Bull. Soc. Pathol. Exot. (2010) 103:37-40DOI 10.1007/s13149-009-0004-9

SANT PUBLIQUE / PUBLIC HEALTH

tat actuel de la toxoplasmose dans la rgion de Sfax, Tunisie

Toxoplasmosis in Sfax, Tunisia

H. Sellami H. Amri F. Cheikhrouhou A. Sellami F. Makni H. Trabelsi K. Trabelsi M. Guermazi A. Ayadi

Reu le 22 dcembre 2008 ; accept le 14 avril 2009 Socit de pathologie exotique et Springer-Verlag France 2010

Rsum La toxoplasmose demeure une parasitose dactua-lit. Sa frquence est variable selon les pays, en fonction dumode de vie et de lenvironnement. Lobjectif de notre travaila t dtudier les diffrents aspects pidmiologiques,cliniques et biologiques de la toxoplasmose dans la rgionde Sfax en Tunisie. Nous avons ralis une tude rtrospec-tive portant sur des prlvements de 40 566 femmesenceintes, adresss au laboratoire de parasitologie-mycologiedu CHU Habib-Bourguiba de Sfax de 1994 2006, de1 691 patients prsentant des adnopathies, de 191 patients(78 VIH[+] et 113 greffs dorgane ou de moelle) et de21 patients ayant une toxoplasmose oculaire. Chez lesfemmes enceintes, la sroprvalence tait de 39,3 %. Seizecas de toxoplasmose congnitale ont t dcels. Parmi lespatients prsentant des adnopathies, 13,7 % avaient unesrologie en faveur dune toxoplasmose volutive. Parmi lespatients infects par le VIH, 11,7 % prsentaient unetoxoplasmose crbrale. Parmi les greffs, nous avons dcelun seul cas de toxoplasmose volutive, chez une transplanternale. Vingt et un patients avaient une rtinochoroditedorigine toxoplasmique et taient traits par la clindamycinepar voie locale, en injections sous-conjonctivales associes une corticothrapie par voie gnrale. Le polymorphisme dela toxoplasmose fait delle une parasitose concernantplusieurs disciplines mdicales et la confrontation biocli-nique est toujours ncessaire.

Mots cls Toxoplasmose congnitale Toxoplasmoseacquise Toxoplasmose oculaire Immunodpression Srologie Laboratoire Sfax Tunisie Afrique du Nord

Abstract The frequency of toxoplasmosis depends on life-style and environment. Our objective was to study differentepidemiological, clinical and biological aspects of toxoplas-mosis in the Sfax area (Tunisia). This retrospective study hasbeen performed on seria of 40,566 pregnant women in theParasitologyMycology Laboratory of Habib-BourguibaSfax hospital-Tunisia for 13 years from 1994 to 2006;1,691 patients presenting with lymphadenopathy; 191immunocompromised patients (78 HIV infected patientsand 113 transplanted patients) and 21 patients presentingclinical signs of ocular toxoplasmosis. In pregnant women,the seroprevalence was 39.3% (15,952/40,567). Among24,089 seronegative women, only 6,890 (28.6%) had beenfollowed up during their pregnancy. An active toxoplasmosispossibly acquired during pregnancy was detected in 1.3% ofcases. Sixteen congenital toxoplasmosis were detected.Toxoplasmosis was confirmed in 13.7% of the 169 patientswith lymphadenitis. For HIV positive patients, 11.7% hadcerebral toxoplasmosis. It revealed the HIV infection in fourcases. Among transplant recipients, one case of activetoxoplasmosis was diagnosed in a renal transplant recipientwho received transplant from a seronegative donor. Twenty-one patients presenting toxoplasmic retinochoroiditis weretreated by subconjonctival injections of clindamycin andsystemic corticotherapy at a dose of 1 mg/kg per day. Thisclinical toxoplasmosis diversity explains the need forbioclinical confrontation to establish diagnosis.

Keywords Congenital toxoplasmosis Acquiredtoxoplasmosis Ocular toxoplasmosis Immunodeficiency Serology Laboratory Sfax Tunisia Northern Africa

Introduction

La toxoplasmose demeure une parasitose dactualit. Safrquence est variable selon les pays, leur environnement etles modes de vie des populations [2,14]. Cest une affectionle plus souvent bnigne chez les sujets immunocomptents.

H. Sellami H. Amri F. Cheikhrouhou A. Sellami F. Makni A. Ayadi (*)Laboratoire de parasitologie-mycologie, CHU Habib-Bourguiba,Sfax, Tunisiee-mail : ali.ayadi@rns.tn

H. Trabelsi K. Trabelsi M. GuermaziService de gyncologie-obsttrique, CHU Hdi-Chaker,Sfax, Tunisie

Les formes graves sont observes en cas dinfectioncongnitale et chez les patients immunodprims.

Actuellement, en Tunisie, la srologie prnuptiale de latoxoplasmose est de plus en plus ralise dans les centres desoins de base, sans quelle soit rgie par une loi.

Lobjectif de notre travail a t dtudier les diffrentsaspects pidmiologiques, cliniques et biologiques relatifsaux toxoplasmoses dans la rgion de Sfax en Tunisie, chez lafemme enceinte, les immunodprims et lors des atteintesoculaires.

Patients et mthodes

Nous avons ralis une tude rtrospective portant sur desprlvements adresss au laboratoire de parasitologie-mycologie du CHU Habib-Bourguiba de Sfax durant13 ans (entre janvier 1994 et fin dcembre 2006).

Ces prlvements ont t effectus sur :

40 566 femmes enceintes ; 1 691 patients immunocomptents prsentant desadnopathies ;

191 patients immunodprims (78 infects par le VIH[VIH+]) ;

113 greffs (99 greffes rnales, deux greffes hpatiques et12 greffes de moelle osseuse) ;

21 patients ayant des signes ophtalmologiques dunetoxoplasmose oculaire.

Les IgA, IgM et IgG spcifiques ont t recherches parElisa (Platelia Toxo/IgA, Biorad) et IgM, IgG AxSYM

(Abbott) et les immunoglobulines totales (IgT) parimmunofluorescence indirecte (IFI). Les parturientes sro-ngatives taient convies une surveillance srologiquemensuelle jusqu laccouchement et un mois aprs. Lesfemmes enceintes ayant des taux faibles et stables dIgGspcifiques sans IgM ni IgA taient considres commeimmunises. Le diagnostic de toxoplasmose volutive a tport sur lobservation dune sroconversion ou duneaugmentation significative des taux des IgG troissemaines dintervalle, avec prsence dIgM ou dun tauxdes IgG trs lev, avec prsence dIgM et une faibleavidit des IgG. La recherche dIgA, ralise durant lapriode de 1994 2002, a, par la suite, t remplace par le

test davidit (Biotrin). Un immunosorbent agglutinationassay (ISAGA, Biomrieux) a t pratiqu en cas deprsence isole dIgM ou chez des nouveau-ns en cas desroconversion chez la mre.

Un western blot (LDBIO Diagnostics, France) a tgalement ralis la naissance des nouveau-ns et lge de20 jours, en cas de toxoplasmose volutive chez la mre. Lesenfants ont eu une surveillance srologique la naissance, lge de 1, 2, 4, 6, 9 et 12 mois, afin de dpister uneventuelle toxoplasmose congnitale.

Une PCR sur liquide amniotique, ciblant le gne B1, dans35 cas et deux PCR sur liquide cphalorachidien chez desimmunodprims [11] ont t effectues.

Le diagnostic ophtalmologique de la toxoplasmoseoculaire a t bas sur laspect clinique (foyer blanchtrecotonneux mal limit) et angiographique (effet masqueprcoce et diffusion tardive au niveau du foyer).

Rsultats

Chez les femmes enceintes, la sroprvalence tait de 39,3 %(15 952/40 566). Elle tait de 46,1 % de 1994 1997, de41,3 % de 1998 2001 et de 36,9 % de 2002 2006(p < 0,001). Parmi 24 089 parturientes srongatives, seu-lement 6 890 (28,6 %) ont t rgulirement suivies durantleur grossesse. La prvalence de la toxoplasmose volutivedurant la grossesse tait de 1,3 % (526/40 566). Elle taitvariable selon lge de gestation (Tableau 1). Seulement18,5 % des femmes enceintes ayant eu une primo-infectiontoxoplasmique ont dvelopp des adnopathies cervi-cales ou un syndrome pseudogrippal. Les autres ont tasymptomatiques.

Pour dater linfection toxoplasmique, lavidit des IgGa t effectue sur 494 srums. Parmi ces femmes, 15,7 %avaient un indice davidit faible et 84,3 % un indicedavidit lev en faveur dune toxoplasmose datant de plusde trois ou quatre mois. Mais dans 53,1 % des cas, lapremire srologie a t faite au-del de la 18e semainedamnorrhe, rendant difficile la dtermination de la date delinfection par rapport la grossesse.

La PCR, pratique sur 35 liquides amniotiques chez desfemmes ayant eu une toxoplasmose volutive, a dcel laprsence dADN toxoplasmique dans deux cas.

Tableau 1 Profil srologique des femmes enceintes selon lge de la grossesse

Premier trimestre nb (%) Deuxime trimestre nb (%) Troisime trimestre nb (%) Total nb (%) p

Srongatives 11 340 (59,6) 9 661 (58,1) 3 087 (63) 24 089 (59,4) < 0,001

Immunises 7 505 (39,4) 6 724 (40,4) 1 723 (35,2) 15 952 (39,3) < 0,001

Toxoplasmose volutive 190 (1) 245 (1,5) 91 (1,8) 526 (1,3) < 0,001

Total 19 035 16 630 4 901 40 566

Nb : nombre.

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Nous avons dcel 16 cas de toxoplasmose congnitale.Un cas avait une atteinte crbrale, quatre une rtinochoro-dite et 11 une traduction srologique sans symptomatologieclinique. Le western blot a t ralis chez 49 enfants issus demres ayant eu une sroconversion certaine ou probable,parmi lesquelles, cinq ont montr la prsence de bandessupplmentaires en IgG et/ou IgM. LISAGA, pratiqu chez18 nouveau-ns, a t positif, avec une valeur de 12 dansdeux cas, pour lesquels les techniques Elisa IgM avaient tngatives et le western blot positif. La PCR ralise surdeux liquides cphalorachidiens a t positive une fois chezun enfant ayant des abcs crbraux.

Les enfants infects ont t traits par lassociation depyrimthamine et sulfadiazine avec supplmentation enacide folinique durant trois six mois.

Sur 1 691 bilans tiologiques dadnopathies, la srologie apermis dvoquer le diagnostic de toxoplasmose dans 231 cas(13,7 %) sur la prsence dIgG des taux trs levs et laprsence dIgM. Le sex-ratio tait de 0,74 avec uneprdominance fminine. La tranche dge la plus touchetait entre 10 et 20 ans. Les localisations taient plusfrquentes au niveau cervical (91,2 %), puis axillaire(4,9 %) et occipital (3,9 %). Dans les 231 cas de toxoplasmoseganglionnaire, les IgM ont t dceles dans 100 % des cas.

Parmi 78 patients infects par le VIH, neuf prsentaientune toxoplasmose crbrale (11,7 %). Elle a inaugurlinfection VIH dans quatre cas. Le diagnostic de latoxoplasmose a t retenu sur un faisceau dargumentscliniques, tomodensitomtriques, biologiques et thrapeuti-ques. Les signes dappel taient la fivre dans sept cas, destroubles des fonctions suprieures dans six cas, un dficitmoteur dans quatre cas. Les troubles de la conscience aveccoma profond taient observs chez deux patients. Nousavons not un taux infrieur 200 lymphocytes/mm3 chezcinq patients. La srologie toxoplasmique a montr labsencedanticorps IgM. Une toxoplasmose de ractivation, avecun taux dIgG suprieur 240 UI/ml, a t observe dansquatre cas. Les taux des IgG taient compris entre 50 et 175dans les autres cas. La PCR pratique chez deux patients adtect la prsence de lADN toxoplasmique dans un liquidecphalorachidien pour un patient et dans un srum pourlautre. Lvolution a t favorable, aussi bien sur le planclinique que radiologique, chez cinq patients traits parlassociation sulfadiazine ou clindamycine et pyrimthamine.Un patient a t perdu de vue. Chez les trois autres, lvolutiona t fatale suite laggravation des signes neurologiques.

Chez les greffs, nous avons observ un seul cas detoxoplasmose volutive. Il sagissait dune femme de 32 anssropositive pour la toxoplasmose avant la transplantation etqui a reu un rein provenant dun donneur srongatif. Elle advelopp une rtinochorodite unilatrale et un foyerdabcs crbral. La srologie a montr une ascension desanticorps IgG de 80 320 UI/ml. La srologie ainsi que la

PCR dans lhumeur aqueuse ont t ngatives. Lvolution at marque par la rgression de labcs crbral et la ncrosede la lsion oculaire aprs 21 jours de traitement parpyrimthamine et sulfadiazine.

Parmi les 21 patients qui prsentaient une rtinochoroditeprsume dorigine toxoplasmique (dix hommes, 11 fem-mes, ge moyen 28 ans : [14-55]), 17 prsentaient une baissede lacuit visuelle, 4, une perception de corps flottants,1, un flou visuel et 1, un voile visuel. Les foyers actifs dertinochorodites taient uniques dans 20 cas et associs unfoyer cicatriciel dans 12 cas. La srologie toxoplasmose deces patients a montr la prsence des anticorps IgG. Unesrologie CMV, VIH et syphilitique ainsi quune intrader-moraction ont t ralises de faon systmatique, afindexclure une autre tiologie de la rtinochorodite. Toutesces srologies taient ngatives. Les patients ont t traitspar la clindamycine par voie locale en injections sous-conjonctivales associes une corticothrapie par voiegnrale. Cette association a permis une amlioration delacuit visuelle dans tous les cas. Lacuit visuelle est passede 3,2/10e 8,2/10e aprs traitement. Le taux de cicatrisationtait de 62,5 % six semaines et de 100 % huit semaines.

Tous les patients ont t suivis avec un recul variant de6 52 mois. La rtinochorodite toxoplasmique a rcidivchez deux patients (9 %) au cours des 18 premiers mois.

Discussion

Notre tude a montr que, dans la rgion de Sfax en Tunisie,39,3 % des femmes enceintes taient immunises, 59,4 %navaient aucun stigmate srologique dune toxoplasmoseancienne, pouvant donc tre rceptives une primo-infectiontoxoplasmique durant leur grossesse, et 1,3 % avaient unetoxoplasmose volutive.

Nous observons une diminution de la sroprvalence dela toxoplasmose dans notre rgion au cours des annes, carelle tait de 43,1 % de 1994 1996 [15]. Cette diminutionpourrait tre explique par lamlioration des conditionsdhygine (lavage des lgumes et crudits), un contrle deplus en plus rigoureux dans le domaine de la restauration et laconsommation plus frquente de viande congele.

En Afrique, surtout dans les pays maghrbins etislamiques, les sroprvalences se rapprochent de celles denotre tude, en raison dhabitudes alimentaires, culturelles etreligieuses similaires [7-9]. En Europe, la sroprvalence estvariable. Elle est plus leve en France (43,6 %) [4], maisfaible en Grce (29,5 %) [1], en Sude (25,7 %) [10] et Londres (18,8 %) [18].

Dans notre tude, la prvalence de la toxoplasmosevolutive durant la grossesse tait de 1,3 %. Cependant, cechiffre doit tre interprt avec prudence, dans la mesure oseulement 6 889 (28,6 %) des parturientes srongatives ont

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t suivies pendant leur grossesse. Antoniou et al. ontrapport 3,3 % de primo-infection toxoplasmique lors dusuivi de 5 532 femmes enceintes [1].

Parmi les enfants, 25 % ont dvelopp une rtinochoro-dite unilatrale. Comparativement au Brsil, 50 % desenfants atteints de toxoplasmose congnitale prsentent unertinochorodite au cours de la premire anne, contre 10 %en Europe. Cette diffrence a t explique par la virulencedes souches [12].

Concernant la toxoplasmose chez les sidens, notre faiblechantillon pourrait tre expliqu par la faible prvalencedu sida dans notre pays. Par ailleurs, lintroduction desmultithrapies antirtrovirales, aide par la prophylaxie par lecotrimoxazole, a rduit lincidence de la toxoplasmosecrbrale.

La srologie est souvent peu contributive chez les sidens.Elle permet dorienter le diagnostic, mais napporte querarement un argument dcisif, et cest la confrontation avecles donnes radiologiques et cliniques qui permet daffirmerle diagnostic [5].

Dans notre tude, parmi neuf patients ayant prsent unetoxoplasmose crbrale, quatre ont eu une ascension des tauxdes anticorps IgG spcifiques tmoignant dune ractivationtoxoplasmique. Plusieurs tudes ont dj montr que lespatients ayant une toxoplasmose crbrale pouvaient prsenterdes titres levs danticorps antitoxoplasmiques [6,13].

La toxoplasmose oculaire est la premire cause duvitepostrieure chez les sujets immunocomptents [17]. Par leurcaractre rcidivant et leur situation souvent proche du plepostrieur, les foyers choriortiniens toxoplasmiques con-stituent une vritable menace pour la fonction visuelle. Leprotocole thrapeutique utilis clindamycine-corticodes apermis dobtenir de bons rsultats avec une bonne tolranceet a rduit le taux de rcurrence [3]. Dautres auteursrecommandent lutilisation intermittente et prolonge detrimthoprime-sulfamthoxazole [14,16].

Conclusion

En Tunisie, il nexiste pas actuellement de programme deprvention de la toxoplasmose bien structur. La principaledifficult est linterprtation dun profil srologique ralisau-del de la 18e semaine damnorrhe et associant des IgGet des IgM, posant alors le problme de la datation de lacontamination par rapport la conception. Nous insistonsdonc sur lintrt dune demande srologique prcoce, dunesurveillance srologique et sur linformation des patientesdes mesures hyginodittiques en cas de srongativit.

Conflit dintrt : aucun.

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