第二十五章 抗高血压药第二十五章 抗高血压药

高血压的病理生理高血压的病理生理11 、高血压病的诊断标准：、高血压病的诊断标准：

>140/90mmHg;>140/90mmHg;

22 、分类：原发性、继发性；、分类：原发性、继发性；33 、致病因素：体重指数、膳食、遗传因素、致病因素：体重指数、膳食、遗传因素

等；等；44 、危害性：心、脑、肾等损害； 、危害性：心、脑、肾等损害；

并发症：并发症：

心衰心衰 冠心病冠心病 脑血管意外脑血管意外 肾衰肾衰

发病机理发病机理

血压形成的条件：

血容量

血管

心脏

血压调节因素：

交感神经 - 肾上腺素系统

RAS

血管缓舒肽、激肽、前列素系统

血管内皮松弛因子系统

主要由交感神经和 RAS调节

肾素－血管紧张素－醛固酮系统（肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ RAAS)RAAS)

血管紧张素原

肾素

醛固酮 血管收缩心室 / 主动脉肥厚

水钠潴留

AT I

AT II

ACE

激肽酶

血压升高

AT1-R

乳糜酶旁路

ACE2

第一节 抗高血压药的分类第一节 抗高血压药的分类一、一、利尿药：氢氯噻嗪利尿药：氢氯噻嗪二、交感神经抑制药：二、交感神经抑制药：1.1. 中枢性抗高血压药：可乐中枢性抗高血压药：可乐

定定2.2. 神经节阻断剂：美加明神经节阻断剂：美加明3.3. 抗去甲肾上腺素神经末梢抗去甲肾上腺素神经末梢

药：利舍平药：利舍平4.4. 肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：αα 受体阻断药如酚妥拉明受体阻断药如酚妥拉明αα11 受体阻断药如哌唑嗪受体阻断药如哌唑嗪α βα β 受体阻断药如拉贝洛尔受体阻断药如拉贝洛尔ββ 受体阻断药受体阻断药

三、肾素三、肾素 -- 血管紧张素系统抑血管紧张素系统抑制药制药

1.1. 血管紧张素血管紧张素 II 转化酶抑制转化酶抑制药药

（（ ACEI)ACEI) 、卡托普利、依那、卡托普利、依那普利普利

2. 2. ATAT11 受体阻断药受体阻断药：氯沙坦：氯沙坦

四、四、钙拮抗药钙拮抗药：硝苯地平：硝苯地平五、扩血管药五、扩血管药1.1. 直接舒张血管药：肼屈嗪，直接舒张血管药：肼屈嗪，

硝普纳硝普纳2.2. 钾通道开放药：吡那地尔钾通道开放药：吡那地尔

降压特点：降压特点： 作用温和、持久，长期用无耐受，可降低作用温和、持久，长期用无耐受，可降低心、脑并发症的发病率和死亡率。心、脑并发症的发病率和死亡率。

第二节 常用抗高血压药一、利尿药一、利尿药

利尿药利尿药降压机理：降压机理：

短期：排短期：排 NaNa++ 利尿，↓细胞外液利尿，↓细胞外液 和血容量。和血容量。

长期：排长期：排 NaNa++ 致致 VSMCVSMC 内内 NaNa++↓↓ ，， ↓ ↓ NaNa++-Ca-Ca2+2+ 交换，交换， CaCa2+2+↓↓ ，， VSMCVSMC 舒张；对舒张；对 NANA 反应性↓反应性↓

利尿药利尿药临床应用临床应用 噻嗪类是噻嗪类是基础降压药基础降压药

轻度高血压：氢氯噻嗪轻度高血压：氢氯噻嗪 12.512.5 ～～ 25mg25mg

中、重度高血压：合用中、重度高血压：合用其他降压药其他降压药

呋塞米呋塞米————高血压危象及伴高血压危象及伴 肾功不良的高血压 肾功不良的高血压

利尿药利尿药

不良反应不良反应 长期用可致电解质紊乱、 脂质紊乱、糖长期用可致电解质紊乱、 脂质紊乱、糖

耐量↓耐量↓ 并增加尿酸及肾素活性并增加尿酸及肾素活性

吲哒帕胺吲哒帕胺（（ indapamideindapamide ））又称寿比又称寿比山山

作用：作用：（（ 11 ）利尿）利尿（（ 22 ）降压：扩小动脉；阻滞）降压：扩小动脉；阻滞 CaCa2+2+ 内流；内流；促血管内皮产生促血管内皮产生 EDRFEDRF 。。（（ 33 ）抗心肌肥厚）抗心肌肥厚 用于轻、中度高血压，伴水肿者更宜。不 用于轻、中度高血压，伴水肿者更宜。不致血脂改变，适用于高脂血症者。致血脂改变，适用于高脂血症者。

二、钙拮抗药二、钙拮抗药 钙通道阻滞药通过减少细胞内钙离子含量而钙通道阻滞药通过减少细胞内钙离子含量而

松弛血管平滑肌，进低而降压松弛血管平滑肌，进低而降压

常用药物：常用药物： 硝苯地平（ 硝苯地平（ nifedipine) nifedipine) 尼群地平（尼群地平（ nitrendipinenitrendipine ）） 氨氯地平（ 氨氯地平（ amlodipineamlodipine ））

降压特点：降压特点：

1. 1. 降压确切，并可逆转左室肥厚。降压确切，并可逆转左室肥厚。2. 2. 硝苯地平可反射性兴奋交感，硝苯地平可反射性兴奋交感， ↑心率，不宜用于伴心肌缺血者。 ↑心率，不宜用于伴心肌缺血者。

3. 3. 可致水钠潴留。可致水钠潴留。

降压机理：降压机理：选择性阻滞电压门控性钙选择性阻滞电压门控性钙 通道，↓通道，↓ CaCa2+2+ 内流，松驰内流，松驰 VSMVSM 。。

临床应用：临床应用：各型高血压。尤适用于各型高血压。尤适用于 伴心绞痛、高脂血症、糖尿病、伴心绞痛、高脂血症、糖尿病、哮喘者。哮喘者。

三、三、 ββ 受体阻断剂受体阻断剂常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔

降压特点：降压特点：11 ．生效缓慢、温和、持久．生效缓慢、温和、持久22 ．用量个体差异大．用量个体差异大33 ．长期用药可逆转左心室肥厚．长期用药可逆转左心室肥厚44 ．不易产生体位性低血压．不易产生体位性低血压

5. 5. 不致水钠潴留，不易耐受性不致水钠潴留，不易耐受性

ββ-R(-)-R(-)

【【药理作用药理作用】】阻断阻断 ββ受体，降低血压受体，降低血压1. 1. ββ1-R(-) 1-R(-) 减少心排出量；减少心排出量；2. 2. ββ1-R(-) 1-R(-) 减少肾小球旁细胞肾素减少肾小球旁细胞肾素

分泌 分泌 3. 3. ββ2-R(-)2-R(-) 中枢降压中枢降压；；4.4. 降低外周交感神经活性；降低外周交感神经活性；5.5. 改变压力感受器的敏感性；改变压力感受器的敏感性；6.6. 增加前列腺素的合成；增加前列腺素的合成；【【临床应用临床应用】】各型高血压，伴肾素高者更好。各型高血压，伴肾素高者更好。

αα 、、 ββ 受体阻断药受体阻断药

拉贝洛尔（拉贝洛尔（ labetalollabetalol ）） 卡维地洛（ 卡维地洛（ carvedilolcarvedilol ））

阻断 阻断 β>αβ>α11 ，可↓心率，↓外周阻，可↓心率，↓外周阻 力，降压作用温和，不影响脂代谢。 力，降压作用温和，不影响脂代谢。 用于各型高血压， 用于各型高血压， iviv 可治疗高血压可治疗高血压 急症。 急症。

四、四、血管紧张素血管紧张素 II 转化酶抑制药（转化酶抑制药（ ACEACEII ））

肾素－血管紧张素－醛固酮系统（肾素－血管紧张素－醛固酮系统（ RAAS)RAAS)

血管紧张素原肾素

醛固酮 血管收缩心室 / 主动脉肥厚

水钠潴留

激肽原

缓激肽 失活肽

前列腺素

NO,EDHF

AT I

AT II

ACE

激肽酶

血压升高 血压降低

ACEI

AT1-R

BK-R

ACEIACEI

常用药物：

卡托普利（ captopril ）又称开博通依那普利（ enalapril ）赖诺普利（ lisinopril ）

ACEIACEI

与与 ACEACE 的结合方式：的结合方式：

Zn2+ H +

羧基羰基巯基卡托普利

转化酶

药理作用药理作用【【降压机制降压机制】】1. 1. ↓↓ 血浆血浆 ACEACE ↓AngⅡ↓AngⅡ 而↓外周阻力。 而↓外周阻力。 2.2. ↓↓局部组织局部组织 ACEACE

（（ 11 ）↓血管中）↓血管中 AngⅡAngⅡ ，防止，防止 VSMVSM 增增生生 和血管重构，改善动脉顺应性。 和血管重构，改善动脉顺应性。 （ （ 22 ）↓肾组织中）↓肾组织中 AngⅡAngⅡ ，↓醛固酮分，↓醛固酮分泌 ↓血容量。泌 ↓血容量。

3.3. ↓↓ 缓激肽降解缓激肽降解，促扩血管物质生成，促扩血管物质生成 （ （ NONO 和和 PGIPGI22 ）。）。

ACEIACEI

降压特点：1 ．降压稳定、可靠（↓ 15%~25% ），适合各 型高血压；不伴有反射性心率加快和反跳。2 ．不影响电解质和脂质代谢，并提高机体对胰岛素的敏感性。3 ．保护肾脏，↓肾小球损伤。4 ．防止和逆转高血压患者心血管重构。 5 ．久用不耐受，提高生活质量，降低死亡率。

药理作用药理作用【【其它其它药理作用药理作用】】

1. 1. 保护内皮与抗保护内皮与抗 ASAS 作用作用

2.2. 保护心肌和抗心肌缺血作用保护心肌和抗心肌缺血作用3.3. 阻止心血管病理重构阻止心血管病理重构 (( 缓激肽缓激肽 B2B2 受体受体 ))

（（ 11 ）通过）通过 PLC-IPPLC-IP33 通路，降低细胞内通路，降低细胞内 CaCa2+2+;;

(2)(2) 抑制酪氨酸蛋白激酶（抑制酪氨酸蛋白激酶（ PTK)PTK) －核内转录因子通路－核内转录因子通路（（ 33 ）抑制丝裂原激活的蛋白激酶（）抑制丝裂原激活的蛋白激酶（ MAPK)MAPK) 通路；通路； (4)(4) 抑制抑制 c-fos/c-myc/c-junc-fos/c-myc/c-jun等原癌基因表达；等原癌基因表达；

4. 4. 提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性

ACEIACEI

【【临床应用临床应用】】

1.1.各型高血压各型高血压：：

单用或合用，可长期应用。单用或合用，可长期应用。

伴伴 CHFCHF 、糖尿病、肾病者首选。、糖尿病、肾病者首选。

ACEIACEI

2.2.充血性心力衰竭充血性心力衰竭：：（（ 11 ）抑制循环及局部血管紧张素）抑制循环及局部血管紧张素 IIII 生成生成；；升升

高缓激肽，促进高缓激肽，促进 NONO 、血管内皮超极化因子、前列腺素生、血管内皮超极化因子、前列腺素生成和释放；降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素等水平成和释放；降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素等水平 ..

(2)(2) 改善血流动力学改善血流动力学：：降低血管阻力，降低左室充盈降低血管阻力，降低左室充盈压和室壁张力，改善心舒张功能，增加肾血流量；压和室壁张力，改善心舒张功能，增加肾血流量；

（（ 33 ）抑制心肌、血管的肥厚增生）抑制心肌、血管的肥厚增生 ,, 提高心肌提高心肌和血管的顺应性。和血管的顺应性。

（（ 44 ）逆转心血管重构。）逆转心血管重构。

ACEIACEI

3.3. 治疗糖尿病性肾病与其他肾病：治疗糖尿病性肾病与其他肾病：改善肾功能，减轻蛋白尿；对肾小球肾病、间改善肾功能，减轻蛋白尿；对肾小球肾病、间

质性肾炎、肾硬化等也有效；质性肾炎、肾硬化等也有效；4.4. 急性心肌梗死：急性心肌梗死：提高生存率，近期和远期均提高生存率，近期和远期均有明显疗效。有明显疗效。

5.5. 脑卒中：脑卒中：一级预防可降低脑血管疾病的发病一级预防可降低脑血管疾病的发病率和死亡率。率和死亡率。

ACEIACEI

【【不良反应不良反应】】1.1. 低血压；低血压；2.2. 咳嗽；咳嗽；3.3. 高血钾；高血钾；4.4. 影响胎儿发育；影响胎儿发育；5.5. 血管神经性水肿、肾功能受损、缺锌引起血管神经性水肿、肾功能受损、缺锌引起

的味觉嗅觉阻碍、白细胞减少等；的味觉嗅觉阻碍、白细胞减少等；6.6. 肾动脉狭窄者禁用；肾动脉狭窄者禁用；

五、血管紧张素五、血管紧张素 IIII 受体阻断剂受体阻断剂

常用药物：氯沙坦（常用药物：氯沙坦（ losartan)losartan)

缬沙坦（缬沙坦（ valsartan)valsartan) 坎地沙坦坎地沙坦（（ candesartan)candesartan)

氯沙坦（氯沙坦（ losartan)losartan)

【【药理作用药理作用】】竞争性阻断竞争性阻断 ATAT11 受体，受体，1.1. 抑制抑制 AT IIAT II 的作用，舒张血管，抑制醛固的作用，舒张血管，抑制醛固

酮分泌，降低血压，逆转心肌肥厚；酮分泌，降低血压，逆转心肌肥厚；2.2. 促进尿酸排泄促进尿酸排泄【【临床应用临床应用】】轻、中度高血压轻、中度高血压 ,, 充血性心力充血性心力

衰竭。衰竭。【【不良反应不良反应】】与与 ACEIACEI 相似而少，不引起咳相似而少，不引起咳嗽及血管神经性水肿。嗽及血管神经性水肿。

ACEIACEI 与与 AT1-R(-)AT1-R(-) 比较及合用比较及合用

AT1-RAT1-R 优势优势(1)(1) 无咳嗽不良反应无咳嗽不良反应(2)(2) 阻断阻断 AT IIAT II 作用完全作用完全ACEIACEI 优势优势缓激肽缓激肽—— NONO 通路通路 (( 抑制抑制 PtPt 活化活化 ))

增强胰岛素敏感性增强胰岛素敏感性

六、中枢降压药六、中枢降压药可乐定（可乐定（ clonidine,clonidine, 二氯苯胺咪唑二氯苯胺咪唑

啉）啉）【【药理作用药理作用】】降低血压，中枢性镇静，抑制降低血压，中枢性镇静，抑制胃肠道运动；胃肠道运动；

降压机理降压机理：：1.1. 激动延髓腹外侧核的咪唑啉受体（激动延髓腹外侧核的咪唑啉受体（ II11 ）降）降

低外周交感神经张力；低外周交感神经张力；2.2. 促进内源性阿片肽的释放；促进内源性阿片肽的释放；3.3. 激动中枢、外周激动中枢、外周 αα22 受体，减少神经末梢受体，减少神经末梢释放去甲肾上腺素。释放去甲肾上腺素。

可乐定可乐定

特点：特点：降压作用中等偏强，并有镇静降压作用中等偏强，并有镇静

及抑制胃肠运动和分泌作用，适用于及抑制胃肠运动和分泌作用，适用于

兼患溃疡病者。兼患溃疡病者。

可乐定可乐定【【临床应用临床应用】】 中度高血压，静脉滴注也用于高血压危中度高血压，静脉滴注也用于高血压危

象；常与利尿药合用；象；常与利尿药合用；【【不良反应不良反应】】1. 1. 水钠潴留；水钠潴留；2.2. 中枢抑制中枢抑制3.3. 反跳反跳

六、中枢降压药六、中枢降压药莫索尼定莫索尼定（（ moxonidinemoxonidine ））

第二代中枢性降压药。对咪唑啉第二代中枢性降压药。对咪唑啉ⅠⅠ 11 受体的受体的选择性高。不良反应少。选择性高。不良反应少。

治疗轻、中度高血压，每日用药一次。治疗轻、中度高血压，每日用药一次。

七、 七、 αα11 受体阻断药受体阻断药哌唑嗪（哌唑嗪（ prazosin)prazosin) 、特拉唑嗪、特拉唑嗪

（（ terazosin)terazosin)作用特点：作用特点： （（ 11 ）选择性阻断突触后膜）选择性阻断突触后膜 αα11 受体，受体， 舒张舒张 AA 、、 VV ，↓外周阻力。，↓外周阻力。（（ 22 ）降压时不加快心率。）降压时不加快心率。（（ 33 ）改善血脂：↓）改善血脂：↓ TGTG 、、 TCTC 、、 LDL-CLDL-C 、、 VLDL- CVLDL- C ，↑，↑ HDL-CHDL-C 。。 (4) (4) 久用水钠蓄留久用水钠蓄留

αα11 受体阻断药受体阻断药

【【临床应用临床应用】】轻、中度高血压特别是伴肾功轻、中度高血压特别是伴肾功能不全者，前列腺肥大。能不全者，前列腺肥大。【【不良反应不良反应】】 1.1. 鼻塞、口干、嗜睡、头痛；鼻塞、口干、嗜睡、头痛；2.2. 首剂效应首剂效应：首次给药出现症状性体位性低：首次给药出现症状性体位性低

血压，晕厥、心悸、意识丧失等；血压，晕厥、心悸、意识丧失等；首剂减量，睡前服药可避免。首剂减量，睡前服药可避免。

八、血管扩张药八、血管扩张药

作用：作用：松驰松驰 VSMVSM ，↓外周阻力，↓外周阻力特点：特点：

(1)(1) 不↓交感，不致直立性低血压。不↓交感，不致直立性低血压。 (2)(2) 久用可激活交感神经和久用可激活交感神经和 RASRAS 。。

需合用利尿药及需合用利尿药及 β-Rβ-R 阻断药阻断药

肼屈嗪（肼屈嗪（ hydralazine,hydralazine, 肼苯达肼苯达嗪）嗪）

【【药理作用药理作用】】直接舒张小动脉，降低血压直接舒张小动脉，降低血压【【临床应用临床应用】】联合其他药应用于中度高血压，联合其他药应用于中度高血压，充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。

【【不良反应不良反应】】头痛、鼻塞、心悸、腹泻等头痛、鼻塞、心悸、腹泻等

血管扩张药血管扩张药硝普纳（硝普纳（ sodium sodium nitroprusside)nitroprusside)

【【药理作用药理作用】】 扩张小动脉和静脉血管平滑肌，迅速降压，扩张小动脉和静脉血管平滑肌，迅速降压，

降低心脏前后负荷，改善心脏功能。降低心脏前后负荷，改善心脏功能。作用机理：促进血管内皮细胞释放作用机理：促进血管内皮细胞释放 NONO ，舒，舒

张血管；张血管；【【临床应用临床应用】】高血压危象，难治性充血性心高血压危象，难治性充血性心力衰竭。力衰竭。

九、钾通道开放药九、钾通道开放药吡那地尔（吡那地尔（ pinacidil)pinacidil)

【【药理作用药理作用】】促进平滑肌细胞膜促进平滑肌细胞膜 ATPATP 敏感性敏感性KK++ 通道开放，血管舒张；通道开放，血管舒张；

Ca2+

Ca2+

Ca2

+

Ca2+

K+

血管舒张

Na+

超极化

吡那地尔吡那地尔【【临床应用临床应用】】强扩血管药。降压作用强于哌强扩血管药。降压作用强于哌

唑嗪唑嗪 . . 轻、中度高血压，常与利尿药、轻、中度高血压，常与利尿药、 ββ受体阻断药合用。受体阻断药合用。【【不良反应不良反应】】1. 1. 水肿；水肿；2. 2. 头痛、嗜睡、乏力、心悸、低血压、鼻粘头痛、嗜睡、乏力、心悸、低血压、鼻粘膜充血、多毛症。膜充血、多毛症。

酮色林（酮色林（ ketanserinketanserin ））降压机制：降压机制： 选择性阻断选择性阻断 5-HT5-HT2A2ARR ，对抗，对抗 5-HT5-HT诱发的诱发的

血管收缩。并轻度阻断血管收缩。并轻度阻断 αα11RR 。。

特点：特点：明显↓肾血管阻力明显↓肾血管阻力 ↓血压波动性 ↓血压波动性 调血脂，亦不影响糖代谢。 调血脂，亦不影响糖代谢。

治疗老年高血压疗效好。 治疗老年高血压疗效好。

十、合理应用抗高血压药十、合理应用抗高血压药

药物治疗的目标：药物治疗的目标：稳定地降低血压，稳定地降低血压，更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的更要减轻或逆转靶器官损伤，降低并发症的发生率和病死率。发生率和病死率。

治疗新概念：治疗新概念：有效治疗与终生治疗；有效治疗与终生治疗；保护靶器官；平稳降压；个体化治疗保护靶器官；平稳降压；个体化治疗 ;; 谷谷 //峰比值。峰比值。

HOTHOT研究：抗高血压治疗的目标血压：研究：抗高血压治疗的目标血压： 138/83mmHg138/83mmHg

十、合理应用抗高血压药十、合理应用抗高血压药1.1.阶梯选药：轻、中、重阶梯选药：轻、中、重

根据高血压程度选药根据高血压程度选药

一线降压药： 利尿药 一线降压药： 利尿药

ββ受体阻断药受体阻断药

ACEIACEI 、、 ARBARB

钙拮抗药钙拮抗药

αα11RR

十、合理应用抗高血压药十、合理应用抗高血压药

轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好轻、中度高血压初始用单药治疗，效果不好时，可二联用药。时，可二联用药。 如：合用利尿药； 如：合用利尿药； ACEI+CaACEI+Ca+(-)+(-) β β 受体阻断药受体阻断药 + Ca+ Ca+(-)+(-)

长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官官。。

十、合理应用抗高血压药十、合理应用抗高血压药

2.2. 根据合并症选药根据合并症选药合并窦速，合并窦速， 5050岁以下者，宜用岁以下者，宜用 β-Rβ-R 阻断剂阻断剂合并消化性溃疡者、宜用可乐定，禁用利血平合并消化性溃疡者、宜用可乐定，禁用利血平伴精神抑郁者，不宜用利血平。伴精神抑郁者，不宜用利血平。合并合并 CHFCHF ，宜用氢氯噻嗪，，宜用氢氯噻嗪， ACEIACEI合并肾功能不良者，宜用合并肾功能不良者，宜用 ACEIACEI ，硝苯地平，硝苯地平合并支气管哮喘不宜用合并支气管哮喘不宜用 β-Rβ-R 阻断剂阻断剂合并糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪类合并糖尿病或痛风者，不宜用噻嗪类合并高血脂者，不宜用噻嗪类和合并高血脂者，不宜用噻嗪类和 β-Rβ-R 阻断药。阻断药。老年高血压避免使用能引起体位性低血压的药物老年高血压避免使用能引起体位性低血压的药物

十、合理应用抗高血压药十、合理应用抗高血压药

3.3. 个体化选药方案：个体化选药方案： 依据患者年龄、性别、种族、病情程度、 依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。按照“疗效最好并发症等制定治疗方案。按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。和剂量。

参考复习题参考复习题1.1. 试述抗高血压药物的分类及其代表药物？试述抗高血压药物的分类及其代表药物？2.2. 解释“首剂效应”，如何避免？解释“首剂效应”，如何避免？3.3. 伴有慢性肾功能衰竭、消化性溃疡、心绞伴有慢性肾功能衰竭、消化性溃疡、心绞

痛的高血压宜选用什么药？痛的高血压宜选用什么药？4.ACEI4.ACEI 的降压机理是什么？逆转心血管重的降压机理是什么？逆转心血管重

构的原理是什么？构的原理是什么？5.5. 可乐定的降压机理是什么？可乐定的降压机理是什么？