Dalam upaya penyelenggarakan pelayanan kesehatan yang baik,

ada banyak syarat yang harus dipenuhi. Salah satu diantaranya yaitu

tersedianya data yang lengkap, tidak hanya tentang keadaan kesehatan

pasien yang menjadi tanggung jawab dokter tetapi juga tentang keadaan

lingkungan fisik serta lingkungan non fisik masing-masing. Data-data

tersebut perlu dicatat dan disimpan sebaik-baiknya agar dapat digunakan

kembali bila diperlukan.

Berkas atau catatan yang dimaksud dalam praktek kedokteran

dikenal sebagai rekam medik (medical record). Sebagai dokter keluarga

yang menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif, kontinyu,

mengutamakan pencegahan, koordinatif, serta mempertimbangkan

keluarga, komunitas serta lingkungannya, menjadikan rekam medis

memiliki peran yang sangat penting, karena macam dan jenis data pada

dokter keluarga relatif lebih banyak dan kompleks.

Pelayanan kesehatan pada penderita yang datang berobat ke

fasilitas pelayanan kesehatan (puskesmas, rumah sakit umum, dan lain-

lain) tidak lagi ditangani oleh satu orang saja. Oleh karena itu, dibutuhkan

sarana komunikasi dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dari

waktu ke waktu. Untuk itu diperlukan sumber informasi yang memadai,

yaitu rekam medik (RM).

Rekam medik (RM) merupakan salah satu sumber informasi

sekaligus sarana komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita,

maupun pemberi pelayanan kesehatan dan pihak-pihak terkait lain (klinisi,

manajemen RSU, asuransi dan sebagainya), untuk pertimbangan dalam

menentukan suatu kebijakan tata laksana/pengelolaan atau tindakan

medik.

Rekam Medik (RM) mencatat semua hal yang berhubungan

dengan perjalanan penyakit penderita dan terapinya selama dalam

perawatan di unit pelayanan kesehatan. Karenanya, RM dapat menjadi

sumber informasi, baik bagi kepentingan penderita, maupun pihak

pelayanan kesehatan, sebagai bahan pertimbangan untuk mengambil

1

tindakan medik atau menentukan kebijakan tata laksana / pengelolaan.

Rekam medik merupakan data tertulis yang dapat menjadi alat bukti yang

sah menurut hukum.

Guna mengungkapkan informasi apa saja yang dapat diperoleh

dari RM, maka dilakukan suatu studi eksplorasi terhadap rekam medik

rawat jalan dan rawat inap di beberapa RSU pemerintah. RM dianggap

bersifat informatif bila memuat informasi sebagai berikut:

1. Karakteristik/demografi penderita (identitas, usia, jenis kelamin,

pekerjaan dan sebagainya.

2. Tanggal kunjungan, tanggal rawat/selesai rawat.

3. Riwayat penyakit dan pengobatan sebelumnya.

4. Catatan anamnesis, gejala klinik yang diobservasi, hasil

5. Pemeriksaan penunjang medik (lab, EKG, radiologi dan

sebagainya)

6. Pemeriksaan fisik (tekanan darah, denyut nadi, suhu dan

sebagainya).

7. Catatan diagnosis.

8. Catatan penatalaksanaan pendenita, tindakan terapi obat (nama

obat, regimen dosis), tindakan terapi non-obat.

9. Nama/paraf dokter yang menangani (diagnosis, penunjang,

pengobatan) dan petugas perekam data (paramedik).

Rekam Medik menyimpan data klinik penderita baik yang rawat

inap maupun rawat jalan, disamping itu Rekam Medik dapat pula berisikan

pendapat/ pandangan, kesan, atau permintaan (requests) pada anggota

tim kesehatan lainnya untuk suatu layanan/ tindakan/ rujukan bagi

penderita yang bersangkutan serta tanggapan atas permintaan/ pendapat/

kesan tersebut. Dengan demikian RM juga berfungsi sebagai sarana

komunikasi antar anggota tim kesehatan yang terlibat dalam pelayanan

tersebut.

2

Sedangkan menurut Gemala Hatta, Rekam Medis merupakan

kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,

termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis

oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan

kesehatan kepada pasien.

Dari semua pernyataan tersebut, dalam Permenkes No.

269/Menkes/Per/III/2008 dinyatakan bahwa Rekam Medis adalah berkas

yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah

diberikan kepada pasien.

Dengan demikian, menurut batasan di atas, yang termasuk dalam

RM bukan hanya kartu pasien saja, tetapi semua catatan dan semua

dokumen yang ada hubungannya dengan pasien, termasuk di dalamnya

kartu indeks, buku register, formulir hasil berbagai pemeriksaan medis,

formulir jaminan asuransi kesehatan, salinan, sertifikat kematian, dan

sebagainya.

Dalam kepustakaan dikatakan bahwa rekam medis memiliki 6

manfaat, yang untuk mudahnya disingkat sebagai ALFRED, yaitu:

1. Adminstrative value: Rekam medis merupakan rekaman data

adminitratif pelayanan kesehatan.

2. Legal value: Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di

pengadilan

3. Financlal value: Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk

perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh

pasien

4. Research value: Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk

penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan

kesehatan.

3

5. Education value: Data-data dalam Rekam Medis dapat bahan

pengajaran dan pendidikan mahasiswa kedokteran, keperawatan

serta tenaga kesehatan lainnya.

6. Documentation value: Rekam medis merupakan sarana untuk

penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan dengan kesehatan

pasien.

Pada saat seorang pasien berobat ke dokter, sebenarnya telah

terjadi suatu hubungan kontrak terapeutik antara pasien dan dokter.

Hubungan tersebut didasarkan atas kepercayaan pasien bahwa dokter

tersebut mampu mengobatinya, dan akan merahasiakan semua rahasia

pasien yang diketahuinya pada saat hubungan tersebut terjadi. Dalam

hubungan tersebut secara otomatis akan banyak data pribadi pasien

tersebut yang akan diketahui oleh dokter serta tenaga kesehatan yang

memeriksa pasien tersebut. Sebagian dari rahasia tadi dibuat dalam

bentuk tulisan yang kita kenal sebagai Rekam Medis. Dengan demikian,

kewajiban tenaga kesehatan untuk menjaga rahasia kedokteran,

mencakup juga kewajiban untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam Medis.

Pada prinsipnya isi Rekam Medis adalah milik pasien, sedangkan

berkas Rekam Medis (secara fisik) adalah milik Rumah Sakit atau institusi

kesehatan. Untuk tujuan itulah di setiap institusi pelayanan kesehatan,

dibentuk Unit Rekam Medis yang bertugas menyelenggarakan proses

pengelolaan serta penyimpanan Rekam Medis di institusi tersebut. Karena

isi Rekam Medis merupakan milik pasien, maka pada prinsipnya tidak

pada tempatnya jika dokter atau petugas medis menolak memberitahu

tentang isi Rekam Medis kepada pasiennya, kacuali pada keadaan-

keadaan tertentu yang memaksa dokter untuk bertindak sebaliknya.

Sebaliknya, karena berkas Rekam Medis merupakan milik institusi, maka

tidak pada tempatnya pula jika pasien meminjam Rekam Medis tersebut

secara paksa, apalagi jika institusi pelayanan kesehatan tersebut

menolaknya.

4

Oleh karena Rekam Medik berisikan keterangan tentang pasien,

yang didalamnya melibatkan banyak petugas kesehatan, di samping juga

sarana pelayanan tempat diselenggarakannya pelayanan kesehatan,

maka masalah hal dan kewajiban di seputar RM mencakup bidang yang

amat luas dan komplek sekali. Hak dan kewajiban yang dimaksud, jika

disederhanakan adalah sebagai berikut : Pasien berhak penuh atas

keterangan tentang dirinya yang tertulis dalam RM dan petugas kesehatan

tanpa persetujuan pasien tidak dibenarkan sama sekali menyebarluaskan

keterangan tersebut, pasien wajib memberikan keterangan yang benar

dan lengkap tentang identitas, berbagai latar belakang serta masalah

kesehatan yang dihadapinya. Sedangkan petugas kesehatan berhak

memperoleh keterangan benar dan lengkap.Petugas kesehatan juga wajib

menjaga kerahasiaan RM ini dan tidak dibenarkan memberitahukan isi RM

tersebut, termasuk juga kepada badan asuransi kesehatan, apabila

sebelumnya tidak mendapat persetujuan dari xpasien yang bersangkutan.

Serta bertanggung jawab terhadap kebenaran dan kelengkapan penulisan

isi Rekam Medis tersebut.

Dalam penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait

dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes RI

tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam

medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya

peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan

peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan

profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah. Demikian

pula Asosiasi dokter sedunia menyatakan bahwa penggunaan informasi

medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan.

Ditekankan pula secara tegas pada pasal 10 Permenkes No. 749a

bahwa Rekam Medis harus disimpan sekurang-kurangnya selama 5 tahun

terhitung sejak saat pasien terakhir berobat. Jika dibandingkan dengan

negara-negara lain, masa penyimpanan ini termasuk singkat. Di negara

bagian Califonnia Amerika Serikat, penyimpanan rekam medis adalah 7

5

tahun sejak terakhir kali pasien berobat. Untuk pasien anak-anak,

penyimpanan berkasnya bahkan sampai yang bersangkutan berusia 21

tahun , dan kalau perlu bahkan sampai 28 tahun. Di Pensylvania masa

penyimpanannya lebih lama yaitu sampai 15 tahun, bahkan di negara

Israel sampai 100 tahun. Dalam rangka penghematan ruangan

penyimpanan, ada beberapa negara yang membolehkan berkas, yang

berusia lebih dari 3 tahun dari saat terakhir pasien berobat, dialihkan

menjadi berkas dalam microfilm.

Khusus untuk kasus-kasus yang menjadi perkara di pengadilan,

American Medical Record Association dan American Hospital Association

membuat pengaturan lebih lanjut dalam Statement on Preservation of

Patient Medical Record in Health Care Institution. Dalam aturan tersebut

dikatakan bahwa pada kasus biasa berkas Rekam Medis disimpan sampai

10 tahun terhitung dari saat pasien terakhir berobat. Sedang pada kasus

yang diperkarakan di pengadilan, penyimpanan berkas Rekam Medisnya

lebih lama lagi yaitu 10 tahun kemudian terhitung sejak perkara

terakhimya selesai. “Berkas yang terlah habis masa penyimpannya dapat

dimusnahkan, kecuali jika ada halangan oleh peraturan lain.

Adapun isi dari rekam medis terdiri dari 2 komponen utama, yaitu : catatan

yang merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien,

diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh

dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan

kompetensinya. Sedangkan dokumen merupakan kelengkapan dari

catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil laboratorium dan

keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya.

Menurut bentuk dari rekam medis, dapat di kelompokkan menjadi 2

jenis rekam medis, yaitu :

a. Rekam medis konvensional : Rekam medis yang terbuat dan

berbentuk lembaran – lembaran kertas yang diiisi dengan tulisan tangan

6

atau ketikan komputer yang telah diprint. Bentuk rekam medis ini sangat

umum dan dapat ditemukan diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek

dokter.

Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah untuk

didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis yang

tidak memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu di isi

kapan saja dan di mana saja. Namun RM dalam bentuk ini memiliki

kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan,

tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena

terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan

karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari penulisan

akan berkurang.

b. Rekam medis elektronik : Rekam medis yang terbuat dan berbentuk

elektronik berupa data – data di komputer yang diisi dengan hanya

mengetik di komputer. Bentuk rekam medis ini sangat jarang ditemukan.

Hanya ditemukan pada rumah sakit, klinik ataupun praktek dokter yang

sudah modern dan canggih.

RM dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan antara lain,

yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah yang sangat banyak, tidak

memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena disimpan dalam

bentuk data komputer, bisa disimpan lama. Di samping itu, kerugian dari

RM bentuk ini juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak data,

tidak semua orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh

kalangan tertentu, dan tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber

listrik.

Pada kenyataannya, RM bentuk konvensional yang banyak

ditemukan dan sebagai standar bentuk RM di dalam suatu rumah sakit,

klinik ataupun praktek dokter.

7

RM yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga banyak

macamnya. Jika RM tersebut sekaligus dipakai sebagai alat Bantu untuk

merumuskan alur pikir dan atau pedoman dalam melakukan masalah

kesehatan yang sedang ditangani, maka RM ini disebut Rekam Medis

yang berorientasi Masalah (POMR = Problem Oriented Medical

Record).POMR ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan

akhir-akhir ini makin banyak dipergunakan.

Rekam Medik berorientasi Masalah atau Problem Oriented Medical

Record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan

pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara

klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun

tujuan dari POMR adalah untuk mencatat riwayat kesehatan pasien dan

keluarganya secara lengkap sesuai dengan permasalahan yang ada serta

memperoleh keterangan yang jelas tentang riwayat medis dan

permasalahan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang

singkat.

Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR ini, yaitu :

1. Data Dasar Keluarga (Data Base)

Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan

pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan

rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya.

2. Data Masalah Kesehatan (Problem List)

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil

pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial,

ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).

3. Rencana Awal (initial Plan)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan

edukasi pasien yang akan dilakukan.

8

4. Catatan Kemajuan (Progress Note)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari

tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan.

Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

1. Uraian narasi (narrative notes)

2. Lembar alur (floe sheets)

3. Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

Catatan kemajuan berfungsi untuk menggambarkan keadaan

pasien yang mutakhir, waktu demi waktu, berisi apa yang sedang terjadi,

sedang dikerjakan dan apa yang direncanakan untuk dikerjakan, sebagai

penilaian periodik terhadap pelayanan medik yang diberikan, gambaran

proses penyakit berdasarkan data yang ada dan merupakan data penting

untuk pihak ketiga.

Sedangkan isinya merupakan informasi tambahan yang diperoleh

selama pengelolaan masalah, meliputi data subyektif yang didapat dari

anamnesis tambahan, data obyektif yang didapat dari pemeriksaan fisik

tambahan ataupun pemeriksaan penunjang., analisis data subyektif dan

obyektif, dan rencana baru

Selain itu sangatlah penting untuk mencatatkan catatan

perkembangan yang merupakan tindak lanjut penanganan masalah dan

mekanisme umpan balik terhadap daftar masalah dan rencana awal

dimana hal tersebut biasa dituliskan dalam POMR sebagai SOAP, yang

uraiannya adalah sebagai berikut :

S = Subjective Information (Keterangan Subyektif) :

Keluhan utama, riwayat penyakit sekarang (RPS), riwayat penyakit

sebelumnya (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK), keadaan sosial

ekonomi

O = Objective Information (Keterangan Obyektif)

9

Temuan pemeriksaan fisik, data-data pemeriksaan psikologik, hasil

pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lain

A = Assessment (Penilaian) :

Status masalah sekarang/diagnosis kerja (working diagnosis), diagnosis,

diagnosis banding (defferential diagnosis), ICD (International Classification

of Diseases)

P = Plan (Rencana) :

Penatalaksanaan medikamentosa dan nonmedikamentosa, rencana

pemeriksaan penunjang, target penatalaksanaan, edukasi pasien.

Selain itu bagi dokter keluarga sangatlah penting akan adanya

genogram yang merupakan suatu gambar/ diagram/ susunan pohon

keluarga dari pasien yang disusun oleh dokter keluarga berdasarkan

informasi dari pasien dan keluarganya, yang di dalamnya tercantum

keterangan kesehatan seluruh anggota keluarganya, sehingga

memungkinkan terlacaknya masalah pasien dan keluarga yang

sebenarnya, terutama kesehatan yang erat hubungannya dengan penyakit

herediter dan atau penyakit menular.

Dan sangatlah penting unsur-unsur berikut dalam pembuatan

genogram yang baik, yaitu :

Tercantum sekurang-kurangnya 3 generasi, yang lahir terlebih

dahulu di sebelah kiri

Tercantum nama, umur, tanda hidup/mati, penyebab kematian,

keadaan kesehatan dari seluruh anggota keluarga dan anggota

keluarga yang tinggal satu atap.

Tercantum kedaan hubungan antar personal anggota keluarga

yang mungkin harus diperhatikan dokter

Tercantum keadaan sosial anggota keluarga yang mungkin

mempengaruhi dan dipengaruhi keadaan kesehatan keluarga

10

Simbol-simbol yang digunakan dibuat sederhana dan mudah dilihat

Tercantum keterangan/catatan kaki dari semua simbol dan

singkatan yang digunakan

Tercantum tanggal pembuatan dan nama pembuatannya

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Pelayanan Kedokteran Keluarga dan JPKM. [2009]. Available from: http:// www. depkes . go . id / dualsystem-kelethospital.pdf . [cited Agustus 2011.]

2. Direktorat Jenderal Pelayanan Medis. 1997. Pedoman Pengelolaan Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia. Depkes RI. Jakarta.

3. Emalian, R. Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik Rawat Inap Kebidanan RSUD Kota Bekasi tahun 2006. Tesis Kajian Administrasi Rumah Sakit FKM UI. Depok.

4. Gondodiputro, Sharon. 2007. Rekam medis dan sistem informasi kesehatan di pelayanan kesehatan primer (puskesmas). Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

5. Hatta, G. [1993]. Peranan Rekam Medis Dalam Tanggung Gugat Praktik Profesional Tenaga Kesehatan, Dalam Laporan Hasil Rakernas I dan Kumpulan Makalah Seminar Nasional I dan Rakernas I 7-8 Agustus 1993 PORMIKI. Jakarta. Available from: http://www.freewebs.com/medicalrecord/definisirekammedis.htm. [cited Agustus 2011]

6. Menteri Kesehatan RI. [2008]. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Available from: http://dinkes-sulsel.go.id/new/images/pdf/pdf.pdf. [cited Agustus 2011]

12