Upload
intan-soraya
View
44
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
yfkfjkgfgkhf
Citation preview
Pembimbing : Dr. Zainal Arifin Sp.S
EPILEPSI
LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT SARAF
Di Susun oleh :Intan Soraya
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. NBPJenis Kelamin : PerempuanUsia : 15 TahunAlamat : Kp. Cipinang Kaum
RT 04 RW 01, Jawa Barat, Bogor, Kec. Ciampea, Kel. Cinangka
Status Pernikahan : Belum KawinSuku : Sunda Pekerjaan : Pelajar SMUPendidikan Terakhir : SLTP
ANAMNESIS(Autoanamnesa & alloanamnesa)
Keluhan Utama : KejangKeluhan Tambahan : Pusing seperti
berputar
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien perempuan berusia 15 tahun datang ke poliklinik syaraf RSMM Bogor dengan keluhan kejang - kejang 1 bulan yang lalu. Kejadian ini terjadi ketika pasien sedang menonton televisi. Orang tua pasien mengatakan kejangnya berlangsung kurang lebih 3 menit dan pada saat kejang pasien diam dan mata memandang ke atas serta diikuti gerakan kejang dari tangan sebelah kiri, pada saat kejang pasien mengalami gangguan kesadaran mendadak (tidak sadar). Pasien juga mengatakan pusing seperti berputar setelah serangan. Pasien pernah menderita keluhan kejang seperti ini sejak 9 tahun yang lalu. Dan rutin berobat ke dokter spesialis saraf dan pernah dirawat diruang ICU atas indikasi epilepsi dan setelah itu pasien merasa sembuh.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengatakan sesudah kejadian bicaranya menjadi pelo. Pasien tidak merasakan mual, muntah, kejang, maupun pingsan. Pasien juga menyangkal adanya gangguan ingatan dan gangguan penglihatan ganda. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah demam, batuk atau pilek. Pasien menyangkal pernah terbentur sesuatu. Pasien tidak mengeluhkan adanya kesemutan. Pasien menyangkal adanya nyeri kepala yang dirasa semakin berat. Pasien hanya merasa sedikit pusing berputar tapi hilang sendiri beberapa menit setelah kejang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan kejang yang serupa sering dialami pasien
sejak usia 6 tahun dan pasien rutin berobat ke dokter spesialis syaraf. Dan rutin mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.
Riwayat sering jatuh waktu masih kecil disangkal oleh orang tua pasien.
Riwayat gagal ginjal saat pasien berusia 5,5 tahun, karena sering mengkonsumsi Jamu BU, pasien sempat menjalani cuci darah selama 2,5 bulan di RSCM Jakarta, seminggu 2 kali.
Riwayat operasi usus buntu pada 16 Juli 2012 di RSMM Bogor, dirawat di RSMM Bogor, bangsal Antasena selama 5 hari.
Riwayat DM disangkal, hipertensi disangkal, asma disangkal, penyakit jantung, paru, alergi terhadap makanan maupun obat disangkal oleh pasien. Pasien memiliki sakit maag (+).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPasien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang memiliki gejala penyakit yang sama sepertinya. Riwayat hipetensi, kencing manis, penyakit jantung, paru, ginjal maupun alergi terhadap makanan atau obat pada keluarga disangkal oleh pasien.
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : BaikTanda Vital
Kesadaran : Compos mentis. GCS E4M6V5 = 15
Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 36,5 0CPernapasan : 18x/menitBB : 52,5 kgTB : 160 cm
Status InternaKepala : Normosefali Mata : Kedua konjungtiva tidak anemis, Kedua
sklera tidak ikterik THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri. Sekret
AS (-) AD (-)Gigi : Pulpitis (-) gangren pulpa (-)Leher : Tidak ada pembesaran KGB. Tidak ada
pembesaran tiroid. Trakea tepat berada ditengah. Kaku leher (-),
Spasme (-) Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop
(-)Paru : Suara napas vesikuler, ronki (-/-), wheezing
(-/-)Abdomen : Datar, supel, nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri lepas (-), bising usus (+) , organomegali (-)
Extremitas : Akral hangat (+/+/+/+), oedem (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)
Status NeurologiKesadaran : GCS E4V5M6 = 15Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky
(-/-), Kernig (-)Pemeriksaan N.CranialisN I (N. Olfactorius) : tidak dilakukanN II (N. Opticus) :
Tes ketajaman penglihatan tidak dilakukanRefleks Cahaya langsung +/+Refleks Cahaya Tidak langsung +/+
N III, IV, VI (N. Occulomotorius, N.Trochlearis, N.Abdusen)Ptosis (-/-), Endophtalmus (-/-), Exophtalmus (-/-)Pupil bulat, isokor, tepat berada di tengah,Gerak bola mata baik kesegala arah
N V (N. Trigeminus) Sensorik : sensibilitas wajah +/+Motorik : Gerakan membuka dan Menutup
mulut baik
N VII (N.Fasialis)Mengangkat alis +/+, Menutup dan membuka mata +/+Lipatan Nasolabial ( Nasolabial fold) +/+
N VIII (N.Vestibulococlearis) :Tidak dilakukan
N IX,X ( N.Glossopharingeus, N.Vagus)Posisi uvula tepat berada di tengahRefleks menelan (+)
N XI (N. Accesorius)Mengangkat bahu kanan/kiri normal, Kontraksi M. Sternocleidomastoideus normal
N XII (N. Hipoglossus)Kedudukan lidah simetris saat dijulurkan.
Pemeriksaan MotorikKekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5Gerak : Superior B/B, Inferior B/BTonus : Superior N/N, Inferior N/N Pemeriksaan SensorikRaba : Superior N/N, Inferior
N/ NNyeri : Superior N/N, inferior N/N
Refleks Fisiologis BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+
Refleks Patologis Hoffman (-/-) Tromner (-/-)Babinski (-/-), Chaddok (-/-)
Fungsi SSOBAB Normal, BAK Normal, keringat normal
RESUMEPada Anamnesis didapatkanPasien perempuan berusia 15 tahun datang ke
poliklinik syaraf RSMM Bogor dengan keluhan kejang - kejang 1 bulan yang lalu. Kejadian ini terjadi ketika pasien sedang menonton televisi. Orang tua pasien mengatakan kejangnya berlangsung kurang lebih 3 menit dan pada saat kejang pasien diam dan mata memandang ke atas serta diikuti gerakan kejang dari tangan sebelah kiri, pada saat kejang pasien mengalami gangguan kesadaran mendadak (tidak sadar). Pasien juga mengatakan pusing seperti berputar setelah serangan. Pasien pernah menderita keluhan kejang seperti ini sejak 9 tahun yang lalu. Dan rutin berobat ke dokter spesialis saraf dan pernah dirawat diruang ICU atas indikasi epilepsi dan setelah itu pasien merasa sembuh.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan :Keadaan Umum : BaikTanda Vital
Kesadaran : Compos mentis. GCS E4M6V5 = 15Tekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 80x/menitSuhu : 36,5 0CPernapasan : 18x/menitBB : 52,5 kgTB : 160 cm
Kesadaran : GCS E4V5M6 = 15Rangsang Meningeal : Kaku Kuduk (-) Brudzinsky (-/-), Kernig (-)Pemeriksaan N.Cranialis : Dalam batas normal Pemeriksaan Motorik : 1.Kekuatan otot : Superior 5/5, Inferior 5/5 2.Gerak : Superior B/B, Inferior B/B 3.Tonus : Superior N/N, Inferior N/N Pemeriksaan Sensorik Raba : Superior N/N, Inferior N/N Nyeri : Superior N/N, Inferior N/NRefleks Fisiologis : BPR +/+, TPR +/+, KPR +/+, APR +/+Refleks Patologis : Hoffman (-/-) Tromner (-/-) Babinski (-/-), Chaddok (-/-)Fungsi SSO : BAB Normal, BAK Normal, keringat normal
DIAGNOSISDiagnosis Klinis : Kejang disertai gangguan kesadaran awal
kejang
Diagnosis Topis : Lobus Temporalis dextra
Diagnosis Etiologi : Epilepsi serangan umum lena (absence/ petit mal)
DIAGNOSIS BANDING Epilepsi serang lena parsial yang
kompleks Sinkope vasovagal attack Vertigo PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan laboratorium darah Elektroensefalografi (EEG) CT scan
PENATALAKSANAAN1.PERTOLONGAN PERTAMA :Pasien dan anggota keluarga harus diberitahukan dengan jelas
tindakan apa yang harus diambil bila menghadapi serangan.Jangan memasukan sesuatu kedalam mulut pasien atau memaksa
membuka mulut pasien. Tidak perlu diusahakan mengekang gerakan kejang karena hanya
akan berakibat timbulnya cedera.Pasien harus dibiarkan untuk mengalami kejang seperti seharusnya.Pasien harus dipindahkan ketempat yang aman.Setelah serangan balikkan pasien pada salah satu sisi dalam posisi
setengah telungkup untuk membantu pernafasan pasien dan pemulihan serta berikan bantalan dikepala dengan sesuatu yang lunak.
Jalan nafas harus diperiksa dan diawasiJangan memberikan minuman apapun setelah suatu serangan
kejang,dan jangan memberikan pasien antikonvulsan oral tambahan.
Setelah suatu serangan,pasien harus ditemani dan diberi dukungan hingga fase bingung yang menyertainya telah hilang seluruhnya dan sehingga pasien memperoleh kembali keseimbangannya.
2.MEDIKA MENTOSA
Depacote Tablet 3 x 250 mgCarbamazepin Tablet 3 x 200gRanitidin Tablet 2 x 1
PROGNOSISAd vitam : ad bonamAd fungsionam : ad bonamAd sanationam : dubia ad malam