8. Fármacos en el manejo del dolor Analgésicos opioides

7/9/2019 8. Fármacos en el manejo del dolor Analgésicos opioides

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Analgésicos opiáceos



� Opiáceo:

� Perteneciente o relativo al opio.

� Opio, del latín opium, resultado de la

desecación del jugo que se hace fluir por

incisiones de las cabezas de adormiderasverdes, de olor fuerte característico.

� (Diccionario de la lengua española).

Receptores opioides.



Dolor� Estímulo� térmico, químico, mecánico.

Por Activación de nociceptores(receptores específicos del dolor en

tejidos periféricos).

Clasificación: Dolor Agudo, Dolor crónico.



� El dolor patológico favorece respuesta

emocionales de miedo, ansiedad y

sufrimiento, que se acompaña de

cambios en las funciones autonómicas y

endocrinas.

� Opiáceos elevan el umbral doloroso.



Dolor

� Transmisión, asta dorsal médula espinal, inhibida o

amplificada mediante combinación de circuitos medulares locales

(compuerta) y de haces descendentes de centros

encefálicos superiores, (noradrenérgicas, locus

ceruleus) y fibras serotoninérgicasinhibitorias del núcleo magno del rafe y de las áreas

periacueductales, que también son activadas

por péptidos opioides.



� Estudios recientes han identificado receptores

de opioides en nociceptores periféricos.



Péptidos endógenos opioides

� Se han identificado tres familias,� 1. encefalinas (de encéfalo),

� 2. endorfinas (contracción de

morfinoidesendógenos), y� 3. dimorfinas, del griego dynos, poderoso.

� Se derivan de 3 moléculas codificadas en forma

separada por genes: proencefalina,propiomelanocortina (beta-endorfina), y

prodimorfina, respectivamente.

�



� Propiomelanocortina es precusor de

beta-endorfina.

� Beta-endorfina es un péptido de 31 aminoácidos que

contiene moléculas de metionina-encefalina en lasterminaciones amino, ACTH (hormona

adrenocorticotrópica y hormona estimulante de los

melanocitos en su estructura.

� La mayoría de la beta endorfina se localiza en el núcleoarcuato del hipotálamo y en lóbulo anterior de

pituitaria, en alta concentración.



Encefalinas principales

� Leucina encefalina, metioninaencefalina son

pre-péptidos encontrados en interneuronas

cortas, distribuidas en el SNC.

� Se encuentran en otros tejidos como

digestivo, médula espinal, núcleos espinales

del trigémino, materia gris peri-acueducto.



� Pa paver somnif er um



Amapola (opion).

� Historia de la medicina, 6.000 años, sumerios,

egipcios, griegos, romanos, árabes, polvo

desecado de la leche que brota de las cápsulas

de las flores



� El término narcótico todavía se utiliza y se refiere a

opiáceos, tiene su origen en la legislación de EU

(Harr ison Narcoti c Act , 1914), hoy se utiliza elnombre de opiáceos.

Los analgésicos comunes son más utilizados en el

control del dolor.

� Los opiáceos se reservan para los dolores

severos.

� Son Fundamentales en el manejo del dolor.

� Problema, tolerancia y dependencia.



Dolor

� Experiencia frecuente que

desempeña f unción def ensiva.

�Experiencia subjetiva ,� sensorial y emocional.



Analgésicos comunes más opiáceo:

efecto agonista� W i nad ei ne,

�5

00 mg acetaminof én,

� 8 mg codeina.

� W i nad ei ne F ,

� 500 mg acetaminof én,

� 30 mg codeína.



Receptores opioides

� Todas las sustancias de tipo opiáceo ,

péptidos endógenos (opioides),

sustancias de origen natural o de síntesisquímica (opiáceos), interaccionan con

receptores opioides especí f icospara producir los efectos farmacológicos.



Receptores opioides

� Se han identificado 3 clases grandes, inicialmentepor su significado farmacológico, recientemente por

clonación:

� mu (agonista prototipo de morfina),

� kappa (agonista prototipo de ketociclazocina, y

delta ( descubierta en mouse vas d e f erens).

� Se han identificado varios subtipos.



� Receptor MU

� Engógenos: encefalinas y betaendorfinas.

� Medicamentos: morfina, fentanilo, metadona,meperidina, buprenorfina, y otros.

� Receptores KAPPA.� Receptor Endógeno: dimorfina.

� Medicamentos: nalbufina, pentazocina, butorfanol.



� Receptores DELTA.

� Endógenos: encefalinas, betaendorfinas.

� Medicamento: ninguno.



� Todos los receptores pertenecen a la superfamila de

proteínas G, con las características regiones

transmembrana, que lo acoplan a la adenilciclasa, yprobablemente a otros sistemas de segundos

mensajeros.

� La activación de los tres tipos de receptores

disminuye la síntesis de adenosin monofosfáto

cíclico, aumenta la conductancia al potasio (K+) y

disminuye la conductancia al calcio, y así inhiben la

actividad neuronal, y la transmisión nerviosa,aunque a veces producen excitación neuronal,

relacionado con la inhibición de neuronas

inhibidoras..





Receptores opioides� Agonista f uertes:

� morfina, meperidina, metadona,

hidromorfona, fentanilo, heroína.Agonistas débiles:

tramadol, codeína, oxicodona,

dextropropoxifeno.

� Antagonistas: naloxona.



�Morf ina:

� patrón de comparaciónde analgésicos.



Opiáceos,

Efectos principales

�Supresión de la tos.�Efecto anti-diarreico.

�Analgésico.



Morf ina. Efectos inhibidores.

� Analgésico� Supresión del reflejo de la tos. Depresión respiración.

� Disminuye requerimiento de oxígeno del miocardio.

� Disminución del peristaltismo.

� Inhibe acumulación de líquidos y electrolitos en la luz

intestinal. Disminuye secreción ácida del estómago.

� Disminución leve de la temperatura corporal.

� Incremento presión intracraneal.� Sedante.



� disminuye sensibilidad del centro respiratorio



Morf ina. Efectos estimulantes

� Euforia, disforia.

� Miosis.

� Incrementa tono del músculo liso intestinal.Incrementa tono del esfinter de Oddi. Incrementa

presión de vía biliares. Incrementa tono de esfínter

vesical.

� Incrementa liberación de prolactina y hormona

antidiurética.



Efectos adversos

� Somnolencia, sedación,

� suprime la tos, vómitos, contracción pupilar,

hipotensión, disminución del gasto cardíaco.

� Efecto periférico: estreñimiento, contracción

músculo liso esfínter de Oddi y de lo uréteres,

liberación de histamina, disminución

descarga simpática,hipotensión.



� Péptidos opioides endógenos:

Endorfinas,Dimorfinas,

�Encefalinas .�



� Opio, exudado de la cabeza de semillas de

adormidera (amapola), Pa paver somnif er um, por métodos simples de

extracción se obtiene morfina, fármaco

más valioso para el tratamiento deldolor, a pesar de producir náusea

y vómito con f recuencia.



En Colombia

� Analgésicos narcóticos:

� Dihidromorfina (Hidromorfona).

� Fentanilo.� Meperidina.

� Tramadol.



� Analgésicos moderadamente narcóticos:

� Codeina, dextropopoxifeno, oxicodona,

tramadol.

� Heroína (diacetilmorfina), derivado

semisintético que por su gran poder adictivo

está excluido del uso médico.





Opiáceo mayor: morfina, diamorfina

� Diamorfina (heroína), más potente que

la morfina, produce menos náusea que

la morfina pero más euforia, atraviesamejor la barrera hematoencefálica.

� En el organismo se metaboliza a

morfina.



� Morfina,

� sol. Oral al 3%, cáp y tab

� Sol. Inyect. 10mg/ml.



� Codeina y propoxifeno no se utilizan en el

dolor severo, se combina con acetaminofen o

analgésicos comunes, la combinación resulta

en mayor efecto analgésico.

� Heroína o diacetilmorfina es tan efectiva como

la morfina en su efecto analgésico, prohibida

por Harr ison Narcoti c Act en EU.



Analgésicos

Ejercen su efecto en receptores mu

� Morfina,



Opiáceos menores

� Codeina, dihidrocodeina, dextropropoxifeno,



Codeina

� Mitad de la potencia analgésica de

la morfina,

� Náuseas y estreñimiento limita la

dosis.



� Fentanil y derivados:

� Uso exclusivo en anestesiología,

� inicio rápido y corta duración de acción, parael manejo del dolor antes y después de la

cirugía.

� Codeina y propoxifeno tienen poca potencia

analgésica.



� Antidiarreico:

� loperamida, que no atraviesa barrea

hematoencefálica.

� Antitusivo.

� Dihidrocodeina.� La morfina no se utiliza con este fin.



Farmacocinética

� La Morfina y su antagonista naloxona tienen

metabolismo de primer paso que reduce su

biodisponibilidad vía oral, sin embargo la

mrfina oral se utiliza en el dolor crónico, con

su potencia reducida a una tercera parte.

� Son metabolizados por mecanismos comunes

como N-deacetilación, conjugación de gruposOH e hidrólisis, generalmente compuestos

más polares, menos activos o inactivos.



Interacciones

� Se potencia el efecto analgésico con hidroxicina

(antihistamínico)



Problemas clínicos� Depresión respiratoria.

� Sedación.

� Interacción con otros depresores del SNC.

� Estreñimiento.� Náusea y vómito.

� Disminuye liberación hormona luteinizante y

� testosterona en hombres (irregularidad del ciclo eimpotencia).

� Tolerancia al efecto analgésico.

� Dependencia física.



Los analgésicos opiáceos estimulan los

quimiorreceptores en el área postrema.

� La tolerancia al efecto emético se desarrolla

con rapidez en la mayoría de las personas,

pero no en todas.



Tolerancia física

� La exposición continua a los opiáceos resultan endependencia fisiológica, el cuerpo se adapta a

funcionar con el fármaco y lo requiere para

funcionar normalmente.

� Ocurre cuando se administra un antagonista.

� Síndrome de abstinencia o deprivación: Produce

síntomas autonómicos, somáticos, endocrinos, psicológicos, y otros.

� Los antagonistas (naloxona) no son adecuadospara tratar este síndrome, pueden precipitar actos

violentos. Dura 7-10 días.

� .



� La metadona se utiliza para cortar la

dependencia.

� El propoxifeno no se relaciona con

dependencia.



� El sistema cardiovascular prácticamente no se

afecta.

� Dosis altas de morfina disminuyen resistencia

periférica y la tensión arterial.



� La miosis ocurre por estimulación del núcleo

de Edinger-Westphal del nervio oculomotor.

� La constricción de las pupilas pueden ser un

indicador de respuesta analgésica y ayuda en

el diagnóstico de sobredosis.

� La hipoxia puede enmascarar el efecto del

opiáceo.



� Dosis estándar y horario adecuado

� alivia el dolor en el 90% de las personas.



� Con el paso del tiempo la morfina sigue

siendo un medicamento insuperable en el

tratamiento del dolor moderado y severo.



Bupremorf ina, T emgesi c,

tab sublingual 0,2 mg

Nalbuf ina, Nubai n,amp 10 mg/1 mL

Propoxif eno, Ga f anal ,

amp 75mg/2mL



Potencia analgésica

� Morfina +++

� Meperidina ++/+++

� Oxicodona ++� Codina +



� A dosis adecuada casi todos los opiáceos

proporcionan igual analgesia.



Duración de acción

� Codeina (oral) 4.6 horas

� Fentanyl (parenteral, transdérmico) 0.5-1 hora

� Morfina (parenteral, oral) 4-5

horas� Meperidina (parenteral, oral) , 4-6 horas

� Naloxona, efecto antagonista 24 horas.



� Morf ina,

� amp 10 mg/1 mL

�Meperidina,

� amp 100 mg/1mL

� Fentanilo, Fent any l ,

� amp 0,25 mg/10mL



� Tramadol, T ramal ,� amp 50-100 mg, cáp 50 mg, Sol. Oral. 100 mg /m. gotas

1mL (40 gotas)/100mg, agonista débil.

� Codeina,

� jab10mg/10mL, cáp 10 mg

� Oxicodona,Ox i conti n,

� tab 5 mg, tab. liberacion controlada de 10-20-40 mg, para

el alivio del dolor moderado a severo.



�Metadona

� tab 10-40 mg ,

�con el uso continuo sepuede acumular y requerir

dosis menores o ser másespacidas.



Propoxif eno, Ga f anal ,

amp 75mg/2mL



Bupremorf ina, T emgesi c, tab sublingual 0,2 mg

Nalbuf ina, Nubai n, amp 10 mg/1 mL



Reacciones adversas

� Somnolencia, letargo, náuseas, vómito, que

empeora con la deambulación.

� Puede ser tratado con antieméticos

(metoclopramida, ondansetron).

� La tolerancia y la dependencia física se puede

dar en forma rápida.



Precauciones y contraindicaciones

� Usar con cuidado en presencia de disfunción

hepática o renal.

� Ancianos y neonatos son muy susceptibles a

presentar depresión respiratoria y otros

efectos adversos.

� En embarazo se deben considerar los posibles

beneficios.



Usos

� Manejo sintomático del dolor moderado o

severo.



Usos

� Morfina, dolor agudo de origen visceral.

� Dolor de origen traumático: quemaduras,

fracturas.

� Dolor postoperatorio moderado o severo.

� Dolor crónico de origen neoplásico y algunos

no neoplásicos.

� En lo posible se combina con acetaminofen o

AINEs, sobre todo en el dolor crónico.



Otros usos

� Procedimientos diagnósticos o quirúrgicos

menores, analgesia epidural obstétrica o

quirúrgica, anestesia intravenosa como

complemento en la neuroleptoanalgesia,neuroleptoanestesia, y premedicación

anestésica.

� Edema pulmonar agudo secundario a fallaventricular izquierda como coadyuvante,



Usos

� Dolor del infarto agudo del miocardio.

� Alivia disnea de falla ventricular izquierda y

edema pulmonar.



Antagonistas de los opiáceos

� Naloxona, Narcan,

� amp 0,4mg/mL

� Naltrexona, Rev i a,

�tab 50 mg



Anagonista de los opiáceos

� Naloxona,(Narcan) amp 0,4 mg/ml y 0,02 mg/ml.

� (semivida 2-4 horas) y naltrexona (10 horas).

� Revierten analgesia y depresión respiratoriainducida por opiáceos de forma rápida, después de

una sobredosis, o para mejorar la respiración de

recién nacidos afectados por opiáceos

admibistrados a la madre durante el parto.

� Ef ectos adversos, precipitan síndrome de

abstinencia en dependencia física a opiáceos.



Precauciones

� Usar con cuidado en pacientes con problemas

de hipersensibilid, reacciones a otros

agonistas opioides derivados de fenantrenos

(codeina, oxicodona) .

� Algunas preparaciones contienen sulfitos que

pueden producir alergias.



2011 marzo 4

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