6ÕF QKLÉP %ËQK có WKÇ ÿmçF Phác ÿ× BUSHvnaccemt.org.vn/files/media/201611/6.bush-protocol.pdfSex ns ns ns ns ns ns Time to Antibiotic X 0 ·006 X 0·001 X 0·001 X 0·001

Sốc nhiễm khuẩn: Bệnh có thể

chữa được? – Phác đồ BUSH

GS. Brendan E Smith

Bộ môn Hồi sức, Trường Y ĐH Notre Dame Australia, Khoa Gây mê và Hồi sức tích cực , BV Bathurst Base, Bathurst, NSW, Australia.

Theo dõi liên tục sức co bóp cơ tim!

www.learnhemodynamics.com

Tiền gánh co bóp Hậu gánh

Tại sao sức co bóp cơ tim lại quan trọng?

BP = SVR x HR x SV : SV x HR = CO

Truyền dịch


BP

Đường cong Starling và chỉ số sức co bóp cơ tim

(SMII)

+inotropy

Left ventricular end diastolic volume

Stroke

Volume

Index

50

25

SV

SMII = 2.0

SMII = 1.8

SMII =1.4

SMII = 1.1

SMII = 0.8

SMII

%Δ

SV

Hồi sức dịch phụ thuộc sức co bóp cơ tim

Đó là lý thuyết –

Vậy thực tế bệnh nhân thì sao?


Chúng tôi điều trị 45 BN theo Phác đồ BUSH

64 BN sốc NK được điều trị theo phác đồ

thông thường – Nhóm chứng

Chúng tôi phân tích 6 kết quả, không độc lập với nhau


Tử vong Suy tim cấp (tiêu chuẩn AHF – ACC) Suy thận cấp (tiêu chuẩn ARF – RIFLE/thiểu niệu/vô niệu) RRT (cần lọc máu) Suy hô hấp (Cần thở máy xâm nhập/không xâm nhập) Chuyển viện cấp cao hơn

Các kết quả NC


Demographics of BUSH and Non-BUSH Groups.

Parameter BUSH Non–BUSH Significance

Number of patients 45 64 –

Age–years (sd) 62·0 (17·1) 68·3 (14·7) P=0·542 (ns)

Weight kg (sd) 83·2(13·1) 81·8 (16·2) P=0·742 (ns)

Male n= 28/45 (62·2%) 31/64 (48·4%) P=0·176 (ns)

Mean APACHE IIIJ (sd) 61·09 (26·9) 63·06 (32·7) P=0·740 (ns)

Mean ROD(sd) 0·232 (0.23) 0·236 (0.22) P=0·922 (ns)

Origin (Ward/ED/OT) 11/32/2 14/50/0 P=0·477 (ns)

Medical/Surgical (%) 35/45 (77·7%) 58/64 (90·6%) P=0·057 (ns)

MAPinit - mmHg (sd) 56·3 (5·3) 57·2 (4·9) P=0·792 (ns)

SpO2 init - % (sd) 88·6 (4·2) 87·7 (4·6) P=0·803 (ns)

Đặc điểm chung

Kết quả...

Thông số

đo BUSH Chứng P = OR

n = 45 64 - -

TTHS

(Giờ) 1.25 19.9 <0.001 -

Mortality 3 (6.7%) 25 (39%) <0.001 13.7

AHF 2 (4.4%) 31 (48.4%) <0.001 20.0

ARF 4 (8.9%) 47 (73.4%) <0.001 28.6

PPV 9 (20%) 27 (42.1%) 0.017 2.92

TTHS = Thời gian ổn định huyết động

Thông số BUSH Chứng P = OR

n = 45 64 - -

TTAB (giờ) 0.63 7.28 <0.001 -

Total Fluid

24 hours 4.44 L 7.32 L <0.001 -

Total Fluid

48 Hours 7.57 L 11.49 L <0.001 -

Tertiary

Transfer 2 (4.4%) 16 (25%) <0.001 7.1

RRT 0 (0%) 6 (9.5%) 0.033 -

TTAB = Thời gian dùng xong kháng sinh

Effects of Noradrenaline Use on Day One.

Parameter NA used NA not used Significance Odds Ratio (95% CI)

Number of patients (%) 52 (47·7%) 57 (52·3%)

Mean APACHE IIIJ (sd) 70·85 (31·8) 54·4 (26·8) P=0·004 -

Mean ROD score (sd) 0·300(0·267) 0·175(0·157) P=0·003 -

Mortality n = (%) 7/52 (13·5%) 20/57 (35·1%) P<0·01 3·47 (1·32–9·09)

TTHS–hours (sd) 4·67 (9·44) 19·14 (13·05) P<0·001 -

Acute Heart Failure 8/52 (15·4%) 25/57 (43·9%) P=0·001 4·29 (1·72–10·75)

Acute Renal Failure 12/52 (23·1%) 39/57 (68·4%) P<0·001 7·25 (3·08–16·95)

RRT 2/52 (3·8%) 4/57 (7·0%) P=0·460 -

PPV 15/52 (28·8%) 21/57 (36·8%) P=0·380 -

Tertiary Transfer 5/52 (9·6%) 13/57 (22·8%) P=0·065 -

Fluids Day 1–litres(sd) 4·96 (1·32) 7·20 (1·15) P<0·001 -

Fluids Day 2–litres(sd) 8·18 (1·90) 11·33 (1·59) P<0·001 -

Hiệu quả của Noradrenaline dùng trong ngày đầu tiên

Predictors of Outcome for All Patients.

Significance of Variables P =

Death AHF ARF RRT PPV Transfer

APACHE IIIJ Score ns ns ns ns ns ns

ROD Score ns ns ns ns ns ↑0·031

Age ns ns ns ns ns ns

Sex ns ns ns ns ns ns

Time to Antibiotic ↑0·006 ↑0·001 ↑0·001 ↑0·001 ↑0·003 ns

TTHS ↑0·018 ↑0·001 ↑0·001 ns ns ns

Medical v Surgical ns ns ns ns ns ↑0·014

Use of Inotrope Day 1 ↓0·009 ↓0·001 ↓0·001 ns ns ns

Volume of Fluid Day 1 ↑0·014 ↑0·003 ↑0·001 ns ns ns

Use of Inotrope Day 2 ns ns ns ns ns ns

Volume of Fluid Day 2 ↑0·033 ns ns ns ns ns

BUSH Protocol ↓0·001 ↓0·001 ↓0·001 ↓0·033 ↓0·015 ↓0·004

Các yếu tố tiên lượng

Chúng tôi có hài lòng về kết quả điều trị? TL tử vong giảm dưới 7%!!

TLTV trong SNK thấp nhất Trên thế giới

Những điểm cần nhớ...

Hồi sức dịch…

Nếu sau truyền 20ml/kg không hiệu quả, (Nâng được huyết áp ổn định)

Tại sao mất thời gian để tiếp tục

truyền dịch?

Chuyển sang kế hoạch B…

Cần phải tiếp tục…

Kháng sinh phổ rộng

Theo dõi HA động mạch ASAP

Đặt Catheter TMTT ASAP

(không trì hoãn cho thuốc tăng co bóp)

Cân nhắc đường truyền trong xương ???

Đừng dìm chết bệnh nhân!

Gọi hỗ trợ!

Theo dõi huyết động càng sớm càng tốt

Đặc biệt chỉ số co bóp…

Đặt đồng thời các vấn đề cùng nhau…

Trong hồi sức BN sốc

Cung cấp oxy khi SpO2 < 95%!!

Nếu tất cả thất bại, cần nhớ...

Nếu có thể áp dụng giản đồ Rivers EGDT

Liệu pháp đào tạo

lại bác sĩ

But it’s too hard to

learn the

USCOM!


Nhưng theo ProCESS,ARISE & ProMISe

Tỉ lệ TV 20% cũng tốt như khi...


Cảm ơn đã lắng nghe

Câu hỏi?


Thời điểm 60 ngày, có 92 BN tử vong trong nhóm áp dụng EGDT (21.0%), 81 trong nhóm nghiên cứu (18.2%), và 86 trong nhóm điều trị thông thường (18.9%) (RR giữa nhóm NC và nhóm chứng là 1.04; 95% CI 0.82 -1.31;

P= 0.83; RR giữa nhóm EGDT và nhóm nghiên cứu 1.15; 95% CI, 0.88 - 1.51;

P=0.31). www.learnhemodynamics.com

“Chiến lược điều trị rất thay đổi phụ thuộc và việc theo dõi áp lực

tĩnh mạch trung tâm, oxy và truyền dịch, thuốc vận mạch,

thuốc tăng co bóp và truyền máu”


Tiền gánh

JVP / CVP

- Chỉ nhìn vào tim phải. - Cho rất ít thông tin về tiền gánh.

- Bất thường van 3 lá? Cả hẹp và hở đều dẫn đến sai lầm

- Loạn nhịp tim dẫn đến đánh giá sai

- Thậm chí, áp lực thất phải cũng cung cấp ít thông tin về thể tích thất phải


Catheter động mạch phổi

Nên dùng áp lực nào?

Áp lực tâm trương ĐMP (PADP)? Áp lực ĐMP bít (PAWP)? Áp lực ĐMP trung bình (PAPm)?

Catheter có đúng vị trí không? Vậy còn những vấn đề khác như IPPV, PEEP, tình trạng mở của ĐMP, co mạch? Shunt? loạn nhịp? Tình trạng van 2 lá…vv


PAC

Dùng để đo áp lực cuối tâm trương thất trái - LVEDP

Tiền gánh thất trái liên quan chặt với thể tích cuối tâm trương thất trái – LVEDV

Áp lực cuối tâm trương của tâm thất: chỉ được chấp nhận, nếu chúng ta biết được độ giãn nở của tâm thất


Documents

6ÕF QKLÉP %ËQK có WKÇ ÿmçF Phác ÿ× BUSHvnaccemt.org.vn/files/media/201611/6.bush-protocol.pdfSex ns ns ns ns ns ns Time to Antibiotic X 0 ·006 X 0·001 X 0·001 X 0·001