6.-blangko-drh

8/17/2019 6.-blangko-drh

http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 1/8

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengka !ENN" HARRIKA

2 NIP #

$ Pangka% &an G'('ngan R)ang #

* Tema% + Tangga( La,-. SIGLI + / NOPEMBER 1

Jen-3 Ke(am-n Wan-%a

/ A g a m a ISLAM

7 S%a%)3 e.ka4-nan Be()m ka4-n

A(ama%R)ma,

a5 Ja(an DUSUN BA"U

65 Ke().a,an + De3a GAMPONG MESJID RUNTOH

5 Keama%an PIDIE

&5 Ka6)a%en + K'%a PIDIE

e5 P.'-n3- A8EH

95 K'&e P'3 2*11

Ke%e.anganBa&an

a5 T-ngg- m; 11 m

65 Be.a% 6a&an kg; kg

5 Ram6)% HITAM IKAL

&5 Ben%)k M)ka BULAT

e5 Wa.na K)(-% PUTIH

95 8-.- < -.- k,a3 TAHI LALAT DI ATAS BIBIR KIRI

g5 8aa% %)6), #

10 Kegema.an H'66=; MEMBA8A> INTERNET SUR!ING> NONTON

?; '.e% =ang %-&ak e.()



II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NO. TINGKATNAMA

PENDIDIKANJURUSAN

STTB IJA!A"

TANDA LULUSTA"UN

TEMPAT

NAMA KEPALA

SEKOLA"DIREKTURDEKANPROMOTOR

1 2 $ * / 7

1 SD SD N'52 SIGLI 17 SIGLI M5 DJAK!AR IS

2 SLTP MT3SJEUMALAAMAL

2000 PIDIE D.35 S"A!RUDDINIDRIS

$ SLTA SMU Neg5$BANDA A8EH

IPA 200$

* D5I

D5II

/ D5III+AKADEMI

7 D5I@

S51 !K UNS"IAH Ke&'k%e.anUm)m

200 BANDAA8EH

D.5 S"AHRUL> S5S

S52

10 S5$

11 Se3-a(-3 I

12 Se3-a(-3 II

1$ P.'9e3- D'k%e. !K UNS"IAH P.'9e3-D'k%e.

2011 BANDAA8EH

D.5 S"AHRUL> S5S

#. Kur$u$ La%i&an di Dalam dan di Luar Negeri

NO.NAMA KURSUS

LATI"AN

LAMAN'ATGLBLNT"N

S.D.

TGLBLNT"N

IJASA" TANDALULUS SURATKETERANGAN

TA"UN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 $ * /

1 BLS 2 ,a.- +

2$#2* Me- 2012

2012 SIGLI

2 A8LS $ ,a.- +

1#$ !e6.)a.- 201$

201$ BANDA A8EH

$



III. RI(A'AT PEKERJAAN

15 Ri)a*a% ke+angka%an g,l,ngan ruang +engga-ian

NO. PANGKATGOL. RUANGPENGGAJIA

N

BERLAKUTMT

GAJIPOKOK

SURAT KEPUTUSANPERATURAN

'ANGDIJADIKAN

DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 $ * / 7#

#. Pengalaman Jaa%an Peker-aan

NO.JABATAN

PEKERJAANMULAI DAN

SAMPAI

GOL. RUANGPENGGAJIA

N

GAJIPOKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 $ * / 7

D'k%e. Um)mRSUD S-g(-

1 Ok% 2011 3+&Seka.ang

# 15705000

D-.ek%).

RSUDS-g(->

D.5Sa94an>S5M

PEG52* +0$ + SK + + 2011

1 Ok%'6e.2011



I/. TANDA JASA PENG"ARGAAN

NO.NAMA BINTANG SAT'A

LEN0ANA PENG"ARGAANTA"UN

PEROLE"ANNAMA NEGARA INSTANSI 'ANG MEMBERI

1 2 $ *

#

/. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

NO. N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMAN'A 'ANG MEMBIA'AI

1 2 $ *

#



/I. KETERANGAN KELUARGA

1. I$%eri Suami

NO. N A M ATEMPATLA"IR

TANGGALLA"IR

TANGGALNIKA"

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 $ * / 7

#

#. A n a k

NO. N A M AJENIS

KELAMINTEMPATLA"IR

TANGGALLA"IR

SEKOLA" PEKERJAAN

KETERANGAN

1 2 $ * / 7

#

. Ba+ak dan Iu Kandung

NO. N A M ATANGGAL LA"IR

UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 $ *

15 A(m5; M5 R-&4anI6.a,-m

/##1$ # Men-ngga(

25 M)n-.a AR> S5S-T5>MM5

1##1/ Pen3-)nan PNS

2. Ba+ak dan Iu Mer%ua


UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 $ *

#

3. Saudara Kandung




UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 $ *

15 A(m5; !-%-anAna3%e3-a> S5T5

##1$ + ## # Men-ngga(

25 W-.&a A3.a. 2#7#10 + 2 %a,)n



/II. KETERANGAN ORGANISASI

1. Sema$a Mengiku%i Pendidikan +ada SLTA ke a)a&

NO.NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKANDALAM

ORGANISASI

DALAM TA"UNSD TA"UN

TEMPATNAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 $ * /

#

#. Sema$a Mengiku%i Pendidikan +ada Perguruan Tinggi

NO.NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKANDALAM

ORGANISASI

DALAM TA"UNS.D. TA"UN

TEMPATNAMA

PIMPINAN

ORGANISASI

1 2 $ * /#

. Se$uda& Sele$ai Pendidikan dan a%au Selama Men-adi Pega)ai

NO.NAMA

ORGANISASI

KEDUDUKANDALAM

ORGANISASI

DALAM TA"UNS.D. TA"UN

TEMPATNAMA

PIMPINAN

ORGANISASI1 2 $ * /

IDI 8a6ang PIDIE Angg'%a 2012#201 Ka65 P-&-eD.5 H5 !aC.-man>S5S> M5S-5 Me&



/III. KETERANGAN LAIN 4 LAIN

NO.NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGANTANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 * /

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

KETERANGAN LAIN "ANG DIANGGAP PERLU

KETERANGAN KESEHATAN MATA > D.5 H5 )(9.- N).> S5M> N': **+707/+RM+I+201 > 1 Se%em6e. 201

Dem-k-an &a9%a. .-4a=a% ,-&) -n- 3a=a 6)a% &engan 3e3)ngg),n=a &an aa6-(a &- kem)&-an ,a.- %e.&aa%ke%e.angan =ang %-&ak 6ena. 3a=a 6e.3e&-a &-%)n%)% &- m)ka enga&-(an 3e.%a 6e.3e&-a mene.-ma 3ega(a

%-n&akan =ang &-am6-( '(e, eme.-n%a,5

S-g(- > 27 Se%em6e. 201 "ang mem6)a%>

!enn= Ha..-ka ;

PER"ATIAN 5

15 Ha.)3 &-ke%-k mengg)nakan k'm)%e.525 Aa6-(a k'('m a%a) 6a.-3 =ang &-3e&-akan &-.a3a ma3-, k).ang> &-e.6'(e,kan )n%)k &-%am6a,5

Documents

6.-blangko-drh