7.Blurred Vision II พ.ค. 57

BBLLUURRRREEDD VVIISSIIOONN IIII





อ.นพ. พชย จรรตนโสภา

Blurred vision II ล ำดบท 7 หนำ 2/12

ปกำรศกษำ 2552\Blurred vision II 9 เม.ย. 52


อ.นพ. พชย จรรตนโสภา

วธการ approach ผปวยทมาดวยอาการตามวนน ไดกลาวไวแลว ใน blurred vision I ซงสามารถสรป ไดดงน

1. Causes สาเหตของอาการตามว o refractive error o cloudy optical media o abnormal sensory pathway o functional visual loss

2. Symptom อาการทพบรวม o Acute painless visual loss o Chronic painless visual loss o Painful visual loss



3. Signs การตรวจรางกายผปวยตามว Pin hole Improve Not improve Refractive error Pen light

Abnormal Normal Red reflex Abnormal Normal

RAPD Positive Negative Fundus examination

(อาจจะหยอดยาขยายมานตา)

Abnormal findings Normal Visual field Abnormal Normal

Blurred vision II จะกลาวถงภาวะตามวทพบบอย หรอส าคญใน ambulatory care

Decision tree conclusion

Visual loss

Opacity of cornea, Anterior chamber, Lens

Cataract, Vitreous opacity, Retinal disease

Macula to prechiasmatic optic nerve lesion

Retinal disease

- Chiasmatic to occipital lobe lesion - Functional causes

- Amblyopia - Functional causes



ภาวะตามวทพบบอยใน Ambulatory care

ในทนแบงใหงายตอการจดจ าเปน 3 กลม คอ

1. Painful visual loss 2. Sudden, painless loss 3. Gradual, painless loss

1. Chemical injury เปนภาวะทมกรดหรอดางหรอสารเคมตางๆกระเดนเขาตา อาการจะมากหรอนอย ขนอยกบความเขมขนของสารเคมนนๆ, ระยะเวลาทสมผสสาร และการพยาบาลเบองตนกอนมาพบแพทย การวนจฉย ตองไดประวตสารเคมทเขาตา ดางจะมปฏกรยาทรนแรงกวากรด เนองจากดางจะเปลยนแปลงโครงสรางของโปรตนและซมลกเขาในลกตาไดมากกวา ซงสารเคมทพบโดยทวไป แสดงไวดงตารางท 1, ตรวจรางกายอาจพบ Mixed injection, chemosis of conjunctiva ถาม limbal ischemia จะพบลกษณะ avascular white area รอบๆ cornea และอาจพบ epithelial defect ดวย

ตารางท 1 COMPONENTS OF COMMON SOURCES OF CHEMICAL INJURY Chemicals Sources Alkali Ammonia [NH3] Fertilizers, cleaning agents, refrigerants Lye [NaOH] Drain cleaners Potassium hydroxide [KOH] Caustic potash Magnesium hydroxide [MgOH] Sparklers, flares Lime [Ca (OH2)] Plaster, mortar, cement, and whitewash (common in work- Place, may leave particulate matter in conjunctival sac) Acid Sulfuric acid [H2SO4] Industrial cleaners, battery acid Sulfurous acid [H2SO3] Bleach, refrigerant Hydrofluoric acid [HF] Cleaning agent, etching of glass Acetic acid [CH3COOH] Vinegar Hydrochloric acid [HCI] Cleaning agent

Painful visual loss



Organic Acetone [C3H6O] Fingernail polish, solvent Benzene [C6H6] Industrial solvent

การรกษา สงส าคญทสดคอ การรกษาเบองตน ซงปฎบตเหมอนกนในผปวยทกราย ดงน

1. Copious irrigation โดยหยอดยาชา, ใช lid speculum เปดตา, ลางดวย normal saline หรอ Ringer lactated

solution ใหเขาถง fornix ทงบนและลาง นาน 30 นาท หรอ 2 ลตร จนกระทง pH เปนกลาง (7.2-7.4) และควรตรวจ pH อกครงหลงจาก irrigation 30 นาท

2. พยายามหยบเอาสงแปลกปลอม และเนอเยอทตายออก 3. ประเมนความรนแรง (Limbal ischemia)

3.1 ถาม limbal ischemia มากกวา 1/3 ของเสนรอบกระจกตา ใหสงตอจกษแพทยทนท 3.2 ถาม limbal ischemia นอยกวา 1/3 และกระจกตาใส ให - ยาหยอดสเตยรอยด วนละ 4 ครง นาน 1 สปดาห - ยาหยอดปฏชวนะ วนละ 4 ครง ถาไมดขนภายใน 1 สปดาห ใหสงตอจกษแพทย

4. ในกรณทไมทราบวาเปนสารเคมอะไร อนตรายตอดวงตาหรอไม ใหสนนษฐานวาเปนสารอนตรายไวกอน

ภาวะแทรกซอน ภาวะแทรกซอน ทเกดขนตามมาภายหลง ทพบบอยไดแก entropion, ectropion, symblepharon, persistence corneal epithelium defect, corneal ulcer, corneal perforation, corneal conjunctivalization ได 2. Trauma อบตเหตเปนสาเหตทพบไดบอยทท าใหเกดตามวเฉยบพลน เชน

cornea ; corneal abrasion, corneal ulcer lens ; cataract, lens dislocation/subluxation vitreous ; vitreous hemorrhage retina ; macular edema / macular hemorrhage optic nerve ; optic neuropathy eye wall ; ruptured globe



2.1. Corneal abrasion

การวนจฉย ผปวยจะมอาการ ปวดตา ตามว เคองตามากโดยเฉพาะเวลากระพรบตา น าตาไหล สแสงไมได ตรวจพบ

Irregular corneal light reflex และ ยอมส fluorescein ตดสเขยว ขอบเขตชดเจน การรกษา

1. หาสงแปลกปลอมทอาจเปนสาเหต โดยใหพลกหนงตาบนดให แนใจวาไมมสงแปลกปลอมตดอย 2. ปายยาปฏชวนะ และปดตาแนน (pressure patch) 24 ชวโมง ยกเวนภาวะทเสยงตอการตดเชอ เชน

ประวตใส contact lens, โดนกงไม เลบมอ หรอตรวจพบเรมม corneal infiltration ใหพจารณาใหยาปฏชวนะชนดหยอดทก 1 ชวโมง

3. นดตรวจตดตามอาการทกวนถาตองปดตาแนน 4. สงตอจกษแพทยถาสงสย Corneal ulcer

ขอควรระวง คอ ภาวการณ ตดเชอ (Corneal ulcer) ซงผปวยจะปวดตามากขน มขตามาก ตรวจพบ ขอบแผลขนมสขาว

(corneal infiltration) ขอบแผลไมเรยบ และอาจมหนองในชองตาสวนหนา (hypopyon) ซงแนะน าใหสงตอ จกษแพทย 2.2. Traumatic hyphema

การวนจฉย ผปวยสวนใหญมประวตอบตเหตตอตา (มกเปน blunt trauma) ท าใหมการฉกขาดของหลอดเลอดในมาน

ตา เปนภาวะฉกเฉนตองรบไวในโรงพยาบาลเพราะอาจเกดโรคแทรกซอนอนทท าใหแยลงได โดยใหสงเกตอาการของการมเลอดออกซ า และตอหนแทรกซอน ผปวยจะมอาการ ตามวลง ตาแดง ตรวจพบมเลอดฟ งหรอเหนเปน level อยใน anterior chamber, ม ciliary injection

การรกษา 1. รบไวในโรงพยาบาล

2. ใหนอนพก (bed rest) ศรษะสง 30 องศา นาน 5 วน เพอลดโอกาสการมเลอดออกซ า (re-bleeding) ซงมกเกดในวนท 2-3 ซงจะท าใหพยากรณโรคแยลงมาก 3. ใหยาลดความดนตา ในกรณทความดนตาสง 4. ใหยาหยอดตาสเตยรอยด วนละ 4 ครง 5. ลดอาการปวด เชน 1% atropine eye drop bid, acetaminophen (หามให aspirin) 6. สงตอจกษแพทย ในกรณทไมแนใจในการดแลรกษา โดยเฉพาะอยางยงในกรณท

6.1 ความดนตาสง 6.2 มเลอดออกซ า



ขอควรระวง อาจมภาวะลกตาแตกรวมดวย (Ruptured globe) 2.3 Rupture globe

การวนจฉย การวนจฉยไมยาก (ยกเวน occult scleral rupture หมายถง ภาวะผนงลกตาแตกในต าแหนงทอยดานหลง

ลกตา ท าใหไมเหนรอยแตก ซงใหการวนจฉยยาก ใหสงสยในรายทมอบตเหตแลวมอาการตามว และความดนตาต ามาก จะตรวจพบมเยอบตามเลอดออกและบวมมาก, ชองลกตาสวนหนาลกกวาอกขาง อาจมเลอดออกในวนตา) การรกษา

1. ปองกนไมให intraocular content ทะลกออกมา โดย 1.1 ตรวจตาโดยไมกดลกตา อธบายใหผปวยไมบบตา 1.2 ในกรณทเปนเดก อาจตองตรวจภายหลงใหยานอนหลบหรอดมยาสลบ 1.3 ครอบ eye shield ไมแนะน าใหใช eye pad 1.4 อาจใหยาแกปวด เชน morphine IV/IM และหรอ ยาลดอาเจยน เชน plasil IV/IM

2. งดอาหารและน า 3. รบสงตอจกษแพทยทนท

ขอควรระวง อาจมสงแปลกปลอมในลกตาดวย (Intraocular foreign body) แนะน าใหสงเอกซเรย moving eye ball

(ทา AP และ lateral มองขน และมองลง) ในผปวยทกคนทวนจฉยหรอสงสยวามภาวะลกตาแตก (ถาพบสงแปลกปลอมในลกตา ยนยนไดวามลกตาแตกจรง)

2.4 Traumatic optic neuropathy

การวนจฉย ใหสงสยในผปวยอบตเหตทกคนทม RAPD positive โดยไมสามารถอธบายไดจากโรคทางจอประสาทตา

การรกษา สงตอจกษแพทยทนท

3. Corneal ulcer การวนจฉย อาจไดประวตใส Contact lens ขามคนหรอลางไมสะอาด หรอมประวต trauma หรอ มcorneal abrasion น ามากอน ผปวยมกปวดตามาก ตาแดง ตามว น าตาไหล ขตาเหนยวสเหลองเขยว ตรวจพบ white

infiltration บน cornea และม กระจกตาบวม (corneal edema) เยอบตาบวมแดงแบบ ciliary หรอ mixed injection และอาจพบ pus ในชองหนาลกตา (hypopyon) ได



การรกษา 1. Corneal scraping สง Gram’s stain และสงเพาะเชอ 2. หยอดยาปฏชวนะทก 1-2 ชม. 3. หยอด cycloplegic eye drop 4. สงตอจกษแพทย

4. Endophthalmitis

การวนจฉย ผปวยมกจะมาดวยตามว ปวดตา อาจสแสงไมได ตรวจตาพบ ciliary injection, red reflex ขน เนองจากมการ อกเสบหรอหนอง ในชองหนาลกตา (hypopyon) และในน าวนตา ถามประวตอบตเหตสงแปลกปลอมเขาตา ตองระวง intraocular foreign body (IOFB) ดวย ถามประวตผาตดตา เชน ผาตดตอกระจกมาไมนาน ควรตรวจดวาแผลผาตดมการรวซมโดยการยอมดวยส fluorescein ดวย

การรกษา รบสงตอจกษแพทยทนท 6. Acute angle closure glaucoma (AACG)

เปนภาวะรบดวนทางตาโรคหนง (Ocular emergency) หากไมไดรบการวนจฉยและการรกษาทถกตองและทนเวลาสายตาอาจจะเสยและตาอาจจะบอดได ตอหนชนดน เกดจาก relative pupillary block ท าให iris root มาปดหนา trabecular meshwork โดยรอบ ท าให aqueousไหลออกจากลกตาไมได ท าใหความดนตาสงขนอยางรวดเรว การวนจฉย

ผปวยจะมอาการตามว ปวดตา ตาแดง เหนสรงรอบดวงไฟ อาจมปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ตรวจพบ ความดนลกตาสง กระจกตาบวม, ciliary injection, semidilated fixed pupil และชองหนาลกตาตน

การรกษา 1. ใหยาลดความดนตา

1.1 Topical beta blocker เชน 0.5 % Timolol eye drop bid 1.2 Carbonic anhydrase inhibitor เชน acetazolamide 500 mg

1.3 Osmotic agent เชน glycerine 1 ml/kg โดยผสมน าสม 1: 1 คอย ๆ ดม 2. สงตอจกษแพทยทนท

Sudden, painless loss



7. Central retinal artery occlusion (CRAO)

เปนภาวะรบดวนทางตาโรคหนง (Ocular emergency) เกดเนองจากมการอดตนของหลอดเลอด central retinal artery ท บรเวณ lamina cribosa จาก atheroma, giant cell arteritis, หรอจาก emboli มาอด การวนจฉย

มกพบในผปวยทมโรคประจ าตวอยแลว เชน ความดนโลหตสง, ปญหาหลอดเลอดและหวใจ, เบาหวาน โดยม อาการตามวฉบพลนภายในเวลาเปนนาท visual acuity แยมากอาจถง hand motions อาจตรวจพบ RAPD positive ตรวจจอตา จะพบวามจอตาซดบวมขาดเลอด ยกเวนในรายทม cilioretinal artery ต าแหนงจดรบภาพจะยงเหนมสแดง (cherry-red spot), หลอดเลอดแดงทจอตาตบ และอาจเหนหลอดเลอดทจอตามเลอดเปนชวง ๆ (railway tracking)

การรกษา มการศกษาพบวา เมอ central retinal artery มการอดตนเกน 90 นาท จะเกดการท าลายของ sensory retina อยางถาวร จงเปนภาวะเรงดวนในการรกษา โดยตองลดความดนตาอยางรวดเรว เพอให emboli หลดไปยงสวนปลายของหลอดเลอด การฟนสภาพของสายตาจงขนกบระยะเวลาวาผปวยเปนมานานเพยงใด

1. กดนวดตา (ocular massage) โดยใหผปวยมองลง ใชนวมอกดตาพอตง ๆ นาน 20-30 วนาท แลวปลอยทนทคอย 20-30 วนาท แลวท าซ า 5-10 ครง โดยหวงวา embolus ทอดจะหลดออกไป periphery

2. ใหยาลดความดนตา acetazolamide 500 mg. กน และ beta – blocker หยอด bid 3. ลดความดนตาโดย paracentesis ใชเขมเจาะเขา ชองหนาลกตา 4. ท าใหหลอดเลอดขยายตวโดยดม 95%oxygen 5% carbon dioxide เปนเวลา 10 นาท ทก 2ชม ในชวง

48 ชวโมงแรก 5. สงตอจกษแพทยตอทนท

8. Retinal detachment เปนการลอกหรอแยกตวออกของชน retinal pigment epithelium (RPE) และ sensory retina แบงออกเปน 3 ชนด

1. Rhegmatogenous retinal detachment (RRD) เกดเนองจากมรอยฉกขาดทจอตา 2. Exudative retinal detachment อาจเกดจากเนองอก หรอจากการอกเสบในชน choroid 3. Tractional retinal detachment เกดจากการม vitreoretinal membrane ดงใหแยกตวออก มกพบไดใน

ผปวยทเปนเบาหวานขนจอตา ในทน จะขอกลาวถง RRD ซงเปนจอตาลอกทพบเปนสวนใหญ

การวนจฉย



ผปวยมอาการตามวคลายมมานมาบงตา จากรอบนอกเขาสกลางตา อาจมประวต floater หรอ flashing น ามากอน ตรวจพบม abnormal red reflex, อาจม RAPD positiveในกรณทม macular detachment ดวย, ความดนตาปกตหรอต า ตรวจจอตาพบ membrane สขาวทมหลอดเลอด (retinal vessels) พลวไปมา และอาจพบรอยฉกขาดทจอตา (retina break) รวมดวย

การรกษา

สงตอจกษแพทยเพอการผาตด

9. Central/branch retinal vein occlusion (CRVO, BRVO) CRVO เกดจากการม thromosis อดท central retinal artery BRVO เปนการอดตนในแขนงของหลอดเลอดด า ในบรเวณทมหลอดเลอดแดงพาดผาน

การวนจฉย ผปวยมอาการตามวลง สวนใหญจะมวมากขนใน 2-3 วนหลง อาจพบวาเสย Visual field ในสวนท

สมพนธกบบรเวณทเกด BRVO หรอมวทวๆไปทงหมดในกรณของ CRVO โรคนมกเกดในผปวยทมความดนโลหตสง เบาหวาน หรอมภาวะ hypercoagulable state ตรวจ fundus พบ flame-shaped hemorrhage ตามแขนงของ retinal vein เสนทอดตน (BRVO) หรอทวทง fundus (CRVO)

การรกษา 1. ควบคมความดน น าตาลในเลอดและรกษาภาวะ hypercoagulable state 2. สงตอจกษแพทย Detect เรอง macular edema และภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน จากภาวะเสนเลอดด า

ตบ ไดแก neovascularization (NV)

10. Refractive error

การวนจฉย มกมประวตตามวลงอยางชาๆ ทละนอย ไมปวด ไมเคอง สายตาดขนไดอยางนอย 2 แถวของ Snellen

chart ดวยการมองลอดรเขม (pinhole) และอาจมประวตสายตาผดปกตในครอบครวรวมดวย

การรกษา 1. Glasses - สายตาสน (Myopia) แกโดยใช concave lens (เลนสเวา)

- สายตายาว (Hyperopia) แกโดยใช convex lens (เลนสนน) - สายตายาว (Astigmatism) แกโดยใช cylinder lens (เลนสทรงกระบอก)

Gradual, painless loss



- สายตาวยชรา (Presbyopia) มกเรมมอาการในคนอาย มากกวา 40 ปขนไป แกโดยใช convex lens (เลนสนน) เมอตองการอานหนงสอ หรอ มองในระยะใกล 2. Contact lens 3. Refractive surgery เปนการผาตดเพอเปลยนจดโฟกสใหตกบนจดรบภาพ โดยไมจ าเปนตองใชแวนตาหรอ contact lens และการใชเลเซอรเพอเปลยนความโคงของกระจกตา เชน 1. Radial keratectomy 2. LASIK (Laser in-situ keratomileusis) 3. PRK (Photorefractive keratectomy)

11. Senile cataract

การวนจฉย เปนการเปลยนแปลงทางสรรวทยาเมอมอายมากขน ผปวยจะมอาการตามวลงเหนเปนหมอกๆ มก

เกดขนอยางชาๆ ตรวจพบเลนสแกวตาขนขน เกดจากการเปลยนแปลงของเลนสโปรตนและเมดสในLens nucleusมากขน ความขนอาจเกดท nucleus, cortex หรอ posterior capsule กได

การรกษา โดยการผาตดรกษาตอกระจก (lens extraction) ควรท าเมอ 1. ตอกระจกทเกดขนนนท าใหการมองเหนลดลงจนขดขวางตอการประกอบอาชพของผปวย 2. เลนสนนมลกษณะทอาจท าใหเกดภาวะแทรกซอน อนไดแก ตอหน หรอ มานตาอกเสบ 3. เพอสามารถตรวจด fundus ในการตดตามผลการรกษาโรคตอหน หรอโรคทางจอตา 4. เพอสามารถตรวจดfundusเพอท าการรกษาโรคทางจอตาไดแกการท าphotocoagulation,

vitrectomy หรอ retinal surgery 12. Diabetic retinopathy (DR) รายละเอยดใน eye in systemic disease 13. Hypertensive retinopathy รายละเอยดใน eye in systemic disease

14. Glaucoma รายละเอยดใน lecture เรอง glaucoma screening



เอกสารอางอง

1. Basic and Clinical Science Course Section 12, Retina and Vitreous. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2005-2006.

2. Basic and Clinical Science Course Section 5, Neuro-Ophthalmology. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2005-2006.

3. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: A systemic approach, 5th ed. Edinburgh: Butterworth Heinemann; 2003.

4. Van Heuven WAJ, Zwann JJ. Decision Making in Ophthalmology, 2nd ed. St. Louis: Mosby; 2000. 5. Vanghan DG, Asbury T, Riordan-Eva P. General Ophthalmology, 15th ed. Stamford: Appleton &

Lannge; 1999. 6. Rhee DJ, Pyfer MF. The Wills Eye Manual, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. 7. Catalano RA, Berlin M. Ocular emergencies. Philadelphia: WB Saunders Co; 1992. 8. วสตร ฉายากล, เทยม หลอเทยนทอง. จกษวทยาเบองตน. กรงเทพ : ศรสมบตการพมพ ; 2527. 9. อภชาต สงคาลวณช, ญาณ เจยมไชยศร. จกษวทยากรงเทพ. กรงเทพ: โฮลสตกพบลชชง จ ากด; 2540.

Documents

7.Blurred Vision II พ.ค. 57