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MODULO VI:

EPIDEMIOLOGA GERITRICA: PRINCIPIOS Y MTODOS

UNIDAD 8: Instrumentos de evaluacin funcional y cognitiva

Prof. Dr. Hugo Snchez R. Prof. Asistente de la Unidad de Nutricin Pblica. INTA. Universidad de Chile. Mdico Cirujano de la Universidad de Chile Magister en Salud Publica de la Universidad de Chile Diplomado en Administracin en Instituciones de Salud. Universidad de Chile. Diplomado de Gestin Social de Salud. Universidad de Santiago OBJETIVOS GENERALES

Conocer diferentes instrumentos de valoracin de la funcionalidad fsica y cognitiva en adultos mayores.

OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Describir los instrumentos de uso ms frecuente para la evaluacin de la

funcionalidad de los adultos mayores 2. Describir los instrumentos de uso ms frecuente para la evaluacin cognitiva en

adultos mayores. CONTENIDOS

I. Concepto de funcionalidad. II. Instrumentos para evaluacin de funcionalidad fsica

III. Instrumentos para evaluacin cognitiva

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1.- Concepto de Limitaciones Funcionales Propuesto Por Saad Nagi 4 conceptos bsicos: (NAGI, 1964) Patologa Activa. Enfermedad o desorden que interfiere con el proceso normal de un organismo y que lleva a discapacidad. Discapacidad: Alteracin (prdida o anormalidad) de estructuras o funciones anatmicas, psicolgicas, fisiolgicas, emocionales o mentales como resultado de una patologa subyacente. Limitaciones funcionales: Son resultado de una discapacidad y afectan la habilidad del individuo para ejecutar las tareas y obligaciones habituales y las actividades diarias tpicas. Tanto las discapacidades como las limitaciones funcionales involucran alteracin de una funcin. La limitacin funcional se refiere a manifestaciones que involucran al organismo como un todo. Invalidez. Se refiere ms al funcionamiento social que al orgnico. Es la limitacin para ejecutar papeles y tareas definidas. Patrones de conducta que surgen como resultado de largos perodos en que el individuo ha experimentado limitaciones funcionales en tal grado que no es capaz de asumir las actividades propias para su edad, sexo y ambiente cultural y social. Ejemplo Patologa Activa

Ej. Fractura de la extremidad inferior derecha. Discapacidad

El sistema msculo esqueltico estar afectado por una disminucin de la fuerza en esa extremidad.

Limitaciones funcionales Como resultado de esa discapacidad el paciente puede tener una disminucin de la marcha y por lo tanto dificultad para manipular su ambiente.

Invalidez El paciente puede tener dificultad para efectuar un trabajo que involucre caminar. Puede tener dificultad para deambular dentro del hogar, salir a hacer compras, subir escaleras.

La movilidad y la funcin mental son los elementos que mejor definen la autonoma, independencia y contacto social en el anciano. Los instrumentos ms usados para estudiar la funcionalidad en el adulto mayor son aquellos que miden las actividades de la vida diaria (AVD). Las AVD son las acciones que realiza una persona en forma cotidiana para la subsistencia y autocuidado. Dentro de ellos se

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pueden diferenciar los que miden las Actividades Bsicas, instrumentales o avanzadas de la vida diaria. La capacidad para realizar estas acciones permite al individuo mantener su independencia y permanecer en la comunidad. Estos instrumentos son conjuntos cuantificables de actividades de diferente nivel de complejidad. 1.- Actividades Bsicas de la Vida Diaria (ABVD, sigla en ingls: ADL) Las ABVD, son las ms elementales y su prdida se observa en pacientes seriamente enfermos, por lo cual su uso no es apropiado para la prctica clnica general. Dentro de los instrumentos ms usados para medir las actividades bsicas se cuentan el ndice de Katz y el de Barthel.

2.- Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD, sigla en ingls: IADL)

Las AIVD, requieren el uso de instrumentos y precisan mayor indemnidad del individuo para ser realizadas, posibilitando a la persona tener una vida social mnima. Dentro de ellas se cuentan el uso de telfono, cuidado de la casa, salir de compras, preparacin de la comida, uso de medios de transporte, manejo adecuado del dinero y responsabilidad sobre sus propios medicamentos. Las AIVD extienden los aspectos cubiertos por las ABVD a tareas que requieren un nivel ms fino de coordinacin motora. Las escalas AIVD, se usan comnmente en personas que no estn severamente daadas, a menudo como encuestas de terreno ya que miden acciones que son necesarias para vivir en la comunidad.

3.- Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD, sigla en ingls: AADL).

Son aquellas que requieren un amplio rango de funcionamiento por su complejidad. Las principales actividades evaluadas pueden ser

-Autoreportadas: Levantar un peso de 4,5 Kg (10 libras), Coger objetos pequeos, Subir escaleras, Caminar 8 y 15 cuadras, Tareas pesadas del hogar -Observadas por el evaluador: Tiempo en pararse y sentarse de una silla 5 veces, Test Equilibrio unipodal, Test de marcha de 6 o 12 minutos, Velocidad de marcha (tiempo que recorre 3 metros). Recoger una moneda de la mesa, recoger un lpiz del suelo, Levantar con ambos brazos 1kg Las actividades avanzadas, instrumentales y bsicas mantienen entre ellas una relacin jerrquica de forma tal que, en general, se tienden a perder primero las ms complejas y al final las bsicas.

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Grados de funcionalidad fsica

Grados de funcionalidad Tipo de actividad alterada Instrumentos de medicin

Sin limitaciones Independiente

Limitaciones AADL Actividades avanzadas de la vida diaria como p ej.

Agacharse, subir escalas

Limitaciones Nagi Rosow / Breslau

Limitaciones en IADL Actividades instrumentales bsicas como p ej. Hacer las

comida, limpiar la casa

Lawton & Brody, OARS, PFAQ

Limitaciones en ADL Actividades bsicas como por ej. Vestirse, baarse

Katz, Barthel

Institucionalizado Dependiente absoluto

2.- Instrumentos de evaluacin funcional para Actividades Bsicas de la Vida Diaria 2.1 Indice de Katz Evala 6 actividades biolgicas y psicosociales bsicas: Alimentacin (si requiere ayuda), Continencia de Orina, Transferencias (movilidad desde la cama o silla), Uso del bao (para orinar o defecar, limpiarse y arreglarse la ropa), Vestirse, Aseo (Uso esponja, ducha, tina de bao). Katz encontr que estas 6 actividades presentan un orden jerrquico en el cual las funciones ms complejas se pierden primero. El instrumento fue desarrollado para la evaluacin de la funcionalidad de pacientes hospitalizados. Puntaje Katz A.- Independiente en todas B. Independiente en todas menos 1 C. Independiente en todas excepto baarse y una funcin adicional D. Independiente en todas excepto baarse, vestirse y una funcin adicional E. Independiente en todas excepto baarse, vestirse, ir al bao y una funcin adicional F. Independiente en todas excepto baarse, vestirse, ir al bao, transferirse y una funcin adicional. G. Dependiente en las 6 funciones Otra: Dependiente en al menos dos funciones, no clasificables como C,D,E o F.

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2.2.- ndice de Barthel El ndice de Barthel mide independencia funcional en movilidad y cuidado personal., fue desarrollado para supervisar la evolucin de tratamientos en pacientes crnicos hospitalizados, predecir la duracin de la hospitalizacin y determinar la necesidad de cuidados de enfermera. Puede ser aplicada por un profesional de la salud, a travs de observacin directa y tambin auto-administrado. Consta de 10 tems y con puntuaciones de 0/5/10 puntos dependiendo si necesita ayuda en su ejecucin o es independiente. El ndice debe registrar lo que el paciente hace y no lo que puede hacer. La versin original consta de 10 tems y existe una versin extendida que incluye 15 tems. 3.- Instrumentos de evaluacin funcional para Actividades Instrumentales de la Vida Diaria 3.1 Escala de Lawton & Brody.

Esta escala consta de 8 tems y fue diseado para medir el bienestar general de adultos mayores que viven en la comunidad. Una crtica a este instrumento para la realidad latinoamericana, es que tendra un sesgo de gnero ya que incluye tareas que muchas veces el sujeto no ha hecho nunca por razones socioculturales.

Ej: Hombres cocinar o lavar. Mujeres: manejar asuntos econmicos. Para evitar ese sesgo, el instrumento en uso en Chile incluye la alternativa no lo hace, pero podra hacerlo, que en puntaje, es equivalente al mayor grado de independencia. El puntaje se obtiene sumando los tems 1 al 8. El puntaje es de 0 a 8 el menor valor sugiere prdida de funcionalidad. El puntaje igual a 0 significa dependencia funcional.

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4.- Instrumentos de Evaluacin Cognitiva 4.1 Test del Reloj Inicialmente se dise para evaluar lesiones del lbulo occipital o parietal (apraxia construccional). Evala alteraciones visuo-espaciales (signo temprano de demencia) El lugar donde se coloca las manecillas evala alteraciones visuo-espaciales y pensamiento abstracto. 4.2 Mini Mental State Examination (MMSE) Versin validada para Chile (Quiroga, Albala, & Klaasen, 2004) El MMSE evala las siguientes dimensiones cognitivas:

Dimensiones Pregunta

Orientacin temporo-espacial Fecha, mes, ao, pas calles, direccin, piso

Registro inmediato Repetir tres Palabras (1)

Atencin y Concentracin Nmeros

Memoria reciente Recordar tres Palabras (2)

Comprensin Instruccin papel

Lenguaje Nombrar objetos

Habilidad visual espacial Copiar crculos

Utilizando el punto de corte de 21 de la versin validada para Chile el MMSE presenta una sensibilidad del 93,6% (70,6-99,7) y una especificidad del 46,1%(34,7-57,8) para la deteccin de demencia. Por ello se combina con el test de Pffeffer para el diagnstico de demencia. 4.3.- Cuestionario De Actividades Funcionales De Pffefer (Pffefer Activities Questionnaire: PFAQ). El PFAQ, es un test simple diseado para estudios en la comunidad en individuos normales o con alteraciones funcionales leves, que administrado a un informante, mide capacidad funcional para desempearse en actividades instrumentales de la vida diaria y que adems tiene alta correlacin con deterioro cognitivo. El test se orienta ms a las funciones sociales, como el manejo de las propias finanzas y la lectura, que a las capacidades fsicas.

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Pffefer encontr que tena una correlacin elevada (r= 0.76) con un ndice de funcin mental desarrollado por l mismo y que su aplicacin arroja diferencias entre sujetos normales, deprimidos y dementes. Su validacin ha demostrado tambin que tiene alta correlacin (r=0.72) con la escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (IADL) de Lawton y Brody. Las preguntas deben de ser hechas a una persona que conviva o que conozca bien a la persona entrevistada. 4.4.-Evaluacin del estado cognitivo Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMS) Test desarrollado por Pffeifer, sensible y especfico para sujetos con demencia moderada a severa tanto en pacientes hospitalizados como viviendo en la comunidad. Utiliza el punto de corte de 3 errores, la sensibilidad del test es 86,2% y la especificidad 99,0%. La escala va de 0 a 10 en preguntas que no requieren lecto-escritura. Se contabilizan los errores cometidos en la respuesta a las 10 preguntas y un desempeo perfecto corresponde a 0 error. Aunque se le critica el no medir ciertas reas importantes como registro y memoria reciente, tiene la ventaja que para su evaluacin tiene puntaje diferenciado dependiendo de la escolaridad del entrevistado. Se le descuenta un error si tiene menos de 8 aos de educacin. Referencias Nagi, S. (1964). A study in the evaluation of disability and rehabilitation potential:

Concepts, methods, and procedures. American Journal of Public Health and the , 90(3), 26375. Retrieved from http://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.54.9.1568

Quiroga, P., Albala, C., & Klaasen, G. (2004). Validacin de un test de tamizaje para el diagnstico de demencia asociada a edad, en Chile. Revista Mdica de Chile, 132(4), 467478. doi:10.4067/S0034-98872004000400009