BAB I

PENDAHULUAN

Adanya fracture pergelangan kaki yang menyembuh telah dideskripsikan

pada mumi dari Mesir kuno. Pada abad ke 5 sebelum Masehi, Hipokrates

menyatakan bahwa fracture tertutup direduksi dengan cara traksi (hiperekstensi)

dari kaki tapi fracture terbuka tidak disarankan untuk direduksi agar pasien tidak

meninggal karena inflamasi dan gangren dalam 7 hari. Vesalius kemudian

membahas tentang anatomi pergelangan kaki, dan Pare membahas tentang

fracture fibula sehingga pemahaman tentang fracture pergelangan kaki telah lebih

maju pada pertengahan abad ke 18. Tulisan dari zaman ini menyebutkan bahwa

fracture pergelangan kaki sering disebut luksasi berakibat pada insidensi yang

tinggi dari deformitas dan kehilangan fungsi.1

Beberapa orang bahkan beranggapan bahwa fractureluxatio hanya bisa

disembuhkan dengan amputasi primer. Petit menulis bahwa talus dapat

mengalami luxatio tapi selalu berhubungan dengan suatu fracture atau diastasis

dari maleolus. Dia kemudian merekomendasikan reduksi ke posisi anatomis

dengan hati-hati untuk meningkatkan prognosis. Pada tahun 1978, Percival Pott

mendeskripsikan suatu fracture fibula 2 atau 3 inchi di atas ujung distal dengan

ruptur yang berhubungan dari ligamentum medialis dan subluxatio lateral dari

talus. Walaupun deskripsi dan ilustrasinya tidak menunjukkan suatu cedera

terhadap ligamentum syndesmosis, dia menekankan pentingnya reduksi anatomis

dalam pengobatan fracture ankle. Dia merekomendasikan bahwa tungkai bawah

diflexikan untuk merelaksasi otot pergelangan kaki, sehingga dapat dilakukan

reduksi dengan traksi minimal. Cedera pada pergelangan kaki adalah cedera yang

sering terjadi terutama pada populasi laki laki dan usia yang muda karena

aktivitasnya yang tinggi.3,4

Terutama sering terjadi pada olahragawan terutama pemain sepak bola,

ski, basket, dan olahraga lain yang memerlukan pergerakan aktif kaki. Pada usia

1

yang lebih tua angka kejadian fracture pergelangan kaki kebanyakan terjadi pada

wanita post menopause karena osteoporosis.2

Untuk menentukan terapi, sangat penting memahami mekanisme cedera

pergelangan kaki tersebut, yaitu arah cedera dari sumbu dan besarnya tekanan

yang dialami. Kemudian menentukan cedera pada komponen apa saja yang terjadi

dan resiko dari tindakan yang akan dilakukan.6,7

JeanPierre David, adalah orang pertama yang mencoba menjelaskan

mekanisme cedera pada fracture ankle. Dia menuliskan bahwa ligamentum yang

menahan fibula dengan kombinasi bersama pergerakan ke arah luar (exorotasi)

menghasilkan fracture fibula distal. Boyer, dokter pribadi Napoleon

mendeskripsikan 2 mekanisme berbeda dari fracture fibula. Dia menemukan

bahwa pada terjadinya subluksasi dari persendian harus terdapat fracture

maleolus, cedera ligamentum, atau keduanya. Baron Dupuyten, murid dari Boyer,

adalah orang pertama yang melakukan metode eksperimen dalam studi cedera

pada ankle dengan membuat fracture pada kadaver. Tulisannya merupakan

kombinasi dari hasil-hasil eksperimennya dan observasi klinis, ditambah pendapat

pribadinya. Dia menekankan peranan abduksi dan posisi kaki dalam mekanisme

cedera pada ankle dan mendeskripsikan pola fracture yang sama dengan Pott, tapi

memasukkan cedera sindesmosis. Penentuan clasificasi penting untuk dilakukan

agar dapat dilakukan penanganan dengan tepat. Apabila segera ditangani dengan

benar, maka komplikasi akan dapat dihindari dan fungsi pergelangan kaki dapat

kembali seperti semula sehingga tidak timbul kecacatan.

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

II. ANATOMI PERGELANGAN KAKI

Sendi pergelangan kaki dibentuk oleh tiga tulang: fibula, tibia dan talus.

Bentuk Dua yang pertama sebuah kubah yang cocok di bagian atas ketiga.

Memungkinkan terutama mengubah gerakan maju dan mundur, yang fleksi dan

ekstensi gerakan kaki. Dalam arah lateral, batas maleolus lateral dan medial

maleolus, yang merupakan dua pelengkap tulang yang terus fibula dan tibia di

kedua sisi, mencegah gerakan penuh pergeseran lateral yang tetapi

memungkinkan awal. Talus bersandar pada kalkaneus untuk membentuk agak

datar bersama, tanpa banyak gerakan. Sendi subtalar merupakan sumber konflik

dan mendukung transmisi daya dari berat badan dan gerakan halus stabilitas kaki.

Ketika tulang rawan memburuk ini degenerasi, sendi rematik dan nyeri terjadi,

yang kadang-kadang memerlukan pembedahan untuk menekan atau

meringankannya.

Menariknya, mengingat pentingnya mereka dalam generasi cedera

olahraga, lampiran atau ekor dalam talus. Pada kaki menyentak kembali sebagai

kekuatan yang dihasilkan ketika mencolok dengan bola, ini miring lega tulang,

datang untuk memukul bagian belakang tibia dan rusak. Fraktur kadang-kadang

lumayan tapi yang lain memerlukan operasi, menghapus fragmen, untuk

memungkinkan atlet dapat terus mengalahkan bola tanpa rasa sakit. Tidak menjadi

bingung dengan varian anatomi, os trigonum dari talus, yang menawarkan gambar

radiografi dari antrian talus longgar, sering dibedakan dari fraktur.

Talus mengartikulasikan arah yang mengarah ke jari-jari, dengan navicular

dan berbentuk kubus, yang terletak di kaki bagian dalam dan luar, masing-masing.

Antara os skafoid dan garis yang dibentuk oleh metatarsal, ada tiga wedges.

3

Metatarsal adalah basis hampir datar dan kepala bulat untuk mengartikulasikan

dengan falang pertama jari-jari.

II.1 Ligamen Pada Ankle

Sendi memerlukan ikatan yang menjaga kohesi tulang yang membentuk,

mencegah perpindahan nya, dislokasi dan memungkinkan gerakan tangan lainnya

spesifik Anda. Deskripsi dari semua ligamen pergelangan kaki dan kaki akan

bidang yang sangat khusus karena jumlah dan kompleksitas. Kami menyebutkan

yang paling penting:

Kapsul sendi di sekitar sendi, menciptakan ruang tertutup, dan membantu

menstabilkan ligamen dalam misinya.

1. Ligamen lateral yang eksternal.

Mulai dari ujung maleolus lateral, ligamentum agunan lateral dibagi

menjadi tiga angsuran (talar posterior peroneal, fibula kalkanealis dan

fibula talar atas), penahan di lereng dan kalkaneus bertanggung jawab

untuk memegang pergelangan kaki lateral. Jika mereka melanggar

(biasanya yang paling terkena dampak pada prinsipnya fibula talar atas),

cepat menghasilkan pembengkakan besar yang harus membalikkan

sesegera mungkin dengan menerapkan dingin (misalnya, melalui gurita

dengan neoprene). Cryotherapy (aplikasi dingin untuk tujuan terapeutik)

adalah ukuran paling sederhana dan paling efektif terhadap peradangan,

sehingga dengan pergelangan kaki (keseleo) memutar tidak pernah harus

kehilangan aplikasi dingin. Ligamentum yang menderita terkilir agunan

lateral yang kemudian berpihak pada gerakan memutar pergelangan

reinvestasi kaki.

2. Deltoid ligamen.

Sebaliknya, ligamentum ini dari ujung medial dan malleolar memegang

bagian dalam pergelangan kaki.

4

3. Sindesmal ligamen, syndesmosis atau ligamen tibiofibular.

Ikat bagian distal tibia dan fibula untuk menahan mereka bersama-sama

dalam peran yang telah melompat permukaan artikular atas kubah talus.

Kerusakan menimbulkan banyak masalah. Dibutuhkan waktu lama untuk

menyembuhkan dan dapat meninggalkan gejala sisa permanen rasa sakit

dan ketidakstabilan yang memerlukan intervensi bedah. Ligamentum

menghubungkan dua tulang di jarak anteroposterior dari serikat mereka,

tidak hanya di bagian depan pergelangan kaki. Jadi, ketika istirahat, Anda

dapat meninggalkan tergantung pinggiran ke dalam sendi dan nyeri di

bagian belakang pergelangan kaki.

4. Di bagian belakang pergelangan kaki juga ada jaringan ligamen yang

menghubungkan tibia dan fibula (tibiofibular posterior), tibia dan talus,

dll. Perlu dicatat ligamentum transversal yang terluka oleh yang sama

syndesmosis mekanisme, yang dapat dianggap ekstensi kemudian.

II.2 Otot Pada Ankle

Otot-otot ekstrinsik kaki bertanggung jawab untuk gerakan pergelangan

kaki dan kaki. Meskipun mereka berada di kaki, pergelangan kaki olahraga

menarik traksi tulang mereka sisipan dan kaki. Mereka mendapatkan gerakan

dorsofleksi, inversi fleksi plantar, dan eversi kaki.

1. Otot-otot intrinsik jari-jari kaki berada di kaki yang sama,

mendapatkan gerakan jari: fleksi, ekstensi, penculikan dan adduksi.

2. Plantar fleksor. yang menarik kaki kembali. Oleh karena itu terletak di

bagian belakang kaki di betis. Mereka adalah soleus dan gastrocnemius

pada tendon Achilles, yang umum untuk keduanya.

5

3. Fleksor punggung adalah mereka yang mengangkat ke atas kaki dan

terletak di bagian depan kaki. Mereka adalah tibialis anterior, Tertius

peroneus dan ekstensor digitorum.

4. Investor di kaki. Tibialis anterior dimasukkan ke metatarsal pertama

dan baji pertama.

5. Evertors kaki. Para longus peroneus dan peroneus brevis dimasukkan

ke dalam baji pertama dan dasar metatarsal pertama sedangkan

peroneal anterior dimasukkan ke dalam basis keempat dan kelima.

6. The plantar fascia merupakan struktur anatomi yang harus

diperhitungkan karena, ketika dinyalakan, menimbulkan ke plantar

fasciitis ditakuti, sangat menyedihkan, dan melumpuhkan. Ini adalah

struktur yang membentuk lengkungan lantai plantar dan dimasukkan

ke bagian bawah kalkaneus.

Pemegang peranan paling penting pada trauma dari pergelangan kaki

adalah sendi talocrural, karena itu yang biasanya diartikan dengan ankle joint

adalah sendi ini. Penting oleh karena pada sendi talocrural ini os talus diapit oleh

kedua tangkai garpu yang dibentuk oleh kedua malleoli. Integrasi peranan tulang

dan ligamenta pada sendi ini unik sekali.Pada sisi medial kita lihat dengan jelas

ligamen deltoid yang amat kuat yang terdiri dari tiga bagian, mengikat malleolus

medialis pada os navicular serta calcaneus dan talus (Tibionavicular,

tibiocalcaneal dan talotibial ). Pada sisi lateral ligamenta yang tampaknya tidak

sekuat ligamen deltoid mengikat malleolus lateralis pada calcaneus dan talus serta

tibia (Fibulocalcaneal, Anterior talofibular serta anterior tibiofibular). Hubungan

tibia dan fibula (syndesmosis) dipertahankan oleh Anterior Tibiofibular dan

Posterior Tibiofibular serta ligamen interosseus yang merupakan lanjutan daripada

membrana interossea pada tungkai bawah. Ligamenta ini yang mempertahankan

stabilitas sendi talocrural dan menentukan gerakan lingkup sendinya (ROM =

6

Range of Motion), juga bertanggung jawab terhadap penentuan jenis trauma yang

terjadi. Kebanyakan patah tulang malleoli tidak disebabkan oleh trauma yang

langsung tetapi oleh trauma yang indirek berupa : (i) bending, (ii) twisting dan

(iii) tearing pada ligamentanya. Bentuk tulang-tulang sekitar sendi ini juga

memainkan peranan yang penting. Dulu ada dua persangkaan yang salah, yaitu :

1. Fibula/Malleolus lateralis tidak berperan dalam menahan daya (berat

badan) pada sendi ini.

2. Persendian fibula-tibia distal adalah sesuatu yang rigid/kaku.

Kalau diperhatikan perbedaan sumbu anatomik dan sumbu fungsionil

sendi talocrural yang cukup besar serta beda lebar os talus bagian depan dan

bagian belakang (1,5 -- 2 mm lebih lebar pada bagian depan), maka dengan

sendirinya pada waktu dorsifleksi tangkai garpu malleolar akan melebar serta

menyempit lagi waktu plantarfleksi. Dengan kata lain gerakan-gerakan melebar-

menyempit oleh karena terdorong, terdapat pada sendi tibiofibular distal ini. Maka

dari itu mempertahankan hal ini juga penting pada pengobatan trauma sekitar

sendi pergelangan kaki ini. Tidak lengkap kiranya mempelajari anatomi sendi

pergelangan kaki tanpa menyebut bermacam-macam istilah yang terdapat pada

sendi ini seperti :

1. Plantarfleksi dan dorsifleksi

2. Eversi dan inversi atau Rotasi Eksternal dan Internal

3. Pronasi-supinasi untuk kaki bagian depan(forefoot) serta

4. Abduksi-adduksi untuk bagian belakang (hindfoot).

7

Gambar 1. Anatomi Pergelangan Kaki

III. FRAKTUR ANKLE

III.1 Definisi

Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah

yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture).

Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang

bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang

berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki. Fraktur yang parah dapat

terjadi pada dislokasi pergelangan kaki. Fraktur ankle itu sendiri yang

dimaksudkan adalah fraktur pada maleolus lateralis (fibula) dan/atau maleolus

medialis. Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan

dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang

diikat dengan ligament. Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai

fraktur Pott. Fraktur pada pergelangan kaki sering terjadi pada penderita yang

mengalami kecelakaan (kecelakaan lalu lintas atau jatuh). Bidang gerak sendi

pergelangan kaki hanya terbatas pada 1 bidang yaitu untuk pergerakan dorsofleksi

dan plantar fleksi. Maka mudah dimengerti bila terjadi gerakan-gerakan di luar 8

bidang tersebut, dapat menyebabkan fraktur atau fraktur dislokasi pada daerah

pergelangan kaki. Bagian-bagian yang sering menimbulkan fraktur dan fraktur

dislokasi yaitu gaya abduksi, adduksi, endorotasi atau eksorotasi.

III.2 Epidemiologi

Insidens sering terjadi pada :

1. Fraktur pergelangan kaki menduduki posisi kedua sebagai fraktur yang sering

ditemukan.

2. Fraktur pada anak-anak pada umunya melibatkan lempeng pertumbuhan.

3. Fraktur pada remaja (Fraktur Tillaux) memiliki pola khusus karena penutupan

parsial pada lempeng pertumbuhan.

4. Angka kejadian fraktur ini lebih tinggi pada kelompok dewasa muda.

III.3 Etiologi

1. Fraktur pergelangan kaki paling sering terjadi pada trauma akut, seperti jatuh,

salah langkah, atau cedera saat berolahraga

2. Lesi patologis jarang menyebabkan fraktur pergelangan kaki

Kondisi yang Berkaitan dengan Fraktur Pergelangan Kaki

1. Keseleo pergelangan kaki (sprain ankle)

2. Keseleo PTT (sprain PTT)

III.4 Klasifikasi

Lauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya

pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan

pengobatan atau manipulasi yang dilakukan.

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis–Weber yang

berdasarkan pada level fraktur fibula. Klasifikasi lainnya adalah dari AO serta

Lange-Hansen yang berdasarkan patogenesanya. Klasifikasi Danis – Weber

adalah sebagai berikut :

9

1. Weber type A

Fraktur fibula dibawah tibiofibular syndesmosis yang disebabkan adduksi

atau abduksi. Medial maleolus dapat fraktur atau deltoid ligamen robek.

2. Weber type B

Fraktur oblique dari fibula yang menuju ke garis syndesmosis. Disebabkan

cedera dengan pedis external rotasi syndesmosisnya intak tapi biasanya

struktur dibagikan medial ruptur juga.

3. Weber type C

Fibulanya patah diatas syndesmosis disebut C1 bila 1/3 distal dan C2 bila

lebih tinggi lagi. Disebabkan abduksi saja atau kombinasi abduksi dan

external rotasi. Syndsmosis & membrana interosseus robek juga.

Gambar 2. Klasifikasi Weber Pada Fraktur Ankle

10

III.5 Patofisiologi

Penyelidikan-penyelidikan mekanisme trauma pada sendi talocrural ini

telah dilakukan sejak lama sekali. Tapi baru setelah tahun 1942 oleh penemuan-

penemuan berdasarkan penyelidikan eksperimentil pada preparat-preparat

anatomik, Lauge Hansen dari Denmark berhasil melakukan pembagian dari jenis-

jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini hampir semua fraktur serta trauma

dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya.

1. Trauma supinasi/Eversi

Dalam jenis ini termasuk lebih dari 60% dari fraktur sekitar sendi

talocrural.

2. Trauma Pronasi/Eversi

Tidak begitu sering, hanya kurang lebih 7 -- 8% fraktur sekitar sendi

talocrural.

3. Trauma Supinasi/Adduksi

Antara 9 -- 15% dari fraktur sendir talocrural termasuk golongan ini.

4. Trauma Pronasi/Abduksi

Sekitar 6 -- 17% fraktur sendi talocrural.

5. Trauma Pronasi/Dorsifleksi

Sangat jarang terjadi tapi perlu disebutkan.

Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi

dalam beberapa macam trauma:

1. Trauma abduksi

Tauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang

bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau

robekan pada ligamen  bagian medial.

2. Trauma adduksi

Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang

bersifat oblik atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma

11

adduksi juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen

lateral, tergantung dari beratnya trauma.

3.   Trauma rotasi eksterna

Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan

terjadi fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan

robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis.

Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus.

4.   Trauma kompresi vertikal

Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur  tibia distal bagian depan

disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komunitif

disertai dengan robekan diastasis.

Banyak pengarang telah melakukan penyelidikan pada material klinis

mereka berdasarkan pembagian dari Lauge Hansen ini. Satu hal yang penting

yang dapat selalu ditarik dari dasar pembagian ini adalah kita dapat mengenal

mekanismenya dari trauma dan kemudian setelah melihat penemuan radiologik ,

menghubungkan trauma yang terdapat pada ligamen-ligamennya. Mengenai

trauma inversi juga telah dilakukan penyelidikan-penyelidikan eksperimentil dan

memang dapat dihasilkan secara eksperimentil tapi suatu trauma inversi hampir

tidak pernah akan ditemukan dalam kehidupan sehari- hari. Perlu ditekankan

kembali bahwa sprain , robekan ligamen serta patah tulang pada sendi talocrural

adalah suatu kesatuan etiologi. Kekuatan-kekuatan indirek yang sama, tergantung

dari kedudukan kaki pada saat itu serta arah rotasi sendi talocrural/yang bekerja

pada setiap jenis trauma. Kekuatan indirek ini sebenarnya kecil, dibanding dengan

panjang lever yang misalnya satu meter sudah dapat menimbulkan fraktur.

Lesis menemukan bahwa untuk fulcrum 1 m cukup kekuatan sebanyak 5 --

8 kg saja. Sedangkan suatu kekuatan direk yang diperlukan untuk menyebabkan

kerusakan yang sama, harus kurang lebih 100 kali lebih kuat.

12

Gambar 3. Posisi Kaki Dorsofleksi

Pada gambar di atas, kaki dalam keadaan netral atau dorsifleksi. Bila

trauma menimbulkan rotasi eksternal yang hebat maka ligamentum tibiofibular

anterior akan teregang. Bila rotasi terjadi terus menerus maka kerusakan

ligamentum deltoid dapat terjadi.

Gambar 4. Posisi Kaki Plantar Fleksi Maksimal

13

Pada gambar di atas, kaki dalatn keadaan plantar fleksi maksimal. Bila

trauma menimbulkan rotasi eksterna yang hebat maka dapat terjadi ruptur dari

ligamentum talofibular, disertai luxasi anterior dari talus.

Gambar 5. Fraktur Maleolus Lateralis

Pada gambar di atas, fraktur maleolus lateralis yang terjadi bila trauma

menimbulkan rotasi eksterna dan abduksi yang hebat memutar os talus dan

mendorong melcolus lateral ke posterior Bila trauma cukup kuat ruptur dari

ligamentum deltoid anterior (tibiotalar dan tibio navicular) serta ligamentum

tibiofibular anterior dapat terjadi.

III.6 Diagnosa Klinis

Diagnosa pasti mengenai trauma pada sendi talocrural tidak dapat

didasarkan secara radiologik saja, karena pemeriksaan ini hanya akan memberikan

keterangan yang sedikit sekali mengenai kerusakan pada ligament. Diagnosa pada

sendi talocrural membutuhkan palpasi secara metodik oleh karena kebanyakan

struktur yang penting berada langsung dibawah permukaan kulit. Lakukanlah

palpasi pertama pada daerah yang paling tidak memberikan rasa nyeri, dan

singkirkan kemungkinan adanya kerusakan dengan tidak terdapatnya nyeri tekan

setempat serta tidak adanya pernbengkakan pada daerah tersebut. Misalnya kedua

malleoli dapat diraba, dan bilamana tidak memberi rasa nyeri pada penekanan

14

maka kemungkinan fraktur pada kedua nya kecil sekali. Ligamenta yang mudah

diperiksa antara lain adalah :

1. Medial ligamen. Komponen fibulocalcaneal serta talofibular anterior dari

ligamen lateral.

2. Ligamen tibiofibular inferior. Bilamana ligamenta ini tidak nyeri pada perabaan

dan dapat ditegangkan tanpa memberi rasa sakit, kemungkinan kerusakan adalah

kecil.

Pada setiap pemeriksaan, lingkup gerak sendi harus diperiksa secara teliti. Batasan

dari gerak atau adanya rasa nyeri harus diperhatikan. Untuk mengetahui stabilitas

sendi talocrural perlu hubungan talus dengan kedua tangkai garpu malleolar

diperiksa. Penting pula diingat bahwa nyeri daerah ini mungkin juga disebabkan

oleh karena terdapatnya fraktur pada os calcaneus atau pada basis os metatarsal ke

lima.

Anamnesis

Pasien biasanya dapat mengingat peristiwa cedera tapi sering juga tidak dapat

mendeskripsikan mekanisme terjadinya cedera secara tepat. Riwayat kejadian

dapat memberikan informasi tentang beratnya cedera dan kecenderungan

terjadinya cedera yang berhubungan. Titik beban vertikal dari kejadian jatuh atau

deselerasi dari kecepatan tinggi dapat mengakibatkan kompresi aksial dan cedera

pada kaki, pergelangan kaki, dan tulang belakang, sementara pemelintiran

biasanya mengakibatkan cedera exorotasi. Riwayat masalah pada pergelangan

kaki sebelumnya atau adanya cedera sebelumnya dapat merupakan informasi

penting.Cedera rekuren, khususnya ligamen yang terkilir sering terjadi dan sering

bersamaan dengan terjadinya kelemahan atau instabilitas, dan pada pemeriksaan

radiografik dapat terjadi abnormalitas yang sering disalah artikan sebagai cedera

akut.Riwayat penyakit pasien dapat dilihat ulang karena adanya masalah sistemik

seperti diabetes, penyakit vascular perifer, atau penyakit tulang metabolik dapat

mempengaruhi rencana tatalaksana.

15

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang teliti diperlukan untuk menentukan status struktural dari

kulit, jaringan lunak dan neurovascular yang menyertai tulang dan ligamentum.

Keseluruhan kaki bagian bawah termasuk fibula harus diperiksa.Kombinasi gejala

nyeri tekan, bengkak, atau adanya ekimosis pada tulang, ligamen, atau garis

persendian menandakan kemungkinan adanya cedera di daerah tersebut.

III.7 Gejala Klinis

Pada fraktur pergelangan kaki penderita akan mengeluh sakit sekali dan

tak dapat berjalan. Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki,

kebiruan atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri

tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen.

Nyeri pada pergelangan kaki dan ketidakmampuan menahan berat tubuh.

Deformitas dapat timbul bersama dengan fraktur/dislokasi. Sering juga

ditemukan pembengkakan dan ekimosis.

Pemeriksaan menyeluruh pada kulit, jaringan lunak, dan struktur

neurovascular termasuk pulsasi harus dilakukan. Tibia terletak dekat di bawah

kulit sehingga pergeseran fragmen fracture atau penekanan berlebihan dari kulit

dapat menyebabkan fracture tertutup menjadi terbuka. Pembengkakan biasanya

terjadi dengan cepat dan masif, dan fracture harus direduksi dan di splint segera

setelah pemeriksaan selesai dilakukan. Edema yang timbul kemudian dan nekrosis

kulit dari cedera yang mengenai bisa mengubah fracture tertutup menjadi terbuka,

sehingga pengawasan jaringan lunak sangat diperlukan. Karena kebanyakan

pasien datang dengan multitrauma, cedera yang berkaitan sering muncul dan harus

ditangani dengan baik. Pengambilan foto roentgen standar 3 posisi pada ankle dan

satu posisi 45 derajat exorotasi untuk melihat permukaan anteromedial dan

posterolateral dari tibia harus dilakukan. CT scan dengan rekonstruksi koronal dan

sagital mungkin perlu dilakukan untuk mengevaluasi pola fracture dengan lebih

baik. Pemilihan pengobatan didasarkan pada banyak faktor, termasuk usia dan

status fungsional pasien, derajat cedera tulang, jaringan lunak, dan kartilago.

Derajat osteoporosis dan kominusi.

16

Pemeriksaan Fisik

1. Perhatikan adanya deformitas.

(a) Secara khusus untuk eksorotasi dari kaki relatif dari tungkai bawah, bila

maleolus medialis mengalami fracture dan tergeser ke lateral, ujung distal tibia

dapat menjadi terlihat jelas di bawah kulit.

(b) Pergeseran posterior dari kaki.

(c) Merupakan penampakan yang sering ditemukan pada fracture maleolus

posterior.

2. Perhatikan adanya pembengkakan.

Bila ditemukan pembengkakan, adakah hematoma yang timbul bersamaan tempat

munculnya dan distribusinya.

(d) Edema yang difus muncul pada anterior dari maleolus lateralis. Merupakan

bentuk edema yang banyak terjadi pada cedera ankle.

(e) Edema berbentuk seperti telur (eggshaped edema) muncul pada maleolus

lateralis segera setelah robeknya ligamentum lateralis secara komplit.

(f) Edema gross dan hematoma ditemukan pada banyak fracture trimaleolar dan

fracture kompresi.

3. Bila ada nyeri tekan perhatikan lokasinya. Secara khusus periksalah maleolus

medialis dan ligamentum deltoidea, area anterior ligamentum tibiofibularis,

panjang keseluruhan dari fibula, basis dari metatarsal kelima (fracture avulsi dari

dasar metatarsal kelima yang mengikuti cedera inversisering disalah artikan

dengan fracture ankle).

Stabilitas dari sendi harus dinilai, khususnya ketika penemuan ini

berhubungan dengan ronsen yang normal.Stabilitas sendi ankle terutama

tergantung dari 4 kelompok struktur tulang dan ligamentum:

(1) Maleolus medialis dan ligamentum collateralis medialis

(2) Maleolus lateralis dan ligamentum collateralis lateralis

(3) Ligamentum syndesmosis anterior dan tempat perlekatannya pada tulang

tibia dan fibula

(4) Ligamentum syndesmosis posterior dan maleolus posterior.

17

Tile menekankan bahwa terdapat spektrum instabilitas, terutama pada derajat

jaringan lunak dan cedera skeletal.Jika hanya salah satu dari struktur di atas

mengalami cedera, stabilitas masih dapat dipertahankan. Jika ada lebih dari satu

struktur yang mengalami cedera, stabilitas sendi akan lebih sulit dipertahankan.

Pada tungkai bawah, 1/6 beban berat tubuh ditanggung oleh fibula dan

sisanya pada tibia. Fibula tertarik ke arah distal pada stance phase karena

kontraksi muskulus extensor, membrana interoseus menegang, fibula tertarik ke

medial menyebabkan peningkatan stabilitas rotasional pada ankle.

Berdasarkan pemeriksaan, stress test penarikan anterior, inversi,

eversi,atau eksorotasi mungkin dapat berguna.

Stress testing sering sulit dilakukan pada keadaan akut dan premedikasi

analgesik dan anestesi lokal atau regional barangkali diperlukan. Walaupun rasa

sakit atau nyeri tekan pada struktur yang diuji menandakan adanya cedera, akan

sulit ditentukan keparahan cedera tersebut hanya dengan stress test. Stress –ray

pada kedua pergelangan kaki akan memberikan pengukuran obyektif dari

instabilitas dan harus diambil pada saat yang sama.

Manuver penarikan anterior mengevaluasi ligamentum talofibularis

anterior. Dengan pergelangan kaki berada pada posisi netral, tahanan ke depan

diberikan pada tumit pada saat tahanan ke belakang diberikan pada tibia.

Perbedaan dari lebih dari 8mm dibandingkan dengan sisi sebelahnya menandakan

adanya cedera.Uji ini juga dapat dilakukan dengan mengistirahatkan tumit pada

permukaan yang keras dan dengan lembut menekan distal tibia ke

belakang.Gerakan inversi (supinasi) untuk uji tahanan ini dapat dilakukan dengan

posisi pergelangan kaki plantarflexi untuk menguji ligamentum talofibularis

anterior dan pada posisi netral atau sedikit dorsiflexiuntuk menguji ligamentum

calcaneofibularis.Pergelangan kaki terinversi dan dibandingkan dengan sisi

kontralateralnya.Suatu uji tahanan eversi dilakukan dengan pergelangan kaki pada

posisi netral dan uji ini dilakukan pertama pada kompleks ligamentum deltoidea

superfisialis.Suatu uji tahanan exorotasi mengevaluasi ligamentum syndesmosis

dan juga ligamentum deltoidea profunda.Tibia distabilisasi, pergelangan kaki

diposisikan pada posisi netral dan kaki diexorotasi.

18

Walaupun cedera pada struktur neurovascular tidak biasa pada cedera

pergelangan kaki, bengkak hebat, khususnya ketika berhubungan dengan cedera

remuk atau penetrasi, dislocasi pergelangan kaki, atau fracture pada tibia atau

tulang kaki dapat mengganggu aliran darah dan berakibat pada iskemia, dan

pemeriksaan tekanan kompartemen, pencitraan Doppler, dan pengukuran PO2

transkutaneus dapat digunakan untuk menilai klinis untuk mengetahui status

vascular dan menentukan apakah terdapat indikasi untuk dilakukan dekompresi

atau intervensi lain.

Sebagai bagian dari evaluasi awal, pergelangan kaki harus secara perlahan

direduksi dan diimobilisasi dengan splint yang diberi bantalan untuk mencegah

cedera jaringan lunak lebih lanjut dan mengurangi bengkak.Aplikasi kantong es,

elevasi extremitas, dan kompresi digunakan untuk mengurangi pembengkakan

sebagai evaluasi dan perencanaan pengobatan.

III.9 Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi perlu dilakukan bila dicurigai adanya patah tulang

atau adanya suatu robekan ligamen. Biasanya pemotretan dari dua sudut,

anteroposterior dan lateral sudah akan memberikan jawaban adanya hal-hal

tersebut. Pandangan oblique tidak banyak dapat menambah keterangan lain.

Untuk mendapatkan pandangan yang lebih baik mengenai permukaan sendi

talocrural, suatu pandangan anteroposterior dengan kaki dalam inversi dapat

dilakukan. Suatu stress X-ray dapat dibuat untuk melihat berapa luas robekan dari

ligamen, hal ini terutama berguna untuk ligamenta lateral. Diastasis sendi

(syndesmosis) tibiofibular distal penting sekali untuk dikenali. Tapi tidak ada

suatu cara khusus untuk melihat luasnya diastasis ini. Suatu fraktur fibula diatas

permukaan sendi talocrural (dapat sampai setinggi 1/3 proksimal fibula) secara

tersendiri (tanpa fraktur tibia pada ketinggian yang sama), selalu harus

diperhatikan akan kemungkinan adanya suatu diastasis. Diastasis juga jelas bila

ada subluksasi talus menjauhi malleolus medialis. Tapi bila tidak terdapat

subluksasi ini, belum berarti tidak adanya suatu diastasis.

19

Gambar 6. Rotgen Fraktur Ankle

III.8 Penatalaksanaan

III.8.1 Penatalaksanaan Berdasarkan Jenis Fraktur

1. Fraktur terisolir maleolus lateralis

Bilamana hanya sebagian tulang yang kecil teravulsi, ini dapat

diperlakukan sebagai suatu robekan ligamen lateral yang partial . Bilamana

fragmen lebih besar maka lebih baik dilakukan immobilisasi dengan gips selama

dua sampai tiga minggu, setelah mana mobilisasi dilakukan tapi dengan Partial

Weight Bearing, dan masih melakukan proteksi dengan elastisch verband.

2. Fraktur maleolus medialis

Dapat  dicoba dengan reposisi tertutup. Bila berhasil baik dipertahankan

dengan imobilisasi gips di bawah lutut selama 8 minggu. Bila hasil reposisi jelek,

harus dipikirkan kemungkinan terjadinya interposisi periosteum antara kedua

fragmen. Untuk hal ini harus dilakukan tindakan operasi, dipasang internal fiksasi

dengan pemasangan screw.

20

3. Fraktur maleolus lateralis

Umumnya dengan melakukan reposisi tertutup hasilnya baik. Imobilisasi

dengan gips di bawah lutut selama 6 minggu. Fraktur maleolus lateralis disertai

dengan robeknya ligamen deltoid. Terjadinya fraktur maleolus lateralis dan

dislokasi tulang talus ke lateral. Hal ini dapat coba ditanggulangi dengan reposisi

tertutup. Bila hasil reposisi tertutup gagal, dilakukan tindakan open reduksi

dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang fibula.

4. Fraktur maleolus lateralis dan medialis (Bimaleolus)

Terjadi fraktur maleolus lateralis dimana garis patahnya terletak di atas

permukaan sendi pergelangan kaki dan fraktur avulsi maleolus medialis. Hal ini

dapat dicoba dengan melakukan reposisi tertutup. Kalau hasilnya jelek, dilakukan

tindakan operasi reposisi terbuka dengan pemasangan internal fiksasi pada kedua

maleolus.

III.8.2 Penatalaksanaan Fraktur Ankle

. Penatalaksanaan nonoperatif

a. Reduksi tertutup dan pemasangan cast

Reduksi akurat dari fragment intraartikular Pemasangan cast membuat

observasi pembengkakan dan keadaan kulit menjadi tidak memungkinkan, dan

tergeser kembalinya fragmen yang telah direduksi sering terjadi. Pengobatan

dengan cara ini diindikasikan untuk fracture tanpa pergeseran (undisplaced) atau

pada pasien yang tidak dapat banyak bergerak.

b. Traksi

Distraksi dari fracture menggunakan traksi calcaneus dapat menyebabkan

alignment yang memuaskan bila bagian sentral dari permukaan artikular tidak

remuk dan terimpaksi. Traksi membuat akses langsung dan elevasi kaki

memungkinkan dan dapat dikombinasikan dengan pergerakan awal dan

rehabilitasi sendi. Manajemen dengan traksi mempunyai syarat bahwa pasien

harus tetap di tempat tidur sampai terdapat bukti bahwa union sudah

terjadi.Biasanya minimum 6 minggu. Traksi juga dapat digunakan secara inisial

21

pada fracture fracture yang telah direncanakan untuk operasi namun harus ditunda

karena status jaringan lunaknya.Pada kasuskasus semacam ini efek ligamentoaxis

dari traksi calcaneus dapat menghasilkan reduksi yang cukup dan

mempertahankan panjang sampai intervensi bedah dapat dilakukan dengan aman.

II. Tatalaksana operatif

a. Reduksi terbuka dan fixasi internal (Open Reduction and Internal Fixation)

Tujuan dari pembedahan dijabarkan oleh Ruedi dan Allgower sebagai berikut:

1. Mempertahankan panjang dan stabilitas fibula

2. Memulihkan permukaan sendi tibia

3. Memulihkan kerusakan yang terjadi pada tulang

4. Memperkuat bagian medial tibia

Dalam mengobati fracture Pilon tibia, banyak cara pembedahan yang

dapat dipilih. Tetapi pengobatan fracture harus selalu mempertimbangkan

kepekaan jaringan lunak dan manajemen setiap kasus fracture harus disesuaikan

tergantung status jaringan lunaknya. Penekanan pada reduksi anatomis dari plafon

tibia dengan restorasi permukaan sendi secara umum merupakan tujuan utama

pengobatan. Estimasi derajat osteoporosis dan kominusi harus dipertimbangkan

karena kualitas tulang yang buruk akan menghambat stabilisasi bedah. Insisi

posterolateral digunakan untuk fixasi fibula.Suatu insisi anteromedial 1 cm medial

tendon tibia anterior melengkung ke arah maleolus medialis digunakan untuk

memperbaiki plafon tibia dan metafisis tibia. Care harus digunakan untuk

menguatkan jaringan lunak dan tendon anterior. Care juga harus digunakan untuk

mempertahankan skin bridge 8cm untuk mencegah nekrosis kulit anterior dan

hancurnya luka, terutama pada insisi medial.

Ada 4 prinsip dasar yang dideskripsikan oleh Ruedi sebagai berikut:

1. Langkah pertama adalah reduksi dan stabilisasi fibula. Langkah ini

mengembalikan panjang dan sindesmosis permukaan artikular lateral dan dapat

digunakan sebagai titik referensi rekonstruksi selanjutnya. Teknik reduksi indirek

atau penggunaan distraktor femoral berguna pada fase ini.

22

2. Permukaan artikular tibia distal kemudian direstorasi secara anatomis dan

distabilkan dengan multiple Kwires. Konfirmasi radiologik dan visual dari reduksi

artikular harus dilakukan.

3. Dilakukan pemasangan implant untuk menstabilkan tibia distal. Pemilihan

implan yang digunakan tergantung dari konfigurasi fracture. Lag screws

digunakan untuk mengkompresi fragment fracture. Butress plate digunakan untuk

pada bagian medial untuk mencegah kolaps.

4. Langkah terakhir melibatkan penggunaan transplantasi tulang fibrosa untuk

memperbaiki defek metafisis. Care harus diambil untuk mencegah devascularisasi

tibia anterior. Kemudian splinting denganJones type dressing dengan suplemental

plaster, aplikasi kantong es, dan elevasi extremitas digunakan segera setelah

operasi. Latihan pergerakan dimulai segera setelah dapat ditoleransi oleh pasien,

tapi pemberian beban ditunda sampai fracture telah menyatu biasanya 34

bulan post operatif.

1. Fixasiexternal

Pada pasien dengan kerusakan jaringan lunak yang signifikan atau pada fracture

terbuka, fixatorexternal dapat digunakan sebagai portable traction device

mulamula. Reduksi dapat dilakukan dengan distraksi dan ligamentoaxis.

Fixatorexternal dapat digunakan untuk mengobati fracture sampai jaringan lunak

membaik dan dapat dilakukan terapi operatif. Dapat pula digunakan sebagai terapi

definitif bila suatu reduksi yang adekuat dapat dicapai atau terapi operatif lebih

jauh dikontraindiikasikan. Fixatorexternal dapat juga digunakan sebagai penguat

medial (medialbuttress). Pada situasi ini, fixatorexternal menggantikan medial

buttress plate tapi mengurangi pentingnya diseksi jaringan lunak dalam jumlah

besar.Prinsip dari reduksi terbuka dan fixasiexternal digunakan dengan reduksi

fibula dan restorasi panjang yang dilakukan terlebih dahulu.Permukaan sendi tibia

dapat direduksi secara anatomis dan difixasi dengan screws.Suatu fixatorexternal

diganti dengan plate setelahnya atau tetap dipasang sebagai terapi definitif.Defek

metafiseal apapun yang terjadi dapat ditangani dengan transplantasi pada waktu

operasi dimulai. Dapat juga dilakukan kemudian, terutama bila

fixatorexternalakan diganti dengan plate. Variasi cara penggunaan fixator atau pin

23

sirkular kecil telah banyak dipakai. Manuver reduksi ditingkatkan dengan pin

kecil untuk mengembalikan permukaan sendi dan mempertahankan stabilitas

tulang. Teknik ini terutama berguna bila luka terbuka dikontraindikasikan dengan

penggunaan fixatorinternal apapun.Setiap kali fixatorexternal digunakan,

perhatian khusus harus diberikan untuk pin calcaneus untuk distraksi dari sendi

tibiotalaris. Pada pasien yang pergerakan anklenya dikontraindikasikan, sendi

dapat didistraksi dan dipertahankan dengan pin calcaneus. Pin tersebut dapat

membantu mengurangi kekakuan sendi.

III.8. KOMPLIKASI

I. Komplikasi jangka pendek

Biasanya diakibatkan oleh status cedera jaringan lunak, juga penanganan jaringan

saat pembedahan. Hematoma, kulit yang rusak dan nekrosis jembatan jaringan

akan mempengaruhi penyembuhan luka. Terpaparnya jaringan lunak karena

jaringan yang menutupinya hilang dapat membuat masalah infeksi seperti

osteomielitis selain juga menghambat penyembuhan luka. Penggunaan penutupan

kulit sekunder ketika kehilangan jaringan lunak ataupun devascularisasi jaringan

lunak muncul bisa dipertimbangkan. Cedera terbuka, crush necrosis, degloving

injuries dapat mengakibatkan nekrosis jaringan lunak jangka panjang, infeksi, non

union, ataudelayed union.

II. Komplikasi jangka panjang

Termasuk osteomielitis,delayed union, malunion, dan non union dari fracture.

Walaupun angka kejadian non union telah berkurang dengan manajemen jaringan

lunak yang baik, transplantasi tulang, dan teknik fixasi yang baik, delayed union

masih sering ditemukan. Malunion sering terjadi terutama pada reduksi fracture

non anatomis atau hilangnya metafisis medial dengan teknik buttressing yang

inadekuat. Osteotomi untuk mengkoreksi malalignment dapat dilakukan kemudian

setelah union telah dicapai, tapi terapi inisial dari medial buttress selama

penyembuhan fracture dapat meminimalisasi malalignment. Artritis traumatik

sering terjadi ketika ada kerusakan artikular yang signifikan.Kerusakan kartilago

artikular tidak boleh diabaikan walaupun rekonstruksi anatomis telah dilakukan

24

karena artritis traumatik degeneratif dapat terjadi sebagai sekuelae.Arthrodesis

telah diterima secara umum sebagai pengobatan alternatif untuk masalah ini.

III.9 Prognosis

Pada umumnya fraktur pergelangan kaki dapat sembuh tanpa komplikasi

dan pasien dapat kembali beraktivitas sebagaimana biasanya.

1.Pada fraktur yang parah, lepuhan dapat timbul dan menyebabkan gangguan pada

integritas kulit.

2.Lesi tendon peroneal dapat disebabkan oleh plat posterior antiglide.

3.Piranti keras yang menyakitkan harus dilepaskan segera setelah fraktur sembuh.

4.Sindrom kompartemen.

5.Fraktur terbuka dapat mengalami infeksi dan membutuhkan irigasi  dan

deridemen

6.Nonunion,sering membtuhkan operasi fusi.

7.Malunion, kadang-kadang membutuhkan osteotomy korektif

8.Pada pasien tua memiliki tulang osteoporotik, yang menyulitkan proses operasi.

9.Lebih rentan mengalami kerusakan kulit atau luka, dan membutuhkan terapi

khusus untuk memastikan asupan darah tetap lancar.

10.Artritis pasca-trauma:

a.Terjadi pada 25% pasien yang mengalami fraktur pergelangan kaki dan

membutuhkan fusi pergelangan kaki untuk mengatasinya.

b.Terjadi peningkatan jumlah pasien yang mengalami nyeri pergelangan kaki dan

arthritis yang berbanding lurus dengan panjangnya masa follow up setelah fraktur.

11.Pengawasan Pasien

Pemeriksaan radiografi harus dilakukan tiap 2-6 minggu, tergantung pada

pola fraktur dan tanda-tanda penyembuhan.

25

KESIMPULAN

Fraktur (patah tulang) pada ujung distal fibula dan tibia merupakan istilah

yang digunakan untuk menyatakan fraktur pergelangan kaki (ankle fracture).

Fraktur ini biasanya disebabkan oleh terpuntirnya tubuh ketika kaki sedang

bertumpu di tanah atau akibat salah langkah yang menyebabkan tekanan yang

berlebihan (overstressing) pada sendi pergelangan kaki.

Klasifikasi yang sering dipakai adalah klasifikasi dari Danis–Weber yang

berdasarkan pada level fraktur fibula. , Lauge Hansen dari Denmark berhasil

melakukan pembagian dari jenis-jenis trauma serta berdasarkan pembagian ini

hampir semua fraktur serta trauma dapat dibagi dalam 5 dasar mekanismenya,

yaitu : trauma supinasi / eversi, trauma pronasi / eversi, trauma supinasi / adduksi,

trauma pronasi / abduksi, dan trauma pronasi / dorsifleksi.

Sebaiknya tindakan operatip dilakukan secepatnya. Penting diingat bahwa

tindakan operatip pada penderita, dimana harus dijelaskan bahwa tujuannya

adalah mendapatkan sendi yang sebaik mungkin dan kemauan penderita untuk

melatih setelah operasi akan memegang peranan terjadinya kekakuan atau tidak.

Dengan menekankan bahwa rehabilitasi setelah tindakan konservatip maupun

operatip adalah suatu keharusan, kiranya pengertian dasar mengenai trauma pada

persendian talocrural dalam karangan ini telah diuraikan.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat.R; De Jong.W, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi,

Cetakan Pertama, Penerbit EGC; Jakarta.1997. 1058-1064.

2. Sabiston. DC; alih bahasa: Andrianto.P; Editor Ronardy DH. Buku Ajar Bedah

Bagian 2. Penerbit EGC; Jakarta.

3. Schwartz.SI; Shires.GT; Spencer.FC; alih bahasa: Laniyati; Kartini.A;

Wijaya.C; Komala.S; Ronardy.DH; Editor Chandranata.L; Kumala.P.

Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit EGC; Jakarta.2000.

4. Reksoprojo.S: Editor; Pusponegoro.AD; Kartono.D; Hutagalung.EU;

Sumardi.R; Luthfia.C; Ramli.M; Rachmat. KB; Dachlan.M. Kumpulan

Kuliah Ilmu Bedah. Penerbit Bagian Ilmu Bedah FKUI/RSCM;

Jakarta.1995.

5. Apley A.G. et al: Apley’s System of Orthopaedics and Fractures, 7th edition.

Butterworth Heinemann, 1993, p. 699-712

6. Bucholz et al: Orthopaedic Decisiton Making, BC Dekker Inc. 1984 p. 62-68

7. Fractures in Adults Charles A. Rockwood Jr. & David P. Green, 2nd ed, 1984

27