1

เอกสารหมายเลข 22

การประเมนภาวะโภชนาการเดก

กลมควบคมปองกนดานโภชนาการ สานกโภชนาการ กรมอนามย

การประเมนภาวะโภชนาการ โดยการวดสดสวนของรางกาย ดการเปลยนแปลงของรางกายเปนหลก อาจทาไดหลายวธ เชน การชงน าหนก การวดสดสวนตาง ๆ ของรางกาย ไดแก สวนสง ขนาดเสน รอบวงศรษะ รอบอก และรอบแขน ซงเปนวธททาไดสะดวก เครองมอหาไดงาย และราคาไมแพง การชงน าหนกและวดสวนสงเปนวธทงายและนยมใชมากทสด เปรยบเทยบกบคาเกณฑอางอง ตวชวดจากการวดสดสวนของรางกาย ไดแก

Weight for Age (W/A)

เปนการใชคานาหนกเปรยบเทยบกบนาหนกอางองในเดกอายเดยวกน เปนวธทสะดวกและงายทสด มความผดพลาดนอยกวาวธอน นยมใชในการประเมนในเดกอายต ากวา 2 ป โดย % W/A = นาหนกของผปวย X 100 คาน าหนกอางองท 50th Percentile ทอายเทากน นาหนกเปลยนแปลงไดรวดเรว จงบอกภาวะโภชนาการเฉยบพลน ซงถา % W/A < 60 และไมบวมเรยกวา Marasmus และถา % WA และมอาการบวมเรยกวา Kwashiokor Weight for Height (W/H) เปนการใชคานาหนกเปรยบเทยบกบนาหนกอางองในเดกทสงเทากน โดย % W/H = นาหนกของผปวย X 100 คาน าหนกอางองท 50th Percentile ทความสงเทากน สามารถบอกภาวะโภชนาการในปจจบนไดดกวา W/A นยมใชในเดกอาย > 1 ป เนองจากไมขนกบอาย

2

Length or Height for Age (H/A) เปนการวดความยาวในเดก < 2 ป หรอความสงในเดกอาย > 2 ป เกยวกบความสงอางองในเดกอายเดยวกน ความสงเปลยนแปลงชา บวกภาวะโภชนาการเรอรงในอดต โดย % H/A = ความสงของผปวย X 100 ทอายเทากนคาความสงอางองท 50th Percentile Body Mass Index (BMI) หรอดชนมวลกาย BMI = นาหนก (กโลกรม) ความสง (เมตร)2

สามารถบอกภาวะโภชนาการในเดก ≥ 2 ป โดยเปรยบเทยบกบเกณฑอางองตามอายและเพศ คา BMI นอยกวา 5th Percentile หมายถง นาหนกนอย ถา BMI มากกวาหรอเทากบ 85th Percentile หมายถง ภาวะนาหนกเกน และมากกวาหรอเทากบ 95th Percentile เปนโรคอวน Head circumference (HC) เปนการวดรอบศรษะ Occipito-frontal circumference แลวนาไปเปรยบเทยบกบคาอางอง เกดขอผดพลาดไดงาย มกใชประเมนภาวะโภชนาการในเดกเลก อาย < 2 ป มความสมพนธกบขนดของสมอง Mid –arm circumference (MAC) เปนการวดเสนรอบวงกงกลางตนแขนซาย ระหวาง acromian และ olecranon process แลว นาไปเปรยบเทยบกบคาอางอง มขอผดพลาดไดงาย แตมความสมพนธกบคา % W/A ใชประเมนภาวะโภชนาการชมชนในเดกอาย 1-5 ป คา MAC > 13.5 ซม. ถอวามภาวะโภชนาการปกต ถาขาดอาหาร คา MAC < 12.5 ซม Skin Fold Thickness (SFT) เปนการวดความหนาของไขมนชนใตผวหนง (Subcutaneous fat) โดยใช caliper วดในเดกมกวดทบรเวณกงกลางตนแขนซายดานหลง (Mid-triceps) และ Subscapular แลวนามาเปรยบเทยบกบคาอางองตามเกณฑอาย คา SFT > P 95th บงชความอวนทดกวาการใช %W/A และ %W/H การประเมนภาวะโภชนาการมหลายวธ ควรเลอกใชวธการททาไดงาย สะดวก และเหมาะสม ไมจาเปนตองใชทกวธ

3

Welcome classification % Wt for Age Edema

Absent Present 60 – 80 Undernutrition Kwashiorkor

< 60 Marasmus Marasmic-Kwashiorkor

Gomes classification

% Wt-for-age Level of malnutrition 90 – 75 Grade 1 74 – 60 Grade 2

< 60 Grade 3

Waterlow classification % Weight-for-height = actual weight * 100 av. Weight at the same height % Height-for-age = actual height * 100 av. Height at the same age

Waterlow classification

Level of malnutrition Index Normal Mild Moderate Severe

%Wt-for-Ht (wasting: acute)

90 – 120 80 – 89 70 – 79 < 70

%Ht-for-Age (stunting: chronic)

95 – 105 90 – 94 85 – 89 < 85

4

Clinical assessment เปนการประเมนอาการทางคลนกโดยการตรวจรางกาย เปนวธทงาย ใชเวลานอย แตตองอาศยประสบการณของผตรวจในการวนจฉยอาการแสดงทผดปกต ซงอาจจะมลกษณะเฉพาะเจาะจง (pathognomonic) หรอไมมลกษณะเฉพาะ อาการและอาการแสดงของภาวะสารอาหารขาด/เกน

สารอาหาร อาการและอาการแสดงเมอสารอาหารขาด/เกน Protein-calorie Diminish subcutaneous fat, muscle wasting, thin spare hair, flaky-paint

dematosis, depigmentation of the skin, edema, hepatomegaly / obesity Carbohydrate Ketosis / diarrhea, obesity Fat Dry, scaly skin, poor weight gain, hair loss (EFA deficiency) / atherosclerosis Protein Dry, depigmented, easy pluckable hair, bilateral dependent edema/azotemia,

hyperammonemia, acidosis Vitamin A Birot’s spot, conjunctival & corneal xerosis, keratomalacia, follicular

hyperkeratosis / fatigue, malaise, lethargy abdominal pain, hepatomegaly vomiting

Vitamin D Active rickets, epiphyseal enlargement, persistently opened anterior fontanelle, cranictabes, frontal or parietal bossing, knock-knee or bow legs, deformities of thorax / hypercalcemia, vomiting, anorexia, diarrhea, convulsion

Vitamin E Hemolytic anemia in premature and newborn / suppress the normal hymatologic response to iron in anemia

Vitamin K Bleeding tendency, hemorrhagic disease of the newborn / hemolytic anemia, nerve palsy

5

สารอาหาร อาการและอาการแสดงเมอสารอาหารขาด/เกน Thiamine (B1) Edema, loss of ankle and knee jerk, motor weakness, calf muscle tenderness,

sensory loss, cardiac enlargement, wide pulse pressure, hoarseness, convulsion, bulging fontanel, pseudomeningitic from (beri-beri) / -

Riboflavin (B2) Angular stomatitis or scar, cheilosis, atrophic lingual papillae, dermatosis / - Niacin (B3) Pellagrous dematosis, attophic lingual papillae, tongue fissuring / flushing, dilatation

of capillaries Vitamin B6 Convulsions, weight loss, hyperirritability, depression, vomiting, confusion, anemia

neuropathy / - Pantothenic acid Infertility, abortion, slow growth, depression, vomiting malaise / diarrhea, water

retention Vitamin C Spongy-bleeding gums, petechiae, subperiosteal bleeding (painful), hematoma,

epiphyseal enlargement (scurvy)/ renal stone, BI distress Folic acid Pate conjunctiva, megaloblastic anemia / - Calcium Osteomalacia, osteoporosis / hypercalcemia, vomiting, anorexia, lethargy Magnesium Tremor, hypocalcemia tetany, convulsion / diarrhea, sedation Phosphorus Weakness, anorexia, malaise, bone pain / hypocaicermia Iron Pale conjunctiva, koilonychias, atrophic lingual papillae / hemochromatosis Iodine Thyroid enlargement (goiter), mental retardation (cretinism) / thyroid suppression

6

Physical indicators of nutrition status

Body area Signs of good nutrition Signs of malnutrition Head, neck, hair Shiny, smooth healthy scalp Dull, dry, thin, sparse, brittle, rough scalp - faces Skin-smooth, moist, uniform color Pale, dark under eyes, scaling lumpiness - eyes Bright, clear, moist Dry membrane, redness, corneal scars - lips Smooth, pink red Swollen, fissure - tongue Deep red, slightly rough surface Scarlet, raw, swollen, smooth - teeth Straight, none missing, no cavity Cavities, black-grey spot, missing - gums Firm, pink, smooth, no bleeding Spongy, bleeding easily inflammation Skin Smooth, moist, uniform color Dry, flaky, scaling, bruise, no subcutaneous fat Gland No enlargement Goiter, parotid gland enlargement Nails Ping nail-bed, smooth firm flexible Brittle, ridged, pale, clubbed, spoon-shaped Musculo-skeleton Good posture, firm, good motility Flaccid, wasted, tender, abnormal bone GI Flat abdomen, normal size liver Distended abdomen, ascites, pot-beily CVS Normal pulse rate & BP Abnormal rhythm, edema, high pulse rate &

BP

7

เดกตวเลกเลยงไมโต (Failure to thrive)

นยาม 1. BW < median – 2SD of weight-for-age or weight-for-height สาหรบอายและเพศนน ซงมคาใกลเคยงกบคาทตากวาเปอรเซนไทลท 3 หรอ 2. นาหนกตวของเดกทเพมขนในเกณฑนอยกวาคาปกต โดยทราบจาก weight-for-age or weight-for-height อยทตาแหนงตากวาเสนเปอรเซนไทลเดมอยางนอย 2 เสนหลก ของ growth chart ทประกอบดวยเสนเปอรเซนไทลหลก จานวน 7 เสน ไดแก เสนเปอรเซนไทลท 5, 10, 15, 50, 75, 90 และ 95 ภาวะทเดกมการเจรญเตบโตลาชา แบงเปน 2 ชนด ไดแก 1. Organic failure to thrive หมายถง ภาวะทเดกมการเจรญเตบโตลาชาโดยมสาเหตจากโรคทางกาย 2. Non-oganic failure to thrive (Psycho-social failure to thrive) หมายถง ภาวะทเดกมการเจรญเตบโตลาชา โดยไมมสาเหตจากโรคทางกายชดเจน โดยเฉพาะในเดกทมอายนอยกวา 5 ป ภาวะทเดกมการเจรญเตบโตลาชาไมใชโรค แตเปนคาทใชแสดงถงภาวะทเดกเปน และไมไดระบถงสาเหตของโรค แตเปนผลทเกดจากความสมพนธระหวางสงแวดลอม สขภาพ พฒนาการ และพฤตกรรมของเดก ภาวะนยงรวมถงภาวะทพโภชนาการ (under nutrition) หรอการเจรญเตบโตไมเพยงพอ (inadequate growth) เดกทมภาวะนทรนแรงมกจะมปญหาทางพฒนาการ และระดบสตปญญาลาชารวมดวย สาเหตสาคญททาใหเดกมภาวะการเจรญเตบโตลาชา ไดแก 1. การทเดกไดรบสารอาหารไมเพยงพอกบความตองการของรางกาย ซงอาจเกดจากหลายปจจย เชน เดกมความผดปกตของระบบประสาททควบคมเกยวกบการดด เคยว กลน เดกมพฤตกรรมการปฏเสธอาหาร ไมยอมดดนมแม ปฏเสธอาหารทมพลงงานสง เปนตน 2. ระบบการยอย และการดดซม สารอาหารบกพรอง 3. รางกายอยในภาวะทมความตองการใชพลงงานเพมมากขน เชน เดกทมภาวะตอมธยรอยดทางานมากกวาปกต (hyperthyroidism) โรคหวใจพการแตกาเนด โรคปวดเรอรง โรคไตวายเรอรง เดกทตดเชอไวรสเอชไอวตงแตกาเนด เปนตน สมองมการเจรญเตบโตอยางรวดเรว โดยเฉพาะภายในชวงสามปแรกของชวต ถาเดกมการเจรญเตบโตลาชา อาจสงผลกระทบตอโครงสรางและการทาหนาทของระบบประสาท ซงเกยวของกบการเจรญเตบโต และความสมบรณของเซลลประสาท การสรางปลอกหมใยประสาท (myelination) การเชอมตอระหวางเซลลประสาท (synapse) การแตกแขนงของเดนไดรต (dendritic absorization) และเมตาบอลสมของเซลล ทงนขนอยกบระดบความรนแรงและระยะเวลาของการขาดสารอาหาร ซงปจจยดงกลาวอาจทาใหเกดพยาธสภาพในสมองแบบถาวร และมผลเสยตอพฒนาการและพฤตกรรมของเดกในระยะยาวได

8

อาการและอาการแสดง อาการของภาวะทเดกมการเจรญเตบโตลาชา สามารถแสดงไดหลากหลาย ตงแตมน าหนกและสวนสงนอยกวาการเจรญเตบโตปกตทควรจะเปนตามอาย เพศ และเชอชาตนน ๆ จนกระทงถงมอาการผมรวง มชนไขมนใตผวหนงนอยลง กลามเนอลบออนปวกเปยก มองเหนกระดกซโครงชดขนจากภายนอก มการตดเชอบอย มภาวะทพโภชนาการ มพฒนาการลาชาบางดาน เชน ทางดานกลามเนอ ภาษา และสงคม การวนจฉย การซกประวตเกยวกบปจจยทมผลตอการเจรญเตบโต ตงแตกอนคลอด ขณะคลอด และหลงคลอด โดยเฉพาะประวตมารดาดมเหลา สบบหร หรอตดสารเสพตด ทอาจสงผลกระทบตอการเจรญเตบโตของเดกตงแตอยในครรภ เปนตน ประวตการตดเชอขณะตงครรภ เชน ไวรสเอชไอว หรอ (MV C cytomegalovirus) เปนตน ถามประวตการรบประทานอาหารอยางละเอยด โดยเฉพาะการจดบนทกรายการอาหาร 3 วน (three-day food diary) หรออยางนอย 24 ชวโมงในเดกเลก ไดแก การผสมนมหรอการเตรยมอาหาร ชนด ปรมาณ และความถของการรบประทานอาหาร รวมถงผทใหอาหารเดกและสงแวดลอมขณะรบประทานอาหารและสถานททใหอาหาร เชน ใหเดกนงเกาอ หรอปลอยให เดกเดนไปดวยขณะรบประทานอาหาร เปนตน แนวทางการวนจฉยภาวะทเดกมการเจรญเตบโตลาชาจากอาการและอาการแสดงตามระบบตาง ๆ

ประวตหรอการตรวจรางกาย การวนจฉยแยกโรค แหวะ อาเจยน ปฏเสธอาหาร ภาวะทมกรดไหลยอนกลบจากกระเพาะอาหารมาท

หลอดอาหาร ตอมทอนซลอกเสบเรอรง แพอาหาร ถายอจจาระเหลวหรออจจาระมลกษณะเปนไขมน

ภาวะดดซมบกพรอง พยาธในลาไส แพโปรตนนมวว

นอนกรน นอนอาปากหายใจ ตอมทอนซลโต ตอมอดนอยดโต ภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกน ตรวจรางกายไดยนเสยงวดเกดขนซา ๆ

(recurrent wheezing) ตดเชอในปอด หอบหด สาลก หรอ แพอาหาร

การตดเชอบอย ๆ โรคเอดส หรอภมคมกนบกพรองตงแตกาเนด

Classification of malnutrition (PEM) Degree of PEM Gomez’s classification Waterlow’s classification

% W/A % W/H % H/A Normal > 90 90 – 120 95 - 105 Mild 75 – 90 80 – 89 90 – 94 Moderate 60 - < 75 70 – 79 85 – 79 Severe < 60 < 70 < 85 Onset of PEM Acute Chronic Interpretation Underweight Wasting Stunting

9

การประเมนเดกทมภาวการณเจรญเตบโตลาชาอยางเปนระบบและมขนตอน

ม ไมม ม ไมม

เดกมาดวยการเจรญเตบโตลาชา

ซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยด

มอาการและอาการแสดงทสงสยพฒนาการลาชาหรอความผดปกตทางระบบประสาทและกลามเนอ

มอาการแสดงอาการแสดงของโรคทางกาย ทบทวนประวตการรบประทานอาหารอยางละเอยด ประเมนภาวะโภชนาการของเดก พจารณาสงตรวจหา TORCH titer, oropharyngeal motility

ยนยนการวนจฉยและรกษาตามสาเหต ทบทวนประวตการรบประทานอาหารและ

วธการใหอาหารอยางละเอยด ซกประวตทางดานจตสงคม

พฒนากรลาชาจากสาเหตตาง ๆ ไดรบพลงงานไมเพยงพอ Oropharyngeal dysmotility สามารถใหการวนจฉยได ยงไมสามารถใหการวนจฉยได

รบประทานอาหารไมเพยงพอ เดกถกทอดทง การเตรยมอาหารและวธการใหอาหารไมเหมาะสม มปญหาทางดานจตใจและสงคม

CBC, UA and culture, BUN, Cr, electrolyte, ALT, calcium, glucose, อาจพจารณาสงตรวจ albumin, globulin. lead

ผลผดปกต ผลปกตควรตรวจเยยมทบานอยางตอเนอง หรอใหนอน รพ.เพอสงเกตอาการ

สามารถใหการวนจฉยได ยงไมสามารถใหการวนจฉยได โรคไต (recurrent UTI, reflux

nephropathy, RTA, glomerulonephritis) โรคตบ

รบประทานอาหารไมเพยงพอ เดกถกทอดทง การเตรยมอาหารและวธการใหอาหารไมเหมาะสม มปญหาทางดานจตใจและสงคม

เฝาระวงโรคทางกายตอได

10

การรกษา 1. เปาหมายหลกของการรกษา คอ วธการทาใหเดกมการเจรญเตบโตไดทนเทากบเดกอนทอยในวย

เดยวกน หรอมนาหนกเพมขนอยางเปนสดสวนกบความสงของเดก ดวยการใหอาหารทมพลงงานและสารอาหารทเหมาะสม (Nutritional rehabilitation) อยางเปนเวลา เพอกระตนใหรางกายของเดกเกดความรสกหวและอมเปนเวลาเชนเดยวกน ปรมาณพลงงานทควรไดรบตอวนประมาณ 1.5-2 เทา ของเดกปกตในวยเดยวกน เพอใหอาหารทมพลงงานอยางนอย 120-150 กโลแคลอร ตอนาหนกตวทควรจะเปน (ideal weight) ตอวน ทงนควรพจารณาปรมาณและความถของการใหอาหารอยางคอยเปนคอยไป

2. แพทยควรใหความรกบบดามารดาเกยวกบอาหารทเหมาะสมสาหรบเดกแตละวย ลดหรอหลกเลยงอาหารทมพลงงานตาหรอเครองดมทมรสหวานการใหแรงเสรมทางบวกเมอเดกไดใหความรวมมอในการรบประทานอาหาร และควรหลกเลยงการแสดงทาทไมพอใจหรอกาวราวขณะใหอาหารเดก

3. ควรรกษาโรคทางกายทอาจพบรวมดวย เชน การใสทอระบายในหในเดกทเปนโรคหนาหนวก ทกลบเปนซา (Recurrent otitis media) อาจทาใหเดกกลบมามความอยากอาหารมากยงขน เปนตน

4. ในเดกทมภาวะการเจรญเตบโตลาชาโดยไมมสาเหตจากโรคทางกายชดเจน บดามารดาควรจดตารางใหอาหารแกเดกอยางสมาเสมอเปนเวลา ครงละประมาณ 20-30 นาท วนละ 3 มอ มอาหารหลากหลายมอละ 2-3 ชนด และควรมอาหารวาง วยละ 2-3 มอ โดยใหไดรบปรมารพลงงานและโปรตนเพยงพอ

5. ควรฝกใหเดกเรมรบประทานอาหารแขงบางหลงจากทรบประทานอาหารเหลวไดแลว ในและแตละมอบดามารดาควรใหอาหารแขงกอนอาหารเหลว

6. ระหวางรบประทานอาหารควรลดสงเรารอบตวเดก ถาเปนไปไดบดามารดา และสมาชกอนในครอบครวควรรบประทานอาหารไปพรอมกบเดกเพอเปนตวอยางในการรบประทานทด

7. ใหเดกมโอกาสเขาถงแหลงอาหารหรอใหรบประทานอาหารทสามารถใชมอหยบจบเองไดงายซงจะเปนการกระตนใหเดกเกดความเพลดเพลนกบการรบประทานอาหารดวยตนเองโดยไมรสกวาถกบงคบและบดามารดาไมควรตดสนบนเดกเมอเดกไมยอมรบประทานอาหาร

8. เนนใหเดกรบประทานอาหารทมแคลอรและคณคาทางอาหารสง เชน นม อาหารทอด เปนตน หลกเลยงนาหวาน นาผลไม เครองดมตางๆ ลกอม หรอขนมหวาน การใหอาหารเสรมทางการแพทยทมความเขมขนมากกวา 20 แคลอรตอออนซ (24, 30 แคลอรตอออนซ) อาจมความจาเปนโดยเฉพาะในเดกเลก

9. แนวทางการปรบพฤตกรรมการรบประทานอาหารของเดกควรทาเปนขนตอนดวยการใชเทคนคตางๆ เพอเพมหรอลดพฤตกรรม ทเกยวของกบการรบประทานอาหารทตองการ เชน บดา มารดา ตองการใหเดกยอมรบประทานอาหารทหลากหลาย แตเดกอาจรองไหทกครงเมอเหนอาหารชนดใหม บดา มารดา ควรเพกเฉยตอการรองไหของเดกและใหคาชมเชยทนท เมอเดกพยายามเรมรบประทานอาหารชนดใหม หลงจากนนอาจใหสตกเกอรเปนรางวลถาเดกสามารถรบประทานอาหารนนดวยปรมาณทตงเปาหมายเอาไว

10. เปาหมายทบดา มารดา ไดตงเอาไวควรเปนเปาหมายทสามารถทาไดจรงในทางปฏบตซงสอดคลองกบพฒนาการของเดก และสถานการณขณะนนเพราะจะชวยปองกนความขดแยงระหวางบดา มารดา กบเดก ระหวางรบประทานอาหารได

11

เมอเดกไดรบสารอาหารทมแคลอรเพยงพอ นาหนกของเดกเพมขน ดงน

อาย นาหนกตวทเพมขนตอวน อาย 0 - 3 เดอน อาย 3 - 6 เดอน อาย 6 - 12 เดอน อาย > 12 เดอน

25 - 30 กรม ตอวน 15 - 20 กรม ตอวน 10 - 15 กรม ตอวน 5 - 10 กรม ตอวน

12

โรคอวน (Obesity)

สาเหตโรคอวน 1. เดกทเปนโรคอวนสวนใหญ (รอยละ 95-98) มกไมไดมสาเหตมาจากโรคทางกาย แตเกดจากการรบประทานอาหารมากจนเกนไป และหรอออกกาลงกายนอย ถอเปนโรคอวน Simple obesity ซงทาใหสะสมเปนไขมนสวนเกนอยตามสวนตาง ๆ ของรางกาย ปจจยสาคญททาใหเกดโรคอวน ไดแก พนธกรรม สงแวดลอม พฤตกรรม 2. สาเหตอนททาใหเกดโรคอวน (Secondary obesity) พบไดนอยกวารอยละ 5 แตกไมควรละเลยทจะหาสาเหตตาง ๆ เหลาน 2.1 ความผดปกตทเขาไดกบกลมอาการตาง ๆ

กลมอาการ อาการ กลมอาการ Prader-Willi เดกมกมประวตเลยงไมโต ในชวงขวบปแรก ดดนมหรอรบประทานอาหารได

ไมด มกพบกลามเนอนมตงแตวยเดกเลก (infantile hypotonia) เดกจะรบประทานอาหารไดมากขนจนเรมอวนภายหลงจากอาย 1-2 ป สตปญญาลาชา อวยวะเพศเจรญเตบโตไมเตมท ตวเตย ตาหยยาวมลกษณะคลายเมลดอลมอน (almond-shaped eyes) และมอเทาเลก

กลมอากา Bardet-Biedl เรมอวนตงแตอายนอย นวเกนทางดานนวกอย นวมอตดกน อวยวะเพศเจรญเตบโตไมเตมท สตปญญาลาชา อาจพบเบาจด มตาเลก เปนตอกระจก จอประสาทตาฝอ (optic atrophy) หรอจอประสาทตาผดปกต (retinitis pigmentosa) มการถายทอดแบบลกษณะดอยบนออโตโซม (autosomal recessive)

กลมอาการ Aistrom เรมอวนตงแตอายนอย มความสงปกต เพศชายจะมอวยวะเพศเจรญเตบโต ไมเตมท สตปญญาปกต อาจพบจอประสาทตาเสอมจนทาใหตาบอดไดนอกจากนอาจพบประสาทหพการและเบาหวานได

กลมอาการ Cohen เรมอวนเมออายประมาณ 5 ป มกมกลามเนอออนนม มอและเทาเลก สนจมกสง รองรมฝปากบนสน เพดานปากสง สตปญญาลาเลกนอย ตวเตย มฟนตดบรเวณขากรรไกรบนทมขนาดใหญ (prominent maxillary incisors) ศรษะเลก มองเหนไมชด

กลมอาการ Carpenter นวเกนหรอตดกน กลามเนอออนนม สนจมกแบน รอยตอของกะโหลกศรษะปดกอนกาหนด สตปญญาลาชา

กลมอาการ Turner ทารกแรกเกดจะมหลงเทาอม คอสนกวางและเปนปก (web neck) รงไขฝอและทางานผดปกต (ovarian dysgenesis) ตรวจพบโครโมโซมเอกซเพยง 1 อน (XO chromosome)

13

2.2 ความผดปกตของระบบประสาทและตอมไรทอ (neuroendocrinopathies)

โรค อาการ กลมอาการไฮโปทาลามค (hypothalamic syndrome)

มอาการของความดนในสมองสงขน ไดแก มอาการปวดศรษะ ตามว ชกหมดสต และมการเปลยนแปลงของการทางานของระบบตอมไรทอ เชน เบาจด ตอมธยรอยด และตอมหมวกไตทางานตา ระบบสบพนธทางานบกพรอง (impaired reproductive function) เปนตน ซงเกดจากอบตเหตเนองอก หรอการอกเสบบรเวณสมองไฮโป ทาลามสบรเวณสวนหนาดานใน

กลมอาการ Cushing อวนลงพง ตวเตย หนากลมใหญลกษณะคลายดวงจนทร ความดนโลหตส เบาหวาน ขนดก ไมมประจาเดอน

ภาวะฮอรโมนไทรอยดต า ตวเตย นาหนกขนเรว ทองผก อายกระดลาชา หวใจเตนชา งวงนอน หนาวงาย

กลมอาการถงนารงไข (polycystic ovarian syndrome: PCOS)

ไมมประจาเดอนหรอประจาเดอนมาผดปกต ขนดก อวน เปนหมน

ภาวะพรองฮอรโมนการเจรญเตบโต Insulinoma หรอมภาวะอนซลนเกน

อวน ตวเตย เสยงแหลม มอเทาเลก สตปญญาปกต มระดบนาตาล ในเลอดตาทาใหตองรบประทานอาหรมากขนจนอวน

ภาวะฮอรโมนพาราธยรอยดทางานผดปกต (pseudohypoparathyroidism)

อวน ตวเตย หนากลม กระดกนวมอและนวเทาสน สตปญญาลาชา แคลเซยมในเลอดตา อาจพบหนปนบรเวณใตผวหนง

ภาวะพรองฮอรโมนเพศเนองจากฮอรโมนโกนาโกโทรปนลดลง (hypogonadotropic hypogonadism)

อวน เขาสวยหนมสาวลาชา

2.3 ยาตาง ๆ ไดแก glucocorticoid, phenothiazine, trycyclic antidepressant, medroxyprogesterone, lithium, risperidone, insulin, valproic acid, gabapentin, carbamazepine, propranolol, clonidine

2.4 สาเหตอน ๆ เชน Binge eating disorder, bulimia nervosa ซงเปนความผดปกต ของการรบประทานอาหารทพบไดในเดกวยรนทมกรบประทานอาหารทมพลงงานสงปรมาณมาก ในระยะเวลาสน ๆ จนทาใหเกดภาวะโภชนาการเกนได

14

ขอสงเกต ถาเดกอวน และมสวนสง สตปญญา การพฒนาของกลามเนอ มรปรางหนาตา และอวยวะเพศปกต สาเหตของโรคอวนสวนใหญมาจากการรบประทานอาหารมากและออกกาลงกายนอย โดยไมไดมสาเหตมาจากโรคทางกายอน วธการประเมนภาวะนาหนกเกนหรออวนในเดกมดงตอไปน 1. ใชน าหนกปจจบนเปรยบเทยบกบนาหนกมาตรฐานในเดกปกตทมความสง อาย และเพศเดยวกน ซงเปนวธทดในการคดกรองเดกอวนทางคลนก ซงจะถอวาเดกมภาวะอวนเมอรอยละของนาหนกตวตอนาหนกทควรจะเปน ความสงในเดกปกตทมอายและเพศเดยวกนนน (% weight for height) มากกวารอยละ 120 สาหรบภาวะนาหนกเกน ไดแก ภาวะทเดกมรอยละของนาหนกตวตอนาหนกทควรจะเปนตามความสงมากกวารอยละ 100 แตยงไมเกนรอยละ 120

Classification of Obesity Degree of Obesity Overweight Mild Moderate Severe Morbid

% W/H > 110 – 120 > 120 – 140 > 140 – 160 > 160 – 200 > 200 2. ดชนมวลกาย (Body Mass Index, BMI)

BMI = นาหนก (กโลกรม) ความสง (เมตร)2

สามารถบอกภาวะโภชนาการในเดกอาย ≥ 2 ป ซงคานจะมความแตกตางไปตามอาย เพศ และเชอชาต เดกมความเสยงทจะอวน ถามดชนมวลกายอยระหวาง Percentile 85th – 95th และวนจฉยวาเปนโรคอวน เมอดชนมวลกายมากกวาหรอเทากบ Percentile 95th โรคอวนมผลเสยตอสขภาพ 1. ผลเสยตอสขภาพทางกาย 1.1 ระบบหวใจและหลอดเลอด รอยละ 60 ของเดกอวนทมอายระหวาง 5-10 ป จะมความเสยงในการเกดโรคระบบหวใจและหลอดเลอดอยางนอย 1 ชนด เชน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดผดปกต หรอมระดบอนซลนสงขน เปนตน และรอยละ 25 สามารถพบโรคระบบหวใจและหลอดเลอดไดอยางนอย 2 ชนด 1.2 ระบบทางเดนหายใจ เดกอวนมกจะเหนอยงายกวาปกตเพราะมไขมนสะสมอยทบรเวณใตคางและรอบคอทาใหทางเดนหายใจสวนบนแคบ นอกจากนยงมไขมนสะสมในทรวงอก ชองทอง จนทาใหหายใจไดไมเตมทเนองจากปอดมความจลดลง ซงในเดกทอวนมาก ๆ (Morbid obesity) อาจเกดทางเดนหายใจอดกนในเวลานอน

15

(obstructive sleep apnea : OSA) และเสยชวตไดเพราะขาดออกซเจนจากการหายใจไมเพยงพอ (alveolar hypoventilation หรอกลมอาการ Pickwickian) 1.3 ระบบทางเดนหายใจ โรคไขมนสะสมบรเวณตบทไมไดเกดจากการดมแอลออฮอล (non alcoholic fatty liver disease : NAFLD) พบไดประมาณรอยละ 10-50 ในเดกวยรนทอวนมาก 1.4 ระบบทางเดนปสสาวะ โรคอวนเปนปจจยเสยงหนงททาใหตรวจพบโปรตนในปสสาวะ ซงอาจเกดจากโกลเมอรลสของไตแขงเปนหยอม ๆ (segmental glomerulosclerosis) จนอาจทาใหเกดไตวายได เนองจากโรคอวน ทาใหมการสะสมของไขมนบรเวณโกลเมอรลสมากขน และมการเปลยนแปลงของระบบไหลเวยนโลหตภายในไต 1.5 กระดกและขอ มอาการบาดเจบบรเวณขอตาง ๆ โดยเฉพาะขอเขา ขอเทา และขอสะโพก อาจเกดการอกเสบและเสอมภายในขอ มอาการปวดขอขณะเดนหรอวงเนองจากขอตาง ๆ ตองรบนาหนกมากขน อาจพบเขาอยชดกนผดปกต (genu valgum: knock knee) บางรายมขาโกง (bow legs) เดกทกาลงเขาสวยรนอาจเกดภาวะ Cuxa vara, Legg-Calve-Perthes disease หรอ Slippd capital femoral epiphysis ได 1.6 ผวหนง เดกทเปนโรคอวนมกจะมเหงอออกมากทาใหเกดความอบชนและผนบรเวณผวหนง เชน ซอกคอ ซอกขา และขอพบตาง ๆ เปนตน ซงทาใหเกดการตดเชอไดงาย นอกจากน ผวหนงบรเวณทมการเสยดสขณะเคลอนไหวจะเกดการอกเสบไดบอย เดกทอวนมาก ๆ จะมผวหนงทตนคอหรอรกแรเปนสคลาขน (acanthosis nigricans) ซงเปนภาวะทมกพบรวมกบภาวะดอตออนซลน 1.7 ระบบตอมไรทอ โรคเบาหวานชนดท 2 ในเดกอายตงแต 10 ปขนไป หรอเมอเรมเขาสวยหนมสาวแลว โดยเฉพาะในเดกทมดชนมวลกายมากกวา หรอเทากบเปอรเซนไทลท 85 และมปจจยเสยงตอไปนตงแต 2 ขอขนไป ไดแก ภาวะดอตออนซลน หรอตรวจรางกายพบผวหนงทตนคอหรอรกแรเปนสคลาขน มความดนโลหตสง ไขมนเลอดผดปกต หรอมกลมอาการถงนารงไข มประวตของญาตลาดบท 1 หรอ 2 เปนเบาหวาน ซงควรมการตรวจ คดกรองดวยการตรวจระดบนาตาลกลโคสในพลาสมาขณะอดอาหารหรอตรวจหลงจากรบประทานกลโคส (oral glucose tolerance test) ทก ๆ 2 ป ภาวะหนมสาวกอนวย เดกหญงทเปนโรคอวนมกจะมการเขาสวยสาวเรวกวาปกต เชน มการเจรญของเตานมหรอมระดเรวกวาปกต

16

กลมอาการถงนารงไข ในเดกหญงทเปนโรคอวนอาจพบรวมกบการเกดกลมอาการถงนารงไขได ซงมกพบความผดปกตของระด ไดหลากหลายตงแตระดมาไมสมาเสมอ มระดชากวาปกต หรอระดขาด มปรมาณระดนอยหรอมากกวาปกต มระดโดยทไมมการตกไข เปนตน 1.8 ภาวะไขมนในรางกายผดปกต เดกทเปนโรคอวนมกจะมไขมนไตรกลเซอไรด โคเลสเตอรอล กรดไขมนอสระ และไขมนแอลดแอลในเลอดสงขน และมสดสวนของไขมนเอชดแอลตอโคเลสเตอรอลลดลง 1.9 ภาวะขาดธาตเหลกและวตามนด เดกทเปนโรคอวนจะมความเสยงตอการขาดธาตเหลก อยางนอย 2 เทาของเดกทมน าหนกปกต เนองจากรางกายจะมการสรางไซโตไคน (Proinflammatory Cytokines) มากขน และกระตนใหมการหลงฮอรโมเฮปซดน (hepcidin) จากตบและเนอเยอไขมน ซงฮอรโมนนจะมผลทาใหการดดซมธาตเหลกทลาไสลดลง จนทาใหรางกายขาดธาตเหลกในทสด นอกจากนเดกทเปนโรคอวนยงมความเสยงตอการขาดวตามนดไดแตยงไมทราบกลไกทชดเจน 1.10 โรคมะเรง เมอเตบโตเปนผใหญทอวนจะมโอกาสเสยชวตจากโรคมะเรงสงกวาคนปกต 2. ผลเสยทางจตใจและสงคม เดกอวนมกจะถกเพอนแกลง หรอลอเลยน จนเกดความอบอายเกยวกบรปราง ขาดความมนใจในตวเอง เขากบเพอนไมได ไมอยากไปโรงเรยน เมอเขาสวยรนจะกงวลเกยวกบรปลกษณของตนเองมากขน เกดปมดอย ขาดความรสกทดตอตนเอง มผลเสยตอการสรางบคลกภาพ และเอกลกษณของตนเอง

17

แนวทางการประเมนและการสงตรวจเพมเตมเพอเฝาระวงภาวะแทรกซอนหรอโรคตาง ๆ ทพบรวมกบ โรคอวน

ภาวะแทรกซอน/โรคตาง ๆ ทพบรวมกบโรคอวน

ประวตและการตรวจรางกาย การสงตรวจ

ภาวะความดนโลหตสมอง สงขน

ปวดศรษะ วงเวยน มองเหนภาพซอน เดนเซ จอประสาทตาบวม (papillederna)

เอกซเรยคอมพวเตอรหรอเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟาสมอง อาจวดความดนของนาไขสนหลง (cerebrospinal fluid opening pressure)

ความดนโลหตสง ความดนโลหตสงกวาเปอรเซนไทล ท 95 สาหรบอาย เพศ และความสงเดยวกน

ควรวดความดนโลหตเปนระยะ ๆ ตรวจปสสาวะ (urinalysis) ระดบเกลอแรในรางกายและการทางานของไต (electrolytes BUN. Or)

ภาวะทางเดนหายใจอดกน นอนกรน การนอนหลบผดปกต งวงนอนเวลากลางวนปสสาวะ ทนอน

polysomnography คลนไฟฟาหวใจ ตรวจระดบออกวเจนในรางกาย ตรวจภาวะความเปนกรดดางในเลอด ถามภาวะหวใจลมเหลวควรสงเอกซเรยปอดและ echocardiography

หอบหด เหนอย ไอ ไมสามารถทนตอการออกกาลงกายไดนาน (exercise intolerance) ไดยนเสยงวด

การทางานของปอด (pulmonary function tests) เปา peak flow

ภาวะดอตออนซลนหรอเบาหวานชนดท 2

ประวตครอบครว ดมนาบอย ปสสาวะบอย นาหนกลด ผวหนง ทตนคอหรอรกแรเปนสคลาขน

ระดบนาตาลกลโคสขณะอดอาหารและหลงรบประทานกลโคส 2 ชวโมง (oral glucose tolerance test) ระดบอโมโกลบนเอ 1 ซซ อนซลนและซเปบไทด (C-peptide) ในเลอด

ไขมนในเลอดผดปกต ประวตไขมนสงหรอเปนโรคหวใจตงแตอายนอย xanthomas

ระดบไขมนโคเลสเตอรอลขณะอดอาหาร ไขมนเอดแอล แอลดแอลและไตรกลเซอไรด

กลมอาการถงนารงไข ระดขาดหรอมานอยกวาปกต ขนดก เปนสว ผวหนงทตนคอหรอรกแรเปนสคลาขน ผมรวง อวนลงพง ประวตดอตออนซลน เปนหมน

อลตราซาวนบรเวณเชงกราน ระดบฮอรโมนเทสโทสเตอโรน แอลเอช (LH) เอฟเอสเอช (FSH)

18

ภาวะแทรกซอน/โรคตาง ๆ ทพบรวมกบโรคอวน

ประวตและการตรวจรางกาย การสงตรวจ

โรคไขมนสะสมบรเวณตบ ทไมไดเกดจากการดมแอลกอฮอล

ตบโต ปวดทอง บวม ระดบเอเอสทและเอแอลท (AST, ALT) อลตราซาวนชองทองสวนบน อาจพจารณาสงตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรหรอคลน แมเหลกไฟฟาบรเวณชองทอง

นวในถงนาด ปวดทองอาเจยน ตวเหลอง อตราซาวนชองทอง ปญหาเกยวกบกระดกและ กลามเนอ (Blount disease, slipped capital femoral epiphysis)

ปวดหลง ปวดกลามเนอ ปวดขอ สะโพก หรอเขา ปวดขาหนบ ขาโกง ออนแรง

เอกซเรยเขาหรอสะโพก

ภาวะแทรกซอนของพฤตกรรม การรบประทานอาหารผดปกต ซมเศรา การเรยนตกลง แยกตว ขาดความมนใจในตนเอง แกลงผอนหรอถกแกลง

ประเมนปญหาพฤตกรรม

19

การรกษาโรคอวน 1. การควบคมอาหาร 1.1 ในเดกเลกอายนอยกวา 2 ป ไมจาเปนตองลดนาหนก แตผปกครองควรไดรบคาแนะนาเกยวกบการใหอาหารอยางเหมาะสมกบวย 1.2 ในเดกอวนทอายมากกวา 2 ป ควรแนะนาใหลดปรมาณอาหารทมพลงงานสง เชน การจากดของหวาน ชอคโกแลต ไอศกรม ขนมเคก 1.3 ในเดกโต - ไมลดนาหนกโดยการอดอาหาร เพราะจะทาใหเกดอนตรายตอรางกาย ควรรบประทานอาหารวนละ 3 มอ ไมงดมอใดมอหนง - รบประทานอาหารใหครบทง 5 หม ในปรมาณทเหมาะสม ไขมนเปนอาหารทใหพลงงานสง ควรรบประทานแตนอย ไมควรรบประทานอาหารทมไขมนสง เชน ขาวขาหม ขาวมนไก หนงไกทอด ของมนจด เปนตน ควรรบประทานอาหารทใหพลงงานตา มกากใยมาก มวตามนและเกลอแรสง หลกเลยงผลไมทมรสหวานจดและใหพลงงานสง เชน ทเรยน ลาไย มะมวงสก เปนตน 2. เพมการออกกาลงกาย 2.1 สงเสรมใหเดกไดมกจกรรมในสนาม การเลนออกกาลงกายหรอเลนกฬาเปนประจาสมาเสมอ ทงทโรงเรยนและทบานอยางนอยสปดาหละ 3 ครง ครงละ 20-30 นาท 2.2 การออกกาลงกายไมเพยงแตจะชวยเผาผลาญพลงงานทมอยในรางกายเทานน แตยงใหความอยากอาหารลดลง 2.3 การออกกาลงกายจะไมทาใหน าหนกลดลงมาก เมอเทยบกบการควบคมอาหาร แตการออกกาลงกายกสามารถชวยควบคมนาหนกไมใหเพมขนได 2.4 การออกกาลงกายทเหมาะสมกบคนอวน ไดแก การวายนา เดนเรว ถบจกรยาน 2.5 สงเสรมใหเดกไดมสวนชวยกจกรรมตาง ๆ ในบาน เชน การเกบกวาด ถบาน กรอกนา ใสขวด รดนาตนไม จะทาใหเดกไดใชพลงงานเพมขน ลดการสะสมไขมน ไมเกดโรคอวน การทเดกไดมสวนชวยกจกรรมตาง ๆ ในบานเปนการสงเสรมพฒนาการเดก เปนการฝกทกษะใหเดกมสวนรบผดชอบตอครอบครวและสงคมตอไป 2.6 ไมควรใหเดกใชเวลาสวนใหญในการดโทรทศน หรอเลนเกมมากกวาวนละ 2-3 ชวโมง 2.7 ควรปรบเปลยนกจวตรประจาวนบางอยาง เพอใหรางกายไดใชพลงงานมากขน เชน เดนขนบนไดแทนการใชลฟต 3. การปรบเปลยนพฤตกรรม 3.1 กาหนดเปาหมาย มการกาหนดเปาหมายและกรอบเวลาทชดเจนทสามารถวดและทาได เชน เดนหลงอาหารเยนทก ๆ วน ละ 10 นาท ลดนาหนก 0.5-1 กโลกรมใน 1 เดอน ลดขนมถงลงเหลอไมเกน 1 ถงตอสปดาห เปนตน ในเดกโตอาจใชวธการใหเดกเซนสญญา (contracting) วาเปาหมายทตงใจจะทาในสปดาหนคออะไร และถาเดกสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมไดสาเรจจะไดรบรางวลอะไรบาง เปนตน

20

3.2 ทาเปนขนตอนเปนกระบวนการ นอกจากกาหนดวาจะทาอะไรแลวจะตองหาทางวาจะทาไดอยางไร มปจจยอะไรบางทจะชวยใหทาสาเรจ หรอมอปสรรคอะไรบางททาใหปรบเปลยนพฤตกรรมไมสาเรจและหาทางแกไขไดอยางไร 3.3 ตองทาอยางคอยเปนคอยไป เปลยนแปลงทละนอยเพอใหเกดกาลงใจวาตนเองสามารถ ทาได เปนแรงเสรมใหมความพยายามทจะทาตอไป นอกจากนตองมการตดตามประเมนผลอยางใกลชด และตอเนอง

21

เอกสารอางอง

1. Christopher Duggan. Basic Science and Clinical Application. In: Christopher Duggan, JhonB.Watkin, Allan Walker. Nutrition in pediatrics. 4 th ed. BC Decker Inc ; 2008. p. 479-499.

2. ชมรมพฒนาการและพฤตกรรมเดก. เดกเลยงไมโต และโรคอวน. ใน: ทพวรรณ หรรษคณาชย, รววรรณ รงไพรวลย, ชาครยา ธรเนตร, อดศรสดา เฟองฟ, สรลกษณ สจรตพงศ, พงศศกด นอยพยคฆ, บรรณาธการ. ตาราพฒนาการและพฤตกรรมเดก สาหรบเวชปฏบตทวไป. กรงเทพมหานคร: โรงพมพบยอนด เอนเทอร ไพรซ; 2554. หนา 136-166. 3. สนทร รตนชเอก. Assessment of Nutrition Status. ใน: ศรศภลกษณ สงคาลวณช, ชยสทธ แสงทวสน, สมจต ศรอดมขจร, สมใจ กาญจนาพงศกล, บรรณาธการ. ปญหาโรคเดกทพบบอย, พมพครงท2. กรงเทพมหานคร: โรงพมพสหมตรปรนตงแอนดพบลสชง; 2551. หนา 173-178.