LAPORAN PAGILAPORAN PAGI9 Juli 2012

JIWAJIWA

BARUBARU 77

MRSMRS 77

RAWAT JALANRAWAT JALAN --

RUJUKRUJUK -

LAMALAMA 1010

MRSMRS 77

RAWAT JALANRAWAT JALAN 33

RUJUKRUJUK --

KUNJUNGAN IGD 5 – 8 JULI 2012TOTAL KUNJUNGAN : 19

NONNONJIWAJIWA--

BARUBARU 22

MRSMRS --

RAWAT JALANRAWAT JALAN 11

RUJUKRUJUK 1

LAMALAMA --

MRSMRS --

RAWAT JALANRAWAT JALAN --

RUJUKRUJUK --

Non Jiwa

• Vuln app reg frontalis

• CF OS Clavicula S

PASIEN BARU

• Tn. Imam S/33th 6/7/2012 Skor:• KU: Marah2• Px 1 minggu ini sering marah2 terutama kepada keluarga, marah2 dg bicara

kotor (misuh2) kepada istri px. Px sering marah2 karena px sering menaruh curiga kepada orang2 di sekitarnya. Px menuduh istrinya berselingkuh, pdhl tidaki. Selain itu, px juga menuduh tetangga sebelah rumahnya telah memasang kamera di rumahnya, karena px merasa bahwa tetangganya tsb mengetahui gerak-geriknya. Px jg pernah menuduh tetangganya memasang dupa utk membunuh px.

• 1 minggu ini px juga sering berperilaku aneh, dengan telanjang bulat mondar-mandir di rumahnya, bila ditanya alasannya, px hanya senyum2 sendiri. Px juga mengatakan mendengar bisikan2. Px mengatakan bahwa tembok2 di rumahnya telah membsikkan kepada dia, tp isi bisikannya apa px tdk mau cerita.

• Px sakit seperti ini sejak 3-4bln ini, awalnya px merasa dilempar bunga kamboja oleh seorang wanita, wkt px sdg bekerja sbg sopir taksi. Sejak itu sikap px menjadi berubah. Px jd sering diam, dan mulai bicara melantur.

• ADL: Makan tdk teratur, jarang2, sehari sekali kalau disuruh/dipaksa tdk mau. Mandi tdk mau sudah 1 bulan ini. Bahkan BAK dan BAB di sembarang tempat. Sholat sudah tdk mau. Px sudah 3-4 bln ini tdk bekerja sbg supir taksi.

• RPD: belum pernah berobat secara medis• F. Premorbid: pendiam, tertutup• F. Pencetus: belum diketahui• F. Keluarga: -

• Autoanamnesa:Px hanya teriak2 dan tidak mau menjawab pertanayaan dari pemeriksa. Waktu ditanya identitasnya, px hanya berteriak2 “Sundel bolong gegere bolong”. Waktu ditanya kenapa bicara sundel bolong, px diam saja hanya teriak2 bahwa dirinya mau dibunuh.

• St. Internus: dbn• St. neurologis: dbn• St. Psikiatrikum:

KU: laki2, wajah sesuai usia, tdk rapi, kotor, telanjang dada, terfiksasi, teriak2, tdk kooperatifKes: berubahKontak: +/v/ir/tlOri: sde/sdeA/E: amarahPB: NR/inkoheren/PTM (+)Persepsi: hal A/V: +/+ (hx)Psikomotor: meningkatKemauan: menurunDaya ingat dan intelegensi: sde

• WDx:Axis I : F.22.0 DD F.20.09Axis II : pendiam, tertutupAxis III : -Axis IV : Belum diketahuiAxis V : 40-31

• PTx:c dr. Nugroho, SpKJInj Govotil 1 amp im Inj Valdimex 1 amp iv (kp)CPZ 2x100mgHaloperidol 3x5mgTHD 2x2mgMRS R. WK

• Tn. Kacung K. R/ 34th 6/7/2012 Skor: 18• KU: Membakar rumah• Px membakar rumah pagi tadi dengan sarung yang telah dibakar terlebih

dahulu dengan menggunakan kompor LPG. Setelah melihat asap dan api mulai membakar rumah bag dapur tsb px masuk ke dalam kamar sambil tetap telanjang karena sarungnya telah ia bakar. Keluarga tdk tau alasan px membakar sarung kemudian px lempar ke atap, klga juga tdk berani bertanya karena tiap kali bertanya, maka px akan makin marah dan tdk segan2 utk memukulnya.

• 5hari ini px makin sering marah, bahkan ibunya juga dipukul dengan menggunakan tangan dan terkena kepala ibunya karena saat itu px meminta “ aku belikan rokok 12 isi ganja” dijawab oleh ibunya kok ganja, biasanya kan 76. Px langsung marah2 teriak “wooo…genderuwo, lont*, berkata2 kasar dan memukul ibunya”. Setiap kali ditanya mengapa marah dan kmd dinasihati px selalu marah dengan mengucapkan kata2 kotor, memukul baik dgn tangan kosong atau apa saja yang terlihat oleh pasien. Bila ada pisau, pasti akan dipakai pisau tsb, bila ada batu, batu juga akan dipakai oleh pasien.

• Px juga bicara2 sendiri, tentang px adalah Gusti Allah, bahwa px adalah kyai dan mempunyai turunan ilmu. Px juga sering terlihat tertawa2 sendiri seperti ada yang diajak bicara. Selama 5hari ini px juga sering telanjang hanya bila di dalam rumah.

• ADL: px sulit tidur, bila tdk tidur px bicara terus tdk berhenti. Px 5hari ini jarang makan, hanya sedikit saja, selesai makan piring dan gelas langsung dibuang ke tempat sampah. Mandi juga jarang, dan bila px mandi, gayung selalu rusak. Sejak sakit px sdh tdk lagi sholat dan tdk membantu pekerjaan rumah.

• Kronologis: sejak th 99 (umur 30th) px mulai berubah perilakunya. Px mengaku dirinya Tuhan, kyai, sunan. Px juga sering berbicara seperti sedang dakwah, sambil memakai baju seperti kyai. 3th kmd px di bawa ke RSJ Lawang, MRS 1bulan. Tx: oranye, merah, pink, putih. (px tdk kontrol dan minum obat) Px pernah lehernya kaku dan ngiler2. Saat KRS px membaik tapi tdk sembuh sempurna. Px masih sering berdakwah dan berdandan seperti kyai, bahkan ada yang sampai berobat kepada px. Sejak 3th yl, px sdh tdk pernah lagi berdandan seperti kyai, tapi bicara masih tetap sama mengaku Tuhan, sunan, kyai

• R. Kejang demam: -; R. Trauma Kepala: -; R. NAPZA: -; Riwayat penyakit lainnya: th 2007 px sempat operasi luka dikaki karena sdh bau dan membusuk dan takut infeksi menjalar sampai ke tulang.

• R. Pengobatan: MRS di RSJ Lawang th 2002 selama 1bulan setelah px memukul dan membanting anak tetangga yang mengejek2 px. Tdk kontrol dan tdk minum obat. Pengobatan alternative +, hasil -

• F. Premorbid: pendiam, tertutup F. Organik: -• F. Pencetus: - F. Lingkungan: -• F. Keturunan: -

• Autoanamnesa:Px mengatakan namanya adalah Rohman. Panggil saja gus rohman. Kamukan Arumi. Saya tau apa yang dipikiranmu. Lihat saya-lihat saya. Bapak rumah tangga (menunjuk ke diri px), ibu rumah tangga (menunjuk tempat kosong). Saling membutuhkan itu. Profesional mbak. Ini awal zaman.

• St. Internus: TD: 150/100• St. neurologis: dbn• St. Psikiatrikum:

KU: laki2, wajah sesuai usia, hanya memakai sarung yang sdh lubang2, tdk bau, bicara terus tdk berhentiKes: berubahKontak: +/v/irOri: w/t/o: +/+/+A/E: eforiaPB: NR/logorhe, flight of idea/ ide2 kebesaranPersepsi: hal A/V: -/-Psikomotor: meningkatKemauan: menurunDaya ingat dan intelegensi: kesan ckp

• WDx:Axis I : F 30.2 + Z 91.1Axis II : pendiam, tertutupAxis III : Obs. HTAxis IV : -Axis V : Gaf Scale 20-11

• PTx:c dr. Nugroho, SpKJInj Govotil 1 amp im CPZ 2x100mgHaloperidol 3x5mgTHD 3x2mgMRS R. WK

• Tn. Saroni/30th 7/7/2012 Skor:21• KU: Marah2• Px sering marah2 sudah kurleb 5 bulanan ini. Marah2 terutama kepada

ayahnya dg mengomel, berbicara kotor, bahkan memukul dan mengancam bapaknya dg menggunakan parang. Px marah terutama bila keinginannya tdk dituruti. Px sering marah2 bila tdk diberi uang oleh orangtuanya.

• Px juga sering keluyuran 3-4bulan ini. Keluyuran di sekitar rumah dg menggunakan angkutan umum, tp px dapat pulang sendiri. Bila keluyuran px tdk pernah agresif dan meresahkan warga sekitar. Paling sesekali px meminta rokok kepada tetangga sekitar rumahnya yg jualan di warung.

• Px juga pernah mengatakan bila melihat bayangan di rumahnya, tp wujud bayangan itu apa px tdk pernah menceriatkannya. Px juga tdk pernah mengatakan kalau mendengar bisikan. Px juga tdk berbicara melantur atau umik2 sendiri.

• Px sakit seperti ini sejak tahun 2006. Awalnya apa, keluarga tdk tahu, hny saja px pernah mengatakan ada makhluk hitam besar menakut2inya. Sejak itu px bersikap aneh.

• ADL: makan masih mau, tapi kadang tidak teratur. Mandi masih mau. Sholat tdk pernah sejak sakit. Px juga tdk mau bekerja sudah kurleb 5 bulan ini, di rumah juga tdk mau membantu pekerjaan rumah sehari2.

• RPD: sakit seperti ini sejak tahun 2006, kontrol rutin selama 2 th di dr. Rahayu, SpKJ dapat obat warna oranye dan biru. Setelah 2 th px tdk pernah lagi minum obat. Menurut keluarga, px sembuh seperti sebelum sakit dan bisa bekerja, namun sering tdk kerasan dan keluar dari pekerjaannya

• F. Premorbid: pendiam, tertutup• F. Pencetus: masalah ekonomi (?)• F. Keluarga: (+) ibu kandung px juga sering ngomel-ngomel sendiri

• Autoanamnesa: Px marah2 selama wawancara, terlebih lg karena px difiksasi. Waktu ditanya siapa nama px, px menjawab “Opo nanya2 naman segala. Nggak penting”. Waktu ditanya knp bawa parang? “Sakkarepku loh, pengen tak pateni kabeh”. Selanjutnya px hanya misuh2 kalau ditanya.

• St. Internus: dbn• St. Neurologis: dbn• St. Psikiatrikum:

KU: laki2, wajah sesuai usia, kurang rapi, kurang bersih, marah2, tdk koop, terfiksasiKes: berubahKontak: +/v/r/klOri: w/t/o: +/+/+A/E: amarahPB: NR/koh/PTM (+)Persepsi: hal a/v: -/+ (hx)Psikomotor: meningkatKemauan: menurunDaya ingat dan intelegensi: kesan cukup

• WDx:Axis I : F 20.33 Axis II : pendiam, tertutupAxis III : -Axis IV : Belum diketahuiAxis V : 20-11

• PTx:Konsul dr. Nugroho, SpKJInj Govotil 1 amp imCPZ 0-0-100 mgTPZ 3x5 mgMRS R WK

• Tn. Amah /40th 7/7/2012 Skor: 16• KU: marah-marah (hx dari ibu kandung px, 1 rumah)

Px marah-marah sejak 2 bulan ini, paling parah 2 hari yg lalu. Px marah dengan membanting barang yg ada dir umah, magic jar, meja, tivi, dll. Px juga akan menendang ibunya, tetapi ibunya lari dan mengungsi. Px juga akan memukul istrinya yg kadang menjenguknya dan sudah tdk 1 rumah lg dengan px, tanpa sebab yg jelas.

Px sakit sejak kurang lebih 20 thn yg lalu. Px saat itu bekerja di Palu. Setelah 2 thn di sana, px mulai bertingkah aneh dengan sering memukul istrinya dan membawa anaknya lari-lari keluar masuk masjid. Px kemudian pulang ke Jawa. Dan saat di Jawa, px sering keluyuran, kadang ke sawah untuk diam duduk-duduk atau mengumpulkan sampah-sampah kertas. Sampah-sampah kertas tersebut kemudian px tulisi dan setelah itu dibakar. Px tdk eprnah sembuh sampai sekarang. Px sering terlihat tampak bicara umik-umik sendiri. ADL : makan <, tidur << px sering tampak emnulis-nulis kertas, mandi jarang, tdk mau membantu pekerjaan rumah

• RPD: Px tdk pernah berobat medis ke mana-mana

• F. Premorbid: pendiam, tertutup• F. Pencetus: belum diketahui• F. Keluarga: anak ke 2 dari 5 bersaudara; tdk ada keluarga yg sakit serupa• Riw kejang (-), trauma capitis (-)

• Autoanamnesa: Px dapat menyebut ID dengan benar. Px sering tampak diam saja tdk mau menjawab pertanyaan pemeriksa dan memalingkan wajahnya. Saat ditanya mengapa kuku tangan dan kakinya panjang, px diam saja. Saat ditanya mengapa px dibawa ke RSJM, px menjawab ‘kumur-kumur kencing’. Tapi diam saja saat ditanya apa maksdunya.

• St. Internus: dbn• St. Neurologis: dbn• St. Psikiatrikum:

KU: laki2, wajah sesuai usia, kotor, bau, kuku kaki dan tangan panjang dan kotor, kurang kooperatifKes: berubahKontak: +/v/r/klOri: w/t/o: +/+/+A/E: dangkalPB: NR/koh/miskin isi bicaraPersepsi: hal a/v: -/- (hx)Psikomotor: menurunKemauan: menurunDaya ingat dan intelegensi: kesan cukup

• WDx:Axis I : F 20.30Axis II : pendiam, tertutupAxis III : -Axis IV : belum diketahuiAxis V : 20-11

• PTx:Konsul dr. Nugroho, SpKJCPZ 0-0-100 mgTPZ 3x5 mgMRS R WK

• Tn Nanang H (19th) 7/7/2012• RPS : (heteroax, ibu kandung px, tinggal serumah)• Ku : marah2• Sejak 1 mggu yl px lbih sering arah smbil merusak brang, melempar bata ke

kaca rumah tetangga tnpa alasan yg jelas, mengancam akan membunuh orang menggunakan clurit. Px jg sering memukul saudara, px pernah memukul kakaknya dg sapu karena membangunkannya u/sholat. Px meludahi tetangganya sat berada di IGD. px juga mengatakan ingin dikorbankan seperti anak Nabi Ibrahim,. Px jg pernah mengirimkan sms kpd kakaknya, menyuruhnya datang u/ dibunuh. px sering keluyuran keluar rumah, tetangga atau rumah saudaranya tanpa alasan yg jelas. Sejak 1 bln yl, px marah2 dg cara ngomel2 ttg ms lalu, ttg keinginannya sekolah tentara. Px sering umik2, senyum2 sndiri, berbicara sndiri. Px juga mendengarkan musik dg suara keras, mengendarai motor dg kecepatan tinggi.

• Saat px berusia 17-18 th, px pernah bertingkah laku aneh dg menempel gambar2 dan tulisan arab di dinding.px tdk pernah sekolah, sulit tidur 3 bln. Px jg diam saja. Px lalu dibawa ke Sp.KJ oleh pihak pondok, namun px tdk minum obat. Px lalu kembali lagi seperti semula.

• ADL : makan/minum tdk mau 1 bln ini, mandi harus dipaksa, px hanya tidur 1 jam, jika tdk tidur, px mendengarkn musik keras2, 1 mgg ini px tdk mau melakukan pekerjaan rumah walau disuruh, px masih sholat tpi tdk 5 wktu

• Autoax• Px dpt menyebutkn ID dg benar dan berorientasi dg baik. Px terus menerus

ngomong saat wawancara. Px menjawab tdk ssuai pertanyaan dan melompat2 topik, tdk nyambung. px mengatakn mendengar bisikan dri Nyai Roro Kidul yg mnyuruhnya pulang, ke selatan, ke utara, di tengah2 gigi hilang, 2345. px merasa ada yg mengendalikannya melakukan ssuatu, di suruh ke selatan, laut merah, 2345. Px tba2 menangis dtengah2 wawancara, saat dtanya, px menjawab hajar aswat, di barat, imam mutarim. Px mengatakan ingin pulang, ditanya alasannya, px menjwb, kangen, kangen band

• Fc premorbid : tertutup, banyak teman• Fc pencetus : -• Fc organik : -• Fc lingkungan : -• Fc keluarga : px anak V dari 6 bersaudara. kakek px menderita sakit serupa

px.

• R pendidikan : tamat SMA, tdk pernah tinggal kelas• R pekerjaan : tdk bekerja

• R keluarga : belum menikah

• RPD• R kejang (-), R trauma capitis (-), R penyalahgunaan alkohol dan NAPZA (-)• px pernah dibawa berobat sebelumnya ke Sp.KJ, namun obat tdk diminum.

• St interna : BP : 130/90mmHg P : 88x/mnt RR : 18x/mnt t : 36,2C• St neurologikum : dbn

• St psikiatrikum :• Ku : pria, wajah sesuai usia, cukup kooperatif, tdk rapi dan bersih• Kesadaran : berubah• Kontak : +/v/irr• Orientasi : disorientasi -• Daya ingat : kesan cukup• Intelegensia : kesan cukup• a/e : inappropriate• PB : B/A/I NR/irrelevan, inkoheren/waham+

• Persepsi : halusinasi a/v +/+• Kemauan : menurun• Psikomotor : meningkat, logorrhea

• WDx : Axis I : F 20.1• Axis II : tertutup, byk teman• Axis III : -• Axis IV : -• Axis V : GAF scale 20-11

• PTx : c. dr. Nugroho E.B., Sp.KJ• inj Govotil 1 amp im• p/o CPZ tab 2x100mg• TPZ tab 3x5mg• MRS R. WK (score22)

• Tn Nur Achirul (34th) 7/7/2012• RPS : (heteroax, kakak px, tinggal serumah)• Ku : marah2• 1 bln SMRSJMS, px sering marah2, ngomel2 tdk jelas : PKI, bak dan ingin

memukul, meludahi org lain, sambil berkata : “tak enteni kon!”. Menurut kelg, beberapa hari ini kelg kedatangan byk tamu, mungkin px merasa terganggu. Px juga telanjang, umik, saat dtanya, px hanya diam, lebih sering diam, mengurung diri, mendengar musik, melihat tangannya sendiri lalu tersenyum2. Px tidak keluyuran. Px terus menerus meminta sesuatu sampai dapat (dituruti)

• Px bertingkah laku aneh sejak 2007, px lebih sukamenyendiri, mengurung diri, agresif tapi tdk memukul. Px lalu dibawa rehab selama 10 hari. Di Panca Atma. Px lalu rutin kontrol ke dr. Handoko tiap 3 bulan. Px mendapat Haloeridol tab 2x1,5mg, Neripros tab 2x1mg, Hexymer 2mg 2x1/2tab, Merlopam 2mg 0-0-1/2tab. Sejak 1 Mei 2012, px tdk mau minum obat. Px mengkonsumsi Ganja dan heroin sejak 1996 hingga 2007. awal mula memakai Ganja saat SMA, saat 2007 px ditangkap, karena ketahuan memakai Heroin.

• ADL : makan/minum seperti biasa, mandi semaunya, px tdk mau tidur saat malm hari, pekerjaan px mau bekerja walau disuruh, sholat seingatnya

• Autoax• Px dpt menyebutkn ID dg benar dan berorientasi dg baik. Selama

wawancara px sering marah2, ngomong awalnya nyambung, lalu ngelantur. Saat ditanya mengapa dibawa kesini, px mengatakan gk ngapain, Jesus diikat. Maksudnya apa? Jesus diikat di kayu itu (px menunjukkn dg matanya pada ruangan sebelah). Px lalu meminta HP, saat ditanya untuk apa, px mengatakan cepat! Hpnya disupsin, di kusen. Maksudnya apa? Jangan tanya aku, tanya Pemda, Gubernur. Px selama wawancara kelopak matanya berkedip2 cepat. Mengapa matanya seperti itu? (pemeriksa memegang px) jangan diinjek2. berikan aku komputer mana komputer, itu dibawah kakimu.

• Fc premorbid : melankolis, penyayang, mudah bergaul, byk teman• Fc pencetus : -• Fc organik : -• Fc lingkungan : -• Fc keluarga : px ank IV dari 4 bersaudara. Tdk ada kelg yg sakit serupa px.

• R pendidikan : lulus Desain grafis. Tdk pernah tinggal kelas.• R pekerjaan : -. Th 2007 dulu px berdagang, namun keuntungannya tdk

sesuai dg yg diharapkan px.

• R keluarga : belum pernah menikah

• RPD• R kejang (-), R trauma capitis (-), R penyalahgunaan alkohol dan NAPZA (+)

heroin dan ganja th 1996-2007. terakhir heroin• Thn 2006, rehab selama 10 hari. Sejak th 2007, berobat rutin setiap 3 bulan

di dr. Gunaman, Sp.KJ. Sejak 1 Mei 2012 yl, px tdk minum obat

• St interna : dbn• St neurologikum : dbn

• St psikiatrikum :• Ku : pria, wajah sesuai usia, tdk kooperatif, tdk rapi dan bersih• Kesadaran : berubah• Kontak : +/v/r/tl• Orientasi : disorientasi -• Daya ingat : kesan cukup• Intelegensia : kesan cukup• a/e : amarah

• PB : B/A/I NR/aslong/ptm+• Persepsi : halusinasi a/v -/-• Kemauan : menurun• Psikomotor : meningkat

• WDx : Axis I : F16.50• Axis II : mudah bergaul, banyak teman• Axis III : -• Axis IV : -• Axis V : GAF scale 20-11

• PTx : c. Dr. Nugroho E.B., Sp.KJ• inj Govotil 1 amp im (prn)• p/o Haloperidol tab 2x1,5mg• Neripros tab 2x1mg• Hexymer 2mg 2x1/2 tab• Merlopam 2mg 0-0-1/2 tab• MRS R. WK (score17)

• Nn. Bakti P/ 20th 8/7/2012• RPS : (heteroax, kakak px dan ayah kandung, tinggal serumah)• Ku : Akan kabur• Sore ini px akan kabur dengan “pacar” px yang juga seorang perempuan.

Menurut ayahnya, px terlihat menyukai sesama jenis sejak 1bulan ini. Bahkan “pacar” px juga pernah dibawa menginap dirumah px sampai 1bulan lamanya. Yang akhirnya diusir oleh ortu px karena ketahuan kalau mereka pacaran

• Px mengenal “pacar”nya ini semenjak 1th yang lalu. Bertemu dan berkenalan via FB.

• Semasa kecil px pernah dipukul dengan menggunakan selang oleh ayahnya. Dan saat SMP, ibu px pernah curhat kepada px bahwa ayah px selingkuh dengan perempuan lain. Bahkan ibu px menunjukkan bukti sms tsb ke px. Px juga sering melihat kakak laki2nya berbuat jahat kepada istrinya. Px pernah bercerita kepada kakak iparnya kalau dia takut sama laki2, px merasa nyaman punya pacar perempuan yang perhatian, beda sama pacar laki2. Px juga sering bilang tdk PD karena postur badan px gemuk dan hitam

• ADL : makan/minum seperti biasa, mandi juga biasa. Pekerjaan rumah tangga harus disuruh baru px mau mengerjakan

• Autoax• Px dpt menyebutkn ID dg benar dan berorientasi dg baik. Selama

wawancara px kadang menangis. Px bercerita memang takut sama laki2 karena px pernah dipukul ayahnya saat kecil dgn selang dan mengetahui perselingkuhan yang dilakukan ayahnya. Px juga sering kakak laki2nya jahat kepada istrinya. Px merasa nyaman pacaran dengan perempuan karena perempuan itu lebih merhatikan

• Fc premorbid : pendiam, tertutup• Fc pencetus : -• Fc organik : -• Fc lingkungan : -• Fc keturunan: -

• R pendidikan : lulus SMK. Tdk pernah tinggal kelas.• R pekerjaan : Penjaga game online. 7bulan ini sdh tdk bekerja• R keluarga : belum pernah menikah

• RPD• R kejang (-), R trauma capitis (-), R penyalahgunaan alkohol dan NAPZA (-)

• St interna : dbn• St neurologikum : dbn

• St psikiatrikum :• Ku : Laki2 wajah sesuai usia, ckp rapi, tdk kotor, tdk bau, menangis saat

wawancara• Kesadaran : dbn• Kontak : +/v/r/l• Orientasi : disorientasi -• Daya ingat : kesan cukup• Intelegensia : kesan cukup• a/e : sedih

• PB : B/A/I R/koheren/ptm-• Persepsi : halusinasi a/v -/-• Kemauan : dbn• Psikomotor : dbn

• WDx : Axis I : F 66.21 + F 32.0• Axis II : tertutup, sedikit teman• Axis III : -• Axis IV : -• Axis V : GAF scale 60-51

• PTx : c. Dr. Esther H, Sp.KJ• Kalxethin 1x1tabl (bila tdk ada sementara ganti amitriptilline)• MRS R. PA Ut 2

PASIEN LAMA

• Ny Malik (43th) 3/7/2012• S : ku : ngomong ngelantur• Sejak 4 hr yl px ngomong ngelantur tentang ekonomi. Px mngatakan

mendgar bisikan2 yg menyuruh dan melihat bayangan2 yg mengganggu. Px juga sering ngomng2 sndiri seperti menyuruh2 pd org namun tdk ada orangnya. Px keluyuran tnpa tujuan yg jelas. Tdk pernah tersenyum2 dan tertawa2 sndiri, menari, mrusk barang, melukai org dan diri sndiri.

• Px bertingkah laku aneh sejak kurleb 7,5th yl. Px MRSDS 25 hr, tdk kontrol dan minum obat rutin. 4 th yl, px MRSJMS tdk rutin kontrol dan minum obat. Terakhir minum obat, 2007 yl.

• O : st interna : BP : 140/90mmHg P : 120x/mnt RR : 20x/mnt t : 36,4C• St neurologis : dbn ; St psikiatrikum : ku : pria, wajah sesuai usia, acuh tk

acuh, tidk rapi dan bersih ; kes : berubah ; kont : +/v/r/tl ; ori : disori - ; a/e : acuh tak acuhdangkal ; dy ingat dn intelegensia : sde ; PB : NR/koh,blocking/miskin ide ; pers : hal a/v +/+ (Hx) ; kem : menurun ; PM : meningkat

• A : F20.3• P : inj Govotil 1 amp im (prn) Haloperidol tab 2x2mg• p/o CPZ tab 2x100mg MRS R. WK (score17)

Sdr Yuda Arianto (25 thn) 5/7/2012 skor : 18

S : ku : marah-marah

Px marah-marah sejak 2 minggu ini, memberat 3 hari ini. Px marah dgn membentak, menggebrak meja, hendak membunuh ibunya. Px juga marah kpd tetangganya (anak-anak kos) yg berlogat NTT, krn merasa org2 tersebut membicarakan dia. Px juga mengetuk-ngetuk pintu tetangganya tanpa sebab yg jelas, mencegat tetangga yg lewat di depan rumahnya. ADL : makan minum << krn merasa makanannya diguna-guna dan air minumnya wangi, tidur << jk tdk tdr px gelisah, mondar-mandir, ngomel;

RPD : Px sakit sejak 2 thn yg lalu, px saat itu pernah dibawa ke RSJM, akan MRS px melarikan diri; px kmdn tdk diobatkan lagi, dan menurut keluarga px membaik dan akhirnya sembuh total. Px bisa bekerja namun hanya bertahan sebentar, sering keluar dan pindah pekerjaan

O : st interna : BP : 120/80mmHg N= 108x/mnt RR : 20x/mnt t : 37,5C St neurologis : dbn ; St psikiatrikum : ku : pria, ckp kooperatif; kes : berubah ; kont : +/v/r/kl ; ori : disori - ; a/e : labil; PB : NR/aslong, blocking/PTM (+) ; pers : hal a/v +/+ (Hx) ; kem : menurun ; PM : meningkat

• A : F20.33 + obs subfebris• P : konsul dr. Nugroho, SpKJ Haloperidol 3x5 mg

inj Govotil 1 amp im (prn) MRS PA Ut 3

Clozaril 25 mg I-I-II obs usaha melarikan diri

• Nn. Rukani/42th 6/7/2012• S: Px dibawa ke IGD Menur karena ingin kontrol obat habis. Saat ini tdk ada

keluhan. Px sudah bisa lebih mandiri dari sebelumnya. Biasanya makan disuap, mandi bajunya ikut dibasahi, skr sudah tdk seperti itu.

• O: st. internus: dbn St. neurologis: dbn St. Psikiatrikum: KU: wanita, wajah sesuai usia, krg rapi, krg bersih, cukup koop; Kes: berubah; Kontak: +/v/r/l; Ori: w/t/o: +/+/+; A/E: dangkal; PB: NR/koh/PTM (-); persepsi: dbn

• WDx: F.20.5• PTx:

Sizoril 0-0-50mgRizodal 3x2mgTHD 2x2mgHaloperidol 2x5mgRJ kontrol poli jiwa

• Tn. Adisa Agusila/30th 6/7/2012 Skor:25• S: KU: berperilaku aneh. Px 1 bulan ini sering berperilaku aneh tanpa alasan

yg jelas. Px sering teriak2 di rumah, apa yg diteriakkan, keluarga juga tidak terlalu paham. Px juga sering mondar-mandir di dalam rumah. Tp px tidak agresif dan tdk merusak barang2 di rumah. ADL: makan masih mau walaupun kadang tdk teratur. Mandi masih mau tp tdk teratur. Px selama ini masih mau membantu Ibunya berjualan minuman. RPD: pernah MRSJM, selama ini kontrol di dr. Darmadji, SPKJ, menurut keluarga px rutin minum obat.

• O: St. Internus: dbn; St. Neurologis: dbn; St, psikiatrikum: KU; laki2, wajah sesuai usia, kurang rapi, kurang bersih, krg koop, mondar-mandir; Kes: berubah; Kontak: +/v/r/kl; Ori: +/+/+; A/E: dangkal; PB: NR/koh/miskin bicara; psikomotor: meningkat; kemauan: menurun

• WDx: F.28• PTx: konsul dr. Darmadji, SpKJ

Risperidone 2x2mg Haloperidol 2x10mg MRS R. PA Ut IICarbamazepine 2x200mg THD 2x4mg

• Tn. Saiful Bahri/ 34th 6/7/2012 Skor:10• S: KU: Px mulai sering marah2 terakhir tadi pagi sampai memukul ke ibunya

dengan memakai tangan sehingga kepala ibunya benjol saat akan diajak kontrol ke RS. Sebelumnya px mulai sering marah2 dengan membuang baju2 yang masih bisa dipakai, cucian baju yang dilempar ke seluruh rumah, tapi tdk sampai memukul ke bapaknya (seperti kalau dulu kumat). Px sering umik2 seperti mengusir sesuatu, tertawa2 sendiri dan keluyuran terutama malam hari. MRS di RSDS 16th yang lalu, dalam 1th bisa 4-5x MRS kmd MRS di RSJ Menur, lupa berapa kali. Terapi terakhir CPZ 2x1, Risperidone 2x2mg. Terakhir minum obat 1bln yang lalu

• O: St. Internus: dbn; St. Neurologis: dbn; St, psikiatrikum: KU; laki2, wajah sesuai usia, kurang rapi, kurang bersih, terfixasi, tdk mau menjawab pertanyaan hanya umik2 sendiri; Kes: berubah; Kontak: +/nv; Ori: sde; A/E: dangkal; PB: otistik/sde/sde; psikomotor: meningkat; kemauan: menurun

• WDx: F 20.3 + Z 91.1• PTx: Inj. Govotil 1amp im (kp)

Risperidone 2x2mg CPZ 2x100mg MRS R. WK

• Tn. Eko Purnomo/ 34th 6/7/2012• S: KU: Pro kontrol• Px diantar ibu. Px sering bicara melantur, keluyuran dan tertawa sendiri. Mulai

susah tidur tapi tdk sampai memukul orang. Px susah minum obat sejak 6bulan ini. Dan bila mau minum obat px hanya mau meminum yang biru saja

• O: St. Internus: dbn; St. Neurologis: dbn; St, psikiatrikum: KU; laki2, wajah sesuai usia, kurang rapi, kurang bersih; Kes: berubah; Kontak: +/v/r/l; Ori: w/t/o: +/+/+; A/E: inappropriate; PB: NR/ ass-long/ PTM +, neologisme: +; psikomotor: meningkat; kemauan: menurun

• WDx: F 20.5• PTx:

CPZ 2x1tablTPZ 2x1tablTHD 2x1tablKIE +

• Tn. Supeno/51th 7/7/2012• S: px datang ke IGD karena ingin kontrol, obat habis. Saat ini px tidak

ada keluhan. Sudah tdk mendengar bisikan2. Px juga mau bekerja sebagai kuli bangunan.

• O: st. internus: dbn; st. neurologis: dbn; St. psikiatrikum: KU: laki2, wajah sesuai usia, kurang rapi, krg bersih, cukup koop; Kes: berubah; Kontak: +/v/r/l; Ori: +/+/+; A/E: inadekuat; PB: NR/koh/PTM (-); Persepsi: dbn; psikomotor: dbn

• WDx: F.20.5• PTx:

Sizoril 1x25mgTPZ 1x5mgRJ Kontrol poli jiwa

Tn Achmad Jusuf (33 thn) 7/7/2012 skor : 20

S : ku : bertingkah anehPx bertingkah aneh sejak 14 hr yg lalu, sejak kematian kakeknya. Px

mulai merebus kain yg ada di rumah dan membakar kain di rumah. Px juga sering telanjang, tdk memakai baju sama sekali, namun saat berjalan px menutupi kemaluannya dgn tangannya. Px juga sering berdiri terus saat mlm sampai subuh, sambil telanjang.RPD : Px sempat mengalami kecelakaan saat bekerja di Malaysia 4 thn yg lalu. Px smpt kritis (?), drawat di RS Malaysia 1 thn dan patah kedua tulang paha dan belikat, operasi 3x dlm setahun. Px mulai sakit 1 thn yg lalu, dibawa ke RSJM, MRS 44 hari mendapat obat warna orens dan biru, tdk pernah berobat lg setelahnya. Px post diinjeksi Diazepam 1 amp iv pkl 11.30 sebelum dibawa ke RSJMRiw kejang demam (+), px sering kejang dari bayi sampai TK jika demamO : st interna : scar post kecelakaan + pasang pen fraktur femur D et SSt neurologis : dbn ; St psikiatrikum : ku : pria, ckp kooperatif, bertelanjang dada, memakai sarung yg ujungnya terbakar; kes : berubah ; kontak: +/v/r/l ;

• ori : +; A/E: dangkal; PB : NR/koheren/PTM (+) ; pers : hal a/v -/- (hx); kemauan : menurun

• A : F20.33 dd F 06.8• P : inj Govotil 1 amp im (prn)

CPZ 0-0-100 mg TPZ 2x5 mg MRS R WK

• Tn Ambar (37th) 7/7/2012• S : ku : ngomong ngelantur• Sejak 2 hri yl px mulai ngomong ngelantur tentang Allah, Haleluyah. Px

sering umik2, senyum2 sndiri, mondar/ir, lebih rajin membersihkan sesuatu meskipun tdk kotor. Px tdk merusak barang, melukai org dan diri sndiri, menari2 sndiri, telanjang. selama wawancara px mengatakan jika mendengar suara2 yg saling berbicara. Px juga mengatakan jika ada yg mengendalikan dirinya berbuat sesuatu, tangannya diam tapi kakinya bergerak2 terus, meskipun pikirannya mengatakan untuk diam. Px MRSJMS beberapa kali, tearkhir kurleb 10 bln yl. Px mendpt obat CPZ 0-0-50mg, Stelazine tab 2x5mg, THD tab 2x2mg. Sjak 2 hri yl, px tdk mau minum obat.

• O : st interna dan neurologikum : dbn• St psikiatrikum : ku : pria, wjh ssuai usia, koop, tdk rpi dan brsih ; kes :

brubah ; kont : +/v/r/l ; ori : disori - ; dy ingat dan intelegensia : ksn ckp ; a/e : ianppropriate ; PB : NR/aslong/waham+ ; pers : hal a/v +/- ; kem : menurun slight ; PM : meningkat, stereotype

• A : F25.2• P : inj Govotil 1 amp im (prn) THD tab 2x2mg• p/o CPZ tab 0-0-100mg MRS R.WK (score 22)• Stelazine tab 2x5mg

• Tn Harianto (19th) 7/7/2012• S : ku : melukai diri sndiri• Sejak 1 mggu yl, px mulai mnyakiti dri sndiri dg menggaruk2 sluruh

badannya tnpa alasan yg jelas. Px jg sering kejang (mnurut kelg, kejangnya tangan dan badan px kaku, kpala digosok2kn ke tanah, tdk berbusa). Px jg mondar/ir, ngomong ngelantur tdk jelas apa yg diomongkn, 1 bln yl px mengatakn mendgar suara2, seperti apa suaranya, kelg tdk jelas. Px umik2, senyum2 sndiri, sk mengambil puntung rokok, dkumpulkan, dbwa pulang, trkadang dibuat rokok, sering dbiarkn sj. Saat dtanya namanya, px mjawab dari awal. Apa itu maksudnya, px menjawab dari awal, px terdiam, saat ditanya lagi px mengatakn dari awal. Px MRSJMS 2 bln yl slama 1 bln krena kjang dan ngomong ngelantur, setelah KRS, px membaik, msih umik2 dan menyendiri. Px mdpt obat 4 mcam, warna putih dan pink 1x1tab, Kapsul warna gelap 3x1kaps, putih kecil bulat 2x2,5 tab. Trakhir kali 1 mgg yl.

• O : st interna : BP : 110/70mmHg P : 78x/mnt RR : 18x/mnt t : 36,7C• St neuro : R. epileptikum (?) ; St psikiatrikum : ku : pria, wajh ssuai usia, tdk

koop, jorok, bau ; kes : brubh ; kont : +/v/irr ; ori : sde ; dy ingat dan intelgnsi : sde ; a/e : dangkal ; PB : NR/irr/ptm+ ; pers : hal a+ ; kem : mnurun ; PM : ↑

• A : F06.8• P : c. dr. Nugroho, Sp.KJ p/o Phenytoin caps 3x100mg ; Haloperidol tab

1x5mg ; THD tab 1x2mg ; MRS R.WK (score16)

PASIEN RUANGAN

Konsul dari R. GelatikSdr. M. Rizal/ 18th

___________________________________________________________________________________

S: 21.45 Perawat ruangan telp dr Jaga, px sesak. Sesak terasa baru malam ini. Riwayat asma (+). Minum obat Aminophyllin, prednisone, CTM rutin tiap hari 1x sore hari 1tahun ini (px bawa obat sendiri dari rumah). Terakhir minum obat kemarin sore, sore ini tdk minum obat karena obat habis.

O: CM; TD: 100/70; N: 88x/mt; RR 28x/mt P: vesIves; Rh –I-; wh +I+

A: Asma Bronchiale + F 20.3 P: Nebulisasi dengan ventolin; Salbutamol 2x2mg;

prednisone 0-0-1; CTM 0-0-1. Monitoring VS dan keluhan

Konsul dari R. GelatikMoh Rahman hakim 18.30

__________________________________________________________________________________

S: Px dikeluhkan perawat tdk mau makan dan minum obat sejak malam ini. Px td pagi melarikan diri dengan naik atap, dan px berusaha bunuh diri dengan berusaha mengenakan perutnya ke besi penangkal petir di atas atap. Px harus dihalangi dan bergumul dgn 3 org petugas di atap genteng. Sejak pkl 11.00 px difiksasi dan diisolasi.Saat pemeriksa dtg, px mengatakan mau makan jika ikatan dilepas. Saat ikatan dilepas, px mau makan dan minum obat sendiri. Saat ditanya mengapa px lari, px mengatakan ‘akan sholat jumat’

O: CM; TD: 100/70; N: 92x/mt; RR 20x/mt tax= 36,8 Ext : tremor (+) A: F 20.3 P: Inj Govotil 1 amp im (k/p) fiksasi -> obs usaha lari dan BD

Obat tetap : Sizoril 25 mg 1-0-2; Haloperidol 1-0-1 + THD 2x2 mg

Konsul dari R. WKTn. K. Khosiyah Rohman/ 43th

8-7-2012 18.30

__________________________________________________________________________________

S: Px panas jam 18.00. Mengeluh nyeri kepala. Mual-; muntah: -. BAB 2hr ini tdk. BAK +.

O: GCS: 356; TD; 150/100; N: 120x/mt; RR: 36x/mt; t: 39,5C. P: vesIves, Rh+I+, wh –I-; Abd: distended sde, BU +

A: Obs. Febris Susp. Pneumonia + F 30.2 P: Parasetamol 1tabl +Konsul dr. Nugroho: Nanti jam 21 visite dgn dr Wideya, SpPD

Konsul dari R. WKTn. K. Khosiyah Rohman/ 43th

8-7-2012 20.00

__________________________________________________________________________________

S: Px mengantuk dan mengatakan ingin tidur O: GCS: 356; TD; 150/90; N: 112x/mt; RR: 32x/mt; t: 40,7C. P: vesIves,

Rh+I+, wh +I+; Abd: distended sde, BU + A: Obs. Febris Susp. Pneumonia; Susp Sepsis + F 30.2 P: Nebulisasi dengan ventolin; pasang infus NS 7tts/mt; O2 3lpm Dr. Wideya memberikan advice via telp: puasa 24jam, pasang ng tube,

inj. Ceftriaxone 3x1gr iv, ranitidine 3x1amp iv, dexamethasone 2x1amp iv, xyllo+della=1+1cc im, furosemide 2amp iv, drumbees, pasang catheter, pasang monitor

Konsul dari R. WKTn. K. Khosiyah Rohman/ 43th

8-7-2012 21.00

__________________________________________________________________________________

S: Kesadaran menurun, suara nafas grok2 makin jelas terdengar O: GCS: 346; TD; 150/90; N: 112x/mt; RR: 36x/mt; t: 40,7C. P: vesIves,

Rh++I++, wh –I-; Abd: distended sde, BU + A: Susp. Pneumonia; Susp Sepsis; S. Sirosis + F 30.2 P: Konsul dr Wideya, acc rujuk RSDS dengan Susp Pneumonia, Sups

Sirosis, Susp Sepsis + F 30.2Keluarga menolak rujuk RSDS, ttd surat penolakan +

23.30 Saturasi menurun 80%, pasang masker oksigen 10lpm24.00 Saturasi sempat naik 90% kmd turun lagi

Konsul dari R. WKTn. K. Khosiyah Rohman/ 43th

9-7-2012 04.45

__________________________________________________________________________________

S: Agonal O: N/TD: tak teraba/tak terukur dilakukan resusitasi. Tdk ROSC, pupil

midriasis maximal, reflek -, N/TD: ttb/ttuJam 04.50 dinyatakan meninggal

A: Diagnosa kematian Shock Septic (konsul dr Wideya) P: Konsul dr Wideya, diagnosa kematian: shock septic Lapor dr Nugroho: + Lapor dr Esther: + Lapor dr Ika: tdk terangkat

TERIMA

KASIH