心脏损伤心脏损伤

心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤

心肌挫伤

• 原因– 车祸、高坠等

• 发生率– 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%~76 %

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心肌挫伤的临床表现• 临床症状和并发症

– 无症状、或心悸胸痛心绞痛– 近期并发症：

• 隐匿 / 致命性心律失常，潜伏 2~3 天• 心力衰竭

– 远期并发症：数天 ~ 数年后出现• 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤• 心肌 - 心包粘连

心肌挫伤：诊断和监护

• 诊断方法– 心电图 血清酶学 心肌核素显像– TTE/TEE 单光子发射计算机断层

• 监测– ICU 内监测 ECG 、血流动力学、酶学共 24hr 。如为

（ -- ） 24 小时后停监测（ + ）作 UCG 或心肌核素，至确诊或稳定（ ? ）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗

心肌挫伤：治疗处理

• 心肌挫伤本身，并无特殊治疗

• 按照症状，对症处理– 纠正缺氧、低血压及低血容量– 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流– 活跃出血者，剖胸探查止血

• 度过 40 ～ 72 小时后，应长期随访

心脏挫裂伤 ( 钝性心脏破裂 )• 发生率

– 心脏破裂 / 车祸伤 =10% ～ 15%

• 破裂部位– 最常见右房，依次为左房 - 右室 - 左室– 少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）

• 存活率– 右心破裂 78% ，左心 25%– 伴心包破裂者，存活率更低

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心脏挫裂伤 ( 钝性心脏破裂 )

• 警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血； CVP 升高 20cmH2

O ；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。• 预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活 30 分钟

以上者，快速诊治可能存活。休克 10 分钟内救活者可完全康复， 30 分钟以上者常遗留脑损害。

• 临床表现– 心脏填塞 / 大出血（视心包完整与否）– 多发伤可掩盖心脏伤

• 剖胸手术（ ERT / ORT ）– 出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏– 心脏填塞者，先作心包开窗– 约 10% 的心脏破裂需体外循环修补

心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂 )

心脏刀刺伤 heart stab 锐器伤心脏破裂 penetrating r

upture穿透性心脏损伤

penetrating cardiac injury

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• 致伤原因– 火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤）– 医源性损伤

• 好发的穿透部位– 右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜

影响因素

临床表现取决于：裂口大小、时间长短。

1. 心包裂口大小 引流情况∝出血速度– 心包填塞型– 失血休克型

2. 伤后时间长短 ∝出血量– 亚临床期 ( 型 ) → 临床期 → 濒死期 ( 型 )

临床型 临床型 = = 传统分型传统分型

临床期表现

• 心包填塞型：– 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小– Beck 三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉

压差小– 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命

• 失血休克型：– 致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大– 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔– 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低

补充分型 1 ：亚临床期表现

• 亚临床型心脏破裂– 概念：时间短、表现轻– 意义：失察而延误，放回而贻误

• 要点：– 避免失察、留下观察、少去检查、适时探查

• 相关处理– 观察– 剑突下探查

亚临床期——剑突下心包探查术

• 指征– 亚临床型心脏刀伤

• 方法– 手术室– 局麻下进行

• 术后疑心包填塞– 监护室内床旁进行

补充分型 2 ：濒死期表现• 濒死型（ 濒死 ≠ 死亡）

– 生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失– 刻不容缓– 已无时间– 送手术室

• 相关处理– 分秒必争– ERT

心脏破裂分期分型

• 时间 — 程度 — 类型关系

• 亚临床期（早期，交通便捷）• 变异 :迟发型

• 临床期– 失血休克型– 心包填塞型

• 濒死期

各期各型心脏刀伤 - 抢救配套

• 心脏刀伤三期四型

1.亚临床期（型）2.临床期

• 失血休克型• 心包填塞型

3.濒死期（型）

• 分型抢救对应措施

1.警惕、观察、 SPW

2.ORT

3.ERT

心内结构损伤心内结构损伤间隔穿孔

腱索乳头肌断裂

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胸伤合并全身多发伤胸伤合并全身多发伤多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤胸腹联合伤 = 胸腹合并伤 + 膈破裂

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创伤性膈肌破裂• 分类分类

– 开放—多为穿透伤： 上腹部—前 5 后 8肋– 闭合—暴力同时冲击胸腹腔 + 压力差，造成

• 典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射

• 合并伤：（漏诊膈伤）合并伤：（漏诊膈伤）– 胸腹联合伤胸腹联合伤– 胸腹多发伤胸腹多发伤

膈疝 — 膈破裂的并发症• 膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝

• 疝：内脏经异常通道进入另一体腔疝：内脏经异常通道进入另一体腔– 胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性 = 隔疝。 85% 绞窄

• 早期诊断处理，减少并发症和死亡率早期诊断处理，减少并发症和死亡率

膈疝临床特点、诊断要点 11.1. 位置。胸腹交界部位置。胸腹交界部

前前 55 后后 88 肋—脐，钝锐火器伤肋—脐，钝锐火器伤

2.2. 症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射

3.3. 体征。体征。• 胸腹钝性伤 者：胸腹钝性伤 者：

单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状

• 穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向

膈疝临床特点、诊断要点 2

• 检查– X 光：伤膈升高模糊，膈上肠影– 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）– B超：膈中断，胸内肝脾影– CT 、肝核素

• 术中– 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌

• 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣

膈疝 CXR

膈疝手术图

膈肌损伤治疗：术前准备• 确诊均需手术确诊均需手术

• 多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效

• 术前置管（顺序）术前置管（顺序）

1. 胃管——胃肠减压，有利于修补膈肌裂口2. 胸管——闭式引流。防插管后张力性气胸3. 气管——插管全麻

膈肌损伤治疗：手术步骤

• 手术径路手术径路– 右膈（慢疝）经胸– 刀伤经胸

• 还纳方法还纳方法– 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳– 避免肺水肿

• 腹腔引流腹腔引流– 关膈前。避免腹间隙积液。

膈肌修补

• 7-10 号丝线，间断褥式，全层缝合• 膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋• 膈张力高， 8-10 切肋胸改。阔筋膜 / 涤纶片

修补• 陈旧膈裂，裂缘修剪• 术后处理，抗菌药物，营养支持

膈肌修补缝合术