ASOCIACION DE PSIQUIATRIA

Sesión del día 7 de noviembre de 1973

ESTUDIO BIDIMENSIONAL DE UN ENFERMO ESQUIZOFRENICO

1) ENFOQUE PSICOPATOLOGICO

]. FERRER RALDÚA

Comenzaremos por establecer algw1os principios fundamentales que nos van a permitir orientar psicopatológicamente el estudio de la esqui­zofrenia, aunque para ello en algunos momentos hemos de salir de los estrechos límites de la psicopatología.

En 1910 }ASPERS plantea por primera vez la dualidad entre los conceptos de desarrollo y de proceso. Para este autor existen cuatro formas principales de evolución de la enfermedad, que son: fase, bro­te, proceso y desarrollo, clasificación que se basa en la medicina cien­tífico-natural.

Frente al desarrollo de forma comprensible, para los demás, de una personalidad, coloca JASPERS el proceso como la intenupción de esta comprensibilidad en un momento dado del desarrollo de la personali­dad, o mejor expresado la interrupción de la biografía del enfermo. Así pues la característica básica del proceso es la transformación psi­cológicamente incomprensible de la realidad, cuya iniciación puede ser gradual, súbita o tumultuosa, aplicándose en este último caso la desig­nación de brote al período agudo. La transformación psíquica que lleva implícita el proceso psíquico tiene un carácter persistente, casi siempre irreversible. Esta irreversibilidad distingue el proceso de la fase, ya que ésta es una transformación incomprensible de la reaüdad, pero de forma pasajera.

El concepto de las psicosis esquizofrénicas fue establecido por BLEULER en 1911, modificando sustancialmente el concepto de «Demen­cia Precoz» que había establecido KRAEPELIN. Para éste la «Demencia Precoz» estaba formada por una serie de cuadros clínicos psicóticos, que tenían en común el comienzo en la juventud o en la primera etapa de la edad adulta, y la evolución desfavorable hacia una especie particu­lar de demencia. BLEuLER por el contrario se funda sobre todo en la psicopatología, se refiere a las «esquizofrenias», ya que no comparte el

754 ANALES DE MEDICINA

criterio de que este grupo de enfermedades tengan una unidad etioló­gica; estudia las características psicopatológicas del cuadro clínico de forma transversal, y considera la disociación o escisión de las funciones psíqtúcas como el trastorno primario, común a todos los esquizofré­nicos.

La sintomatología de la esquizofrenia es abordada por BLEULER

desde dos perspectivas distintas : Desde el punto de vista genético divide los síntomas en primarios o fisiógenos, y secundarios o psicógenos. Los síntomas secundarios representan la reacción del paciente ante la enfer­medad. Los sín tomas primarios serían incomprensibles psicológicamente, mientras los secundarios son comprensibles.

Decimos que las relaciones psicológicas son comprensibles cuando se desarrollan a expensas de relaciones conocidas, y de influencias per­fectamente demostrables, que tienen idéntica significación para la ma­yoría de las personas. Por el contrario, serán incomprensibles aquellas relaciones psicológicas que no provengan de relaciones conocidas, es de­cir, que aparecen bruscamente sin tener una ligazón con la situación per­sonal del sujeto, y representan una ruptura en su biografía.

Desde el punto de vista clínico-descriptivo, BLEULER distribuye los síntomas esquizofrénicos en fundamentales y accesorios. Los primeros son los más característicos de la esquizofrenia, o sea los que aparecen de forma específica en esta enfermedad; mientras los síntomas acceso­rios pueden aparecer también en otras enfermedades.

Para BLEULER los síntomas fundamentales de la esquizofrenia son la disociación de las funciones psíquicas; el autismo que aparece por una parte como la incapacidad de entender la realidad y adaptarse a sus exigencias, y por otra por la irrupción de un mundo interior sobre­cargado de fantasías desiderativas que implica el apartamiento del mun­do real; y la ambivalencia afectiva.

K. SCHNEIDER establece la ordenación psic<;>patológica de los sínto­mas esquizofrénicos en síntomas de primer rango, entre los que están: vivencias de influencia sobre el propio yo; sonorización del pensa­miento y el robo del pensamiento; y percepciones delirantes. Los sín­tomas de segundo rango son la perplejidad, el empobrecimiento de la vida afectiva y otros.

Los síntomas de primer rango reúnen también algunos de los ras­gos propios de los síntomas primarios o fundamentales, en especial los de ser psicológicamente .incomprensibles, que por llevar implícito el desgarramiento de la continuidad histórica del paciente, están mon­tados sobre la fusión o contaminación de varias funciones psíquicas, y dan lugar a nuevas vivencias en las que prevalece la cualidad de viven­cia impuesta por poderes ajenos.

Por otra parte y pese a la diversidad socio-cultural de su proceden­cia el contenido delirante de los enfermos esquizofrénicos es semejante

J. FERRER. ESQUIZOFRENIA: ENFOQUE PSICOPATOLÓGICO 755

en todos ellos, pudiendo reducirse a un número determinado de temas que el profesor SARRÓ cifra en treinta, y su aparición no depende en absoluto de las circunstancias biográficas del sujeto, biografía que queda rota al comenzar la enfermedad.

Aunque la investigación del mundo en el que se mueve el esquizo­frénico no es tarea de la psicopatología, para los psicopatólogos dice }ASPERS es esencial estar orientados en estas consideraciones, e infor­mados realmente sobre los mundos concretos de los que proceden los enfermos por ellos observados o cuyas historias clínicas han de efec­tuar, para así poderse dar cuenta de cuando este mundo se altera v se convierte en anormal.

El «mundo normal>> posee la objetividad de algo que vincula a los individuos, de algo común en donde se encuentran, además ese mundo es realizador, eleva, lleva la vida al desarrollo. Podemos llamar «anor­mal» a un mundo, cuando la causa de su origen está en un proceso específico empíricamente conocido, aun cuando en ese mundo tengan lugar producciones positivas. Cuando el mundo separa, en lugar de unir a los individuos . Cuando el mundo actúa restringiendo progresiva­mente, encogiendo, no ensanchando ni elevando. Cuando el mundo se pierde, cuando se pierde el sentimiento de la posesión asegurada de bienes intelectuales y sensibles que asegura el terreno firme en el que la vida afectiva puede llegar a su máximo desarrollo.

Vamos ahora a estudiar el caso de un paciente de 18 años de edad, natural de un pueblo de la provincia de Barcelona, y que es el segundo de cuatro hermanos, los tres primeros varones, siendo la más joven hembra. Los familiares niegan la existencia de antecedentes de enfer­medades psíquicas en otros miembros de la familia, y así mismo los antecedentes personales del paciente en cuanto a su desarrollo y salud anterior son normales.

Creemos útil describir los síntomas que aparecen conforme la en­fermedad se va desarrollando, ilustrándonos con párrafos extraídos de la historia clínica de este paciente.

Los primeros síntomas de la enfermedad, aparecieron a finales de agosto, como alteraciones de la personalidad, que en aquel momento fue interpretado por las personas que convivían con el paciente como «cansancio». El enfermo se encontraba trabajando en un pueblo de la Costa Brava como hacía cada año por las mismas fechas, cuando bruscamente le empezaron a encontrar «raro», no le interesaba el tra­bajo, y se dio de baja, siendo remitido a su domicilio.

Los síntomas que suelen aparecer al comienzo de la esquizofrenia son los siguientes:

Sensación subjetiva de insuficiencia de la actividad psíquica. Se trata de una sensación provocada por la hipotonía de la conciencia, teniendo el paciente dificultades en la percepción, en la ideación y en el juicio.

756 ANALES DE MEDICINA

Dice el enfermo «A finales de agosto dejé de trabajar porque no podia hacer nada, deseaba estar en cama, estaba cansado, y no podía ni pensar».

Extrañamiento de sí mismo. Aparece en todos los esquizofrénicos, en mayor o menor grado, el sujeto se encuentra extraño, cambiado, se ha transformado en otra persona o cosa, trocado por el yo esquizo­frénico, aunque todavía es capaz de encontrar su propio yo en algunos momentos . «Me siento distinto de antes, al principio me sentía viejo, tenía el pelo blanco y las manos de viejo».

La vivencia de transformación es uno de los síntomas más cons­tantes del comienzo de la esquizofrenia. En esta vivencia interviene de una parte la sensación de extrañeza de sí mismo, y por otra parte la alteración de las percepciones cenestésicas que el sujeto experimenta subjetivamente como cambio de su yo, aunque no se afecta (como en la vivencia delirante primaria) la orientación autopsíquica. «La dueña de la pensión en donde estaba me dio un supositorio de vaselina porque estaba est reñido, al día siguiente me encontraba muy extraño, me ha­bían cambiado, mi cuerpo había cambiado y lo notaba en que tenía frío». «Parecía como si fuera otra persona)>.

Extrañeza del mundo externo. El sujeto experimenta la sensación subjetiva de una transformación del medio ambiente, que es alimentada por el temple delirante. «Cuando volví a casa sentí una extraña sen­sación, mis-padres habían cambiado, eran distintos de antes, también a mis hermanos los encontré cambiados».

Estado de ánimo esquizofrénico. MAuz denomina así a la concien­cia del sujeto de que un peligro se cierne sobre su yo, originando un estado de angustia, perplejidad, incertidumbre, confusión, e inquietud que considera específico del proceso esquizofrénico.

El temple delirante se debe a la fusión de la sensación de exttañeza del mundo externo, con la de la transformación del propio yo.

El paciente presenta una sensación de temor indefinido, que le hace mostrarse in tranquilo, angustiado, busca constantemente ayuda, intentando que los demás le ayuden a comprender lo que le ocurre, ya que él no puede conseguirlo. «¿Qué me pasa, doctor? Tengo miedo a que me ocurra algo, pero no sé qué». La actitud del paciente es la de la persona que teme constantemente algo. «¿Qué pasa aquí?, tengo mjedo de todo y de todos)), Esta actitud ha ido cambiando con el tra­tamiento a que ha sido sometido.

Respecto a los síntomas considerados por BLEULER como fundamen­tales de la esquizofrenia y que presenta nuestro paciente elKon tramos lo siguiente:

TRASTORNOS DE LA ASOCIACIÓN DE LAS IDEAS. - El pensamiento esquizofrénico se aprecia en todos los pacientes afectos de esquizofre­nia, aunque no en todos los momentos. Según BLEULER el pensamiento

J. FERRER. ESQUIZOFRENIA: ENFOQUE PSICOPATOLÓCICO 757

esquizofrénico tiene su origen en la disociación ideativa, en él, las aso­ciaciones pierden la ordenación normal, se establecen relaciones nuevas y extravagantes, resultando un pensamiento ilógico y absurdo. Se pierde la unidad de contenido en las asociaciones secundarias, y se asocian conceptos que no tienen ninguna relación con la vivencia determinante de la ideación.

Para explorar el pensamiento y la capacidad de juicio, usamos la prueba de refranes. He aquí algunos de ellos con las respuestas ob­tenidas.

De tal palo tal astilla . - No sé, de un tronco sale la madera. ¿Qué me pasa a mí?

Más vale pájaro en mano que ciento volando.- El pájaro que co­ges ya lo tienes.

Quien mal anda mal acaba. -El que va t ropezando acaba por caer. Ambivalencia ideativa. El paciente entra en el despacho reiterada­

mente para decirnos «Doctor, ayúdeme, pero tengo miedo también de usted». También va con frecuencia a buscar a otro paciente del que dice que tiene miedo, y al que en ocasiones le llama doctor. También dice con frecuencia «necesito amistad pero no necesito a nadie».

Perplejidad. La expresión del paciente es característica de las per­sonas que presentan este trastorno, las cejas levantadas, ojos muy abier­tos inquisitivos, pliegues verticales en la frente, los movimientos pare­cen coartados, y la mímica expresa expectación y en ocasiones asombro.

Si bien en el momento actual ha desaparecido, en los primeros días de la enfermedad apareció también AUTISMO, concepto que BREULER introdujo entre los síntomas específicos y fundamentales de la esqui­zofrenia, y que se puede resumir como la pérdida de contacto con la realidad por parte del sujeto pese a tener íntegros sus órganos sensoria­les, la memoria y la inteligencia. Al mismo tiempo aparece una vida interior propia en la que el enfermo se encierra de forma relativa o absoluta según la intensidad del trastorno.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. -Personalidad esquizofrénica. Clínicamente la personalidad esquizofrénica se nos presenta inaborda­ble, versátil, incomprensible, sin embargo todas estas características vatían ya que el sujeto puede aparecer normal por completo y única­mente aparecer cambiado cuando se roza el conrenido del delirio; tam­bién puede mostrarse diferente según el explorador, etc. BLEULER atri­buye tales cambios en el comportamiento a la escisión de las funciones psíquicas, a que los sentimientos, asociaciones, e impulsos predominan­tes en unas situaciones, quedan bloqueados e interceptados en otras. Al iniciarse la enfermedad el paciente estaba aislado en sí mismo, los familiares manifiestan que solamente se refería a su sentimiento de temor, no deseaba contacto col1 nadie, en todo caso con su padre, no

758 ANALES DE MEDICIN.I\

se preocupaba de sí mismo, no comía si no se le insistía, no se preocu­paba por lo que le rodeaba, y solamente deseaba ser protegido.

Por último vamos a ocuparnos de las alucinaciones e ideas delirantes que presenta o ha presentado este paciente.

Respecto a las ALUCINACIONES sufridas por nuestro paciente se pue­de decir que casi no las hemos podido encontrar, sin embargo hay dos episodios que deben ser calificados con el término que SCHNEIDER deno­mina «dismorfopsias» en las que el sujeto permanece el mismo, pero cambia su aspecto. Nos referimos a la vivencia en la que el paciente se siente viejo y dice que tenía el pelo blanco y las manos de viejo. También en este momento de la enfermedad dice el enfermo que oía por la nariz, fenómeno que puede ser interpretado como un cambio de la función de uno de los órganos del cuerpo .. Esta vivencia ha sido tan intensa que el paciente al volverle a preguntar por ella estando ya en fase de remisión, todavía comprueba tapándose los oídos si es capaz de oír por la nariz.

En cuanto a las IDEAS DELIRANTES se dividen en primarias que son incomprensibles psicopatológicamente y son patognomónicas de la es­quizofrenia y las secundarias que son comprensibles psicológicamente.

La idea delirante puede definirse según ]ASPERS como un juicio erróneo producido por una causa patológica y que se caracteriza por la convicción extraordinaria con que lo mantiene el enfermo, invero­similitud del contenido y resistencia a toda argumentación lógica.

Además este autor divide a las ideas delirantes primarias en percep­ciones delirantes, representaciones y convicciones delirantes.

Percepciones delirantes . El enfermo experimenta directamente trans­formadas todas las percepciones, transformación que se asocia directa­mente a determinada interpretación, sin que la percepción se modifique en el aspecto sensorial. La vivencia de significación se refiere a que el sujeto se da cuenta de forma repentina de que lo que sucede a su alre­dedor tiene una significación determinada. Estando el paciente en el despacho con nosotros, otra persona· estaba escribiendo a máquina, en un momento dado el paciente dijo «Lo que me pasó a mí es lo que quiero saber, por ejemplo esta máquina (señala la máquina de escribir) repite mucho el mismo ruido, cuando la tocan me inspira temor, con el ruido creo entender algo pero no entiendo nada, sin embargo significa que la gente me quiere mal».

La vivencia de extrañeza del mundo externo. El paciente decía «Voy muy sucio porque no le he querido pedir ropa limpia a mi padre por­que sé que no es mi padre, esto me angustia mucho». «La gente ha cambiado, tengo miedo de todos, todos son distintos de antes».

En las vivencias de alusión o de autorreferencia el enfermo relaciona primariamente las percepciones con su persona. «Me asusta todo el per­sonal, cualquier gesto que hagan va dirigido hacia mí». «Esta mañana

J . FERRER. ESQUIZOFRENIA: ENFOQUE PSICOPATOLÓGICO 759

leía un libro sobre la úlcera de estómago, a medida que leía mis com­

pañeros me rehuían, todo el mundo me rechaza, me odiam>. Teme a

varios enfermos de la sala, «todos me miran porque me vigilan». Tam­

bién explka el paciente que la radio y la televisión se han referido a él en varias ocasiones «daban mensajes que tenían un significado concreto

para mí, me indicaban lo que tenía que hacer». Representaciones delirantes. Los recuerdos vivenciales se presentan

con nuevos coloridos y nuevas interpretaciones a condición de que la

interpretación sea brusca e inmotivada. El paciente nos dice que ahora

sabe que todo lo que le ocurre se debe a que un día en el cine cuando estaban proyectando una película apta para mayores de 18 años, vio

a varios niños y dijo en voz más o menos alta ¿Qué hacen estos niños

aquí? (sin embargo no se interrumpió la proyección de la película ni

nadie le llamó la atención). También dice «el supositorio de glicerina

que me dio la patrona de Palamós, es el que hizo que después lo encon­

trara todo extraño, y que yo mismo estuviera distinto». Convicciones delirantes. Se adquiere la plena convicción de haber

ocurrido hechos sin las menores posibilidades de verosimilitud. Dice el

paciente «El señor P. (otro enfermo) me tiene dominado mentalmen­

te, me hace hacer todo lo que desea, y yo no puedo oponerme (delirio

de influencia). (Vivencia que desapareció a los pocos días de trata­

miento).

BmLIOGRAFIA

l. ALoNSO FERNÁNoez, F.: Fundamentos de la Psíquimría Actual. Ed. Paz Montalvo,

2 tomos, Madrid, 1968. 2. Ev, H.: Tratado de Psiquiatría. Toray Massoo, Barcelona, 1969. 3. }ASPERS, K.: Psícopatología general. Ed. A. Bioi y Cia., 2 tomos, Buenos Aires, 1950.

4. SARRó BURBANO, R.: «Transcendencia antropológica de la nueva imagen de la locura» Folia Humanística, tomo 9, n.• 107, noviembre 1971, págs. 871-884.

5. SCHNI!TDER, K.: Patopsicología Clfnica, 2.• cd. Ed. Paz Montalvo, Madrid, 1963. 6. VALLEJO NÁJUA, A.: Tratado de Psiquiatría, 3.• ed., Salvar Editores, S. A., 1954.