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28013 Madrid
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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la
Comunidad de Madrid, en su sesión de 21 de noviembre de 2019,
aprobado por unanimidad, sobre la consulta formulada por el
consejero de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de
28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial
promovido por Dña. …… por la asistencia sanitaria prestada por el
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz en diversas
intervenciones quirúrgicas realizadas entre abril de 2009 y febrero de
2017.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Por escrito presentado el día 29 de septiembre de
2017 en el registro general de la Comunidad de Madrid dirigido al
Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) la interesada antes citada
formula reclamación de responsabilidad patrimonial, fechada el día 21
de marzo de 2017, por los daños y perjuicios sufridos en por la
asistencia sanitaria prestada por el Hospital Universitario Fundación
Jiménez Díaz en diversas intervenciones quirúrgicas realizadas entre
abril de 2009 y febrero de 2017 (folios 1 a 15 del expediente
administrativo).
Dictamen nº: 485/19
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial
Aprobación: 21.11.19
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Según expone en su escrito, la han intervenido varias veces y no
han conseguido los resultados esperados por los médicos. Manifestó
que “la primera intervención fue el día 3 de abril de 2009 de las
cervicales, la segunda intervención fue el día 9 de octubre de 2009 de
las lumbares, la tercera intervención fue el día 21 de febrero de 2014 de
la cadera derecha y el día 9 de marzo de 2015 fui intervenida de una
úlcera de apoyo en el talón derecho, el día 17 de febrero de 2017 fui
intervenida del tendón de Aquiles y todo para poder caminar y valerme
por mí misma, todavía sin éxito”.
La reclamante refiere que sigue en silla de ruedas, sin poderse
sostener y que ha tenido que irse a vivir a una residencia. Añade que
desde la operación de la cadera derecha no puede doblar la rodilla y
necesita ayuda de dos personas para levantarse y acostarse.
La interesada no cuantifica el importe de su reclamación y
acompaña con su escrito diversos informes médicos, fotocopia de su
DNI, de su tarjeta sanitaria y el número de su cuenta corriente.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes
hechos, de interés para la emisión del presente Dictamen:
La reclamante, nacida en 1945, diagnosticada de lumbociática en
tratamiento con Inzitan era atendida por el Servicio de Traumatología
del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz.
Con fecha 28 de noviembre del 2008 se le realizó una RNM
cervical y lumbar. En la columna cervical se diagnosticó:
“Severo proceso espondilosico multisegmentario con degeneración
de todos los discos intervertebrales cervicales; ensanchamiento
tanto en su borde anterior que es más llamativo en C4-C5, C5-C6,
como en su borde posterior en todos los niveles, con irregularidades
de los platillos vertebrales adyacentes y osteofitosis marginal
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asociada. Existe, además, severa cérvico uncoartrosis en todos los
niveles que condiciona compromiso severo de los agujeros de
conjunción bilateral, desde el nivel C3-C4 al nivel C6-C7 y unido a
los ensanchamientos discales posteriores condiciona estenosis
severa del canal medular de nivel C3-C4 hasta nivel C5-C6, siendo
este último nivel el de mayor compromiso. Además, parece existir
un área de hiperintensidad en relación con una mielopatía
compresiva a nivel C5-C6 donde la estenosis del canal medular es
más severa”.
En la columna lumbar:
“Escoliosis lumbar de convexidad izquierda. Severos signos de
espondilosis multisegmentaria con ensanchamiento difuso anterior
de los discos, y complejo osteofitario marginal asociado en todos los
niveles. Anterolistesis de L5 sobre S1 de tipo degenerativo, con
pseudoprotusión discal posterior, y severos cambios degenerativos
a nivel de las articulaciones interapofisarias posteriores que
muestran voluminosas formaciones osteofitarias, e hipertrofia de
las carillas articulares.
En su conjunto, condicionan estenosis del canal medular y de los
agujeros de conjunción. A nivel del espacio discal L4-L5: disco
degenerado sobre el que asienta hernia discal central, que
asociada a hipertrofia de carillas articulares posteriores, condiciona
estenosis del canal medular. Los espacios discales L1-L2, L2-L3 y
L3-L4, se observa ensanchamiento difuso del borde posterior del
disco, que impronta sobre superficie anterior del saco doral y
oblitera parcialmente ambos recesos laterales, extendiéndose los
discos hacia la base de los agujeros de conjunción”.
El día 3 de abril de 2009, la paciente fue intervenida de columna
cervical, con anestesia general, por estenosis del canal cervical con
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mielopatía, realizándole una laminoplastia cervical C4-C5-C6, y
estabilización mediante anclajes, para liberación medular. Se
prescribió collarín cervical durante 15 días. Se le indicó que podía
caminar, según tolerancia, pero con asistencia. Y fue dada de alta el 8
de abril, sin incidencias postquirúrgicas. Quedó pendiente de
evolución, pero se preveían importantes limitaciones funcionales (por
la mielopatía asociada), y posible necesidad de cirugía lumbar.
Con fecha 29 de julio 2009, la paciente mantenía la
lumbociatalgia derecha y manifestó quererse operar de la columna
lumbar, por lo que se programó la intervención, previa firma del
consentimiento informado.
El día 9 de octubre de 2009, la paciente fue intervenida de
columna lumbar, bajo anestesia general, realizándole descompresión
(foraminotomía) y artrodesis L4-L5-S1. Fue dada de alta el día 14 de
octubre, sin incidencias postquirúrgicas, salvo un ligero hematoma
que manchaba el apósito y cuadro anémico tratado satisfactoriamente;
podía caminar con faja lumbar elástica y se le indicó que evitara
sentarse más de 30-60 minutos cada 8 horas durante las primeras
semanas, así como la realización de esfuerzos y flexión del tronco. Al
alta toleraba bipedestación y deambulación, aunque le molestaba la
pierna derecha. Presentaba una patología invalidante cervical y lumbar
necesitando vehículo especial para sus desplazamientos a consulta
médica.
En febrero de 2010 se le solicito radiografía, TAC y
electromiograma.
El TAC Lumbar en el que se informó “Discopatía degenerativa con
obliteración de forámenes de conjunción L5-S1, que podría
corresponder con una protrusión discal difusa, sin poder descartar
fibrosis postquirúrgica. Marcados cambios degenerativos
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osteodiscales a nivel L1-L2 y L2-L3, con artrosis facetaria a ese
nivel”.
Electromiograma:
“Radiculopatía severa activa L5. Signos de un severo patrón
neurógeno crónico con signos de severa denervación activa en el
territorio radicular L5 derecho. No se aprecia correspondencia entre
la clínica, los hallazgos del TAC, y el nivel de lesión en el EMG, por
lo que se descarta revisión quirúrgica y se remite a la Unidad del
dolor para tratamiento”.
La paciente continuó tratamiento en la Unidad del dolor. Constan
asistencias los días 1 de septiembre de 2010, 24 de noviembre de
2010, 20 de diciembre de 2010, 25 de mayo de 2011, 21 de septiembre
de 2011, 2 de noviembre de 2011, 14 de marzo de 2012, 11 de julio de
2012 y 18 de octubre de 2012, cuando se le propuso la implantación
de bomba de infusión de analgesia, dado que la mejoría tras la
infiltración era muy corta.
El día 22 de junio de 2011, la paciente acudió a revisión en
consulta de Traumatología, refiriendo que la Unidad del dolor le había
realizado una epidurolisis, con mejoría significativa del dolor nocturno.
Sin embargo, no se apreciaba recuperación funcional ni se esperaba,
recomendando adaptar el domicilio a la minusvalía y uso de silla de
ruedas. Aunque el proceso tenía una base degenerativa, se agravó por
la caída accidental que sufrió la paciente, al inicio de la sintomatología.
El Servicio de Traumatología prescribió el uso de grúa en domicilio, y
silla de ruedas mecánica.
La reclamante fue vista los días 7 de marzo de 2012, 9 y 20 de
abril de en consulta de Cirugía Vascular, por una úlcera en maléolo
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interno de su pierna derecha, y edemas en ambas piernas, indicando
curas domiciliarias y vendaje compresivo.
El día 12 de diciembre de 2012, la paciente acudió a revisión en
Traumatología, indicándole que continuara en la Unidad del dolor, al
no haber posibilidades terapéuticas.
Con fecha 16 de enero de 2013, la paciente acudió a consulta de
Cirugía General, por presentar ulcera de decúbito en talón derecho, de
unos 6-7 cm de diámetro. Fue diagnosticada de linfedema distal
bilateral y lipodistrofia en ambos miembros inferiores. Se solicitó
interconsulta a Cirugía Vascular, que la valoró los días 16 y 18 de
enero, realizándole un eco-doppler venoso, observándose unas venas
poplíteas permeables sin signos de trombosis venosa profunda,
procediendo al alta con curas domiciliarias y vendaje compresivo.
El día 24 de abril de 2013, la paciente volvió a consulta de
Traumatología por dificultades progresivas para caminar. El TAC
lumbar mostró una coxartrosis avanzada, con destrucción de la cabeza
femoral por lo que se decidió intervenir para colocarle una prótesis
total de cadera derecha.
Con fecha 5 de junio de 2013 la paciente acudió a consulta de
Traumatología y Cirugía Ortopédica, ya que estaba programada para
intervención de cadera al día siguiente. Acudió con gran inflamación y
edema en ambos pies y pantorrillas, compatible con trombosis venosa
profunda sobre síndrome postflebitico.
Se difirió la cirugía y se solicitó cita preferente con Cirugía
Vascular, quienes la siguieron en los meses de julio a septiembre de
2013, e iniciaron tratamiento con Sintron.
El día 5 de noviembre de 2013, la paciente acudió a consulta de
Cirugía Vascular, estando tratada con Sintron y con el visto bueno de
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este servicio para la intervención de cadera en un mes, solicitando en
Traumatología nuevamente cirugía con prótesis total de cadera
derecha ese mismo día.
Con fecha 21 de febrero de 2014, se le realizó artroplastia total de
cadera derecha, con anestesia raquídea. La reclamante llevaba un año
en silla de ruedas. Permaneció ingresada desde el día anterior a la
intervención hasta el día 5 de marzo. Tras la cirugía presentó un curso
tórpido, con importante hematoma. Los días 24 y 25 de febrero
presentó intenso dolor en muslo derecho. Se solicitó radiografía de
cadera y fémur, y se observó falta de fuerza en el miembro operado. Se
solicitó interconsulta a Rehabilitación, apreciando a la exploración,
contracción voluntaria de todos los músculos, aunque se apreciaba
una falta de fuerza global del miembro operado, posiblemente
relacionado con el gran hematoma en la raíz del muslo derecho. El
Servicio de Rehabilitación consideró que no necesitaba tratamiento
específico. Al alta, la paciente realizaba apoyo sobre la pierna
intervenida, aunque no deambulaba. No se consiguió una marcha
autónoma, solo transferencia cama-sillón, con ayuda; el dolor de la
pierna había mejorado por el día, quejándose de dolor nocturno.
Presentó un seroma en la cadera derecha.
El día 30 de abril de 2014, la paciente no presentaba
complicaciones clínicas ni radiológicas, salvo incapacidad para
caminar, para flexionar la rodilla derecha y extender el tobillo. La
situación funcional de la pierna derecha era muy mala, donde además
se le sumaban las secuelas de mielopatía previa. Se le derivó a
Rehabilitación para tratar de recuperar la marcha, pautándole
fisioterapia para intentar enseñarle pulsiones y reeducar la marcha,
sabiendo las limitaciones del tratamiento. El tratamiento lo finalizó el
día 17 junio, realizando marcha con andador y transferencias
independientes con ayuda de andador de sedestación a bipedestación.
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Con fecha 20 de julio de 2014, tras finalizar la fisioterapia, la paciente
fue vista en Rehabilitación. Tenía el pie caído, flexible. Rodilla con
extensión completa y flexión de 35° activa, 90° pasiva. Presentaba una
ulcera postural en talón derecho, en vías de epitelización.
Con fecha 29 de julio de 2014, la paciente fue vista en consulta de
Traumatología. Tras la rehabilitación, la paciente había recuperado
cierta capacidad para mantenerse de pie y caminar de forma muy
limitada. Se quejaba de incapacidad para flexionar la cadera y la
rodilla tras la cirugía. Se solicitó un electromiograma que no se pudo
hacer por el intenso edema que presentaba.
El día 1 de agosto del 2014, la paciente fue vista por Cirugía
Plástica, a instancia de Traumatología, para valorar lesión trófica en
talón derecho, que refería tener hacía 2 años, con mínima mejoría.
Presentaba obesidad y edema importante en ambos miembros
inferiores. La lesión era de 1 cm de diámetro a nivel del talón derecho,
sin exposición ósea ni esfacelos, sin necrosis ni signos de infección. No
se indicó cirugía estimándose que debía incentivarse la deambulación
y ponerse medias de compresión. Curas periódicas.
Con fecha 14 de enero de 2015, nuevamente en la consulta de
Traumatología, se vio que la lesión trófica no mejoraba, por lo que se
solicitó preoperatorio para hacer un desbridamiento.
El día 9 de marzo de 2015, se efectúo el desbridamiento de la
lesión en talón derecho. Tras la intervención, continuó con una
evolución tórpida, aunque con buen aspecto; además, se había hecho
una herida traumática en el dorso del pie, con mal aspecto, inflamada.
Se pautó un antibiótico.
En la revisión del día 20 de mayo de 2015, continuó la evolución
tórpida de la ulcera en el talón y de la otra en la cara dorsal del
antepie, muy superficial. Presentaba linfedema en ambas piernas, que
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estaba empeorando. Se solicitó consulta a Cirugía Vascular, para
valorar algún tratamiento, pues tenía mucho dolor en la pierna
derecha, viéndole el día 10 de junio, observando pulsos conservados en
todos los niveles, indicando curas y medidas conservadoras.
Con fecha 20 de agosto de 2015 acudió a Urgencias del Hospital
Universitario Fundación Jiménez Díaz, derivada por su médico de
Atención Primaria por fiebre de 39°, con dolor y aumento de volumen
de miembro inferior derecho. En la exploración del miembro
presentaba eritema hasta tercio distal del muslo, aumento de volumen
de toda la extremidad, ulcera en talón de 3 cm sin secreción, en cara
lateral de la pierna ulcera superficial de 2 cm, y otra de similares
características en cara interna, con supuración maloliente; pulsos
difíciles de valorar. En el miembro inferior izquierdo se apreciaba
linfedema crónico con 3 ulceras pequeñas en dorso de pierna sin
secreción ni sangrado. Se le curó y se solicitó ingreso, por celulitis en
miembro inferior derecho y linfedema crónico, con febrícula y
leucocitosis, permaneciendo ingresada hasta 26 de agosto,
continuando curas y tratamiento antibiótico en domicilio. La
gammagrafía ósea, aunque no fue concluyente, apuntaba un proceso
inflamatorio-infeccioso a nivel del 5° metatarsiano del pie derecho.
El 27 de noviembre de 2015, la paciente fue remitida a
Traumatología por empeoramiento de la pierna derecha. A raíz de la
celulitis que la mantuvo ingresada con tratamiento con antibióticos,
había empeorado mucho la movilidad de dicha pierna, hasta no ser
capaz de realizar transferencia de sedestación a bipedestación, que
antes si realizaba. Se solicitó electromiograma, que le realizaron el 18
de enero de 2016, e informó:
“Signos sugestivos de afectación radicular a nivel L5 y S1
izquierdos, de grado moderado severo, carácter crónico y sin signos
de denervación activa en el momento actual.
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Ausencia de respuesta sensitiva del nervio sural, que puede
deberse al linfedema crónico y/o la alteración en los cordones
posteriores”.
El día 1 de febrero de 2016 fue vista en consulta y valorado el
resultado del electromiograma. Tras el reposo obligado por la celulitis,
en el mes de agosto, había empeorado su limitada capacidad funcional;
la limitación de fuerza y movilidad en miembro inferior derecha la tenía
desde la cirugía de cadera, pero el electromiograma no detectaba lesión
nerviosa consecuente con la misma, parecía que la lesión radicular era
lumbar.
Se derivó a Rehabilitación para valoración y tratamiento, quienes
la vieron esa misma fecha y pasan el caso a sesión clínica; la valoraron
de nuevo el 31 de marzo: pie equino derecho, que era reductible
parcialmente, limitación de flexión de la rodilla que cede al forzar hasta
70-80; difícil bipedestación por el equino, con paralelas y solo unos
segundos. Se indicó como plan conseguir dorsiflexión en tobillo para
bipedestación (harían férula posicional) y forzar flexión de la rodilla, a
fin de conseguir bipedestación y marcha con andador para
transferencias e interiores.
Con fecha 3 de mayo de 2016 la paciente fue valorada de nuevo
por Rehabilitación con resultado similar a la valoración previa,
precisaba ayuda para todas las transferencias. Solo se había
conseguido bipedestación en paralelas, aunque no era muy estable.
Vida cama-sillón. En general se observaba poca mejoría, ella insistía
en que su problema era la rodilla derecha y que previamente era capaz
de realizar transferencias de forma independiente con supervisión. En
la exploración: rodilla derecha con extensión completa, incluso en
activo, flexión de 35° en activo y 70° en pasivo, tobillo derecho equino
reductible a neutro. Conseguía bipedestación con ayuda de dos
personas y apoyo de miembros superiores en paralelas. “Tendencia a
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recurvatum de rodilla derecha”. Déficit de extensión de cadera, cuando
intentaba dar un paso no era capaz de realizar flexión de cadera. Se le
explicó las escasas opciones terapéuticas, no obstante, se presentaría
su caso en sesión clínica.
Con fecha 17 de mayo de 2016, la paciente acudió a Consulta de
Urología, por incontinencia urinaria, relacionada con la patología
lumbar.
El día 1 de junio de 2016, la paciente fue valorada por
Rehabilitación, sin su presencia, tras presentar el caso en sesión
clínica, haciéndose constar: “la falta de flexión de la cadera está en
probable relación no solo con la falta de actividad del psoas, sino con la
probable incompetencia también del glúteo medio (no estabiliza cadera y
la rodilla a se va a recurvatum) además de obesidad; la vida cama-
cama desde hace meses no favorece la situación. No creemos que se le
pueda aportar mucho más, no precisa más valoraciones en
Rehabilitación”.
El electromiograma realizado el día 16 de octubre y valorado el 2
de noviembre de 2016 mostró “un patrón neurógeno crónico, en los
territorios radiculares L5-S1 derechos, con escasa actividad aguda en el
territorio radicular L5-S1 con importante pérdida de unidades
asociadas, siendo por tanto una afectación L5 derecha de grado severo,
y S1 derecha de grado leve-moderado”. Clínicamente seguía con dorsi-
flexión del pie, limitada flexión de rodilla y de cadera. Se la citó de
nuevo en Rehabilitación.
La reclamante fue valorada en Rehabilitación el día 15 de
noviembre de 2016 por insistencia de Traumatología. Presentaba un
equino muy estructurado. No se había puesto la férula pautada desde
que tuvo la celulitis. Al ponerse de pie y hacer apoyo plantígrado
llevaba a un recurvatum intenso de rodilla, que le impedía el
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lanzamiento de la marcha. Se le informó de la imposibilidad de
deambular.
El día 30 de diciembre de 2016, después de haberse descartado
tratamiento rehabilitador, se intentó valorar por la asistente social y se
le indicó rehabilitación en régimen de ingreso. Tampoco había sido
posible adaptar un antiequino, presentaba un equino irreductible, por
lo que se decidió nueva intervención para alargamiento del tendón de
Aquiles, solicitando preoperatorio.
Con fecha 17 de febrero de 2017 la paciente fue intervenida de pie
equino rígido derecho. Al ingreso, se movilizaba en silla de ruedas, no
apoyaba nada. Se intervino bajo anestesia raquídea, procediéndose al
alargamiento del tendón de Aquiles y capsulotomía posterior. El
postoperatorio curso sin incidencias. Cursó alta el día 28 febrero, se
hizo inmovilización con férula rom-walker y se recomendó intentar
andar con ayuda de 2 muletas, y curas ambulatorias. Se le pautaron
15 sesiones de Rehabilitación.
El día 7 de marzo fue vista en consultas de Enfermería para cura
ambulatoria. La herida presentaba buen aspecto, sin signos de
infección, se procedió a la retirada de la mitad de las grapas y se indicó
que “se retiraran resto de grapas en 3 días en su ambulatorio por
manejo de la paciente, por cercanía”.
Con fecha 12 de abril de 2017, la paciente continuaba pendiente
de ingresar en residencia para hacer rehabilitación e intentar
recuperar la deambulación. Se le indicó que podía retirar el walker
durante el sueño, pero que era imprescindible para andar.
Con fecha 2 de agosto de 2017 fue vista de nuevo en consulta de
Traumatología. Fue dada de alta en la residencia el 15 de Julio, y
había conseguido solo caminar trayectos cortos con andador y ayuda
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de 2 personas. Se recomendó antiequino tipo foot up y revisión en 6
meses.
El día 31 de octubre de 2017, la paciente acudió a revisión en
consulta de Urología, por la incontinencia urinaria que seguía igual.
Parecía que caminaba algo con el andador y se movilizaba algo más.
TERCERO.- Presentada la reclamación, se acordó la instrucción
del expediente, conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de
octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las
Administraciones Públicas (LPAC).
En cumplimiento de lo dispuesto en el art. 81 LPAC, se ha
incorporado al expediente un informe del Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Fundación
Jiménez Díaz (folio 22) que concluye:
“Revisada la historia clínica, confirmamos que las cirugías se
ejecutaron con total corrección, aunque surgieron algunas
complicaciones, tales como fistulización de la herida y aparición de
una trombosis venosa profunda y de una úlcera por presión
plantar. Estas complicaciones pueden producirse después de esta
cirugía en un porcentaje pequeño, pero no desdeñable de casos. En
su caso la probabilidad era mayor que en la población general por
el sobrepeso y por la severidad preoperatoria de las lesiones.
Independientemente de ello, estas complicaciones no han
condicionado en absoluto la evolución clínica neurológica de la
paciente.
Efectivamente, los resultados clínicos no han sido los esperados ya
que no se ha conseguido una recuperación neurológica y funcional
de la paciente. En la actualidad prácticamente no puede caminar y
hace vida cama-sillón por mielorradiculopatía de predominio
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derecho severa. Se puede considerar este déficit neurológico como
definitivo. Como demuestra la práctica quirúrgica y respalda la
literatura al respecto, la evolución de las lesiones neurológicas tiene
un pronóstico incierto aún tras las cirugías que descomprimen las
estructuras nerviosas afectadas. En muchas ocasiones, la
estenosis de los conductos raquídeos afectados por la espondilosis
avanzada, produce daños irreversibles en las mismas por
compresión e isquemia. Cuando la lesión neurológica está
establecida puede mejorar tras una cirugía aun correctamente
realizada”.
El día 14 de marzo de 2018 la interesada aporta escrito en el que
cuantifica el importe de la indemnización en 150.000 €.
Con fecha 1 de junio de 2018 emite informe la Inspección
Sanitaria (folios 1473 a 1483) que concluye:
“1.- La paciente ha sido sometida a múltiples y reiteradas cirugías
a lo largo de 9 años, intentando mejorar su movilidad, pero
desgraciadamente la recuperación funcional conseguida ha sido
mínima, aunque la persistencia e insistencia de los traumatólogos
ha sido muy evidente.
2.- A pesar de las múltiples intervenciones, la mielorradiculopatía
lumbar de predominio derecho, que sufre la paciente desde el inicio
en el año 2008, no ha revertido.
3.- Además de la miopatía, la obesidad de la paciente, junto con la
vasculopatía periférica y el linfedema crónico, han sido factores
agravantes, que han dificultado la recuperación funcional de
miembros inferiores.
La praxis médica ha sido correcta, además de denotar un gran
esfuerzo en conseguir mejorar la funcionalidad de los miembros
15/24
inferiores, rebajando el nivel de exigencia, tratando de conseguir al
menos la bipedestación y las transferencias cama-sillón”.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes
y de la historia clínica, se ha evacuado el oportuno trámite de
audiencia a todos los interesados en el procedimiento. No consta que la
interesada haya formulado alegaciones.
Se ha formulado propuesta de resolución por el viceconsejero de
Sanidad (folios 1491 a 1495) con fecha 12 de agosto de 2019
desestimatoria de la reclamación al considerar que no se ha
demostrado la existencia de mala praxis ni su nexo causal con el daño
reclamado.
Una vez dictada la propuesta de resolución, con fecha 14 de
septiembre de 2019 tiene entrada en el registro escrito del gerente del
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz de alegaciones en el
que se opone a la reclamación planteada, al considerar que la
asistencia prestada por el Servicio de Cirugía Ortopédica y
Traumatología del centro ha sido ajustada a la “lex artis”, la paciente
recibió información continuada durante todo su proceso, “además de
denotar un gran esfuerzo en conseguir mejorar la funcionalidad de los
miembros inferiores, rebajando el nivel de exigencia, tratando de
conseguir al menos bipedestación y las transferencias cama-sillón”.
CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de
entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 16 de octubre de 2019
se formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido la solicitud de consulta del presente expediente,
registrada en la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid con el nº 494/19, a la letrada vocal Dña. Rocío Guerrero
Ankersmit que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen,
16/24
deliberada y aprobada, por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora
en su sesión de 21 de noviembre de 2019.
El escrito de solicitud de dictamen preceptivo está acompañado de
documentación en soporte CD, adecuadamente numerada y foliada,
que se considera suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen
preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28
de diciembre, al tratarse de una reclamación de responsabilidad
patrimonial de cuantía superior a 15.000 € por solicitud del consejero
de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y
Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de
Madrid, aprobado por el Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante,
ROFCJA).
El dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario
establecido en el artículo 23.1 de dicho Reglamento.
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad
patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada según consta en
los antecedentes, se regula en la LPAC de conformidad con su artículo
1.1 y su disposición transitoria tercera, apartado a), dado que este
procedimiento se incoó a raíz de una reclamación presentada tras la
entrada en vigor de dicha norma, con las particularidades previstas
para los procedimientos de responsabilidad patrimonial en los
17/24
artículos 67, 81 y 91. Su regulación debe completarse con lo dispuesto
en la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector
Público (en lo sucesivo, LRJSP), cuyo capítulo IV del Libro preliminar
se ocupa de la responsabilidad patrimonial de las Administraciones
Públicas.
La reclamante ostenta legitimación activa para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial, al haber recibido la
atención sanitaria objeto de reproche.
Se cumple, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid, por
cuanto el daño cuyo resarcimiento se pretende fue supuestamente
causado en un centro sanitario concertado con la Comunidad de
Madrid, como es el caso del Hospital Universitario Fundación Jiménez
Díaz. En este punto cabe indicar que es imputable a la Administración
sanitaria la responsabilidad por el funcionamiento de los servicios
públicos en el seno de las prestaciones propias del Sistema Nacional de
Salud, sea cual fuere la relación jurídica que la une al personal o
establecimientos que directamente prestan esos servicios, sin perjuicio
de la facultad de repetición que pudiera corresponder. En este sentido
se manifestó el Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid (valgan
por todos los dictámenes 211/12, de 11 de abril y el más reciente
13/15, de 21 de enero) y ha sido reiterado por esta Comisión Jurídica
Asesora (Dictámenes 112/16, de 19 de mayo, 193/17, de 18 de mayo y
107/18, de 8 de marzo) asumiendo la reiterada doctrina del Tribunal
Superior de Justicia de Madrid expresada, entre otras, en las
Sentencias de 30 de enero (recurso 1324/2004, Sala de lo contencioso-
Administrativo, Sección 8ª) y de 6 de julio de 2010 (recurso 201/2006,
Sala de lo Contencioso- Administrativo, Sección 9ª).
En lo relativo al plazo de presentación de la reclamación, de
acuerdo con lo dispuesto en el artículo 67.1 LPAC el derecho a
reclamar responsabilidad patrimonial a la Administración prescribe al
18/24
año de manifestarse el efecto lesivo y de que se haya determinado el
alcance de las secuelas.
En el caso que nos ocupa, resulta de la documentación
examinada que la reclamante ha tenido que ser intervenida en cinco
ocasiones (abril de 2009 cervicales, octubre de 2009 lumbares, 21 de
febrero de 2014, cadera derecha, 9 de marzo de 2015 ulcera de apoyo
en talón derecho y la última de ellas el día 17 de febrero de 2017 del
tendón de Aquiles, por lo que la reclamación registrada el día 29 de
septiembre de 2017 está formulada en plazo respecto a esta última. En
cambio, podría considerarse prescrita respecto a las cuatro primeras.
No obstante, como todas las intervenciones han agravado la capacidad
de la reclamante para caminar, y es muy difícil poder especificar los
posibles daños causados por cada una de ellas, en aplicación del
principio pro actione, debe considerarse la reclamación está presentada
en plazo.
TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración
se recoge en el art. 106.2 de la Constitución Española, que garantiza el
derecho de los particulares a ser indemnizados de toda lesión que
sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, como consecuencia del
funcionamiento de los servicios públicos, en los términos establecidos
por la ley, previsión desarrollada por la LRJSP en su Título Preliminar,
Capítulo IV, artículos 32 y siguientes. Regulación que, en términos
generales, coincide con la que se contenía en los artículo 139 y
siguientes de la LRJ-PAC.
La viabilidad de la acción de responsabilidad patrimonial de la
Administración, según doctrina jurisprudencial reiterada, por todas,
las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal
Supremo de 21 de marzo de 2018 (recurso de casación 5006/2016), de
11 de julio de 2016 (recurso de casación 1111/2015) y 25 de mayo de
2016 (recurso de casación 2396/2014), requiere:
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a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo
de personas.
b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e
inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos
extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. Así, la
Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de junio de 2007 (Recurso
10231/2003), con cita de otras muchas declara que “es doctrina
jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de
responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de
la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado, o la de un
tercero, la única determinante del daño producido aunque hubiese sido
incorrecto el funcionamiento del servicio público (Sentencias, entre otras,
de 21 de marzo, 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995,
25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 ,
20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999)”.
c) Que exista una relación de causa a efecto entre el
funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por
fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el
daño cabalmente causado por su propia conducta. Así, según la
Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2009 (recurso de
casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) “no todo daño
causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la
consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella
que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el
particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de
la actuación administrativa”.
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CUARTA.- En la asistencia sanitaria, la responsabilidad
patrimonial presenta singularidades derivadas de la especial
naturaleza de ese servicio público. El criterio de la actuación conforme
a la denominada “lex artis” se constituye en parámetro de la
responsabilidad de los profesionales sanitarios, pues la
responsabilidad no nace sólo por la lesión o el daño, en el sentido de
daño antijurídico, sino que sólo surge si, además, hay infracción de ese
criterio o parámetro básico. Obviamente, la obligación del profesional
sanitario es prestar la debida asistencia, sin que resulte razonable
garantizar, en todo caso, la curación del enfermo.
Según la Sentencia de la Sala de lo Contencioso-Administrativo
del Tribunal Supremo (Sección 5ª) de 15 de marzo de 2018 (recurso de
casación 1016/2016), la responsabilidad patrimonial derivada de la
actuación médica o sanitaria, como reiteradamente ha señalado dicho
Tribunal (por todas, sentencias de 21 de diciembre de 2012 (recurso de
casación núm. 4229/2011) y 4 de julio de 2013, (recurso de casación
núm. 2187/2010 ) que «no resulta suficiente la existencia de una lesión
(que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo
razonable), sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como
modo de determinar cuál es la actuación médica correcta,
independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del
enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración
garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente”, por lo que
“si no es posible atribuir la lesión o secuelas a una o varias infracciones
de la lex artis, no cabe apreciar la infracción que se articula por muy
triste que sea el resultado producido” ya que “la ciencia médica es
limitada y no ofrece en todas ocasiones y casos una respuesta coherente
a los diferentes fenómenos que se producen y que a pesar de los
avances siguen evidenciando la falta de respuesta lógica y justificada
de los resultados”».
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Constituye también jurisprudencia consolidada la que afirma que
el obligado nexo causal entre la actuación médica vulneradora de la lex
artis y el resultado lesivo o dañoso producido debe acreditarse por
quien reclama la indemnización, si bien esta regla de distribución de la
carga de la prueba debe atemperarse con el principio de facilidad
probatoria, sobre todo en los casos en los que faltan en el proceso
datos o documentos esenciales que tenía la Administración a su
disposición y que no aportó a las actuaciones. En estos casos, como
señalan las Sentencias de 19 de mayo de 2015 (recurso de casación
4397/2010) y de 27 de abril de 2015, (recurso de casación núm.
2114/2013), en la medida en que la ausencia de aquellos datos o
soportes documentales “puede tener una influencia clara y relevante en
la imposibilidad de obtener una hipótesis lo más certera posible sobre lo
ocurrido”, cabe entender conculcada la lex artis, pues al no
proporcionarle a los recurrentes esos esenciales extremos se les ha
impedido acreditar la existencia del nexo causal.
QUINTA.- Aplicada la anterior doctrina al presente caso, resulta
acreditado en el expediente que la reclamante el día 17 de mayo de
2017 no había conseguido caminar, aunque se mantenía de pie cortos
periodos y conseguía incorporarse desde la posición de sentada, con
ayuda.
La reclamante alega que todas las operaciones realizadas “no han
servido de mucho” por lo que ha tenido que irse a una residencia y
necesita a dos personas que la ayuden a levantarse y a acostarse.
Para centrar la cuestión relativa a la supuesta infracción de la lex
artis por parte de los profesionales que atendieron a la reclamante,
debemos partir de lo que constituye regla general y es que la prueba de
los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la
Administración corresponde a quien formula la reclamación. En este
sentido se ha pronunciado la Sentencia del Tribunal Superior de
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Justicia de Madrid de 20 de septiembre de 2016 (recurso 60/2014),
con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo.
La interesada no aporta prueba alguna que acredite la existencia
de mala praxis en la asistencia prestada por el Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Fundación
Jiménez Díaz. Frente a esta ausencia probatoria, tanto el informe del
citado servicio como el informe de la Inspección coinciden en señalar
que la asistencia prestada a la reclamante fue conforme a la “lex artis”,
lo que se corrobora con la historia clínica.
Así, en la extensa historia clínica se detallan todos los
procedimientos médicos y quirúrgicos realizados por el Servicio de
Traumatología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz que,
según el médico inspector, ha hecho un esfuerzo impresionante en
tratar de conseguir la movilidad de la paciente con las múltiples
intervenciones realizadas y el intento persistente para que el Servicio
de Rehabilitación ayudara a conseguir una mejoría de la movilidad y
autosuficiencia de la paciente. En este sentido, el médico inspector
pone de manifiesto que desde la primera resonancia magnética
realizada en el año 2008 ya se observó una estenosis severa del canal
medular y una mielopatía tanto cervical como dorsal de predominio
derecho, a lo que posteriormente se le sumó una coxartrosis bilateral
aunque con predominio derecho, en una señora con sobrepeso, pues
ya en el año 2009 la paciente estaba muy discapacitada, “con
deambulación anómala”.
La reclamante relaciona la limitación de fuerza y movilidad en el
miembro inferior derecho a la intervención de prótesis de cadera. Sin
embargo, el informe de la Inspección Médica destaca que, según el
electromiograma, no se produjo en esta intervención una lesión
nerviosa “sino que se trataba de una lesión radicular lumbar L5-S1” y
que, incluso, el trastorno miccional diagnosticado también está en
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relación con esta afectación lumbar. Por tanto, las dolencias padecidas
por la paciente tienen su origen en las lesiones neurológicas que
padecía la paciente desde el año 2008. En este sentido, el médico
inspector pone de manifiesto que “en ocasiones, la estenosis de los
conductos raquídeos y los agujeros de conjunción, por una espondilosis
avanzada, producen daños neurológicos irreversibles por compresión e
isquemia local, y cuando la lesión neurológica está establecida, puede
no mejorar, incluso con cirugía correctamente realizada, como es el caso
que nos ocupa”.
Por otro lado, además la mielopatía, el médico inspector señala
que la obesidad de la reclamante, la vasculopatía periférica y el
linfedema crónico han sido factores agravantes que han dificultado la
recuperación funcional de los miembros inferiores, concluyendo que la
praxis médica ha sido correcta.
Conclusión a la que debemos atenernos dado que el informe de la
Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y
profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el
13 de septiembre de 2018 (recurso nº 309/2016):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un
elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con
carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de
profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y
de la coherencia y motivación de su informe”.
En mérito a cuanto antecede, esta Comisión Jurídica Asesora
formula la siguiente
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CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial
al no haberse acreditado mala praxis en la asistencia sanitaria
prestada a la reclamante.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 21 de noviembre de 2019
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 485/19
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid
