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1. MARCO TERICO CONCEPTUAL

1.1 Descubrimiento

La infeccin por Helicobacter pylori es una causa importante de morbilidad y

mortalidad en el mundo, es la principal causa de enfermedad ulcerosa pptica y

cncer gstrico, la erradicacin revierte la atrofia gstrica, previene el resangrado

por ulcera pptica y cura linfomas gstricos de bajo grado, en ao recientes los

ndices de erradicacin han declinado debido al desarrollo de cepas resistentes a

antibiticos (1)

El Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria espiral, microaeroflica,

gramnegativa, que se observa con terminales redondeados en biopsias gstricas.

Marshall y Warren descubrieron el H. pylori en 1982. Estos investigadores nos

adentraron en una nueva era de la microbiologa gstrica, para la cual el estmago

deba dejar de entenderse como un rgano estril sin flora permanente. (2)

En 1979, Robin Warren un patlogo australiano de Perth, empez a notificar una

bacteria curvada a menudo presente en biopsias gstricas sometidas a exmenes

histolgicos. Este organismo no estaba presente en el epitelio gstrico pero s en la

capa mucosa que recubre el tejido. Warren descubri que la mayora de

microorganismos similares encontrados y descritos en Europa en el siglo XIX haban

sido ignorados por imposibilidad de aislamiento.

En 1984, Barry J. Marshall y J. Robin Warren escribieron juntos a The Lancet, para

relatar que los bacilos curvados o espirales encontrados en 58 de 100 pacientes

eran gramnegativos, flagelados y microaeroflicos y se crea que se trataba de una

a

2

nueva especie del gnero Campylobacter. (2) Se trataba de una bacteria espiral

nunca cultivada antes y su asociacin con la gastritis activa crnica no se haba

descrito. Morfolgicamente se pareca al Campylobacter, al igual que sus

requerimientos atmosfricos y su composicin de DNA. Pensaron que era temprano

acuarla Campylobacter pyloridis \ OD OODPDURQ FDPS\OREDFWHUS\ORULF finalmente,

este microorganismo es hoy conocido como Helicobacter pylori.

En 1994, en un consenso de los Institutos Nacionales de la Salud se concluy que el

H. pylori era la mayor causa de enfermedades de lcera pptica. Ese mismo ao, la

Agencia Internacional en Investigacin del Cncer declar a H. pylori como

carcingeno en humanos. (3)

En cualquier poblacin, H. pylori es la mxima causante tanto de lcera gstrica

como duodenal, ha sido asociada adems, con el descubrimiento de linfomas

gstricos no-+RGJNLQV\FRQRWURVGHVrdenes linfoproliferativos, linfoma tipo MALT

(Mucosal-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma), gastritis crnicas, lcera pptica,

enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Sin embargo, el mecanismo

detallado de como H. pylori causa la enfermedad contina siendo incierto. (3)

1.2 Epidemiologa y Transmisin

La infeccin con H. pylori contina siendo una de las infecciones bacterianas ms

extendidas. Ha sido encontrada en estmagos humanos en todas las partes del

mundo y no parecen existir reservorios de H. pylori fuera de estos, salvo en primates

y gatos como excepciones particulares. La mayora de las infecciones las adquieren

los nios, por ello la infancia es considerada como un factor de riesgo junto con el

3

bajo nivel socio-econmico; en Mxico en una encuesta que utiliz la serologa como

escrutinio en poblacin abierta report una frecuencia global del 66% y cuando se

ajust por edad se encontr en ms del 80% de personas de 26 aos o ms. (4)

Existen tres rutas de transmisin descritas:

- Iatrognica: Material en contacto con la mucosa gstrica de una persona es

puesto en contacto con otra. La desinfeccin de material hospitalario reduce

los ndices de transmisin, adems los endoscopistas que no usan guantes,

incrementan el riesgo de estar infectados.

- Transmisin fecal-oral: Es quizs la ms importante. Aunque es aislada de

heces de nios infectados, los residuos fecales contaminan son fuente de

infeccin.

- Transmisin oral-oral: Fue identificada en mujeres africanas que pre

masticaban alimentos para sus hijos. No hay asociacin relacionada con

transmisin sexual, si ocurre es infrecuente. La transmisin por aspiracin del

vmito es otra posibilidad no documentada(4)

1.3 Patognesis de la infeccin

Las superficies mucosas de vertebrados deben considerarse como estructuras en

comunicacin con el ambiente externo. Las bacterias que tienen contacto con ellas

(tracto gastrointestinal) tienen tres obstculos que limitan su nmero: peristalsis,

competencia microbiana y efectores inmuno-especficos. En contraste, H. pylori es

un patgeno exgeno que a diferencia de la mayora, persiste por dcadas en el

4

tracto gastrointestinal. El H. pylori induce inflamacin gstrica crnica que termina en

lcera pptica o neoplasia gstrica en un gran nmero de personas

El H. pylori coloniza y persiste en un nicho nico que es el lumen gstrico. Los

determinantes patognicos putativos de H. pylori se dividen en dos grupos: factores

de virulencia que contribuyen a efectos patognicos de la bacteria y factores de

mantenimiento que permiten a la bacteria colonizar y permanecer en el hospedero.

Los factores de virulencia se clasifican segn sus efectos patognicos en el

hospedador: inflamacin gstrica, rotura de la barrera de la mucosa gstrica y

alteracin de la fisiologa gstrica. Muchos de de H. pylori funcionan como factores

de virulencia y mantenimiento in vivo (5)

1.4 Procedimientos diagnsticos:

Las pruebas no invasivas para la deteccin del HP incluyen, prueba de aliento con

urea marcada con carbono 13 (C13), antgenos fecales, pruebas inmunolgicas

(saliva u orina). La eficacia de la prueba de aliento es del 95%, la cual es rpida,

prctica y disponible. La sensibilidad y especificidad de antgenos fecales es de 91 y

93% respectivamente.

Serologa: los IBP deben ser interrumpidos al menos dos semanas antes de realizar

una prueba diagnstica, las pruebas serolgicas son recomendadas en pacientes

con ulcera sangrante y condiciones asociadas a baja densidad bacteriana (atrofia

extensa, MALT); tambin las pruebas serolgicas especialmente aquellas que

relacionan el antgeno CagA son el mejor mtodo para documentar la presencia del

HP y su relacin con el cncer gstrico. La deteccin de anticuerpos no es de

5

utilidad para el diagnstico en poblaciones de alta prevalencia como es el caso de

Mxico. (5)

Prueba de ureasa: puede detectar la presencia de H. Pylori con una exactitud del

90% o ms, se puede iniciar el tratamiento con una prueba positiva aunque requiere

adems de la realizacin de endoscopia superior para su realizacin.

Biopsia: la biopsia como mtodo diagnstico en H: pylori tiene un rol importante, con

una sensibilidad del 93-96% y especificidad del 98-99%, adems que se puede

realizar evaluacin adicional de metaplasia o displasia asociada a H pylori, tambin

requiere de endoscopia para su realizacin lo que aumenta en costo. (6)

1.5 Indicaciones de erradicacin del H. pylori

El tercer consenso de Maastricht (2007) fue realizado para actualizar las

indicaciones en el manejo del H. pylori, 50 expertos de 26 pases contribuyeron al

mismo, las recomendaciones fueron aceptadas cuando ms del 70% de los expertos

las aprobaban.

H. pylori y enfermedad ulcerosa pptica: la relacin entre la infeccin por H. pylori y

el desarrollo de ulcera pptica se ha demostrado ampliamente, adems se ha

comprobado que la no erradicacin de la bacteria culmina en recurrencia de la

enfermedad ulcerosa con una probabilidad de hasta 90% en 2 aos en algunas

series por lo que el tratamiento reduce el riesgo de recurrencia y hemorragia con un

nivel de evidencia I. (6)

H. pylori y linfoma MALT: en consecuencia a las indicaciones previas, se ha

reportado que 62% de los pacientes con linfoma de bajo grado (MALT) presentan

6

remisin completa despus de la erradicacin en un periodo de 12 meses, los

predictores de respuesta a la erradicacin incluyen positividad para H. pylori,

clasificacin de Lugano I, linfoma confinado al estmago, invasin confinada a la

mucosa/submucosa, ausencia del gen T, translocacin con fusin de AP12 y

MALT1. (7)

H. pylori y dispepsia: la erradicacin del H. pylori proporciona una modesta mejora

en pacientes con dispepsia no ulcerosa, se ha reportado que el nmero necesario a

tratar es de 15 a 20 pacientes, esto demuestra la superioridad con otros

tratamientos disponibles, adems reduce el desarrollo de lceras ppticas, gastritis

atrfica y cncer gstrico, en reas con prevalencia de H. pylori menores a 20% el

tratamiento con IBP de forma emprica es una opcin.

H. pylori y reflujo gastroesofgico: la disminucin de la prevalencia de H. pylori y sus

complicaciones en pases desarrollados es paralela con el aumento del ERGE y sus

complicaciones, algunos estudios han relacionado que la presencia de infeccin de

H.pylori especialmente la cepas CagA positivos presentan una disminucin de

Barrett y adenocarcinoma, no se recomienda prueba de rutina en bsqueda de H.

Pylori en pacientes con ERGE. (7)

H. pylori e IBPs: la supresin profunda del cido afecta el patrn de distribucin de

las gastritis, la supresin del cido en presencia de la infeccin bacteriana favorece

la prdida glandular especializada, atrofia gstrica y potencial cncer gstrico, en

pacientes con reflujo que reciben supresin crnica de cido el tratamiento del H.

pylori coexistente disminuye la gastritis del cuerpo.

7

H. pylori y AINEs: la presencia de H. pylori y AINES aumentan el riesgo de sangrado

de lcera pptica en 1.79 y 4.86 veces respectivamente, si ambos factores estn

presentes se aumenta el riesgo en 6.12 veces, en pacientes con uso crnico de

AINES y ulcera pptica, la erradicacin del H. pylori no fue mejor que el placebo para

prevenir el riesgo de sangrado a seis meses, el IBP en mantenimiento es mejor que

la erradicacin sola en prevencin del desarrollo de ulcera pptica. En pacientes con

H pylori y reciente uso de AINES la erradicacin de H.pylori es mejor que el placebo

en la prevencin del sangrado a seis meses. En pacientes que reciben aspirina y

con historia de sangrado o desarrollo de lcera se debe realizar deteccin de H.

Pylori y erradicacin posterior. (7)

Enfermedad extraintestinal: algunos estudios sugieren que la infeccin por H. Pylori

favorece el desarrollo de anemia por deficiencia de hierro y prpura

trombocitopnica trombtica (PTI), algunos de los mecanismos que podran

desarrollar la deficiencia de hierro en los pacientes con H. Pylori son prdida de

sangre secundaria a gastritis erosiva, disminucin en la absorcin de hierro, por lo

que se recomienda la erradicacin de H. Pylori en pacientes con anemia por

deficiencia de hierro de forma inexplicada y PTI. (7)

Confirmacin de la erradicacin.

Se recomiendan pruebas no invasivas, a menos que sea necesario repetir el estudio

endoscpico. La prueba de aliento es la mejor opcin con sensibilidad y

especificidad de 94 y 95% respectivamente, en caso de usar antgenos fecales estos

presentan un sensibilidad y especificidad de 86 y 90% respectivamente, si se utilizan

8

las pruebas serolgicas los anticuerpos monoclonales son la mejor opcin, la

confirmacin de la erradicacin se debe realizar 4 semanas posterior a la

erradicacin, sin uso concomitante de inhibidores de bomba de protones. (8)

1.6 Tratamiento de la infeccin

Esquema de eleccin: la mayor parte de las ulceras ppticas se deben a la infeccin

por H. pylori y la presencia de una lcera duodenal o gstrica relacionada con H.

pylori es una indicacin de tratamiento especfico para erradicar este

microorganismo, los regmenes de un solo frmaco rara vez son eficaces para

erradicar al H. pylori, para tratar esta infeccin se recomienda un rgimen triple o

cudruple de antibiticos y supresin con inhibidor de bomba de protones. (6)

En cepas susceptibles la combinacin de inhibidor de bomba, claritromicina 500 mg

cada 12 horas, metronidazol 500 mg cada 8 horas en ms efectiva que

claritromicina, amoxicilina (triple terapia) (97 vs 88%), en caso de resistencia a

claritromicina, el xito de erradicacin con inhibidor de bomba de protones,

claritromicina-metronidazol o uso de inhibidor de bomba de protones, claritromicina,

amoxicilina es de 50 y 18% respectivamente. En regiones con menos de 40% de

resistencia al metronidazol el rgimen del inhibidor de bomba de protones,

claritromicina-metronidazol es el preferible. (3,9)

Segunda opcin: la terapia cudruple con bismuto, tetraciclina, metronidazol y un

inhibidor de bomba de protones por 14 das, es la preferida si no se ha usado antes

o en caso de alergia a penicilina. (9)

9

Esquemas alternativos: han emergido como opcin el uso de rifampicina o rifabutina,

la resistencia rifabutina es rara pero se debe usar con precaucin por la resistencia a

las micobacterias, la resistencia al levofloxacino es del 20% en ciertas reas por lo

que se ha limitado su uso aun as el tratamiento de rescate con levofloxacino ms

amoxicilina ha demostrado ser eficaz en algunas series, No existen

recomendaciones para el tercer tratamiento de forma emprica excepto que se debe

realizar con cultivo una prueba de susceptibilidad de acuerdo a recomendaciones del

Maastrich III, sobre todo cuando el ndice de resistencia a la claritromicina alcanza el

15-20%. (9)

Resistencia antibitica:

La resistencia de las cepas de H. pylori a la claritromicina es bien conocido, la

resistencia a la claritromicina se encuentra en aumento el tratamiento debe alcanzar

idealmente un ndice de erradicacin mayor del 80%, el umbral donde la

claritromicina no debe ser usado o se debe realizar una prueba de resistencia es del

10-15%, la resistencia a metronidazol es actualmente suficientemente alta por lo que

no se recomienda como rutina en los esquemas de erradicacin de primera eleccin

en donde se haya corroborado la misma. (10)

Se ha propuesto en algunos estudios a la terapia secuencial como tratamiento de

primera lnea con reportes de mayor ndice de erradicacin que la triple terapia

estndar, el mecanismo de accin de la terapia secuencial es la disminucin de la

densidad bacteriana con amoxicilina lo cual mejora la eficacia de la terapia

secuencial con claritromicina y tinidazol, adems de que disminuye el flujo de

10

claritromicina fuera de la bacteria, en un reciente meta-anlisis Gatta y col.

concluyeron que la terapia secuencial es mejor que la triple para la erradicacin de

H. pylori como terapia inicial de erradicacin, esta consta de una dosis inicial de

amoxicilina 1 gr cada 12 horas ms inhibidor de bomba de protones por cinco das y

posteriormente con claritromicina 500 mg cada 12 horas ms tinidazol 500 mg cada

8 horas por otros cinco das junto con inhibidor de bomba de protones. (1)

Los esquemas de erradicacin actuales en diferentes estudios ha demostrado una

disminucin del xito hasta en 85%, el desarrollo de resistencia a claritromicina es el

mayor problema en pases en desarrollo, aunque la resistencia es solo factor en el

xito de erradicacin, la adherencia al tratamiento se ha reconocido como un factor

importante, lo efectos adversos influyen en el apego por lo que se su determinacin

es importante, otra estrategia es el aumento de das de terapia. Un meta anlisis

demostr que la triple terapia es similar a la terapia cudruple cuando la resistencia

a la claritromicina es menor del 15%, aunque el uso de levofloxacino es una opcin

la resistencia a las quinolonas va en aumento. (11)

Prevencin del cncer gstrico.

La infeccin por el H pylori ha demostrado ser el principal factor de riesgo para el

desarrollo de cncer gstrico, la infeccin con cepas positivas para el CagA

incrementa el riesgo de cncer gstrico, la erradicacin previene el desarrollo de

lesiones precancerosas y en algunos casos se ha reportado regresin de las

lesiones.(11)

11

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es el ndice de erradicacin de helicobacter pylori con triple terapia en una

cohorte de pacientes adultos del Centro Mdico ISSEMyM?

12

3. JUSTIFICACIN

La infeccin por helicobacter pylori es frecuente, se estima que la mitad de la

poblacin mundial se encuentra infectada, varios estudios han demostrado una

incidencia del 20 al 50% en los pases desarrollados y mayores de 80% en pases

en desarrollo, en Mxico se demostr una frecuencia global del 66% y en pacientes

mayores de 26 aos una frecuencia mayor del 80%, debido a esta alta incidencia y

su relacin con adenocarcinoma, enfermedad ulcerosa y dispepsia que son causa

importante de morbimortalidad es importante determinar el ndice de erradicacin en

nuestra poblacin con triple terapia la cual es considerada an de eleccin a pesar

de reportes crecientes de resistencia a la misma.

13

4. HIPTESIS

Con la triple terapia se espera encontrar un ndice de erradicacin de helicobacter

pylori superior al 80% como se reporta en la literatura mundial.

14

5. OBJETIVOS

5.1 Objetivo general

- Medir el ndice de erradicacin de H. pylori con la triple terapia antibitica

5.2 Objetivos especficos

- Establecer el ndice de erradicacin de H. pylori en pacientes que recibieron

cudruple terapia

- Establecer el ndice de erradicacin de H. pylori en pacientes que recibieron

tratamiento alternativo

- Establecer el ndice de erradicacin global de H. pylori en pacientes que

recibieron triple terapia y esquemas alternativos de forma secuencial.

- Determinar comorbilidades asociadas en nuestros pacientes que recibieron

tratamiento de erradicacin y valorar su influencia sobre la erradicacin.

- Determinar el apego los diferentes tratamientos de erradicacin para H. Pylori

y aclarar su influencia en la erradicacin

15

6. MTODO

6.1 Diseo de estudio

Observacional, retrospectivo, longitudinal.

6.2 Lmite de espacio

Se revisaron los expedientes de pacientes adultos, de febrero de 2006 a junio de

2009 en el Centro Mdico ISSEMyM que fueron sometidos a endoscopia o en

quienes se realiz prueba de aliento en bsqueda de H. pylori con diagnstico de

infeccin por helicobacter pylori que recibieron tratamiento de erradicacin y que

cuentan con mtodos diagnsticos de persistencia o erradicacin de la bacteria.

6.3 Desarrollo del proyecto

De febrero de 2006 a junio de 2009 se revisaron los expedientes de pacientes

adultos del Centro Mdico ISSEMyM que fueron sometidos a endoscopia o en

quienes se realiz prueba de aliento en bsqueda de H. pylori, los casos que fueron

positivos que recibieron tratamiento para erradicacin y prueba de aliento para

confirmar la misma fueron incluidos en el anlisis. Se incluyern los pacientes que

recibieron al menos un esquema de erradicacin. Se documentaron adems

variables demogrficas (edad, sexo) clnicas (comorbilidades, apego) as como la

especificacin de los esquemas administrados y el nmero de los mismos.

16

6.4 Operacionalizacin de variables

6.5 UNIVERSO DE TRABAJO

Criterios de inclusin

- Pacientes mayores de 18 aos que cuenten con expediente completo

dentro del Centro Mdico ISSEMyM, que fueron sometidos a

investigacin de la presencia de H. pylori

- Pacientes que recibieron por lo menos un esquema de erradicacin

contra H. pylori

- Pacientes que cuenten con verificacin de erradicacin o persistencia

de la infeccin con mtodos establecidos

- Paciente que cuenten con las variables a investigarse en el expediente

(edad, sexo, comorbilidades, apego)

Variable tem Definicin Tipo

Erradicacin A. Si B. No

Ausencia de H. pylori verificado por lo mtodos disponibles

Nominal

Comorbilidades

A. Si B. No

Paciente con enfermedades sistmicas que requiere tratamiento

crnico Nominal

Apego A. Si B. No

Paciente que recibio tratamiento antibiotico contra H. Pylori que

refiere ingesta completa de antibitico en los das indicados

Nominal

17

Criterios de no inclusin

- Pacientes menores de 18 aos

- Pacientes que suspendieron tratamiento sin completar esquema

establecido

- Pacientes alrgicos a esquemas de erradicacin establecidos

- Pacientes que no suspendieron inhibidor de bomba de protones en

caso de prueba de aliento al verificar erradicacin

- Pacientes en quienes no se cuente con informacin completa en

expediente clnico

6.6 Instrumento de la investigacin

Ver anexo 1.

Hoja de vaciado de datos.

6.7 Diseo de anlisis

Anlisis estadstico: Se realizar estadstica descriptiva con determinacin de

porcentajes de las variables demogrficas, clnicas, as como de los pacientes

erradicados y no erradicados

18

Se determinar el ndice de erradicacin de H. pylori con la triple terapia y su

relacin con las variables cualitativas apego y comorbilidades mediante una tabla

de contingencia y prueba de Chi cuadrada.

6.8 Lmite de tiempo y cronograma de actividades

Grfica de Grant

Actividad Mes Enero Febrero Febrero Marzo Marzo Abril Abril

Aprobacin de protocolo X

Validacin del cuestionario X

Seleccin de muestra x

Aplicacin del cuestionario x

Tabulacin de datos x

Anlisis estadstico de

datos x

Redaccin del trabajo de tesis X

19

7. IMPLICACIONES TICAS

De acuerdo al reglamento de la ley general de salud en materia de investigacin

para la salud en su titulo segundo, (De los aspectos ticos de la investigacin en

seres humanos) captulo I, esta investigacin se trata de:

I.- Investigacin sin riesgo: Son estudios que emplean tcnicas y mtodos de investigacin

documental retrospectivos y aqullos en los que no se realiza ninguna intervencin o modificacin

intencionada en las variables fisiolgicas, psicolgicas y sociales de los individuos que participan en

el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisin de expedientes clnicos y

otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.

Para el desarrollo del estudio no se requiere de consentimiento informado por escrito

de acuerdo al reglamento vigente de la ley general en materia de investigacin:

ARTICULO 23.- En caso de investigaciones con riesgo mnimo, la Comisin de Etica, por razones

justificadas, podr autorizar que el consentimiento informado se obtenga sin formularse escrito, y

tratndose de investigaciones sin riesgo, podr dispensar al investigador la obtencin del

consentimiento informado.

20

8. ORGANIZACIN Tesista:

Alfarab Rojas Snchez

Mdico internista

Centro Mdico ISSEMyM

Director de tesis:

Dra. Mara Sarai Gonzlez Huezo

Jefe de Servicio de Gastroenterologa

Centro Mdico ISSEMyM

21

9. RESULTADOS

Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnstico de Helicobacter pylori

confirmado, con tratamiento especificado y prueba de aliento para confirmar

erradicacin desde febrero 2006 hasta junio de 2009, adems de variable co-

morbilidad y apego. El anlisis estadstico consisti en medidas de tendencia central

y tablas de contingencia (2x2) con asociacin entre variables cualitativas mediante

una prueba de Chi-cuadrado.

En total 249 expedientes reunieron los criterios de inclusin, 65.1% (n=162) fueron

mujeres y 34.9%(n=87) hombres, (Tabla 1, grfico 1) con edad promedio de 49 aos

(rango 17-86). (Tabla 2) El 55.8% (n=139) presentaban morbilidades asociadas: 22.1%

relacionadas con el aparato digestivo, 15.1% osteoarticulares, 11.6%

cardiovasculares, 8.1% neurolgicas, y otras en 43.7%. (Tabla 3) (Grfico 2) El diagnstico

se realiz mediante biopsia en 59% (n=147), Cu-test en 31.3% (n=78), y el resto con

un total de 9.6% (n=24) con prueba de aliento y antgeno fecal. Se obtuvo

informacin sobre el apego en 249 pacientes, de este total 129 (51.8%) refirieron

buen apego y 120 pacientes con mal apego. (48.2%) (Tabla 4) (Grfico 3)

El tratamiento inicial con triple esquema (inhibidor de bomba de protones,

claritromicina y amoxicilina por 14 das) se prescribi a 224 pacientes (89.9%) (Tabla 5)

el resto recibi otros esquemas con total de 10.1% (n=25). El ndice de erradicacin

correspondiente al triple esquema tradicional fue de 65.1% (n=146/224).

22

La tasa de erradicacin global con el primer esquema independientemente del

esquema administrado fue de 62.5 % (n=156/N=249). (Tabla 5) (Grfico 4)

Un total de 59 pacientes no erradicados con el primer esquema antibitico recibieron

un segundo esquema de erradicacin, sin aceptar un nuevo esquema 34 pacientes

que solo se mantienen en vigilancia medica, de estos erradicaron el 39%. (n=23/59)

(Tabla 6).

Se instituy un tercer esquema o tratamiento de rescate en 11 pacientes, no

aceptando un tercer esquema de tratamiento 25 pacientes a los cuales se les da

seguimiento en consulta externa, erradicando un 45%. (n=5/11) (Tabla 7)

El porcentaje de erradicacin en quin refiri buen apego (independientemente del

esquema) fue de 75.9% (n=98/129) y porcentaje de erradicacin en el grupo que

refiri mal apego fue de 51.6 % (n=62/120) con una p < 0.0001 (Grfico 5)

En total 139 pacientes reportaron comorbilidades (55.8%), de estos el 60.4%

(n=84/139) erradicaron independientemente del esquema inicial administrado; un

nmero de 110 pacientes no reportaron comorbilidades (44.1%), de estos

erradicaron el 65.4 % (n=72/110) con una p=0.4 (Grfico 6)

La erradicacin se confirm mediante prueba de aliento en 98% y en 2% con

biopsia. De los 93 pacientes (37.3%) que no erradicaron 34 no recibieron nuevo

tratamiento, 59 pacientes recibieron nuevo esquema erradicando un total de 23

(38.9%), de los 36 restantes slo 11 recibieron un tercer esquema erradicando 5 de

ellos (45.4%).

Independientemente del esquema y numero de esquema administrados, la tasa de

erradicacin acumulativa final fue de 73.7% (n=184). (Tabla 8)

23

10. DISCUSIN

A pesar de que el H. pylori ha colonizado al ser humano en los ltimos 50,000 aos

y probablemente evolucionando juntos, muchas cepas poseen factores que

modifican sutilmente el ambiente del hospedero con lo que aumenta el riesgo de

lcera pptica, adenocarcinoma y linfoma gstrico tipo MALT siendo la patologas

ms importantes relacionadas con este microorganismo, por lo que la erradicacin

es vital en muchos casos.

La tasa de erradicacin global para nuestra poblacin estudiada fue ms baja de lo

esperado la cual se alcanz en el 73.7% de la poblacin de manera global. Con

relacin a los pacientes que recibieron el triple esquema o tambin denominado

esquema tradicional (inhibidor de bomba de protones, amoxicilina, claritromicina)

solo se alcanz el 65.1% de xito en erradicacin, muy por debajo de lo que reporta

HO 0DDVWULFKW ,,, FRPR tQGLFH GH HUUDGLFDFLyQ H[LWRVR HO FXDO GHEH HVWDU

Indudablemente existen varios factores asociados a esta baja respuesta.

Uno de los factores que consideramos ms importantes en el fracaso de la

erradicacin del H. pylori es la resistencia antimicrobiana. Este suceso posiblemente

asociado en parte al uso indiscriminado de antibiticos. En Mxico los

antimicrobianos se encuentran entre los medicamentos que ms se venden y

consumen lo cual representa un mercado anual de 960 millones de dlares siendo el

segundo lugar de compras en farmacias privadas en el pas con 14.3%.

24

Los ndices de resistencia primaria a la claritromicina y metronidazol son altos en

pases subdesarrollados a diferencia de pases desarrollados. La resistencia a

claritromicina se ha vinculado con la alta incidencia de prescripcin para infecciones

no relacionadas con el tracto gastrointestinal sobre todo infecciones del tracto

respiratorio, lo cual ha ocasionado un aumento gradual e importante de resistencia a

la claritromicina. (5)

Como con la claritromicina, la resistencia al metronidazol es alta en pases

subdesarrollados, en Mxico se describi una frecuencia de resistencia en 76%,

datos de Torres y cols.Se ha observado cierto aumento de resistencia en pacientes

femeninos comparados con hombres debido al uso de imidazoles para infecciones

ginecolgicas, lo cual va a la par con el uso de imidazoles para infecciones

parasitarias en pases en desarrollo. (6)

Aunque en general la resistencia a la amoxicilina no es muy comn en nuestra

poblacin existe preocupacin por parte de farmaclogos clnicos debido a que se

ha demostrado que los pacientes que tienen resistencia a betalactamasas sobre

todo con relacin al uso de amoxicilina han desarrollado multirresistencia cruzada,

demostrada mediante cultivos, a antibiticos betalactmicos como ampicilina,

cefalotina, penicilina, aztreonam y tambin antibiticos de otros grupos como

ciprofloxacino, cloramfenicol, metronidazol, rifampicina y tetraciclina, dejando

prcticamente sin posibilidad teraputica a los pacientes con H. pylori.

Como fue mencionado con anterioridad, la claritromicina es un antibitico de uso

comn para infeccin de vas respiratorias superiores. Una investigacin realizada

en Mxico en 1990 revel que el 80% de los pacientes con infeccin respiratoria

25

aguda recibi antibiticos (principalmente macrlidos) por mdicos de atencin

primaria, estando justificado su uso nicamente en el 15% de los mismos; de forma

diferente, en hospitales de segundo y tercer nivel si se justific el uso de los

antibiticos pero se encontr en un porcentaje importante que la dosis y la duracin

no eran adecuadas, lo que aumenta importantemente la posibilidad de crear

resistencias bacterianas.

En los pacientes en los cuales se recibi la triple terapia convencional como

tratamiento inicial y que no erradicaron, no se recomienda retratamiento con

claritromicina ya que el xito de erradicacin es slo del 51%, a diferencia de los

pacientes que recibieron como retratamiento metronidazol en lugar de claritromicina

donde se describi un xito en la erradicacin de hasta en 81% de los pacientes.

En nuestra poblacin, siete pacientes recibieron como esquema inicial el cudruple

esquema el cual consta de inhibidor de bomba de protones, metronidazol, bismuto y

tetraciclina, de estos slo erradicaron 2 correspondiendo al 28%.En 17 pacientes se

administr el esquema cudruple como esquema de segunda eleccin posterior al

fracaso en erradicacin con triple esquema convencional, erradicando el 41% de los

pacientes (n=7) lo cual concuerda con la literatura donde se ha encontrado en

mltiples revisiones que cuando se utiliza el cudruple esquema como segunda

opcin se ha alcanzado una erradicacin que ronda el 90% a diferencia de cuando

se utiliza como primera opcin donde slo se alcanza una erradicacin del 73% con

triple esquema como segunda opcin.

A pesar de que la cudruple terapia sigue siendo la segunda opcin en el

tratamiento del paciente con falla a la triple terapia el uso de cuatro medicamentos

26

se relaciona con mltiples efectos adversos lo cual disminuye el apego o

definitivamente provoca suspensin del tratamiento, por lo tanto el uso de la terapia

con inhibidor de bomba de protones y levofloxacino ha ganado terreno, en general

como segunda lnea se ha reportado un xito de erradicacin promedio en 80% con

algunas series que reportan un xito de hasta el 93% sobre todo cuando el

tratamiento se da por 10 das, con pocos efectos adversos reportados cabe

mencionarse que debido al emergente aumento en la resistencia a quinolonas se

recomienda el uso de este esquema slo como segunda lnea o de rescate.

En nuestro medio no se encuentra ampliamente disponible el cultivo con

antibiograma para Helicobacter pylori, con el fin de determinar la sensibilidad

bacteriana a diversos antibiticos y valorar el grado de resistencia principalmente a

claritromicina el cual forma parte del esquema inicial recomendado, por lo que

estudios epidemiolgicos para determinar la eficacia de erradicacin con diferentes

esquemas nos da una luz en la determinacin del primer esquema, segundo e

incluso en la terapia de rescate, donde idealmente los mdicos debemos de

conocerla frecuencia de resistencias antibacterianas por regiones y no utilizar

determinado antibitico que sobrepase el ndice de resistencia establecido.

Dejando la resistencia antimicrobiana a un lado, el adecuado apego al esquema

indicado fue el factor que se asoci a la mayor frecuencia de erradicacin del

Helicobacter pylori (75.9%), aun as el ndice de erradicacin se ubic en este

subgrupo por debajo del 80% por lo que otros factores como las comorbilidades o el

uso de antibiticos de forma previa pueden haber influido para presentar un ndice

de erradicacin menor a lo esperado; proporcionar al paciente una informacin

27

completa sobre efectos adversos esperables y de las ventajas de la erradicacin,

podra mejorar el apego y por ende la erradicacin.

Debido a que el apego constituye una de las causa mas importantes en el xito o

fracaso en la erradicacin, actualmente se ha utilizado con xito el denominado

esquema secuencial como opcin de erradicacin de H. Pylori el cual consta de la

administracin durante 5 das de inhibidor de bomba de protones mas claritromicina

seguido de 5 das mas de inhibidor de bomba de protones mas tinidazol y

amoxicilina, lo cual acorta el tratamiento, disminuye efectos adversos y facilita el

apego se ha demostrado en varios estudios sus efectividad (3), por lo que en nuestra

institucin debido al bajo ndice de erradicacin demostrado con la triple terapia se

puede adoptar como esquema de erradicacin inicial a la terapia secuencial con el

objetivo de mejorar el apego y la erradicacin subsecuente.

28

11. CONCLUSIN

La frecuencia de erradicacin del H. pylori en nuestra poblacin fue baja, debido

principalmente a falta de apego adecuado al esquema, tambin a la posible

resistencia antimicrobiana a los componentes del esquema administrado, esto

secundario la alta incidencia de consumo de antibiticos en pacientes con mltiples

comorbilidades que caracterizan nuestra poblacin.

Para los que presentaron buen apego y en ausencia de otros factores que no

lograron erradicar despus de dos esquemas antibiticos, sera ideal realizar

estudios de sensibilidad antimicrobiana.

El uso de triple terapia convencional como esquema de erradicacin inicial ha

demostrado actualmente ser poco eficaz en nuestra poblacin por lo que se deben

buscar nuevas medidas alternativas para erradicacin del. H pylori para establecerse

como esquemas de primera y segunda lnea de acuerdo a su efectividad,

proponindose como esquema de erradicacin inicial a la terapia secuencial.

29

12. TABLAS Y GRFICOS

DISTRIBUCIN POR GNERO

Fuente: hoja de vaciado de dato Tabla 1

Fuente: hoja de vaciado de datos Grfico 1

PROMEDIO DE EDAD DE PACIENTES EN ESTUDIO

Fuente: hoja de vaciado de datos Tabla 2

Sexo Frecuencia Porcentaje Femenino 162 65.1% Masculino 87 34.9% Total 249 100%

Edad Mnima Mxima Media 17 86 49

30

COMORBILIDADES DE PACIENTES EN ESTUDIO Fuente: hoja de vaciado de datos Tabla 3


Comorbilidades Frecuencia Porcentaje Si 139 56% No 110 44% Total 249 100%

31

PORCENTAJE DE APEGO Fuente: hoja de vaciado de datos Tabla 4


Apego Frecuencia Porcentaje Si 129 52% No 120 48% Total 249 100%

32

PORCENTAJE DE ERRADICACIN

Fuente: hoja de vaciado de datos Tabla 5

Fuente: hoja de vaciado de datos

Esquema inicial Frecuencia

Erradicacin 1er

esquema

%

Esquema triple 224 146 Esquema cudruple 7 2 Otro 18 8 Total 249 156 62.5

33

Grfico 4 ERRADICACIN CON SEGUNDO ESQUEMA DE TRATAMIENTO Fuente: hoja de vaciado de datos Tabla 6 ERRADICACIN CON TERCER ESQUEMA DE TRATAMIENTO Fuente: hoja de vaciado de datos Tabla 7

Segundo esquema Frecuencia

Erradicacin 2 esquema

%

Esquema triple 15 7 Esquema cudruple 17 7

Otro 31 9 Total 59 23 39

Tercer esquema Frecuencia

Erradicacin 3er

esquema

%

Esquema triple 4 4 Esquema cudruple 1 0

Otro 6 1 Subtotal 11 5 45

34


RELACIN ENTRE ERRADICACIN Y APEGO

RELACIN ENTRE ERRADICACIN Y COMORBILIDADES

35

Fuente: hoja de vaciado de datos Grfico 6 ERRADICACIN ACUMULATIVA Fuente: hoja de vaciado de datos Tabla 8

Erradicacin acumulativa

Total

%

Erradicados 1er esquema

156 62.5%

Erradicados 2 esquema

23 9.2%

Erradicados 3er esquema

5 2%

Total 184 73.7%

36


37

13. BIBLIOGRAFA 1. .XVWHUV - 3DWKRJHQHVLV RI Helicobacter pylori ,QIHFWLRQ Clinical Microbiology

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DQG&KLOGUHQAm J Gastroenterol 2009; 104:30693079 4. 3 0DOIHUWKHLQHU&XUUHQW FRQFHSWs in the management of Helicobacter pylori LQIHFWLRQWKH0DDVWULFKW,,,&RQVHQVXV5HSRUWGut 2007;56;772-781 5. 7 5RNNDV &XPXODWLYH H. pylori Eradication Rates in Clinical Practice by Adopting First and Second-Line Regimens Proposed by the Maastricht III

Consensus and a Third-/LQH (PSLULFDO 5HJLPHQ Am J Gastroenterol 2009; 104:21 25. 6. 0DQVRXU. 3ULPDU\ UHVLVWDQFH WR FODULWKURP\FLQPHWURQLGD]ROHDQGDPR[LFLOOLQof Helicobacter pylori isolated from Tunisian patients with peptic ulcers and

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38

14. ANEXOS Anexo 1 Hoja de vaciado de los datos

Hoja No___

Clave ISSEMyM: _______ Nombre: ______________________________________

Edad: ____

Sexo: ____ Comorbilidades si no

Apego si no se desconoce

Uso de AINES si no se desconoce Mtodo diagnstico de Helicobacter pylori: ______________________________

Esquema inicial: _______________________ Erradic si no Segundo esquema: ______________________ Erradic si no Esquema de rescate: _____________________ Erradic si no

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