Rekam Medik

5/24/2018 Rekam Medik

1/22

REKAM MEDIS

BHP FK USU

2010


2/22

ISU ETIK

Isu etik dalam informasi kesehatanumumnya berhubungan dengandokumentasi, pemberian kode (coding),

pengungkapan informasi, manajemen mutukesehatan masyarakat dan managed care,informasi kesehatan yang sensitif danteknologi.


3/22

KOMPONEN REKAM MEDIK

NO.

IDENTITAS/NAMA/ALAMAT/PEKERJAAN

KELUHAN UTAMA

ANAMNESE/URAIAN/RIWAYAT FISIK DIAGNOSTIK/VITAL SIGN

PEMERIKSAAN KLINIK- INSPECTIO/AUSCULTATIO DANPALPATIO

PEMERIKSAAN PENUNJANG/LAB.RADIOLOGI.CT.SCAN

KESIMPULAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA / PENANGANAN

FOLLOW UP/ PENGAWASAN LANJUT

RESUME HASIL AKHIR


4/22

.

Secara etik dilarang melakukan pencatatanmundur dan pengubahan catatan dalamrekam medis agar disesuaikan dengan hasil

layanan yang terjadi.CATAT YANG KAMU

LAKUKAN DANLAKUKAN YANG KAMU

CATAT


5/22

/ Dalam kaitannya dengan pengungkapaninformasi, terdapat tiga masalah etik, yaitu :

1. Pelanggaran prinsip kebutuhan tahu (need-to-know principle).

2. Penyalahgunaan surat persetujuan atau

otorisasi yang tidak tertentu (blanket

authorization).

3. Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibatdari prosedur pengungkapan sekunder

(secondary release).


6/22

Isu Hukum

Terdapat 3 isu hukum utama yang berkaitan denganrekam medis, yaitu :

1. Komplikasi, pemeliharaan dan retensi rekam medis /rekam kesehatan.

2. Penggunaan dan pengungkapan informasi kesehatan ,

dan3. Penggunaan catatan pasien dan informasi kesehatan

dalam proses peradilan.

Selain itu juga terdapat isu hukum dibidangkepemilikan, perlindungan dan komputerisasi.


7/22

Masukan pada rekam medis hendaknya dicatat pada saatperawatan yang diuraikan diberikan (tidak retrospektif).

Penulisan semua masukan harus tertera dengan jelas. Singkatan dan simbol sebaiknya hanya digunakan dalam

rekam medis bila sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Semua masukan pada rekam medis hendaknya permanen. Untuk memperbaiki kesalahan yang terjadi dalam rekam

medis, hendaknya digunakan tata cara sebagaimana diaturdalam Permenkes no 749a tahun 1989.

Tidak bolehdihilangkan/dicoret dan

paraf


8/22

Bila pasien ingin mengubah isi rekam medisnya,perubahan hendaknya dibuat sebagai addendum.Sebaiknya tidak ada perubahan pada masukan yang

asli, dan perubahan harus secara jelas merupakandokumen tambahan yang disertakan dalam rekammedis yang asli atas permintaan pasien, yangselanjutnya akan bertanggung jawab untukmenjelaskan perubahan tersebut.

Petugas rumah sakit harus mengembangkan,mengimplementasikan, dan mengevaluasikebijakan dan prosedur yang berkaitan dengananalisa kuantitatif maupun kualitatif dari rekam

medis.


9/22

; Permenkes no 749a tahun 1989 mengaturtentang lamanya retensi rekam medis hingga

setidaknya 5 tahun sejak kunjungan pasienterakhir, sedangkan untuk hal hal yangbersifat khusus dapat ditetapkan sendiri.


10/22

, Berikut adalah acuan secara umum untuk

menentukan bentuk dan isi rekam kesehatan : Rekam medis hendaknya disusun secara

sistematik untuk memudahkan pencarian dankompilasi data.

Hanya orang orang tertentu yang ditunjuk

oleh kebijakan rumah sakit saja yangdiperbolehkan mendokumentasikan danmenyimpan rekam medis.

Kebijakan rumah sakit dan atau peraturaninternal staf medis hendaknya menspesifikasisiapa yang berhak menerima dan menulisperintah verbal dokter dan tata caranya.


11/22

Perlindungan privasi,kerahasiaan, dan keamanan

Perbedaan ketiga kata diatas ialah :

Privasi adalah hak individu untuk dibiarkan sendiri, termasuk bebas daricampur tangan atau observasi terhadap hal hal pribadiseseorang sertahak untuk mengontrol informasi informasi pribadi tertentu dan informasikesehatan. (Harman 2001a,p. 376).

kerahasiaan merupakan pembatasan pengungkapan informasi pribaditertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan,mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengansepengetahuan ijin individu. ( Harman 2001a,p.370).

Keamanan meliputi perlindungan fisik dan elektronik untuk informasiberbasis komputer secara utuh, sehinggan menjamin ketersediaan dan

kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber sumber yangdigunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah danmenyampaikan, alat alat untuk mengatur akses dan melindungiinformasi dari pengungkapan yang tak disengaja maupun yang sengaja.(Harman 2001a,p.372).


12/22

KERAHASIAAN

Kerahasiaan rekam medis diaturdidalam UU Praktik Kedokteran pasal 47ayat (2) yang menyatakan bahwarekam medis harus disimpan dandijaga kerahasiaanya oleh dokter atau

dokter gigi dan pimpinan sarankesehatan.hal yang sama dikemukakan dalampasal 11 peraturan pemerintah No 10

tahun 1966 tentang Wajib SimpanRahasia Kedokteran.


13/22

/

Selanjutnya UU Praktik Kedoteranmemberikan peluang pengungkapaninformasi kesehatan secara terbatas, yaitudalam pasal 48 ayat (2) :

e. Untuk kepentingan kesehatan pasienf. Untuk memenuhi permintaan aparatur

penegak hukum dalam rangka penegakhukum.

g. Permintaan pasien sendiri.Berdasarkan ketentuan undang undang.


14/22

Sedangkan pasal 12 Permenkes 749a

menyatakan bahwa :(1) Pemaparan isi rekam medis hanya

boleh dilakukan oleh dokter yangmerawat pasien dengan ijin tertulis

pasien.(2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan

medis dapat memaparkan isi rekammedis tanpa seijin pasien berdasarkanperaturan perundang undangan.


15/22

Tanggung jawab sarana dan

profesi

Sarana kesehatan bertanggung jawabuntuk melindungi informasi kesehatanyang terdapat didalam rekam medisterhadap kemungkinan hilang, rusak ,pemalsuan dan akses yang tidak sah.

Dokter yang merawat pasienbertanggungjawab atas kelengkapan

dan keakurasian pengisian rekammedis.


16/22

Aspek hukum komputerisasi IK

Konsil Asosiasi Dokter Sedunia (WMA) dibidang etik dan hukum

menerbitkan ketentuan dibidang ini pada tahun 1994. beberapa petunjukyang penting adalah :

1. Informasi medis hanya dimasukkan kedalam komputer oleh personil yangberwenang.

2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanyabisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security

level tertentu.3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi

infomasi medis harus dibatasi hanya kepada orang orang yangberwenang saja. Orang orang tersebut juga tidak diperkenankanmemindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.

4. Data yang telah tua dapat dihapus setelah memberitahukan kepadadokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).

5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yangberwenang.


17/22

Kepemilikan Rekam Medis / Rekam Kesehatan

Di Indonesia, baik UU Praktik Kedokteran maupun

Permenkes No. 749a/MENKES/PER/XII/1989menyatakan bahwa berkas rekam medis adalah miliksarana kesehatan sedangkan isi rekaman medis milikpasien.

UU Praktik Kedokteran bahkan menyatakan bahwa

memperoleh isi rekam medis adalah salah satu hakpasien.

Tata cara penyerahan informasinya dikenal terdapatdua pendapat, yaitu :

a. Pasien menerima surat keterangan yang berisikan

informasi kesehatannya.b. Pasien menerima fotokopi rekam medisnya.


18/22

Pengungkapan informasi

kesehatanHal ini hanya dapat dilakukan apabila :

1. Dengan persetujuan atau otoritas pasien,misalnya informasi kesehatan untukkepentingan asuransi kesehatan, perusahaan,pemberi kerja dll.

2. Dengan perintah undang undang, misalnya :a. UU wabah dan UU karantinab. UU acara pidana

3. Untuk kepentingan pasien.4. Laporan kasus / analisa kasus yang sifatnya

intern untuk kepentingan pendidikan danpeningkatan mutu pelayanan.


19/22

Penggunaan informasi kesehatan untuk

kepentingan peradilan

Pasal 43 Undang Undang No 8 tahun 1981 tentangHukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekammedis tidak dapat disita tanpa persetujuan saranakesehatan atau orang yang bertanggungjaewab atasrekam medis terswbut.

Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yangberkewajiban menurut undang undang untukmerahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasianegara, hanya dapat dilakukan atas persetujuan merekaatau atas ijin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat

kecuali undang undang menentukan lain.


20/22

Penggunaan Rekam Medis untuk Peningkatan

Mutu

Pada Permenkes RI tentang rekam medisdisebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekammedis adalah untuk riset dan sebagai datadalam melakukan upaya peningkatan mutupelayanan medis. Permenkes ini juga

memberikan peluang pembahasan informasimedis seseorang pasien dikalangan profesimedis untuk tujuan rujukan dan pengembanganilmiah. Demikian pula Asosiasi Dokter Sedunia(WMA, Oktober 1983) menyatakan bahwa

penggunaan informasi medis untuk tujuan risetdan audit dapat dibenarkan.


21/22

FUNGSI REKAM MEDIS

COMMUNICATION

INFORMATION

ADMINISTRATION

LAW

FINANCE

RESEARCH

EDUCATION

DOCUMENTATION

STATISTIC

CIALFREDS


22/22

TERIMA KASIH

Documents

Rekam Medik