8/17/2019 6.-blangko-drh
http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 1/8
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengka !ENN" HARRIKA
2 NIP #
$ Pangka% &an G'('ngan R)ang #
* Tema% + Tangga( La,-. SIGLI + / NOPEMBER 1
Jen-3 Ke(am-n Wan-%a
/ A g a m a ISLAM
7 S%a%)3 e.ka4-nan Be()m ka4-n
A(ama%R)ma,
a5 Ja(an DUSUN BA"U
65 Ke().a,an + De3a GAMPONG MESJID RUNTOH
5 Keama%an PIDIE
&5 Ka6)a%en + K'%a PIDIE
e5 P.'-n3- A8EH
95 K'&e P'3 2*11
Ke%e.anganBa&an
a5 T-ngg- m; 11 m
65 Be.a% 6a&an kg; kg
5 Ram6)% HITAM IKAL
&5 Ben%)k M)ka BULAT
e5 Wa.na K)(-% PUTIH
95 8-.- < -.- k,a3 TAHI LALAT DI ATAS BIBIR KIRI
g5 8aa% %)6), #
10 Kegema.an H'66=; MEMBA8A> INTERNET SUR!ING> NONTON
?; '.e% =ang %-&ak e.()
8/17/2019 6.-blangko-drh
http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 2/8
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO. TINGKATNAMA
PENDIDIKANJURUSAN
STTB IJA!A"
TANDA LULUSTA"UN
TEMPAT
NAMA KEPALA
SEKOLA"DIREKTURDEKANPROMOTOR
1 2 $ * / 7
1 SD SD N'52 SIGLI 17 SIGLI M5 DJAK!AR IS
2 SLTP MT3SJEUMALAAMAL
2000 PIDIE D.35 S"A!RUDDINIDRIS
$ SLTA SMU Neg5$BANDA A8EH
IPA 200$
* D5I
D5II
/ D5III+AKADEMI
7 D5I@
S51 !K UNS"IAH Ke&'k%e.anUm)m
200 BANDAA8EH
D.5 S"AHRUL> S5S
S52
10 S5$
11 Se3-a(-3 I
12 Se3-a(-3 II
1$ P.'9e3- D'k%e. !K UNS"IAH P.'9e3-D'k%e.
2011 BANDAA8EH
D.5 S"AHRUL> S5S
#. Kur$u$ La%i&an di Dalam dan di Luar Negeri
NO.NAMA KURSUS
LATI"AN
LAMAN'ATGLBLNT"N
S.D.
TGLBLNT"N
IJASA" TANDALULUS SURATKETERANGAN
TA"UN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 $ * /
1 BLS 2 ,a.- +
2$#2* Me- 2012
2012 SIGLI
2 A8LS $ ,a.- +
1#$ !e6.)a.- 201$
201$ BANDA A8EH
$
8/17/2019 6.-blangko-drh
http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 3/8
III. RI(A'AT PEKERJAAN
15 Ri)a*a% ke+angka%an g,l,ngan ruang +engga-ian
NO. PANGKATGOL. RUANGPENGGAJIA
N
BERLAKUTMT
GAJIPOKOK
SURAT KEPUTUSANPERATURAN
'ANGDIJADIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TGL
1 2 $ * / 7#
#. Pengalaman Jaa%an Peker-aan
NO.JABATAN
PEKERJAANMULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANGPENGGAJIA
N
GAJIPOKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 $ * / 7
D'k%e. Um)mRSUD S-g(-
1 Ok% 2011 3+&Seka.ang
# 15705000
D-.ek%).
RSUDS-g(->
D.5Sa94an>S5M
PEG52* +0$ + SK + + 2011
1 Ok%'6e.2011
8/17/2019 6.-blangko-drh
http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 4/8
I/. TANDA JASA PENG"ARGAAN
NO.NAMA BINTANG SAT'A
LEN0ANA PENG"ARGAANTA"UN
PEROLE"ANNAMA NEGARA INSTANSI 'ANG MEMBERI
1 2 $ *
#
/. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI
NO. N E G A R A TUJUAN KUNJUNGAN LAMAN'A 'ANG MEMBIA'AI
1 2 $ *
#
8/17/2019 6.-blangko-drh
http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 5/8
/I. KETERANGAN KELUARGA
1. I$%eri Suami
NO. N A M ATEMPATLA"IR
TANGGALLA"IR
TANGGALNIKA"
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 $ * / 7
#
#. A n a k
NO. N A M AJENIS
KELAMINTEMPATLA"IR
TANGGALLA"IR
SEKOLA" PEKERJAAN
KETERANGAN
1 2 $ * / 7
#
. Ba+ak dan Iu Kandung
NO. N A M ATANGGAL LA"IR
UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 $ *
15 A(m5; M5 R-&4anI6.a,-m
/##1$ # Men-ngga(
25 M)n-.a AR> S5S-T5>MM5
1##1/ Pen3-)nan PNS
2. Ba+ak dan Iu Mer%ua
NO. N A M ATANGGAL LA"IR
UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 $ *
#
3. Saudara Kandung
8/17/2019 6.-blangko-drh
http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 6/8
NO. N A M ATANGGAL LA"IR
UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 $ *
15 A(m5; !-%-anAna3%e3-a> S5T5
##1$ + ## # Men-ngga(
25 W-.&a A3.a. 2#7#10 + 2 %a,)n
8/17/2019 6.-blangko-drh
http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 7/8
/II. KETERANGAN ORGANISASI
1. Sema$a Mengiku%i Pendidikan +ada SLTA ke a)a&
NO.NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKANDALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UNSD TA"UN
TEMPATNAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 $ * /
#
#. Sema$a Mengiku%i Pendidikan +ada Perguruan Tinggi
NO.NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKANDALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UNS.D. TA"UN
TEMPATNAMA
PIMPINAN
ORGANISASI
1 2 $ * /#
. Se$uda& Sele$ai Pendidikan dan a%au Selama Men-adi Pega)ai
NO.NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKANDALAM
ORGANISASI
DALAM TA"UNS.D. TA"UN
TEMPATNAMA
PIMPINAN
ORGANISASI1 2 $ * /
IDI 8a6ang PIDIE Angg'%a 2012#201 Ka65 P-&-eD.5 H5 !aC.-man>S5S> M5S-5 Me&
8/17/2019 6.-blangko-drh
http://slidepdf.com/reader/full/6-blangko-drh 8/8
/III. KETERANGAN LAIN 4 LAIN
NO.NAMA KETERANGAN
SURAT KETERANGANTANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 * /
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN "ANG DIANGGAP PERLU
KETERANGAN KESEHATAN MATA > D.5 H5 )(9.- N).> S5M> N': **+707/+RM+I+201 > 1 Se%em6e. 201
Dem-k-an &a9%a. .-4a=a% ,-&) -n- 3a=a 6)a% &engan 3e3)ngg),n=a &an aa6-(a &- kem)&-an ,a.- %e.&aa%ke%e.angan =ang %-&ak 6ena. 3a=a 6e.3e&-a &-%)n%)% &- m)ka enga&-(an 3e.%a 6e.3e&-a mene.-ma 3ega(a
%-n&akan =ang &-am6-( '(e, eme.-n%a,5
S-g(- > 27 Se%em6e. 201 "ang mem6)a%>
!enn= Ha..-ka ;
PER"ATIAN 5
15 Ha.)3 &-ke%-k mengg)nakan k'm)%e.525 Aa6-(a k'('m a%a) 6a.-3 =ang &-3e&-akan &-.a3a ma3-, k).ang> &-e.6'(e,kan )n%)k &-%am6a,5