6.การดูแลผู้ป่วยเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบัติประจำปี 2553

แนวทางการดูแลผูปวยเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบัติป 2553

1

การดูแลผูปวยเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบัติประจํา ป 2553

ความเปนมา และความสําคัญของปญหา โรคเบาหวาน เปนโรคเรื้อรังท่ีพบอัตราการปวย มากเปนอันดับตนของการรักษาพยาบาลผูปวยนอก และเปนสาเหตุสําคัญของการเกิดโรคแทรกซอนรายแรงอ่ืน ๆคือเปนสาเหตุอันดับหนึ่งของการเกิดโรคไตวายเรื้อรัง และไตวายระยะสุดทายท่ีตองอาศัยการฟอกไตหรือการผาตัดเปล่ียนไตเพ่ือยืดอายุขัย , โรคของจอประสาทตาเส่ือมและตาบอด การถูกตัดขาเนื่องมาจากการติดเช้ือลุกลาม การเกิดโรคหัวใจขาดเลือด โรคอัมพาต เปนตน

ดังนั้นเพ่ือการดูแลผูปวยท่ีไดมาตรฐาน สามารถเพ่ิมคุณภาพชีวิต และ ลดความสูญเสียทรัพยากร ทางการแพทย และ สังคม สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติจึงไดจัดใหมีการตรวจประเมินคุณภาพการดูแลผูปวยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงขึ้น เพ่ือกํากับประเมินและติดตามการดูแลผูปวยโรคเบาหวาน ของหนวยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพ วัตถุประสงค เพ่ือใชเปนแนวทางประกอบการใหบริการ ควบคุม ดูแลรักษาโรคเบาหวาน โดยมุงหมายใหการดูแลรักษาเบาหวานมีคุณภาพและประสิทธิผลท่ีด ีสามารถลดปญหาตางๆ ท่ีเกิดสัมพันธกับระดับน้ําตาลในเลือดสูง ซ่ึงในระยะยาวสามารถลดภาระโรค ท้ังดานการดแูลรักษาและภาระทางสังคมและเศรษฐกิจ การติดตามการรักษาขอมูลประกอบคอืที่จําเปน • ช่ังน้ําหนักตัว วัดความดันโลหิต และตรวจระดับน้ําตาลในเลือดทุกครั้งท่ีพบแพทย • ประเมินประสิทธิภาพในการควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย • ตรวจ HbA1c อยางนอยปละ 1 ครั้ง มาตรฐานการดูแลผูปวยเบาหวาน

การรักษาท่ีเหมาะสม ผูปวยควรไดรับการดูแลรักษาตอไปนี ้การตรวจคร้ังแรก

1. ประวัต ิ ผูปวยใหมทุกรายควรไดรับการซักประวัติดังนี ้- ประวัติท่ีเกี่ยวของกับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน

- อาการเริ่มตน ระยะเวลา อายุท่ีเริ่มเปน - ประวัติอาการท่ีเกี่ยวของกับภาวะแทรกซอนของโรคเบาหวานท้ังชนิดเฉียบพลัน

และเรื้อรัง - ประวัติของการไดรับการรักษาหรือควบคุมน้ําหนักสูงสุดและต่ําสุด

- ประวัติการไดรับยารักษาโรคเบาหวานหรือยาอ่ืน ๆท่ีทําใหกลูโคสสูงหรือต่ํา เชน glucocorticoid ยาขับปสสาวะ เปนตน

- โรคอ่ืนๆ ท่ีเกี่ยวของกับโรคเบาหวาน ไดแก ความดันโลหิตสูง ภาวะไขมันในเลือดสูง


2

โรคระบบหลอดเลือดหัวใจ เกาต โรคตา โรคไต เนื่องจากผูปวยโรคเหลานี้มีโอกาสพบเบาหวานรวมดวย

- อาชีพ การดําเนินชีวิต การออกกําลังกาย การสูบบุหรี ่อุปนิสัยในการกินอาหาร และ - ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง เกาต หลอดเลือดสมองตีบ

หลอดเลือดหัวใจ - ประวัติการตั้งครรภผิดปกต ิเบาหวานขณะตั้งครรภ การคลอดบุตรน้ําหนักเกิน 4 กิโลกรัม

2. ตรวจรางกาย สําหรับการตรวจรางกายในครั้งแรกควรตรวจดังนี ้- น้ําหนัก สวนสูง คํานวณ body Mass index (BMI) - ความดันโลหิต - ชีพจรสวนปลาย และยังเส่ียงหลอดเลือดคาโรติด (Carotid bruit) - ตรวจตาและจอตา - ระบบประสาท - ผิวหนังและเขา - ฟนและเหงือก -ตรวจเพ่ือคนหาโรคแทรกซอนท่ีอาจเกิดขึ้นตอจอตา (retinopathy) ไต (nephropathy) เสน ประประสาท (neuropathy) หัวใจและหลอดเลือด

3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ - Fasting plasma glucose และpostprandial plasma glucose - Glycosylated hecroglobin (HGAI หรือHGAIC) หรือfrectosamine - total cholesterol, tughycuide, HDL-cholesterol - Severe creatinine - ตรวจปสสาวะ (Urinalysis) - การเพาะเช้ือแบคทีเรียจากปสสาวะ (ถาการตรวจทางกลองจุลทรรศนบงช้ีการติดเช้ือ แบคทีเรีย) - EKG (กลุมเส่ียงตอโรคหัวใจขาเลือดหรือผูท่ีมีอาการบงช้ีทางโรคหัวใจขาดเลือดหรือเปน เบาหวานนานเกิน 10 ปขึ้นไป) - ถายภาพรังสีทรวงอกเม่ือเห็นสมควร


3

การรดูแลรักษาผูปวยรายเกา 1. การซักประวัต ิ

ใหครอบคลุม : หัวใจ : เหนื่อยงาย บวมเทาท้ัง 2 ขาง นอนราบหายใจลําบาก อึดอัด แนนหนาอกเจ็บหนาอก หัวใจโต สมอง : ปวดหัว มึนหัว งง ตาพรามัว คล่ืนไสอาเจียน เปนอัมพาต แขนขาออนแรง ไต : ปสสาวะออกนอยลง บวม ไตเส่ือม ตา : ตามองไมชัด

2. การตรวจรางกาย ช่ังน้ําหนัก วัดสวนสูง คํานวณ body Mass index (BMI) รอบพุง (รอบเอว) ความดันโลหิต คลําชีพจร

สวนปลาย และตรวจเสียงดังท่ีหลอดเลือดคาโรติด (carotid bruit) ผิวหนัง เทา ฟน เหงือก และตรวจคนหาภาวะหรือโรคแทรกซอนเรื้อรังท่ีอาจเกิดขึ้นท่ีจอประสาทตา (diabetic retinopathy) ไต(diabetic nephropathy) เสนประสาท (diabetic neuropathy) และโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด

3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ เจาะเลือดจากหลอดเลือดดําเพ่ือวัดระดับ FPG, HbA1c,total cholesterol, triglyceride, HDL-

cholesterol, (คํานวณหา LDL-cholesterol หรือวัดระดับ LDLcholesterol),serum creatinine, ตรวจปสสาวะ (urinalysis) หากตรวจไมพบสารโปรตีนในปสสาวะโดยการตรวจ urinalysis ใหตรวจหา microalbuminuria. ในกรณีท่ีมีอาการบงช้ีของโรคหลอดเลือดหัวใจหรือผูสูงอายุควรตรวจคล่ืนไฟฟาหัวใจ (ECG) •ตรวจระดับไขมันในเลือด (lipids profiles) ถาครั้งแรกปกต ิควรตรวจซํ้าปละ 1 ครั้ง


4

เปาหมายการรักษา การติดตาม การประเมินผลการรักษาและการสงปรึกษา วัตถุประสงคในการรักษาโรคเบาหวานคือ 1. รักษาอาการท่ีเกิดขึ้นจากภาวะน้ําตาลในเลือดสูง 2. ปองกันและรักษาการเกิดโรคแทรกซอนเฉียบพลัน 3. ปองกันหรือชะลอการเกิดโรคแทรกซอนเรื้อรัง 4. ใหมีคุณภาพชีวิตท่ีดีใกลเคียงกับคนปกต ิ5. สําหรับเด็กและวัยรุนใหมีการเจริญเติบโตเปนปกต ิ

แหลงท่ีมา : แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551


5

แหลงท่ีมา : แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551 * หากผูปวยจําเปนตองไกรับการปรับเปาหมาย HbA1C , BS ใหปรับขึ้น 1-2 และ 35-70 ตามลําดับ **ถามีขอติดขัด ในการใชยาเชน ผลขางเคียงยา , Financial ใช Chol < 200 , LDL < 130 ***ถามีภาวะเบาหวานลงไตแลว ใหความดันโลหิต < 125/75 Note : แจงผูปวยเปนคูมือ เปาหมาย และ ผล


6



ตารางที่ 3 การเปรียบเทียบระดับ HbA1cและFBS

ลําดับท่ี ระดับ HbA1c (%)

ระดับ FBS (mg%)

หมายเหต ุ

1 6 135 HbA1C เพ่ิมขึ้นทุก1% เทากับFBSเพ่ิมขึ้นทุก 35 mg% 2 7 170 3 8 205 4 9 240 5 10 275 6 11 310 7 12 345

แหลงท่ีมา : เทพ หิมะทองคําและคณะ. 2550. ความรูเรื่องโรคเบาหวานฉบับสมบูรณ.


7

ตารางที ่4 การประเมินผูปวยเพื่อหาความเสี่ยงตอการเกิดภาวะแทรกซอนแลการสงตอ แหลงท่ีมา : แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551 แหลงท่ีมา : แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551


8

การประเมินการดูแลผูปวยเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบัติของสมาคมโรคเบาหวานแหงประเทศไทย

1 การใหคําแนะนําเรื่องสูบบุหรี(่เลิกบุหรี)่ 2 การวัดน้ําหนัก ทุกครั้งท่ีมาตรวจติดตาม 3 การวัด BP ทุกครั้งท่ีมาตรวจติดตาม 4 การตรวจ BSทุกครั้งท่ีมาตรวจติดตาม 5 การตรวจ creatinine ในรอบ 1 ป 6 การตรวจ Urine protein ในรอบ 1 ป 7 การตรวจ LDL ในรอบ 1 ป 8 การตรวจเทา ในรอบ 1 ป 9 การตรวจจอประสาทตาในรอบ 1 ป 10 การตรวจ HbA1C อยางนอย 1 ครั้ง/ป

แหลงท่ีมา : กองทุนจายตามเกณฑคุณภาพบริการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาต ิ,2552. เกณฑคุณภาพบริการ และ แนวทางการประเมิน เนื้อหาการใหความรูเร่ืองโรคเบาหวาน เนื้อหาความรูเรื่องโรคเบาหวานท่ีจําเปนในการใหความรูโรคเบาหวาน ประกอบดวย

1. ความรูเบ้ืองตนเกี่ยวกับเบาหวาน 2. โรคแทรกซอนจากเบาหวาน 3. โภชนบําบัด 4. การออกกําลังกาย 5. ยารักษาเบาหวาน 6. การตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดและปสสาวะและแปลผลดวยตนเอง 7. ภาวะน้ําตาลต่ําในเลือดและวิธีปองกันแกไข 8. การดูแลสุขภาพโดยท่ัวไป 9. การดูแลในภาวะพิเศษ เชน ตั้งครรภ ขึ้นเครื่องบิน เดินทางไกล ไปงานเล้ียง เลนกีฬา 10. การดูแลรักษาเทา


9

แผนภูมิท่ี 2 การคัดกรองและติดตามจอประสาทตาผิดปกติจากเบาหวาน แหลงท่ีมา : แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551


10

แผนภูมิท่ี 3 การดูแลเทาในผูปวยท่ีมีความเส่ียงตอการเกิดแผลท่ีเทาในระดับตาง ๆ แหลงท่ีมา : แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551


11

แผนภูมิท่ี 4 การคัดกรองและการวินิจฉัยโรคไตจากเบาหวาน ( Alb/Cr=albumin creatinine ratio) แหลงท่ีมา : แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับโรคเบาหวาน พ.ศ. 2551


12

การตรวจทางหองปฏิบัติการเม่ือมาพบแพทย ควรเจาะ Lab เม่ือไหร (ใหไดมาตรฐานและลดตนทุน) 1. FBS หรือDTX เจาะทุกครั้งท่ีมาพบแพทย 2. HbA1C เจาะปละ 1 ครั้ง ยกเวน กรณีผิดปกต ินัดตรวจ

ทุก 3-6 เดือน ใหไดตามเปาหมาย 3. Cr เจาะปละ 1 ครั้ง ยกเวน กรณีผิดปกต ิใหตรวจซํ้าอีก 1-2 ครั้งใน 6 เดือน ) 4. Lipid profile (Total Cholesteol, Triglyceride,LDL, HDL) เจาะปละ 1 ครั้ง ยกเวน กรณีผิดปกต ิมาตรวจทุกคร้ังตองเจาะ Lab 1. FBS หรือDTX 2. Lab อ่ืนๆเจาะตามมาตรฐาน


13

แบบประเมินและคําแนะนําผูปวยเบาหวานและความดันโลหิตสูง

การตรวจประเมิน

การประเมินภาวะแทรกซอนผูปวยเบาหวาน

คําแนะนําผูปวยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

การตรวจการประเมินการดูแลผูปวยเบาหวาน FBS ………mg% /DTX……….mg%(วดป……………) HbA1C……..%( วดป…………….) Cr. …………….

Total Cholesteol……………(วดป……………)

Triglyceride…………(วดป……………) LDL………(วดป……………) HDL………(วดป……………) BW ………Kg. BW (สูงสุด)……………kg.

ตรวจตา(วดป……………) ปกติ ผิดปกติ ตรวจเทา(วดป……………) ปกติ ผิดปกติ ระดับ….

คําแนะนําผูปวยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง

การรับประทานอาหารงดหวาน มัน เค็ม

การออกกําลังกายสมํ่าเสมอ 5 คร้ัง /สัปดาห

การใชยาที่ถูกวิธี/การฉีดอินซูลิน

งดสูบบุหร่ี/งดด่ืมแอลกอฮอร

การมาตรวจตามนัด

อื่นๆ

การประเมินภาวะแทรกซอนผูปวยเบาหวาน

ชาปลายมือ วิงเวียน ตามัว

ชาปลายเทา ใจส่ัน คัน

แผลที่เทา ปสสาวะบอย

อื่นๆ


14

แผนภูมิท่ี 5 แนวทางการดูแลรักษาเบาหวานจังหวัดรอยเอ็ด 2551


15

แผนภูท่ี 6 ขั้นตอนการใหบริการผูปวยเบาหวานเบาหวานโรงพยาบาลรอยเอ็ด

ข้ันตอนการคัดกรอง 1 รับบัตรคิว /ย่ืนบัตรนัด 2. เจาะ LAB และสงตรวจ LAB

3. วัดความดันโลหิต , ช่ังน้ําหนัก,คํานวณ BMI

4. บันทึกผลการตรวจรางกายและผล LAB ลงในบัตร ประจําตัวผูปวย 5. คัดกรองผูปวยเบาหวานสงตอสถานบริการสาธารณสุขใกลบาน

ข้ันตอนพบแพทย 8. พยาบาลจัดลําดับเขาตรวจตามหมายเลขบัตรคิวและความเรงดวน 9. ตรวจวินิจฉัยโดยแพทย ตามแนวทางการดูแลรักษา ( CPG ) 10. บันทึกขอมูลในคอมพิวเตอรในโปรแกรม HosxP

11. บันทึกการนัดตรวจคร้ังตอไป ออกบตัรนัดที่โรงพยาบาลและนัด 6 เดือนรายที่สงรักษาตอเครือขายโรงพยาบาลรอยเอ็ด และนัดตอที่สถานบริการใกลบานในรายที่สงตอพรอมแนบบัตรประจําตัวผูปวย

12. แนะนําใหนําใบสงตอไปย่ืนที่สถานีอนามัยในรายที่สงตอทุกราย

13. ใหใบส่ังยารับที่หองยากลับบาน

ข้ันตอนรอพบแพทย 6. กิจกรรมกลุม - แนะนําสาธิตและรวมออกกําลังกาย ยืดเหยียดกลามเนื้อ โดยลุมงานสุขศึกษา - แนะนําใหความรูเร่ืองอาหาร สําหรับผูปวยเบาหวาน (ในรายที่ ไมสามารถควบคุมระดับน้ําตาล

ได โดยนักโภชนาการ และเภสัชกร) - นวดเทา กลามเนื้อ โดย แพทยแผนไทย 7. การดูแลเทา

- ตรวจประเมินเทา ดวย Monofilament ถาผิดปกติสง Foot clinic(ใหความรู ปรับเปล่ียนรองเทา ประเมินความเส่ียงตอการถูกตัดเทา ประสานกายอุปกรณ)และสงพบแพทยกรณีมีไขรวมดวย

คลินิกเบาหวาน


16

หมายเหตุ ใหบริการทุกวนัจันทร อังคาร พุธ และศุกร

แผนภูท่ี 7 ขั้นตอนการใหบริการผูปวยความดันโลหิตสูงโรงพยาบาลรอยเอ็ด

หมายเหตุ ใหบริการทกุวันจันทร พุธ และศุกร

ข้ันตอนการคัดกรอง 1 รับบัตรคิว 2 ย่ืนบัตรนัด 3. เจาะ LAB และสงตรวจ LAB

- ตรวจLab ประจําป ไดแกFBS ,BUN,Cr, Uric acid , Cholesterol, TG,HDLและ LDL

- HT &DM ไดแก FBS ทุกคร้ังและ HbA1C ปละคร้ัง - รายใหม ตรวจ EKG และ CXR เพิ่ม

4. วัดสัญญานชีพ , ช่ังน้ําหนัก, คํานวณ BMI, ประเมินความเส่ียง 5. บันทึกผลการตรวจรางกายและผล LAB ลงในบัตร ประจําตัวผูปวย และใบบันทึกสุขภาพ


11. บันทึกการนัดตรวจคร้ังตอไป ออกบัตรนัดที่โรงพยาบาลและนัด 6 เดือนรายที่สงรักษาตอเครือขายโรงพยาบาลรอยเอ็ด และนัดตอที่สถานบริการใกลบานในรายที่สงตอพรอมแนบบัตรประจําตัวผูปวย

12. แนะนําใหนําใบสงตอไปย่ืนที่สถานีอนามัยในรายที่สงตอทุกราย 13. ใหใบส่ังยารับที่หองยากลับบาน

.

คลินิกความดันโลหิตสูง


17

แผนภูมิท่ี 8 ขั้นตอนการใหบริการคลินิกผูปวยเบาหวานท่ีสถานีอนามัย เครือขายโรงพยาบาลรอยเอ็ด

ขั้นตอนใหการบริการ 1 ยื่นสมุดประจําตัวผูปวยและรับบัตรคิว 2. วัดความดันโลหิต , เจาะ DTX , ช่ังน้ําหนัก, วัดสวนสูง , คํานวณ BMI 3. ตรวจปสสาวะ ( Urine Alb , Urine Suger) 4. ซักประวัติรายบุคล และบันทึกใน แฟมครอบครัว (F/F) 5. ติดปายสีแดงกับสมุดบันทึกเพ่ือแยกกลุมผูปวยท่ีมีผลตรวจผิดปกติไดรับการดูแลกอน

6. จัดกลุมใหบริการตามมาตรฐานการรักษา 7. ใหสุขศึกษารายกลุม เรื่อง โรคเบาหวาน การรับประทานยา การรับประทานอาหาร

ขั้นตอนการตรวจรักษา 8. พยาบาลจัดลําดับเขาตรวจตามหมายเลขบัตรคิวและความเรงดวน 9. ตรวจวินิจฉัยโดยแพทย ตามแนวทางการดูแลรักษา ( CPG ) 10. บันทึกขอมูลในคอมพิวเตอรในโปรแกรม HosxP 11. บันทึกการนัดตรวจครั้งตอไป ออกบัตรนัด 1-2 เดือน 12. ใหใบส่ังยารับท่ีหองยากลับบาน ( สถานีอนามัยท่ีไมมีแพทยออกตรวจ ตรวจโดยพยาบาลเวชปฏิบัติหรือพยาบาลวิชาชีพ

ตาม CPG)


18

แผนภูมิท่ี 9 ขั้นตอนการใหบริการคลินิกผูปวยเบาหวานศูนยบริการทางการแพทย 1,2

พยาบาลคัดกรอง แยกผูปวยเบาหวานเปน 2 กลุม กลุมที่ 1 ผูปวยรายเกาท่ีมีระดับน้ําตาลในเลือด FBS<180 mg% ใหความรูเปนรายกลุม โดยทีมสหวิชาชีพ โดยการกําหนดหนาท่ีผูใหความรูผูปวยไวเปนแตละเดือนดังนี ้

- ใหความรูเรื่องโรคเบาหวาน/ภาวะแทรกซอนตางๆ - ใหความรูเรื่องการควบคุมการรับประทานอาหาร ใหความรูเรื่องการใชยา - ใหความรูเรื่องการออกกําลังกายและการดูแลเทา

กลุมที่ 2 ผูปวยเบาหวานท่ีมีระดับน้ําตาลสูง FBS>180 mg%

ข้ันตอนคัดกรอง

ขั้นตอนการคัดกรอง 1. ยื่นบัตรนัด / รับบัตรคิว 2. ซักประวัต ิ3. เจาะ LAB 4. ตรวจวัญญาณชีพ ไดแก วัดความดันโลหิต , ช่ังน้ําหนัก,คํานวณ BMI 5. บันทึกผลการตรวจรางกายและผล LAB ลงในบัตร ประจําตัวผูปวย


12. บันทึกการนัดตรวจคร้ังตอไป ออกบัตรนัด 13. ใหใบส่ังยารับที่หองยากลับบาน

6. พยาบาลคัดกรอง

กลุม FBS > 180 mg% กลุม FBS < 180 mg%

7. ใหคําแนะนํารายบุคคล 7. ใหคําแนะนํารายกลุม


19

จัด self-help group ใหเกิดการเรียนรูรวมกันระหวางผูปวยและครอบครัว โดยความสมัครใจ มีการปรับเปล่ียนการใหความรู การแนะนําเกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัวของผูปวยเบาหวาน จะทําใหผูปวยเบาหวานไดมีโอกาสแลกเปล่ียนประสบการณความรู การปฏิบัติตัวมากขึ้น สวนในรายท่ียังไมพรอมเขากลุมสนับสนุน เชน มีภารกิจ ไมมีเวลา ในระหวางรอตรวจจะไดรับคําแนะนําแบบกลุมท่ี 1 การทํากลุมสนับสนุนสงเสริมใหผูปวยมีกําลังใจในการดูแลตนเอง เกิดการเปล่ียนแปลงพฤติกรรมไปในทางท่ีด ี โดยพยาบาลวิชาชีพ โดยใชเวลาทํากลุม ประมาณ 30-45 นาที กลุมละ 7-10 คน

กรณี ผูปวยเบาหวานรายใหม ใหคําแนะนําสุขศึกษารายบุคคลในเรื่องดังนี้ ความรูเรื่องโรค อาหาร ยา ออกกําลังกาย การดูแลเทาและการปองกันภาวะแทรกซอนตาง ๆโดยพยาบาลวิชาชีพ

การดูแลผูปวยเบาหวานกลุมที่มีภาวะฉ ุกเฉิน ► กลุมท่ีมีระดับน้ําตาลในเลือดต่ํากวา 50 mg/dl หรือมีอาการHypoglycemia ( เหง่ือออก บนรูสึกใจหวิวคลายจะเปนลม ปวดศีรษะมึนงง เวียนศีรษะ หนามืด พฤติกรรมหงุดหงิด ฉุนเฉียวงาย)

- ถาผูปวยไมหมดสต ิ จัดใหดื่มน้ําหวาน 1 แกว แลว Check BS ซํ้าหลังดื่มน้ําหวาน 15 นาที - ถาผูปวยหมดสต ิ ใหกลูโคสฉีดเขาเสนเลือดดํา สังเกตอาการ และสงตอผูปวยหากไมดีขึ้น

► กลุมท่ีมีระดับน้ําตาลในเลือดสูงกวา 240 mg/dl น้ําตาลในปสสาวะสูงบวก 4 หรือมีอาHyperglycemia ( คล่ืนไส อาเจียนมาก ปวดทอง คอแหงกระหายน้ําปสสาวะมากบางรายอาจจะมากถึง 5 ลิตร ) - ถาผูปวยรูสึกตัวด ีและไมมีอาการคล่ืนไสอาเจียนมาก ดูแลใหดื่มน้ํามากๆ Check BS ซํ้าหลังดื่มน้ํา 15 นาที ถาระดับน้ําตาลในเลือดลดลง ดูแลใหยาตามแผนการรักษา และนัดตรวจอีก 1 สัปดาห - ถาผูปวยหายใจมีกล่ินหวานของอะซีโตน และหายใจหอบลึก สับสน ดูแลสงตอผูปวยไปโรงพยาบาล โดยเร็ว พรอมใหสารน้ําทางหลอดเลือดดํา คือ 0.9 NSS ► ประสานงานกับทีมสุขภาพกอนการสงตอเพ่ือใหผูปวยไดรับการดูแลอยางรวดเร็วและเหมาะสม

หมายเลขฉุกเฉิน 1669 , โรงพยาบาลรอยเอ็ด 043 - 518200 ตอ 147


20

แผนภูมิที่ 10 ระบบขั้นตอนการดูแลผูปวยโรคเรื้อรงัที่สงตอ

ภาพท่ี 4 ระบบขั้นตอนการดูแลผูปวยโรคเรื้อรงัท่ีสงตอ

คลินิกโรคเรื้อรัง 1. Remed ยา ลงในใบสงตอตามแพทยส่ัง 2. บันทึกขอมูลการตรวจรักษาในระบบ HOSxP (18 แฟม) 3. ออกบัตรนัดพบแพทยท่ีคลินิกโรคเรื้อรัง 6 เดือน

หองจัดยา 1. จัดยาตามท่ีคลินิก โรคเรื้อรัง และสถานีอนามัย Remed ยา 2. สถานีอนามัยเบิกยาพรอมเอกสารรายช่ือผูปวยท้ังหมด และ strip ตรวจ

น้ําตาลในเลือดตามจํานวนผูปวย 3. บันทึกขอมูลการตรวจรักษาในระบบ HOSxP (18 แฟม)จัดยาตามรายช่ือ

ท่ีสงตอจากสถานีอนามัย

สถานีอนามัย 1. รับขอมูลจากใบสงตอจากโรงพยาบาลรอยเอ็ด 2. ลงทะเบียน 3. ออกสมุดบันทึกประจําตัวผูปวย 4. ออกบัตรนัดครั้งตอไป 4. บันทึกจํานวนผูปวยท่ีรับยาท่ีสถานีอนามัยสงหองยา พรอมรายช่ือผูปวย

ท้ังหมด


21

แนวทางการสงตอผูปวยเบาหวานไปรักษาตอยังสถานพยาบาลใกลบานในเครือขายโรงพยาบาลรอยเอ็ด

1. ขอบงช้ี เปนผูปวยในคลินิกเบาหวานที่ไดรับการวินิจฉัยวาเปนเบาหวานที่ไมมีภาวะแทรกซอน และหรือผูปวยเบาหวานมีความดันโลหิตสูงที่รักษาความดันโลหิตดวยยา 1 ชนิด มีระดับน้ําตาลในเลือด (PPG) นอยกวาหรือเทากับ 140 มก/ดล. HbA1C < 6.5 มีความดันโลหิตนอยกวาหรือเทากับ 130/80 มม.ปรอท มีภูมิลําเนาอยูในเขตพื้นที่อําเภอเมือง

- CMU ในเขตเทศบาล อ.เมือง - PCU 18

ตองเปนผูปวยสมัครใจ มีผลตรวจ Lab ชุดใหญไมเกิน 6 เดือน ปกติ (FBS , BUN , Cr , Chol ,HDL , LDL , UA , HbA1C , Uric a ไดรับการตรวจคัดกรองตาไดรับการตรวจคัดกรองเทา

รับเตรียมการ เตรียมแบบฟอรมใหพรอม แบบฟอรมการใหขอมูลผูปวย แบบสอบถามความสมัครผูปวยที่จะออกไปรับบริการที่ CMU/PCU แบบฟอรมผูปวยที่จะสงออก จัดทําเกณฑมาตรฐานการสงออกและการกลับเขามา F/U ทุก 6 เดือน สอดคลองกับวิถีชีวิต แบบฟอรมการ Refer ผูปวยไป PCU / CMU และผูปวยที่กลับมาครบ 6 เดือน จัดแยกทะเบียนสงออก / ทะเบียนผูปวยสมัครใจอยูแตละ PCU / ทะเบียนผูปวย Secondeuy / Ter จัดทํา Referal System พัฒนาศักยภาพของบุคลากรของ PCU / CMU/เจาหนาที่ที่เกี่ยวของในโรงพยาบาล

- จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเร่ืองการดูแลผูปวยเบาหวานในเครือขาย PCU - ติดตามนิเทศประเมินผล

2. ขั้นตอนการสงตอผูปวยเบาหวานไปยังเครือขายปฐมภูม ิ คัดเลือกผูปวยตามขอบงชี้ที่กําหนดไวจากเวชระเบียนกอนลวงหนา 1 วัน แยกทะเบียนผูปวยเบาหวานที่อยูในเกณฑสงออกจากกลุมเบาหวานในคลินิก เตรียมแบบฟอรมตาง ๆ ไวไดครบทุกชุดติดไวใน OPD Card


22

ประเมินสภาพรางกายผูปวยสงตรวจ Lab ผูปวยเจาะเลือดใหไปรับประทานอาหารเสร็จ - ใหขอมูล - สอบสัมภาษณตามแบบฟอรม - Couselling รายบุคคล / รายกลุม

สงพบแพทยเพื่อพิจารณาสงตอพรอมใหขอมูลการสงตอ เขียนใบสงตอตามแบบฟอรม พยาบาลแนะนําการปฏิบัติตัว / การดูแลตัวเอง และการดูแลตอเนื่องเชื่อมโยง ลงทะเบียนผูปวยสู สอ. และการกลับมา F/U อีก 6 เดือน โดยอภิปรายใหผูปวยเขาใจถึงการปฏิบัติตัวมาตามนัด พยาบาลลงวันนัด และการสง Lab Investigate ใหผูปวย แยกลงทะเบียนเบาหวานสงออก และเก็บ OPD Card แยกตามที่สงออก

3. ขั้นตอนการกลับมา F/U ของผูปวยเบาหวานจากหนวยปฐมภูม ิ 3.1 ประเมินสภาพผูปวยที่สงมา F/U 3.2 ตรวจ Lab ชุดใหญ( FBS , BUN , Cr. , Chol , Tri , HDL , LDL , E, lyte , UA , HbA1C , Uric a^ ทุก 6 เดือน 3.3 ซักประวัตติรวจรางกาย 3.4 ประเมินผลการสงออก ไดผล Lab วิเคราะหประเมินสงพบแพทยเพื่อใหการรักษาพรอมกับแนะนําการปฏิบัติตัวตอ ในรายปกติใหสงผูปวยกลับเหมือนเดิม ในรายผิดปกติใหอยูในดุลพินิจของแพทย ใหไดรักษาตอที่คลินิกกอนพรอมใหขอมูลผูปวย เฝาระวังจัดเก็บขอมูลเจาหนาที่วาจะสงตอไดอีก


23

แนวทางการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง หลักการคัดกรองเบาหวาน

1. ใชแบบสัมภาษณการคัดกรองเบาหวานดวยวาจา เพ่ือคนหาปจจัยเส่ียงท่ีสําคัญอยางใดอยางหนึ่งใน ขอตอไปนี ้

2. ถาคัดกรองแลวพบวามีปจจัยเส่ียง ตั้งแตหนึ่งขอขึ้นไป ใหสงตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดดวยวิธี

เจาะปลายนิ้ว (Capillary Blood Glucose )โดยเจาหนาท่ีสาธารณสุข ท้ังนี้ผูรับการตรวจตองอด อาหารอยางนอย 8 ช่ัวโมงกอนเจาะเลือด หลักการคัดกรองความดันโลหิต การเตรียมตัวเพื่อวัดความดันโลหิต

1. ควรหยุดกิจกรรมท่ีใชพลังงานมาก 1 ช่ัวโมงกอนรับการตรวจวัดความดันโลหิต เชน ออกกําลังกายหรือทํางานหนักมาก เปนตน

2. ไมดื่มสุรา ชา กาแฟ เครื่องดื่มท่ีผสมคาเฟอีน หรือสูบบุหรี่กอนวัดความดันโลหิต อยางนอย 30 นาที 3. ควรสวมเส้ือแขนส้ัน หรือสวมเส้ือหลวมๆ สบายๆ สามารถพับแขนเส้ือขึ้นไปเหนือขอศอกและ

ตนแขน เพ่ือความสะดวกในการวัด 4. ควรปสสาวะกอนวัดความดันโลหิต 5. กอนวัดความดันโลหิต ควรนั่งพักอยางนอย 5 นาที โดยนั่งหลังพิงพนักเกาอ้ีและเทาท้ังสองวางราบ

กับพ้ืน วางพักแขนบนโตะท่ีระดับหัวใจ ขณะวัดความดันโลหิต

1. ตองไมพูดคุยกัน 2. วัดความดันโลหิตอยางนอย 2 ครั้ง หางกัน 3 – 5 นาที 3. แจงคาและอธิบายความหมายระดับความดันโลหิตท่ีวัดได แกผูท่ีไดรับการคัดกรอง 4. แนะนําการปฏิบัติตัวท่ีเหมาะสมกับระดับความดันโลหิต


24

แผนภูมิท่ี 11 การคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง กลุมประชากร อายุ 35 ปขึ้นไป ไมมีปจจัยเส่ียง

เบาหวาน

ความดันโลหิตสูง : วัดความดันโลหิต ตามมาตรฐาน 2 คร้ัง

= กลุมปกติ

≥ 126 mg/dl= สงสัยผูปวยใหม

100 – 125 mg/dl= กลุมเส่ียงสูง

< 100 mg/dl = กลุมปกติ

คัดกรองปจจัยเส่ียง ดวยวาจา (มี 1 ขอ -เจาะเลือดโดย จนท.สาธารณสุข)

≥ 140 / 90 mmHg = สงสัยผูปวยใหม

120-139 หรือ/ 80 – 89 mmHg = กลุมเส่ียงสูง

< 120/80 mmHg = กลุมปกติ

ตัวบน > 120 mmHg หรือ ตัวลาง > 80 mmHg


25

ตารางที่ 5 การแปลความหมาย

Documents

6.การดูแลผู้ป่วยเบาหวานตามแนวทางเวชปฏิบัติประจำปี 2553