血管活性药物临床应用

浙江大学医学院附属儿童医院

急诊 /PICU 张晨美

血管活性药物

•通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。

•包括血管收缩药和血管扩张药。

调节心脏代偿机制 影响前负荷（通过静脉系统－容量） 影响后负荷（通过小动脉－阻力） 调节组织血液供应（微循环）

血管活性药物作用

血流动力学

心 泵

外周循环

组织细胞

输送营养、排出废物

心脏变力心脏变时血管舒缩

内 容

一、血管活性药物分类

二、血管活性作用机理

三、血管活性临床选择

一、血管活性药物分类

儿茶酚胺类 肾上腺素受体阻滞剂 磷酸二酯酶抑制剂 血管紧张素及受体系统 硝酸酯类 钙通道阻滞剂 血管加压素 其它：前列腺环素、莨菪碱类等

按药物种类分类

二、血管活性药物作用机理

1 、儿茶酚胺类 儿茶酚胺类药作用于受体时：只在小剂量时才显示其受体的选择性大剂量则产生α/β兴奋作用肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多培沙敏

多巴胺受体作用小剂量：

DA-1 受体：舒血管，以肾血管最强 DA-2 受体：儿茶酚胺类物质和醛固酮释放减少，去甲释放增加。

中剂量：β受体：β1正性肌力；β2舒张血管和正性肌力

大剂量：α受体：α1收缩血管；α2去甲肾上腺素释放减少

兼α-和 β-受体兴奋，呈剂量依赖性。小剂量引起β-AR 兴奋中等剂量时α-AR 效应明显兼有β-AR 兴奋1．小剂量（ 0.3ug/kg.min ），扩阻力血管，降低后负荷

2．中等剂量（ 0.7ug/kg.min ）扩阻力血管，降低后负荷；缩容量血管，回心血量增加

肾上腺素

肾上腺素3 ．较大剂量（﹥ 1ug/kg.min ） ： 1) 兴奋 α-受体，缩阻力血管，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；

2) 兴奋 β1- 受体，冠状动脉扩张，心肌供血供氧改善，提高心脏复苏成功率

3) 兴奋 β2- 受体，支气管和肠道平滑肌舒张松弛，抑制肥大细胞释放过敏性物质

4) 心肌舒张期自动去极化速率加快， 4相电位斜率增大，不应期缩短，心率增快

临床应用1．心搏骤停：首选，不推荐常规大剂量应用

0.01mg/kg （ 1： 10000 ） 3-5 分钟 1次， 2-3 次后可 0.1mg/kg ；气管内 0.1mg/kg ；维持 0.3-2ug/kg.min 2 ．症状性心动过缓，阿托品和经皮起搏失败 持续泵注，根据心率调整

3 ．过敏性休克：首选 皮下或肌注，紧急情况稀释后静推

4．支气管哮喘：舒张支气管平滑肌，皮下或肌注5．低排高阻性休克

副作用致严重心律失常；血高肾上腺素征；全身和心肌耗氧量增加

肾上腺素

• 　　

兴奋α-受体，强烈收缩阻力血管和容量血管，升高全身血管阻力（ SVR ）

显著收缩肾血管 β1-AR 兴奋作用与肾上腺素相似，增强心肌收缩力，但

不是主要作用； 无 β2-AR 作用

去甲肾上腺素

• 　　

临床应用强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注1．各类难治性休克，对其他血管收缩剂反应不佳，低排低阻型或高排低阻型等血管扩张型休克首选

感染性休克容量复苏效果差，联合应用多巴酚丁胺（ 20-30ug/kg.min ） +多巴胺（ 2-4ug/kg.min ） +去甲肾（ 0.5-1ug/kg.min ）明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率2．嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降3．应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗

副作用长期大量使用重要脏器组织血流减少，微循环障碍 ,急性肾功能衰竭

去甲肾上腺素

兼具多巴胺能受体、β-肾上腺素能受体、 a- 肾上腺素能受体激动作用，受体激活作用呈剂量依赖性：

1. 2-5ug/kg.min 兴奋多巴胺能受体 (肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁 ) ，扩张肾血管 ( 尿量可能增加 )；兴奋心脏β1- 受体，有轻度正性肌力作用，心率和血压不变

2. 5-10ug/kg.min激动β1- 受体、β2- 受体作用，正性肌力，心率（ HR ）加快，全身血管阻力（ SVR ）轻度下降。

多巴胺

多巴胺3. >10ug/kg.min激动 a1- 受体，体循环和内脏血管床动、静

脉收缩， SVR 增高，静脉容积减少，血压升高；尿量减少，心率加快，甚至心律失常。 >20mg/kg.min 血流动力学效应类似于去甲肾上腺素

小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致

1 ．各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容后仍持续低血压，存在心功能不全和 /或周围血管扩张，选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺），感染性休克多巴胺中位剂量为 10ug/kg.min

2 ．心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压。3．心力衰竭：中等剂量正性肌力，增加心排量，降低肺和

体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏术后低排高阻型心功能不全

多巴胺

多巴胺副作用1． CI 增加，通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内

分流 ; 大剂量时肺小动脉嵌压（ PAOP ）增加，诱发或加重肺充血

2. 较高剂量心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血

1.选择性主要作用于β1受体，对 β2 及 α受体作用较小2.直接激动β1受体增强心肌收缩和增加搏出量3.降低外周血管阻力 ( 后负荷减少 ), 但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加

4.增强心肌收缩力，常用剂量下不增加心肌耗氧量

多巴酚丁胺

多巴酚丁胺

5. 增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺

6. 肾血流量及尿量常增多7. 降低肺小动脉楔压8. 并不间接通过内源性去甲肾上腺素释放发挥作用 ,

而是直接作用于心脏

临床应用1 ．充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。可增加心排量，降低肺动脉压和肺小动脉契嵌压，增加尿量。

2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。3．急性心梗并低心排量4．感染性休克，血容量补充多巴胺应用后血压仍不能维持

多巴酚丁胺

受体 作用 机制

心脏作用

周围循环阻力

肾血流

平均动脉压

气道阻力

中枢神经兴奋 α1 β1 β2

心排血量

心率 心律失常

内源儿茶酚

肾上腺素 + ++ ++ 直接 +++ ++ +++ ± -- + -- 有

去甲肾 +++ ++ 0 直接 -- -- + +++ --- +++ 无变化

无

多巴胺 ++ ++ + 直接 ,间接

++ + + + +++ + 无变化

无

合成儿茶酚

异丙肾 0 +++ +++ 直接 +++ +++ +++ -- - ± --- 有

多巴酚丁胺 0~+ +++ 0~+ 直接 +++ + ± 无变化

++ + 无变化

多培沙明 0 + +++ 直接 ++ + ± +++ ++ + --

合成非儿茶

麻黄素 ++ + + 间接 +直接

++ ++ ++ + -- ++ - 有

间羟胺 ++ + + 间接 - - + +++ --- +++ 无变化

无

去氧肾 +++ 0 0 直接 - - 无影响

+++ --- +++ 无变化

无

0= 无作用 ,+= 增加 ,-= 减少

2 、肾上腺能受体阻滞药

α受体阻滞药• 酚妥拉明 -α• 苄胺唑啉 - α• 肼苯哒嗪 - α• 哌唑嗪— α1 （ β ）• 育亨宾— α2

肾上腺能β受体阻滞药第一代：• 非选择性β-受

体阻滞剂。作用于β1、 β2受体– 普奈络尔– 纳多络尔– 索他洛尔

第三代：• 扩血管特性的

β受体阻断剂，α受体阻断– 拉贝络尔– 卡维地络

第二代：• 选择性β1受体

阻断剂– 阿替洛尔（氨酰

心安）– 美托洛尔（美多

心安，倍它洛克）

– 比索洛尔（康可，博苏）

非甙、非儿茶酚胺类强心药1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内（ cAMP ），细胞内 Ca2+ 浓度升高，心肌收缩力增强

2. 可能直接作用血管平滑肌松弛， SVR下降，作用强度与剂

量呈正相关 3. 较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性） 和肺动脉压、正性松弛，增加心肌灌注

4. 心肌收缩力增强同时心肌氧耗一般不增加或降低 5. 心脏变时效应小，一般不引起心率加快6. 作用不依赖受体，不易出现快速耐药性

3 、磷酸二酯酶抑制剂 -米力农

4 、血管紧张素及受体系统ACEI第一代 ( 巯基类 ) 开普通 captopril 50mg第二代（羧基类） 依那普利 enalapril 10mg 悦宁定 西拉普利 cilazapril 2.5mg 抑平舒第三代（膦酸基类 ） 福辛普利 fosinopril（蒙诺） 培哚普利 perindopril 苯那普利 benazepril( 洛汀新 ) 赖诺普利 lisinopril 奎那普利 Quinapril 雷米普利 ramipril 品托普利 pentopril 匹喔普利 pivopril 立宾普利 libenzopril 莫昔普利 Moexipril 佐芬普利

RAS－醛固酮系统通路

AngⅡ受体 AT1 和 AT2 。 AT1主要存在于血管、心脏、肾脏、脑肺及肾上腺皮质，收缩血管、醛固酮释放、体液调节和细胞的生长和增生。 AT2主要存在于胎儿组织、成人脑、肾上腺髓质、子宫及卵巢，效应不十分明确

ACEI

ARB（ RAS受体 AII 阻滞剂）• 氯沙坦 Losartan （科素亚） • 缬沙坦 Valsartan 代文 (Diovan) • 伊贝沙坦 Irbesartan• 坎地沙坦 Candesartan• 依普罗沙坦 Eprosartan• 他索沙坦 Tasosartan• 替米沙坦 Temlisartan• 佐拉沙坦 Zolasartan

临床应用1. 体内产生活性 NO自由基，激活平滑肌和其他组织的鸟苷

酸环化酶，增加 cGMP 的合成。2.直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管

扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧

3. 0.1-10ug/kg/min副作用：

降血压

5 、硝基药物（硝酸甘油、硝心痛、硝普钠）

6、钙通道阻滞剂（钙离子拮抗剂）

• 选择性钙通道阻滞剂1类 维拉帕米 苯烷胺类2类 硝苯地平 二氢吡啶类3类 地尔硫卓 苯并硫氮卓类

• 非选择性钙通道阻滞剂4类 氟桂利嗪类（西比灵）5类 普尼拉明类等（心可定，双苯丙胺 ）

钙通道阻滞剂（二氢吡啶）第一代：硝苯吡啶（地平）第二代：尼群地平 尼卡地平（佩尔 ） 尼莫地平 非洛地平 依拉地平

尼伐地平 贝尼地平 第三代：安络地平（氨氯地平，络活喜） 丁酸氯维地平（ clevidipine） 拉西地平 马尼地平

临床应用高血压、脑血管1.高血压急症 0.5-6ug/kg.min2. 异常高血压 2-10ug/kg.min 3.严重时 10-30ug/kg.min

尼卡地平（佩尔）

• 　　

非拟肾上腺素药（抗利尿激素、垂体后叶素）给药剂量远远大于其抗利尿激素效应，直接刺激平滑肌 V1 受体而收缩周围血管，对冠脉和肾动脉收缩作用较轻，脑血管有扩张作用；在酸中毒时作用不受影响

适应证1 ．心肺复苏抢救用药，肾上腺素备选，无效可重复应用2．感染性休克伴血管扩张经常规治疗疗效差时可考虑3 ．治疗肺出血和胃底 -食管静脉曲张破裂出血。

副作用复苏成功后内脏血流减少，静滴小剂量多巴胺逆转

用量： 0.0005-0.002 U/kg/min

7 、血管加压素

前列地尔 (E1 ，凯时 ，保达新 )临床应用1.扩张血管2.抑制血小板聚集 0.02-0.5ug/kg/min副作用：1.头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速2.针刺部局部肿胀、疼痛、发红及发热等

8、其他

临床应用1. 抗胆碱能药物，解除平滑肌及血管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢

2. 适用于休克 /中枢性呼衰者3. 654-2 ： 0.5～ 2 mg/kg/ 次 (东莨菪碱： 0.07-0.1mg/kg) 静脉注射， 1次 /10～ 15min ，阿托品化后剂量递减，给药间隔延长，直到休克纠正

4. 10 次无效停用，减量要缓慢，注意阿托品中毒

莨菪碱类

三、血管活性药物临床应用

临床应用1 、急性心力衰竭2 、休克：

低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克

3、高血压

临床应用1 、急性心力衰竭强心、扩血管＋利尿

1 ）洋地黄（心肌损害慎用） 2 ）多巴酚丁胺＋硝普钠 / 酚妥拉明 3 ）多巴胺（中剂量）＋多巴酚丁胺（小 剂量）

4 ）多巴酚丁胺＋米力农 +硝普钠 / 酚妥拉明

5 ）米力农＋硝普钠 / 酚妥拉明

临床应用慢性心衰急性加重 多巴胺一般疗效欠佳（去甲耗竭） 洋地黄浓度测定，使用慎重 多巴酚丁胺 /米力农等首选 外周血管扩张剂 一般根据心率、心功能加用 ACEI 、 ARB、β受体阻滞剂

（规范维持治疗方案：利尿剂＋ ACEI/ARB＋ β受体阻滞）难治性心衰：联合强心＋利尿＋扩血管 强心：多巴酚丁胺＋多巴胺 /米力农 肾上腺素（小－中剂量）

临床应用2 、心源性休克 先 5-10ml/kg ， 10-20min 扩容， CVP 升高或恶化 , 积极强心，扩血管 –多巴酚丁胺–米力农–肾上腺素

临床应用低血容量性休克 1 、扩容是关键，不能依靠血管活性药物 2 、紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴 酚丁胺，不能使用血管收缩剂（代偿性收缩）， 长期维持导致内脏灌注持续不足， MODS 发生

分布性休克特点（感染性、神经源性、过敏性）

周围血管运动调节功能丧失 (血管舒张性休克 )小动、静脉过度舒张周围血管阻力轻度下降

不同器官不同区域改变不一致导致血流分布不均心输出量可明显增加低血压、组织有效灌注不足

感染性休克－分布性 心搏出量正常乃至增加 (复苏后高排低阻 )

低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象

在相对低血容量情况下肝脏仍可增大

早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快

急诊处理

保证气道通畅及呼吸功能完备 建立血管通路：考虑骨髓通路 扩容： NS 20ml/kg, 补液 40-60ml/kg 后，测 CVP

必要时给血管活性药物 经常反复评估病情

临床应用高排低阻为主指征：充分液体复苏后血压仍低于正常（ MBP<60 ） 1 、去甲（顽固性低血压首选）或多巴胺（心功能不全首选） 为一线药物 2 、高排低阻：积极液体复苏 多巴胺 +/- 去甲肾上腺素 /血管加压素（不能首选） 存在低心排＋多巴酚丁胺 3 、难治性感染性休克 多巴酚丁胺（大） +多巴胺（中） +去甲肾上腺素（大） 去甲＋酚妥拉明

临床应用分布性休克 4 、低排高阻：强心＋扩血管 多巴酚丁胺＋去甲 /米力农 硝普钠 /654 － 2

肾上腺素（中小剂量） 5 、扩血管： 硝酸酯类、酚妥拉明 654-2/东莨菪碱

临床应用

梗阻性休克 1 、适量扩容 2 、紧急使用强心 3 、根本：解除梗阻

休 克

低血容量休克

足够扩容

多巴胺/多巴酚丁胺

心源性休克

恰当扩容

多巴酚丁胺/米力农/ 多巴胺/洋地黄

硝普钠/ 酚妥拉明

慢性：多巴酚丁胺难治：肾上腺素

休 克 分布性休克

足够扩容

去甲肾/多巴胺

/血管加压素

多巴酚丁胺（大）

+多巴胺（小） +去甲（大）

肾上腺素 /多巴酚丁胺+ 米力 +硝 /65

4-2

难治 低排高阻 高排低阻

临床应用3 、高血压危象、脑病 1 、恶性高血压：舒张压》 130mmHg 2 、高血压危象：舒张压》 140 ，收缩压》 250 合并器官功能不全

临床应用常用血管扩张剂1）硝酸酯类：硝普钠、硝酸甘油2 ）钙通道阻滞剂：尼莫地平、硝苯地平（心痛定）、佩尔地平（尼卡地平）、凯时（前列地尔）

3） ACEI-ARB4 ）交感神经阻滞剂：酚妥拉明5）β受体阻滞剂 ：拉贝络尔、美托络尔6）直接血管扩张剂：肼苯哒嗪

临床应用

动脉系统酚妥拉明

心痛定哌唑嗪

动、静脉系统硝普钠

肼苯哒嗪

静脉系统硝酸甘油

二硝酸异山梨醇

心血管慢性、持久应激性：1 、肾上腺素耗竭，多巴胺效差，直接使用 去甲 /合成制剂（多巴酚丁胺）2、多巴胺耐受改用肾上腺素3、多巴酚丁胺耐受改用米力农4 、肾上腺素耐受改用血管加压素

谢 谢！