“Programa de Cuidados Clínicos no

IAMST: Indicadores e Resultados”. Leopoldo S. Piegas, MD, FACC, PhD Co-Diretor da UCO

Médico Pesquisador

HCor – Hospital do Coração

Professor Livre-Docente

FMUSP

São Paulo. Brasil lpiegas@uol.com.br

Reunião de Investigadores do Projeto de

Boas Práticas Clínicas em Cardiologia (BCP) 6 de Outubro de 2015

Epidemiologia da DAC e SCA no Brasil 2010-2011

• Prevalência da DAC na pop. adulta: 5-8%;

• D.Isq.Coração - 99.408 óbitos (51,2/100.000h);

• SCA – 79.954 óbitos (7,05% do total);

• IAM – 3ª causa de internação no SUS (10,2% do total);

• Custos diretos e indiretos – R$ 3,8 bilhões

– SUS (diretos) – R$ 522.286.726,00 (0,77% orçamento)

– Complementar (diretos) – R$ 515.138.617,00

– Indiretos – R$ 2,8 bilhões

– Total – R$ 3,8 bilhões

3,07%

6,81%

8,11%

5,53%

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

AI IAMNST IAMST TOTAL

ÓbitoHospitalar(%)%

AI IAMNST IAMST Total

Óbitos 35 (3,07%) 36 (6,81%) 77 (8,11%) 149 (5,53%)

Total 1.141 (43,5%) 529 (20,2%) 950 (36,3%) 2.693 (100,0%)

Resultados Finais do Registro Brasileiro de

Síndrome Coronária Aguda (# 2.693)

Piegas, LS, Arq Bras Cardiol 2013; 100(6): 502-10

Registro Brasileiro de SCA (#2.693) Procedimentos e Complicações

Procedimentos e Complicações

No. % Óbitos %

Cinecoronariografia 2.259 84,5 111 4,9

Angioplastia 1.328 52,7 49 3,7

Cirurgia RM 306 11,6 33 10,8

Killip I 1.851 76,9 12 0,6

Killip >1 842 23,1 127 15,0

IAM/Reinfarto 53 2,0 17 32,1

Hemorragia maior 135 5,0 34 25,2

AVC 19 0,7 6 31,6

Pacientes/Óbitos 2.693 100 149 5,5

Piegas, LS, Arq Bras Cardiol 2013; 100(6): 502-10

18,4

34,7

9,6

25,1

0

20

40

Mortalidade Hospitalar Mortalidade 1 Ano

AtualizaçãoAnteiror

AtualizaçãoPosterior

HR, 0.47 (0.26-0.84)

P = .01

HR, 0.63 (0.41-0.98)

P = .038

N = 812 Pacientes com AI/IAMNST tratados dois anos consecutivos antes ou 2 anos após diretrizes

ACC/AHA Atualizadas

Po

pu

lação

IAM

NS

T (

%)

Diretrizes Atualizadas de IAMNST

Reduzem a Mortalidade

Vogel B, Int J Cardiol 2011 March 28

Part

icip

an

tes ,

%

AVC

Total Países

de alta

renda

Países

renda

média

superior

Países

renda

média

baixa

Países

baixa

renda

Total Países

de alta

renda

Países

renda

média

superior

Países

renda

média

baixa

Países

baixa

renda

Fármacos: Doença Coronária: aspirina, BB, IECA ou BRA, estatinas.

Acid. Vasc. Cerebral: aspirina, IECA ou BRA, estatinas,

ou outros fármacos para redução da pressão sanguínea

Yusuf S, et al. Lancet. 2011 Aug 26.

Doença Coronária

PURE: Sub-utilização de Terapias

Baseadas nas Diretrizes

IAM no HCor

8235 8277 9174

9854 10361 10298 10729

4372 4059 4107 4348 4437 4272 4646

190 173 152 195 200 163 289

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Saídas Hospitalares Total Doença Cardiológica IAM

53,1% 49,0%

44,8% 44,2% 42,8% 41,5% 43,3%

4,3% 4,3% 3,7% 4,5% 4,5% 3,8% 6,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Porcentagem de saídas cardiológicas em relação ao total de saídas

Porcentagem de saídas IAM em relação ao total de saídas cardiológicas

Alcançar a excelência na integração e coordenação de

cuidados para o tratamento do Infarto do Miocárdio com

Supradesnivelamento do Segmento ST.

Missão

Objetivos

• Aperfeiçoar a assistência prestada ao paciente com Infarto Agudo do

Miocárdio, através de uma abordagem multidisciplinar especializada e

coordenada, visando o cuidado integrado, subsidiando a adesão ao

tratamento e consequente bem estar e melhoria na Qualidade de Vida e

sobrevida;

• Estimular a aplicação da excelência no cuidado do paciente com IAMSST

no aspecto farmacológico e não farmacológico baseado em Diretrizes bem

definidas;

• Promover acompanhamento telefônico pós-alta, para monitorização,

orientação, estímulo à adesão ao tratamento farmacológico e não

farmacológica detecção precoce de descompensação e, portanto, redução

de reinternações;

• Gerar uma base de dados que produzam informações úteis na avaliação e

monitorização da qualidade do atendimento Institucional e no

desenvolvimento de pesquisa e aperfeiçoamento;

• Disponibilizar ao Corpo Clínico serviço especializado no tratamento do

Infarto Agudo do Miocárdio;

• Promover a capacitação e atualização, do corpo clínico, residência médica

e equipe multidisciplinar;

Objetivos

Processo de Acreditação pela CBA/JCI no HCor

Cronograma para o Programa de Qualidade IAMST

Reunião Inicial - Dezembro de 2010

Processo Interno - Jan -Fev 2011

Apresentação ao Corpo Clínico - Abril 2011

Implementação Interna - Abril - Maio 2011

Avaliação Preliminar JCI/CBA - Julho 2011

Avaliação Final JCI/CBA - Outubro 2011

1-Aspirina na internação Reduz mortalidade no IAM

2-Aspirina prescrita na alta Reduz mortalidade no IAM

3-Betabloqueadores Uso crônico reduz isquemia recorrente e mortalidade

4-Clopidogrel na alta nos tratados clinicamente

Dupla terapia AP reduz eventos cardiovasculares no tto. clínico isolado

5-Estatina na alta Reduz o risco de eventos vasculares e mortalidade pós IAM

6-Avaliação da função VE Prognóstico e indicação de IECA/BRA

7-IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE Reduz risco de eventos vasculares e óbito

8-Tempo porta-sala (PS-Hemo) Melhorar a rapidez do atendimento

9-Tempo porta-balão (ICPP) Terapia precoce reduz a mortalidade

10-Tempo porta-agulha (fibrinolíticos) Terapia precoce reduz a mortalidade

11-Aconselhamento para interromper tabagismo

Fundamental para recuperação, saúde a longo prazo e prevenção de reinfarto

12-Encaminhamento para reabilitação CV nos pacientes elegíveis

Comprovado para evitar eventos isquêmicos e reduzir a mortalidade

13-Mortalidade em 30 dias Principal desfecho de evolução

Características das Medidas de Desempenho

1- Prescrição de aspirina nas primeiras 24h

2- Prescrição de clopidogrel na alta para pacientes tratados clinicamente (exceção em casos encaminhados para cirurgia de RM)

3- Prescrição de betabloqueadores e estatinas na alta (exceção em casos com contra-indicação especifica)

4- Prescrição de IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE

5- Tempo para receber ICPP ≤ 90m (tempo P-S, tempo P-B)

6-Tempo para receber fibrinolíticos ≤30m (tempo porta-agulha)

7- Aconselhamento para interromper tabagismo (incluindo protocolo e aconselhamento após a alta)

8- Reabilitação cardiovascular, iniciada na internação e referida após a alta

9- Mortalidade em 30 dias

10- Reinternação hospitalar precoce (≤ 30 dias)

Cohen, MG, Smith SC et al, Circulation May 17, 2010

Tratamento de Reperfusão

ICPP - 35 (92%)

Fibrinolítico - 1 (3%)

Não realizado - 2 (5%)

Indicadores no HCor 2010

1- Aspirina nas primeiras 24h 89%

2- Clopidogrel na alta para pacientes tratados clinicamente 100%

3- Betabloqueadores e estatinas na alta 75% 92%

4- IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE 55%

5- Tempo para receber ICPP ≤ 90m (tempo porta-balão) 24%

6-Tempo para receber fibrinolítico ≤30m (tempo porta- agulha) 0%

7- Aconselhamento para interromper tabagismo 100%

8- Reabilitação cardiovascular, na internação e referida após a alta 3%

9- Mortalidade ajustada em 30 dias 5,26%

10- Reinternação hospitalar precoce (≤ 30 dias) 21%

Critérios de Inclusão

1. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (CID10: I21.0 a I21.9 e I22.0 a I22.9)

2. Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento

ST, com atendimento inicial no Pronto Socorro ou infarto intrahospitalar.

3. Características demográficas.

a. Idade maior igual 18 anos;

b. Ambos os sexos;

Critérios de Exclusão e Eliminação

Critérios de Exclusão

1.Não concordância do médico assistente;

2.Recusa do paciente;

3.Pacientes com infarto ou suspeita após

revascularização miocárdica (intervenção

coronária percutânea ou cirurgia de

revascularização do miocárdio) ou

procedimentos cirúrgicos maiores, sempre na

mesma internação.

4.Pacientes com IAMST com primeiro

atendimento em outro serviço de saúde

Critérios de Eliminação do Programa

1.Solicitação do paciente;

2.Solicitação do médico assistente.

3.Pacientes transferidos para outro hospital.

Diretrizes

Dados Demográficos

185 Pacientes Incluídos

Em 2014: 42 pacientes

Até abril 2015: 12 pacientes

Sexo Raça

Idade Média : 63,5 anos (32-98)

Mediana de Idade: 63 anos

148 (80%)

37 (20%)

Masculino

Feminino 168 (91%)

13 (7%)

1 (0%)

3 (2%)

Caucasiana

Oriental

Negra

Parda

Porta de Entrada

Dados Demográficos

Distribuição dos Dias da Semana Distribuição Período do Dia

173 (94%)

2 (1%) 2

(1%)

8 (4%)

PS

Consultório

Unidade deInternação

Outros

29 (16%)

16 (9%)

28 (15%)

33 (18%)

28 (15%)

21 (11%)

30 (16%)

Segunda-feira

Terça-feira

Quarta-feira

Quinta-feira

Sexta-feira

Sábado

Domingo

52 (28%)

65 (35%)

68 (37%)

7 às 13h

13 às 19h

19 às 07h

Dados Clínicos

Antecedentes Pessoais

0

20

40

60

80

100

120115

85

45 44 42

29 27 24

20 19

10 3

Artéria Culpada ATC primária

Dados Clínicos

29%

40%

19%

5%

6%

1% CD

DA

Cx

Mg

Dg

CD 91%

6% 3%

Sucesso

Sem Sucesso

Apenas Estudo

169 (93%)

12 (7%)

Farmacológico

Convencional

Tipo de stent

Taxa de prescrição de AAS na admissão

Ficha Técnica

Nome: Taxa de prescrição de AAS na admissão.

O que é mensurado: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) incluídos no programa que foram medicados com Ácido Acetil Salicílico (AAS) dentro das primeiras 24 horas da admissão no hospital.

Porque é mensurado: Para evidenciar a utilização de AAS na admissão do paciente do programa(nas primeiras 24h) .Os antiplaquetários têm benefício comprovado quanto à utilização no tratamento de IAMSST. O AAS deve ser administrado a todos os pacientes com IAMST, tão rápido quanto possível, após o diagnóstico.

Como é obtido: Fontes de dados: anotações provenientes do prontuário do paciente.

Fórmula: Numerador: Pacientes com IAM incluídos no programa que foram medicados com AAS dentro das primeiras 24 horas da admissão no hospital. Denominador: Pacientes admitidos incluídos no programa com IAM

Tipo de Medida: %; Processo

Periodicidade: Mensal

Validado: Sim, realizada validação no mês de junho/2014, nova coleta dos dados da população deste mês, com acurácia 100%.

Meta: 100% Referência: Guidelines AHA e Diretriz Brasileira para tratamento de IAM.

Taxa de prescrição de AAS na admissão

89,47%100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100,00%

2010 2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15

Meta 100%

Saídas hospitalares de pacientes

com diagnóstico de IAMST

38 44 50 37 42 2 3 5 4

Taxa de prescrição AAS na alta hospitalar

Ficha Técnica

Nome: Taxa de prescrição de AAS prescrita na alta hospitalar.

O que é mensurado: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com prescrição médica de aspirina na alta hospitalar, na ausência de contraindicações.

Porque é mensurado: Evidenciar a utilização da terapêutica proposta de acordo com o Protocolo de Atendimento ao paciente com IAM.A utilização de AAS reduz a recorrência de IAMST e morte em pacientes sobreviventes de infarto do miocárdio.

Como é obtido: Fontes de dados: anotações provenientes do prontuário do paciente.

Fórmula: Numerador: pacientes com IAM incluídos no programa com prescrição de aspirina na alta hospitalar, conforme critérios de inclusão. Denominador pacientes: Pacientes incluídos no programa com IAM.

Tipo de Medida: %; Processo

Periodicidade: Mensal

Validado: Sim, realizada validação no mês de junho/2014, nova coleta dos dados da população deste mês, com acurácia 100%.

Meta: 100% Referência: Guidelines AHA e Diretriz Brasileira para tratamento de IAM.

Taxa de prescrição AAS na alta hospitalar

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100% Meta 100%

Saídas hospitalares de pacientes

com diagnóstico de IAMST

38 44 50 37 42 2 3 5 4

Taxa de prescrição de terapia antiplaquetária dupla na alta

95% 97% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100% Meta 100%

Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de

IAMST

44 50 37 42 2 3 5 4

Taxa de prescrição de betabloqueador na alta hospitalar

75%

88%92%

95% 97% 100% 100% 100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2010 2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15

Meta 100%

Saídas hospitalares de pacientes

com diagnóstico de

IAMST

38 44 50 37 42 2 3 5 4

Taxa de prescrição de IECA ou BRA na Disfunção ventricular na alta

** Não foi incluído nenhum paciente com disfunção ventricular (FE menor ou igual a 45%) com indicação de

IECA ou BRA

75%

100%94%

100%

83%

100%

**

100%

**0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%Meta 100%

Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de

IAMST

38 44 50 37 42 2 3 5 4

Taxa de prescrição de estatina na alta hospitalar

Um de quatro pacientes inseridos no

período não recebeu prescrição de estatina

na alta, pois médico assistente optou por

reavaliar em ambulatório.

95% 95,90%

88%92%

100% 100%

75%

100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100% Meta 100%

Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de

IAMST

44 50 37 42 2 3 5 4

Tempo Porta ECG

9,1

4,26

2,34

3,6

6,2

3

5,3

2,4

0

2

4

6

8

10

12

2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15

Meta 10

Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de

IAMST

44 50 37 42 2 3 5 4

Distribuição dos TPB

2010 2011 2012 2013 2014 abr/15

Maior 90 min 14 22 15 7 10 4

Menor 90 min 4 18 28 27 28 7

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Porc

enta

gem

de

paci

ente

s

Pré Programa

Pós Programa

144130

89,2

66

108,45

0

60,6

87

203

102

52 45,6

71,2556,2

171,8

6984

46

117,8

50,3

0

50

100

150

200

250

Tempo porta-balão (TPB)

Distribuição dos TPB

2011 2010 2012 2013 2014 2015

Orientação Cessação do Tabagismo

* Não foi incluído nenhum paciente tabagista

100% 100% 100% 100%

* *

100% 100%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15

Meta 100%

Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de

IAMST

44 50 37 42 2 3 5 4

100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

jan/15 fev/15 mar/15 abr/15

Taxa de adesão a terapia antiagregante plaquetária em domicilio

Pacientes com adesão a terapia antiagregante

plaquetária em domicílio 7 15 16 10

Indicação médica de terapia com antiagregante plaquetária

7 15 16 10

50%

67%

0%

60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

jan/15 fev/15 mar/15 abr/15

Taxa de pacientes que cessaram tabagismo domiciliar

Pacientes que cessaram tabagismo

1 4 0 3

Pacientes com história de tabagismo

2 6 2 5

100%

67%

79%

88%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

jan/15 fev/15 mar/15 abr/15

Taxa realização de atividade física domiciliar.

Pacientes que realizam de atividade física

6 10 11 7

Pacientes com orientação médica para realização de

atividade física 6 15 14 8

Mortalidade

Mortalidade total desde o inicio do Programa 4,9%

2010 2011 2012 2013 2014 abr/15 Total

Taxa de Mortalidade 5,20% 4,5% 2,0% 5,4% 9,5% 0,0% 4,9%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

10,00%

Óbitos 2 2 1 2 4 0 9

Pacientes inseridos 38 44 50 37 42 12 185

Novos Indicadores no IAMST

• Tempo Porta-ECG (10 minutos)

• Tempo Porta-Balão (90 minutos)

• Taxa de pacientes que cessaram tabagismo domiciliar

• Taxa de adesão a terapia antiplaquetária em domicílio

• Taxa de adesão ao protocolo medicamentoso completo após 6 meses de alta hospitalar.

Leopoldo S. Piegas, MD, FACC Médico e Pesquisador do HCor

Diretor do Programa Cuidados Clínicos IAM Professor Livre-Docente FMUSP

OBRIGADO!