0 8 8 0 3 0 0

กลม 3 กลมวชาคอมพวเตอร

ใบสมครคดเลอกบคคล เพอบรรจและแตงตงใหด ารงต าแหนง ศกษานเทศก

สงกดส านกงานเขตพนทการศกษาประถมศกษาพะเยา เขต 2 *********************

1. ชอ- สกล........................................................................................เกดวนท..........เดอน........................... พ.ศ. .............อาย..........ป 2. วฒการศกษา O ปรญญาตร O ปรญญาโท O ปรญญาเอก ชอคณวฒ....................... สาขา/วชาเอก.............................. 3. เรมรบราชการเมอวนท.............เดอน.............................พ.ศ..................ในต าแหนง...............................................ระดบ................ ขน........................บาท สถานศกษา/หนวยงาน..........................................อ าเภอ.................... จงหวด........................................... กรม........................................................................กระทรวง............................................................................................................ 4. ปจจบนรบราชการในต าแหนง.........................................................วทยฐานะ.............................อนดบ............ขน..................บาท หนวยงาน/สถานศกษา...............................อ าเภอ.......................จงหวด.......................ส านกงานเขตพนทการศกษา....................... ชวยราชการหรอรกษาราชการแทนหรอรกษาการในต าแหนง (ถามโปรดระบ)................................................................................ ตงแตวนท..........เดอน.............................พ.ศ.............นบถงวนรบสมครวนสดทาย รวมเวลา........ป...........เดอน (แนบค าสงดวย) 5. ทอยของผสมครทสามารถตดตอได................................................................................................................................................... โทรศพท (บาน)................................................................. โทรศพท (มอถอ) .................................................................................. 6. พรอมนขาพเจาไดแนบเอกสารหลกฐาน ดงน ( ) 1. ใบสมครเขารบการคดเลอกตามแบบทก าหนด จ านวน 1 ฉบบ ( ) 2. ส าเนา ก.พ. 7 ทลงรายการเปนปจจบน โดยเจาหนาทรบผดชอบรบรอง จ านวน 1 ฉบบ ( ) 3. ส าเนาใบอนญาตประกอบวชาชพบคลากรทางการศกษาอน (ศกษานเทศก) จ านวน 1 ฉบบ ( ) 4. ส าเนาปรญญาบตรหรอหนงสอรบรองคณวฒหรอระเบยนแสดงผลการเรยน จ านวน 1 ฉบบ ( ) 5. ส าเนาบตรประจ าตวเจาหนาทของรฐ จ านวน 1 ฉบบ ( ) 6. รปถายหนาตรง ไมสวมหมวก ไมสวมแวนตาด า ถายในครงเดยวกน ขนาด 1 นว ซงถายมาแลวไมเกน 6 เดอน จ านวน 3 รป ( ) 7. รายงานผลการปฏบตงานเปนรปเลม ยอนหลง 2 ป จ านวน 3 เลม ( ) 8. เอกสารอน ๆ (ระบ)...................................................................................... 7. ขาพเจาขอรบรองวา ขาพเจามคณสมบตครบถวนทกประการตามทก าหนดไวในประกาศรบสมคร และขอความทแจงใน ใบสมครขางตนเปนความจรงทกประการ หากปรากฏวาขอความในใบสมครน ไมเปนจรง หรอคณสมบตไมครบถวน ขาพเจาจะไมเรยกรองสทธใด ๆ ทงสน

(ลงชอ)..............................................................ผสมคร (.............................................................) ยนใบสมครวนท.................เดอน ............................. พ.ศ. ...................

เลขประจ าตวผสมคร

0 8 8 1 1

-2-

บนทกของเจาหนาทรบสมคร ความเหนของเจาหนาทตรวจคณสมบต ผสมครไดเสนอใบสมครและหลกฐานไวถกตองครบถวนแลว ลงชอ................................................................... (..................................................................) ต าแหนง............................................................ วนท...............เดอน............................พ.ศ. .............

ไดตรวจสอบคณสมบตของผสมครแลว เหนวา ( ) มคณสมบตครบถวนตามประกาศรบสมคร ( ) ขาดคณสมบตเนองจาก................................................. ลงชอ................................................................... (..................................................................) ต าแหนง............................................................... วนท.............. เดอน...............................พ.ศ. .................

แบบประเมนคณลกษณะของบคคลเพอพจารณาความเหมาะสมส าหรบต าแหนง ในการคดเลอกบคคลเพอบรรจและแตงตงใหด ารงต าแหนง ศกษานเทศก

สงกดส านกงานเขตพนทการศกษาประถมศกษาพะเยา เขต 2 ***************************

ตอนท 1 ขอมลเบองตน (ส าหรบผสมครเขารบการคดเลอกเปนผรายงาน) 1.1 ขอมลสวนตว (แนบส าเนา ก.พ. 7 ดวย)

ชอ – สกล...............................................................วฒการศกษา.....................สาขา/วชาเอก............................ ปจจบนด ารงต าแหนง............................................... โรงเรยน.....................................ส านกงานเขตพนทการศกษา...................... วทยฐานะ........................................................... ไดรบเงนเดอนอนดบ............................. ขน..................................................บาท ภมล าเนาเดมจงหวด........................................ วน เดอน ปเกด.............................................อาย.............ป ..............เดอน.........วน อายราชการ............................ ป.............................เดอน (นบถงวนรบสมครวนสดทาย) 1.2 สถานสภาพครอบครว คสมรส ชอ – สกล.....................................................................อาชพ............................................................... สถานทท างาน.........................................................................อ าเภอ............................................จงหวด........................................ 1.3 ขอมลเกยวกบการรบราชการ 1.3.1 ประวตการด ารงต าแหนงทส าคญ (ตงแตเรมรบราชการจนถงปจจบน แสดงเฉพาะทไดรบการแตงตง ใหด ารงต าแหนงสงขน และการเปลยนแปลงในการด ารงต าแหนงตาง ๆ ทส าคญ)

วน เดอน ป ต าแหนง สงกด

-2-

1.3.2 เครองราชอสรยาภรณชนสงสดทไดรบ ชน........................... เมอวนท................................................... 1.4 ประวตการฝกอบรมและดงาน

หลกสตร หนวยงานทจด วน เดอน ป ทจด ตอนท 2 คณลกษณะของบคคล 2.1 ประสบการณการสอน ใหรายงานประสบการณในการด ารงต าแหนงนบถงวนรบสมครวนสดทาย คร วทยฐานะครช านาญการพเศษ ................. ป....................เดอน คร วทยฐานะครช านาญการ ................. ป....................เดอน คร ................. ป....................เดอน อาจารย 2 ................. ป....................เดอน อาจารย 1 ................. ป....................เดอน อน ๆ (ระบ)...................................... ................. ป....................เดอน 2.2 ประสบการณอน ใหระบพรอมแนบหลกฐาน (ไดมากกวา 1 รายการ) 2.2.1 เปนผไดรบเกยรตประวตดเดนเกยวกบงานการศกษา ระดบชาต ชอผลงาน....................................................................จากหนวยงาน............................................... ชอผลงาน....................................................................จากหนวยงาน...............................................

ระดบเขตการศกษา / จงหวด / สพท. ชอผลงาน....................................................................จากหนวยงาน............................................... ชอผลงาน....................................................................จากหนวยงาน...............................................

-3-

ระดบอ าเภอ / กลม / ศนยเครอขาย ชอผลงาน....................................................................จากหนวยงาน............................................... ชอผลงาน....................................................................จากหนวยงาน...............................................

ไมเคยไดรบ

2.2.2 อน ๆ ระบ..............................................................................................................................................

2.3 การรกษาวนยและประพฤตตน ใหระบตามขอเทจจรงตงแตรบราชการถงปจจบน

ไมเคยถกลงโทษทางวนย อยระหวางถกสอบสวนทางวนย

ถกลงโทษภาคทณฑ ถกลงโทษตดเงนเดอน

ถกลงโทษลดขนเงนเดอน

2.4 การไดรบบ าเหนจความดความชอบประจ าป (ยอนหลง 5 ป ส าหรบผทไดรบเงนเดอนสงสดของระดบต าแหนง แลว ใหนบขนเงนเดอนตงแตปทไมไดเลอนเงนเดอนยอนหลง 5 ป)

วน เดอน ปทเลอน จ านวนขนทไดเลอน วน เดอน ปทเลอน จ านวนขนทไดเลอน หมายเหต

1 เมษายน 2553 1 ตลาคม 2553

1 เมษายน 2554 1 ตลาคม 2554

1 เมษายน 2555 1 ตลาคม 2555

1 เมษายน 2556 1 ตลาคม 2556

1 เมษายน 2557 1 ตลาคม 2557

ตอนท 3 การประเมนผลการปฏบตงาน ใหสรปผลงานดเดนในต าแหนงทด ารงอยในปจจบนยอนหลง 2 ป นบถงวนสมคร ทแสดงใหเหนถงความร ความสามารถในดานตาง ๆ (พรอมแนบเอกสารประกอบดวย) 1. ผลงาน / งาน ทแสดงใหเหนถงการใชความร ความช านาญ ความสามารถในงานทปฏบต และงานอน ๆ ทเกยวของ 2. ผลงาน / งาน ทแสดงใหเหนถงการใชความร ความเขาใจเกยวกบกฎมาย ระเบยบและขอบงคบ ในการปฏบตงาน 3. ผลงาน / งาน ทแสดงใหเหนถงการใชความร ความสามารถในการพฒนา ปรบปรงระบบงานและวธการ ปฏบตงานใหมประสทธภาพ

-4- ขาพเจาขอรบรองวา ขอความทแจงไวดงกลาวขางตนเปนความจรงทกประการ หากปรากฏไมเปนความจรง ขาพเจาจะไมเรยกรอยสทธใด ๆ ทงสนในการรบการคดเลอกครงน (ลงชอ).................................................................ผสมครเขารบการคดเลอก (..................................................................) วนท....................เดอน.....................................พ.ศ. .............. ความเหนของผอ านวยการสถานศกษา / ผอ านวยการส านกงานเขตพนทการศกษา (แลวแตกรณ)

ขอรบรองวา นาย / นาง / นางสาว ....................................................................ต าแหนง.................................. เปนผมความประพฤต ความร ความสามารถ เหมาะสม และมคณสมบตครบถวน สมควรใหสมครเขารบการคดเลอกเพอแตงตง ใหด ารงต าแหนงศกษานเทศก สงกดส านกงานเขตพนทการศกษาพะเยา เขต 2 ได และขอรบรองวารายละเอยดในเอกสารแนบทายใบสมครถกตองและเปนความจรงทกประการ (ลงชอ)........................................................................ผรบรอง (.........................................................................) ต าแหนง......................................................................... วนท..................เดอน..........................................พ.ศ..............