4_Lampiran Pedoman Lab

A. PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR YANG DIGUNAKAN PADA PEMERIKSAAN MALARIA DAN TB

a. Pedoman Formulir yang diisi oleh tim enumerator:Formulir MT1Formulir M1Formulir M2Formulir M3

b. Formulir yang diisi oleh Petugas Pengumpul Spesimen Formulir T1

c. Formulir yang diisi oleh Petugas Puskesmas Rujukan Mikroskopik (PRM) Formulir T1 dan T2Formulir MT2

d. Formulir yang diisi oleh Petugas Laboratorium Badan LitbangkesFormulir M4Formulir T3

B. Cara Penggunaan Stiker Nomor Identitas Pemeriksaan Darah dan Dahak

A. PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR YANG DIGUNAKAN PADA PEMERIKSAAN MALARIA DAN TB

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR MT1

Formulir MT1 adalah formulir Daftar Penduduk Di Blok Sensus Terpilih Yang Diperiksa/ Diambil Sampel (RDT malaria, Sediaan Darah, dan Dahak). Formulir ini diisi oleh Tim Enumerator di lapangan.

Rincian Tanggal : isi dengan tanggal saat pengisian formulir MT1

Rincian Provinsi : isi dengan kode provinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT Blok I.

Rincian Kabupaten : isi dengan kode kabupaten, kode propinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10 .RT Blok I.

Rincian Kecamatan: isi dengan kode kecamatan, kode provinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT Blok I.

Rincian Desa/Kel : isi dengan kode desa/kelurahan kode provinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT BLOK I

Rincian K/D : Isi dengan klasifikasi kota (K) dengan kode ”1” atau desa (D) dengan kode ”2” sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT BLOK I

Rincian NKS : isi dengan Nomor Kode Sampel sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT BLOK I.

Rincian No. Urut Sampel RT: isi dengan Nomor urut sampel kode provinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT Blok I.

Rincian Kolom Jumlah semua ART:isi dengan jumlah seluruh anggota rumah tangga yang termasuk ke dalam sampel pemeriksaan laboratorium, yaitu ART yang sesuai kriteria umur untuk pemeriksaan Malaria (semua umur) dan pemeriksaan TB ( 15 tahun) tanpa memperhatikan kriteria inklusi.

Rincian Kolom ART yang diperiksa malaria:isi dengan jumlah anggota rumah tangga yang sudah memenuhi syarat/termasuk kedalam kriteria inklusi untuk sampel pemeriksaan laboratorium Malaria.

Rincian Kolom ART yang diperiksa TB:isi dengan jumlah anggota rumah tangga yang sudah memenuhi syarat/termasuk kedalam kriteria inklusi untuk sampel pemeriksaan laboratorium TB.

Rincian Kolom No. Urut ART : tuliskan No. Urut ART sesuai dengan daftar ART yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10 .RT Blok IV.

Rincian Kolom Nama : tulis nama ART dengan jelas sesuai yang tertulis di buku pedoman kuesionerRKD 10 .RT Blok IV

Rincian Kolom Umur : tulis umur ART dalam bulan apabila ART berumur <1 tahun atau umur dalam tahun bila berumur ≥1 tahun.

Rincian Kolom Jenis Kelamin : tulis jenis kelamin (L) apabila ART berjenis kelamin laki-laki dan (P) apabila berjenis kelamin perempuan.

Rincian Kolom No stiker ART : tempel stiker sesuai dengan No. stiker ART pada kolom No. Stiker.

Rincian Kolom Keterangan Apakah [Nama] menjadi sampel laboratorium : Tulis kode 1 bila “Ya”Tulis kode 2 bila “Tidak”

Catatan: Sampel pemeriksaan laboratorium adalah ART yang sesuai kriteria umur untuk pemeriksaan Malaria (semua umur) dan pemeriksaan TB ( 15 tahun) tanpa memperhatikan kriteria inklusi. Jumlah total ART yang menjadi sampel laboratorium untuk Malaria dan TB, harus sama dengan jumlah total form M1 dan T1 yang akan dientry oleh entry data enumerator.

Rincian Kolom Pemeriksaan yang akan dilakukan: Apabila dilakukan pemeriksaan RDT pada ART isi kolom RDT dengan “ kode

1 ” dan apabila tidak dilakukan pemeriksaan RDT pada ART isi kolom RDT dengan “kode 2 “.

Apabila dilakukan pemeriksaan sediaan darah (SD) pada ART isi kolom SD dengan “kode 1”, apabila tidak dilakukan pemeriksaan SD pada ART isi kolom SD dengan “kode 2”.

Apabila dilakukan pemeriksaan dahak pada ART isi kolom dahak RDT dengan “kode 1”, apabila tidak dilakukan pemeriksaan dahak pada ART isi kolom dahak dengan “kode 2”.

Rincian Kolom Keterangan : diisi apabila ada catatan khusus tentang ART, misalnya ART tidak bersedia diperiksa, tidak memenuhi kriteria inklusi, dll.

Setelah pengisian selesai tulis tanggal, bulan dan tahun pendataan pada tempat yang tersedia.

Enumerator membubuhkan tanda tangan dan nama jelas pada tempat yang tesedia.

Pengisian tanggal dan tanda tangan bertujuan untuk mengetahui tanggal pengumpulan spesimen dan identitas pengumpul spesimen.

Formulir dibuat rangkap 5:- Lembar 1: untuk Pusat (Badan Litbangkes)- Lembar 2: untuk Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik- Lembar 3: untuk Tim Enumerator- Lembar 4: untuk Petugas Pengumpul Spesimen- Lembar 5: untuk Kabupaten/kota (PJO)

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR M1 (PENDAMPING SPESIMEN MALARIA)

Formulir M1 adalah formulir pendamping spesimen malaria. Formulir ini diisi oleh petugas pengumpul spesimen/enumerator di lapangan.

PENGENALAN TEMPAT:

Isikan kode pengenalan tempat, sesuai data yang ada pada keterangan pengenalan tempat RKD10.RT Blok I rincian 1-9 pada kotak yang tersedia di Formulir M1, seperti contoh di bawah ini.

PENGENALAN TEMPAT Kutip dari Blok I PENGENALAN TEMPAT RKD10.RT

Prov Kab/ Kota Kec Desa/Kel K/D No Kode Sampel No. urut sampel RT


Rincian Kabupaten : isi dengan kode kabupaten, kode propinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10 .RT Blok I.

Rincian Kecamatan: isi dengan kode kecamatan, kode provinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT Blok I.





KETERANGAN PEMERIKSAAN ART:

Rincian Tanggal pengambilan darah jari Tulis tanggal, bulan, tahun pengambilan darah jari, pada kotak yang tersedia.

Rincian Nama pengambil darah jari Tuliskan nama petugas yang melakukan pengambilan darah jari.

KETERANGAN ART:

A. Identifikasi ART

Rincian A01: Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART)

Tuliskan nama dan nomor ART sesuai nomor urut dan nama pada keterangan ART Blok IV. Kolom 1 dan 2 RKD10.RT atau dikutip dari form MT1.

B. Hasil pemeriksaan darah jari

Rincian B01:

Apakah [NAMA]? (Bacakan point a sampai dengan e)

Salah satu gejala utama malaria adalah demam/panas minimal dalam 48 jam (2 hari) terakhir, selain itu penderita malaria juga dapat dikenali dengan riwayat minum obat ACT dalam 1 bulan ini dan pengakuan pernah menderita malaria dalam 1 bulan terakhir. Disamping itu infeksi malaria juga bisa didapat dari transfusi darah (bila ART mendapatkan transfusi darah dari donor yang mengandung plasmodium) atau riwayat bepergian keluar kota (dalam hal ini ke daerah endemik malaria) dalam 1 bulan terakhir.

a. Panas dalam 2 hari ini?

Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban ART dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.

Kode 1 jika"Ya" atau kode 2 jika "Tidak"

b. Minum obat ACT 1 bulan ini?



c. Pernah sakit malaria sebelumnya dalam 1 bulan terakhir?



d. Mendapat transfusi darah 1 bulan terakhir



e. Bermalam di luar kota 1 bulan terakhir?



Jika “Ya”, tuliskan nama daerah yang dikunjungi (kalau bisa lengkapi dengan nama Kecamatan, Kabupaten/Kota dan Provinsi)

Rincian B02 :

- Waktu penetesan buffer:

Tulis waktu dalam jam dan menit saat penetesan buffer pada alat RDT dilakukan.

- Waktu pembacaan RDT:

Tulis waktu dalam jam dan menit saat hasil pemeriksaan dengan RDT dibaca.

Rincian B03: Hasil pemeriksaan dipstick darah (Rapid Diagnostic Test/RDT)

Hasil pemeriksaan darah jari ART menggunakan RDT dicatat pada Formulir M1 sebagai berikut:

1. Malaria negatif, jika hanya muncul 1 garis di wilayah pengamatan di ujung yang

berdekatan dengan tulisan malaria.

2. Malaria P. falciparum, jika muncul 2 garis di wilayah pengamatan, yaitu satu

garis di ujung yang berdekatan dengan tulisan malaria dan 1 garis lagi agak jauh

dari garis pertama atau di ujung yang berdekatan dengan sumur penetesan

darah.

3. Malaria P. vivax, jika muncul 2 garis di wilayah pengamatan, yaitu satu garis di

ujung yang berdekatan dengan tulisan malaria dan 1 garis lagi agak di tengah

wilayah pengamatan

4. Malaria P. falciparum dan P. vivax (mixed/campuran), jika muncul 3 garis di

wilayah pengamatan

5. Hasil tidak valid, jika tidak muncul garis di wilayah pengamatan di ujung yang

berdekatan dengan tulisan malaria, dengan atau tanpa garis di tengah atau di ujung

wilayah pengamatan. Apabila munculnya garis di wilayah pengamatan di ujung

yang berdekatan dengan tulisan malaria lebih dari 30 menit juga tidak valid.

Lakukan pemeriksaan ulang 1 kali lagi.

Lingkari satu kode jawaban sesuai hasil pemeriksaan RDT dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.

Kode 1 jika"Negatip" atau kode 2 jika "P. falciparum (Pf)" atau kode 3 jika “P. vivax (Pv)” atau kode 4 jika “Pf dan Pv (mix)” atau kode 5 jika “Hasil tidak sahih”

dan P. vivax (mixed)

Catatan:

Jika pemeriksaan darah ART menggunakan RDT menunjukkan hasil positif baik dengan gejala panas maupun tidak, tim enumerator mengisi formulir M2 untuk merujuk ART ke Puskesmas agar mendapat pengobatan malaria. Jika pemeriksaan darah ART menggunakan RDT negatif tetapi dengan gejala panas, tim enumerator mengisi formulir M3 sebagai pengantar rujukan ke Puskesmas agar responden mendapat pengobatan selanjutnya

Bila hasil tidak sahih, pemeriksaan diulang maksimal 1 kali lagi.

Rincian B04:

Apakah diambil sediaan darah?

Salah satu gejala utama malaria adalah demam/panas. Oleh karena itu pada ART dengan riwayat panas minimal dalam 48 jam (2 hari) terakhir diambil sediaan darah dan diperiksa secara mikroskopik. Pengambilan sediaan darah ini dimaksudkan selain untuk menjaring ART yang sakit malaria namun hasil RDT negatip (jumlah plasmodium dalam darah tidak cukup untuk dideteksi RDT) juga untuk mengetahui jenis parasit yang menginfeksi dengan lebih lengkap (P.ovale dan P.malariae belum dapat dideteksi dengan RDT).



No. Stiker ART ditempel pada kotak yang telah disediakan, pada punggung RDT dan ujung kasar sediaan darah.

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama jelas Petugas Pengumpul Spesimen Malaria:

Petugas pengumpul spesimen menuliskan tanggal saat melakukan pengumpulan spesimen darah malaria disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama jelas Petugas Pengumpul Spesimen dan Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik:

Petugas Pengumpul Spesimen dan Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik menuliskan tanggal saat menerima spesimen darah malaria disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Formulir dibuat rangkap 4:- Lembar 1: untuk Pusat (Badan Litbangkes) sebagai arsip- Lembar 2: untuk Tim Enumenator. - Lembar 3: untuk Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik- Lembar 4: untuk Kabupaten/kota (PJO)

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR M2 (SURAT RUJUKAN PENGOBATAN MALARIA KE PUSKESMAS)

Formulir M2 adalah surat rujukan pengobatan malaria ke Puskesmas. Formulir ini diisi oleh petugas pengumpul specimen di lapangan.

ART dengan hasil pemeriksaan RDT positip dengan atau tanpa panas dirujuk ke Puskesmas untuk mendapat pengobatan malaria sesuai dengan prosedur program pengobatan yang berlaku.

Rincian Yang Terhormat:

Diisi dengan “ Dokter di Puskesmas ………. (Nama Puskesmas tempat merujuk)

Rincian Nama:

Tulis nama ART yang hasil pemeriksaan RDT-nya positip

Rincian Umur:

Tulis umur ART dalam tahun dan/atau bulan

Rincian Jenis kelamin:

Tulis Jenis kelamin ART laki-laki atau perempuan

Rincian Alamat:

Tulis alamat ART dengan lengkap yaitu Dusun/Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi atau Nama Jalan, Nomor Rumah, Kabupaten/Kota, Provinsi

Rincian titik-titik:

Tulis jenis Plasmodium yang menginfeksi ART dari hasil pemeriksaan RDT.

Rincian Tanggal rujukan ARTTulis tanggal, bulan, tahun rujukan, pada kotak yang tersedia.

Rincian Nama yang merujukTuliskan nama dan anggota tim enumerator yang melakukan rujukan.

Formulir dibuat rangkap 5:- Lembar 1: untuk Puskesmas Rujukan- Lembar 2: untuk Pusat (Badan Litbangkes) sebagai arsip- Lembar 3: untuk Tim Enumerator- Lembar 4: untuk Kabupaten/kota (PJO)

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR M3 (SURAT RUJUKAN PENGOBATAN KE PUSKESMAS)

Formulir M3 adalah surat rujukan pengobatan ke Puskesmas. Formulir ini diisi oleh petugas enumerator di lapangan.

ART dengan hasil pemeriksaan RDT negatip tetapi mengalami panas dirujuk ke Puskesmas untuk mendapat pengobatan.

Rincian Yang Terhormat:

Diisi dengan “ Dokter di Puskesmas ………. (Nama Puskesmas tempat merujuk)

Rincian Nama:

Tulis nama ART yang mengalami gejala panas meskipun hasil pemeriksaan RDT negatip.

Rincian Umur:

Tulis umur ART dalam tahun dan/atau bulan

Rincian Jenis kelamin:

Tulis Jenis kelamin ART laki-laki atau perempuan

Rincian Alamat:

Tulis alamat ART dengan lengkap yaitu Dusun/Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten/Kota, Provinsi atau Nama Jalan, Nomor Rumah, Kabupaten/Kota, Provinsi

Keterangan yang merujuk ART

Rincian Tanggal rujukan ARTTulis tanggal, bulan, tahun rujukan, pada kotak yang tersedia.

Rincian Nama yang merujukTuliskan nama dan tanda tanganpetugas pengumpul spesimen yang melakukan rujukan.

Formulir dibuat rangkap 5:- Lembar 1: untuk Puskesmas Rujukan- Lembar 2: untuk Pusat (Badan Litbangkes) sebagai arsip- Lembar 3: untuk Tim Enumerator

Lembar 4: untuk Kabupaten/kota (PJO)

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR M4 (HASIL PEMERIKSAAN MIKROSKOPIK MALARIA)

Formulir M4 adalah formulir rerkapan hasil pemeriksaan mikroskopik malaria. Formulir ini diisi oleh petugas di laboratorium Badan Litbangkes.

Form ini diisi setelah setiap sediaan darah selesai diperiksa dan diketahui hasilnya. Sebelum pemeriksaan dilakukan, isi lebih dahulu nama-nama satuan wilayah

Rincian Tanggal : isi dengan tanggal saat pemeriksaan mikroskopik malaria dilakukan


Rincian Kabupaten : isi dengan kode kabupaten, kode provinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10 .RT Blok I.

Rincian Kecamatan: isi dengan kode kecamatan kode provinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT Blok I.





Rincian No. Urut ART: disalin dari Formulir M1

Rincian Kolom Nama Respoden: disalin dari Formulir M1

Rincian Kolom Nomor Stiker: ditempeli dengan stiker sesuai dengan nomor-nomor stiker di Formulir M1.

Rincian Kolom Hasil RDT: Diisi sesuai dengan hasil RDT yang terdapat pada Formulir M1.

Hasil ”negatif’ diisi dengan kode 1; Hasil ”Pf” diisi dengan kode 2; Hasil ”Pv” diisi

dengan kode 3; Hasil ”mix” diisi dengan kode 4; Hasil ”tidak sahih” diisi dengan kode 5

Rincian Kolom Apakah mengalami gejala panas:Diisi sesuai dengan keterangan gejala panas ART yang terdapat pada Formulir M1. Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak".

Rincian Kolom Kondisi Fisik Sediaan setelah diperiksa Mikroskopik:Diisi sesuai dengan hasil pengamatan fisik sediaan apus darah tebal Malaria.

Hasil ” Baik, terbaca ” diisi dengan kode 1; Hasil ”Baik, tidak terbaca” diisi dengan kode2; Hasil ” Rusak, terbaca” diisi dengan kode 3; Hasil ” Rusak, tidak

terbaca” diisi dengan kode 4

Rincian Kolom Hasil Mikroskopik:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan mikroskopik . Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam jumlah parasit/µl (dibatasi maksimal 6 digit atau 999.999).

Rincian Kolom Keterangan: diisi bila ada hal-hal yang perlu dikemukakan, misalnya: sediaan darah mengelupas, (pewarnaan tidak bagus dan sebagainya).

Rincian Tanggal: isi dengan tanggal, bulan, tahun pengisian formulir M4.

Rincian Petugas Laboratorium BMF Balitbangkes

Tuliskan nama dan tanda tangan petugas Laboratorium BMF Balitbangkes yang melakukan pemeriksaan.

Formulir dibuat rangkap 2:- Lembar 1: untuk Lab Parasitologi Puslitbang BMF (Badan Litbangkes) sebagai

arsip- Lembar 2: untuk Tim Entri Data Pusat

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR T1 (PENDAMPING SPESIMEN DAHAK TB)

Formulir T1 adalah formulir pendamping spesimen dahak TB. Formulir ini diisi oleh petugas puskesmas pengumpul spesimen di lapangan.

PENGENALAN TEMPAT:

Isikan kode pengenalan tempat, sesuai data yang ada pada keterangan pengenalan tempat RKD10.RT Blok I rincian 9 pada kotak yang tersedia di Formulir T1, seperti contoh di bawah ini.









Rincian Kolom No. Urut Sampel RT: isi dengan Nomor urut sampel kode provinsi sesuai yang tertulis di buku pedoman / kuesioner RKD 10. RT Blok I.

KETERANGAN PEMERIKSAAN ART : (Diisi oleh Petugas Pengumpul Spesimen)

KETERANGAN PEMERIKSAAN ART

1.Tanggal pengambilan dahak sewaktu, Tgl -Bln-Thn

-- 2.Nama Pengambil dahak

Rincian Kolom Tanggal pengambilan dahak Tulis tanggal, bulan dan tahun pengambilan dahak pada kotak yang tersedia.

Rincian Kolom Nama petugas pengumpul spesimen dahak Tuliskan nama petugas yang melakukan pengambilan dahak.

A. Identifikasi ART (Diisi oleh Petugas Pengumpul Spesimen)

KETERANGAN ARTA. IDENTITAS ART

A01 Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART)

Nama ART ……………………

Nomor urut ART:

Rincian Kolom A01:

Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART)

Tuliskan nama dan nomor ART sesuai nomor urut dan nama pada keterangan ART Blok IV. Kolom 1 dan 2 RKD10.RT atau dikutip dari form MT1.

B. GEJALA TB DAN RIWAYAT KONTAK (Diisi oleh Petugas Pengumpul Spesimen)

Rincian Kolom B01.a: Apakah [NAMA] memiliki gejala Batuk 2 minggu atau lebih?

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis (Mtb) yang termasuk ke dalam jenis bakteri tahan asam. Jenis bakteri ini memiliki kemampuan pertahanan diri yang tinggi dan mudah beradaptasi dengan lingkungan sehingga dapat dalam kondisi inaktivasi (dormant) selama bertahun-tahun di dalam tubuh pejamu. Pertanyaan B01.a s.d. B01.e. ini B01.e untuk memperoleh informasi gejala-gejala primer yang akan mendukung diagnosis TB oleh tenaga kesehatan.


Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak".

Rincian Kolom B01.b: Apakah [NAMA] memiliki gejala batuk dahak bercampur darah?


Rincian Kolom B01.c: Apakah [NAMA] memiliki gejala berat badan menurun?


Rincian Kolom B01.d: Apakah [NAMA] memiliki gejala berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik ?


Rincian Kolom B01.e: Apakah [NAMA] memiliki gejala demam meriang lebih dari 1 bulan?


Rincian Kolom B02. Apakah terdapat penderita TB atau gejala seperti TB disekitar [NAMA]?

Bakteri Mtb mudah menular melalui udara dalam bentuk droplet (percikan ludah yang sangat kecil) dan sangat menyukai kondisi lembab dan kotor sebagai media pertumbuhan. Pertanyaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah lingkungan ART telah tercemar kuman tuberkulosis dan atau penyakit TB yang didiagnosis berasal dari lingkungan.

Isikan satu kode jawaban sesuai jawaban ART ke dalam kotak yang tersedia.

Kode 1 jika "Ya" atau kode 2 jika "Tidak"

C. KONDISI PENGEMASAN SPESIMEN (disi oleh Petugas Laboratorium Mikroskopik)

Rincian Kolom C01: Kondisi hasil spesimen dahak yang dikumpulkan:

Pertanyaan C01.a s.d. C01.b untuk memperoleh konfirmasi spesimen dahak dari ART yang berhasil dikumpulkan oleh tenaga pengumpul (surveyor) Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban ART dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.

Rincian Kolom C01.a: Apakah hasil spesimen dahak yang dikumpulkan pot pagi ada?

Kode 1 jika "Ada", atau kode 2 jika "Tidak Ada".

Rincian Kolom C.01.b.: Apakah hasil spesimen dahak yang dikumpulkan pot sewaktu ada?

Kode 1 jika "Ada", atau kode 2 jika "Tidak Ada".

Rincian Kolom C02: Kondisi pengemasan spesimen:

Pengemasan sampel dahak sangat berperan untuk menjaga agar kondisi dahak yang akan diperiksa dalam keadaan yang memadai untuk memberikan hasil yang sahih. Hal ini karena jenis pemeriksaan mikroskopik adalah alat diagnostik dengan kesahihan pembacaan hasil sangat tergantung pada kondisi dahak yang dikumpulkan dari pasien. Hanya sejumlah 104 bakteri/ml dahak yang dapat teridentifikasi di bawah mikroskop. Pertanyaan C02.a s.d. C02.f untuk memperoleh informasi kondisi pengemasan spesimen dahak yang dikumpulkan dari ART yang akan mendukung hasil diagnosis mikroskopik TB oleh tenaga kesehatan.


Rincian Kolom C02.a.: Plastik pot Pagi tertutup rapat para-film


Rincian Kolom C.02.b.: Plastik pot Sewaktu tertutup rapat parafilm


Rincian Kolom C.02.c.: Spesimen dahak Pagi tidak tumpah Kode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak".

Rincian Kolom C.02.d.: Spesimen dahak Sewaktu tidak tumpah


Rincian Kolom C.02.e.: Etiket spesimen Pagi sesuai


Rincian Kolom C.02.f.: Etiket spesimen Sewaktu sesuaiKode 1 jika "Ya", atau kode 2 jika "Tidak".

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama jelas Petugas Pengumpul Spesimen Dahak:

Petugas pengumpul spesimen menuliskan tanggal saat melakukan pengumpulan spesimen dahak disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama jelas Petugas Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik:

Petugas pengumpul spesimen menuliskan tanggal saat menerima spesimen dahak disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Rincian Kolom No stiker ART: tempel stiker sesuai dengan No. stiker ART pada kolom No. Stiker.

Formulir dibuat rangkap 5:- Lembar 1: untuk enumerator- Lembar 2: untuk PJT Kabupaten - Lembar 3: untuk Pusat (Badan Litbangkes) sebagai arsip- Lembar 4: untuk Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik- Lembar 5: untuk Petugas Pengumpul Spesimen

PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR T2 (Diisi oleh Petugas Laboratorium Pukesmas Rujukan Mikroskopik)

Formulir T2 adalah formulir hasil pemeriksaan dahak di Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik. Formulir ini diisi oleh petugas Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik

Formulir ini diisi setelah selesai melakukan persiapan apusan dahak atau pembacaan apusan dahak. Sebelum pemeriksaan dilakukan, rekatkan terlebih dulu nomor stiker dan satukan fom T.2 dengan formulir pendamping T.1. milik ART.

PENGENALAN TEMPAT:

Isikan kode pengenalan tempat, sesuai data yang ada pada keterangan pengenalan tempat RKD10.RT Blok I rincian 1-9 pada kotak yang tersedia di Formulir T2, seperti contoh di bawah ini.










KETERANGAN PEMERIKSAAN ART :

KETERANGAN PEMERIKSAAN ART

1Tanggal pengambilan dahak, Tgl –Bln-Thn

-- 2Tanggal penerimaan dahak, Tgl -Bln-Thn

--

Rincian Tanggal pengambilan dahak Tulis tanggal, bulan dan tahun pengambilan dahak pada kotak yang tersedia.

Rincian Tanggal penerimaan dahak Tulis tanggal, bulan dan tahun penerimaan dahak pada kotak yang tersedia.

KETERANGAN ART :

KETERANGAN ARTA. IDENTIFIKASI ART

A01 Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART)

Nama ART …………………… Nomor urut ART:

A. IDENTIFIKASI ART

Rincian Kolom D01: Tuliskan nama dan nomor urut Anggota Rumah Tangga (ART)

Rincian Kolom Nama : tulis nama ART dengan jelas ;

Rincian Kolom No. Urut ART : tuliskan No. ART sesuai dengan daftar ART pada RKD 10.RT Blok IV;

B. KONDISI MAKROSKOPIK DAHAK TERKUMPUL

Rincian Kolom B01.a: Apakah kondisi dahak Pagi [NAMA] berbentuk mucopurulent (kental kehijauan)?

Apusan dahak slide BTA adalah metode diagnostik dengan kesahihan pembacaan hasil sangat tergantung pada kondisi dahak yang dikumpulkan dari pasien. Hanya sejumlah 104 bakteri/ml dahak yang dapat teridentifikasi di bawah mikroskop. Pertanyaan B01.a s.d. B01.f untuk memperoleh informasi kondisi awal dahak Pagi hari yang dikumpulkan dari ART yang akan mendukung hasil diagnosis mikroskopik TB oleh tenaga kesehatan. Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban ART dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.


Rincian Kolom B01.b: Apakah kondisi daha Pagi [NAMA] berbentuk seperti lelehan keju?


Rincian Kolom B01.c: Apakah kondisi dahak Pagi [NAMA] berbentuk saliva (air ludah)?


Rincian Kolom B01.d: Apakah kondisi dahak Pagi [NAMA] berwarna kekuningan?


Rincian Kolom B01.e: Apakah kondisi dahak Pagi [NAMA] mengandung darah?


Rincian Kolom B01.f. Apakah volume dahak Pagi [NAMA] 1 sendok teh?


Rincian Kolom B02.a: Apakah kondisi dahak Sewaktu [NAMA] berbentuk mucopurulent (kental kehijauan)?

Apusan dahak slide BTA adalah metode diagnostik dengan kesahihan pembacaan hasil sangat tergantung pada kondisi dahak yang dikumpulkan dari pasien. Hanya sejumlah 104 bakteri/ml dahak yang dapat teridentifikasi di bawah mikroskop. Pertanyaan B02.a s.d. B02.g untuk memperoleh informasi kondisi awal dahak Sewaktu yang dikumpulkan dari ART yang akan mendukung hasil diagnosis mikroskopik TB oleh tenaga kesehatan. Lingkari satu kode jawaban sesuai jawaban ART dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.


Rincian Kolom B02.b: Apakah kondisi dahak Sewaktu [NAMA] berbentuk seperti lelehan keju?


Rincian kolom B02.c: Apakah kondisi dahak Sewaktu [NAMA] berbentuk saliva (air ludah)?


Rincian kolom B02.d: Apakah kondisi dahak Sewaktu [NAMA] berwarna kekuningan?


Rincian kolom B02.e: Apakah kondisi dahak Sewaktu [NAMA] mengandung darah?


Rincian kolom B02.f: Apakah volume dahak Sewaktu [NAMA] 1 sendok teh?


C. HASIL LABORATORIUM PUSKESMAS RUJUKAN MIKROSKOPIK (Diisi oleh Petugas Laboratorium Pukesmas Rujukan Mikroskopik)

Rincian Kolom C01: Hasil pemeriksaan mikroskopik BTA

Rincian Kolom C01a. Hasil Pemeriksaan Dahak PagiLingkari satu kode jawaban sesuai jawaban ART dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.

Kode 1 jika " Negatip" atau kode 2 jika "1-9 BTA dalam 100 lapang pandang” atau kode 3 jika “ positif satu" atau kode 4 jika “ positif dua” atau kode 5 jika

“positif tiga”.

Rincian Kolom C01..b.: Hasil Pemeriksaan Dahak Sewaktu



“positif tiga”.

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama Jelas Petugas Pengumpul Spesimen Dahak:

Petugas pengumpul spesimen menuliskan tanggal saat melakukan pengumpulan spesimen dahak disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama jelas Petugas Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik yang Mewarnai dan membaca:

Petugas di Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik menuliskan tanggal saat melakukan pewarnaan dan pembacaan disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama Kepala Puskesmas Rujukan Mikroskopik:

Petugas pengelola dan pengiriman Spesimen menuliskan tanggal saat melakukan pengiriman spesimen ke Puslitbang BMF, Badan Litbangkes disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Formulir dibuat rangkap 5:- Lembar 1: untuk enumerator- Lembar 2: untuk PJT Kabupaten - Lembar 3: untuk Pusat (Badan Litbangkes) sebagai arsip- Lembar 4: untuk Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik


PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR MT2

Formulir MT2 adalah formulir pengiriman dan penerimaan bahan/spesimen biomedis dari PRM ke PJT Kabupaten.

Formulir ini merupakan formulir yang menyertai kardus yang berisi sediaan darah malaria, RDT bekas pakai dan sediaan dahak TB, dan dikirim bersama Formulir M1, M2, M2, T1, dan formulir T2. Formulir MT2 ini diisi oleh petugas penanggungjawab laboratorium rujukan dan petugas penerima spesimen di Pusat Penelitian dan Pengembangan Biomedis dan Farmasi (Puslitbang BMF), Badan Litbangkes. Semua titik-titik yang tercantum dalam formulir ini harus diisi lengkap.

Pengenalan TempatProv Kab/ Kota Kec Desa/Kel K/D No Kode Sampel







Rincian Kolom Jumlah Spesimen Yang dikirim: diisi dengan angka, di tiap baris, berapa jumlah tiap jenis bahan/spesimen dan Formulir-formulir yang dikirim. Diisi oleh petugas penanggungjawab Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik;

Rincian Kolom Kondisi Spesimen Yang Dikirim:diisi dengan kondisi tiap jenis bahan/spesimen dan formulir-formulir apakah: baik, rusak, jumlah yang dikirim sesuai dengan yang tertera dan sebagainya. Diisi oleh petugas penanggungjawab laboratorium rujukan

Rincian Kolom Jumlah Spesimen Yang diterima: diisi dengan angka, di tiap baris, berapa jumlah tiap jenis bahan/spesimen dan Formulir-formulir yang diterima. Diisi oleh petugas penerima spesimen di Puslitbang BMF, Badan Litbangkes;

Rincian Kolom Kondisi Spesimen Yang Diterima:diisi dengan kondisi tiap jenis bahan/spesimen dan formulir-formulir apakah: baik, rusak, jumlah yang diterima sesuai dengan yang tertera dan sebagainya. Diisi oleh petugas penerima spesimen di Puslitbang BMF, Badan Litbangkes

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama jelas Kepala Puskesmas Rujukan Mikroskopik (PRM)

Kepala PRM menuliskan tanggal saat penyerahan paket spesimen dan formulir dari petugas laboratorium ke PJT Kabupaten disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama jelas PJT KabupatenPJT Kabupaten menuliskan tanggal saat serah terima paket spesimen dan formulir dari PRM disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Rincian Tanggal, Tanda tangan dan Nama jelas Petugas Penerima Spesimen Puslitbang BMF:

Petugas penerima spesimen Puslitbang BMF menuliskan tanggal saat menerima spesimen dan formulir di Puslitbang BMF, Badan Litbangkes disertai pembubuhan tanda tangan dan penulisan nama jelas.

Formulir dibuat rangkap 3:

- Lembar 1: untuk Laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik - Lembar 2: untuk Pusat (Badan Litbangkes) sebagai arsip


PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR T3 (HASIL PEMERIKSAAN VALIDASI MIKROSKOPIK TB)

Formulir T3 adalah formulir rekapan hasil pemeriksaan validasi mikroskopik TB terhadap sediaan apus BTA dari semua hasil positif dan 10% apusan negatif yang dikirimkan oleh PRM. Formulir diisi berdasarkan Blok Sensus

Formulir diisi oleh petugas di laboratorium Badan Litbangkes.

Formulir ini diisi setelah setiap sediaan apus dahak diperiksa kembali dan diketahui hasilnya. Sebelum pemeriksaan dilakukan, isi lebih dahulu nama-nama satuan wilayah








Rincian Kolom No Urut ART : merupakan nomor urut spesimen, yang tidak ada kaitannya dengan nomor nomor urut di formulir lain.

Rincian Kolom Nomor Stiker: ditempeli dengan stiker sesuai dengan nomor-nomor stiker di Formulir T1

Rincian Kolom Tgl Pemeriksaan Mikroskopik BTA di PRM: Dituliskan tanggal pemeriksaan mikroskopik BTA yang dilakukan oleh tenaga laboratorium PRM

Rincian Kolom Jenis Dahak yang Berhasil Dikumpulkan:Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan sediaan apus BTA yang dilakukan di PRM

Kode 1 jika "Pagi", atau kode 2 jika "Sewaktu".

Rincian Kolom Hasil Mikroskopik BTA (PRM):Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan mikroskopik BTA yang dilakukan di Laboratorium BMF. Hasil pemeriksaan ditulis berdasarkan pedoman IUATLD

Tuliskan satu kode jawaban sesuai jawaban ART dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.


“positif tiga”.

Rincian Kolom Hasil Mikroskopik BTA (BMF):Diisi sesuai dengan hasil pemeriksaan mikroskopik BTA yang dilakukan di Laboratorium BMF. Hasil pemeriksaan ditulis berdasarkan pedoman IUATLD

Tuliskan satu kode jawaban sesuai jawaban ART dan pindahkan ke dalam kotak yang tersedia.


“positif tiga”.

Rincian Kolom Keterangan: diisi bila ada hal-hal yang perlu dikemukakan, misalnya: sediaan apus dahak rusak, pewarnaan tidak bagus, berjamur dan sebagainya.

Rincian Tanggal: isi dengan tanggal, bulan, tahun pengisian formulir T3.

Rincian Petugas Laboratorium BMF Balitbangkes

Tuliskan nama dan tanda tangan petugas Laboratorium BMF Balitbangkes yang melakukan pemeriksaan.

Formulir dibuat rangkap 2:- Lembar 1 : untuk Lab Bakteriologi Puslitbang BMF (Badan Litbangkes) sebagai arsip- Lembar 2 : untuk Tim Entri Data Pusat.

B. Cara Penggunaan Stiker Nomor Identitas Pemeriksaan Darah dan Dahak

Dalam Riskesdas, stiker nomor identitas pemeriksaan merupakan sesuatu yang

sangat penting. Oleh sebab itu penjelasan stiker nomor ini bertujuan memberikan

petunjuk kepada seluruh tenaga yang terlibat dalam riset ini tentang cara penggunaan

stiker nomor. Khususnya untuk pewawancara, ketua tim, petugas Puskesmas, petugas

laboratorium Puskesmas Rujukan Mikroskopik (PRM), Penanggung Jawab Teknis

Kabupaten, Penanggung Jawab Teknis Provinsi, dan tim Riskesdas pusat.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada Riskesdas adalah pemeriksaan

darah malaria dan pemeriksaan dahak TB. Pemeriksaan ini dilakukan pada 823 Blok

Sensus dari 2.800 Blok Sensus yang dambil datanya di Riskesdas 2010 (subsample).

Untuk menyatukan data dari formulir satu ke formulir lainnya diperlukan suatu identitas

khusus yang unik dan sederhana untuk setiap individu. Unik dalam arti tidak ada

satupun yang sama diantara individu atau rumah tangga se-Indonesia yang menjadi

sampel. Identitas unik tersebut dicantumkan dalam kuesioner, spesimen, dan form hasil

pemeriksaan. Nomor-nomor tersebut sudah dicetak pada kertas stiker sehingga

pewawancara, petugas laboran, dan petugas-petugas terkait cukup menempelkan

stiker tersebut dan tidak menuliskan nomor tersebut.

Beberapa hal umum yang penting untuk diketahui adalah:

a) Stiker Nomor Identitas Pemeriksaan terdiri dari 3 jenis yaitu:

1. Stiker nomor terdiri dari 7 digit yang seluruhnya berisi angka

2. Stiker nomor terdiri dari 8 digit dengan 7 digit angka dan 1 digit abjad “P”

3. Stiker nomor terdiri dari 8 digit dengan 7 digit angka dan 1 digit abjad “S”

b) Stiker nomor tidak digunakan oleh semua tim. Hanya daerah-daerah tertentu yang

menjadi sampel (lihat daftar sampel). Sampel darah untuk umur dan sampel dahak

untuk 15 tahun ke atas.

c) Jumlah stiker untuk satu Blok Sensus yang menjadi sampel Malaria dan TB:

1. Pewawancara

a. Stiker nomor terdiri 7 digit angka sebanyak 2 rangkap yang sama dan terdiri 7

lembar nomor berbeda. 1 lembar berisi 15 buah nomor yang sama tercetak

ke samping kanan dan 20 nomor berbeda tercetak ke bawah. Dengan

demikian 1 Blok Sensus mempunyai 140 nomor berbeda. Untuk nomor yang

sama diperlukan 19 buah yang akan ditempelkan pada kuesioner dan form .

b. Stiker nomor terdiri dari 7 digit angka dan 1 digit abjad “P” sebanyak 1 bundel

yang terdiri 7 lembar masing-masing berisi 20 nomor berbeda (140 nomor

berbeda). Untuk nomor yang sama diperlukan 1 buah yang akan ditempelkan

pada pot. (Pelaksana: Petugas Enumerator).

c. Stiker nomor terdiri dari 7 digit angka dan 1 digit abjad “S” sebanyak 1 bundel



pada pot. (Pelaksana: Petugas Enumerator).

2. Petugas PRM

a. Stiker nomor terdiri 7 digit angka sebanyak 1 rangkap yang sama terdiri 7

lembar nomor berbeda. 1 lembar berisi 7 buah nomor yang sama tercetak ke

samping kanan dan 20 nomor berbeda tercetak ke bawah. Dengan demikian 1

Blok Sensus mempunyai 140 nomor berbeda. Untuk nomor yang sama

diperlukan 5 buah yang akan ditempelkan pada form .

b. Stiker nomor terdiri dari 7 digit angka dan 1 digit abjad “P” sebanyak 1 bundel



pada slide.

c. Stiker nomor terdiri dari 7 digit angka dan 1 digit abjad “S” sebanyak 1 bundel

yang terdiri 7 lembar nomor berbeda (140 nomor berbeda). Untuk nomor

yang sama diperlukan 1 buah yang akan ditempelkan pada slide.

d) Setiap ART terpilih mempunyai nomor identitas khusus/ unik, sehingga setiap ART

akan mempunyai nomor sendiri dan tidak boleh sama untuk setiap ART dalam

rumah tangga maupun Blok Sensus bahkan provinsi.

Cara Pemakaian:

a) Apabila pewawancara sudah menemukan RT yang menjadi sampel dalam Blok

Sensus untuk diambil darah dan dahak, maka siapkan lembar stiker dan pot dahak.

b) Isikan kode Pengenalan Tempat pada FORM MT1, FORM M4, FORM MT2, FORM

M1, FORM T1, FORM T2, dan FORM T3

c) Setiap RT yang menjadi sampel darah atau dahak, maka seluruh ART diberi stiker

nomor yang berdigit 7.

d) Gunakan form MT1, tuliskan nama masing-masing Anggota Rumah Tangga (ART),

kemudian tempelkan stiker nomor yang berbeda pada kolom Stiker untuk setiap baris

Anggota Rumah Tangga yang berbeda. Lepaskan stiker tersebut tempelkan pada

FORM MT1 sebanyak 5 rangkap

e) Stiker juga ditempelkan pada kuesioner masing-masing ART sesuai dengan daftar

pada FORM MT1

f) Lakukan hal yang sama untuk FORM M1, FORM T1, FORM T2.

g) Khusus untuk form M4 dan T3 (diisi di lab. Puslitbang. BMF): Stiker Nomor yang

sama untuk ART yang sama sesuai dengan daftar pada FORM MT1 ditempelkan

pada Form M4 dan T3 masing-masing sebanyak 2 rangkap.

h) Stiker nomor yang ditempelkan untuk mengidentifikasi satu ART harus diambilkan

dari satu baris yang sama dan jangan sampai tertukar dengan ART lain

i) Lakukan hal yang sama untuk ART pada RT lain seperti point a) sampai dengan h).

j) Pengambilan stiker nomor untuk ART lainnya berurutan dari atas dan diselesaikan

terus ke bawah, jangan berpindah-pindah baris secara tidak teratur

k) Perpindahan baris yang tidak berurutan boleh dilakukan jika salah satu stiker dari

baris yang sama, tidak dapat digunakan (cetakan rusak atau kesalahan pada saat

menggunakan) maka seluruh stiker nomor yang menyangkut identitas ART tersebut

harus diganti dari baris berikutnya.

l) Perhatikan Stiker Nomor untuk Pot Dahak. Stiker Nomor untuk Pot Dahak

menggunakan Stiker dengan 7 digit. Stiker yang berkode “P” untuk Dahak Pagi dan

Stiker berkode “S” untuk Dahak Sewaktu. Pilih Stiker yang mempunyai 7 digit awal

sama untuk ART tersebut dengan yang digunakan pada Form-Form yang tercantum

pada point a) sampai dengan h). Kode “P” dan “S” menyesuaikan dengan saat dahak

diambil.

Catatan:

1. Nomor terdiri 7 digit dengan rincian 2 digit pertama kode provinsi (angka) dan 5 digit

terakhir angka unik untuk setiap Anggota Rumah Tangga dalam satu Provinsi.

2. Nomor terdiri 8 digit dengan rincian 2 digit pertama kode provinsi, 5 digit terakhir

angka unik untuk setiap Anggota Rumah Tangga dalam satu Provinsi 1 digit kode

saat pengambil sputum (abjad “P” dan “S”)

Contoh: Penggunaan Stiker untuk 1 ART dengan pemeriksaan Darah dan Dahak

SLIDE MALARIA

SEWAKTU PAGI

Documents

4_Lampiran Pedoman Lab