6.1curs Studenti 2009 Gmn Excrescen Semilun

Glomerulopatia cu excrescente semilunare

Prof. Dr. M. Voiculescu

Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Fundeni

Glomerulopatia rapid progresivaDefinitie

- entitate morfologica - etiologie variata- caracterizata prin leziuni inflamatorii si fibroase glomerulare severe cu aspect de semilune

- instalarea rapida a insuficientei renale

GMN cu excrescente semilunare

Epidemiologie

- F > B

- tineri > varstnici


Etiologie (1)

1. Primare

A. GMP proliferativa mezangiocapilaraB. GMP focala si segmentalaC. GMP membranoasa


Etiologie (2)


2. Secundare (I)

A. Infectioase poststerptococice endocardite stari septice de

diverse etiologii

B. Vasculite LES sclerodermie sistemica PAN b. Wegener crioglobulinemie purpura Henoch-Schonlein GMP ANCA + GMP IgA Berger

Etiologie (3)

2. Secundare (II)

C. Medicamentoase alopurinol rifampicina

D. neoplazii


Anatomie patologica

- elementul histologic caracteristic este reprezentat de formarea excrescentelor cu aspect semilunar

excrescentele sunt formate din: celule

- epiteliale rezidente din capsula Bowman- mononucleare sistemice macrofage epitelioide

material acelular

- fibrina- colagen


MO: Excrescente



Anatomie patologica

- In raport cu mecanismul patogenic se descriu trasaturi histologice specifice:

GMP mediate de CIC predomina: hipercelularitate influx leucocitar crescut peretii capilari ingrosati

GMP mediata de ANCA si de Ac. anti-MBG: necroza fibrinoida bine exprimata


Anatomie patologica

Microscopie optica:


Anatomie patologica

Microscopie optica:


Anatomie patologica

Microscopie optica:


Anatomie patologica

Microscopie optica:


Anatomie patologica

Microscopie optica:


Anatomie patologica

Microscopie optica:


Anatomie patologica

Microscopie optica:


Anatomie patologica

Imunofluorescenta:


Anatomie patologica

Imunofluorescenta:


Anatomie patologica

Imunofluorescenta:


Anatomie patologica

Microscopie electronica:


Clasificarea patogenica

- Tipul I: Ac. anti MBG- Tipul II: CI- Tipul III: ANCA (necrotizanta, pauciimuna)- Tipul IV: ANCA + Ac. anti MBG- Tipul V: primitiva (fara ANCA sau Ac. anti MBG)


Patogeneza

- Debutul: leziuni capilare glomerulare necrotizante severe


Patogeneza

- Evolutia:

leziune necrotizanta capilara

extravazare sangvina

depunere de fibrina, acumulare celulara

excrescente celulare +/- ruperea capsulei Bowman

excrescente fibrocelulare

excrescente fibroase

scleroza


Structura excrescentelor celulare

- macrofage- limfocite T

Mediatori:

- complement seric- oxigen reactiv- proteinaze- substante procoagulare si fibrinoliza- TNF- IL-1


IL-1 si TNF

Sursa: macrofageleIL-1 amplifica formarea excrescentelor

Th1

IL-2, INF-

formarea de excrescente

react DTH

Th2

IL-4, IL-10


- Clasificare nonhistologica:

GMN cu anticorpi anti-MBG:

2 – 20% aspect IF: neted anticorpi anti-lant alfa 5 a fibrelor de colagen tip IV

GMN rapid progresiva

IF: IgM anti MBG cu dispozitie lineara (S. Goodpasture)


MO: S Goodpasture




GMN cu complexe imune: 15 – 50% secundare: aspect IF: granular anticorpi: Ag; C primare

- LES - nefropatii postinfectioase- nefropatia IgA- purpura Henoch- Schonlein,


MO: LES


LES excrescente glomerulare




GMN pauci imuna:

40 – 80% aspect IF: fara sau minim de depozite singura manifestare in cadrul unei vasculite necrotizante


Patogeneza

CIC Ac. anti MBG ANCA Ruperea peretelui capilar

Transvazeaza in spatiul Bowman polimorfonucleare

monocite trombocite

proteine plasmatice complement seric


Eliberarea din: celule rezidente (endoteliale si

mezangiale) celule sistemice (PMN, monocite,

trombocite) citokine (TGF.TNF-)

prostaglandine leukotriene

molecule de adeziune celulara

Imobilizare Hyalunoninat Cytokine Chemotactism

fixare polimerizare proliferare infiltrare PMN FBG in fibrina celulara leucocitara

Proliferare epiteliala + invazie monocitara

Compresie glomerulara si inhibitia filtrarii


AcECAcEC

nPMN

Recrurare de celule mononucleare

nEC

AcPMN(a)

(c)

(b)

Instalarea leziunilor vasculitice in vasele mici de catre citokinele ANCA activatoare primed neutofile

intr-un loc si moment nepotrivit

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Vasculitele ANCA +

Tratament

- planul terapeutic este determinat de:1. cauza2. stagiu3. severitate

- tratament agresiv:- GMP ANCA (+)- GMP anti - MBG- LES- b. Wegener- purpura Henoch-Schonlein

Supravietuirea: 50% la 6 luni 70% la 5 ani


Tratament

A. Pulse therapy

- metiprednisolon 1g/zi, iv – 3 (5) zile consecutiv urmat de 60mg/zi oral, 6 luni

asociat cu

- ciclofosfamida 0,6 -0,8 g/m2/luna, iv, 3-6 luni sau 2 mg/zi oral


Tratament

B. Plasmafereza

- Introdusa de Lockwood (1976)- studiul lui Pusey (1991):

- beneficiaza de plasmafereza: GMP cu anticorpi anti-MBG (S. Goodpasture) GMP ANCA+ GMP severe cu excrescente > 70%

- obligatoriu asociata cu tratament imunosupresiv- efecte adverse:

infectii moarte subita


Tratament

C. Alte tratamente

- anticorpi monoclonali anti – TNF - imunoglobuline


Raspunsul terapeutic

- 70-80% raspund- independent de % excrescentelor- prezenta oliguriei

- dependent de indicele de cronicitate- indice mic: 85-92%- indice ridicat: 36-71%


Raspunsul terapeutic

- dozele vor fi mai mici la- varstnici- IRCr avansata

- efecte adverse- toxicitate medulara- infectii- cistita hemoragica


Istoric + ex. Obiectiv

Teste hematologice, chimice, serologice

PBR Altele

AlteleGN crescentica

ac.Anti MBGANCA- ANCA+

Creatinina serica ac.Anti MBG ac.Anti MBG

< 6 mg/dL< 50%SEMILUNE

> 6 mg/dL> 50%SEMILUNE

Dependent dializa

- tratament suportiv- pulster. Steroizi / schimb plasma- transplant

- prednison- CFA

- schimp plasma- prednison- CFA






Documents

6.1curs Studenti 2009 Gmn Excrescen Semilun