Ankle Fracture

Nguyễn Văn Tiến

Giải phẫu

1. Xương • Gọng chày mác được cấu tạo bởi:

• Mắt cá trong• Mắt cá ngoài• Trần chày

Giải phẫu

2. Hệ thống dây chằngHệ thống dây chằng bên ngoài

• DC sên mác sau• DC gót mác• DC Sên mác trước

Hệ thống dây chằng denta• DC chày sên sau• DC chày gót• DC chày ghe • DC chày sên trước

Giải phẫu

Syndesmotic• DC chày mác trước• DC chày mác sau• Màng liên cốt

Lâm sàng

1. Bệnh sử• Nguyên nhân chấn thương• Cơ chế chấn thương• Tư thế bàn chân khi bị chấn thương2. Triệu chứng• Nhìn: Sưng nề, bầm tím, biến dạng, phỏng nước, vết

thương hở• Sờ: Xác định điểm đau, mạch mu, mạch chày sau• Các tổn thương khác

Cận lâm sàng

Ottawa

• Các phim cần chụp bao gồm• AP View• Lateral view• Motise view

• Chụp phim xquang cổ chân khi:• Đau vùng A• Hoặc đau vùng B• Hoặc không thực hiện được 4

bước đi

Đọc XQuang

AP

• Tibiofibular clear space : >5mm là bất thường--> gợi ý tổn thương syndesmosis

• Tibiofibular overlap : <10mm là bất thường--> gợi ý tổn thương syndesmosis

• Talar tilt : > 2mm được xem như bất thường

Lateral view

• Gãy mắt cá sau• Xương sên bán trật ra trước hoặc sau so với xương chày• Di lệch và chồng ngắn của xương mác• Các tổn thương phối hợp nếu có

Mortise view

• Chụp AP khi cổ chân xoay trong 10-15 độ

Mortise view

• Các bất thường cần tìm kiếm:• Medial joint space widening >

4mm --> gợi ý tổn thương dây chằng denta

• Talocural angle <8 or > 15 độ ( khi so sánh với chân đối diện)

• Ti/Fi overlap <1 mm

Một số phương tiện CĐHA khác

• Stress Views• Gravity • Manual

• CT• Đánh giá mặt khớp• Đánh giá tình trạng mắt cá

sau

• MRI• Tổn thương gân và dây

chằng• Tổn thương Syndesmotis

Vững hay không vững ?

Sự vững của khớp cổ chânKhớp cổ chân được ví như 1 chiếc nhẫn. Bao gồm:• Trân chày• Mắt cá trong• Mắt cá ngoài• Dây chằng denta• Dây chằng bên ngoài• Syndesmotis• Xương gót• Tổn thương 1 trong các thànhphần trên thường còn vững• Tổn thương >=2 sẽ mất vững

Vai trò của syndesmotis• Vai trò của syndesmotis trong sự vững của khớp thể hiện rõ trên mặt

phẳng axial• Đứt cả dây chằng chày mác trước và sau mất vững

• Đứt dây chăng tương đương với bong chổ bám của nó

1. Tư thế• Ngữa ( Supination) chiếm 80%,

căng mặt ngoài• Sấp ( Pronation) chiếm 20%,

căng mặt trong• Chấn thương sẽ khởi phát ở mặt

căng cổ chân

• Có 2 lực cơ bản gây nên các tổn thương ở gãy vùng cổ chân

• Lực kéo ( Pull off): thường gây nên gãy ngang

• Lực đẩy ( Push off): thường gây nên gãy chéo hoặc gãy thẳng dọc

Lực gây tổn thương

Phân độ Lauge Hansen

Gồm 4 loại• PER• PA• SA• SER

• Tư thế cổ chân khi bị tổn thương

• S: supination ( ngữa)• P: pronation ( sấp)

• Hướng của lực tổn thương• ER: external rotation ( xoay

ngoài)• A : Adduction ( khép)

SA ( Ngữa khép)

• SA1: Đứt hệ thống dây chằng bên ngoài hoặc nhổ mắt cá ngoài đoạn dưới Syndesmosis

• SA2: Gãy mắt cá trong theo hướng thẳng đứng hoặc chéo

SER ( Ngữa- xoay ngoài)

• SER1: Đứt d.c chày mác trước

• SER2: Gãy xương mác theo đường chéo hoặc chéo xoắn

• SER3: Đứt d.c chày mác sau hoặc nhổ mắt cá sau

• SER4: Đứt d.c denta hoặc nhổ mắt cá trong gãy ngang

SER4 có thể gây đứt dây chằng denta không trên phim

Supination-External Rotation Stage 2: Stable

Standard: Closed management

Lateral Injury: classic posterosuperioranteroinferior fibula fracture

Medial Injury: Stability maintained

Kristensen Acta Orthop Scand 1985

Supination-External Rotation Stage 4: Unstable

Lateral Injury: classic posterosuperioranteroinferior fibula fracture

Medial Injury: medial malleolar fracture &*/or deltoid ligament injury

Standard: Surgical management *Tornetta JBJS 2000

SER-2 vs SER-4?• Michelson. Clin Orthop Rel Res 2001• DeAngelis Poster OTA 2003• Tornetta. Poster AAOS 2004• McConnell JBJS 2004• Egol JBJS 2004• Schock Presentation OTA 2006• Zeni Presentation OTA 2006• Park J Orthop Trauma 2006

M c tiêu: đánh giá t n th ng dây ch ng denta [m t ụ ổ ươ ằ ấv ng]ữ

METHOD: MEDIAL TENDERNESS

MEDIAL SWELLING

MEDIAL ECCHYMOSIS

STRESS VIEWS- GRAVITY OR MANUAL

versus

Schock et al. JBJS 89B: 1055-59, 2007.

Strees test• Có nên chỉ định mổ khi strees test +

• Kenneth tiến hành nghiên cứu trên 21 BN có Strees test +

• Chụp MRI cho tất cả các bệnh nhân đó• 19 BN chỉ bị tổn thương 1 phần dây chằng

denta sâu bảo tồn• 2 bệnh nhân tổn thương hoàn toàn dây

chằng denta sâu phẫu thuật• Tất cả 21 bênh nhân sau điều trị đều cho

kết quả tốtOTA Annual Meeting. Foot & Ankle Section. Paper #24, 2006.

PA ( Sấp- Khép)

• PA1: Gãy ngang mắt cá trong ( dưới syndesmosis) hoặc đứt dây chằng denta

• PA2: Đứt dây chằng chày mác trước

• PA3: Gãy mắt cá ngoài( gãy chéo )

PER ( sấp- xoay ngoài)

• PER1: Gãy ngang mắt cá trong or đứt dây chằng bên trong

• PER2: Đứt d.c syndesmosis trước

• PER3: rách màng interosseous ( màng liên cốt) lan lên trên gây gãy xương mác trên cao

• PER4: Vỡ mắt cá sau

PHÂN LOẠI WEBERWeber A=SA

Weber B= SER

Weber C= PER or PA

Phân độ Weber và Lauge Hansen giản lược

Tổng kết

• MẤT VỮNG Ở:• WEBER A G.Đ 2• WEBER B G.Đ 3-4• WEBER C G.Đ 3-4

Phân loại AO

Phân loại AO

Phân loại AO

Đọc Xquang theo xương mác

Một số ví dụ

Điều trị

Tình trạng mô mềm

Sự di lệch và độ vững

Tình trạng chung của bệnh nhân

Mục tiêu• Đảm bảo sự liền xương• Đảm bảo sự hoạt động và chức năng bình thường cho khớp cổ

chân mà không gây đau

Điều trị• Chỉ định điều trị bảo tồn

• Gãy không di lệch• Gãy vững• Bênh có các bệnh lý CCĐ

phẫu thuật

• Chỉ định mổ• Gãy không vững• Mặt khớp cập kênh• Nắn kín thất bại

Lựa chọn thời điểm phẫu thuật

• Carrage và cộng sự 1991 thực hiện nghiên cứu về tỷ lệ biến chứng sau mổ 1991

• Mổ > 24h 44%• Mổ <24h 5.3%

• Nếu tình trạng phần mềm không tốt, có thể trì hoãn 7-10 ngày• Mổ sau 2 tuần thường cho kết quả xấu

Garo hay không garoMaffulli et al 1993

Tq Number of

patients

Op time Possible infection

Frank infection

Yes 40 41 +/- 9 11 3

No 40 53 +/- 12 4 0

Các nguyên tắc KHX

• Mắt cá ngoài• Mắt cá trong• Mắt cá sau• Đánh giá độ vững khớp chày mác dưới• Cố định khớp chày mác nếu kiểm tra trong mổ mất vững

Gãy mắt cá ngoài• Nắn hoàn hảo

• Chiều dài• Xoay• Gọng chày mác

• Cố định• Lag screw và nẹp trung hòa• Nẹp bắc cầu• Vít ngang gọng chày mác• Lag screw

Vít lag screw• Tornetta và Creevy KHX mác bằng lag screw cho 47

BN<50 tuổi • Tất cả BN đều liễn xương tốt và không gây biến chừng về phần

mềm• Chỉ có 1 BN: đau mặt ngoài cổ chân

• McKenna at el Lag screw Lag screw và nẹp trung hòa

Mất kết quả nắn 0 ca 0 caNhiễm trùng vết mổ 0 ca 3 caLồi lên của dụng cụ 1\25 50 %AOFAS scores at a mean of 12 months 

Tương đồng Tương đồng

Vít lag screw

• Gãy xương mác đơn giản kiểu chéo• Còn đủ chổ để bắt được 2 vít• Chất lượng xương tốt

Nẹp chống trượt• Gãy xương mác chéo từ trước dưới lên sau trên• Xương loãng• Ưu điểm:

• Bóc tách ít • Giảm được sự lồi của nẹp lên da• Cố định tốt mãnh gãy đầu xa• Tránh được biến chứng vít đầu xa đi vào khớp

• Nhược điểm• Tổn thương gân xương mác ( nghiên cứu của weber)

Gãy mắt cá trong• Vít xốp• Nẹp nâng đỡ và vít lagscrew• Đinh chỉ thép

Gãy mắt cá trong

• Vít xốp 4.0mm ren ngắn• Vuông góc với đường gãy• Ép hai mặt gãy

• Néo ép với kim và chỉ thép• Mãnh gãy mắt cá trong nhỏ

Gãy mắt cá trong

• Vít xốp• Nẹp nâng đỡ

Gãy mắt cá sau25-30% điện tích mặt khớpDi lệch >2 mmCó thể bắt 1 hoặc 2 vít xốp

Cố định syndesmotis

• Khi nào cần cố định Syndesmotis?• Khi gọng chày mác mất vững• Hoặc loại tổn thương có nguy cơ gây mất vững

Các yếu tố gợi ý mất vững trên Xquang• Phim AP

• Tibiofibular overlap : <10mm• Tibiofibular clear space : >5mm

• Phim Mortise • Medial joint space widening > 4mm

• Trong các trường hợp nghi ngờ đặc biệt có gãy xương mác( SER2 và SER4) cần chụp phim strees view để kiểm tra Medial wide

• CT, MRI nếu cần thiết

• Quan trọng nhất vẫn là kiểm tra trong mổ bằng nghiệm pháp cotton• Dùng móc xương đặt vào mắt cá ngoài ngang mức khớp chày mác dưới

và kéo nhẹ ra ngoài, quan sát cổ chân dưới màn tăng sang hoặc chụp X quang trong mổ.

• Nếu Tibiofibular clear space : >5mm hoặc xương mác di lệch trên 3mm trở lên thì có chỉ định bắt vít chày mác

Bắt vít cố định gọng chày mác

• Vít này là vít giữ (không phải là vít nén ép)

• Có thể dùng 1 hoặc 2 vít• Chịn vít 3.5mm hoặc 4.5mm• Đi qua 3 hay 4 vỏ xương• Tháo vít cố định gọng chày mác

trước khi cho bệnh nhân đi chống chân chịu sức nặng cơ thể

Xin chân thành cảm ơn sự chú ý lắng nghe