, на котором предполагается вмешательство (например, при резекции печени осуществить эмболизацию магистральной артерии, кровоснаб-жающей резецируемый участок). В ряде случаев необходимо создать пре-доперационную гемодилюцию. Больному перед операцией проводится пе-реливание глюкозо-солевых растворов, что приводит к разведению крови и, если во время операции происходит кровотечение, теряется меньше эритроцитов. Кроме того, состояние гемодилюции улучшает микроцирку-ляцию.

В предоперационном периоде необходимо планировать и адекватное анестезиологическое пособие. Считается, что регионарная анестезия пред-почтительнее общей. Давно известен метод управляемой гипотонии с при-менением соответствующих фармакологических препаратов, относящихся к ганглиоблокаторам (гексаметоний, арфонад, гигроний). Создание искус-ственной гипотонии приводит к меньшей кровопотере во время операции.

Период выполнения операции. Во время операции можно приме-нять различные способы сбережения крови больного: • существенно уменьшает кровопотерю придание операционному полю возвышенного положения;

• рассечение тканей во время операции необходимо проводить с исполь-зованием современной коагулирующей техники (микроволновой коагу-лирующий скальпель, лазерный скальпель, аргонно-лучевой коагулятор, электрокоагулятор, криовоздействие);

• видимые сосуды во время операции сначала перевязывают (или коагу-лируют) а затем пересекают;

• необходимо своевременно использовать местные гемостатические сред-ства (гемостатическую губку, фибринный клей, тампоны с аминокапро-новой кислотой и другие препараты);

• можно осуществлять реинфузию излившейся крови. Послеоперационный период. Не менее тщательно должно выпол-

няться сбережение крови больного в послеоперационном периоде. Для этого существуют несколько приемов: • адекватная аналгезия, которая способствует нормализации всех функций организма, подверженных операционному стрессу, в том числе и функ-ции самосохранения крови;

• контроль и коррекция гемостаза; при кровотечении в полости или по дренажам в емкости необходимо осуществить сбор крови и провести с соблюдением всех правил реинфузию;

• сокращение объема крови, забираемой для анализов; так, было подсчи-тано, что у каждого больного, находящегося в отделении интенсивной терапии, за время его пребывания, извлекается в среднем 762 мл крови.


75

Одним из перспективных путей решения этой проблемы является при-менение мониторов (анализатор крови VI А 1-01), которые соединяются с веной или артерией больного, автоматически забирают от одного до трех мл крови, измеряют заданные параметры и возвращают кровь об-ратно больному. Время выполнения анализа составляет всего одну ми-нуту, результат выводится на дисплей или принтер.

Перечисленные методы сбережения крови больного не исключают трансфузии крови и ее компонентов. Они лишь свидетельствуют о том, что есть много способов избежать гемотрансфузии и ее возможных опасных последствий.

8.2. Метод реинфузии крови Под реинфузией крови понимается трансфузия собственной крови

больного, излившейся из поврежденных сосудов в полости организма, ча-ще в брюшную или плевральную. Эту кровь во время операции извлекают из полости и переливают обратно больному. Проведение интраоперацион-ной реинфузии показано при кровопотере свыше 20% ОЦК. Эта весьма от-ветственная операция, которая таит в себе определенную опасность, так как кровь, излившаяся в полости, может быть инфицирована (например, при ранении кишечника) или подвергнута гемолизу (при длительном ее нахождении в полости). Излившаяся в полость кровь считается "своей" для пациента, но существенно отличается от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2- и 3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена. Поэтому сбор излившейся крови проводится в стерильных условиях с помощью специальных аппаратов (CEL SAVER), в которых она проходит фильтрацию, центрифугирование и отмывание. Фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли (как это было рань-ше) в настоящее время не допустимо! После отмывания кровь возвра-щают реципиенту либо во время проведения операции, либо в срок, не превышающий шести часов от начала сбора крови. При реинфузии нет не-обходимости проводить пробы на совместимость.

Интраоперационная реинфузия противопоказана при бактериальном загрязнении крови, попадании в кровь амниотической жидкости, при от-сутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови больного.

8.3. Аутодонорство и аутогемотрансфузия Разновидностью обратного переливания крови является аутоге-

мотрансфузия, при которой за четыре - шесть дней до операции произво-дят предварительный забор крови у больного (как у донора). Затем эта кровь возвращается ему во время операции или в послеоперационном пе-риоде, что значительно уменьшает риск, связанный с отрицательными


76

свойствами донорской крови (иммунизация реципиента, проявление несо-вместимости по различным антигенным структурам и т. д.).

Показаниями для проведения аутогемотрансфузии являются: • сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагае-мой кровопотерей более 20% ОЦК;

• пациенты с редкой группой крови; • пациенты, у которых невозможно осуществить подбор адекватного ко-личества донорских компонентов крови;

• отказ пациентов от трансфузий аллогенных компонентов крови по рели-гиозным мотивам.

Противопоказаниями к аутодонорству являются: • наличие очага инфекции, требующего предварительной санации, или наличие бактериемии у больного;

• при верификации нестабильной стенокардии, стеноза аорты, серповид-ноклеточной анемии или тромбоцитопении у пациента;

• при положительных серологических тестах реципиента на ВИЧ, гепатит, сифилис.

В каждом конкретном случае вопрос о проведении аутоданации кро-ви и ее компонентов решают совместно лечащий врач и трансфузиолог. При этом учитывается согласие пациента или его законных представите-лей. Как правило, аутотрансфузии крови и ее компонентов проводятся у лиц в возрасте от пяти до 70 лет. Объем заготавливаемой крови не должен превышать 500 мл. Если требуется больше крови, то она забирается у больного поэтапно. Можно заготовить один литр крови за 15 дней, а пол-тора литра - за 25 дней. При таком способе заготовки аутокрови у больного вначале берут 300-400 мл крови, а через четыре - пять дней кровь возвра-щают больному и вновь берут на 200-250 мл больше, повторяя так два - три раза, что позволяет заготовить большее количество крови. При этом аутокровь сохраняет свои свойства; срок ее хранения не превышает четы-рех - пяти дней. Для сохранения крови используют консервирующие рас-творы ЦОЛИПК №7б, №12, глюгицир, цитроглюкофосфат. Кровь хранят при температуре +4°С.

Объем аутотрансфузии можно увеличить, если осуществить гемоди-люцию (разведение крови). Гемодилюцию осуществляют добавлением ге-модилютанта, в который входят реополиглюкин, 20% раствор альбумина и раствор Рингера-Локка. Так, при добавлении 1100 мл гемодилютанта (400 мл реополиглюкина, 600 мл раствора Рингер-Локка и 100 мл 20% раствора альбумина) на 800 мл крови возникает гемодилюция со снижением гема-токрита на 1/4 - это умеренная гемодилюция. Если на 1200 мл крови до-бавляется 1600 мл гемодилютанта (700 мл реополиглюкина, 750 мл рас-твора Рингер-Локка и 150 мл 20% раствора альбумина), то гематокрит снижается на 1/3 - это значительная гемодилюция.


77

В целом, предоперационная заготовка аутокрови или ее компонентов не должна ухудшать состояние больного до операции. Побочные реакции вазовагального характера (обморок, головокружение, нарушение сердеч-ного ритма, нерезкое снижение систолического артериального давления) могут встречаться в 2-5% всех данаций. Поэтому эксфузию крови у ауто-доноров должны проводить в помещениях, где возможна интенсивная те-рапия и персонал должен быть готов к ней.

8.4. Инфузия плазмозаменителей Переливание кристаллоидных и коллоидных растворов позволяет

поддерживать адекватный объем ОЦК и, несмотря на очень низкие уровни гемоглобина и гематокрита, сохранять адекватный метаболизм.

Физиологический раствор хлористого натрия (0,9%), введенный в вену, быстро перемещается в ткани. Так, при введении его в объеме одного литра, ОЦК увеличивается лишь на 300 мл, поэтому целесообразно соче-тать его введение с гипертоническим раствором хлористого натрия (7,5%). При введении этого раствора в количестве 250 мл, объем ОЦК увеличива-ется до 1000 мл. Это происходит за счет притока в сосудистое русло меж-клеточной жидкости в силу повышения осмотического давления в сосуди-стом русле.

Также действует 25% раствор альбумина, увеличивая ОЦК в четыре раза, сравнительно с влитым объемом альбумина. Другими коллоидными растворами являются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин) и препара-ты гидроксиэтилированного крахмала (стабизол, рефортан, инфукол). Главное достоинство этих препаратов - это более продолжительная цирку-ляция их в сосудистом русле в сравнении с кристаллоидами. Эти препара-ты в настоящее время являются достойной альтернативой гемотрансфузии.

8.5. Инфузия искусственных носителей кислорода При восполнении ОЦК кристаллоидными и коллоидными раствора-

ми может возникнуть ситуация, когда уровень оставшегося гемоглобина не обеспечивает должного газообмена (даже на фоне оксигенотерапии); тогда можно использовать искусственные носители кислорода - это модифици-рованные растворы гемоглобина и перфторан. Полученный у нас в стране препарат гемоглобина, названный "Эригем", пока находится в эксперимен-тальной и клинической разработке, в то время как перфторан прошел все стадии клинических испытаний, получена лицензия на массовое его произ-водство (1997). В настоящее время перфторан продается в аптеках и рас-пространяется по клиническим учреждениям. Этот препарат относится к поколению новых кровезаменителей, обладающих газотранспортной функцией, улучшающих газообмен и метаболические процессы. Основное достоинство перфторана заключается в том, что он способен растворить и донести до тканей до 60 объемных % кислорода и вывести из них до 90


78

объемных % углекислого газа. Кроме того, он обладает мембраностабили-зирующей функцией, восстанавливает центральную гемодинамику, оказы-вает протекторное действие на миокард, улучшает периферическую мик-роциркуляцию крови, влияет на сорбционные и диуретические процессы (Иваницкий Г.В., Мороз В.В., 2001). Перфторан в качестве кровезамените-ля с газотранспортной функцией рекомендуется применять: • при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагиче-ском, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии);

• при нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменение тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическое состояние, нарушение мозгового кровообращения, жировая эмболия);

• при регионарной перфузии, промывании гнойных ран брюшной и дру-гих полостей;

• для противоишемической защиты донорских органов (предварительная подготовка донора и реципиента).

Перфторан противопоказан больным с гемофилией в связи с тем, что при его применении понижается вязкость крови и увеличивается ее теку-честь. В период беременности и кормления ребенка грудью препарат мож-но применять только по жизненным показаниям.

Перфторан выпускается в стеклянных флаконах по 50, 100, 200 и 400 мл, закрытых резиновыми крышками и обжатых алюминиевыми колпач-ками. Препарат хранится в замороженном состоянии, при температуре от –18 до –4°С, в течение трех лет. Размораживать его рекомендуется при комнатной температуре. После размораживания необходимо осторожно встряхнуть флакон (!) до полной однородности состава, а непосредственно перед инфузией - согреть до +21-23°С. В размороженном состоянии препа-рат может храниться в холодильнике, при температуре +4°С, не более двух недель.

Перфторан может переливаться капельно или струйно в дозе от 5,0 до 30,0 мл/кг массы тела. Он хорошо проходит через микрососудистое русло, способен разрушать жировые эмболы, долго циркулирует в сосуди-стом русле (через сутки сохраняется до 30% препарата); хорошо зареко-мендовал себя при лечении геморрагического и травматического шока. Эффект препарата максимален, если во время и в течение суток после его переливания больной дышит смесью, обогащенной кислородом.

При применении перфторана обязательно проведение биологической пробы: после медленного введения первых пяти капель прекращают пере-ливание препарата на три минуты, затем вводят еще 30 капель и снова пре-кращают введение на три минуты. При отсутствии реакции введение пре-парата продолжают. Результаты биопробы обязательно регистрируются в истории болезни. Кроме того, в историю болезни записываются результа-ты визуального осмотра флакона (герметичность упаковки, отсутствие


79

трещин на флаконе) и данные этикетки (наименование препарата, пред-приятие - изготовитель, номер серии).

Нельзя применять перфторан вместе (в одном шприце, системе, АИК) с декстранами (полиглюкином и реополиглюкином) и препаратами гидроксиэтилкрахмала. Указанные растворы, при необходимости, следует вводить в ту же или другую вену после окончания инфузии перфторана.

При введении перфторана возможны аллергические реакции (кра-пивница, кожный зуд, покраснение кожных покровов), учащение пульса, снижение АД, повышение температуры, головная боль, боль за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания. В случае возникновения этих реакций следует немедленно прекратить инфузию и, не вынимая иглы из вены, ввести, в зависимости от клинической картины, десенсибилизирую-щие, кардиотонические, глюкокортикостероидные, вазопрессорные и дру-гие лекарственные средства, применяемые в терапии анафилактического шока.

8.6. Методы воздействия на метаболизм Снижение потребности в кислороде может достигаться различными

нейроплегиками, которые могут использоваться перед операцией в качест-ве премедикации или во время операции, в сочетании с аналгетиками (ней-ролептаналгезия дроперидолом и фентанилом). Разработан метод искусст-венной гибернации ("зимняя спячка") путем введения "литической смеси". Основными ее компонентами являются различные нейроплегики (амина-зин, дипразин, этизин, лидол и др.). Введением этих препаратов угнетают-ся различные звенья центрального и периферического отделов нервной системы, в результате чего тормозится нейрогуморальная регуляция, за-медляется обмен веществ, снижается температура тела и, тем самым, уменьшается потребность тканей в кислороде. При ряде операций на серд-це, крупных сосудах, головном мозге применяют искусственную гипотер-мию, которая направлена на снижение температуры тела с помощью физи-ческих и фармакологических средств. Общее охлаждение тела снижает ре-активность организма, окислительные процессы, основной обмен и создает повышенную устойчивость клеток к кислородному голоданию. Если при нормальной температуре тела остановка кровообращения, без вредных по-следствий для мозговых клеток (как самых чувствительных к кислородно-му голоданию), составляет всего четыре минуты, то при гипотермии до +26°С кровообращение можно приостановить на 12-15 минут.

Кроме того, в настоящее время в клинической практике широко ис-пользуется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая, путем насыще-ния плазмы кислородом, может поддерживать должный кислородный го-меостаз при самых низких уровнях гемоглобина.


80

8.7. Методы управления гемопоэзом и свертыванием крови В настоящее время налажено производство различных биогенных

препаратов, которые принимают участие в ауторегуляции функций орга-низма. Современные технологии позволяют производить такие средства как эритропоэтин, тромбопоэтин, факторы свертывания крови (VII, VIII, IX и другие), которые могут применяться в качестве альтернативы гемо-трансфузии. В недалеком будущем, возможно, будет разработан метод ус-корения гемопоэза путем инъекции стволовых клеток и активной стимуля-ции собственного гемопоэтического аппарата больного.

Таким образом, сочетание методов сбережения крови больного с ме-тодами, заменяющими переливание крови и ее препаратов, позволяет со-кращать количество ситуаций, при которых, казалось бы, невозможно обойтись без гемотрансфузии. То есть, мы входим в период "бескровной хирургии" - полного отказа от переливания цельной донорской крови и резкого сокращения инфузий компонентов и препаратов, полученных из нее. По этому поводу А.П. Зильбер (1999) писал, что ростки "бескровной хирургии" возникли уже сегодня; в начале третьего тысячелетия они укре-пятся и расцветут.


81

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Переливание крови, как метод лечения больных, прошел длительный

и сложный путь своего развития: от переливания крови животных челове-ку к прямым трансфузиям от донора - больному, от широкого применения консервированной крови к его значительному ограничению и использова-нию компонентных трансфузий. Последние десятилетия ознаменовались дальнейшими успехами в области трансфузиологии: внедрены новые ме-тоды длительного консервирования крови, ее фракционирования на кле-точные и белковые компоненты и препараты, их дифференцированное применение; раскрыты некоторые отрицательные стороны переливания цельной крови, как универсального средства спасения жизни и лечения многих заболеваний, что привело к значительному ограничению ее ис-пользования. Однако, и в настоящее время нередко встречаются случаи необоснованного, неоправданного переливания цельной крови. Необходи-мо, чтобы все врачи имели полное представление об опасности гемотранс-фузии, которая, по существу, является вмешательством во внутреннюю среду организма, его гомеостаз, иммунологический статус. В лечении раз-личных патологических состояний необходимо конкретно решать вопросы выбора тех или иных компонентов крови, препаратов плазмы и составлять оптимальную трансфузионную программу. В таблице 8 представлены све-дения о компонентной гемотерапии при различных патологических со-стояниях.

Из этой таблицы следует, что при тех или иных нарушениях гомео-стаза, коррекцию их необходимо проводить соответствующим набором компонентов крови и препаратов плазмы, сочетая их с кровезаменителями, что позволит осуществить полноценную заместительную гемотерапию. Однако, не всегда соответствующие компоненты крови, по которым можно составить адекватную программу трансфузионной терапии, имеются в на-личии, особенно в неотложных ситуациях (кровотечение тяжелой степени, шок, коагулопатия); тогда переливание цельной крови является необходи-мым, и может быть, единственным спасительным методом лечения боль-ных.

Несмотря на то, что Приказом МЗ России №219 от 15.09.1993 г. "О дальнейшем развитии донорского движения и службы крови Россий-ской Федерации", государство гарантирует донору крови защиту прав, ох-рану здоровья и предоставляет ряд льгот, донорство до сих пор остается острой проблемой.

В 70-80-е годы XX столетия в СССР, США, Японии широко велись работы по созданию заменителей крови на основе перфторуглеродов (пер-фторан, фторэм, перфузоль).


82

Таблица 8. Компонентная гемотерапия

Патологические состояния Основные трансфузионные среды Острая кровопотеря:

- до 10 - 15% ОЦК - 15 - 30% ОЦК

- 30 - 40% ОЦК и более

- солевые растворы; кровезаменители - ЭМ; ЭВ; солевые растворы; 5 - 10% альбумин; протеин; кровезаменители - ЭМ; ЭВ; цельная кровь; кровезаменители; соле-вые растворы; 5 - 10% альбумин; протеин

Шок: - с кровопотерей

- без кровопотери

-см. "Острая кровопотеря" - солевые растворы; кровезаменители; 5 - 10% аль-бумин; протеин

Цитопенические состояния: - анемия

- тромбоцитопения - лейкопения

- ЭМ - КТ - КЛ

Аплазия костного кроветворения - ЭМ; КТ; КЛ; трансплантация костного мозга Коагулопатии

- гемофилия А

- болезнь Виллебранда

- дефицит фибриногена

- дефицит фактора III - дефицит факторов II, VII, IX, X

- дефицит фактора V

- ДВС – синдром

- антигемофильный глобулин; концентрат фактора VIII; криопреципитат - криопреципитат; концентрат фактора VIII; све-жезамороженная плазма - криопреципитат; концентрат фактора VIII; фиб-риноген - плазма - концентрат протромбинового комплекса; свеже-замороженная плазма - свежезамороженная плазма - свежезамороженная плазма; концентрат анти-тромбина III; КТ; прямое переливание крови

Диспротеинемия, гипопротеинемия

- 10 - 20% альбумин; растворы аминокислот; гид-ролизаты; протеин

Инфекции, гнойно-септические осложнения

- специфические иммуноглобулины; антистафило-кокковая плазма; кровезаменители дезинтоксика-ционного действия; КЛ

Сенсибилизация к Rh-фактору - анти-Rh (Д) иммуноглобулин; плазмаферез Аллоиммунизация в результате гемотерапии в сочетании с анеми-ей

- эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; эритроцитная масса разморожен-ная, отмытая; плазмаферез; иммуноглобулин в/в

Особенностью этих соединений является то, что они хорошо раство-ряют значительные объемы кислорода (до 50%, тогда как в воде растворя-ется всего 2%), доставляют его к органам и тканям и поглощают углеки-слоту. Работы с экспериментального уровня уже переведены на клиниче-ское применение. Однако, проблема по созданию "искусственной крови" на основе перфторуглеродистых соединений пока еще окончательно не решена. В СССР велись работы по созданию естественного переносчика


83

кислорода - гемоглобина; был получен препарат - "Эригем", который ап-робирован в клинике на 30 больных. Существенно продвинулись работы в этом направлении в Англии. Британским ученым с помощью кишечных бактерий, методом генной инженерии, удалось получить стабильную фор-му гемоглобина путем соединения двух единиц его друг с другом. Кроме того, было установлено, что этот препарат легче отдает кислород клеткам тканей, чем естественный гемоглобин. В 1981 году японские ученые пока-зали, что специальные ферменты, выделенные из мочи и слюны могут объ-единять или разъединять полисахариды, тем самым изменяя группу крови. Основываясь на этом открытии, в 1999 году в США уже создали аппарат, с помощью которого в течение двух часов кровь превращается в нулевую группу, то есть становится универсальной, и ее можно переливать реципи-енту с любой группой крови.

Доведение этих открытий до широкого практического применения обозначит новый этап в учении о переливании крови и ее компонентов и потребует переосмысления ряда его положений. А пока, в настоящее вре-мя, необходимо шире прибегать к альтернативным методам переливанию крови, стремиться избегать переливания не только цельной консервиро-ванной донорской крови, но и ее компонентов.

Все вышеизложенное представлено нами с позиции современных взглядов на гемотрансфузии. Надеемся, что данное методическое пособие поможет студентам правильно ориентироваться в определении показаний к переливанию донорской крови и ее компонентов, замене их на альтерна-тивные методы и выбор оптимальной программы трансфузионной терапии.


84

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ (Винник Ю.С. с соавт., 1997)

1. В каких компонентах крови содержатся агглютинины? а) в плазме б) в лейкоцитах в) в тромбоцитах г) в эритроцитах

2. В каких элементах крови находятся агглютиногены А, В, 0? а) в сыворотке крови б) в плазме крови в) в лейкоцитах г) в тромбоцитах д) в эритроцитах

3. В каких элементах крови находится резус-фактор? а) в плазме крови б) в сыворотке крови в) в эритроцитах г) в тромбоцитах д) в лейкоцитах

4. Какой процент людей имеет положительный резус-фактор? а) 5% б) 20% в) 85% г) 90% д) 95%

5. Какой процент людей имеет отрицательный резус-фактор? а) 5% б) 15% в) 30% г) 45% д) 65%

6. Стандартная гемагглютинирующая сыворотка для определения групп крови готовится на:

а) заводе медпрепаратов б) на фабрике г) на станции переливания крови д) в биохимической лаборатории

7. Титр гемагглютинирующих сывороток для определения групп крови, принятый как стандарт:

а) 1:10 б) 1:20 в) 1:32 г) 1:64 д) 1:128


85

8. При какой температуре должны храниться гемагглютинирующие сыво-ротки?

а) –2°С б) 0°С в) +4-6°С г) +10°С д) +37°С

9. Какова оптимальная температура окружающей среды при определении группы крови при помощи стандартных гемагглютинирующих сывороток?

а) 0-5°С б) +10-14°С в) +15-20°С г) +15-25°С д) +17-27°С

10. В каком соотношении следует смешать стандартные гемаг-глютинирующие сыворотки и эритроциты исследуемой крови при опреде-лении группы крови?

а) 1:1 б) 1:2 в) 1:3 г) 1:5; 1:10 д) 1:20

11. При определении групп крови по стандартным гемагглютинирующим сывороткам результат реакции можно трактовать через:

а) 1 мин. б) 3 мин. в) 5 мин. г) 10 мин. д) 15 мин.

12. В крови человека с I группой крови по системе AB0 присутствуют агг-лютиногены:

а) А1 б) А2 в) В г) АВ д) 0

13. В крови человека с I группой крови по системе AB0 присутствуют агг-лютиногены:

а) А1 б) А2 в) В г) ни один из указанных


86

14. В крови человека с III группой крови по системе AB0 содержатся агг-лютиногены:

а) А1 б) В в) АВ г) 0 д) А2.

15. В крови человека со II группой крови по системе AB0 содержатся агг-лютинины:

а) α б) β в) αβ г) 0 д) ни один из указанных

16. В крови человека со II группой крови по системе AB0 содержатся агг-лютиногены:

а) А б) В в) 0 г) АВ д) ни один из указанных

17. В крови человека с III группой крови по системе AB0 содержатся агг-лютинины:

а) α б) β в) αβ г) 0 д) ни один из указанных

18. В крови человека с IV группой крови по системе AB0 содержатся агг-лютиногены:

а) А1 б) В в) АВ г) А2 д) ни один из указанных

19. В крови человека с IV группой крови по системе AB0 содержатся агг-лютинины:

а) α б) β в) αβ г) ни один из указанных


87

20. Наиболее частой причиной изосерологических конфликтов при гемо-трансфузиях и беременности является следующий антиген:

а) Д б) С в) Е г) антиген "с" д) антиген "е"

21. Укажите международную номенклатуру групп крови системы AB0: а) 0, А, АВ, В б) I, II, III, IV в) O(I), A(II), B(III), AB(IV) г) Oαβ(I), Aβ(II), Bα(III), AB0(IV)

22. Кровь какой группы можно перелить реципиенту с 0(I) группой крови? а) 0αβ(I) б) Aβ(II) в) Bα(III) г) АВ0(IV) д) никакую из указанных

23. Какое минимальное количество стандартных сывороток необходимо для определения группы крови?

а) 1 б) 2 в) 3 г) 4 д) 6

24. Какое минимальное количество серий стандартных сывороток каждой группы необходимо для определения группы крови?

а) 1 б) 2 в) 4 г) 6 д) 9

25. Какие компоненты необходимы для определения группы крови пере-крестным методом по системе AB0?

а) исследуемая кровь + станд. сыворотки б) исследуемая кровь + станд. сыворотки + станд. эритроциты в) исследуемая кровь + станд. сыворотки + сыворотка антирезус г) исследуемая кровь + цоликлоны д) исследуемая кровь + станд. эритроциты

26. Какие компоненты необходимы для определения группы крови при помощи цоликлонов анти-А и анти-В?

а) исследуемая кровь + цоликлон анти-А б) исследуемая кровь + цоликлон анти-В в) исследуемая кровь + станд. эритроциты + цоликлон анти-А г) исследуемая кровь + сыворотка антирезус + цоликлон анти-В д) исследуемая кровь + цоликлоны анти-А и анти-В


88

27. При определении группы крови перекрестным методом реакция изоге-магглютинации произошла со II группой стандартных эритроцитов. К ка-кой группе относится исследуемая кровь?

а) I б) II в) III г) IV д) ни к одной из перечисленных

28. При определении группы крови перекрестным методом реакция изоге-магглютинации произошла с III группой стандартных эритроцитов. К ка-кой группе относится исследуемая кровь?


29. При определении группы крови перекрестным методом реакция изоге-магглютинации произошла со стандартными эритроцитами I, II и III групп. К какой группе относится исследуемая кровь?


30. При определении группы крови перекрестным методом реакция изоге-магглютинации произошла со стандартными эритроцитами I и III групп крови. К какой группе относится исследуемая кровь?


31. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации не произошла ни с одной сыво-роткой. К какой группе относится исследуемая крови?



89

32. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации произошла с сыворотками I, II, III групп и не произошла с сывороткой АВ(IV) группы. К какой группе от-носится исследуемая кровь?


33. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации произошла с сыворотками I и III групп. К какой группе относится исследуемая кровь?


34. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации произошла только с сыворот-кой А(II) группы. К какой группе относится исследуемая кровь?


35. При определении группы крови стандартными гемагглютинирующими сыворотками реакция изогемагглютинации произошла с сыворотками I и II групп. К какой группе относится исследуемая кровь?


36. При определении группы крови цоликлонами анти-А и анти-В реакция изогемагглютинации произошла только с цоликлоном анти-А. К какой группе относится исследуемая кровь?



90

37. При определении группы крови цоликлонами анти-А и анти-В реакция изогемагглютинации произошла только с цоликлоном анти-В. К какой группе относится исследуемая кровь?


38. При определении группы крови цоликлонами анти-А и анти-В реакция изогемагглютинации произошла с обоими цоликлонами. К какой группе относится исследуемая кровь?


39. При определении группы крови цоликлонами анти-А и анти-В реакция изогемагглютинации не произошла ни с одним цоликлоном. К какой груп-пе относится исследуемая кровь?


40. В каких элементах крови содержатся резус-антитела? а) в плазме б) в лейкоцитах в) в моноцитах г) в эритроцитах д) в лимфоцитах

41. Больной с АВ(IV) резус-отрицательной кровью. Какую кровь ему мож-но перелить по жизненным показаниям, если ему по тем же показаниям, впервые, месяц назад была перелита АВ(IV) резус-положительная кровь?

а) АВ(IV) резус-отрицательную б) АВ(IV) резус-положительную в) отмытые эритроциты АВ(IV) группы, резус-положительной г) 0(I) резус-отрицательную д) 0(I) резус-положительную

42. Каким препаратом крови проводится определение резус-принадлежности крови?

а) стандартной гемагглютинирующей сывороткой б) стандартными эритроцитами в) γ-глобулином г) тромбоцитной массой д) сывороткой антирезус


91

43. При каком температурном режиме проводится определение резус-принадлежности крови универсальным реагентом сыворотки антирезус Д?

а) на водяной бане (+45-48°C) б) в термостате (+45-48°C) в) при комнатной температуре (+15-25°C) г) с охлаждением д) в иных условиях

44. В какой среде проводится определение резус-принадлежности крови универсальным реагентом сыворотки антирезус Д?

а) в желатиновой б) в белковой в) в полиглюкиновой (33% с разбавлением физиологическим раство-ром хлористого натрия) г) в солевой д) в дистиллированной воде

45. По истечении какого времени можно оценивать результат реакции кро-ви с универсальным реагентом сыворотки антирезус по определению ре-зус-фактора?

а) через 1 мин. б) через 3 мин. в) через 5 мин. г) через 10 мин. д) через 30 мин.

46. Что из перечисленного относится к консервирующим препаратам - ста-билизаторам крови?

а) 5% раствор глюкозы б) 6% цитрат натрия в) антибиотики г) дистиллированная вода д) фруктоза

47. С какой целью в консервант крови вводится 5% глюкоза? а) для предупреждения свертывания крови б) для профилактики инфекции в) для улучшения питания и продления жизнеспособности эритроци-тов г) для сохранения жизнеспособности лейкоцитов д) для создания осмотического равновесия в крови

48. При какой температуре должна храниться консервированная кровь? а) –3°С б) –1°С в) 00 С, г) +4°С д) +10°С


92

49. Что из перечисленного не является компонентом крови? а) эритроцитарная взвесь б) нативная плазма в) тромбо-лейкоцитарная масса г) эритроцитарная масса д) цитратная кровь

50. Что из перечисленного не является препаратом крови? а) фибриноген б) фибринная губка в) фибринная пленка г) раствор альбумина д) гепаринизированная кровь

51. В течение какого срока допускается использование консервированной крови при условии правильного ее хранения?

а) 30 дней б) 21 день в) 1 год г) 5 лет д) 3 часа

52. Что из перечисленного не является признаком непригодности консер-вированной крови к переливанию?

а) срок хранения более 21 дня б) трехслойность в) плазма розового цвета г) хлопья в плазме д) поврежденная пломба на ампуле с кровью

53. Что из перечисленного является признаком непригодности консервиро-ванной крови к переливанию?

а) герметичная тара б) четкая паспортизация этикетки в) срок хранения 14 дней г) трехслойность д) мутная пленка на поверхности плазмы, не исчезающая при подог-ревании крови до +37°С

54. Какой прием используется для отличия хилезной крови от загрязнен-ной грибками или инфицированной:

а) взболтать б) профильтровать в) открыть и удалить тампоном пленку г) сделать посев крови на питательную среду для выявления микро-бов д) подогреть кровь до +37°С


93

55. Как долго хранится гепаринизированная кровь? а) 1 час б) 1 месяц в) 1 сутки г) 3 суток д) 21 день

56. Какие из перечисленных показаний к переливанию крови не являются абсолютными?

а) острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) б) травматический шок 3 степени в) хроническая железодефицитная анемия г) тяжелое отравление угарным газом д) гемолитическая болезнь новорожденного

57. Какие из перечисленных ситуаций являются абсолютными (жизненны-ми) показаниями к переливанию крови?

а) гипопротеинемия б) массивная интраоперационная кровопотеря в) алиментарная дистрофия г) стимуляция иммунитета д) хроническая анемия

58. Что из перечисленного используется для лечения стафилококковой ин-фекции?

а) эритромасса б) антистафилококковая плазма в) сухая плазма г) тромбоцитарная масса д) нативная плазма

59. Что из перечисленного используется для лечения тромбоцитопени-ческой пурпуры?

а) цельная кровь б) сухая плазма в) эритровзвесь г) тромбоцитарная масса д) раствор альбумина

60. Что из перечисленного используется для лечения гипопротеинемии? а) плазма крови б) отмытые эритроциты в) эритровзвесь г) эритромасса д) лейкоцитарная масса


94

61. Что из перечисленного используется для лечения гемофильных крово-течений?

а) раствор альбумина 10% б) раствор аминокапроновой кислоты 10% в) фибриноген г) эритровзвесь д) антигемофильный γ-глобулин

62. Что из перечисленного не усиливает активность свертывания системы крови?

а) свежецитратная кровь б) эритровзвесь в) раствор фибриногена г) нативная плазма д) замороженная плазма

63. Что из перечисленного применяется для лечения острой анемии при неблагоприятном аллергическом фоне больного?

а) цитратная кровь б) отмытые эритроциты в) эритровзвесь г) эритромасса д) препараты железа

64. Что из перечисленного не относится к действию крови, перелитой с це-лью возмещения острой кровопотери?

а) восполнение ОЦК б) нормализация артериального давления в) снижение свертываемости крови г) ускорение свертываемости крови д) увеличение дыхательной поверхности эритроцитов

65. Что из перечисленного следует использовать для лечения острой ане-мии?

а) эритроцитную массу б) цитратную кровь в) плазму крови г) полиглюкин д) гемодез

66. Переливание крови противопоказано при: а) острой анемии б) раневом истощении в) геморрагическом шоке г) с целью гемостаза д) при нарушении функции печени, почек в стадии декомпенсации


95

67. Какая кровь не может быть использована для переливания реципиенту? а) донорская б) трупная в) кровь из полостей тела, излившаяся при повреждении паренхи-матозных органов г) кровь из полостей тела, излившаяся при повреждении паренхима-тозных и полых органов д) пуповинно-плацентарная кровь

68. Какие из перечисленных ситуаций не являются относительными пока-заниями для переливании крови?

а) иммуностимуляция б) дезинтоксикация в) хроническая анемия г) хирургическая инфекция д) геморрагический шок

69. Что из перечисленного является показанием для переливания концен-трированной плазмы?

а) острая анемия б) хроническая анемия в) гипопротеинемия, снижение осмотических свойств плазмы паци-ента г) интоксикация д) геморрагический шок

70. Проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента проводится между:

а) сывороткой крови донора и кровью реципиента б) сывороткой реципиента и кровью донора в) сывороткой реципиента и плазмой донора г) кровью донора и кровью реципиента д) плазмой реципиента и сывороткой донора

71. Пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по системе AB0 можно провести при температуре окружающей среды:

а) О°С б) +10°С в) +20°С г) +30°С д) +40°С

72. Пробу на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по резус-фактору можно провести при температуре:

а) +20°С б) +30°С в) +40°С г) +47°С д) +50°С


96

73. В течение какого времени проводится проба на индивидуальную со-вместимость крови донора и реципиента по системе AB0?


74. В каком соотношении смешиваются кровь донора и сыворотка крови реципиента при определении пробы на индивидуальную совместимость?

а) 1:1 б) 1:2 в) 2:1 г) 1:10 д) 1:5

75. С какой скоростью проводится внутривенное введение крови при про-ведении биологической пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента?

а) капельно (40-60 капель в мин.) б) струйно самотеком в) струйно под давлением г) шприцем д) все перечисленное неправильно

76. Какое общее количество донорской крови вливается взрослым при проведении биологической пробы?

а) 100 мл б) 75 мл в) 50 мл г) 30 мл д) 20 мл

77. С каким временным интервалом проводится трехкратная биологиче-ская проба на индивидуальную совместимость крови донора и реципиен-та?


78. Что из перечисленного не относится к критериям оценки состояния больного при проведении биологической пробы?

а) частота пульса б) артериальное давление в) цвет кожных покровов г) частота дыхания д) перистальтические шумы кишечника


97

79. Что из перечисленного не является признаком биологической несо-вместимости крови донора и реципиента?

а) озноб б) тахикардия в) боли в пояснице г) вздутие живота д) одышка

80. Какие из перечисленных симптомов не относятся к проявлениям гемо-литического шока?

а) стеснение в груди б) озноб в) учащение пульса г) падение артериального давления д) кожный зуд

81. Какие из перечисленных симптомов не относятся к проявлениям гемо-литического шока?

а) повышение температуры тела б) боли в пояснице в) желтуха г) анурия д) кожная сыпь

82. Что из перечисленного можно не учитывать в анамнезе при перелива-нии крови?

а) переливание глюкозы б) переливание крови в) переливание эрмассы г) акушерский анамнез д) ничего из перечисленного

83. Переливание крови не может вызвать гемолитический шок при сле-дующих ситуациях:

а) несовместимой по системе AB0 б) несовместимой по резус-фактору в) гемолизированной крови г) несовместимой по системе AB0 и резус-фактору д) хилезной крови

84. Что из перечисленного не свидетельствует о переливании несовмести-мой крови?

а) озноб б) одышка в) гипертермия г) боли в поясничной области д) цианоз лица


98

85. Трупную кровь нельзя брать для последующей трансфузии у погибших от следующих причин:

а) грудная жаба б) разрыв сердца в) закрытая травма черепа г) ножевое ранение печени и кишечника д) электротравма

86. Внутрикостное переливание крови нельзя произвести: а) в гребень подвздошной кости б) в диафиз бедренной кости в) в эпифиз большеберцовой кости г) в грудину д) в пяточную кость

87. Что из перечисленного не может быть причиной воздушной эмболии: а) неправильное заполнение системы кровью б) переливание крови под давлением в) неправильный монтаж аппаратуры для переливания г) отсоединение системы для трансфузии крови от катетера в под-ключичной зоне д) переливание перегретой крови

88. Что из перечисленного не является возможной причиной тромбоэмбо-лии при гемотрансфузии?

а) ошибки при консервировании крови б) переливание крови под давлением в) нарушение температуры режима хранения крови г) использование для трансфузии систем без фильтров д) переливание бактериально загрязненной крови

89. Что из перечисленного можно использовать как стабилизатор крови? а) глюконат кальция б) хлорид кальция в) гепарин г) пелентал д) раствор новокаина

90. Что из перечисленного можно использовать как стабилизатор крови? а) тиопентал натрия б) гексенал в) цитрат натрия г) глюконат кальция д) аминокапроновую кислоту


99

Ответы к тестам 1-а; 2-д; 3-в; 4-в; 5-б; 6-г; 7-в; 8-в; 9-в; 10-г; 11-в; 12-д; 13-г; 14-б; 15-б; 16-а; 17-а; 18-в; 19-г; 20-а; 21-г; 22-а; 23-д; 24-б; 25-б; 26-д; 27-в; 28-б; 29-д; 30-д; 31-а; 32-г; 33-б; 34-д; 35-в; 36-б; 37-в; 38-г; 39-а; 40-а; 41-а; 42-д; 43-в; 44-в; 45-б; 46-б; 47-в; 48-г; 49-д; 50-д; 51-б; 52-б; 53-д; 54-д; 55-в; 56-в; 57-б; 58-б; 59-г; 60-а; 61-д; 62-б; 63-д; 64-в; 65-а; 66-д; 67-г; 68-д; 69-в; 70-б; 71-в; 72-г; 73-а; 74-г; 75-а; 76-г; 77-в; 78-д; 79-г; 80-д; 81-д; 82-а; 83-д; 84-д; 85-г; 86- б; 87-д; 88-в; 89-в; 90-в.


100

БИБЛИОГРАФИЯ 1. Анестезиология и реанимация / Международный симпозиум, М. - 1999.

- 232 с. 2. Бескровная хирургия на пороге XXI века / Материалы международной

научно-практической конференции, М. - 2000. - 123 с. 3. Бескровная хирургия - итоги и перспективы / Всероссийский научно-

практический симпозиум с международным участием, М. - 2002. - 157 с.

4. Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии и анестезиологии / М., 2003. - 224 с.

5. Виноградова И. Л. Групповые системы крови человека и гемотрансфу-зионные осложнения / М., 1989. - 160 с.

6. Винник Ю. С., Кочетова Л. В., Шилова Е. В., Тучин В. Е., Залевский А. А. Трансфузиология с вопросами тестового контроля / Красноярская гос. мед. академия, 1997. - 37 с.

7. Зильбер А. П.. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии / Петрозаводск, 1999. - 120 с.

8. Приказ Минздрава РФ №2 от 9.01.1998 г. "Об утверждении инструкций по иммуносерологии" / М., 1998. - 191 с.

9. Приказ Минздрава РФ №363 от 25.11.2002 г. "Об утверждении инст-рукции по применению компонентов крови" / М., 2002. – 35 с.

10. Проблемы бескровной хирургии / Материалы международных симпо-зиумов. - М., 2001. - 125 с.

11. Румянцев А. Г. Клиническая трансфузиология / М., 1997. - 575 с.



Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии

650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

Тел./факс. +7(3842)734856; [email protected]

Подписано в печать 21.12.2006. Гарнитура таймс. Тираж 300 экз.

Формат 21×30/2 У.п.л. 5,8. Печать трафаретная.

Требования к авторам см. на http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml Лицензия ЛР №21244 от 22.09.97


Documents

410.переливание крови, ее компонентов и препаратов учебное пособие