Bondan Rahmawati Vania Nurul SYuliyati

Pembimbing:Dr. Saptadi Setya Basuki. Sp.B (K) Onk

Kepaniteraan Klinik Departemen Bedah

Periode 9 Januari – 17 Maret 2012Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto

Pendahuluanberasal dari epitel baik dari mukosa atau

kelenjar liur pada dinding rongga mulutRuang lingkup: bibir, lidah 2/3 anterior,

mukosa bukal, dasar mulut, ginggiva atas dan bawah, trigonum retromolar, palatum durum, palatum molle

lidah (40%), dasar mulut (15%), dan bibir (13%)

laki-laki >perempuan , sebagian besar timbul pada usia diatas 40  tahun

Kanker Rongga MulutDefinisi

Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.

Batas-batas rongga mulut ialah :Depan          : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawahAtas             : palatum durum dan molleLateral         : bukal kanan dan kiriBawah          : dasar mulut dan lidahBelakang : arkus faringeus anterior kanan  kiri  dan uvula,  arkus glossopalatinus   kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah.

Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini :- Bibir- Lidah 2/3 anterior- Mukosa bukal- Dasar mulut- Ginggiva atas dan bawah- Trigonum retromolar- Palatum durum- Palatum molle

EpidemiologiInsidens dan frekwensi relatif

- Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1,5%-5% dari seluruh kanker- Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%), kemudian dasar mulut (15%), dan bibir (13%).

Distribusi kelaminlaki-laki >perempuan dengan perbandingan 3/2 – 2/1

Distribusi umursebagian besar timbul pada usia diatas 40  tahun (70%).

Distribusi geografisYang tinggi insidensnya di Perancis dan India, sedang yang rendah di Jepang.

EtiologiEtiologi kanker rongga mulut ialah paparan

dengan karsinogen, yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.

Risiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang  perokok, nginang/susur, peminum alkohol, gigi karies, higiene mulut yang jelek

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

Tipe Histologi

NO TIPE HISTOLOGI

1 Squamous cell carc.

2 Adenocarcinoma

3 Adenoid cyst.carc

4 Ameloblastic carc

5 Adenolymphoma

6 Mal. mixed tumor

7 Pleomorphic carc

8 Melanoma maligna

9 Lymphoma maligna

DERAJAT DIFERENSIASI

GRAD

E

KETERANGAN

G1 Differensiasi baik

G2 Differensiasi sedang

G3 Differensiasi jelek

G4 Tanpa differensiasi =

Anaplastik

Pemeriksaan Patologi

Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi :1. Tipe histologis tumor2. Derajat diferensiasi (grade)3. Pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium

Sistem TNMT = Tumor primer

- Ukuran tumor- Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe- Radikalitas operasi

N = Nodus regional- Ukuran KGB- Jumlah KGB yang ditemukan- Level KGB yang positif- Jumlah KGB yang positif- Invasi tumor keluar kapsel KGB- Adanya metastase ekstra nodal

M = Metastase jauh

KLASIFIKASI STADIUM KLINIS ST T N M TNM KETERANGAN0 TIS N0 M0 T0 Tidak ditemukan tumor

TIS Tumor in situ

I T1 N0 M0 T1 £ 2 cm

T2 >2 cm  -  4 cm

II T2 N0 M0 T3 > 4 cm

T4a

T4b

Bibir :infiltrasi tulang, n.alveolaris inferior, dasar mulut, kulit

Rongga mulut : infiltrasi tulang, otot lidah (ekstrinsik /deep), sinus

maksilaris, kulit

Infiltrasi masticator space, pterygoid plates, dasar tengkorak,

a.karotis interna

III T3 N0 M0

T1 N1 M0 N0 Tidak terdapat metastase regional

T2 N1 M0 N1 KGB Ipsilateral singel,               £ 3 cm

T3 N1 M0 N2a KGB Ipsilateral singel,       >3  -   6 cm

N2b KGB Ipsilateral multipel,          < 6 cm

IVA T4

Tiap T

N0,N1

N2

M0

M0

N2c KGB Bilateral /kontralateral,    < 6 cm

N3 KGB > 6 cm

IVB Tiap T N3 M0

IVC Tiap T Tiap N M1 M0 Tidak ditemukan metastase jauh

M1 Metastase jauh

Prosedur Diagnostik1. Anamnesa

- Keluhan- Perjalanan penyakit- Faktor etiologi dan risiko- Pengobatan apa yang telah diberikan- Bagaimana hasil pengobatan- Berapa lama kelambatan

2. Pemeriksaan fisika. Status generalTentukan tentang   :a. penampilanb. keadaan umumc. metastase jauhb. Status lokal

         Inspeksi Palpasi bimanual

Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. Seluruh rongga mulut dilihat, mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut.

Untuk dapat inspeksi  lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2×2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan   ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal, ventral, dan lateral lidah, dasar mulut dan orofaring. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa

Tentukan dimana lokasi tumor primer, bagaimana bentuknya, berapa besarnya dalam cm, berapa luas infiltrasinya, bagaimana operabilitasnya

c. Status regionalPalpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralateral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya, jumlahnya, ukurannya ( yang terbesar ), dan mobilitasnya.

Pemeriksaan Penunjang1. Pemeriksaan Radiografia.  X-foto polos

- X-foto  mandibula AP, lateral, Eisler, panoramik, oklusal, dikerjakan pada    tumor gingiva mandibula atau tumor   yang lekat  pada mandibula- X-foto  kepala lateral,  Waters, oklusal, dikerjakan pada tumor gingiva,  maksila atau tumor yang lekat pada maksila- X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum- X-foto  thorax, untuk mengetahui adanya metastase paru

b. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi )USG hepar untuk melihat metastase di heparUSG hepar untuk melihat metastase di heparCT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi

tumor lokoregionalScan tulang, kalau diduga ada metastase ke

tulang

2. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium rutin seperti:

darah, urine, SGOT/SGPT, alkali fosfatase, BUN/kreatinin, albumin, globulin, serum

elektrolit, faal hemostasis, 

menilai keadaan umum dan persiapan operasi

3. Pemeriksaan PatologiSpesimen  diambil dari biopsi tumor . Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher.

Biopsi eksisi :  bila tumor kecil, 1 cm atau kurang eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor)

Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel

Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe, diferensiasi dan luas invasi dari tumor.

Tumor besar yang diperkirakan masih operabel :Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging)

Tumor besar yang diperkirakan inoperabel :Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker).

MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN1. Diagnosis utama

Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri, yang merupakan diagnosis klinis

2. Diagnosis komplikasiIalah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu

3. Diagnosis sekunderIalah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita, tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.

4. Diagnosis patologiIalah gambaran mikroskopis dari kanker itu

PENATALAKSANAANRadioterapiKemoterapiOperasi

Anjuran terapi untuk kanker rongga mulutST T.N.M. OPERASI RADIOTERAPI KHEMOTERAPI

I T1.N0.M0 Eksisi radikal Atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan

II T2.N0.M0 Eksisi radikal Atau Kuratif, 50-70 Gy Tidak dianjurkan

III T3.N0.M0

T1,2,3.N1.M0

Eksisi radikal Dan Post op. 30-40 Gy (dan) CT

IVA T4N0,1.M0

Tiap T.N2.M0

Eksisi radikal Dan Post.op 30-40 Gy

IVB Tiap T.N3.M0

- operabel

- inoperabel

Eksisi radikal

-

Dan Post.op 30-40 Gy

Paliatif, 50-70 Gy

(dan) CT

IVC TiapT.tiapN.M1 Paliatif Paliatif Paliatif

Residif lokal Operasi untuk

residif post RT

RT untuk residif

post op

Dan CT

Metastase Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT

Karsinoma bibirT1      : eksisi luas atau radioterapiT2      : eksisi luas. Bila mengenai komisura, radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baikT3,4   : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma dasar mulutT1      : eksisi luas atau radioterapiT2      : tidak lekat periosteum → eksisi luas

Lekat periosteum → eksisi luas dengan mandibulektomi marginal

T3,4   : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal  + diseksi

supraomohioid + radioterapi pasca  bedah

Karsinoma lidahT1,2   : eksisi luas atau radioterapiT3,4   : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Karsinoma bukalT1,2   : eksisi luas. Bila mengenai komisura oris, radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baikT3,4   : eksisi luas + deseksi supraomohioid +  radioterapipasca bedah

Karsinoma ginggivaT1,2   : eksisi luas dengan  mandibulektomi marginalT3      : eksisi luas dengan  mandibulektomi marginal + diseksisupraomohioid + radioterapi pasca bedahT4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor)    : eksisi luas dengan mandibulektomi  segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca  bedah

Karsinoma  palatumT1      : eksisi luas sampai dengan periostT2      : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnyaT3      : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksisupraomohioid +  radioterapi pasca bedahT4 (infiltrasi tulang)         :Maksilektomi infrastruktural parsial / total tergantung luas lesi +diseksi  supraomohiod +radioterapi pasca bedah

Karsinoma trigonum retromolarT1,2   : eksisi luas dengan mandibulektomi marginalT3      : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal+ diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedahT4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental +   diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah

Terapi KuratifDilakukan pada kanker rongga mulut

stadium  I, II, dan IIITerapi utama untuk stadium I dan II ialah

operasi atau radioterapi. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah

A. OperasiIndikasi operasi:1) Kasus operabel2) Umur relatif muda3) Keadaan umum baik4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat

Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah :1) Pembukaan  harus  cukup  luas  untuk  dapat melihat  seluruh  tumor

dengan ekstensinya2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor3) Eksisi luas tumor

Tumor tidak menginvasi tulang, eksisi luas 1-2 cm diluar tumorMenginvasi tulang,eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi

4) Diseksi  KGB regional  (RND = Radical Neck Disection  ataumodifikasinya), kalau terdapat metastase KGB regional.Diseksi ini dikerjakan  secara enblok  dengan tumor primer  bilamanamemungkinkan.

5) Tentukan radikalitas operasi  durante operasi  dari tepi sayatandengan pemeriksaan potong beku . Kalau tidak radikal  buat garissayatan baru  yang lebih luas  sampai bebas tumor.

6) Rekonstruksi defek yang terjadi.

B.) Radioterapi

Indikasi radioterapi

1) Kasus inoperabel          

2) T1,2 tempat tertentu (lihat diatas)

3) Kanker pangkal lidah     

4) Umur relatif tua

5) Menolak operasi           

6) Ada ko-morbiditas yang berat

Radioterapi dapat diberikan dengan cara:

1) Teleterapi memakai: ortovoltase, Cobalt 60, Linec dengan dosis

5000 – 7000 rads.

2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum

Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 2000-3000 rads.

Terapi Paliatifuntuk memperbaiki kualitas hidup penderita dan

mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.

Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang:

1. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh

2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek

3. Terapi kuratif gagal

4. Usia sangat lanjut