REFLEKSI KASUS

RUPTUR UTERINE

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

Disusun oleh:

Miftakur Rohmah Sofyan

20090310213

Pembimbing :

dr. Agung Suprihandono, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

RSUD SALATIGA

2015

BAB I

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas

Nama: Ny. HotimahNama suami: Tn. Mustakim

Umur: 34 tahunUmur: 38 tahun

Agama: Islam Agama: Islam

Pekerjaan: IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kelayan RT.05

MRS tanggal: 8 Juni 2014

2.2. Anamnesis

Keluhan utama :

Keluar darah banyak dari kemaluan

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit, darah keluar berwarna merah, tidak ada gumpalan, sebanyak 2-3 gelas aqua. Sebelumnya saat pagi hari, pasien mengeluh nyeri pinggang seperti akan mendapat haid, tetapi darah yang keluar tidak seperti haid biasanya. Sekitar 1 bulan sebelumnya. Pasien ada riwayat operasi SC di RSUD RSUD Salatiga karena kala II lama. Sejak selesai operasi hingga sekarang pasien mengaku ada keluar bercak-bercak berwarna kecoklatan. Os tidak ada mengeluh pusing maupun badan terasa lemas. Os mengaku ada riwayat demam beberapa hari sebelum masuk rumah sakit namun sudah sembuh dengan minum parasetamol.

Riwayat penyakit dahulu :

Hipertensi (-), asma (-), diabetes melitus (-) riwayat SC 1 bulan SMRS

Riwayat penyakit keluarga :

Hipertensi (-), asma (-), diabetes melitus (-)

Riwayat perkawinan :

Kawin 1 kali: Selama 4 tahun sejak tahun 2010 sampai tahun sekarang

Riwayat haid :

Menarche: Umur 13 tahun

Lama: 7 hari

Siklus: 28 hari

Riwayat kontrasepsi :

Suntikan 3 bulan selama 6 bulan

Riwayat obstetric :

Para 5, Abortus 0.

No.

Tahun

Kehamilan

Persalinan

Ditolong

Keterangan

1.

1994

Cukup bulan

SC

Dokter

Perempuan, 2500 gr

2.

1997

Cukup bulan

Spontan

Dokter

Perempuan, 3300 gr

3.

2002

Cukup bulan

Spontan

Dokter

Laki-laki, 3300 gr

2.

2010

Cukup bulan

SC

Dokter

Perempuan, 3300 gr

2.

2011

Cukup bulan

SC

Dokter

Perempuan, 2800 gr

2.3. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: Tampak lemah

Berat badan: 65 kg

Tinggi badan: 154 cm

Kesadaran: Compos mentis

GCS: 4-5-6

Tanda vital

Tekanan darah: 110/80 mmHg

Frekuensi nadi: 92 kali/menit

Frekuensi nafas: 20 kali/menit

Suhu badan: 36,5oC

Kepala dan leher

Konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik, JVP tidak meningkat, tidak

ada pembesaran KGB.

Toraks

Cor: S1 S2 tunggal, bising tidak ada.

Pulmo: Suara nafas vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)

Abdomen

Lihat status ginekologi

Ekstremitas

Akral dingin, edem (-/-), parese (-/-).

2.4. Status ginekologi

I: Perut tampak cembung

P: Fundus uteri teraba. 3 jari di atas simfisis pubis, massa (-).

Inspekulo: vulva:radang (-)

Vagina: massa (-) laserasi (-)

Portio: licin

Warna merah muda

Fluksus: tidak aktif

VT: vagina: massa (-)

Portio: konsistensi keras, arah posterior

Pembukaan (-)

Parametrium kanan/kiri: massa (-)

2.5. Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 8 Desember 2011:

Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Satuan

Hemoglobin

9,9

12-16

g/dL

Leukosit

9.100

4.000-10.500

/uL

Eritrosit

4,02

3,9-5,5

juta/uL

Hematokrit

30,2

35-45

Vol%

Trombosit

143.000

150.000-450.000

/uL

RDW-CV

16,1

11.5-14.7

%

MCV

79,4

80.0-97.0

Fl

MCH

28.6

27.0-32.0

Pg

MCHC

36.0

32.0-38.0

%

Neutrofil %

71.7

50.0-70.0

%

Limfosit %

22.9

25.0-40.0

%

Neutrofil #

8.90

2,5-7,0

ribu/uL

Limfosit #

2,80

1,25-4,0

ribu/uL

2.6. Diagnosis

P5A0 Post SC + MOW hari ke-40 + late HPP e.c. sub involusio uteri + anemia

2.7. Penatalaksanaan

Rencana pemeriksaan:

Pemeriksaan laboratorium, darah lengkap, USG

Tindakan:

Bedrest

O2 masker 6-8 lpm

IVFD RL dua jalur

Drip oksitosin 2 amp dalam 500 cc RL (24 jam)

Inj. Methergin 1 amp im

Inj. Ceftriaxon 2x1 amp

Tab SF 2x1

Pro transfuse PRC jika HB < 8 g%

Observasi:

Keadaan umum dan tanda vital

Tanda-tanda syok

26

BAB II

PEMBAHASAN DAN ANALISIS MASALAH

A. Pembahasan

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan atau hilangnya darah 500 cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta.

B. Klasifikasi

Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian :

1. Perdarahan Pasca Persalinan Dini

(Early Postpartum Haemorrhage, atau Perdarahan Postpartum Primer, atau Perdarahan Pasca Persalinan Segera). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebabutama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jampertama.

2. Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH).

Perdarahan pascapersalinan sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekundersering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik (subinvolusio uteri) atau sisaplasenta yang tertinggal.

C. Epidemiologi

1. Insiden7.8

Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu 5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua tranfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan.

2. Peningkatan angka kematian di Negara berkembang9

Di negara kurang berkembang merupakan penyebab utama dari kematian maternal hal ini disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, kurangnya layanan operasi.

D. Etiologi

Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah, subinvolusio uteri4,5

1. Tone Dimished : Atonia uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.

Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi:7-12

Manipulasi uterus yang berlebihan,

General anestesi (pada persalinan dengan operasi ),

Uterus yang teregang berlebihan :

Kehamilan kembar

Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000 gram )

Polyhydramnion

Kehamilan lewat waktu,

Portus lama

Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ),

Anestesi yang dalam

Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),

Plasenta previa,

Solutio plasenta,

2. Tissue

a. Retensio plasenta

b. Sisa plasenta

c. Plasenta acreta dan variasinya.

Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.

Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

- kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesiva )

- Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta akreta perkreta )

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.

Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.

3. Trauma

Sekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir

a. Ruptur uterus

b. Inversi uterus

c. Perlukaan jalan lahir

d. Vaginal hematom

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Ruptur uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya.

Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.

Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai arteri atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi (terutama merah menyala) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik.

Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inversio uteri dapat dibagi :

- Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut.

- Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

- Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak diluar vagina.

Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai.

Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

4. Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

Hipofibrinogenemia,

Trombocitopeni,

Idiopathic thrombocytopenic purpura,

HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count )

Disseminated Intravaskuler Coagulation,

Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah rusak.

5. Subinvolusio uteri

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.

E. Faktor Resiko

Riwayat hemorraghe postpartum pada persalinan sebelumnya merupakan faktor resiko paling besar untuk terjadinya hemorraghe postpartum sehingga segala upaya harus dilakukan untuk menentukan keparahan dan penyebabnya. Beberapa faktor lain yang perlu kita ketahui karena dapat menyebabkan terjadinya hemorraghe postpartum :8-11

1. Grande multipara

2. Perpanjangan persalinan

3. Chorioamnionitis

4. Kehamilan multiple

5. Injeksi Magnesium sulfat

6. Perpanjangan pemberian oksitosin

F. Patofisiologi

Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus terus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi tterus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiotomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit pada darah ibu misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak adanya atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.

G. Diagnosis

Hemorraghe postpartum digunakan untuk persalinan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu, karena apabila umur kehamilan kurang dari 20 minggu disebut sebagai aborsi spontan.9

Beberapa gejala yang bisa menunjukkan hemorraghe postpartum :

1. Perdarahan yang tidak dapat dikontrol

2. Penurunan tekanan darah

3. Peningkatan detak jantung

4. Penurunan hitung sel darah merah (hematokrit)

5. Pembengkakan dan nyeri pada jaringan daerah vagina dan sekitar perineum

Perdarahan hanyalah gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditatalaksana sesuai penyebabnya.(6) Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan-lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.8

Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi dan napas cepat, pucat, extremitas dingin, sampai terjadi syok. Pada perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir, bila karena retensio plasenta maka perdarahan akan berhenti setelah plasenta lahir. Pada perdarahan yang terjadi setelah plasenta lahir perlu dibedakan sebabnya antara atonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstretik kontraksi uterus akan lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik dilakukan eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau laserasi jalan lahir.

Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum.8

1. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2. Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak

3. Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari :

a. Sisa plasenta dan ketuban

b. Robekan rahim

c. Plasenta succenturiata

4. Inspekulo : untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises yang pecah.

5. Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation test dan lain-lain.

H. Pencegahan dan Manajemen

1. Pencegahan Perdarahan Postpartum

Perawatan masa kehamilan

Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin tetapi sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan antenatal care yang baik. Menangani anemia dalam kehamilan adalah penting, ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan postpartum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit.(4)

Persiapan persalinan7

Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila memungkinkan sediakan donor darah dan dititipkan di bank darah. Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan apabila diperlukan transfusi. Untuk pasien Sangat dianjurkan pada pasien dengan resiko perdarahan postpartum untuk menabung darahnya sendiri dan digunakan saat persalinan.

Persalinan7

Setelah bayi lahir, lakukan massae uterus dengan arah gerakan circular atau maju mundur sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik. Massae yang berlebihan atau terlalu keras terhadap uterus sebelum, selama ataupun sesudah lahirnya plasenta bisa mengganggu kontraksi normal myometrium dan bahkan mempercepat kontraksi akan menyebabkan kehilangan darah yang berlebihan dan memicu terjadinya perdarahan postpartum.

Kala tiga dan Kala empat7,13,14

Uterotonika dapat diberikan segera sesudah bahu depan dilahirkan. Beberapa penelitian memperlihatkan penurunan insiden perdarahan postpartum pada pasien yang mendapat oksitosin setelah bahu depan dilahirkan, tidak didapatkan peningkatan insiden terjadinya retensio plasenta. Hanya saja lebih baik berhati-hati pada pasien dengan kecurigaan hamil kembar apabila tidak ada USG untuk memastikan. Pemberian oksitosin selama kala tiga terbukti mengurangi volume darah yang hilang dan kejadian perdarahan postpartum sebesar 40%.

Pada umumnya plasenta akan lepas dengan sendirinya dalam 5 menit setelah bayi lahir. Usaha untuk mempercepat pelepasan tidak ada untungnya justru dapat menyebabkan kerugian. Pelepasan plasenta akan terjadi ketika uterus mulai mengecil dan mengeras, tampak aliran darah yang keluar mendadak dari vagina, uterus terlihat menonjol ke abdomen, dan tali plasenta terlihat bergerak keluar dari vagina. Selanjutnya plasenta dapat dikeluarkan dengan cara menarik tali pusat secra hati-hati. Segera sesudah lahir plasenta diperiksa apakah lengkap atau tidak. Untuk manual plasenta ada perbedaan pendapat waktu dilakukannya manual plasenta. Apabila sekarang didapatkan perdarahan adalah tidak ada alas an untuk menunggu pelepasan plasenta secara spontan dan manual plasenta harus dilakukan tanpa ditunda lagi. Jika tidak didapatkan perdarahan, banyak yang menganjurkan dilakukan manual plasenta 30 menit setelah bayi lahir. Apabila dalam pemeriksaan plasenta kesan tidak lengkap, uterus terus di eksplorasi untuk mencari bagian-bagian kecil dari sisa plasenta.

Lakukan pemeriksaan secara teliti untuk mencari adanya perlukaan jalan lahir yang dapat menyebabkan perdarahan dengan penerangan yang cukup. Luka trauma ataupun episiotomi segera dijahit sesudah didapatkan uterus yang mengeras dan berkontraksi dengan baik.

2. Manajemen Perdarahan Postpartum

Tujuan utama pertrolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.7,9

Terapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai 2 bagian pokok :9

a. Resusitasi dan manajemen yang baik terhadap perdarahan

Pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda-tanda vital pasien.

Pastikan dua kateler intravena ukuran besar (16) untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.

Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate

Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell

Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine (dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 30 cc atau lebih)

b. Manajemen penyebab hemorraghe postpartum

Tentukan penyebab hemorraghe postpartum :

Atonia uteri

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. Apabila terus teraba lembek dan tidak berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras dan pemberian oksitosin.

Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus dan memudahkan tindakan selanjutnya. Lakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan lewat jalan lahir dan ditekankan pada fornix anterior. Pemberian uterotonika jenis lain dianjurkan apabila setelah pemberian oksitosin dan kompresi bimanual gagal menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine.

Sisa plasenta

Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonika lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonika selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonika.

Pemberian antibiotik spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi

Trauma jalan lahir

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.

Hematom jalan lahir bagian bawah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi pembuluh darah dibawah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. Apabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan.

Gangguan pembekuan darah

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya ruptur uteri, sisa plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Lanjutkan dengan pemberian product darah pengganti ( trombosit,fibrinogen).

Terapi pembedahan

o Laparatomi

Pemilihan jenis irisan vertical ataupun horizontal adalah tergantung operator. Begitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasiuterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat ruptur uteri ataupun hematom. Reparasi tergantung tebal tipisnya ruptur. Pastikan reparasi benarbenar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar lewat vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. Apabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun ruptur lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonika.

o Ligasi arteri

Ligasi uteri uterine

Prosedur sederhana dan efektif menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai 90% darah yang mengalir ke uterus. Tidak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan.

Ligasi arteri ovarii

Mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan

Ligasi arteri iliaca interna

Efektif mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia dengan mengurangi tekanan darah dan sirkulasi darah sekitar pelvis. Apabila tidak berhasil menghentikan perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.

o Histerektomi

Merupakan tindakan kuratif dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. Total histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini walaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen bawah rahim, servix,fornix vagina.

Referensi pemberian uterotonika :8

1. Pitocin

a. Onset in 3 to 5 minutes

b. Intramuscular : 10-20 units

c. Intravenous : 40 units/liter at 250 cc/hour

2. Ergotamine ( Methergine )

a. Dosing : 0.2 mg IM or PO every 6-8 hour

b. Onset in 2 to 5 minutes

c. Kontraindikasi

Hypertensi

Pregnancy Induced hypertntion

hypersensitivity

3. Prostaglandin ( Hemabate )

a. Dosing : 0.25 mg Intramuscular or intra myometrium

b. Onset < 5 minutes

c. Administer every 15 minutes to maximum of 2 mg

4. Misoprostol 600 mcg PO or PR

I.

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan keluar darah dari kemaluan 4 jam sebelum masuk RS, darah yang keluar berwarna merah, tidak menggumpal sebanyak 2-3 gelas aqua, pasien mengaku ada riwayat operasi SC 1 bulan sebelumnya. Hal ini sesuai dengan kriteria diagnosis dari perdarahan pasca persalinan yaitu keluar darah sebanyak lebih dari 500 cc. Os mengalami perdarahan >24 jam pasca melahirkan, maka dapat digolongkan sebagai late HPP. Os memiliki riwayat demam yang terjadi

Faktor resiko terjadinya HPP pada pasien diantaranya adalah grande multi para yaitu merupakan kehamilan ke 5 dan kala II lama yang menjadi alasan dilakukannya SC pada pasien ini.

Pada pemeriksaan fisik pasien, didapatkan tanda vital dalam batas normal, status generalis dalam batas normal, status ginekologi didapatkan perut tampak mencembung, fundus uteri teraba 3 jari di atas simfisis, tidak teraba massa, pada pemeriksaan inspekulo tidak didapatkan adanya laserasi vagina, portio licin dan fluksus yang tidak aktif, pada pemeriksaan VT tidak didapatkan adanya massa, portio konsistensi keras arah posterior, tidak ada pembukaan. Dari hasil laboratorium darah rutin yang dilakukan, didapatkan kada Hb 9,9 g/dL, leukosit 9100, eritrosit 4,02 juta, hematokrit 30,2 vol%, trombosit 143 ribu.

Tindakan perawatan yang dilakukan pada kasus ini, dengan memberikan terapi berupa obat dan tirah baring. Beberapa obat yang digunakan bertujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berulang, sehingga diharapkan terjadi proses penyembuhan luka yang baik. Obat-obatan yang diberikan antara lain drip oksitosin, metergin, ceftriaxon dan tablet besi

Oksitosin dan methergin merupakan obat uterotonika yang memicu uterus agar bisa berkontraksi dengan baik. Oksitosin bekerja untuk menigkatkan motilitas uterus dengan merangsang kontraksi otot polos uterus. Oksitosin, alkaloid ergot, dan beberapa prostaglandin adalah obat obat dalam golongan ini. Ketika efek oksitosin alami tidak cukup atau bila ada indikasi medis untuk menginduksi persalinan, dipakai oksitosin sintetik dan beberapa prostaglandin. Methergin merupakan bagian dari alkaloid ergot dan oksitoksik yang merangsang kontraksi uterus, juga merupakan vasokonstriktor pembuluh darah dan agonis otot polos serta meningkatkan kontraksi dari otot uterus dan sering digunakan untuk mencegah dan mengontrol perdarahan saat dan sesudah persalinan.

Pasien juga diberikan diberikan tablet besi berupa sulfasferosus untuk membantu pembentukan sel darah merah dari dalam tubuh. Ceftriaxon digunakan sebagai antibiotik spektrum luas yang digunakan karena salah satu faktor penyebab terbanyak terjadinya subinvolusi uterus adalah karena infeksi.

BAB IV

PENUTUP

Telah dilaporkan kasus seorang wanita berusia 34 tahun dengan diagnosis P5A0 Post SC + MOW hari ke-40 + late HPP e.c. sub involusio uteri + anemia. Pasien ini telah dirawat oleh Bagian Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Ulin Banjarmasin selama 3 hari dari tanggal 8 sampai tanggal 10 Desember 2011. Pasien telah diberikan terapi berupa bedrest, infus RL, ceftriaxon, oksitosin, metergin dan tablet besi. Kondisi pasien telah mengalami perbaikan dan pasien meminta pulang APS.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro H. Ilmu kebidanan. Jakarta: Tridasa printer. 2006

2. Ilmu Kebidanan, editor Prof.dr. Hanifa Wiknjosastro, SpOg, edisi Ketiga cetakan Kelima,Yayaan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 1999

3. Williams Obstretics 21 st Ed: F.Gary Cunningham (Editor), Norman F.Grant

4. MD,Kenneth J,.,Md Leveno, Larry C.,Iii,Md Gilstrap,John C.,Md Hauth, Katherine D.,Clark,Katherine D.Wenstrom,by McGraw-Hill Profesional (April 27,2001)

5. Gabbe : Obstretics Normal and Problem Pregnancies,4th ed.,Copyright 2002 Churchil Livingstone, Inc.

6. Prof.Dr.Rustam Mochtar, MPH, Sinopsis Obstretis, edisi 2 jilid 1, Editor Dr. Delfi Lutan, SpOG

7. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke tiga Jilid Pertama , Editor Arif Mansjoer , Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri , Wahyu Ika Wardani , Wiwiek Setiowulan.

8. Padhye, SM. Ruptur uterus in primigravida : morbidity and mortality. Kathmandu University Medical Journal 2007; 5: 492-496

9. Yalda MA, Munib A. Uterine ruptur in Dhuk, Iraq. La Revue de Sant de la Mditerrane orientale 2009; 5: 1272-1277

10. Ezechi OC, Mabayoje P,Obiesie LO. Rupturd uterus in South Western Nigeria : a reappraisal. Singapore Med J 2004; 45: 113-116

11. Suharto, Wibowo A, Tobing S, et al. Pedoman diagnosis dan terapi Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi. (Sutarinda Z). Banjarmasin: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Ulin; 2010

12. Suharto, Wibowo A, Tobing S, et al. Kegawatdaruratan obstetri dan ginekologi. Banjarmasin: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Ulin; 2010

13. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Jilid 2. Jakarta: EGC. 1998

14. Nahum GG, Pham KQ. Ruptur uteri in pregnancy.2010. Available at: http://www.eMedicine/medscape.htm.

15. Jocoy S. Hysterectomy.2006. available at:http;//www.healthwise/seon healthcare network.htm.

16. Sibuea D. Maternal And Fetal Complications Of Cesarean Deliveries. 2006. Available at:http://USU e-jurnal.htm.

17. Mteta KA, Mbwambo J, Mvungi M. Iatrogenic ureteric and bldder injuri in obstetric ang gynaecologic surgeries. East African Medical Journal 2008; 83: 79-83