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临床路径管理与消化系统疾病

浙江中医药大学附属第一临床学院浙江省中医院急诊医学科 黄小民

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• 什么是临床路径？• 临床路径的核心是什么？• 推行临床路径的目的是什么？• 我国目前已经公布的临床路径有多少• 如何正确推行临床路径管理？

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路径的概念• 起源于 20 世纪 70 年代的建筑与工程工业 ( 如人造卫星、

火箭的发射 ) 。• 80 年代初，美国政府为了缩减医疗费用、提供高效率

的优质服务，考虑在医院开展路径管理。• 1985 年美国波士顿的新英格兰医疗中心（ New Englan

d Medical Center ）率先开始实行临床路径（ clinical

pathway ）。

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• 美国：能有效控制医疗费用及改善医疗品质• 在最近的 5 年中得到更广泛的普及，被应用于

各级各类健康服务机构及 60% 的医院• 并实现了从外科到内科、急性病向慢性病、院

内向社区医疗服务、单纯临床管理向医院各方面管理扩展

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• 20 世纪 90 年代以来，在英国、澳大利亚等国家的应用也逐渐增加。

• 在发展中国家和亚洲诸国中临床路径还只是零星开展。• 台湾推行健康保险制度，住院费用是案例计酬，医疗

机构要在市场经济的竞争中得到生存，需提高医院的运营效率，减少资源的浪费，维持优秀的品质，近 3-4

年来临床路径在台湾得到开展• 日本及新加坡已经开展了 2-3 年，并取得了很好的效

果。

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• 我国于 2009 年开始制定并试行推出计划利用两年左右的时间（ 2009.12-2011.12 ）

• 通过在 50 家医院开展 22 个专业• 112 个病种的临床路径管理试点工作• 为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并

提供实践依据。• 被认为是对医生工作模式的一场革命

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• 什么是临床路径？• 临床路径的核心是什么？• 推行临床路径的目的是什么？• 我国目前已经公布的临床路径有多少• 如何正确推行临床路径管理？

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• 为病人制定从入院到出院整个诊疗过程的详细诊断、检查、治疗、护理、营养、健康教育计划。

• 针对某种疾病，事先设计好诊治路线，为每一位病人制订日程表

• 医护人员按照日程化的诊疗护理常规为病人提供临床服务，使同类病人得到相同的治疗。

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• 临床路径的内容应包括预期效果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

• 预期结果是整个计划的目标，不可忽视。• 从病种到病例是临床路径的技术主线• 因此，正确理解临床路径“原创”的核心价值十分重

要。绝不仅是选几个病种，规范一下诊疗那么简单。

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• 病种是医学的基本单元，运用循证医学，提高疾病的诊疗水平，是医学的根本目的。

• 病例是医院服务的基本单元，医务人员服务每个患者，让患者满意是医院的服务目标。

• 怎样看好病，怎样对待患者，是医院质量的核心。

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• 什么是临床路径？• 临床路径的核心是什么？• 推行临床路径的目的是什么？• 我国目前已经公布的临床路径有多少• 如何正确推行临床路径管理？

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• 1.促进医疗质量的持续改进• 2. 减少医疗过程的随意性• 3.降低医疗风险• 4. 减少医疗费用• 我国已有一些医院尝试实施了临床路径，但通常是各医院根据本院的情况来实施，选择的病种不一样，技术也不尽统一，缺乏统一的格式和规范，会产生不必要的麻烦。

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• 什么是临床路径？• 临床路径的核心是什么？• 推行临床路径的目的是什么？• 我国目前已经公布的临床路径有多少？• 如何正确推行临床路径管理？

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临床路径试点专业目录（ 112 个病种） • 一、呼吸内科专业 • 二、消化内科专业 • 三、神经内科专业 • 四、心血管内科专业 • 五、血液内科专业 • 六、肾病学专业 • 七、内分泌专业 • 八、普通外科专业• 九、神经外科专业 　　• 十、骨科专业 • 十一、泌尿外科专业

• 十二、胸外科专业• 十三、心脏大血管外科专业 • 十四、妇科专业 • 十五、产科专业 • 十六、儿科专业 • 十七、小儿外科专业 • 十八、眼科专业 • 十九、耳鼻喉科专业• 二十、口腔科专业 • 二十一、皮肤科专业 • 二十二、肿瘤科专业

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消化内科专业

• 肝硬化腹水• 轻症急性胰腺炎• 胆总管结石• 胃十二指肠溃疡• 大肠息肉• 反流食管炎

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• 从检查到用药、护理等诊疗行为都有严格规定

• 病人入院后的时间按排十分明确• 基本医疗费用一目自然• 医疗保险将按此支付• 也有不少临床难以执行的方面• 给临床医生带来困惑

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• 什么是临床路径？• 临床路径的核心是什么？• 推行临床路径的目的是什么？• 我国目前已经公布的临床路径有多少• 如何正确推行临床路径管理？

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临床路径的先期准备

• 由各专业学会制订出病种诊疗指南、平均住院日与付费标准，综合制订出病种的临床路径标准。

• 医生来到临床科病人床前，进一步结合病例进行分型，经过变异分析，由多学科协作的临床路径工作团队，制订出这个病例的临床路径日程表。

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开展临床路径工作的医疗机构应当成立

• 临床路径技术管理委员会• 临床路径指导评价小组• 临床路径实施小组

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应具备的前提条件：

• （一）具备以病人为中心的服务标准；• （二）临床路径文本中所列项目中医疗技术服务可及性、连续性有保障；

• （三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；• （四）关键环节具有质控保障；• （五）紧急情况处置和警告值报告制度能力评估。

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实施前培训

• （一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度

• （二）临床路径主要内容和实施方法。

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临床路径实施流程• （一）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员

和科室临床专家对住院患者进行临床路径的准入评估。 • （二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程

实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

• （三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（术前注意事项）以及需要给予配合的内容

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• （四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

• （五）医师版临床路径中的服务项目完成后，执行（负责）人应在相应的签名栏签名。

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临床路径的退出

• （一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

• （二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

• （三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；• （四）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

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是否会造成医疗行为的僵化

• 国外推行临床路径十多年，过程没有想象的容易• 临床路径的应用，首先反应在诊疗行为的统一，从用

药、检查检验到手术都严格按规范执行，灵活性差，很难操作

• 每名患者情况不一样，治疗需要个性化• 创新和临床路径都是医学界解决的问题，创新需在制

度的限制下完成• 临床路径不能变成治疗的捆绑式规定，要强调发挥医

生的主观能动性

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休息 5 分钟

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上消化道出血的急诊处理

浙江中医药大学附属第一临床学院浙江省中医院急诊医学科 黄小民

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定 义• 屈氏（ Treitz ）韧带以上的消化道，包括食管、胃、

十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。

• 大量出血是指在数小时内失血量超出 1000ｍ l或循环血容量的２０％

• 其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

• 病死率高达 8-13.7% 。• 近十几年来，由于急诊内镜、 放射学的广泛应用，对

出血部位和病因一般能迅速作出诊断。

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部位与范围

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临床表现：呕血黑粪 • 呕血：可见于食管出血、胃出血、十二指肠出血、胃—空肠吻合术后的空肠出血。以上部位出血伴呕吐、反流或梗阻等因素时会呕血

• 颜色：食管静脉屈张破裂出血常呈暗红色，若与胃液混合再呕出则呈咖啡色，胃或十二指肠出血呕出者呈咖啡色，若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。

• 呕血呈现红色或血块提示出血量大且速度快，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即偶出；

• 呕血呈棕褐色咖啡渣样，则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素所致。

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临床表现：黑粪

• （ 1 ）黑便：①可见于上消化道出血，空肠、回肠、或右半结肠出血排出慢者。②性状：典型者色黑、发亮、粘稠、呈柏油样、若出血量少与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便。粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于上消化道出血量大者，也可见于下消化道出血。

• （ 2 ）暗红血便：多见于结肠或空、回肠出血，也可见于上消化道出血量大、排出快时。

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临床表现：血便• （ 3 ）鲜红血便：①便后滴血或喷血 -肛门直肠出血②少量鲜红血便、或粪便表面附着少量鲜红血 -肛门直肠或右半结肠出血③大量鲜红血便 -肛门、直肠、左半结肠出血，或右半结肠甚至小肠出血、量大、排出快时。

• （ 4 ）混合血便：①果酱样便，粪便与血混合均匀，多见于右半结肠出血，如阿米巴痢疾；②黏液血便或黏液脓血便，多见于左半结肠出血，如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等。

• （ 5 ）粪隐血试验阳性：缓慢、少量出血，粪便外观可无明显变化，仅隐血试验阳性。

• 注意：有时即使大量出血，也可能在消化道停留数小时而未排出，不出现呕血和便血、此时易误诊。

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临床表现：失血

• 出血量４００ｍｌ以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴，肢体冷感及血压偏低等。

• 大量出血达全身血量３０－５０％（约１５００－２５００ｍｌ）即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到，脉压差缩小（小于 3.33-4kpa) 及脉搏快而弱（脉率大于１２０次／分）等，若处理不当，可导致死亡 ;

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临床表现：循环系统

• 1 、可有心动过速等表现，血未排出时，易误以为原有心脏病的表现而延误。　　

• 2 、出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足，可出现心绞痛、心律不齐、心音低钝、头昏、黑朦、昏厥、神志淡漠、意识不清、尿量减少等，在血未排出时易导致误诊。

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• 3 、大量出血引起循环血容量迅速减少，可导致周围循环衰竭，出现头昏、心悸、口渴、黑朦、皮肤湿冷体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下该等休克表现。

• 4 、长期反复消化道出血引起严重而持久的贫血，可引起心脏的相应改变，如心脏增大等。

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临床表现：血象

• 1 、失血后贫血 ①可见于急性较大量出血或长期反复出血②急性出血后，一般经 3—4h 以上才出现贫血③为正细胞正色素性贫血，可暂时出现大细胞性贫血④出血 24h 内网织细胞即可升高，至出血后 4—7d可高达 5％— 15％以后逐渐降至正常。

• 2 、白细胞升高 大量出血后 2-5h ，白细胞计数可超过 10×109/L ，血止后 2—3d才恢复正常。

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临床表现：氮质血症　　• 1.肠原性，由血液蛋白分解产物吸收引起，出血后数小时血尿素氮升高， 24—48h达高峰，大多不超过 6.7mmoI/L ， 3—4d后才降至正常，2.肾前性，由肾血流量暂时下降引起，休克纠正后可迅速降至正常，

• 3.肾性，由肾衰竭引起伴有少尿或无尿，在肾衰纠正前难以降至正常。

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临床表现：发热 • 4. 大量出血后，多数病人可在 24h 内出

现低热。 • 5. 依病因和出血程度等不同，可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症。

• 6. 出血又可使心脑、肾等各器官的原有病变加重，出现相应临床表现。

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•溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸

•肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝性脑病等

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病 因• 消化性溃疡：是最常见的病因，占 30～ 40% ；• 急性胃粘膜病变：占 22%～ 30% ；• 食管、胃底静脉曲张：占 16％— 34％ ，其中约 1/3 是

并存的消化道溃疡或胃黏膜病变所致 ；• 恶性肿瘤： 25％，以胃癌为多见，其次为食管癌、直肠癌、结肠癌；

• 慢性胃炎及十二指肠炎；• 胆道出血：占 0.18%～ 5.5% ；• Dieulafoy 病 又称胃黏膜下恒径动脉出血； • 贲门黏膜撕裂综合征（ Mallory － Weiss syndrome ）等

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急性上消化道出血病因（ 80%的病人明确病因）

诊 断 百分比（%）消化性溃疡 35～ 50

胃十二指肠糜烂 8～ 15

食管炎 5～ 15

静脉曲张 5～ 10

Mallory-Weiss 撕裂 15

上消化道恶性疾病 1

血管畸形 5

罕见病因 5Palmar KR. Guideline Gut 2002

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消化性溃疡出血• 居消化道出血首位，年轻人好发• 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性• 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，

部分患者出血后疼痛缓解• 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血

阳性，量大可呕血• 内窥镜、 X线检查可确定溃疡部位、大小，结合

活检可鉴别良恶性

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胃角溃疡 A1 期

Forrest II型

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溃疡腐蚀血管

Forrest II型

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球部对吻性溃疡

Forrest II型

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Du 伴出血

Forrest I型

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食管溃疡

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食管胃底静脉曲张破裂出血

• 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；

• 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；

• 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；• 预后差，死亡率高；• 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛

痣、黄疸等，但出血后脾可缩小；• 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性

胃病等引起。

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串珠样食管静脉曲张

曲张静脉严重度的分级

级别 曲张静脉

1 级 曲张静脉在气体吹胀食管时扁瘪

2 级 1 级和 3 级之间的曲张静脉

3 级 曲张静脉大至足以堵塞食管腔

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串珠样食管静脉曲张

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胃底静脉曲张

胃曲张静脉：（ a ）胃 -食 管静脉 曲张（ GOV ），伴有食管曲张静脉。 （ b ）孤立性胃曲张静脉（ IGV ）。

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食管曲张静脉出血

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门脉高压性胃病

门脉性胃病：胃黏膜及黏膜下血管扩张而组织学

没有炎症的特殊病症

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PHG伴出血

胃镜下特征性改变：胃黏膜花斑叶图案，猩红热样

疹，樱桃红斑点。

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急性胃粘膜病变

• 起病急骤，常以出血为首发症状• 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、 NSAIDs 消炎药后

• 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡• 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕

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急性胃粘膜病变

• 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡• 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎

• 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称 Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称 Cushing溃疡。 Curling溃疡是单个的，位于十二指肠，较深，常穿透肠壁导致穿孔。 Cushing溃疡发生在食管、胃或十二指肠，能穿透胃肠壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢进（由于迷走神经过度刺激），血清胃泌素含量升高。

• 急诊内镜检查可明确

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NASIDs 所致的糜烂性胃炎

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NASIDs 所致幽门前区溃疡

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胃癌• 很少大量出血，多为少量持续出血• 有时溃疡型胃癌可引起大量出血• 年龄多在 50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦

• 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大

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结节或息肉型

BormannⅠ型

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溃疡型胃癌

BormannⅡ型

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胃淋巴瘤

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MAL

T 淋巴瘤

胃粘膜相关淋巴组织（ MALT ）淋巴瘤

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胃肠间质瘤

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胆道出血

• 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便

• 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现

• 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊

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胆道出血

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EST术后出血

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食管贲门黏膜撕裂综合征

• 剧烈呕吐、腹内压骤增• 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血• 急诊内镜可发现

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食管贲门粘膜撕裂伤伴出血

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恒径动脉综合症

dieulafoy 病 (胃粘膜下恒径动脉破裂出血 )

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毕 II式术后出血

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胃血管增生不良

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并发症

• 失血性休克• 肝性脑病• 肾功能不全• 贫血

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诊断与鉴别诊断

• 上消化道大出血的早期识别 • 是否是真性上消化道出血• 出血量的评估• 出血是否停止的判断• 出血病因和部位的判断

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（一）有无出血的判断• 1 、呕血、黑粪、血便、或呕吐物、粪便隐血试验阳性对于其中任何一种情况，能排除口腔、呼吸道出血，或饮食等因素，则可确定为消化道出血。

• 仅粪隐血阳性，而无其他出血表现者，可素食三天后复查，以排除饮食干扰。

• 铁、铋等可使粪便呈黑色、某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别。

• 注意某些蔬菜水果（小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等）有时可使粪隐血试验呈假阳性。

• 反向被动血凝法的粪隐血试验不遗受干扰，特异性接近 100％。

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• 2 、短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑朦、心动过速，即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是大出血的可能性，需仔细检查和密切观察。

• 3 、贫血未找到其他原因 应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。

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出血量的判断• 5ml （ 2—20ml ）， OB阳性； 50ml 以上，肉眼黑粪；

300ml 以上 -呕血； 400ml 以下常无临床表现；• 500ml—1000ml 时可产生循环代偿现象（如心悸、脉快有力、血压正常或收缩压偏高）；

• 1000ml 以上或丧失循环血量 20％以上时，常有循环失代偿的表现。 1500ml 以上，周围循环衰竭。

• 短期内循环血量丧失 20% 以上为大出血，失血 1500ml 以上为重度出血。

• 如有晕倒、直立昏厥、吐血凝块、黑便频繁或较暗红者为大出血。

• 四肢湿冷、苍白、心率加速、血压下降等休克表现亦为大出血

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失血量估计

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继续出血的特点

• 反复呕血或者从胃管内抽出新鲜血，排出黑粪的量与次数增加，也可能粪便呈暗红或鲜红色外周循环衰竭经补液及输血后未见改善

• 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高

• 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高、肠鸣音亢进，排除肠道感染或药物等因素

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出血停止的特点 • 心悸、头晕、乏力等症状减轻、脉率、血压改善，提示出血减缓或停止；

• 原频繁呕血、便血者，若呕血便血停止，周围循环改善，提示出血减缓或停止，粪隐血试验持续阴性，提示出血停止；

• 如果出血量达 1000ml 左右，大便 OB阳性可持续 1周左右，若出血量超过 1000ml ，大便阳性会持续更长。

• 胃液隐血试验阴性，提示幽门以上消化道出血停止。

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诊 断• 1 、根据血的排出方式及性状。 • 2 、根据病史、症状和体征 • 3 、抽吸消化液检查 • 4 、内镜检查 ：诊断准确率高达 80—94％。• 5 、 X 线钡剂造影 • 6 、放射性核素显象 • 7 、选择性内脏动脉造影 选择性内脏动脉造• 8 、手术探查

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根据病史、症状和体征

• 注意有无消化性溃疡、肝硬化等病史，• 注意近期有无食欲减退、体重减轻以及贫血；• 注意出血前有无饮酒、近期有无服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等；

• 腹部及其具体部位有无压痛、包块。• 肛门指诊对了解肛门直肠病及临近转移灶有重

要意义。

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　　抽吸消化液检查

• 经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血。

• 有时须用带气囊的双腔管，插管通过幽门后充盈气囊，可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠，逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

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　　内镜检查

• 了解消化道出血部位和病因的最重要方法，诊断准确率高达 80％— 94％。

• 出血 24h 内行急诊内镜检查，有利于检出急性黏膜病变、浅溃疡出血以及黏膜撕裂等病变。

• 内镜直视下取活组织检查，可做出病理诊断• 可实施注射、电凝、激光等方面的止血治疗。

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　　 X 线钡剂造影

• 包括胃肠钡造影、小肠气钡双重造影、结肠灌钡造影等。

• 适用于急性出血已停止，或对慢性出血要了解病因，又因各种原因不能行内镜检查时，

• X 线钡剂造影对黏膜浅表病变易漏诊，对血管畸形难以诊断，仅对占位性病变的诊断价值较大，故应注意其假阴性。

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Du

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Du

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Gu

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食管静脉曲张

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胃癌

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　　放射性核素显象• 核素显象是将放射性核素标记在红细胞或胶体颗粒上，

经静脉注入体内，随血循环到达出血部位，漏出血管外，在局部呈现一个放射性浓聚区，从而可以定位诊断。

• 能探测出血速度每分钟仅 0.05—0.1ml 的出血。• 敏感性是血管造影的 10倍，能检出 3ml/h 的出血量。• 非创伤性，须作活动性出血时进行，用于胃肠道出血

的定位无诊断和寻找黑便或慢性贫血的病因。

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　　选择性内脏动脉造影

• 对动脉出血和毛细血管出血的诊断较敏感，对静脉出血则难以明确出血病灶

• 对于内镜末能明确出血病灶的大出血患者，或不能明确出血病灶性质者或经内镜治疗出血仍然继续者，或出血一度停止短期复发者，因尽早进行紧急动脉血管造影治疗。

• 上消化道出血首选腹腔动脉、胃左动脉或胃十二指肠动脉。小肠出血和结肠出血首选肠系膜动脉。

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手术探查

• 各种其他方法均不能明确出血原因和部位，而情况紧迫时，可行手术探查。

• 小肠出血内镜进镜困难，而其他方法又不能明确出血部位和原因时，可在探查术中行小肠镜检查，是确诊小肠出血最有效的方法，成功率达 83％— 100％，可明确小肠出血的准确部位和原因

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治疗措施

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一般治疗• 卧床休息• 胃管• 测中心静脉压• 监测血压、脉搏• 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等

• 静脉穿刺

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一般治疗

• 平卧位并将下肢抬高、头侧位，以免大量呕血时血液反流引起窒息，必要时吸氧、禁食。

• 少量出血可适当进流食，对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。

• 应加强护理，记录血压、脉搏、出血量及每小时尿量，保持静脉通路，必要时进行中心静脉压测定和心电图监护。

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补充血容量　　• 应尽快建立静脉通路。首先应迅速滴入复方氯化钾溶液或 5％葡萄糖盐水，严重休克时应输入血浆、浓缩红细胞。一般按 75ml/kg体重推算正常血容量。

• 对于中度休克，即收缩压 9.31—11.97kPa （ 70-90mm

Hg ），脉率 110-130次 /min ，伴有晕厥、苍白、皮肤湿冷等低血容量症状时，其输血量相当正常血容量的 2

5％• 严重休克，即收缩压＜ 9.3kPa （ 70m mHg ）（如老

年人原有高血压者应注意原血压的变化），其首次输血量为正常血容量的 40％ -50％。

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• 当血红蛋白低于 90g/L ，收缩压低于 90mmHg 时，应立即输入足够量全血。肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿，最好进行中心静脉压监测。血源困难可给右旋糖酐或其它血浆代用品，但右旋糖酐 24小时内不宜超过 1000ml ，以

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止血措施

• 一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。

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抑酸药

• H2受体拮抗剂– 西咪替丁（泰为美）– 雷尼替丁– 法莫替丁（高舒达）

• 质子泵抑制剂（ PPI ）– 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）– 兰索拉唑（达克普隆）– 潘妥拉唑– 雷贝拉唑– 埃索美拉唑（耐信）

PPI与 H2拮抗剂作用的比较

抑制质子泵 (泌酸的最终环节 ) 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌

持续用药无耐受性 作用持久、递增， 3～ 5天后达稳态

胃内 pH维持平稳

拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用

抑酸能力有限

迅速产生耐受性 用药 12小时后作用减弱、

增加剂量不能克服 胃内 pH波动较大

PPI H2受体拮抗剂

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pH 对止血过程的影响• 止血过程为高度 pH敏感性反应• 酸性环境不利止血

– pH 7.0 止血反应正常 – pH 6.8 以下 止血反应异常 – pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 – pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能– pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解

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PPI 的作用机制

弱碱性 PPIs

聚积于胃壁细胞（强酸性分泌小管）

次磺酰胺 半胱氨酸残基上的巯基

H+ ， K+-ATP酶（ α 亚基）

共价二硫键

使 H+ ， K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌

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改善溃疡愈合质量

• 粘膜修复剂：康复新液是我国著名药学家李树楠教授根据民间应用蜚蠊治疗恶疮这一线索，经过二十多年研究，从美洲大蠊 peripl

aneta Americana(L) 中分离提取的而成的一种纯中药制剂。• 全新的改善创面微循环、提高人体免疫力、消除非特异性炎症的

创面修复药。• 有效成分为多元醇类、肽类（含 EGF ）糖氨酸粘氨酸多种氨基酸。• 药理作用：促进肉芽组织增生，促进血管新生，改善创面微循环，

加速机体病损组织修复，增强机体免疫功能。• 通利血脉，养阴生肌。

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• 内服：用于瘀血阻滞，胃痛出血，胃及十二指肠溃疡；以及阴虚肺痨，肺结核的辅助治疗。

• 外用：用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥 疮之创面。

• 可用于久治不愈的胃及十二指肠溃疡、糜烂性出血性胃炎、萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、溃疡性结肠炎、食管炎、食管溃疡。

• 康复新液联合潘托拉唑治疗消化性溃疡可显著提高溃疡的愈合率和总有效率（ P＜ 0.05 ），并能缩短溃疡愈合时间。

• 消化性溃疡：口服，一次 10—20ml ，一日 3次，一个月为一疗程

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降低门脉压力药物• 血管收缩药

– 垂体后叶素– 加压素

• 血管扩张药– 硝酸甘油– 酚妥拉明– 消心痛– 心痛定

• 生长抑素– 善宁（人工合成八肽）– 思他宁（天然十四肽）

• 心得安（心率减慢 25％）

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• 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物，但作用时间短，需先给负荷量后持续静脉维持

• 大剂量可使全身小动脉和平滑肌收缩，出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用

• 可与血管扩张剂硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯同时使用

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生长抑素制剂：

• 有抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，减少内脏血流，减低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉的压力和血流量，保护胃黏膜等多重作用，对消化性溃疡和急性胃黏膜病变止血率为 87％ -100％，对食道静脉曲张破裂出血止血率约为 70％— 87％。

• 奥曲肽（人工合成的八肽 - ）：首次 100μg皮下注射或静脉注射

• 施它宁（ 14肽 - ）：首剂 250μg ，维持量 25-50μg/H

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　　内镜止血

• 　

• 局部喷洒 5％碱式硫酸铁溶液、或用凝血酶 30000u溶于生理盐水 30ml 中喷洒。

• 组织粘合剂：如国产 TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。　　

• 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。

• 经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达 90％• 内镜下金属夹止血法：成功率为 50％左右， • 内镜下曲张静脉套扎

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食管曲张静脉套扎

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套扎术后

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硬化治疗

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手术治疗

• 经上述处理后，大多数上消化道大出血可停止。如仍无效可考虑手术治疗。

• 食管、胃底静脉曲张破裂可考虑口腔或脾肾静脉吻合等手术。

• 胃、十二指肠溃疡大出血患者早期手术可降低死亡率，尤其是老年人不宜止血又易复发，更宜及早手术

• 如并发溃疡穿孔、幽门梗阻或疑有恶变者宜及时手术。

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