26.03.2015

1

Dislipidemiile

Definirea termenilor

• Dislipidemii

• Hiperlipidemii

• Valorile normale

- colesterol seric total < 190 mg/dl (< 5 mmol/l)

- trigliceride serice < 180 mg/dl (< 2 mmol/l)

- colesterol - HDL > 40 mg/dl (> 1 mmol/l)

- colesterol - LDL < 115 mg/dl (< 3 mmol/l)

• Obiectivele terapeutice

26.03.2015

2

Importanţa dislipidemiilor

• Impactul epidemiologic

- boli populaţionale

- în România: 55% din populaţia între 20 şi 60 ani

• Impactul biologic: risc cardio-vascular

risc de pancreatită acută

• Impactul economic

Lipoproteinele

• Asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (TG, colesterol, fosfolipide, AG) şi proteinele circulante

• Constituite din:

- partea transportată: AG esterificaţi sub formă de TG şi esteri de colesterol

- transportorul: apoproteine

• Rolul apoproteinelor:

- structural

- funcţional: legarea de receptori

activarea sau inhibarea unor enzime

(LPL, LCAT)

26.03.2015

3

Clase majore lipoproteice

• Chilomicronii – 90% TG

• VLDL – 60% TG, 12% colesterol

• IDL – forme tranzitorii; 30% colesterol, 40% TG

• LDL – 60% colesterol

- fenotip A

- fenotip B

- fenotip intermediar

• HDL

Clasificarea dislipidemiilor (Frederickson)

• Tipul I – chilomicronemie bazală

• Tipul IIa – hiper - LDL

• Tipul IIb – hiper - LDL şi hiper - VLDL

• Tipul III – cu IDL în condiţii bazale

• Tipul IV – hiper VLDL

• Tipul V – chilomicronemie bazală + hiper - VLDL

• Tipul VI – hiper - HDL

26.03.2015

4

Clasificarea dislipidemiilor

(Asociaţia Europeană de ateroscleroză)

Forma de dislipidemie Colesterol Trigliceride

Hipercolesterolemie

- de graniţă

- moderată

- severă

190-249

250-300

> 300

< 180

< 180

< 180

Hipertrigliceridemie

- moderată

- severă

< 190

< 190

180-400

> 400

Hiperlipidemie mixtă

- moderată

- severă

190-300

> 300

180-400

> 400

Etiopatogenia dislipidemiilor

• Factori genetici

- defect cromozomial monogenic (ex. HLP tip IIa)

- defect cromozomial poligenic

• Factori câştigaţi

- excesele alimentare

- abuzul de alcool

- fumatul

- sedentarismul

- stress-ul

- obezitatea

- diverse boli: DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic

- unele medicamente: corticoizii, contraceptivele orale

26.03.2015

5

Mecanisme patogenetice

• Creşterea sintezei sau producţiei lipoproteice

- dietă hipercalorică, hiperlipidică, hipercolesterolică, bogată în glucide simple fluxul de AGL spre ficat VLDL IDL şi LDL

• Diminuarea catabolismului lipoproteic

- activităţii LPL hiperchilomicronemie şi/sau VLDL

- absenţa receptorilor LDL sau activităţii lor LDL

- anomalii ale Apo E IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL hiperlipidemia mixtă severă

• Combinarea mai multor factori şi mecanisme de producere

Tablou clinic

• Xantoame – de tip eruptiv, tendinos, tuberos, palmar

• Xantelasma

• Arc cornean

• Lipemia retinalis

• Dureri abdominale, manifestări de pancreatită

• Manifestări ale ATS cerebrale, coronariene şi periferice

• Simptome osteo-articulare (rar)

26.03.2015

6

Investigaţii paraclinice

• Aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de

ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C)

• Dozarea colesterolului total şi a TG

• Dozarea HDL-colesterolului

• Calculul LDL-colesterolului (formula lui Friedwald):

LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/5 (mg/dl)

LDL-col = colesterol total – HDL-col – TG/2,2 (mmol/l)

Condiţie: TG < 400 mg/dl

• Alte metode (electroforeza, ultracentrifugarea, dozarea

apoproteinelor)

Depistarea dislipidemiilor

• Ideal: screening sistematic la întreaga populaţie cu

vârsta > 20 ani

• Practic: la grupele cu risc crescut

26.03.2015

7

Grupele cu risc crescut la care se recomandă

depistarea dislipidemiilor

1. Bolnavi cu boli cardio-vasculare aterosclerotice

2. Persoane cu factori de risc cardiovascular

3. Persoane cu arc cornean sau xantomatoză

4. Rudele de gradul I ale persoanelor de la punctele 1 şi 2

• Depistarea completă

- determinarea CT, TG, HDL-col

- recoltare dimineaţa, după 8-12 ore de post

- recomandată la persoane cu boli cardio - vasculare ATS

DZ

xantomatoză

• Depistarea parţială

- determinarea doar a colesterolului total

- recoltare în orice moment al zilei

- recomandată la persoanele care au şi alţi factori de risc

rudele de gradul I ale celor cu BCV ATS

alte persoane care se prezintă la consultaţie

26.03.2015

8

Dislipidemiile aterogene

• Hipercolesterolemie de graniţă (190-249 mg/dl)

• Hipertrigliceridemie > 180 mg/dl

• Scăderea colesterolului HDL < 40 mg/dl la bărbaţi

< 50 mg/dl la femei

• Modificarea LDL care devin mici şi dense

Dislipidemiile secundare

• Hipercolesterolemii – hipotiroidie, colestază, sindrom

nefrotic, sarcină, medicaţie cu tiazide şi progesteron

• Hipertrigliceridemie – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

insuficienţă renală cronică, paraproteinemie

• Hiperlipidemie mixtă – DZ necontrolat, sindrom nefrotic,

medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, progestageni

26.03.2015

9

Complicaţii şi asocieri morbide

• Patologia cardio-vasculară aterosclerotică

• Pancreatita acută

• Diabetul zaharat

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Sindromul metabolic

Management-ul dislipidemiilor

• Stabilirea obiectivelor

• Optimizarea stilului de viaţă

- dieta hipolipidică

- exerciţiul fizic

• Tratamentul medicamentos

26.03.2015

10

Principiile dietei hipolipidice

• Adaptarea aportului caloric în funcţie de necesităţi şi

greutatea corporală

• Reducerea aportului caloric provenit din lipide < 30%

• Scăderea lipidelor saturate la 1/3 din totalul lipidelor

• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”)

vor reprezenta baza aportului lipidic (câte 1/3)

• Scăderea aportului de colesterol < 300 mg/zi

• Creşterea aportului de glucide complexe (50-55%)

• Fibrele alimentare – 20-30 g/zi

• Glucidele simple – 10% din necesarul caloric

• Alcoolul va fi suspendat sau mult limitat

• Evitarea fumatului

• Dieta trebuie “negociată” cu pacientul

• Control la 3 luni

• Scade colesterolul cu 10-20%

Exerciţiul fizic

• Scade trigliceridele

• Creşte HDL-colesterolul

26.03.2015

11

Tratamentul medicamentos

Rezinele (Colestiramina)

• Mecanism de acţiune

- blochează circuitul enterohepatic al acizilor biliari

- activează transformarea colesterolului în acizi biliari

- stimulează captarea LDL pe calea receptorilor LDL

• Efecte secundare - disconfort abdominal, constipaţie,

diaree, creşterea TG, absorbţiei altor medicamente

• Contraindicaţii - obstrucţie biliară completă, ulcer peptic,

sarcină

• Monitorizare - leucocite

Acidul nicotinic şi derivaţii (Acipimox)

• Mecanism de acţiune

- inhibă eliberarea AG din depozite

- sinteza şi secreţia de VLDL

• Efecte secundare - prurit, greţuri, congestia feţei, vărsături

• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, infarct miocardic

recent, cardiopatie congestivă, gută, sarcină, ulcer gastric

• Monitorizare - glicemie, teste funcţionale hepatice, acid uric

Uleiul de peşte

• Conţine AG polinesaturaţi omega 3

• Inhibă sinteza şi secreţia de VLDL

26.03.2015

12

Fibraţii

• Mecanism de acţiune

- PPAR exprimarea genei LPL

exprimarea genei Apo A I şi Apo A II

diminuarea genei Apo C

activează LPL

stimulează catabolismul LDL şi VLDL

inhibă lipoliza TG din adipocite

concentraţia LDL mici şi dense

HDL de volum crescut

hiperlipemia postprandială

fibrinogenul efect antitrombogen

• Efecte secundare - disconfort abdominal, greţuri, erupţii,

mialgii (miopatie), efectul anticoagulantelor

• Contraindicaţii - insuficienţă hepatică, renală, sindrom

nefrotic, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - fenofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil

26.03.2015

13

Statinele

• Mecanism de acţiune

- inhibă HMG-CoA reductaza, deci sinteza colesterolului

- sinteza receptorilor LDL, deci catabolizarea acestuia

- procentul de LDL mici şi dense

- oxidabilitatea LDL

- fibrinogenul, Lp(a), PAI-1 efecte favorabile pe

sistemul de coagulare-fibrinoliză

• Efecte pleiotrope: stabilizarea plăcii de aterom

• Efecte secundare – flatulenţă, enzimelor hepatice şi

musculare, erupţii

• Contraindicaţii – boli hepatice active, sarcină, alăptare

• Monitorizare - teste funcţionale hepatice, creatin-kinaza

• Preparate - rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin,

pravastatin, lovastatin, fluvastatin

26.03.2015

14

Indicaţii de utilizare a claselor de

hipolipemiante

Tipul de hiperlipidemie Prima alegere Alternativă

Hipercolesterolemie Statine Rezine, acid

nicotinic, fibraţi

Hipertrigliceridemie Fibraţi Acid nicotinic, ulei

de peşte

Hiperlipidemie mixtă Fibraţi, statine Acid nicotinic

Asocieri medicamentoase recomandate

• Colestiramină + statine

• Fibraţi + statine