肝硬化腹水

Ascites of Hepatic Cirrhosis

腹水的定义

由于各种原因引起游离液体在腹腔的积

聚，不论其发生机制或液体性状如何，

均称为腹水

腹水的分类

根据病因：肝性腹水、心源性腹水、肾性腹水、营养不良性腹水、肿瘤性腹水、胰源性腹水、结核性腹水等

根据腹水的性状：浆液性腹水、血性腹水、乳糜样腹水、胰性腹水、胆汁性腹水和血腹

腹水形成机制

(1) 门静脉压力增高肝脏淋巴液生成过多通过肝肾反射，加重了水钠潴留 (2) 内脏动脉扩张有效动脉循环血容量下降，从而激活交感神经系统、肾素－血管紧张素－醛固酮系统、增加抗利尿激素释放，造成肾血管收缩和钠水潴留，潴留的液体到组织间隙造成腹水。

（ 3）血浆胶体渗透压降低

（ 4）其他因素：血浆中心钠素相对不足和机

体对其敏感性降低、雌激素灭活减少、抗利尿

激素分泌增加和前列腺素分泌减少，造成肾血

管收缩，肾脏灌注量下降，肾血流量重新分布，

均与腹水的形成和持续存在有关。

（ 5）腹水吸收下降

2. 肝硬化腹水形成的几种假说

①灌注不足假说 (underfilling theroy)

②泛滥学说 (overfllow theory)

③动脉血管扩张学说 (arterial vasodilatio

n theory)

3 ．自发性细菌性腹膜炎形成机制

肝硬化病人肠道细菌过度生长和肠壁通透性增

加，使肠腔内细菌发生易位经过肠系膜淋巴结

进入循环系统产生菌血症。由于患者网状内皮

系统活性减弱，以及腹水抗菌能力降低，可发

生自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 。

肝硬化病人 Child-Pugh 分级标准

临床生化指标

分 数 1 2 3

肝性脑病（级）

无 1-2 3-4

腹水 无 轻度 中度 SB(μmol/L)*

<34 34∽51 >51

白蛋白（ g/L ）

>35 28∽35 <28

凝血酶原时间延长（秒）

<4 4∽6 >6

*PBC: SB(μmol/L)17∽68 1 分 ;68∽170 2 分 ; >170 3 分。总分： Child － Pugh A级 5-6分； B 级 7-9 ； C 级 ≥10分。

临床生化指标

分 数 1 2 3

肝性脑病（级）

无 1-2 3-4

腹水 无 轻度 中度 SB(μmol/L)*

<34 34∽51 >51

白蛋白（ g/L ）

>35 28∽35 <28

凝血酶原时间延长（秒）

<4 4∽6 >6

*PBC: SB(μmol/L)17∽68 1 分 ;68∽170 2 分 ; >170 3 分。总分： Child － Pugh A级 5-6分； B 级 7-9 ； C 级 ≥10分。

临床表现

症状：突然出现或缓慢发生，腹胀，尿量减少，双下肢水肿，甚至气急体格检查：望：腹部隆起，腹壁静脉显露和曲张，肝掌和蜘蛛痣触：脾脏肿大叩：移动性浊音阳性

腹水、男性乳房发育

海蛇头、脐疝

肝掌

蜘蛛痣

黄疸

实验室检查

B超的检查

诊断性腹水穿刺

腹水的实验室检查

腹水穿刺的适应症和禁忌症

适应症：初次发生腹水，疑有腹腔内感

染，排除其它原因所致腹水，减轻患者

的压迫症状

禁忌症： DIC 或严重的凝血功能障碍，

明显的腹壁感染等

腹水的实验室检查

血清 - 腹水白蛋白梯度（ SAAG），反映

门脉压力

根据腹水白细胞计数分类，总蛋白浓度

测定等指标将腹水分为渗出液和漏出液

腹水的鉴别诊断

腹水病人应检查腹水和测定血清电解质、肾功能及 24小时尿钠、尿钾排出量，以确定腹水的程度和性质。肝硬化腹水为漏出液，合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主。结核性腹膜炎为渗出液伴 ADA增高，肿瘤性腹水比重介于渗出液和漏出液之间，腹水 LDH/ 血 LDH>1 ，可找到肿瘤细胞。腹水检查不能明确诊断时，可做腹腔镜检查，常可明确诊断。

漏出液与渗出液鉴别要点

漏出液 渗出液原因 循环障碍、血浆渗透压降低

等感染、癌浸润、自身免疫、理

化刺激等

外观 淡黄色、半透明、浆液性 混浊、血性、脓性、乳糜性等

比重密度 多≤ 1.015 多≥ 1.018 ，恶病质患者可较低

凝固 不凝固 可凝固

粘蛋白定性 阴性 阳性

蛋白定量 多≤ 25g/L 多≥ 40g/L

糖定量 约等于血糖 常低于血糖

有核细胞数 多≤ 0.1×109/L 多≥ 0.5×109/L

细胞分类 以淋巴细胞和间皮细胞居多 急性炎症以中性粒细胞为主，慢性炎症常以淋巴细胞为主，癌性积液可查到癌细胞

病原微生物 阴性 可查到细菌、霉菌或原虫

血清 - 腹水白蛋白梯度

SAAG＞ 11g/L ，提示门脉高压存在。多见于肝硬化，酒精性肝炎，心源性腹水，门静脉血栓， Budd-chiari综合征，肝静脉阻塞症SAAG＜ 11g/L ，不存在门脉高压。多见于腹膜癌扩散，结核性腹水，胰源性腹水，胆源性腹水，结缔组织所致腹水，肾病综合征

腹水的分型Ⅰ Ⅱ Ⅲ

GFR 正常 正常 ＜ 50ml/min

尿钠（ mmol/l ）

＞ 50 10-50 ＜ 10

水耐受 + + -

钠耐受 + +/- -

利尿 无需利尿剂控制钠盐卧床

利尿剂有效 利尿剂无效

钠耐受：＞ 50mmol/24h；钠不耐受＜ 10mmol/24h 。

水耐受：＞ 1ml/min

治疗

腹水病人的治疗主要是减轻由于腹水或

下肢浮肿给病人带来的不适并防止腹水

并发症如 SBP 、脐疝的破裂以及进一步

发展为肝肾综合征。因此主要目的是减

少腹水以及预防复发。

一般治疗 控制水和钠盐的摄入（ 1）对有轻度钠潴留者，钠的摄入量限制在40-60mmol/d(1-1.5g含盐 ) （ 2）中－重度钠潴留者理论上应限钠 <20mmol/d 。（ 3）低钠血症 (<125mmol/L) 病人，应限制水的摄入 (800-1000ml/d) 。

利尿剂的应用

（ 1）首选醛固酮拮抗剂－螺内酯，开始时 10

0mg/d ，根据利尿反应 ( 称体重、计尿量 )每

4 － 5天增加 80mg直到最大剂量 400mg/d

（ 2）袢利尿剂起始剂量 20mg/d ，可增加到 1

60mg/d 。

（ 3）副作用

提高血浆胶体渗透压

对于低蛋白血症病人，每周定期输注白

蛋白、血浆可提高血浆胶体渗透压，促

进腹水消退。

(二 ) 顽固性腹水的治疗

利尿剂耐药性腹水

难治性腹水

1 ．排放腹水、输注白蛋白 无其他并发症、肝储备功能为 Child A、B级，无出血倾向 ( 凝血酶原时间 >40%，血小板计数 >40×109/L) 可于 1～ 2h 内抽排腹水 4～ 6L 同时补充白蛋白 8～ 10g/L 腹水 可重复进行 消除率达 96.5％ 排放腹水后应用螺内酯维持治疗

2 ．自身腹水浓缩回输 将腹水尽可能多的抽到无菌输液器，经特殊装置，去除腹水中水分及小分子毒性物质，回收腹水中白蛋白等成分通过外周静脉回输给患者，一般可浓缩 7－ 10 倍。 用于难治性腹水及肝肾综合征患者，术后尿量明显增加 有严重心肺功能不全、近期上消化道出血、严重凝血障碍、感染性或癌性腹水者不宜作此治疗。

3 ．经颈静脉肝内门体分流术

术后门脉压力下降，服利尿剂容易控制

腹水。仅用于排放腹水治疗无效的难治

性腹水、肝性胸水和功能性肾功能不全

的病例。

这种分流术本身可致肝功能进一步损害。

腹腔－颈内静脉分流术

采用有单向阀门的硅胶管 (Leveen 管 ) ，腹水可从导管的侧孔吸入，通过导管和阀门而引流于颈内静脉可使腹水迅速消退，尿量和尿钠增加，血浆肾素、醛固酮水平下降，但由于可出现 DIC ，细菌感染、心力衰竭以及由于血管内容量突然增加引起食管静脉出血等并发症，已很少应用。