N U O T T A – –

Haasteellisen hoidon Haasteellisen hoidon kehittäminen ja kehittäminen ja

haasteellisten potilaiden haasteellisten potilaiden tavoittaminen ja tavoittaminen ja

motivointimotivointi (Nurmijärvi, Kotka, Espoo, Jyväskylä)(Nurmijärvi, Kotka, Espoo, Jyväskylä)

N U O T T A – –

Haasteellisen hoidon Haasteellisen hoidon kehittäminen ja kehittäminen ja

haasteellisten potilaiden haasteellisten potilaiden tavoittaminen ja tavoittaminen ja

motivointimotivointi (Nurmijärvi, Kotka, Espoo, Jyväskylä)(Nurmijärvi, Kotka, Espoo, Jyväskylä)

9.10.20079.10.2007

Haasteellinen hoito - haasteellinen Haasteellinen hoito - haasteellinen potilaspotilas

Haasteellinen hoito - haasteellinen Haasteellinen hoito - haasteellinen potilaspotilas

• Potilaan tauti tunnistettu / diagnoosi olemassa,Potilaan tauti tunnistettu / diagnoosi olemassa,

• mutta :mutta :– ei (kirjattua ja sovittua) hoitosuunnitelmaa ei (kirjattua ja sovittua) hoitosuunnitelmaa – ei edetty hoitosuunnitelman mukaisestiei edetty hoitosuunnitelman mukaisesti

– sairauden hoitotasapaino ei ole tyydyttäväsairauden hoitotasapaino ei ole tyydyttävä

Diabetes:Diabetes:

*ei hoitokontaktia viimeisen vuoden aikana *ei hoitokontaktia viimeisen vuoden aikana

*HbA1c > 8% (komplikaatioiden riski x 5)*HbA1c > 8% (komplikaatioiden riski x 5)

Kuolinsyytekijät kehittyneissä maissa v. Kuolinsyytekijät kehittyneissä maissa v. 20002000

Kuolinsyytekijät kehittyneissä maissa v. Kuolinsyytekijät kehittyneissä maissa v. 20002000

Kehittämishankkeen tavoitteetKehittämishankkeen tavoitteetKehittämishankkeen tavoitteetKehittämishankkeen tavoitteet

• Tunnistetaan iskeemistä sydänsairautta ja diabetesta Tunnistetaan iskeemistä sydänsairautta ja diabetesta sairastavat huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti sairastavat huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaathoitoon kiinnittyneet potilaat

• Kehitetään puuttumisen toimintamalli ja Kehitetään puuttumisen toimintamalli ja tarkoituksenmukainen työnjako (käytettävissä monenlaisille tarkoituksenmukainen työnjako (käytettävissä monenlaisille potilasryhmille, esim. diabeetikot, ikääntyvät potilasryhmille, esim. diabeetikot, ikääntyvät päihdeongelmaiset, jne.)päihdeongelmaiset, jne.)

• Kehitetään potilaiden / asiakkaiden elämäntilanteen Kehitetään potilaiden / asiakkaiden elämäntilanteen hallintaa ja vastuunottamista tukevia valmiuksia hallintaa ja vastuunottamista tukevia valmiuksia

• Kehitetään henkilökunnan osaamista ja sovittuihin Kehitetään henkilökunnan osaamista ja sovittuihin käytäntöihin sitoutumista koulutuksen avullakäytäntöihin sitoutumista koulutuksen avulla

• Verkotetaan alueen toimijat potilaiden tukemiseksi Verkotetaan alueen toimijat potilaiden tukemiseksi

• Kartoitetaan tieto- ja viestintätekniikan Kartoitetaan tieto- ja viestintätekniikan hyödyntämismahdollisuudethyödyntämismahdollisuudet

Kehittämishankkeen kuvausKehittämishankkeen kuvausKehittämishankkeen kuvausKehittämishankkeen kuvaus• TunnistetaanTunnistetaan hoitotarvikejakelusta, reseptinuusinnasta, hoitotarvikejakelusta, reseptinuusinnasta,

vastaanotolta, päivystyksestä, terveyskeskussairaaloista ja vastaanotolta, päivystyksestä, terveyskeskussairaaloista ja työttömien terveyspalveluista, … diabetesta tai iskeemistä työttömien terveyspalveluista, … diabetesta tai iskeemistä sydänsairautta sairastavat, huonossa hoitotasapainossa olevat / sydänsairautta sairastavat, huonossa hoitotasapainossa olevat / heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat. heikosti hoitoon kiinnittyneet potilaat.

• Kehitetään Kehitetään puuttumisen toimintamallipuuttumisen toimintamalli, jossa omahoitaja ottaa , jossa omahoitaja ottaa yhteyttä tunnistettuihin potilaisiin. yhteyttä tunnistettuihin potilaisiin.

• Tehdään potilaille Tehdään potilaille yksilölliset hoitosuunnitelmatyksilölliset hoitosuunnitelmat, johon sisältyy , johon sisältyy tilanne- ja voimavarakartoitus (menetelmänä mm. tilanne- ja voimavarakartoitus (menetelmänä mm. muutosvaihemalli) ja jotka vahvistetaan yhteisellä muutosvaihemalli) ja jotka vahvistetaan yhteisellä hoidonhoidon tavoitesopimuksellatavoitesopimuksella. .

• Käytetään olemassa olevia Käytetään olemassa olevia sähköisen potilastietojärjestelmän sähköisen potilastietojärjestelmän ominaisuuksiaominaisuuksia (mm. omahoito-”fraasit”) tilanne- ja voimavara- (mm. omahoito-”fraasit”) tilanne- ja voimavara-kartoituksessa sekä hoitosuunnitelman muodostamisessa kartoituksessa sekä hoitosuunnitelman muodostamisessa

• Seurataan hoitosuunnitelman toteutustaSeurataan hoitosuunnitelman toteutusta sovituilla mittareilla. sovituilla mittareilla. • Hoidon ohjausHoidon ohjaus lähtee potilaan lähtee potilaan omien voimavarojen etsimisestä ja omien voimavarojen etsimisestä ja

vahvistamisesta. vahvistamisesta. • Yksittäisten potilaiden kohdalla otetaan yhteys hoidon kannalta Yksittäisten potilaiden kohdalla otetaan yhteys hoidon kannalta

tarpeenmukaisiin tarpeenmukaisiin yhteistyökumppaneihinyhteistyökumppaneihin. . • Vahvistetaan hoitoon osallistuvien Vahvistetaan hoitoon osallistuvien ammattiryhmien osaamistaammattiryhmien osaamista jaja

sitoutumistasitoutumista voimavaralähtöiseen työskentelyynvoimavaralähtöiseen työskentelyyn koulutuksen ja koulutuksen ja keskustelun avulla. keskustelun avulla.

Henkilökunnan koulutusHenkilökunnan koulutusHenkilökunnan koulutusHenkilökunnan koulutus(1) Motivoiva haastattelu: teoria ja käytäntö(1) Motivoiva haastattelu: teoria ja käytäntö

– haastattelumallin opiskelu esimerkkitapausten avulla ja oma haastattelumallin opiskelu esimerkkitapausten avulla ja oma harjoittelu pienryhmissä näyttelijöiden kanssaharjoittelu pienryhmissä näyttelijöiden kanssa

• Astra Zeneca valmistanut jo aiemmin koulutuspaketin, jota Astra Zeneca valmistanut jo aiemmin koulutuspaketin, jota voidaan toteuttaa joko päivä-tai iltakoulutuksena eri voidaan toteuttaa joko päivä-tai iltakoulutuksena eri paikkakunnilla joko yhtenä tai kahtena erillisenä tilaisuutena, paikkakunnilla joko yhtenä tai kahtena erillisenä tilaisuutena, kesto yhteensä n. 4 tuntia. Suositeltu ryhmäkoko 10-20.kesto yhteensä n. 4 tuntia. Suositeltu ryhmäkoko 10-20.

(2) Vuorovaikutustaitojen kehittäminen haastavissa (2) Vuorovaikutustaitojen kehittäminen haastavissa potilastilanteissapotilastilanteissa

– potilaan voimaannuttaminenpotilaan voimaannuttaminen– erilaisten arvojen, asenteiden ja valintojen kunnioittaminen erilaisten arvojen, asenteiden ja valintojen kunnioittaminen

vuorovaikutustilanteessavuorovaikutustilanteessa– muutoshalukkuuden herättäminenmuutoshalukkuuden herättäminen– sosiaalisen tuen hyväksikäyttösosiaalisen tuen hyväksikäyttö

• Voidaan toteuttaa yhdessä tai kahdessa osassa, luentojen Voidaan toteuttaa yhdessä tai kahdessa osassa, luentojen kesto yhteensä n. 4 tuntia .kesto yhteensä n. 4 tuntia .

(3) Koulutus / perehdytys käytettäviin lomakkeisiin / (3) Koulutus / perehdytys käytettäviin lomakkeisiin / dokumentoinnin apuvälineisiindokumentoinnin apuvälineisiin

Käytettävät lomakkeet / Käytettävät lomakkeet / dokumentoinnin apuvälineetdokumentoinnin apuvälineet

Käytettävät lomakkeet / Käytettävät lomakkeet / dokumentoinnin apuvälineetdokumentoinnin apuvälineet

1. Hoidon tavoitesopimus1. Hoidon tavoitesopimus

2. Elintavat ja muutosvaihe- kysely2. Elintavat ja muutosvaihe- kysely

3. Voimavarojen ja elämäntilanteen kartoitus3. Voimavarojen ja elämäntilanteen kartoitus

4. AUDIT4. AUDIT

5. Beck5. Beck

6. SOC-13 (Sense of coherence)- elämänhallintakysely6. SOC-13 (Sense of coherence)- elämänhallintakysely

7. Kirjaaminen(fraasit Efficaan) 7. Kirjaaminen(fraasit Efficaan)

Hoidon tavoitesopimusHoidon tavoitesopimusHoidon tavoitesopimusHoidon tavoitesopimusNimi:Nimi: Sotu:Sotu: Diagnoosi:Diagnoosi: Sepelvaltimotauti Sepelvaltimotauti ¤ ¤

Diabetes Diabetes ¤¤ Hoidon tavoitteet:Hoidon tavoitteet: Hyvä vointi ja oireettomuus Hyvä vointi ja oireettomuus ¤¤

Taudin pahenemisen ehkäisy Taudin pahenemisen ehkäisy ¤ ¤ Muu, mikä? ______________ Muu, mikä? ______________ ¤¤Kolesterolin tavoitetasot: Kolesterolin tavoitetasot:

Kokonaiskolesteroli:Kokonaiskolesteroli: ________________LDL-kolesteroli:LDL-kolesteroli: ________________

Verenpaineen tavoitetaso:Verenpaineen tavoitetaso: ___ / ______ / ___Pitkäaikaissokerin (HbA1c) tavoitetaso:Pitkäaikaissokerin (HbA1c) tavoitetaso: ________________Painon tavoitetaso: Painon tavoitetaso: ________________Muut tavoitteet (esim. tupakoinnin lopetus/vähentäminen, alkoholin Muut tavoitteet (esim. tupakoinnin lopetus/vähentäminen, alkoholin

käytön käytön rajoittaminen, säännöllisen lääkehoidon toteutuminen, liikunnan rajoittaminen, säännöllisen lääkehoidon toteutuminen, liikunnan

lisääminen, lisääminen, ruokavalion tarkistaminen ja painonhallinta):ruokavalion tarkistaminen ja painonhallinta):______________________________________________________________________________________________________

Oma seuranta:Oma seuranta: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________

Seuraava kontakti terveysasemaan (päivämäärä/työntekijä):Seuraava kontakti terveysasemaan (päivämäärä/työntekijä):___ / __ / ______ / _______________________________ ___ / __ / ______ / _______________________________

Tavoitteiden toteutuminen tarkistetaan ja uusista tavoitteista sovitaan _________kk kuluttua.Tavoitteiden toteutuminen tarkistetaan ja uusista tavoitteista sovitaan _________kk kuluttua.Allekirjoitukset:Allekirjoitukset:____________________________ ____________________________ _____ / _____ 20____ _____ / _____ 20____TerveyskeskusTerveyskeskus______________________________ ______________________________ __________________________________________________________________PotilasPotilas Omahoitaja Omahoitaja / /Sydänhoitaja / Sydänhoitaja /

Diabeteshoitaja Diabeteshoitaja

Asiakkaan muutosvaiheen Asiakkaan muutosvaiheen selvittäminenselvittäminen

”Elintavat ja muutosvaihe” –kyselyn ”Elintavat ja muutosvaihe” –kyselyn avullaavulla

Asiakkaan muutosvaiheen Asiakkaan muutosvaiheen selvittäminenselvittäminen

”Elintavat ja muutosvaihe” –kyselyn ”Elintavat ja muutosvaihe” –kyselyn avullaavulla

• RavitsemusRavitsemus

• LiikuntaLiikunta

• Tupakkatuotteiden käyttöTupakkatuotteiden käyttö

• Alkoholin käyttöAlkoholin käyttö

• Muiden päihde- ja vaikuteaineiden käyttöMuiden päihde- ja vaikuteaineiden käyttö

Elintavat ja muutosvaihe- kyselyElintavat ja muutosvaihe- kyselyRAVINTORAVINTO

1. Syöttekö mielestänne terveytenne kannalta 1. Syöttekö mielestänne terveytenne kannalta

• Kyllä Ei En osaa sanoaKyllä Ei En osaa sanoa sopivan määrän rasvaa (leipärasva, ruoanvalmistus, sopivan määrän rasvaa (leipärasva, ruoanvalmistus,

leivonta, valmisruuat, juustot, kahvileivät, leivonta, valmisruuat, juustot, kahvileivät, leikkeleet)leikkeleet)

riittävästi pehmeää rasvaa (kasvimargariinit, kasviöljyt, riittävästi pehmeää rasvaa (kasvimargariinit, kasviöljyt, rasvainen kala)rasvainen kala)

sopivasti kuituja (täysjyvävilja, kasvikset, marjat, sopivasti kuituja (täysjyvävilja, kasvikset, marjat, hedelmät)hedelmät)

sopivasti suolaa (ruuanvalmistuksessa, runsassuolaiset sopivasti suolaa (ruuanvalmistuksessa, runsassuolaiset elintarvikkeet, juustot, leikkeleet, elintarvikkeet, juustot, leikkeleet,

makkarat)makkarat) sopivan usein päivässä (pääruoat, välipalat, kahvi, sopivan usein päivässä (pääruoat, välipalat, kahvi,

napostelu)napostelu)

2. Pidättekö ruokatottumusten muuttamista / laihduttamista itsellenne 2. Pidättekö ruokatottumusten muuttamista / laihduttamista itsellenne tärkeänä?tärkeänä?

en pidäen pidä kyllä pidänkyllä pidänAsiakkaan ruokatottumusten muutosvalmius en ole harkinnut harkitsen ruokavaliomuutoksia 1-6 kk:n aikana suunnittelen ruokavaliomuutoksia seuraavan kuukauden aikana olen toteuttanut ruokavaliomuutoksia viimeisen 6kk:n aikana

Muutosvaihemalli - Muutosvaihemalli - tukea ja ohjausta vaihe vaiheeltatukea ja ohjausta vaihe vaiheelta

Muutosvaihemalli - Muutosvaihemalli - tukea ja ohjausta vaihe vaiheeltatukea ja ohjausta vaihe vaiheelta

Ylläpitovaihe

Asiakas on tehnyt elintapamuutoksen/ -muutoksia viimeisen 6kk:n aikana.

Esiharkintavaihe

Asiakas ei tiedosta muutoksen tarvetta tai pitää muutoksen to-teuttamista liian vaikeana.

Harkintavaihe

Asiakas tiedostaa elintapojensa riskit ja on valmis vastaanottamaan terveysneuvontaa, mutta ei ole halukas/ ei kykene sitoutumaan elintapamuutoksiin.

Päätöksenteko- ja toimintavaihe

Asiakas on motivoitunut tekemään elintapamuutoksia seuraavan kuukauden aikana

Muutosvaihemalli - esiharkintavaiheMuutosvaihemalli - esiharkintavaihe

<- Asiakas ei tiedosta muutoksen tarvetta tai pitää muutoksen <- Asiakas ei tiedosta muutoksen tarvetta tai pitää muutoksen toteuttamista liian vaikeanatoteuttamista liian vaikeana

Tavoitteena on saada asiakas tietoiseksi nykyisten Tavoitteena on saada asiakas tietoiseksi nykyisten elintapojen vaikutuksesta terveyteen ja rohkaista elintapojen vaikutuksesta terveyteen ja rohkaista harkitsemaan muutosta.harkitsemaan muutosta.

Osoita aitoa kiinnostusta asiakasta kohtaan ja kuuntele Osoita aitoa kiinnostusta asiakasta kohtaan ja kuuntele häntä (käytä lyhyetkin kontaktit hyödyksi, jotta hän häntä (käytä lyhyetkin kontaktit hyödyksi, jotta hän motivoituisi itsensä hoitamiseen)motivoituisi itsensä hoitamiseen)

Rohkaise asiakasta pohtimaan hänen omien elintapojensa Rohkaise asiakasta pohtimaan hänen omien elintapojensa merkitystä elämässään.merkitystä elämässään.

Kerro asiakkaalle, että elintavoilla on oleellinen vaikutus Kerro asiakkaalle, että elintavoilla on oleellinen vaikutus hänen hyvinvointiinsa ja terveyteensä.hänen hyvinvointiinsa ja terveyteensä.

Keskustele aiemmista muutosyrityksistä.Keskustele aiemmista muutosyrityksistä.

Korosta pienten, pysyvien muutosten merkitystä.Korosta pienten, pysyvien muutosten merkitystä.

Jos asiakas ei ole valmis muutoksiin, tarjoa mahdollisuutta Jos asiakas ei ole valmis muutoksiin, tarjoa mahdollisuutta ohjaukseen myöhemmin.ohjaukseen myöhemmin.

PidäPidä terveysneuvontamateriaalia esillä.terveysneuvontamateriaalia esillä.

Voimavarojen ja elämäntilanteen Voimavarojen ja elämäntilanteen

kartoituskartoitus Voimavarojen ja elämäntilanteen Voimavarojen ja elämäntilanteen

kartoituskartoitus 1 -Yleistä potilaan 1 -Yleistä potilaan elämäntilanteestaelämäntilanteesta, ”arkipäivän ohjelma ja päivärytmi, , ”arkipäivän ohjelma ja päivärytmi,

elämäntyyli sieltä löytyy tällä hetkellä potilaalle elämäntyyli sieltä löytyy tällä hetkellä potilaalle tärkeät asiattärkeät asiat ja ja elämänarvotelämänarvot

2 -Itsehoidon 2 -Itsehoidon toteuttamisen esteettoteuttamisen esteet nykyisessä elämäntilanteessa? Mitkä nykyisessä elämäntilanteessa? Mitkä keinot ovat toimineet? Ovatko esteet tilapäisiä vai pysyviä, miten keinot ovat toimineet? Ovatko esteet tilapäisiä vai pysyviä, miten ehdottomia? Miten esteet voitetaan?ehdottomia? Miten esteet voitetaan?

3 -Miten vakavana potilas pitää 3 -Miten vakavana potilas pitää sairauttaan sairauttaan ja missä vaiheessa on saanut ja missä vaiheessa on saanut tietoa, onko se ajantasaista?( Oliko hoitosuunnitelmaa?)tietoa, onko se ajantasaista?( Oliko hoitosuunnitelmaa?)

4 -Onko kartoitettu hänen yksilöllisiä 4 -Onko kartoitettu hänen yksilöllisiä terveysriskejäänterveysriskejään ? - tietoa lähisuvusta, ? - tietoa lähisuvusta, - onko itse huolestunut tilanteestaan?- onko itse huolestunut tilanteestaan?

5 -Miten hyvin hän on 5 -Miten hyvin hän on pystynyt hyödyntämäänpystynyt hyödyntämään tähänastisen saamansa tähänastisen saamansa tiedon? mikä siitä toimii arjessa ja mikä on hyvin kaukaista ja vaikeaa tiedon? mikä siitä toimii arjessa ja mikä on hyvin kaukaista ja vaikeaa soveltaa? Onko löytänyt soveltaa? Onko löytänyt omintakeisia ratkaisuja selviytymiseen? omintakeisia ratkaisuja selviytymiseen? Tietääkö jonkun toisen henkilön selviytyvän samankaltaisista asioista? Tietääkö jonkun toisen henkilön selviytyvän samankaltaisista asioista? Tunteeko voivansa vaikuttaaTunteeko voivansa vaikuttaa päivittäiseen hyvinvointiinsa ja päivittäiseen hyvinvointiinsa ja jaksamiseensa?jaksamiseensa?

6 -Tärkeät 6 -Tärkeät läheiset ihmisetläheiset ihmiset arkielämässä? Voiko heihin turvautua apua arkielämässä? Voiko heihin turvautua apua tarvitessaan vai kuormittavatko ?tarvitessaan vai kuormittavatko ?

7 -Mieluisia tekemisiä, 7 -Mieluisia tekemisiä, harrastuksiaharrastuksia on nyt ja/tai ollut aiemmin elämässä? on nyt ja/tai ollut aiemmin elämässä? Voisiko kokeilla uudelleen ?Voisiko kokeilla uudelleen ?

8 -8 -Taloudelliset mahdollisuudet/ esteetTaloudelliset mahdollisuudet/ esteet itsensä hoitamiseen ja itsestä itsensä hoitamiseen ja itsestä huolehtimiseen? Onko mahdollisuus elää elämäänsä nyt tahtomallaan huolehtimiseen? Onko mahdollisuus elää elämäänsä nyt tahtomallaan tavalla?(koulutus, tulot, asuminen)tavalla?(koulutus, tulot, asuminen)

9 -Mitä 9 -Mitä myönteisiä kokemuksiamyönteisiä kokemuksia tai yrityksiä hänellä tai yrityksiä hänellä on aiemmin olluton aiemmin ollut muuttaa elämäämuuttaa elämää terveellisempään suuntaan? Miten yrityksessä kävi? terveellisempään suuntaan? Miten yrityksessä kävi?

10-Minkä 10-Minkä muutoksen potilas mieluiten tekisi, tärkein ja mahdollinenmuutoksen potilas mieluiten tekisi, tärkein ja mahdollinen mistä voi aloittaa? mistä voi aloittaa? Milloin aloittaa? Milloin aloittaa? Mitä Mitä tukea ja keneltä, hän tukea ja keneltä, hän tarvitsee ja toivootarvitsee ja toivoo onnistuakseen? onnistuakseen?

AUDITAUDIT• 1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia?1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia?• 2. Kuinka monta annosta alkoholia olet yleensä ottanut niinä 2. Kuinka monta annosta alkoholia olet yleensä ottanut niinä

päivinä, jolloin käytät alkoholia? Yksi annos (= 12 g) on pullo päivinä, jolloin käytät alkoholia? Yksi annos (= 12 g) on pullo keskiolutta tai siideriä; lasi mietoa viiniä; pieni lasi väkevää keskiolutta tai siideriä; lasi mietoa viiniä; pieni lasi väkevää viiniä; ravintola-annos väkeviä.viiniä; ravintola-annos väkeviä.

• 3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia?3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia?• 4. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et 4. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et

pystynyt lopettaa alkoholinkäyttöä, kun aloit ottaa?pystynyt lopettaa alkoholinkäyttöä, kun aloit ottaa?• 5. Kuinka usein viime vuoden aikana et ole juomisesi vuoksi 5. Kuinka usein viime vuoden aikana et ole juomisesi vuoksi

saanut tehtyä jotain, mikä tavallisesti kuuluu tehtäviisi?saanut tehtyä jotain, mikä tavallisesti kuuluu tehtäviisi?• 6. Kuinka usein viime vuoden aikana runsaan juomisen jälkeen 6. Kuinka usein viime vuoden aikana runsaan juomisen jälkeen

tarvitsit aamulla muuta alkoholia päästäksesi paremmin tarvitsit aamulla muuta alkoholia päästäksesi paremmin liikkeelle?liikkeelle?

• 7. Kuinka usein viime vuoden aikana tunsit syyllisyyttä tai 7. Kuinka usein viime vuoden aikana tunsit syyllisyyttä tai katumusta juomisesta?katumusta juomisesta?

• 8. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et 8. Kuinka usein viime vuoden aikana sinulle kävi niin, että et juomisen vuoksi pystynyt muistamaan edellisen illan juomisen vuoksi pystynyt muistamaan edellisen illan tapahtumia?tapahtumia?

• 9. Oletko itse tai onko joku muu satuttanut tai loukannut itseään 9. Oletko itse tai onko joku muu satuttanut tai loukannut itseään sinun alkoholinkäytön seurauksena?sinun alkoholinkäytön seurauksena?

• 10. Onko joku läheisesi tai ystäväsi, lääkäri tai joku muu ollut 10. Onko joku läheisesi tai ystäväsi, lääkäri tai joku muu ollut huolissaan alkoholinkäytöstäsi tai ehdottanut että vähentäisit huolissaan alkoholinkäytöstäsi tai ehdottanut että vähentäisit juomista?juomista?

BECK (Beck Depression Inventory)BECK (Beck Depression Inventory)

1 1 0 En ole surullinen 0 En ole surullinen 1 Olen alakuloinen ja surullinen 1 Olen alakuloinen ja surullinen 2 Olen tuskastumiseen asti surullinen ja alakuloinen 2 Olen tuskastumiseen asti surullinen ja alakuloinen 3 Olen niin onneton, etten enää kestä 3 Olen niin onneton, etten enää kestä

2 2 0 Tulevaisuus ei masenna eikä pelota minua 0 Tulevaisuus ei masenna eikä pelota minua 1 Tulevaisuus pelottaa minua 1 Tulevaisuus pelottaa minua 2 Minusta tuntuu, ettei tulevaisuudella ole 2 Minusta tuntuu, ettei tulevaisuudella ole

tarjottavanaan tarjottavanaan minulle juuri mitään minulle juuri mitään 3 Minusta tuntuu, että tulevaisuus on toivoton. En 3 Minusta tuntuu, että tulevaisuus on toivoton. En

jaksa uskoa, jaksa uskoa, että asiat muuttuvat tästä parempaan päin että asiat muuttuvat tästä parempaan päin

3 3 0 En tunne epäonnistuneeni 0 En tunne epäonnistuneeni 1 Minusta tuntuu, että olen epäonnistunut useammin 1 Minusta tuntuu, että olen epäonnistunut useammin

kuin kuin muut ihmiset muut ihmiset 2 Elämäni on tähän saakka ollut vain sarja 2 Elämäni on tähän saakka ollut vain sarja

epäonnistumisia epäonnistumisia 3 Minusta tuntuu, että olen täysin epäonnistunut 3 Minusta tuntuu, että olen täysin epäonnistunut

ihmisenä ihmisenä

4 – 214 – 21 ….….

SOC-13 (Sense of coherence) -SOC-13 (Sense of coherence) -elämänhallintakyselyelämänhallintakysely

• 1. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, ettet oikeastaan välitä 1. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, ettet oikeastaan välitä siitä, mitä ympärilläsi tapahtuu?siitä, mitä ympärilläsi tapahtuu?

• 2. Kuinka usein olet yllättynyt sellaisten ihmisten käyttäytymisestä, 2. Kuinka usein olet yllättynyt sellaisten ihmisten käyttäytymisestä, jotka olet uskonut tuntevasi hyvin?jotka olet uskonut tuntevasi hyvin?

• 3. Oletko joskus pettynyt ihmisiin, joihin luotit?3. Oletko joskus pettynyt ihmisiin, joihin luotit?• 4. Millainen on tähänastinen elämäsi ollut?4. Millainen on tähänastinen elämäsi ollut?• 5. Kuinka usein Sinusta tuntuu, että Sinua kohdellaan 5. Kuinka usein Sinusta tuntuu, että Sinua kohdellaan

epäoikeudenmukaisesti?epäoikeudenmukaisesti?• 6. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, että olet oudossa 6. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, että olet oudossa

tilanteessa etkä tiedä, mitä tehdä?tilanteessa etkä tiedä, mitä tehdä?• 7. Koetko, että päivittäisten tehtäviesi hoitaminen on: 7. Koetko, että päivittäisten tehtäviesi hoitaminen on: suuren suuren

mielihyvän ja tyydytyksen lähde - tuskallista ja ikäväämielihyvän ja tyydytyksen lähde - tuskallista ja ikävää• 8. Kuinka usein tunteesi ja ajatuksesi ovat oikein sekaisin?8. Kuinka usein tunteesi ja ajatuksesi ovat oikein sekaisin?• 9. Kuinka usein koet, että tunteesi ovat ristiriidassa keskenään?9. Kuinka usein koet, että tunteesi ovat ristiriidassa keskenään?• 10. Monet ihmiset – jopa lujaluontoiset – kokevat joskus tietyissä 10. Monet ihmiset – jopa lujaluontoiset – kokevat joskus tietyissä

tilanteissa olevansa vain toisten tiellä. Kuinka usein olet kokenut tilanteissa olevansa vain toisten tiellä. Kuinka usein olet kokenut näin?näin?

• 11. Kun jotain on tapahtunut, oletko jälkikäteen yleensä todennut, 11. Kun jotain on tapahtunut, oletko jälkikäteen yleensä todennut, että olet: että olet: yli- tai aliarvioinut asian merkityksen - näin asian oikeassa yli- tai aliarvioinut asian merkityksen - näin asian oikeassa mittakaavassamittakaavassa

• 12. Kuinka usein Sinulla on tunne, että päivittäiset tekemisesi ovat 12. Kuinka usein Sinulla on tunne, että päivittäiset tekemisesi ovat jokseenkin merkityksettömiä?jokseenkin merkityksettömiä?

• 13. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, ettet ole varma, 13. Kuinka usein Sinulla on sellainen tunne, ettet ole varma, kykenetkö pitämään asiat hallinnassasi?kykenetkö pitämään asiat hallinnassasi?

Seurannan / arvioinnin mittareistaSeurannan / arvioinnin mittareista

• Hoidon tavoitesopimus tehty (lkm)Hoidon tavoitesopimus tehty (lkm)

• Hoidon tavoitesopimuksen allekirjoittaneiden osuus löydetyistä Hoidon tavoitesopimuksen allekirjoittaneiden osuus löydetyistä (löydettyjen lukumäärä / sopimuksen allekirjoittaneiden (löydettyjen lukumäärä / sopimuksen allekirjoittaneiden lukumäärä) lukumäärä)

• Puuttumisen toimintamalli laadittu ja testattu (+/-)Puuttumisen toimintamalli laadittu ja testattu (+/-)

• Henkilöstön koulutussuunnitelma laadittu (+/-)Henkilöstön koulutussuunnitelma laadittu (+/-)

• Koulutukseen osallistunut x % kohdehenkilökunnastaKoulutukseen osallistunut x % kohdehenkilökunnasta

• Kysely: henkilökunnan mielipiteet toiminnasta ennen ja jälkeen Kysely: henkilökunnan mielipiteet toiminnasta ennen ja jälkeen koulutuksen sekä koulutuksen vaikutuksista potilaiden koulutuksen sekä koulutuksen vaikutuksista potilaiden kohtaamiseen (muutos)kohtaamiseen (muutos)

• Yhteistyökumppaneiden kartoitus ja informointi (+/-)Yhteistyökumppaneiden kartoitus ja informointi (+/-)

• Terveyskeskusten omat kirjaamiskäytännöt luotu (+/-)Terveyskeskusten omat kirjaamiskäytännöt luotu (+/-)

• Ehdotus tarvittavista sähköisen tilanne- ja Ehdotus tarvittavista sähköisen tilanne- ja voimavarakartoituksen ”fraasi”listoista ja otsikoista sekä hoito- voimavarakartoituksen ”fraasi”listoista ja otsikoista sekä hoito- ja palvelusopimuksesta laadittu (+/-) ja palvelusopimuksesta laadittu (+/-)

Sairauskertomuskirjaamisen Sairauskertomuskirjaamisen ”fraaseista””fraaseista”

Sairauskertomuskirjaamisen Sairauskertomuskirjaamisen ”fraaseista””fraaseista”

DIABETESPOTILAAN ENSIKÄYNTIDIABETESPOTILAAN ENSIKÄYNTI

• Tulosyy:Tulosyy:• Esitiedot:Esitiedot:• Verikokeet:Verikokeet:• Lääkitys:Lääkitys:• Sukuanamneesi:Sukuanamneesi:• Sosiaalinen anamneesi:Sosiaalinen anamneesi:• Ravitsemus:Ravitsemus:• Liikunta:Liikunta:• Tupakointi: Tupakointi: • Audit:Audit:• Seuranta:Seuranta:• Omaseuranta:Omaseuranta:• RRRR• VyötärönympärysVyötärönympärys• Tavoite:Tavoite:• Jatkosuunnitelma:Jatkosuunnitelma:

TilastokirjaamisestaTilastokirjaamisesta

Effica (esim / Jkl):Effica (esim / Jkl):

*NUO1*NUO1 =tunnistettu ”Nuotta” –potilas=tunnistettu ”Nuotta” –potilas

*NUO2*NUO2 =kutsuttu omahoitajalle=kutsuttu omahoitajalle

*NUO3*NUO3 =potilas tavoitettu, ohjattu (hoidon =potilas tavoitettu, ohjattu (hoidon

tavoitesopimus allekirjoitettu)tavoitesopimus allekirjoitettu)

*NUO4*NUO4 =yhteistyökumppanit mukana=yhteistyökumppanit mukana

Asennekysely / henkilöstöAsennekysely / henkilöstöAsennekysely / henkilöstöAsennekysely / henkilöstö 1) täysin samaa mieltä, 2) jokseenkin samaa mieltä, 3) en osaa sanoa 4) 1) täysin samaa mieltä, 2) jokseenkin samaa mieltä, 3) en osaa sanoa 4)

jokseenkin eri mieltä, 5) täysin eri mieltäjokseenkin eri mieltä, 5) täysin eri mieltä

1) Sosiaaliryhmien väliset terveyserot ovat merkittävä ongelma1) Sosiaaliryhmien väliset terveyserot ovat merkittävä ongelma2) Huonosti hoitoon kiinnittyviä potilaita on kaikissa 2) Huonosti hoitoon kiinnittyviä potilaita on kaikissa

sosiaaliryhmissäsosiaaliryhmissä3) Ei ole järkevää, että terveydenhuolto holhoaa aikuisia, oman 3) Ei ole järkevää, että terveydenhuolto holhoaa aikuisia, oman

terveytensä hoitoon huonosti motivoituneita ihmisiäterveytensä hoitoon huonosti motivoituneita ihmisiä4) Terveydenhuollolla on keinoja vaikuttaa potilaan haluun sitoutua 4) Terveydenhuollolla on keinoja vaikuttaa potilaan haluun sitoutua

omaan hoitoonsaomaan hoitoonsa5) Terveydenhuolto ei voi mainittavasti vaikuttaa yksilön 5) Terveydenhuolto ei voi mainittavasti vaikuttaa yksilön

elintapoihinelintapoihin6) On väärin, että yhteiskunta joutuu maksamaan kalliit hoidot, 6) On väärin, että yhteiskunta joutuu maksamaan kalliit hoidot,

jotka ovat seurausta potilaan omista sairautensa hoidon jotka ovat seurausta potilaan omista sairautensa hoidon laiminlyönneistälaiminlyönneistä

7) Terveyskeskusten henkilökunnan kuormittuneisuus on 7) Terveyskeskusten henkilökunnan kuormittuneisuus on merkittävä este merkittävä este NUOTTA NUOTTA -hankkeen tyyppisten uusien -hankkeen tyyppisten uusien toimintamallien käyttöönotolletoimintamallien käyttöönotolle

8) Hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden kontrollikäyntejä 8) Hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden kontrollikäyntejä voitaisiin harventaavoitaisiin harventaa

9) 9) NUOTTA NUOTTA -hankkeen tavoitteet ovat kannatettavia-hankkeen tavoitteet ovat kannatettavia10)Puutun aktiivisesti potilaiden elintapoihin aina kun havaitsen 10)Puutun aktiivisesti potilaiden elintapoihin aina kun havaitsen

siihen tarvettasiihen tarvetta11)Terveydenhuolto ei voi mainittavasti vaikuttaa terveyseroihin – 11)Terveydenhuolto ei voi mainittavasti vaikuttaa terveyseroihin –

syyt ovat syvemmällä yhteiskunnassasyyt ovat syvemmällä yhteiskunnassa