Upload
titian-jalu
View
18
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
nanda nic noc
Citation preview
Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC
1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif(1)
2.Pola Nafas tidak efektif(2)
3.Gangguan Pertukaran gas(3)
4.Kurang Pengetahuan(4)
5.Risiko Aspirasi(4)
6.Hipertermia(5)
7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh(6)
8.Defisit Volume Cairan(7)
9.Kelebihan Volume Cairan(8)
10.Risiko infeksi(8)
11.Intoleransi aktivitas(9)
12.Kerusakan integritas kulit(10)
13.Kecemasan(11)
14.Takut12
15.Penurunan curah jantung12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif16
20.Defisit perawatan diri17
21.Risiko gangguan integritas kulit17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh18
23.Nyeri akut19
24.Nyeri Kronis20
25. Gangguan mobilitas fisik21
26.Risiko trauma22
27.Risiko Injury23
28.Mual24
29.Diare24
30.Konstipasi25
31.Gangguan pola tidur26
32.Retensi urin27
33.Kerusakan integritas jaringan27
34.Gangguan body image28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif29
36.Kelelahan29
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Bersihan Jalan Nafas tidakNOC:
efektif berhubungan dengan:Respiratory status :Pastikankebutuhan oral/tracheal
-Infeksi, disfungsiVentilationsuctioning.
neuromuskular, hiperplasiaRespiratory status :Berikan O2 l/mnt, metode
dinding bronkus, alergiAirway patencyAnjurkan pasien untuk istirahat dan napas
jalan nafas, asma, traumaAspiration Controldalam
-Obstruksi jalan nafas :Setelah dilakukan tindakanPosisikanpasien untuk memaksimalkan
spasme jalan nafas, sekresikeperawatan selamaventilasi
tertahan, banyaknya..pasienLakukan fisioterapi dada jika perlu
mukus, adanya jalan nafasmenunjukkan keefektifanKeluarkan sekret dengan batuk atau
buatan, sekresi bronkus,jalan nafas dibuktikansuction
adanya eksudat di alveolus,dengan kriteria hasil :Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
adanya benda asing di jalanMendemonstrasika
tambahan
nafas.nbatukefektifdanBerikan bronkodilator :
DS:suara nafas yang bersih,
-Dispneutidakadasianosis dan-
-.
DO:dyspneu(mampu-
-Penurunan suara nafasmengeluarkansputum,Monitor status hemodinamik
-Orthopneubernafasdengan
-Cyanosismudah, tidak ada pursedBerikan pelembab udara Kassa basah NaCl
-Kelainan suara nafas (rales,lips)Lembab
Berikan antibiotik :
wheezing)Menunjukkan jalan
-.
Kesulitan berbicaranafas yang paten(klien.
-Batuk, tidak efekotif atautidakmerasatercekik,
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
tidak adairama nafas,frekuensikeseimbangan.
-Produksi sputumpernafasandalam
Monitor respirasi dan status O2
-Gelisahrentang normal,tidak
-Perubahan frekuensi danadasuaranafasPertahankan hidrasi yang adekuat untuk
irama nafasabnormal)mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
Mampu
penggunaan peralatan :O2,Suction,
mengidentifikasikan dan
Inhalasi.
mencegahfaktoryang
penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Pola Nafas tidak efektifNOC:NIC:
berhubungan dengan :Respiratory status : Posisikan pasien untuk memaksimalkan
-HiperventilasiVentilationventilasi
-Penurunan energi/kelelahanRespiratorystatus : Pasang mayo bila perlu
-Perusakan/pelemahanAirway patency Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-muskulo-skeletalVital sign Status Keluarkansekretdenganbatukatau
Kelelahan otot pernafasansuction
-Hipoventilasi sindromSetelah dilakukan tindakan
Auskultasi suara nafas, catat adanya
-Nyerikeperawatan selamasuara tambahan
-Kecemasan..pasien menunjukkan Berikan bronkodilator :
-Disfungsi Neuromuskulerkeefektifan pola nafas,-..
-Obesitasdibuktikan dengan kriteria.
-Injuri tulang belakanghasil: Berikan pelembab udara Kassa basah
Mendemonstrasikan
DS:suaraNaCl Lembab
batukefektifdan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
-Dyspneanafasyang bersih,tidak
keseimbangan.
-Nafas pendekadasianosisdan
Monitor respirasi dan status O2
DO:dyspneu(mampusecret
- Penurunan tekananmengeluarkansputum,Bersihkanmulut,hidungdan
inspirasi/ekspirasitrakea
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 2
Created By Sam.Ns
Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Orthopnea Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Penurunan kapasitas vital Respirasi: < 11 24 x /mnt
mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Gangguan Pertukaran gasNOC:NIC :
Berhubungan dengan :Respiratory Status : Gas Posisikanpasien untuk memaksimalkan
ketidakseimbangan perfusiexchangeventilasi
ventilasiKeseimbanganasamPasang mayo bila perlu
perubahan membranBasa, ElektrolitLakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolarRespiratoryStatus: Keluarkansekretdenganbatukatau
DS:ventilationsuction
sakit kepala ketika bangunVital Sign Status Auskultasisuaranafas,catatadanya
DyspnoeSetelah dilakukan tindakansuara tambahan
Gangguan penglihatankeperawatanselama.Berikan bronkodilator ;
DO:Gangguanpertukaran-.
Penurunan CO2pasienteratasidengan-.
Takikardikriteria hasi:MendemoBarikan pelembab udara
Hiperkapnia Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
Keletihannstrasikanpeningkatankeseimbangan.
IritabilitasventilasidanoksigenasiMonitor respirasi dan status O2
Hypoxiayang adekuatMemelihaCatatpergerakandada,amati
kebingungankesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
ra kebersihan paru paru
sianosisretraksiototsupraclaviculardan
danbebasdaritanda
warna kulit abnormalintercostal
tandadistress
Monitor suara nafas, seperti dengkur
(pucat, kehitaman)pernafasan
HipoksemiaMendemonstrasikan Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
hiperkarbiabatukefektifdansuarakussmaul,hiperventilasi, cheynestokes,
biot
AGD abnormalnafas yang bersih, tidak
Auskultasi suara nafas, catat area
pH arteri abnormaladasianosisdan
frekuensi dan kedalamandyspneu(mampupenurunan/ tidakadanyaventilasi dan
suara tambahan
nafas abnormalmengeluarkansputum,
Monitor TTV, AGD, elektrolit danststus
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursedmental
Observasisianosiskhususnya membran
lips)
Tandatandavitalmukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
dalam rentang normal
AGDdalambatastentang persiapantindakan dantujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
normal
Inhalasi)
Statusneurologis
Auskultasibunyi jantung,jumlah,irama
dalam batas normaldan denyut jantung
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 3
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Masalah Kolaborasi
Kurang PengetahuanNOC:NIC :
Berhubungan dengan :Kowlwdge : diseaseKaji tingkat pengetahuan pasien dan
keterbatasan kognitif,processkeluarga
interpretasi terhadapKowledge : healthJelaskan patofisiologi dari penyakit dan
informasi yang salah,Behaviorbagaimana hal ini berhubungan dengan
kurangnya keinginan untukSetelah dilakukan tindakananatomi dan fisiologi, dengan cara yang
mencari informasi, tidakkeperawatan selama .tepat.
mengetahui sumber-sumberpasien menunjukkanGambarkan tanda dan gejala yang biasa
informasi.pengetahuan tentangmuncul pada penyakit, dengan cara
proses penyakit denganyang tepat
DS: Menyatakan secara verbalkriteria hasil:Gambarkanprosespenyakit,dengan
Pasien dan keluargacara yang tepat
adanya masalahmenyatakanIdentifikasikemungkinanpenyebab,
DO: ketidakakuratanpemahaman tentangdengan cara yang tepat
mengikuti instruksi,penyakit, kondisi,Sediakan informasi pada pasien tentang
perilaku tidak sesuaiprognosis dan programkondisi, dengan cara yang tepat
pengobatanSediakanbagikeluargainformasi
Pasien dan keluarga
tentang kemajuan pasien dengan cara
mampu melaksanakanyang tepat
prosedur yangDiskusikanpilihanterapiatau
dijelaskan secara benar
penanganan
Pasien dan keluarga
Dukungpasienuntukmengeksplorasi
mampu menjelaskan
atau mendapatkansecondopinion
kembali apa yang
dengancarayangtepatatau
dijelaskan perawat/tim
diindikasikan
kesehatan lainnya
Eksplorasikemungkinansumber atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Risiko AspirasiNOC :NIC:
DO:Respiratory Status :Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
-Peningkatan tekananVentilationdan kemampuan menelan
dalam lambungAspiration controlMonitor status paru
- elevasi tubuh bagian atasSwallowing StatusPelihara jalan nafas
-penurunan tingkatSetelah dilakukan tindakanLakukan suction jika diperlukan
kesadarankeperawatan selama.Cek nasogastrik sebelum makan
-peningkatan residupasien tidak mengalamiHindari makan kalau residu masih
-lambungaspirasi dengan kriteria:banyak
menurunnya fungsiKlienPotong makanan kecil kecil
sfingter esofagus
dapat bernafas denganHaluskan obat sebelumpemberian
-gangguan menelan
mudah, tidak irama,Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
-NGT
-Penekanan reflek batukfrekuensi pernafasanmakan
dan gangguan refleknormalPasien
-Penurunan motilitas
gastrointestinalmampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 4
Created By Sam.Ns
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
HipertermiaNOC:NIC :
Berhubungan dengan :ThermoregulasiMonitor suhu sesering mungkin
-penyakit/ traumaMonitor warna dan suhu kulit
-peningkatanSetelah dilakukan tindakanMonitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolismekeperawatanMonitor penurunan tingkat kesadaran
-aktivitas yangselama..pasien
Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebihmenunjukkan :
Monitor intake dan output
-dehidrasiSuhu tubuh dalam batas
Berikan anti piretik:
normal dengan kreiteria
DO/DS:Kelola Antibiotik:..
hasil:
kenaikan suhuSuhu 36Selimuti pasien
tubuh diatas rentang 37CNadi danBerikan cairan intravena
normalKompres pasien pada lipat paha dan
serangan atauRR dalam rentangaksila
konvulsi (kejang)normalTingkatkan sirkulasi udara
kulit kemerahanTidak adaTingkatkan intake cairan dan nutrisi
pertambahan RRperubahan warna kulitMonitor TD, nadi, suhu, dan RR
takikardidan tidak ada pusing,Catat adanya fluktuasi tekanan
Kulit terabamerasa nyamandarah
panas/ hangatMonitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah KolaborasiTujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 5
Created By Sam.Ns
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
Nyeri abdomen Muntah Kejang perut Rasa penuh tiba-tiba setelah makanDO:
Diare Rontok rambut yang berlebih Kurang nafsu makan Bising usus berlebih Konjungtiva pucat Denyut nadi lemah
NOC:
a.Nutritional status: Adequacy of nutrient
b.Nutritional Status : food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Defisit Volume CairanNOC:NIC :
Berhubungan dengan:Fluid balance Pertahankan catatan intake dan
-Kehilangan volume cairanHydrationoutput yang akurat
secara aktifNutritional Status : FoodMonitor status hidrasi ( kelembaban
-Kegagalan mekanismeand Fluid Intakemembranmukosa,nadiadekuat,
pengaturanSetelah dilakukan tindakantekanandarahortostatik),jika
keperawatanselama..diperlukan
DS :defisitvolumecairan
Monitorhasillabyangsesuai
-Hausteratasidengankriteriadengan retensi cairan(BUN,Hmt ,
DO:hasil:
osmolalitas urin,albumin,total
-Penurunan turgorMempertahankanurine
protein )
kulit/lidahoutputsesuaidengan
Monitor vital sign setiap 15menit 1
-Membran mukosa/kulitusia dan BB, BJ urine
keringnormal,darah,nadi,jam
-Peningkatan denyut nadi,Tekanan Kolaborasi pemberian cairan IV
penurunan tekanan darah,suhu tubuh dalam batasMonitor status nutrisi
penurunannormalBerikan cairan oral
volume/tekanan nadiTidakadatandatanda
Berikanpenggantiannasogatrik
-Pengisian vena menurundehidrasi,Elastisitas
-Perubahan status mentalturgorkulitbaik,sesuai output (50 100cc/jam)
-Konsentrasi urinemembranmukosaDorongkeluarga untukmembantu
meningkatlembab, tidak ada rasapasien makan
-Temperatur tubuhhaus yang berlebihanKolaborasi dokter jika tanda cairan
-meningkatOrientasiterhadapberlebih muncul meburuk
Kehilangan berat badanwaktu dan tempat baikAtur kemungkinan tranfusi
secara tiba-tibaJumlahdanirama
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 6
Created By Sam.Ns
-Penurunan urine outputpernapasandalam
-HMT meningkatbatas normal
-KelemahanElektrolit,Hb,Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intakeoraldan
intravena adekuat
Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Kelebihan Volume CairanNOC :NIC :
Berhubungan dengan :Electrolit Pertahankan catatan intake dan
- Mekanismeand acid baseoutput yang akurat
pengaturan melemahbalance Pasang urin kateter jika diperlukan
- Asupan cairanFluid
Monitor hasil lab yang sesuai
berlebihanbalance
DO/DS :Hydrationdengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
Berat badanSetelah dilakukan tindakanosmolalitas urin )
meningkat pada waktu yangkeperawatan selama .Monitor vital sign
singkatKelebihan volume cairanMonitor indikasi retensi / kelebihan
Asupan berlebihanteratasi dengan kriteria:cairan (cracles, CVP , edema, distensi
dibanding outputTerbebasvena leher, asites)
Distensi vena jugularisdari edema, efusi, Kaji lokasi dan luas edema
Perubahan pada polaanaskara
Monitor masukan makanan / cairan
nafas, dyspnoe/sesak nafas,Bunyi nafas
orthopnoe, suara nafasMonitor status nutrisi
bersih, tidak ada
abnormal (Rales atau crakles),dyspneu/ortopneu Berikan diuretik sesuai interuksi
, pleural effusion
TerbebasKolaborasi pemberian obat:
Oliguria, azotemia
dari distensi vena
Perubahan status....................................
jugularis,
mental, kegelisahan,MemeliharaMonitor berat badan
kecemasanMonitorelektrolit
tekananvena sentral,
Monitortanda dan gejala dari
tekanankapilerparu,
odema
outputjantungdan
vital sign DBN
Terbebas
darikelelahan,
kecemasanatau
bingung
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 7
Created By Sam.Ns
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
Prosedur Infasif Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Penyakit kronik Imunosupresi Malnutrisi Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
NIC :
Pertahankan teknik aseptif Batasi pengunjung bila perlu Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Intoleransi aktivitasNOC :NIC :
Berhubungan dengan :Self Care :Observasi adanya pembatasan
Tirah BaringADLsklien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasiToleransiKaji adanya faktor yang
Kelemahanaktivitasmenyebabkan kelelahan
menyeluruhKonservasiMonitor nutrisi dan sumber
Ketidakseimbeneergienergi yang adekuat
angan antara supleiSetelah dilakukan tindakanMonitor pasien akan adanya
oksigen dengankeperawatan selama .kelelahan fisik dan emosi secara
kebutuhanPasien bertoleransi terhadapberlebihan
Gaya hidup yangaktivitas dengan KriteriaMonitor respon kardivaskuler
dipertahankan.Hasil :Berpartisipaterhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat,
DS:
si dalam aktivitas fisikperubahan hemodinamik)
Melaporkan secaratanpa disertaiMonitor pola tidur dan lamanya
verbal adanya kelelahanpeningkatan tekanantidur/istirahat pasien
atau kelemahan.darah, nadi dan RRKolaborasikan dengan Tenaga
Adanya dyspneuMampuRehabilitasi Medik dalam
atau ketidaknyamananmelakukan aktivitasmerencanakan progran terapi yang
saat beraktivitas.sehari hari (ADLs) secaratepat.
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 8
Created By Sam.Ns
DO :mandiriKeseimbangBantu klien untuk
Respon abnormalmengidentifikasi aktivitas yang mampu
an aktivitas dan istirahatdilakukan
dari tekanan darah atauBantu untuk memilih aktivitas
nadi terhadap aktifitaskonsisten yang sesuai dengan
Perubahan ECG :kemampuan fisik, psikologi dan sosial
aritmia, iskemiaBantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Kerusakan integritas kulitNOC :NIC : Pressure Management
berhubungan dengan :Tissue Integrity : Skin andAnjurkanpasienuntukmenggunakan
Eksternal :Mucous Membranespakaian yang longgar
-Hipertermia atauWound Healing : primer danHindari kerutan pada tempat tidur
-hipotermiasekunderJagakebersihan kulit agar tetap bersih
Substansi kimiaSetelah dilakukan tindakandan kering
-Kelembabankeperawatanselama..Mobilisasipasien(ubah posisipasien)
-Faktor mekanik (misalnya :kerusakanintegritaskulit
setiap dua jam sekali
alat yang dapatpasienteratasidengan
Monitor kulit akan adanya kemerahan
menimbulkan luka,kriteria hasil:
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
tekanan, restraint)Integritas
derah yang tertekan
-Immobilitas fisikkulityangbaikbisa
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-Radiasidipertahankan
Monitor status nutrisi pasien
-Usia yang ekstrim(sensasi,elastisitas,
Memandikan pasien dengan sabun dan air
-Kelembaban kulittemperatur,hidrasi,
-Obat-obatanpigmentasi)hangat
Internal :TidakadaKajilingkungandanperalatan yang
-Perubahan statusluka/lesi pada kulitmenyebabkan tekanan
metabolikPerfusiObservasiluka:lokasi,dimensi,
-Tonjolan tulangjaringan baikkedalamanluka,karakteristik,warna
-Defisit imunologiMenunjukkacairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
-Berhubungan dengann pemahamandalamtanda infeksi lokal, formasi traktus
dengan perkembanganprosesperbaikankulitAjarkan pada keluarga tentang luka dan
-Perubahan sensasidanmencegahperawatan luka
-Perubahan status nutrisiterjadinyasederaKolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,
-(obesitas, kekurusan)berulangMampuvitamin
Perubahan status cairanCegah kontaminasi feses dan urin
-Perubahan pigmentasimelindungikulitdanLakukan tehnik perawatanlukadengan
-Perubahan sirkulasimempertahankandansteril
-Perubahan turgorkelembaban kulitBerikan posisi yang mengurangi tekanan
(elastisitas kulit)perawatan alamipada luka
DO:Menunjukka
nterjadinyaproses
-Gangguan pada bagian
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 9
Created By Sam.Ns
tubuhpenyembuhan luka
Kerusakan lapisa kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Kecemasan berhubunganNOC :NIC :
dengan-Kontrol kecemasanAnxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis-Kopingkecemasan)
situasional, Stress, perubahanSetelahdilakukanasuhanGunakanpendekatanyang
status kesehatan, ancamanselamaklienmenenangkan
kematian, perubahan konsepkecemasanteratasidgn Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dankriteria hasil:terhadap pelaku pasien
hospitalisasiKlienmampuJelaskan semua prosedur dan apa
DO/DS:mengidentifikasidanyang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejalaTemanipasien untukmemberikan
-Insomniacemaskeamanan dan mengurangi takut
-Kontak mata kurangMengidentifikasi, Berikan informasi faktual mengenai
-Kurang istirahat
mengungkapkandandiagnosis, tindakan prognosis
-Berfokus pada diri sendiri
menunjukkantehnikLibatkankeluargauntuk
-Iritabilitas
untukmengontolmendampingi klien
-Takut
cemasInstruksikanpada pasienuntuk
-Nyeri perut
Vitalsign dalambatasmenggunakan tehnik relaksasi
-Penurunan TD dan denyut
normal Dengarkan dengan penuh perhatian
nadi
Posturtubuh,ekspresiIdentifikasi tingkat kecemasan
-Diare, mual, kelelahan
-Gangguan tidurwajah,bahasatubuh Bantu pasien mengenal situasi yang
-Gemetardantingkataktivitasmenimbulkan kecemasan
-Anoreksia, mulut keringmenunjukkanDorongpasienuntuk
berkurangnya
-Peningkatan TD, denyutmengungkapkanperasaan, ketakutan,
kecemasan
nadi, RRpersepsi
pemberianobatanti
-Kesulitan bernafasKelola
-Bingungcemas:........
Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan KriteriaIntervensi
Hasil
Takut berhubungan denganNOC :Anxiety controlNIC:
efek terhadap gaya hidup,Fear controlCoping Enhancement
kebutuhan injeksi secaraSetelahdilakukanJelaskan pada pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, ditandaitindakankeperawatanpenyakit
denganselama......takutklienJelaskan semua tes dan pengobatan pada
DS : Peningkatanteratasidengankriteriapasien dan keluargapositifketika
ketegangan,panik, penurunanhasil :Memiliki informasiSediakanreninforcement
kepercayaan diri, cemas-pasienmelakukanperilakuuntuk
DO :untukmengurangimengurangi takutyang
Penurunan produktivitas,takutSediakanperawatan
kemampuan belajar,-Menggunakanberkesinambungan
kemampuan menyelesaikantehnik relaksasiKurangi stimulasi lingkungan yang dapat
masalah, mengidentifikasi obyek-Mempertahankanmenyebabkan misinterprestasiverbal
ketakutan, peningkatanhubungan sosial danDorongmengungkapkansecara
kewaspadaan, anoreksia, mulutfungsi peranperasaan, persepsi dan rasa takutnya
kering, diare, mual, pucat,-MengontrolPerkenalkan dengan orang yang mengalami
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 10
Created By Sam.Ns
muntah, perubahan tanda-tandarespon takutpenyakit yang sama
vitalDorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Penurunan curah jantungNOC :NIC :
b/d gangguan irama jantung,Cardiac PumpEvaluasi adanya nyeri dada
stroke volume, pre load daneffectivenessCatat adanya disritmia jantung
afterload, kontraktilitasCirculation StatusCatatadanyatandadangejala
jantung.Vital Sign Statuspenurunan cardiac putput
DO/DS:Tissue perfusion: periferMonitorstatuspernafasanyang
Setelahdilakukanasuhanmenandakan gagal jantung
-Aritmia, takikardia,
selamapenurunanMonitor balance cairan
bradikardia
kardiakoutputklienMonitorresponpasien terhadapefek
-Palpitasi, oedem
teratasidengankriteriapengobatan antiaritmia
-Kelelahan
hasil:Atur periode latihan dan istirahat untuk
-Peningkatan/penurunan JVPTanda Vital dalammenghindari kelelahan
-Distensi vena jugularis
rentang normalMonitor toleransi aktivitas pasien
- Kulit dingin dan lembab
(Tekanan darah, Nadi,Monitoradanyadyspneu, fatigue,
-Penurunan denyut nadi
respirasi)
perifertekipneu dan ortopneu
Dapat mentoleransi
-Oliguria, kaplari refillAnjurkan untuk menurunkan stress
aktivitas, tidak ada
lambatMonitor TD, nadi, suhu, dan RR
kelelahan
- Nafas pendek/ sesak nafasMonitor VS saat pasien berbaring, duduk,
Tidak ada edema paru,
-Perubahan warna kulitatau berdiri
perifer, dan tidak ada
- Batuk, bunyi jantung S3/S4AuskultasiTD padakedualengan dan
asites
-Kecemasanbandingkan
Tidak ada penurunan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
kesadaran
dan setelah aktivitas
AGD dalam batas
Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
normal
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Tidak ada distensi vena
Monitor pola pernapasan abnormal
leher
Monitorsuhu, warna, dankelembaban
Warna kulit normal
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadiyangmelebar,bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Jelaskanpadapasientujuandari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik,nitrogliserin dan vasodilator
untukmempertahankankontraktilitas
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 11
Created By Sam.Ns
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Perfusi jaringanNOC :NIC :
kardiopulmonal tidakCardiac pumpMonitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitasEffectivenessintensitas dan faktor-faktor presipitasi)
Hb oksigen, penurunanCirculation statusObservasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, Hipervolemia,Tissue Prefusion :Auskultasi suara jantung dan paru
Hipoventilasi, gangguancardiac, periferalMonitor irama dan jumlah denyut
transport O2, gangguan aliranVital Sign Statusljantung
arteri dan vena
Setelah dilakukan asuhanMonitor angka PT, PTT dan AT
DS:selamaMonitor elektrolit (potassium dan
ketidakefektifan perfusimagnesium)
-Nyeri dada
jaringan kardiopulmonalMonitor status cairan
-Sesak nafas
teratasi dengan kriteriaEvaluasi oedem perifer dan denyut
DO
hasil:
nadi
-AGD abnormalTekana
Monitor peningkatan kelelahan dan
-Aritmia
n systole dan diastole
-Bronko spasmekecemasan
dalam rentang yang
-Kapilare refill > 3 dtkInstruksikan pada pasien untuk
diharapkan
-Retraksi dadaCVPtidak mengejan selama BAB
-Penggunaan otot-ototJelaskan pembatasan intake kafein,
dalam batas normal
tambahansodium, kolesterol dan lemak
Nadi
Kelola pemberian obat-obat:
perifer kuat dan
analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
simetris
Tidakvasodilator dan diuretik.
Tingkatkan istirahat (batasi
ada oedem perifer dan
pengunjung, kontrol stimulasi
asites
Denyutlingkungan)
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normalBunyi
jantung abnormal
tidak adaNyeri
dada tidak adaKelelah
an yang ekstrim tidak
adaTidak
ada
ortostatikhipertensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 12
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Perfusi jaringan cerebralNOC :NIC :
tidak efektif b/d gangguanCirculation statusMonitor TTV
afinitas Hb oksigen,Neurologic statusMonitor AGD, ukuran pupil,
penurunan konsentrasi Hb,Tissue Prefusion :ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Hipervolemia, Hipoventilasi,cerebralMonitor adanya diplopia, pandangan
gangguan transport O2,Setelah dilakukan asuhankabur, nyeri kepala
gangguan aliran arteri danselamaMonitor level kebingungan dan
venaketidakefektifan perfusiorientasi
DOjaringan cerebral teratasiMonitor tonus otot pergerakan
dengan kriteria hasil:Monitor tekanan intrkranial dan
-Gangguan status mentalTekanarespon nerologis
-Perubahan perilaku
n systole dan diastoleCatat perubahan pasien dalam
-Perubahan respon motorik
dalam rentang yangmerespon stimulus
-Perubahan reaksi pupil
diharapkanMonitor status cairan
-Kesulitan menelanTidak
Pertahankan parameter
-Kelemahan atau paralisis
ada
ekstrermitashemodinamik
ortostatikhipertensi
-Abnormalitas bicaraTinggikan kepala 0-45o tergantung
Komuni
pada konsisi pasien dan order medis
kasi jelas
Menunj ukkan konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Perfusi jaringanNOC :NIC :
gastrointestinal tidakBowl EliminationMonitor TTV
efektif b/d gangguan afinitasCirculation statusMonitor elektrolit
Hb oksigen, penurunanElectrolite and AcidMonitor irama jantung
konsentrasi Hb, Hipervolemia,Base BalanceCatat intake dan output secara
Hipoventilasi, gangguanFluid Balanceakurat
transport O2, gangguan aliran
HidrationKaji tanda-tanda gangguan
arteri dan vena
Tissue perfusionkeseimbangan cairan dan elektrolit
DS::abdominal organs(membran mukosa kering, sianosis,
Setelah dilakukan asuhanjaundice)
-Nyeri
selamaKelola pemberian suplemen
-perut
ketidakefektifan perfusielektrolit sesuai order
-Mual
jaringan gastrointestinalKolaborasi dengan ahli gizi jumlah
DO
teratasi dengan kriteriakalori dan jumlah zat gizi yang
-Distensi abdominal
hasil:dibutuhkan
-Bising usus turun/ tidak adaJumlah,
Pasang NGT jika perlu
warna, konsistensi danMonitor output gaster
bau feses dalam batas
normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekana n systole dan diastole dalam rentang normal
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 13
Created By Sam.Ns
Distensi vena leher tidak ada Ganggu an mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membra n mukosa lembab
Hemato krit dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Perfusi jaringan renalNOC :NIC :
tidak efektif b/d gangguanCirculation statusObservasi status hidrasi
afinitas Hb oksigen,Electrolite and Acid(kelembaban membran mukosa, TD
penurunan konsentrasi Hb,Base Balanceortostatik, dan keadekuatan dinding
Hipervolemia, Hipoventilasi,Fluid Balancenadi)
gangguan transport O2,HidrationMonitor HMT, Ureum, albumin, total
gangguan aliran arteri danTissue Prefusion : renalprotein, serum osmolalitas dan urin
venaUrinari eliminationObservasi tanda-tanda cairan
DOSetelah dilakukan asuhanberlebih/ retensi (CVP menigkat,
selamaoedem, distensi vena leher dan asites)
-Penigkatan rasio ureumketidakefektifan perfusiPertahankan intake dan output
kreatinin
jaringan renal teratasisecara akurat
-Hematuria
dengan kriteria hasil:Monitor TTV
-Oliguria/ anuria
TekanaPasien Hemodialisis:
-Warna kulit pucat
n systole dan diastoleObservasi terhadap dehidrasi, kram
-Pulsasi arterial tidak teraba
dalam batas normalotot dan aktivitas kejang
TidakObservasi reaksi tranfusi
ada gangguan mental,Monitor TD
orientasi kognitif danMonitor BUN, Creat, HMT dan
kekuatan ototNa, K,elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah
Cl, Ca, Mg, BUN, Creatprosedur
dan Biknat dalamKaji status mental
batas normalTidakMonitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
ada distensi venaKaji temperatur, TD, denyut perifer,
leherTidakRR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
ada bunyi paruselama prosedur
tambahanIntakeMonitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan
output seimbang
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 14
Created By Sam.Ns
Tidakpenampakan cairan
ada oedem perifer danMonitor tanda-tanda infeksi
asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membra n mukosa lembab
Hemato krit dbn
Warna dan bau urin dalam batas normal
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Defisit perawatan diriNOC :NIC :
Berhubungan dengan :Self care : Activity ofSelf Care assistane : ADLs
penurunan atau kurangnyaDaily Living (ADLs)Monitor kemempuan klien untuk
motivasi, hambatanSetelah dilakukan tindakanperawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakankeperawatan selama .Monitor kebutuhan klien untuk alat-
muskuloskeletal, kerusakanDefisit perawatan dirialat bantu untuk kebersihan diri,
neuromuskular, nyeri,teratas dengan kriteriaberpakaian,berhias, toileting dan
kerusakan persepsi/ kognitif,hasil:makan.
kecemasan, kelemahan danKlien terbebas dari bauSediakan bantuan sampai klien
kelelahan.badanmampu secara utuh untuk melakukan
DO :Menyatakanself-care.
kenyamanan terhadapDorong klien untuk melakukan
ketidakmampuan untukkemampuan untukaktivitas sehari-hari yang normal sesuai
mandi, ketidakmampuanmelakukan ADLskemampuan yang dimiliki.
untuk berpakaian,Dapat melakukan ADLSDoronguntuk melakukansecara
ketidakmampuan untuk
dengan bantuanmandiri, tapi beri bantuan ketika klien
makan, ketidakmampuan
tidak mampu melakukannya.
untuk toileting
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorongkemandirian,untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikanaktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorongpelaksanaanaktivitas
sehari-hari.
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 15
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritasNOC :NIC : Pressure Management
kulit- Tissue Integrity : Skin andAnjurkanpasien untukmenggunakan
Faktor-faktor risiko:Mucous Membranespakaian yang longgar
-Status NutrisiHindari kerutan padaa tempat tidur
Eksternal :-Tissue Perfusion:periferJaga kebersihan kulit agar tetap bersih
-Hipertermia atau-Dialiysis Access Integritydan kering
hipotermiaMobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
-Substansi kimiaSetelah dilakukan tindakan
setiap dua jam sekali
-Kelembaban udarakeperawatanselama.
Monitor kulit akan adanya kemerahan
-Faktor mekanikGangguanintegritaskulit
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
(misalnya : alat yangtidak terjadi dengan kriteria
derah yang tertekan
dapat menimbulkan luka,hasil:
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
tekanan, restraint)Integritaskulityang
Monitor status nutrisi pasien
-Immobilitas fisikbaik bisa dipertahankan
Memandikan pasien dengan sabun dan air
-RadiasiMelaporkanadanya
-Usia yang ekstrimgangguansensasiatauhangatpengkajianrisikountuk
-Kelembaban kulitnyeri pada daerah kulitGunakan
-Obat-obatanyangmengalamimemonitor faktor risiko pasien (Braden
-Ekskresi dan sekresigangguanScale, Skala Norton)
Internal :MenunjukkandalamInspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
-Perubahan statuspemahamanyang menonjol dan titik-titik tekanan
metabolikprosesperbaikankulitketika merubah posisi pasien.
-Tulang menonjoldanmencegahJaga kebersihan alat tenun
-Defisit imunologiterjadinyasederaKolaborasi dengan ahli gizi untuk
-Berhubungan denganberulangpemberian tinggi protein, mineral dan
dengan perkembanganMampu melindungi kulitvitamin
-Perubahan sensasidanmempertahankanMonitor serum albumin dan transferin
-Perubahan statuskelembabankulitdan
nutrisi (obesitas,perawatan alami
kekurusan)Status nutrisi adekuat
-Perubahan pigmentasi
Sensasi dan warna kulit
-Perubahan sirkulasi
normal
-Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
-Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Ketidakseimbangan nutrisiNOC :NIC :
lebih dari kebutuhanNutritionaWeight Management
tubuhl Status : food andDiskusikan bersama pasien mengenai
Berhubungan dengan :Fluid Intakehubungan antara intake makanan,
Intake yang berlebihanNutritionalatihan, peningkatan BB dan penurunan
terhadap kebutuhanl Status : nutrientBB
metabolisme tubuhIntakeDiskusikan bersama pasien mengani
DS:Weightkondisi medis yang dapat mempengaruhi
controlBB
-Laporan adanya sedikitSetelah dilakukan tindakanDiskusikan bersama pasien mengenai
aktivitas atau tidak adakeperawatan selama .kebiasaan, gaya hidup dan factor
DO:aktivitasKetidak seimbangan nutrisiherediter yang dapat mempengaruhi BB
lebih teratasi denganDiskusikan bersama pasien mengenai
- Lipatan kulit tricep > 25kriteria hasil:risiko yang berhubungan dengan BB
mm untuk wanita dan >Mengertiberlebih dan penurunan BB
15 mm untuk pria
factor yangDorong pasien untuk merubah kebiasaan
- BB 20 % di atas ideal
meningkatkan beratmakan
untuk tinggi danbadanPerkirakan BB badan ideal pasien
kerangka tubuh idealMengiden
-Makan dengan respon
tfifikasi tingkah lakuNutrition Management
eksternal (misalnya :
dibawah kontrol klienKaji adanya alergi makanan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 16
Created By Sam.Ns
situasi sosial, sepanjang hari)
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Memodifi kasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan
Penuruna n berat badan 1-2 pounds/mgg
Menggun akan energy untuk aktivitas sehari hari
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Nyeri akut berhubunganNOC :NIC :
dengan:Pain Level,Lakukanpengkajiannyerisecara
Agen injuri (biologi, kimia,pain control,komprehensiftermasuklokasi,
fisik, psikologis), kerusakancomfort levelkarakteristik,durasi,frekuensi,kualitas
jaringanSetelah dilakukan tinfakandan faktor presipitasinonverbaldari
DS:keperawatanselama .Observasireaksi
Pasientidakmengalamiketidaknyamanan
-Laporan secara verbalnyeri, dengan kriteria hasil:Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
DO: Mampu mengontrol nyeridan menemukan dukungandapat
-Posisi untuk menahan nyeri(tahupenyebabnyeri,Kontrollingkunganyang
-Tingkah laku berhati-hatimampumenggunakanmempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
-Gangguan tidur (mata sayu,tehniknonfarmakologipencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atauuntuk menguranginyeri,Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau,mencari bantuan)Kajitipe dansumbernyeriuntuk
menyeringai) Melaporkanbahwanyerimenentukan intervensi
-Terfokus pada diri sendiri
berkurangdenganAjarkantentang teknik nonfarmakologi:
-Fokus menyempit
menggunakannapasdala,relaksasi,distraksi, kompres
(penurunan persepsi waktu,
manajemen nyerihangat/ dingin
kerusakan proses berpikir,
MampumengenalinyeriBerikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
penurunan interaksi dengan
(skala,intensitas,...
orang dan lingkungan)
frekuensi dan tanda nyeri)Tingkatkan istirahat
-Tingkah laku distraksi,nyeriseperti
contoh : jalan-jalan, Menyatakan rasa nyamanBerikaninformasitentang
menemui orang lainsetelah nyeri berkurangpenyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dan/atau aktivitas, aktivitas Tanda vital dalam rentangberkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
berulang-ulang)normalmengalamidari prosedursignsebelumdansesudah
-Respon autonom (seperti TidakMonitorvital
diaphoresis, perubahangangguan tidurpemberian analgesik pertama kali
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 17
Created By Sam.Ns
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Nyeri Kronis berhubunganNOC:NIC :
dengan ketidakmampuanComfort levelPain Manajemen
fisik-psikososial kronisPain control-Monitorkepuasanpasien terhadap
(metastase kanker, injuriPain levelmanajemen nyeri
neurologis, artritis)Setelah dilakukan tindakan-Tingkatkanistirahatdantidur yang
DS:keperawatan selama .adekuat
nyeri kronis pasien-Kelola anti analgetik ...........
-Kelelahanberkurang dengan kriteria- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
-Takut untuk injuri ulanghasil:-Lakukantehniknonfarmakologis
DO:Tidak ada gangguan(relaksasi, masase punggung)
-Atropi otot
tidur
-Gangguan aktifitasTidak ada gangguan
-Anoreksia
konsentrasi
-Perubahan pola tidur
Tidak ada gangguan
-Respon simpatis (suhu
hubungan interpersonal
dingin, perubahan posisi
Tidak ada ekspresi
tubuh , hipersensitif,
menahan nyeri dan
perubahan berat badan)
ungkapan secara verbal
Tidak ada tegangan otot
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Gangguan mobilitas fisikNOC :NIC :
Berhubungan dengan :Joint Movement :Exercise therapy : ambulationsign
-Gangguan metabolisme selActiveMonitoringvital
-KeterlembatanMobility Levelsebelm/sesudahlatihandanlihat
perkembanganSelf care : ADLsrespon pasien saat latihan
-PengobatanTransferKonsultasikandenganterapi fisik
-Kurang support lingkunganperformancetentangrencanaambulasisesuai
-Keterbatasan ketahanSetelah dilakukan tindakandengan kebutuhan
kardiovaskulerkeperawatanBantu klien untuk menggunakan
-Kehilangan integritasselama.gangguantongkat saat berjalan dan cegah
struktur tulangmobilitas fisik teratasiterhadap cederaatautenaga
-Terapi pembatasan gerakdengan kriteria hasil:Ajarkanpasien
-Kurang pengetahuanKlien meningkat dalamkesehatan lain tentang teknik ambulasi
tentang kegunaanaktivitas fisikKajikemampuanpasiendalam
pergerakan fisik
Mengerti tujuan darimobilisasi
-Indeks massa tubuh diatas
peningkatan mobilitasLatihpasiendalampemenuhan
75 tahun percentil sesuai
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 18
Created By Sam.Ns
dengan usia
Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning Malnutrisi selektif atau umumDO:
Penurunan waktu reaksi Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan, kesulitan memulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasar dan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafas pendek atau tremor Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
Memverbalisasikankebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
perasaan dalamkemampuan
meningkatkanDampingi dan Bantu pasien saat
kekuatan danmobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
kemampuan berpindahADLs ps.
MemperagakanBerikan alat Bantu jika klien
penggunaan alat Bantumemerlukan.
untuk mobilisasiAjarkan pasien bagaimana merubah
(walker)posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Risiko traumaNOC :NIC :
Faktor-faktor risikoKnowledge : PersonalEnvironmental Management safety
SafetySediakan lingkungan yang aman untuk
Internal:Safety Behavior : Fallpasien
Kelemahan, penglihatanPreventionIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
menurun, penurunan sensasiSafety Behavior : Fallsesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
taktil, penurunan koordinasioccurancekognitifpasiendanriwayatpenyakit
otot, tangan-mata, kurangnyaSafety Behavior :terdahulu pasienlingkunganyang
edukasi keamanan,Physical InjuryMenghindarkan
keterbelakangan mentalTissue Integrity: Skinberbahaya (misalnyamemindahkan
Eksternal:and Mucous Membranperabotan)
Setelah dilakukan tindakanMemasang side rail tempat tidur
Lingkungan
keperawatanMenyediakan tempat tidur yang nyaman
selama.klien tidakdan bersih
mengalami trauma denganMenempatkan saklarlampuditempat
kriteria hasil:yang mudah dijangkau pasien.
-pasien terbebas dariMembatasi pengunjung
trauma fisikMemberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
Berikanpenjelasan pada pasien dan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 19
Created By Sam.Ns
keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Risiko InjuryNOC :NIC:EnvironmentManagement
Faktor-faktor risiko :Risk Kontrol(Manajemen lingkungan)
Immune statusSediakan lingkungan yang aman untuk
EksternalSafety Behaviorpasien
-Fisik (contoh : rancanganSetelah dilakukan tindakanIdentifikasi kebutuhan keamanan pasien,
struktur dan arahankeperawatanselama.sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
masyarakat, bangunan danKlientidakmengalamikognitifpasiendanriwayatpenyakit
atau perlengkapan; modeinjurydengankriterianterdahulu pasien
transpor atau carahasil:terbebasdariMenghindarkanlingkunganyang
perpindahan; Manusia atauKlienberbahaya(misalnyamemindahkan
penyedia pelayanan)cederaperabotan)
- Biologikal ( contoh : tingkatKlienmampuMemasang side rail tempat tidur
imunisasi dalammenjelaskan cara/metodeMenyediakan tempat tidur yang nyaman
masyarakat,untukmencegahdan bersih
mikroorganisme)injury/cederaMenempatkan saklarlampuditempat
-Kimia (obat-obatan:agenKlienmampu
yang mudah dijangkau pasien.
farmasi, alkohol, kafein,menjelaskan factorrisikoMembatasi pengunjung
nikotin, bahan pengawet,darilingkungan/perilaku
Memberikan penerangan yang cukup
kosmetik; nutrien: vitamin,personal
jenis makanan; racun;MampumemodifikasiMenganjurkan keluarga untuk menemani
polutan)pasien.
gayahidup
InternalMengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury
-Psikolgik (orientasi afektif)Memindahkan barang-barang yang dapat
Menggunakanfasilitas
-Mal nutrisimembahayakan
kesehatan yang ada
-Bentuk darah abnormal,Berikanpenjelasan pada pasiendan
Mampumengenali
contoh :keluargaataupengunjungadanya
perubahanstatus
leukositosis/leukopeniaperubahanstatuskesehatandan
kesehatan
-Perubahan faktorpenyebab penyakit.
pembekuan,
Trombositopeni Sickle cell Thalassemia, Penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 20
Created By Sam.Ns
berhubungan dengan
mobilitas)
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Mual berhubungan dengan:NOC:NIC :
-Pengobatan: iritasi gaster,Comfort levelFluid Management
distensi gaster, obatHidrasil-Pencatatanintakeoutputsecara
kemoterapi, toksinNutritional Statusakurat
-Biofisika: gangguanSetelah dilakukan tindakan-Monitor status nutrisi(Kelembaban
biokimia (KAD, Uremia),keperawatan selama .-Monitorstatus hidrasi
nyeri jantung, tumor intramual pasien teratasimembran mukosa, vital sign adekuat)
abdominal, penyakitdengan kriteria hasil:-Anjurkan untuk makan pelan-pelan
oesofagus / pankreas.Melaporkan bebas dari-Jelaskanuntuk menggunakannapas
-Situasional: faktordalam untuk menekan reflek mual
mual
psikologis seperti nyeri,Mengidentifikasi hal-hal-Batasi minum 1 jam sebelum,1 jam
takut, cemas.sesudah dan selama makan
yang mengurangi mual
-Instruksikanuntukmenghindari bau
Nutrisi adekuat
DS:makanan yang menyengat
HipersalivasiStatus hidrasi: hidrasi
-- Berikan terapi IV kalau perlu
kulit membran mukosa
-Penigkatan reflek- Kelola pemberian anti emetik........
baik, tidak ada rasa
menelan
haus yang abnormal,
-Menyatakan mual /
panas, urin output
sakit perut
normal, TD, HCT normal
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Diare berhubungan denganNOC:NIC :
-psikologis: stress danBowl EliminationDiare Management
cemas tinggiFluid Balance-Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
-Situasional: efek dariHidrationfeses
medikasi,Electrolit and Acid Base-Evaluasipengobatanyangberefek
kontaminasi, penyalahBalancesamping gastrointestinal
gunaan laksatif,Setelah dilakukan tindakan- Evaluasi jenis intake makanan
penyalah gunaankeperawatan selama .- Monitor kulit sekitar perianal terhadap
alkohol, radiasi,diare pasien teratasiadanya iritasi dan ulserasi
toksin, makanan perdengan kriteria hasil:-Ajarkanpada keluarga penggunaan
NGTTidak ada diareobat anti diare
-Fisiologis: proses- Instruksikan pada pasien dan keluarga
Feses tidak ada darah
infeksi, inflamasi,untukmencatatwarna,volume,
dan mukus
iritasi, malabsorbsi,frekuensi dan konsistensi feses
Nyeri perut tidak ada
parasit-Ajarkanpadapasientehnik
Pola BAB normal
pengurangan stress jika perlu
DS:Elektrolit normal
Nyeri perut-Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
-Asam basa normalmenetap
-UrgensiHidrasi baik (membran-Monitor hasil Lab (elektrolit dan
-Kejang perutmukosa lembab, tidakleukosit)
DO:panas, vital sign-Monitor turgor kulit, mukosa oral
-Lebih dari 3 x BAB perharinormal, hematokrit dansebagai indikator dehidrasi
-Bising usus hiperaktifurin output dalam batas-Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
normaLyang tepat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 21
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan KriteriaIntervensi
Hasil
Konstipasi berhubunganNOC:NIC :
denganBowl EliminationManajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan ototHidration-Identifikasifaktor-faktoryang
abdominal, Aktivitas fisik tidakSetelah dilakukanmenyebabkan konstipasiruptur
mencukupitindakan keperawatan-Monitortanda-tanda
o Perilaku defekasi tidak teraturselama . konstipasibowel/peritonitisdanrasionalisasi
o Perubahan lingkunganpasien teratasi dengan-Jelaskanpenyebab
o Toileting tidak adekuat: posisikriteria hasil:tindakan pada pasiendokter tentang
defekasi, privasiPola BAB dalam-Konsultasikandengan
o Psikologis: depresi, stressbatas normalpeningkatandanpenurunanbising
emosi, gangguan mentalFeses lunakusus
o Farmakologi: antasid,Cairan dan serat-Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
antikolinergis, antikonvulsan,adekuatkonstipasi yang menetap
antidepresan, kalsiumAktivitas adekuat-Jelaskan pada pasien manfaat diet
karbonat,diuretik, besi,Hidrasi adekuat-(cairan dan serat) terhadap eliminasi
overdosis laksatif, NSAID,Jelaskanpada klienkonsekuensi
opiat, sedatif.menggunakanlaxativedalamwaktu
o Mekanis: ketidakseimbanganyang lama
elektrolit, hemoroid, gangguan-Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
neurologis, obesitas, obstruksiserat dan cairanaktivitasyang
pasca bedah, abses rektum,-Dorongpeningkatan
tumoroptimalprivacydankeamanan
o Fisiologis: perubahan pola-Sediakan
makan dan jenis makanan,selama BAB
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
-Nyeri perut
-Ketegangan perut
-Anoreksia
-Perasaan tekanan pada
rektum
-Nyeri kepala
-Peningkatan tekanan
abdominal
-Mual
-Defekasi dengan nyeri
DO:
-Feses dengan darah segar
-Perubahan pola BAB
-Feses berwarna gelap
-Penurunan frekuensi BAB
-Penurunan volume feses
-Distensi abdomen
-Feses keras
-Bising usus hipo/hiperaktif
-Teraba massa abdomen atau
rektal
-Perkusi tumpul
-Sering flatus
-Muntah
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 22
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/Tujuan dan KriteriaIntervensi
Masalah KolaborasiHasil
Gangguan pola tidurNOC:NIC :
berhubungan dengan:Anxiety ControlSleep Enhancement
-Psikologis : usia tua,Comfort Level-Determinasiefek-efekmedikasi
kecemasan, agen biokimia,Pain Levelterhadap pola tidurtidur yang
suhu tubuh, pola aktivitas,Rest : Extent and-Jelaskanpentingnya
depresi, kelelahan, takut,adekuat
Pattern
kesendirian.-Fasilitasiuntuk mempertahankan
Sleep : Extent ang
-Lingkungan : kelembaban,aktivitas sebelum tidur (membaca)
Pattern
kurangnya privacy/kontrol-Ciptakan lingkungan yang nyaman
Setelah dilakukan
tidur, pencahayaan, medikasi-Kolaburasi pemberian obat tidur
tindakan keperawatan
(depresan,
selama . gangguan
stimulan),kebisingan.
pola tidur pasien teratasi
Fisiologis : Demam, mual, posisi,
dengan kriteria hasil:
urgensi urin.
Jumlah jam tidur
DS:
Bangun lebih awal/lebihdalam batas normal
-
Pola tidur,kualitas
lambat
dalam batas normal
-Secara verbal
Perasaan fresh
menyatakan tidak fresh
sesudah
sesudah tidur
tidur/istirahat
DO :
Penurunan kemempuanMampu
-
fungsimengidentifikasi hal-
-Penurunan proporsi tidurhal yang
REMmeningkatkan tidur
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur. Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Retensi urin berhubunganNOC:NIC :
dengan:Urinary eliminationUrinary Retention Care
Tekanan uretraUrinary Contiunence- Monitor intake dan outputobat
tinggi,blockage, hambatanSetelah dilakukan tindakan-Monitorpenggunaan
reflek, spingter kuatkeperawatan selama .antikolinergik
DS:Disuriaretensi urin- Monitor derajat distensi bladder
-pasien teratasi dengan- Instruksikan pada pasien dan keluarga
-Bladder terasa penuhkriteria hasil:untuk mencatat output urine
DO :Distensi bladderKandung kemih kosong- Sediakan privacy untuk eliminasi
-secarapenuh- Stimulasireflek bladder dengan
-Terdapat urine residuTidak ada residu urine-kompres dingin pada abdomen.
-Inkontinensia tipe>100-200 ccKateterisaai jika perlu
luapanIntake cairan dalam-Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
-Urin outputhematuria,perubahan baudan
rentang normal
sedikit/tidak adakonsistensi urine)
Bebas dari ISK
Tidak ada spasme
bladder
Balance cairan
seimbang
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 23
Created By Sam.Ns
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, subkutan)
NOC:
Tissue integrity : skin and mucous membranes
Wound healing : primary and secondary intention
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . kerusakan integritas jaringan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tanda
infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjuk kan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera berulang
Menunjuk kan terjadinya proses penyembuhan luka
NIC :
Pressure ulcer prevention
Wound care
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka Hindari kerutan pada tempat tidur
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan KriteriaIntervensi
Hasil
Gangguan body imageNOC:NIC :
berhubungan dengan:Body imageBody image enhancement
Biofisika (penyakit kronis),Self esteem-Kaji secara verbal dan nonverbal
kognitif/persepsi (nyeri kronis),Setelah dilakukanrespon klien terhadap tubuhnya
kultural/spiritual, penyakit, krisistindakan keperawatan- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
situasional, trauma/injury,selama . gangguan-Jelaskantentangpengobatan,
pengobatan (pembedahan,body imageperawatan,kemajuandan prognosis
kemoterapi, radiasi)pasien teratasi denganpenyakitklienmengungkapkan
DS:kriteria hasil:-Dorong
-Depersonalisasi bagianBody image positif-perasaannya
tubuhMampuIdentifikasiarti pengurangan melalui
-Perasaan negatif tentangmengidentifikasipemakaian alat bantu
tubuhkekuatan personal-Fasilitasi kontak dengan individu lain
-Secara verbalMendiskripsikandalam kelompok kecil
menyatakan perubahan
secara faktual
gaya hidup
perubahan fungsi
DO :
Perubahan aktualtubuh
-
Mempertahankan
struktur dan fungsi tubuh
interaksi sosial
-Kehilangan bagian tubuh
-Bagian tubuh tidak
berfungsi
Rencana keperawatan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 24
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/Tujuan dan KriteriaIntervensi
Masalah KolaborasiHasil
Manejemen regimenNOC:NIC :
terapeutik tidak efektifComplience BehaviorSelf Modification assistance
berhubungan dengan:Knowledge :-Kaji pengetahuanpasiententang
Konflik dalam memutuskantreatment regimenpenyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga,Setelah dilakukan-Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan,tindakan keperawatanmendeterminasimasalahyang
kehilangan kekuatan, defisitselama . manejemenberhubungandenganregimen
support sosialregimen terapeutik tidakpengobatan tehadap gaya hidup
DS:Pilihan tidak efektifefektif pasien teratasi-Hargai alasan pasien
-dengan kriteria hasil:-Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuanMengembangkan dan-Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/programmengikuti regimenpasiententangpenyakit,
pencegahanterapeutik-Sediakan informasi
-Pernyataan keluarga danMampu mencegahkomplikasi danpengobatan yang
pasien tidak mendukungperilaku yangdirekomendasikanpasienuntuk
regimenberisiko- Dukung motivasi
pengobatan/perawatan,Menyadari danmelanjutkanpengobatanyang
-Pernyataan keluarga danberkesinambungan
mencatat tanda-
pasien tidak mendukung/
tanda perubahan
tidak mengurangi faktor
status kesehatan
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Diagnosa Keperawatan/Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan KriteriaIntervensi
Hasil
Kelelahan berhubungan denganNOC:NIC :
-psikologis: kecemasan,Activity TolleranceEnergy Management
gaya hidup yangEnergy-Monitor respon kardiorespirasi terhadap
membosankan, depresi,Conservationaktivitas(takikardi,disritmia,dispneu,
-stressNutritional Status:diaphoresis,pucat,tekanan
Lingkungan:Energyhemodinamik dan jumlah respirasi)
kelembaban, cahaya,Setelah dilakukan-Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
kebisingan, suhutindakan keperawatanpasienlokasiketidaknyamananatau
-Situasi: Kejadian hidupselama . kelelahan-Monitor
yang negatif,pasien teratasi dengannyeri selama bergerak dan aktivitas
-Psikologis: Anemia,kriteria hasil:-Monitor intake nutrisi
status penyakit,Kemampuan aktivitas-Monitor pemberian dan efek samping
malnutrisi, kondisi fisikadekuat-obat depresi
yang buruk, gangguanMempertahankanInstruksikan pada pasien untuk mencatat
tidur.tanda-tanda dan gejala kelelahan
nutrisi adekuat
DS:-Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
Keseimbangan
-Gangguan konsentrasiuntuk mencegah kelelahan
aktivitas dan istirahat
-Tidak tertarik pada-Jelaskanpadapasienhubungan
Menggunakan tehnik
lingkungankelelahan dengan proses penyakit
energi konservasi
-Meningkatnya komplain-Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
Mempertahankan
fisikmeningkatkanintake makanantinggi
interaksi sosial
-Kelelahanenergi
Mengidentifikasipasiendankeluarga
-Secara verbal-Dorong
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 25
Created By Sam.Ns
menyatakan kurang energifaktor-faktor fisik danmengekspresikan perasaannya
DO:psikologis yang-Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
-Penurunan kemampuanmenyebabkankelelahanpasienmelakukanyang
-Ketidakmampuankelelahan-Anjurkan
mempertahankan rutinitasMempertahankanmeningkatkan relaksasi(membaca,
-Ketidakmampuankemampuan untukmendengarkan musik)bedrestdan
mendapatkan energi sesudahkonsentrasi-Tingkatkanpembatasan
tiduraktivitaslingkunganuntuk
-Kurang energi-Batasi stimulasi
-Ketidakmampuan untukmemfasilitasi relaksasi
mempertahankan aktivitas
fisik
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC UAP-2011,Page 26