915/2019 3 «Органелл-оркестр» пишет мелодию жизниjournal.rare-diseases.ru/files/rarus2019-15.pdf · «ходить на работу» в пространство

№/15/2019

RARUS РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ В РОССИИ WWW.RARE-DISEASES.RU

3ЗАГЛАВНОЕ

Ирина Мясникова, председатель правления Всероссийского общества орфанных (редких) заболеваний (ВООЗ)

мелодию«Органелл-оркестр»

пишет

Дорогие друзья!

В новом выпуске журнала мы обращаемся к теме лизосомных бо-лезней накопления (ЛБН) – редких наследственных патологий, кото-рые могут проявляться и у детей, и у взрослых. Эти заболевания очень разные, но общее в них, что генетические нарушения затраги-вают одну из важнейших органелл клетки – лизосому.

Каждой болезни можно посвятить отдельный выпуск и даже кни-гу. Мы сосредоточимся на самом важном: расскажем о некоторых заболеваниях, методах их диагно-стики и лечения. В последние годы создаются все новые и новые мето-ды терапии.

Во многом первопроходцем яв-ляется болезнь Гоше. Благодаря успехам в ферментной замести-тельной терапии по этому заболе-ванию начали создаваться новые препараты и для других патоло-гий. Сегодня есть препараты уже для 10 лизосомных заболеваний. Идут эксперименты по генотера-пии, ученые пытаются придумать, как проникнуть через гематоэнце-фалический барьер к клеткам моз-га, чтобы начать лечить пациентов с нарушениями нервной системы, улучшают существующие пре-

7000— примерно столько редких заболеваний, по оценкам специалистов, существует в мире

Редкие (орфанные) заболевания (англ. rare disease, orphan disease) − заболевания, затрагивающие небольшую часть популя-ции. Многие редкие заболе-вания являются генетическими и сопровождают человека в течение всей жизни, даже если симптомы проявляются не сразу. Часто орфанные бо-лезни возника-ют в детстве

параты, тестируют особые «малые» молекулы, акти-вирующие ферменты или подавляющие накопление избытка субстратов в клетке.

Борьба за помощь пациентам с ЛБН сыграла еще одну важную роль – появилось пациентское сообщество, одно из первых. Сейчас объединения пациентов, стра-дающих этой патологией, – одни из самых активных в мире. Благодаря им произошли и происходят суще-ственные сдвиги в пользу пациентов в законодатель-стве многих стран.

Мы познакомим вас с профессором Анной Тильки-Шиманской (Польша), которая является одним из ведущих мировых экспертов в этой области. Также интервью журналу дали наши замечательные россий-ские врачи из Санкт-Петербурга, которые многие годы помогают пациентам с этой ЛБН: профессора Мар-гарита Борисовна Белогурова и Галина Николаевна Салогуб.

Будут истории пациентов и их семей, ради которых ученые и врачи разрабатывают все новые и новые методы диагностики и лечения. И семьям нужны все виды помощи, в том числе психологическая. Принятие болезни, диагноза, чувство вины, что есть больной ребенок, – через это проходят практически все роди-тели. С этим очень сложно справиться в одиночестве. Гость журнала – психолог Мария Пукач – расскажет, как преодолеть страхи и двигаться дальше.

… Клеточные «пузырьки с ферментами», как про них думали в начале открытия, в 1960-х, превратились в органелл-оркестр и руководят очень важными про-цессами. Пройдет совсем немного времени, и ученые придумают партитуру, которая позволит «оркестру» играть мелодию жизни без ошибок.

жизни


№/15/2019


4 5№/15/2019

RARE NEWS

Орфанная международная панорама: ключевые события

А здесь больно?

Российской генетической службе 50 лет

КАРТА НОМЕРАКАРТА НОМЕРА

ЗАГЛАВНОЕИрина Мясникова«Органелл-оркестр» пишет мело-дию жизни

РЕСУРСЫ Дороги, но жизнен-но необходимы В 2019 году в России перечень ЖНВЛП увеличился на 38 препаратов

НАУЧНАЯ ТЕМА

Курьера вызывали?Генная инженерия прицелива-ется к болезням: счет клини-ческих исследований идет на сотни

Леди ДНКРозалинд Франклин в муж-ском научном мире сыграла важную роль в открытии тайны наследственности – и осталась без Нобелевской премии.

ДУШЕВНЫЕ СИЛЫПрезумпция родительской вино-вности

О НАС

ОТКРЫТЫЙ ВОПРОСДмитрий Морозов«Есть желание все честно посчи-тать»

ПЛАНЫ НА ЖИЗНЬМаргарита Белогурова Спасать детей – это разговари-вать с будущим

ЛЮДИ НОМЕРА

3

102

6

24

82

96

7

8

28 ТЕМА НОМЕРА:Лизосомные болезни

32Ясность и коварство болезни Фабри

29Без места под солнцем

38Болезнь Гоше: улучшаем лечение и разгадываем загадки

46Дефицит лизосомной кислой липазы: «незаметная болезнь»

54Мукополисахаридозы: из «шлюпки 24» на «лайнер 7+5»

60МПС: прокладываем новую дорогу

ЭКСПЕРТЫАнна Тильки-Шиманска: «Возьмите телефон и позвоните Богу»

Галина Салогуб: «Доктор – это не машина»

68

80

74

20

2426

ДИАГНОСТИКА«Найди меня!»Скрининг групп вы-сокого риска помо-гает обнаружить болезнь раньше и избежать тяже-лых последствий

82

86

92


№/15/2019


6 7№/15/2019

держания орфанных больных, когда еще не было списка «7 но-зологий», я говорил: коллеги, давайте обсудим – может быть, по отношению к другим пациентам получается нечестно? Почему но-зология, которая не вошла в спи-сок, «не та»? Да, мы знаем, что обычно решения принимаются, когда по заболеванию появляется терапия. Но необходимо видеть всю зону, интересы всех пациен-тов: каких можем лечить, каких пока не можем, но как их должны поддерживать, как вести вопросы по лечебному питанию, санатор-но-курортному лечению. Должны быть прозрачная ситуация и си-стема решений.

И хотя вопросов еще очень много, сегодня на примере редких болез-ней мы отрабатываем алгоритмы решений по сложным медицин-ским проблемам в принципе. Обо-значаются реперные точки реше-ний, и это тоже очень важно.

ЛЮДИ НОМЕРАОТКРЫТЫЙ ВОПРОС

Есть проблемы по клиниче-ским испытаниям, но наши ученые не могут провести их, поскольку российские па-циенты находятся на другой терапии. Почему?.. И этот вопрос тоже требует обсуж-дения

Вернее было бы не выдавать семьям лекарства на руки – сейчас много говорится о пра-вах пациентов, но никто не говорит про их обязанности… Но бывает, что лекарства, которые мы даем больным, пропадают

У нас должен быть выстроен механизм, чтобы достаточ-но быстро «заходить» к ле-карствам и технологиям. Никакая политика не должна мешать, и средства должны быть найдены

Цена ошибки может быть очень высока, и расплачива-ется больной. Наша задача – максимально сократить вре-мя диагностики – от первого звоночка, первого признака до начала лечения

Обязательно надо занимать-ся самовосстановлением, поиском ресурсов, понимая, что у родителей в семьях с больными детьми – двойная и тройная нагрузка, роль всегда «дефицитарная»

У меня есть такая теория от-носительно редких болезней: занимайся чем-то одним и не меняй направления… Если вы занимаетесь чем-то одним, то не просто узнаете болезнь, но и начинаете ее чувствовать

ДМИТРИЙ МОРОЗОВ,председатель комитета по охране здоровья Государственной думы РФ

ГАЛИНА САЛОГУБ,заведующая кафедрой внутренних болезней НМИЦ им. Алмазова

ЮРИЙ ЖУЛЕВ,сопредседатель Всероссийского

союза пациентов

АННА ТИЛЬКИ-ШИМАНСКА,

профессор(Польша)

МАРГАРИТА БЕЛОГУРОВА,доктор медицинских наук, заведующая детским онколо-гическим отделением Санкт-Петербургского онкологического центра

МАРИЯ ПУКАЧ,психолог, дефектолог

6

68

14

8

90

62

‹

‹

‹ ‹

‹

‹

все честно посчитать»

Дмитрий Морозов: «Есть желание

В 2018 году принято решение расширить список «7 нозологий», гарантирующий федеральное финансирование препаратов для опасных болезней, в том числе редких генетических заболеваний. Сегодня говорят уже о том, чтобы всем орфанным болезням дать гарантии государственного финансирования. Задача непростая, ведь пока с этой дорогой проблемой не справилась ни одна страна мира.

Комментарий журналу «Редкие болезни в России» дал председатель комитета по охране здоровья Государственной думы РФ Дмитрий Морозов

— Для меня такое решение – ра-дость, сопряженная с огромной ответственностью, потому что это серьезнейшее финансирование, а значит, вопрос, который касается всего общества и требует тщатель-ной подготовки, точных системных решений.

Готовы ли мы? Все ли у нас в по-рядке, например с регистрами пациентов? Всех ли мы посчитали? Нет. Другой вопрос: у нас диагноз орфанному больному областная больница может поставить? Нет, только федеральное учреждение. У нас кто в конечном итоге лечит пациента? Кто вводит ему пре-парат, который стоит несколько миллионов? Фельдшер?.. Любое серьезное финансовое решение требует видения всей проблемы. Мы должны четко представлять, кому из пациентов что нужно и как это реализовать.

Вторая грань касается фармацевти-ки. Зададим себе вопрос: а почему препараты так дорого стоят? Я не орфанный доктор, а хирург, но я за-даю этот вопрос как гражданин: почему так дорого? Мы начали раз-бираться, и оказалось, что многие молекулы мы можем производить, но они очень дороги, потому что нет большой партии под препара-ты. Есть проблемы по клиниче-ским испытаниям, но наши ученые

не могут провести их, поскольку российские пациенты находятся на другой терапии. Почему? Я не хочу строить предположения, а лишь скажу, что и этот вопрос тоже тре-бует обсуждения, поскольку речь, повторю, о крупных государствен-ных средствах. А значит, мы, го-сударство, должны понимать, как работаем с фармой, как выверяем ценовую политику, ведь если удаст-ся снизить цену препарата в два раза, то окажем помощь в два раза большему числу людей.

Мы разговаривали с представите-лями Минпромторга: по каким-то позициям Россия препараты не готова замещать, а по некоторым – готова. Конечно, при этом тема эффективности и качества незы-блема, здесь нет никакой борьбы, нет политики. Есть желание все честно посчитать.

Еще когда в России начинали обсуждать необходимость под-

№/15/2019


9 СПАСАТЬ ДЕТЕЙ — ЭТО РАЗГОВАРИВАТЬ С БУДУЩИМ


8 ПЛАНЫ НА ЖИЗНЬ №/15/2019

с будущим

Спасатьдетей –

это разговариватьЭто очень трудное место, где лично от твоих действий во мно-гом зависит, проживет ли чело-век долгую интересную жизнь или «уйдет» - недоделав, недолюбив, недопев…

Профессор, доктор наук Маргари-та Борисовна Белогурова провела в таком «трансферном» про-странстве более 30 лет. Я думаю, что здесь мало одного лишь про-фессионализма. Нужны крепкое сердце и сильные принципы, чтобы не отвернуться от чужой беды, не загрубеть, не «списать» чело-века в статистику смертности, а протянуть руку – и вытащить снова в жизнь.

Потом, быть может, врач не получит от этого человека ни од-ного поздравления с Новым годом, ни одной весточки. Это немного грустно, но… это значит, что у человека все хорошо. Он не вер-нулся – значит, он живет.

Основная специализация про-фессора Белогуровой – детская онкология, гематология. Также она уже много лет занимается в Санкт-Петербурге пациентами

с редкими заболеваниями. Наш разговор был не только про ор-фанную проблематику. Мы гово-рили о жизни, о смерти, о любви, об искусстве врача. И о том, что равнодушное отношение к чело-веку, попавшему в беду, – это не диагноз государства. Это диагноз всего общества. Как только мы станем другими, так изменится отношение к нам самим. Может попробуем это сделать в этой нашей жизни – поменяться? Успеем?

Например, сегодня, когда вы чита-ете эти строки. Почему бы не из-менить этот день? Помочь «осо-бому» человеку, протянуть руку тому, кто в этом нуждается…

От автора: ... Есть люди, к которым я лично отношусь с «придыханием». Их профессию нельзя назвать работой – это скорее миссия: каждый день, всю жизнь «ходить на работу» в пространство между жизнью и смертью

ПЕРВЫЕ ПАЦИЕНТЫ, ОТКРЫТИЯ, ПОБЕДЫ

— Маргарита Борисовна, се-годня о редких генетических заболеваниях уже немало говорят. Ими занимаются не только генетики, медики. С темой знакомятся врачи общей практики. Но так, мы знаем, было не всегда…

— Для меня люди, которые дела-ли первые шаги в этой сложной отрасли, – такие как, например, профессор Ксения Дмитриевна Краснопольская, с которой связано целое направление в отечествен-ной медицинской генетике, – были как космос! С точки зрения огром-ности и непознанности той про-блемы, за которую они взялись. Я горжусь, что видела тех, кто смело шагал в этот «открытый кос-мос» и превращал его в понятное пространство, в осязаемые вещи – знания, технологии, диагностику, терапию.

— А как попали в этот космос вы?

— Моя базовая специализация – детский онколог. Уже почти 30 лет я руковожу отделением детской онкологии: сначала в 31-й больнице (ородская кли-ническая больница № 31, Санкт-Петербург. – Ред.) и вот уже второй год в онкоцентре (Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов меди-цинской помощи. – Ред.), где у нас большое новое отделение.

Белогурова Маргарита Борисовна, доктор медицинских наук, заведующая детским онкологическим отделением Санкт-Петербургского онкологического центра, заведующая кафедрой онкологии, детской онкологии и лучевой терапии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, профессор кафедры медико-социальной экспертизы и реабилитации детей-инвалидов Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов

Кандидатская диссертация была посвящена лечению нейробластомы у детей, докторская диссертация – эпидемиологии и лечению опухолей центральной нервной системы у детей


№/15/2019


10 11№/15/2019

Если человек не будет принимать препарат два ме-сяца, болезнь начнет активи-зироваться, ста-нут возвращать-ся симптомы

«Вредный» субстрат нака-пливается в печени, селезенке, может скапли-ваться в легких, костях, костном мозге, вытесня-ет нормальное кроветворение и нормальную костную ткань. Появляется риск переломов

ПЛАНЫ НА ЖИЗНЬ СПАСАТЬ ДЕТЕЙ — ЭТО РАЗГОВАРИВАТЬ С БУДУЩИМ

С редкими болезнями начала работать, поскольку отчасти у них симптоматика схожа с нашими, и дети с болезнью Гоше, например, неизбежно попадали и попадают в поле зрения гематолога, онколо-га. Увеличение печени, селезенки, анемия… И ребенка отправляли к нам с подозрением на лейкоз, а выяснялось, что это редкое гене-тическое заболевание. А поскольку специального центра по метабо-лическим заболеваниям в стране нет, то постепенно наше отделение оказалось вовлечено в помощь орфанным больным.

Сначала ставили диагноз. Потом возникал вопрос, где этим детям наблюдаться. К слову, первая девочка, которая начала лечение болезни Гоше в России, была наша, питерская. Сейчас она уже взрос-лая, мама двух дочек – у нее заме-чательная семья, и все хорошо.

— Известно, что поиск ле-чения для пациентов с ли-зосомными заболеваниями накопления сделал своего рода прорыв – стал толчком, чтобы власть услышала о проблемах «редких» людей.

— Да, во многом благодаря актив-ности родителей детей с болезнью Гоше препарат по этому заболева-нию, который был доступен только в Америке и Западной Европе, появился и в нашей стране. Семьи шумели везде, где только возмож-но, дошли до федеральной вла-сти. В результате болезнь внесли в перечень «7 нозологий», который гарантирует государственное фи-нансирование терапии.

— Почему же лекарство рань-ше было недоступно?

— Сначала не было зарегистри-ровано, регистрация – сложная в России история. Частично он по-являлся благодаря гуманитарным поставкам фондов, чем-то помо-гали городские власти, но в целом ситуация была тяжелая. Иногда приходилось перевозить препарат через границу чуть ли не в карма-

нах, чтобы помочь детям… Потом все-таки зарегистрировали, но другая проблема – он очень дорог! Когда же добились перечня «7 но-зологий», проблемы не стало.

ОТ «УСТАЛОСТИ» – ДО БОЛИ В КОСТЯХ

— Сейчас, конечно, много изме-нений в лучшую сторону. Раньше при наличии препарата нам при-ходилось назначать его дозу, ис-ходя не из того, сколько нужно для лечения, а по принципу «сколько есть», то есть чтобы вводить хотя бы понемногу, но регулярно. Сей-час, когда препарат закупается в необходимом количестве, его в нужных дозах получают и дети, и взрослые, хотя иногда приходит-ся слышать о сбоях. Так, конечно, быть не должно, даже если это лишь технический вопрос, ведь это государственные обязательства!

— Когда отсутствие препа-рата становится критиче-ским?

— Если человек не будет при-нимать его два месяца, болезнь начнет активизироваться, станут возвращаться симптомы. Да, па-циент не умрет, но качество жизни начнет резко снижаться. Появится бесконечная усталость, люди не смогут активно работать, их будет постоянно клонить в сон, могут упасть показатели крови. Если пропущено два месяца, а потом лечение вернулось, ситуацию по-степенно можно нормализовать вновь. Но если большой перерыв, то самое неприятное – это патоло-гия костей, именно она инвалиди-зирует. Цель лечения, особенно это касается детей, – предотвратить необратимые изменения в костях.

— А большой перерыв – это сколько?

— Какой интервал является опас-ным, зависит от человека, все индивидуально.

— Что нужно знать людям, которые только «входят»

в болезнь, или тем, кто с ней не столкнулся, но ведь гене-тическое заболевание может неожиданно постучаться в любую семью?..

— Основное в болезни Гоше – это субстрат, который не расщепляет-ся из-за отсутствия фермента. Он накапливается в печени, селезен-ке – они страдают в первую оче-редь. Также может скапливаться в легких, костях, костном мозге, вытесняет нормальное кроветворе-ние и нормальную костную ткань. Следствиями являются анемия, тромбоцитопения. Кроме того, вы-теснение здоровой костной ткани ведет к хрупкости, а значит, риску переломов, воспалительных изме-нений типа остеомиелита. Хотя это не настоящий остеомиелит, а кост-ный криз, проявления во многом схожи: резкая боль, температура… Так будет развиваться болезнь без лечения.

— Вы сказали, что все инди-видуально. Насколько?

— Даже при одном типе болезни (первый тип. – Ред.) она ведет себя по-разному. Кто-то заболевает в три года, а другой – в 60 лет. Почему так происходит, неизвест-но. Взрослому диагноз может быть поставлен в возрасте за 30–40 лет, и заболевание протекает на-столько слабенько, что не будет сильно влиять на качество жизни. А вот если проявится в детстве, то мы знаем, что будет вести себя более агрессивно. Поэтому лечение требуется срочно, с момента диа-гностики.

— Вы говорили о первом типе болезни Гоше. А какова ситу-ация по другим?

— Дети со вторым типом не до-живают, увы, до двух лет. Как правило, они умирают на первом году жизни и с тяжелыми невроло-гическими нарушениями. Третий тип очень похож на первый, но при этом виде отмечается задержка психического развития с менталь-ными отклонениями.

«Я гор-жусь, что

видела тех, кто

смело ша-гал в этот

«откры-тый

космос» и пре-

вращал его в по-нятное

простран-ство,

в осязае-мые вещи –

знания, техноло-гии, диа-

гностику, терапию»

Если болезнь проявляется в детстве, она ведет себя более агрессивно, и срочно требуется лечение

Благодаря активности

родителей детей с болезнью Гоше препарат по это-му заболеванию, который был до-ступен только за

границей, поя-вился и в нашей

стране

«Иногда прихо-дилось пере-

возить препарат через границу

чуть ли не в кар-манах, чтобы по-

мочь детям…»

При пра-вильном лечении пациен-ты ста-новятся полноцен-ными, здо-ровыми людьми, могут зани-маться любыми видами спорта


№/15/2019


12 13№/15/2019ПЛАНЫ НА ЖИЗНЬ СПАСАТЬ ДЕТЕЙ — ЭТО РАЗГОВАРИВАТЬ С БУДУЩИМ

— Если за год могут развить-ся инвалидизирующие от-клонения, важна, очевидно, качественная диагностика? Например, скрининг ново-рожденных ускорил бы ее?

— На мой взгляд, его нужно прово-дить только в случае, если извест-но о больших рисках. Например, в Израиле, где такой повышенный риск среди евреев-ашкенази име-ется, генетическое обследование проводят вообще всем парам, кото-рые планируют вступить в брак.

БОЛЕЗНЬ МОЖЕТ «ДРЕМАТЬ» У РОДСТВЕННИКОВ

— Каков режим жизни паци-ентов?

— Раз в две недели проходить ферментозаместительную тера-пию – инъекции. Это стандарт. К сожалению, в России домашнего ведения болезни нет, поэтому па-циент привязан к какому-то ле-чебному учреждению. Приезжают туда с лекарством, которое полу-чают в аптеке. Процедура обычно занимает примерно полчаса, хотя

все, конечно, зависит от дозы, но не более двух часов. В Санкт-Петербурге у нас сейчас пять таких пациентов-детей и еще около полу-тора десятков взрослых, ведь дети взрослеют…

— В жизни у них есть ограни-чения?

— Если получают адекватную те-рапевтическую дозу, то это полно-ценные здоровые люди – и физи-чески, и ментально. Занимаются любыми видами спорта, даже фи-гурным катанием, где возможны травмы. Заместительное лечение полностью нормализует организм.

— Приходилось слышать о случаях, когда человек по-лучает неполную дозу…

— Снижать дозу нельзя, потому что клинически будет вроде бы все на месте, но состояние у человека уже другое. Как я уже говорила, это, например, постоянная физическая усталость, и жизнь человека уже меняется, так что, если пациент чувствует усталость – значит, ле-карства получает недостаточно.

— Где проходят лечение ваши пациенты?

— Сейчас в Центре Алмазова (ФГБУ НМИЦ «Центр им М. А. Ал-мазова» Министерства здравоох-ранения РФ. – Ред.). Там работают мои ученики, и я сама раз в неделю делаю обход.

— А как к вам попадают?

— Сначала педиатр, который об-ратил внимание на увеличенную печень, направил на диагностику. Сейчас к специалисту, к сожале-нию, можно попасть только через педиатра, терапевта, и это, конеч-но, удлиняет диагностическую дорогу, что не очень хорошо… Как правило, специалист подозревает гематологическое заболевание. Но диагностика показывает, что это болезнь Гоше.

— На что должен обратить внимание родитель?

— На увеличение живота. Даже если увеличения объема они не замечают, то должны насторо-житься, если живот растет. Ребе-

нок становится вялый, появляются синяки при отсутствии ударов и падений. Повышается кровото-чивость, например десен. Могут начать болеть кости. Если процесс зашел далеко, то летучие боли могут распространяться по всему скелету.

— Если ребенку поставили диагноз, нужно ли обследо-вать других родственников?

— Да, это целесообразно. Мы знаем случаи, когда болезнь выявляли затем и у брата, и у сестры, хотя пока без клинических проявле-ний. Однако это дает возможность следить за такими пациентами, поскольку заболевание может проявить себя. Но и врачи, и семья будут к этому готовы.

— Как протекает начало у взрослых?

— По-разному, и это грозит «диа-гностической одиссеей». Скажем, усталость принимают за депрес-сию, вегетососудистую дистонию, так что усталость, повышенная кровоточивость у женщин, боли

Если пациент чувствует

усталость – значит,

лекарства получает

недостаточно

Родители должны обратить внимание на увеличение живота, вялость, крово-точивость, боль в костях

Синяки без причин? Нужно отправить на анализ крови


№/15/2019



в костях – все может оказаться ма-нифестацией начала болезни.

«ТЫ МОЖЕШЬ ПОЛУЧИТЬ ТОЛЬКО ДВА РЕЗУЛЬТАТА – ИЛИ СПАСАЕШЬ РЕБЕНКА, ИЛИ ОН УМИРАЕТ»

— Насколько терапевты под-готовлены к выявлению ред-ких больных?

— Вопрос хороший, потому что бо-лезни встречаются действительно редко, даже опытный врач может впервые столкнуться с таким паци-ентом. Если мы говорим о болезни Гоше, то она еще больше на слуху. А многие другие – не факт, что участковый доктор знает их. Да, их «проходят» в медвузах, но ведь важно видеть на практике. К тому же выявляются все новые и новые редкие болезни.

Но все же доктор должен обратить внимание на отклонения. Синяки без причин? Нужно отправить на анализ крови. Оттуда пошлют на УЗИ, обнаружат увеличение пече-ни, селезенки, а это уже путь к ге-матологу или гастроэнтерологу, посмотрят биохимию. Если доми-нируют явления в костях, пошлют к хирургу. Пути могут быть раз-

ные, но постепенно они должны привести к диагнозу.

— Как сократить эти «хож-дения по мукам»?

— Я думаю, что у каждого врача должна быть на столе под стеклом памятка по сочетанию симптомов. И не только по нашему заболе-ванию, но и по другим. И редкие болезни в этой инструкции необ-ходимы!

Конечно, в первую очередь доктор будет исключать самые опасные заболевания типа рака. Но у хоро-шего специалиста в голове всегда информация о синдромах, симпто-мах. В этом и есть искусство врача. Терпеть не могу выражение «ме-дицинская услуга». Обслуживают, при всем уважении, официанты. Медицина – это искусство, это знание и творчество. Такое ма-стерство – в голове, на кончиках пальцев, во взгляде на больного... Именно такая чуйка отличает настоящего доктора от того, кто ис-полняет свою работу механически.

— У вас в практике было та-кое, когда сработали кончики пальцев, взгляд?

— Конечно. Иногда дети приходят со странной симптоматикой, но ты понимаешь, что это, наверное, вот что. И после ряда диагностических шагов предположение подтверж-дается. Вторая часть врачебного искусства – это, безусловно, пра-вильное лечение. Хотя симптомы при многих заболеваниях похожи, терапия разная.

— А цена ошибки, какова она? Например, в вашей основной специальности – онкологии?

— Цена может быть очень высока, и расплачивается больной. Наша задача – максимально сократить время диагностики – от перво-го звоночка, первого признака до начала лечения. Ведь опухоли бывают разные. Например, при лимфоме Беркитта скорость удво-ения опухолевой ткани – сутки. Всего 24 часа… И в целом детские опухоли более агрессивны. Ино-гда достаточно двух-трех недель, чтобы стало уже поздно.

— Что бы вы сказали про ка-чество российских врачей?

— В нашей отрасли подавляющее число – совершенно энтузиасты: и московские коллеги, и регио-нальные. Потому что работать в таком тяжелейшем направлении за очень скромную зарплату – это нужно иметь сильную мотивацию. А мотивация – излечивать очень тяжелое заболевание, которое осо-бенно непросто протекает у детей. Наша специальность всегда на пике жизни и смерти. Ты можешь получить только два результа-та – или спасаешь ребенка, или он умирает.

Конечно, в любой профессии есть слабые специалисты, но у нас таких мало, ведь, чтобы вы-лечить человека, нужно учиться всю жизнь. Большинство наших врачей – самоотверженные, по-тому что ошибка дорого стоит, открутить ситуацию обратно часто бывает уже невозможно, так что наши врачи – подвижники. Осо-бенно, откровенно скажем, на фоне

зарплат… Скажем, доктор, у кото-рого высшая категория, больше 20 лет стажа, имеет ставку порядка 35– 40 тыс. руб., и если нет стиму-лирующих выплат, дополнитель-ных к зарплате, то крутись как хочешь и, что называется, ни в чем себе не отказывай.

— Нередко приходится слы-шать жалобы на равнодушие медицинских работников...

— Это важная тема. В такой сфе-ре врачу очень сложно психо-логически. Он, его чувства, его жизнь постоянно связаны со всем этим – с ребенком, который болен смертельным заболеванием, его родителями, бабушками-дедуш-ками. Это тяжело, ты в их личную историю, как ни отстраняйся, все равно вовлекаешься, так что очень важно уметь сочетать професси-онализм и ум с добротой, сочув-ствием, эмпатией, но в то же время не «сгореть» самому.

— Сейчас одна из популяр-ных дискуссий – о врачебных ошибках и наказаниях за них. Как вы к этому относитесь?

— Ошибка возможна, потому что клинически многие заболевания выглядят идентично. Морфолог может поставить не тот диагноз, врач начинает лечить, но не по той программе, и через несколько месяцев возможен рецидив. Но я против жестких санкций за врачебную ошибку, если, конечно, человек не совершил грубого на-рушения, так называемой халатно-сти. Остальные случаи нужно тща-тельно разбирать, но не для того, чтобы покарать, а чтобы ошибка не повторилось, потому что, как я го-ворила уже, медицина – это слож-но, это творчество и риски и нет двух одинаковых пациентов. Если же станем, не разбираясь, казнить, то все разбегутся… А чтобы полу-чить хорошего специалиста в на-шей отрасли, нужно лет десять, не меньше.

— Как можно помочь врачу? Скажем, в Европе по редким

«У каждого врача

должна быть на столе под

стеклом памятка

по сочетанию симптомов»

«Такое мастерство – в голове, на кончиках пальцев, во взгляде на больного...»

«В нашей отрасли подавляющее чис-ло – совершенно энтузиасты… Потому что работать в таком тяжелейшем на-правлении за очень скромную зарпла-ту – это нужно иметь сильную мотива-цию»


№/15/2019



заболеваниям существует специальный цифровой про-дукт – «Европейские сети». Там собраны данные по паци-ентам, их терапии, и врачи могут общаться между со-бой.

— У нас такой сети нет. Но недавно приняты решения по развитию телемедицины, и это хорошая вещь, поскольку дает возможность специалистам из региональных клиник напрямую общаться с фе-деральными центрами, ведь док-тора на местах, когда встречаются со сложностями, понимают, что это или выше их компетенций, или нет возможности необходимого обследования. Сейчас такая про-блема отчасти снимается за счет личных контактов, частной пере-писки, общения на конференциях. Но все происходит пока стихий-но. Если же будет сформирована система, которая поставит вопросы и ответы в ранг не только возмож-ности, но и обязанности, это будет очень хорошо. Чтобы можно было бы, например, отправить снимки специалисту, и их опишут, проком-ментируют, ответят, куда человека можно направить. Значит, сокра-щаем время, минимизируем опас-ность ошибок.

— Как должно было бы быть в идеале?

— Нужна мультидисциплинарная модель, объединяющая специали-стов разных профилей, потому что одна болезнь может затрагивать разные системы организма. На-пример, пациента с болезнью Гоше должны видеть терапевты, гемато-логи, ортопеды и другие специали-сты, но обычно всего набора спе-циалистов в одной больнице нет. Цифровые технологии развиваются быстро, и будем надеяться, что та-кое общение между врачами будет налажено. Только важно не просто потратить деньги, но и правильно их потратить. Чтобы система была действительно эффективной и ра-ботала. Пока же у кого как.

ЧЕЛОВЕКА ВЫЧЕРКИВАЮТ ИЗ ЖИЗ-НИ САМЫЕ РАЗНЫЕ ЛЮДИ

— Чему главному научила вас ваша сложная профессия?

— По-другому расставлять цен-ности. Слушаешь иногда человека, у которого «все плохо»… И задаешь ему вопросы: «У тебя дети здоро-вые?» – «Да». – «Ты сам здоро-вый?» – «Да». – «Да ты счастливый человек!»

Иногда нужно встряхивать людей и напоминать им, что на самом деле они счастливы. У них есть жизнь, близкие люди. Только тра-гедия помогает отчетливо увидеть настоящие ценности.

— У многих из нас были тя-жело больные близкие люди. Когда такое случается, от-четливо ощущаешь, что общество как будто отгора-живается от тяжело боль-ных людей. Человек еще жив, а отношение к нему такое, как будто уже его нет.

— К сожалению, да. И в медици-не еще есть такое «карательное» отношение. Ты заболел? Усугубил статистику, создал дополнитель-ную нагрузку – так вот получи соответствующее отношение… Очереди, проблемы с лекарствами, а где-то надо платить. Хотя человек и так уже страдает от болезни, а его «карают» еще и еще. А если забо-лел серьезно, то попадает в ваку-ум: ни общество, ни медицинские организации, будем откровенны, не только не уделяют необходи-мого внимания, а порой еще до-полнительно усложняют жизнь. Вы знаете, я думаю, это результат болезни всего нашего общества, его

незрелость. Детей с детства не так воспитывают: не приучают к со-страданию, к соучастию в помощи тому, кто попал в беду.

— К слову, вы заметили, у нас очень развито две инду-стрии – рождения (альбомы, распашонки) и смерти. А ког-да человек оказался посере-дине, попал в беду, культуры заботы о таких людях прак-тически нет. Конечно, всегда есть добрые люди, но это, как правило, случайная, спонтан-ная помощь из серии «повезло на хорошего человека».

— А вы знаете, дело ведь не только в медицинской системе. Кто вы-черкивает человека из жизни? Самые разные люди. Начиная с начальника, у которого работает заболевший человек. Как будто не понимает, что сам может оказаться в такой ситуации и так же к нему будут относиться.

Хосписная служба, которая сейчас появляется, – это колоссальный прорыв. Дело даже не в том, что в этой системе человек сможет получать достойную помощь, но и в том, что появление такой системы – это попытка сказать

«Нужна мультидисци-

плинарная модель,

объединяю-щая специали-

стов разных профилей»

«Иногда надо встряхивать людей и напоминать им, что на самом деле они счастливы»


№/15/2019



обществу: каждый из нас умрет и каждый имеет право умереть достойно. Человек может заболеть в старости, а может, в молодости, но важно, чтобы любой самый беспомощный поверил, что его не бросят.

Такие перемены должны произойти и на уровне со-циальных служб, призванных помогать пожилым людям, которые вне хосписов. У нас пока максимум человеку купят продукты и сделают уборку, а во мно-гих странах Европы, например, одиноким пожилым людям оказывается огромное внимание. Каждый день будут приезжать поговорить, книжку почитать. Имен-но одинокие люди, которые тихо угасают, заслужива-ют особой заботы. Они работали, создавали благосо-стояние, и им нужно создать достойные условия ухода. Я знаю, например, один зарубежный случай, когда человек после тяжелой автоаварии превратился, по сути, в растение, но он одет, ухожен, подстрижен. Там люди не боятся умирать. В нашем обществе каждый и выживает, и умирает в одиночку. Что греха таить, некоторые заживо сгнивают.

— К сожалению, дети, например, не всегда могут оторваться от работы, чтобы помо-гать родителям.

— Забота об одиноких пожилых людях – это забота в первую очередь общества. Если дети-внуки заботят-ся, то честь им и хвала, но их силы должны уходить не на то, что обязаны делать специалисты (переодеть, перевернуть – это ведь надо уметь делать!), а на обще-ние, например.

Я уверена, что проблема государства – не в деньгах. Деньги на заботу об одиноких уходящих людях найти можно – через перераспределение налогов, например, чтобы богатые платили больше.

— Как говорил герой «Соля-риса», здесь скорее что-то с совестью… Маргарита Борисовна, вы работаете с детьми. Тяжелее ребенку «уходить» и в целом перено-сить тяжелое заболевание?

— Не дай Бог в любом возрасте оказаться в таком состоянии… В детстве ребенок целиком зави-сит от мамы, и многое зависит от нее, как она себя ведет. Если мама рядом и поддерживает, а ребенок маленький, то он и не понимает, что с ним происходит. Когда дети постарше, шести лет и больше, то уже все понимают.

А о подростках уже и говорить нечего… Они часто уходят в себя, потому что человек уже строил планы на жизнь, влюбился – и вдруг… Скажем, мысль о том, что надо ампутировать ногу, кажется ему убийственной. Он еще недо-статочно зрелый, чтобы понять, что на этом жизнь не кончается. Для девочек вселенской трагедией кажется потеря волос от химиоте-рапии. Она готова отказаться от лечения, только чтобы не терять волосы.

А люди, знаете, бывают разные. Случаются жестокие дети в классе, которые дразнят больного. Встре-

чаются и учителя с пещерным сознанием, которые полагают, что ребенок может быть заразен… А бывают прямо противополож-ные случаи. Например, у нас про-ходила лечение девочка, и после терапии она стала совершенно лысая. А в это время выпускной вечер в школе. Родители купили ей красивое платье и предложили купить ей парик. Но она отказа-лась, и, когда ей вручали аттестат, вышла на сцену с лысой головой. И, вы знаете, как ей аплодировал зал! Вот так мы должны относить-ся к человеку, который оказался в беде, если мы – люди.

— В штате вашей клиники есть психологи?

— В штате нет. Есть психологи, чью работу оплачивает благо-творительный фонд. Я считаю, что вообще каждый врач должен быть психологом. В вузе нас, к со-жалению, этому не учат. А это обязательно надо. Мы же осваи-ваем эти навыки, к сожалению, эмпирически, по факту. И у всех получается по-разному: кто-то умеет разговаривать, кто-то – нет. Кто-то готов растрачивать душев-ное тепло, полагая, что даром для врача равнодушие не проходит. А кто-то отгораживается, говоря, что «мое дело – лечить, а там будь

что будет. А надо уметь так вы-строить коммуникацию, чтобы и больному помочь, и себя не убить. Последнее тоже важно, потому что врач не должен умирать с больным – не имеет права.

— Наверное, в этом смысле проще работать со взрослыми пациентами, которые покреп-че в трудных ситуациях…

— Вы знаете, а я очень люблю детей, и мне нравится с ними ра-ботать, ведь в каждом маленьком человечке ты видишь какую-то искорку, кем он может стать в буду-щем. Сегодня он болеет, но ты его вернешь к жизни и, может быть, это будет Бетховен? Или Куинджи? Один мальчик, которого мы спас-ли, стал, например, чемпионом Санкт-Петербурга по бальным танцам.

Но даже если пациент станет не великим, а просто хорошим чело-веком и воспитает хороших людей, это же огромное счастье. Мне ка-жется, что спасать детей – это как будто разговаривать с будущим. Не каждой профессии это право дано.

Текст: Елена Завьялова

«Детей с детства

не так воспиты-вают: не

приучают к состра-

данию»

«Мне кажется, что спасать детей – это как будто разговаривать с будущим»


№/15/2019


20 21№/15/2019 ОРФАННАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ ПАНОРАМА: КЛЮЧЕВЫЕ СОБЫТИЯRARUS NEWS

Орфанная международнаяключевыепанорама:

событияОрфанные заболевания – одна из глобальных проблем. Болезней выявляется все больше, изобретение лекарств не поспевает за этой статистикой, но даже имеющееся лечение, как правило, дорогое и из-за высочайших затрат часто не поддерживается государственными бюджетами. Между тем, по оценкам, только в Европе количество «редких» больных – порядка 30 миллионов человек. Шаг за шагом мировое сообщество объединяется по этой дорогой и сложной проблеме и принимает ключевые решения

ООН

В штаб-квартире ООН появился Комитет неправи-тельственных организаций по редким заболеваниям (НПО по редким заболеваниям). Он является не вре-менным, а постоянно действующим.

По данным сайта Всероссийского общества орфанных (редких) заболеваний (//rare-diseases.ru), комитет создан по инициативе нескольких серьезных опера-торов сферы редких заболеваний – благотворитель-ного фонда Ågrenska Foundation, EURORDIS, а также Конференции НПО, которая имеет консультативный статус при Экономическом и социальном совете ООН (CoNGO). Создание этого комитета при ООН связы-вают с целями программы ООН по устойчивому раз-витию (ЦУР). По мнению администратора программы Хелены Кларк (Helen Klark), возможности программы ЦУР позволят решать конкретные проблемы пациен-тов и их семей.

О ресурсности и статусности нового формирования говорит тот факт, что в церемонии открытия Комитета НПО приняли участие более 30 лидеров международ-ного сообщества пациентов с редкими заболеваниями, представители Европарламента, США, Канады, меж-дународной сети Rare Diseases International. Россию представляла председатель правления Всероссийско-го общества редких (орфанных) заболеваний, пред-седатель правления МОО «Помощь больным муко-

висцидозом» Ирина Мясникова. По ее мнению, был бы полезен такой инструмент, как специальная резо-люция ООН, в которую можно включить все шаги – от помощи пациентам, лечение для которых еще не создано, специальных подходов к ценообразованию до обеспечения равного доступа к медицинской помощи. «Пациенты с редкими заболеваниями представля-ют меньшую часть населения, но они имеют равные права в обществе. Для них доступ к лечению означает сохранение жизни», – подчеркнула российский пред-ставитель.

Янн Ле Кам, главный исполнительный директор EURORDIS:«Мы находимся на пороге нового этапа коллек-тивных усилий, направленных на включение поисков решения проблем пациентов с ред-кими заболеваниями в число приоритетных задач международного здравоохранения. Гло-бальный подход поможет пациентам с редки-ми заболеваниями во всех уголках мира и их семьям получить необходимое внимание, ле-чение и поддержку. Комитет НПО по редким заболеваниям будет добиваться того, чтобы их проблемы всегда занимали важное место в по-вестке ООН».

Важные темыНакануне IX Европейской конференции по редким заболеваниям и орфанным продуктам ECRD-2018 (Австрия, Вена) EURODIS так сфор-мулировала самые актуальные темы: - прорывные лекарства на горизонте- качество жизни- цифровой пациент- структурирование научно-диагностического ландшафта- экономические перспективы в области редких заболеваний- глобальная справедливость в отношении ред-ких заболеваний


№/15/2019


22 23№/15/2019 ОРФАННАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ ПАНОРАМА: КЛЮЧЕВЫЕ СОБЫТИЯRARUS NEWS

EURORDIS: ЭТО НАДО НАУЧИТЬСЯ ЛЕЧИТЬ

В числе ключевых проблем, кото-рые называет EURODIS, влиятель-ная европейская организация по орфанным заболеваниям, – дефи-цит методов лечения. По словам директора по корпоративным отношениям группы EURODIS Джилл Бонжин, цель EURODIS – способствовать, чтобы к 2025 году появилось в 3–5 раз больше но-вых методов лечения и чтобы они стоили в 3–5 раз дешевле, чем сейчас. Госпожа Джилл Бонжин полагает, что надеяться на то, что такой сложный сценарий будет реализован, позволяет потенциал развития науки. С момента принятия в 1999 году постановления ЕС об орфанных лекарственных средствах было одобрено 143 метода лечения, 97 из них по-прежнему имеют статус орфанных. Однако, несмотря на уже довольно большую историю редких болезней, цена нового си-ротского лекарства нередко ока-зывается камнем преткновения. Она трудна и для производителей, и для плательщиков. Все это гро-зит «драматическими последстви-ями для пациентов, нуждающихся в доступе к терапии».

По мнению Джилл Бонжин, так-же ключевым вопросом является вовлечение пациентов в исследо-вания на всех этапах появления новых лекарств. Именно люди

должны быть центром внимания этих процессов.

США: В «РЕДКОЕ ДЕЛО» ВКЛЮЧАЕТ-СЯ «МАЙКРОСОФТ»

Еще одно интересное событие про-изошло в США. Там объединились три крупных партнера: европей-ская организация EURORDIS/Ред-кие болезни, биотехнологическая компания Shire и программный гигант Microsoft. По информации friedreichsataxianews.com, цели альянса – при помощи созданной недавно некоммерческой органи-зации «Глобальная комиссия» по-ложить конец задержкам в поста-новке диагноза детям, прекратить «диагностическую одиссею». Например, сообщает ресурс, па-циенты с таким заболеванием, как атаксия Фридрейха (FA), половина из которых – дети, вынуждены ждать пять лет, прежде чем полу-чить диагноз. Это ведет к ухудше-нию их здоровья.

Созданная междисциплинарная комиссия состоит из экспертов разных профилей – исследовате-лей, технологических инноваторов, адвокатов пациентов, поставщиков медицинских услуг. Вместе с семья-ми, которые через это объедине-ние, как заявляется, получат голос, они планируют давать рекомен-дации по стратегии сокращения «диагностической одиссеи». Кроме того, результатом организаторы надеются увидеть и директивные указания высокого уровня.

МНЕНИЯ СОПРЕДСЕДАТЕЛЕЙ ГЛОБАЛЬНОЙ КОМИССИИ

Янн Ле Кам, генеральный директор EURORDIS-Rare Diseases EuropeПо словам господина Ле Кама, многие дети во всем мире живут с редким заболеванием, ко-торое не диагностировано или диагностирова-но неправильно.

«Это может задержать надлежащий уход и ле-чение и вызвать изоляцию, дискриминацию, социальную изоляцию, а также способствует растрате людских ресурсов».

Флемминг Орнсков, доктор медицинских наук, генеральный директор «Такеда»: «Как врач с подготовкой в педиатрии я не по-наслышке знаю о разрушительном эффекте, который несет отсутствие точного диагноза для пациентов, их семей, а также для поставщиков медицинских услуг, работающих, чтобы помочь им. Ускорение времени диагностики имеет ре-шающее значение для улучшения результатов для пациентов и систем здравоохранения».

Саймон Кос, доктор медицинских наук, главный врач и старший директор Worldwide health for Microsoft: «У нас есть возможность использовать всю мощь тех-нологий для решения этой болезненной про-блемы, которая затрагивает многих. Мы ищем инновационные способы интеграции новых технологий, поскольку стремимся повлиять на диагностическое путешествие… Microsoft привержена этой миссии, и я считаю, что ши-рокий спектр знаний глобальной комиссии на-ряду с вливанием технологий изменит состоя-ние диагностики редких заболеваний».

Текст подготовили: Ирина Мясникова, Елена Завьялова

Источники: Сystic Fibrosis News Today. https://cysticfibrosisnewstoday.com Orphan Drug. https://www.terrapinn.com friedreichsataxianews.com

Барьеры против лекарств

По версии доклада EURODIS, в Европе есть несколько ключевых причин, меша-ющих орфанным пациентам получать дорогие лекарства:

- экономический застой после финансо-вого кризиса 2008 года, его последствия для рынка труда и бюджетных доходов, что вылилось в сокращение средств для социальных программ и институтов

- старение населения Европы, что ведет к увеличению спроса на медицинскую помощь

- существующая организация систем здравоохранения; ее необходимо пере-смотреть и адаптировать к современным вызовам

- рост стоимости новых методов лечения, который происходит по всей цепочке – от лаборатории до маркетинга

- появление инновационных методов лечения широко распространенных за-болеваний, которые продаются их произ-водителями по ценам выше, чем когда-либо прежде

EURORDIS – ор-ганизация, рабо-

тающая в Евро-союзе и имеющая

годовой бюджет около €5 млн

(около $6 млн). Основная часть

бюджета фор-мируется за счет

организаций–чле-нов сообщества. Около четверти финансовых по-

ступлений – от грантов ЕС, еще

четверть – от фар-мацевтической

промышленности. В организации работает около

50 человек: 40 – в Париже, а также

по нескольку человек в двух

офисах – в штаб-квартире ЕС

в Брюсселе и в небольшом

офисе в Барселоне (Испания)

Rare Diseases International (RDI) – гло-бальный альянс, который включает в себя органи-зации из стран Европы, США, Национальную организацию по редким болезням (NORD), канад-скую организа-цию по редким заболеваниям CORD, а также еще 48 органи-заций по защите прав пациентов из Австралии, Бразилии, Китая, Индии, Японии, России, ЮАР и десятков других стран

«Диагно-стическая

одиссея», дефицит методов лечения

и дорого-визна ле-карств –

проблемы, над ко-

торыми работа-

ют стра-ны всего

мира. К реше-

ниям подклю-чаются

крупные компании


№/15/2019


24 25№/15/2019 А ЗДЕСЬ БОЛЬНО? RARUS NEWS

больно?А здесь Бытьне быть?

или

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов, президент Всероссийского общества гемофилии Юрий Жулев рассказал журналу «Редкие заболевания в России» о самых проблемных точках в лечении орфанных заболеваний

Такого вопроса не должно возникать – должны возникать решения

НУЖНА ТОЧНАЯ СТАТИСТИКА

В решении проблем орфанных за-болеваний нам прежде всего необ-ходим системный подход. Основа всего – нормативная база, те до-кументы, которые дадут возмож-ность реализации защиты прав пациента, получения ресурсов на лечение. Организация медицинской помо-щи, безусловно, тоже крайне важ-ный вопрос. Закон есть, но он или не выполняется, или неправильно трактуется.

Кроме того, у нас неправильно выстроена маршрутизация паци-ента, то есть отсутствует понятная как для профессионального со-общества, так и для пациентов структура. Например, нам нужны регистры, потому что без этого мы не можем определить объемы лекарственной помощи, не можем понять количества пациентов, которые нуждаются в какой-то специализированной медицин-ской и социальной поддержке государства.

ПАЦИЕНТЫ ПОМОГАЮТ ДОКТОРАМ

Очень серьезное направление – образование и информирование. Я болен гемофилией. Помню,

– Мы часто говорим о пробле-мах, но важно замечать и пере-мены к лучшему. Я считаю, что сегодня российское правитель-ство гораздо больше обращает внимания на здравоохранение, чем несколько лет назад. Взять, к примеру, тот же Российский инвестиционный форум. В его рамках появилась секция по здравоохранению, и это говорит о том, что принимаются реше-ния об инвестициях в здоровье. Это очень важный момент. Те усилия, которые были затрачены коллегами из государственных структур и различных сооб-ществ, не пропали даром.

Но мы все еще очень сильно за-висим от той проблемы, которая называется «точки принятия решений». У нас есть два уровня: федеральный, где идут мощные процессы, которые позволяют нам надеяться, что завтра будет все хо-рошо, и второй – на уровне, напри-мер, региона, где у нас существуют серьезнейшие проблемы. Есть сложности с тем, как реализуется преемственность решений между федеральным и региональным уровнями, как на местах реаги-руют на федеральные сигналы.

Мы обсуждали эту тему в том числе и с депутатским корпусом.

в детстве врач скорой помощи от-вел мою бабушку в сторону, чтобы не травмировать мое сознание, и спросил: «Гемофилия – это что, желудочного сока не хватает?» Его нельзя обвинять, потому что он, может быть, вообще первый раз в жизни столкнулся с этим забо-леванием. А сегодня многие наши пациентские организации (хоть это может показаться странным!) проводят научно-практические конференции для врачей. Задача пациентского сообщества в том числе, чтобы наши врачи были на хорошем уровне. Мы не учим их, для этого есть специальные пре-подаватели, но мы помогаем полу-чить новую информацию о лече-нии конкретных заболеваний.

ПРАВИЛЬНО НАПРАВИТЬ – ЭТО ИНОГДА СПАСТИ ЖИЗНЬ

Пациент и врач в первую очередь должны понимать, куда отправить на диагностику, какие есть клини-ческие рекомендации, стандарты, какова маршрутизация пациентов не только в определенный момент, но и вообще, ведь мы говорим о за-болеваниях, с которыми связана вся жизнь. И мне кажется, именно на орфанных заболеваниях видно, насколько шагнули вперед наука и знания в области здоровья. С за-болеваниями, фатальными когда-

то, которые приводили к неминуе-мой гибели пациента, сейчас люди ведут совершенно нормальный образ жизни наравне со здоровы-ми людьми.

ТЕХНОЛОГИЯМ И ЛЕКАРСТВАМ – ПОНЯТНЫЙ И БЫСТРЫЙ ПУТЬ

У нас должен быть выстроен ме-ханизм, чтобы достаточно быстро «заходить» к лекарствам и техноло-гиям. Никакая политика не долж-на мешать, и средства должны быть найдены. Мы понимаем, что нельзя получить все и сразу, но должен быть понятный путь, прозрачный для всех, когда мы можем получить лечение.

Для орфанных заболеваний, конечно, важно все, начиная от регистрации и попадания в том числе в перечни, потому что это все жизненно важные лекарства, а статус орфанного должен давать право попадания как минимум сразу в перечень лекарственных препаратов ЖНВЛП (жизненно необходимые и важнейшие лекар-ственные препараты. – Ред.). Па-циенты не должны дожидаться их включения в списки или принятия по ним решений каких-то органов, лекарства должны применяться вне перечней, но чаще всего это все недоступно ни пациентам, ни членам их семей.

Ян Власов, сопредседатель Всероссийского союза паци-ентов, президент Общерос-сийской общественной орга-низации инвалидов – больных рассеянным склерозом

Может, нам стоит сменить форму работы Министерства здраво-охранения? Сделать, чтобы его решения были обязательными для регионов? Когда территории будут обязательными, они не станут говорить: у нас тут своя ситуация, которую вы в Москве не понимаете… Но при таком подхо-де человек не может быть уверен, что его гарантированно обеспечат лекарством. Нужно ликвидировать неразбериху на разных уровнях власти и определиться, как мы принимаем решение.

«Когда территории будут обяза-тельными, они не станут говорить: у нас тут своя ситуация»

Текст: Михаил Полиев

«С заболева-ниями,

фатальными когда-то, которые

приводили к неминуемой

гибели пациента,

сейчас люди ведут

совершенно нормальный

образ жизни

наравне со здоровыми

людьми»


№/15/2019


26 27№/15/2019 РОССИЙСКОЙ ГЕНЕТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ 50 ЛЕТRARUS NEWS

Юбилей медико-генетической службы России и ее ведущего центра – ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» – был отмечен авторитетным профессиональным событием – международным научным конгрессом «Генетика ХХI века»

Конгресс состоялся в Москве при поддержке Евро-пейского общества генетики человека (ESHG) и стал одним из важнейших событий профессионального сообщества. В его работе участвовало более 1500 спе-циалистов, на пленарных и секционных заседаниях сделано 174 доклада.

Выступления российских специалистов, в том числе исследователей Медико-генетического научного цен-тра, подтвердили, что сегодня российская генетика работает на уровне мировых лидеров. Многие данные, приведенные в докладах, являются уникальными.

Конгресс отметил наградами целый ряд ученых. Зо-лотой медалью «За выдающийся вклад в развитие ме-дицинской генетики», учрежденной ФГБНУ «МГНЦ», награждены профессор Института биохимии и гене-тики Уфимского научного центра РАН (Россия) Эльза Камилевна Хуснутдинова, профессор кафедры био-логии и медицинской генетики Карлова университе-та города Праги (Чехия) Милан Мацек и профессор Института генетики человека Университета имени Фридриха Шиллера, Йена (Германия), Томас Лир.

Российской 50генетическойслужбе лет

№/15/2019


29БЕЗ МЕСТА ПОД СОЛНЦЕМ


28 ТЕМА НОМЕРА №/15/2019

болезни Без места Лизосомныепод солнцем

Далеко от диагноза, лечения. Нельзя гулять днем, в жаркую погоду, трудно подняться со стула… Жизнь двух семей неожиданно перевернулась

Сегодня истории двух семей. Одну историю рассказал Михаил (его сын Кирилл с детства страдает болезнью Фабри); другую – Инна, которая заболела уже во взрослом возрасте, ей поставили диагноз «болезнь Помпе».

Разные заболевания, разный возраст, разные судьбы, но там и там – долгая «диагностическая одиссея», бесполезные походы по кабинетам в попытках установить истину, мучения без терапии. А еще их объединяет огромное желание жить. Жить и предупредить других: «легкое недомогание» может быть симптомом тяжелой болезни

ГЛАВА 1. ДИАГНОЗ «СЛУЧАЙНО»

Михаил:— То, что сын болеет, обнаружилось, когда ему было два года. Первые симптомы – это боли в пальцах рук и ног. Опасно то, что болезнь пря-чется под масками других заболе-ваний. Ее могут принять за артрит, даже за реакцию на простуду.

И у нас диагноз ставили очень долго. Несколько лет мы с ребенком ездили по поликлиникам, боль-ницам… И вот спустя годы один из наших докторов попал на конфе-ренцию в Москву и там услышал о симптомах редкого заболевания. Так вот практически случайно и по-явилось предположение, что это может быть болезнь Фабри.

Нас снова вызвали на консультацию, отправили в Мо-скву для проведения медико-генетических анализов. Предположение подтвердилось.

Инна:— Впервые я начала ощущать странности еще в 25 лет, но тогда слабость была незначительной и я значения ей не придавала, хотя, как выяснилось позже, это был сим-птом и сигнал, что надо идти к докторам. Первый раз я обратилась к врачу, когда мне было 33 года. Сказала врачам, что у меня очень сильная мышечная слабость. Однако первое обращение оказалось безрезультатным. Обследовали, целый год пытались поставить правиль-ный диагноз… Доктора в поликлинике считали, что происходящее со мной – обычная вегетососудистая дис-тония. Мол, обычное дело. Серьезно к жалобам и трево-ге никто не относился.

Анализы на креатинфосфокиназу (КФК – биомаркер состояния мышечной ткани) показали ее повышенный уровень, но нейромиография (инструментальное ис-

«Диагноз ставили

очень долго.

Несколько лет мы

с ребенком ездили по поликли-

никам, больни-

цам»

Болезнь Фабри прячется под

масками других заболеваний. Ее

могут принять за артрит, даже

за реакцию на простуду


№/15/2019


30 31№/15/2019ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ БЕЗ МЕСТА ПОД СОЛНЦЕМ

следование мышц) была в норме. Из тех врачей, к кому я обратилась первоначально, никто не смог пред-положить даже предварительно правильный диагноз.

Как говорится, спасение утопаю-щих – дело самих утопающих. Мне ничего не оставалось, как обра-титься к услугам интернета. Стала искать информацию, специалистов и вышла на один медицинский сервер, где посоветовали сдать тест на болезнь Помпе. Я сдала анализ крови, и диагноз подтвердился.

ГЛАВА 2. «НОЧНОЙ ДОЗОР»

Михаил: — Пока не было ни диагноза, ни ле-чения, ребенку пришлось перенести много мучений. Во время кризов он весь сжимался, скрючивался в позу эмбриона и терпел боль. Мы давали обезболивающие, но это помогало лишь отчасти. Боль снова возвра-щалась, накрывала волнами.

Особенно тяжело было в жаркую погоду (она отрицательно влияет на протекание кризов). Боли немного ослаблял лишь холодный душ, так что летом Кирилл ходил гулять только в темное время суток, когда становилось прохладно.

Но и сильный холод тоже был проблемой. Тогда сосуды сильно сужаются, и начинаются тремор, проблемы с почками, глазами, сер-дечно-сосудистые…

Инна:— Уже с 2009 года пришлось поль-зоваться только личным транспор-том. Но однажды мы были в другом городе, и супруга, который обычно мне помогает, рядом не оказалось. В автобус я подняться сама не смог-ла, поскользнулась и закатилась под автобус. И, даже оказавшись в такой опасности, я не могла ничего сде-лать для спасения, даже повернуть-ся на бок. При такой болезни ты чувствуешь себя большим непово-ротливым медведем.

К счастью, люди заметили, что я упала под автобус и не двигаюсь,

заподозрили ненормальное состоя-ние и беды удалось избежать.

Конечно, главная проблема – это передвижение. Парадокс, ты вроде бы не инвалид-колясочник, а без терапии расстояние практически непреодолимо… Сама я машину могу водить, иногда сажусь за руль. Но выйти из автомобиля – большая проблема. Сейчас мне поставлена инвалидность 2-й степени, и я ста-раюсь риски минимизировать.

ГЛАВА 3. БОРОЛИСЬ НЕ С БОЛЕЗНЬЮ, А С ИНСТАНЦИЯМИ

Михаил: — Диагноз наконец поставили, но проблемы не закончились, пото-му что лечения, которое было бы обеспечено государством, не по-следовало. В те годы бюджет еще не взял на себя такие обязательства. Мы, как и многие другие родители, обращались во все инстанции, но вместо терапии получали отписки… Федеральный Минздрав, проку-ратура, суды... Через какие только круги ада ни проходили родители! Только когда в России официально признали орфанные заболевания, мы получили возможность терапии и препараты. Начали делать ин-фузии, и состояние Кирилла стало нормализовываться, качество жиз-ни существенно улучшилось.

Инна: — После постановки диагноза мне полтора года не удавалось получить лечение. Врачи прописывали вита-мины и низкоуглеводную диету, но радикального эффекта это не при-носило. Лучше стало только после получения специальных инфузий. Хотя специалисты говорят, что улучшение наступает после 52 не-дель, я почувствовала облегчение раньше. Снизились неприятные ощущения в мышцах и стало легче ходить.

ГЛАВА 4. ПОМОГАТЬ ДРУГИМ РАБО-ТАТЬ И ЖИТЬ

Инна: — Всем хотелось бы посоветовать быть внимательнее к своему здо-

ровью. Например, при болезни Помпе первая мышечная слабость – неявная. В этом и заключается коварство, что ты, не подозревая серьезного заболевания, начинаешь как-то приспосабливаться к изме-нениям в теле. А поскольку болезнь поражает мышцы избирательно, то иногда и среднестатистический врач может упустить диагноз.

Хотя, логически рассуждая, даже в пожилом возрасте человек про-сто так, без причины не способен потерять возможность вставать, садиться, наклоняться… А уж если это происходит в молодости, нужно, конечно, насторожиться, поскольку затягивание ведет к ухудшению. У меня, например, это сказалось на сердечно-сосудистой и дыхатель-ной системах, так что очень важна ранняя диагностика, чтобы вовре-мя начать лечение и не стать ин-валидом. Я стараюсь рассказывать об этом в социальных сетях, чтобы помочь людям.

Михаил:— Что посоветовать другим? В первую очередь знать и помнить: генетическое заболевание может случиться в любой семье. Кирилл своей проблемы не стесняется и не скрывает болезнь. Дает информацию журналистам, друзьям, коллегам. Чем больше знает окружение, тем быстрее окажут помощь в подобной ситуации, даже если она произошла не в твоей семье.

Я горжусь, что сын вырос настоящим бойцом, сильным и самостоятельным. Сейчас ему уже 27 лет, и его можно назвать успешным человеком. Открыл свое предпри-ятие: занимается логистикой по перевозке сыпучих материалов, обеспечивает себя сам.

До этого работал в мебельной компании. Вообще, еще в детстве он старался быть самодостаточным, с 12 лет зарабатывал деньги. Его принцип – полноценно и само-стоятельно жить и не думать, что он какой-то особен-ный.

Кирилл старается быть примером для других, что ни-когда не надо опускать руки. Сегодня у него уже своя семья, родилась дочка. Ведет здоровый образ жизни и делает все для того, чтобы жить.

Текст: Ирина Слободян, Елена Завьялова

«Доктора в поли-клинике считали, что про-исходящее со мной – обычная вегетосо-судистая дисто-ния… Мне ни-чего не оста-валось, как обра-титься к услугам интерне-та…»

«Я гор-жусь, что сын вырос на-стоящим бойцом, сильным и само-стоятель-ным. Сейчас ему уже 27 лет, и его можно назвать успешным челове-ком»

Очень важна ранняя диагностика, чтобы

вовремя начать лече-ние и не стать инвали-

дом

Во время кризов ребенок сжимался, скрючивался в позу эмбриона и тер-

пел боль

Боли немного ослаблял лишь холод-ный душ. А гулять с Кириллом при-

ходилось в темное время суток, когда становилось прохладно

«Мы, как и многие другие родители, обращались во все инстанции, но вме-

сто терапии получали отписки»

№/15/2019


33


32 ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ №/15/2019 БОЛЕЗНЬ ФАБРИ 33

Болезнь Фабри (БФ), или болезнь Андерсона – Фабри, – редкое наследственное за-болевание, которое относится к лизосомным болезням на-копления. Причина – генная поломка, которая приводит к нарушению фермента, уча-ствующего в расщеплении жиров, и они накапливаются в различных органах и тканях

Ученые считают, что такую уяз-вимость можно объяснить не-сколькими причинами. Один из них – инактивация здоровой Х-хромосомы. Известно, что у жен-щин в клетках вторая Х-хромосома находится в молчащем состоянии. И если инактивируется, «замолка-ет», здоровая, то вся информация о белках будет считываться с боль-ной хромосомы.

Но многие исследователи счита-ют, что такого объяснения недо-статочно. Возможно, что и другие генетические факторы влияют на проявление болезни Фабри у жен-щин, защищая их от болезни или, наоборот, делая более уязвимыми. И эту загадку болезни Фабри еще предстоит разгадать. ИСТОРИЯ: ФАБРИ И АНДЕРСОН ЗАФИКСИРОВАЛИ БОЛЕЗНЬ ПОЧТИ ОДНОВРЕМЕННО

Болезнь Фабри (БФ), или болезнь Андерсона – Фабри, – редкое на-следственное заболевание, которое относится к лизосомным болезням накопления. Впервые описано не-зависимо двумя дерматологами из Германии и Англии.

В 1898 году Фабри зафиксировал 13-летнего мальчика с нодулярной пурпурой (сыпью на теле), у которо-

го впоследствии развилась проте-инурия (протеинурия –выделение белка с мочой, что указывает на болезнь почек. – Ред.). Фабри клас-сифицировал данный случай как один из вариантов диффузной ан-гиокератомы (ангикератома – крас-новатые образования сосудистого характера). В этом же году Андерсон описал 39-летнего мужчину с анги-окератомой, протеинурией, дефор-мациями пальцев рук, варикозным расширением вен и лимфоотеком. Андерсон предположил наличие мультисистемного заболевания (Anderson, 1898). Сейчас заболе-вание называют, как правило, болезнью Фабри, другой вариант – болезнь Андерсона – Фабри.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: ОТ ЖГУЧИХ БОЛЕЙ ДО СЫПИ

При болезни Фабри страдают практически все системы. У мно-гих наблюдаются нейропатическая боль (жгучие боли в кистях и сто-пах, усиливающиеся в жаркую погоду, при физической нагрузке), кожные проявления (ангиокера-томы), нарушение потоотделения (гипо-, ангидроз), поражения периферической и центральной нервной системы (инсульт), почек, сердца, органа зрения (вихревид-ная кератопатия), желудочно-ки-шечного тракта.

Клиническиепроявления у женщин

Ясность и коварство

болезни

i

60-70% женщин – гетерозиготных носитель-ниц БФ имеют клинические проявле-ния. У женщин болезнь может проте-кать столь же тяжело, как и у мужчин

Первые симптомы• боль в кистях и стопах, иногда в жи-

воте, как при аппендиците• при повышении температуры, физи-

ческих нагрузках, в холод или жару боли усиливаются

• поражение кожи (ангиокератомы)

Фабри


№/15/2019


34 35№/15/2019 БОЛЕЗНЬ ФАБРИЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ

При классической форме заболева-ние начинается в 4–12 лет и харак-теризуется периодическими болями преимущественно в кистях и стопах. Иногда боль локализуется в животе и приступы напоминают аппенди-цит. Боли усиливаются при повыше-нии температуры тела, физических нагрузках, в жаркую и холодную погоду. Боли могут протекать по типу кризов. С возрастом болевые кризы обычно уменьшаются.

Одним из ярких симптомов явля-ются ангиокератомы, которые есть практически у всех пациентов. По размеру это небольшие (с булавоч-

ную головку) образования красно-го или багрового цвета, плоские или приподнятые над поверхно-стью кожи. Чаще всего появляются ангиокератомы в нижней части живота, распространяясь на дру-гие участки тела. Они не причиня-ют особого беспокойства, только если не затрагивают всей поверх-ности тела.

Поражение почек при БФ наблю-дается практически у всех мужчин и у многих женщин после 40 лет, что приводит к почечной недо-статочности и требует проведения гемодиализа.

Также у многих пациентов с воз-растом развиваются – гипертро-фия миокарда, катаракта и нару-шение слуха.

Сходные случаи заболеваний в се-мье – почечная недостаточность, ранние инсульты, лихорадка неяс-ного генеза, боли в животе, кистях и стопах.

ПРИЧИНЫ

Болезнь обусловлена мутациями в гене GLA, который кодирует фермент α-галактозидазу А (А-гал А). Этот фермент участвует в реак-циях расщепления особых жиров – гликосфинголипидов. В результате недостаточности фермента про-исходит накопление гликосфин-голипидов в различных органах и тканях.

Ген GLA расположен на Х-хромосо- ме, и заболевание имеет Х-сцеплен-ный тип наследования. Но в отли-чие от многих других Х-сцепленных рецессивных заболеваний до 70% женщин, гетерозиготных носитель-ниц БФ, имеют клинические про-явления, причем иногда такие же тяжелые, как у мужчин.

Долгое время считалось, что болезнь Фабри – очень редкое заболевание, но скрининговое исследование в Италии показало удивительно высокую частоту этой болезни: 1:3100 новорожденных мальчиков имели низкую актив-

Органы слуха Головокружение

Снижение слуха

Органы зренияМутовчатое помутнениероговицы

Подкапсулярнаякатаракта

Сердечно-сосудистая системаГипертрофическаякардиомиопатия

Нарушениесердечного ритма

ПочкиПротеинурия

Хроническая почечнаянедостаточность

Периферическаянервная системаБоли в кистях и стопах

Нарушениепотоотделения

Нарушениетемпературнойчувствительности

Боли в животе

Желудочно-кишечный трактЗапоры

Диарея

Центральная нервная системаИнсульты и преходящее нарушениемозгового кровообращения (ПНМК)

Эпилепсия

Психические нарушения, депрессии

Кожа Ангиокератомы

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ ФАБРИЗаболевание поражает многие органы и ткани

ность А-гал А и мутации в гене GLA. Эти результаты дают осно-вание предположить, что многие случаи заболевания остаются недиагностированными.

Чтобы выявить болезнь Фабри, во многих странах, в том числе в России, обследуют пациентов из отделений гемодиализа, невро-логических и кардиологических стационаров.

КАК УСТАНАВЛИВАЮТ ДИАГНОЗ

Врачи могут заподозрить болезнь на основании клинических сим-птомов. Затем проводятся лабора-торные тесты и инструментальное исследование.

Точный диагноз можно установить, измерив активность фермента или определив концентрацию лизос-финголипида -lysoGb3 в крови. Для этого достаточно собрать кровь на карточку-фильтр из пальца или вены (такие карточки есть в любой медико-генетической консультации и в поликлинике).

Точный диагноз важен для медико-генетического консультирования, пренатальной диагностики заболе-вания, установления носительства. У женщин активность фермента может быть в пределах нормы, поэтому для тех из них, у кого по-дозревают болезнь Фабри, иссле-дование метаболита и дальнейшая ДНК-диагностика обязательны.

4–12 лет — обычно в таком возрасте начинается

заболевание

Скрининговое исследование в Италии показало, что это редкое заболевание

встречается… нередко! Можно пред-положить, что часто болезнь просто

не диагностируется

Судьба родных – в руках пациента, потому что врач не имеет права раз-глашать медицинскую информацию. Предложить пройти родственникам обследование может только тот, у кого уже выявлена болезнь

Исследование обязательно для женщин с подозрением на болезнь Фабри, поскольку у них активность фермента может быть в пределах нормы


36 №/15/2019ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ

ЧЕМ РАНЬШЕ, ТЕМ ЛУЧШЕ

Для болезни Фабри разработан эффективный метод лечения – ферментная заместительная терапия (ФЗТ), поэтому ранняя диагностика заболевания имеет большое практическое значение. К сожалению, часть случаев диа-гностируется на поздних стадиях, что не дает возможности полу-чить значительный эффект ФЗТ. Однако на любой стадии болезни начало ФЗТ позволяет замедлить прогрессирование и смягчить кли-нические симптомы.

РОЛЬ СЕМЬИ И ПАЦИЕНТА

На примере БФ можно показать важность составления родослов-ной и обследования родственни-ков. Считается, что, установив диагноз у одного пациента, при об-следовании родственников можно найти еще пять больных на разных стадиях болезни – от практически бессимптомной до тяжелой.

Пациенты с БФ могут помочь своим родным, просто сообщив им о необходимости пройти диагно-стику. Если диагноз будет установ-лен рано – до начала необратимых изменений внутренних органов, лечение будет гораздо эффек-тивнее. Лечащий врач или врач-генетик не имеют права разгла-шать медицинскую информацию, поэтому судьба родных целиком в руках самих пациентов.

Родные братья и сестры, все род-ственники по материнской линии (дяди, тети и двоюродные братья и сестры) должны быть проин-формированы о необходимости тестирования. В семьях болезнь может проявляться по-разному. У мужчин частым осложнением после 40 лет является почечная недостаточность. Но в раннем воз-расте основная жалоба – это акро-парестезии, ангиокератомы.

Женщин обычно беспокоят боли, а почечная недостаточность встре-чается реже и может развиваться в позднем возрасте.

Для пробанда мужского пола

мать

дочери

братья и сестры

сводные братья и сестры по матери

дед по материнской линии

бабушка по материнской линии

дети дочерей

братья и сестры матери

дочери братьев

дети сестер

дочери племянников

дети племянниц

двоюродные братья и сестры по материнской линии

дочери внуков (правнучки) по линии дочерей

дети внучек (правнуки и прав-нучки) по линии дочерей

Примечание Пробанд (proband, propositus, нем. Proband – исходное лицо в генеало-гии) – тот, с кого начинается состав-ление родословной (помещается в основание выстраиваемого генеа-логического древа) при генеалоги-ческом анализе

Для пробанда женского пола

мать

отец

дети

бабушка по материнской линии

дедушка по материнской линии

бабушка по отцовской линии

дедушка по отцовской линии

братья и сестры

сводные братья и сестры по материнской линии

сводные сестры по отцовской линии

внуки и внучки

братья и сестры матери

братья и сестры отца

дочери братьев

дети сестер

дочери внуков (правнучки)

дети внучек (правнуки и прав-нучки)

двоюродные братья и сестры по линии матери

двоюродные братья и сестры по линии отца

дочери племянников

дети племянниц

Кому из родственников показано прове-сти молекулярно-генетический анализ на выявление семейной мутации гена GLA, показано ниже в таблице

БОЛЕЗНЬ ФАБРИБолезнь Фабри – лизосомная болезнь накопления с X-сцепленным типом наследования. Причина болезни

1

Сниженное потоотделение

Гипертрофия левогожелудочка

Жгучие боли в кистяхи стопах

Инсульт в раннемвозрасте

Ангиокератомы

Почечнаянедостаточность

сниженного потоотделения. Поражения почек, головного мозга или сердца или их сочетание начинают развиваться на второй-третьей декадах жизни.

Лаборатория Описание программы

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» http://www.med-gen.ru/medservices/its-important/

ФГАУ «НЦЗД» Минздрава России http://nczd.ru/programma-podderzhki-pacientov-besplatnaja-laboratornaja- -zabolevanij-bolezn-fabri-bolezn-goshe-i-mukopolisaharidoz-2-tipa/

Биохимическая диагностикаГенетическое исследование1. Dominique. P German. Fabry disease, Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010, 5:50.

Дата разработки: август 2019 | C-ANPROM/RU//0046Подготовлено: ООО «Шайер Биотех Рус» – часть биофармацевтической компании «Такеда»119021, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 11, стр. 1Тел.: +7 (495) 787-04-77www.takeda.com

Материал предназначен для работников здравоохранения

Болезнь Фабри

, ,

– –


38 ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ №/15/2019 №/15/2019


39БОЛЕЗНЬ ГОШЕ

ОТ XIX ВЕКА ДО ДНК-АНАЛИЗА

Болезнь получила название по имени французского врача Филип-па Чарльза Эрнеста Гоше, который в 1882 году впервые описал ее у пациента с увеличенными пече-нью и селезенкой. Исследования последних десятилетий привели к появлению эффективных мето-дов лечения.

Когда журнал Nature Reviews Drug Discovery попросил своих читателей назвать наиболее революционные лекарства за последние 25 лет, ни-кого не удивило, что первое место в области генетики получил пре-парат Ceredase ® («Церидаза»). Это был первый препарат для фермент-ной заместительной терапии болез-ни Гоше.1 Сегодня для ее терапии создано уже шесть препаратов: фер-менты, малые молекулы для огра-ничения образования токсичных субстратов и препараты для поддер-жания стабильности фермента.

Болезнь Гоше (БГ) – очень редкая патология, и далеко не все врачи о ней знают, хотя именно это наследственное заболевание примечательно. Во-первых, именно с него начинается история в создании методов ферментной заместительной терапии (ФЗТ) для всех лизосомных болезней накопления. И второе, это пример, что наследственное заболевание можно успешно лечить, давая пациентам возможность вести полноценную жизнь

улучшаемлечение

и разгадываем загадки

БолезньГоше:

Причина заболевания – снижение ак-тивности фермента β-D-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы), который отве-

чает за расщепление липидов (жиров). Недостаток приводит к накоплению

в клетках особого вещества – глюко-цереброзида. Его скопление в печени, селезенке, костях и других тканях мо-

жет привести к возникновению сим-птомов, которые могут варьировать от легкой до тяжелой степени, появлять-

ся в любом возрасте – от младенчества до зрелости

Времена изменились, возможностей стало больше. Сегодня пациентов волнуют совсем другие проблемы: лечение на дому, переход с одного препарата на другой, изменение дозы. К счастью, практически ни-кто из них не имеет таких тяжелых проявлений болезни, какие были 15–20 лет назад. Это произошло, поскольку стали и диагноз ставить раньше, и сразу начинать лечение. Сегодня сложная лабораторная диа-гностика, включая и ДНК-анализ, проводится бесплатно и достаточ-но быстро. За препараты теперь не нужно биться, доказывая необходи-мость лечения: лекарства закупают в рамках программы высокозатрат-ных нозологий. Так что теперь глав-ные задачи – врачу нужно вовремя обнаружить такого пациента и на основании клинических симптомов предположить, что у него болезнь Гоше. А задача пациента – принять диагноз и ответственно относиться к своему здоровью, регулярно вы-полняя предписания врачей.

1Aaron S. Kesselheim, Jerry Avorn. The most transformative drugs of the past 25 years:

a survey of physicians. Nature Reviews Drug Discovery 12, 425–431 (2013).


№/15/2019


40 41№/15/2019ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ БОЛЕЗНЬ ГОШЕ

ПРИЧИНЫ

Болезнь Гоше – это наследствен-ное заболевание. У пациентов снижена активность фермента, β-D-глюкозидазы (глюкоцере-брозидазы), ответственного за расщепление липидов (жиров). В результате недостаточности фермента в клетках накапливает-ся особое вещество, называемое глюкоцереброзид. Накопление его в печени, селезенке, костях и дру-гих тканях может привести к воз-никновению симптомов, которые могут варьировать от легкой до тяжелой степени и появляться в любом возрасте – от младенче-ства до зрелости.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В зависимости от клинического течения выделяют три типа болез-ни Гоше:

• тип 1 – ненейронопатический (самый частый);• тип 2 – инфантильный, или острый нейронопатический;• тип 3 – подострый нейронопати-ческий.

При типах 2 и 3 в патологический процесс вовлекается нервная си-стема, поэтому их называют ней-ронопатическими.

БГ типа 1 имеет хроническое тече-ние. Возраст манифестации забо-левания варьирует от 0 до 60 лет, а проявления болезни разнообраз-ны.

Клиническая картина характери-зуется прогрессирующим увели-чением паренхиматозных органов (печени и селезенки), панцитопе-нией (снижение количества клеток крови) и патологией трубчатых костей скелета. Это:• гепатоспленомегалия (увеличе-ние печени и селезенки);• геморрагический синдром;• костные боли (костные кризы);• нарушение подвижности в суста-вах, обусловленное асептическим некрозом;• патологические переломы;• задержка физического и полового развития;• астенический синдром.

Остановимся на этих симптомах подробнее. Постоянный и наи-

более ранний признак заболева-ния – спленомегалия: размеры селезенки могут превышать норму в 5–80 раз. По мере прогрессиро-вания спленомегалии в селезенке могут развиваться инфаркты и фи-брозные изменения, которые не имеют клинических проявлений.

Геморрагический синдром, связан-ный с тромбоцитопенией и на-рушением функции тромбоцитов, проявляется в виде подкожных ге-матом, кровоточивости слизистых оболочек и длительных кровоте-чений после малых оперативных вмешательств.

Поражение легких встречается редко – у 1–2% пациентов, преиму-щественно у тех, у кого была удале-на селезенка.

Типичным проявлением болезни Гоше 1-го типа является пораже-ние костно-суставной системы. Оно протекает в различных ви-дах – от бессимптомной остеопе-нии и колбообразной деформации дистальных отделов бедренных костей (колбы Эрленмейера) до тяжелейшего остеопороза с множе-

ственными патологическими пере-ломами, ишемическими некро-зами, которые ведут к развитию вторичных остеоартрозов и, как следствие, необратимых ортопеди-ческих дефектов.

У большинства больных быва-ют хронические боли в костях. Характерны костные кризы, со-провождающиеся мучительными болями, гиперемией и болезнен-ностью в области суставов, сниже-нием двигательной активности, лихорадкой, ознобом. На пике криза отмечаются высокий лей-коцитоз и повышенная скорость оседания эритроцитов. Именно поражение костно-суставной системы определяет тяжесть течения болезни Гоше и качество жизни пациентов.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГОШЕ: ТОЛЬКО ЛИШЬ ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ НЕДО-СТАТОЧНО

Как мы говорили, изучение па-тогенеза болезни Гоше привело к открытию ферментной замести-тельной и субстрат-редуцирующей терапии.

ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ ГОШЕ (ТИП 1)

Увеличена печень

Патологические переломы

Патология трубчатых костей скелета

Боли в костях

Селезенкастановитсябольше в 5–80 раз

Усталость (астенический синдром)

Нарушение подвижности суставов

Задержка физического и полового развития

Доктор Брэди выяснил, что причина накопления глюкоцереброзида – не-достаток фермента глюкоцереброзида-зы. Сегодня ферментная заместитель-ная терапия ослабляет большинство симптомов болезни Гоше 1-го типа

5–80– во столько раз могут превышать нор-му размеры селезенки при болезни Гоше

Боли в костях – один из характер-ных знаков болезни. Во время кост-ных кризов боли могут быть мучи-тельными

В России ферментная

заместитель-ная терапия болезни Гоше

началась 2 декабря1997 года.

Пациентка Арина,

которой тогда было

девять лет, получила

первую вну-тривенную

инфузию препаратом

«Церидаза»

Ген глюкоцереброзидазы картирован на хромосоме 1q21. В настоящее время опи-сано более 400 различных мутаций, которые частично или полностью блокируют каталитическую активность фермента

i



В 1965 году доктор Роско О. Брэди и его сотрудники из Национально-го института здоровья показали, что накопление глюкоцереброзида происходит вследствие недостаточ-ности фермента глюкоцеребрози-дазы. Исследования доктора Брэди и легли в основу разработки лече-ния, специфически направленного на недостаток фермента в клетке. Ферментная заместительная тера-пия приводит к ослаблению боль-шинства симптомов болезни Гоше 1-го типа.

В настоящее время основными препаратами заместительной ферментной терапии болезни Гоше 1-го типа являются имиглюцераза и велаглюцераза. Оба препарата вводятся внутривенно с интер-валом раз в две недели. Терапия является пожизненной. Эти пре-параты уже долгое время приме-няются для терапии болезни Гоше в нашей стране и во всем мире, но появляются и новые препараты для ФЗТ.

В 2012 году FDA был одобрен пре-парат талиглюцераза, и в 2018 году он зарегистрирован в РФ. Его особенностью является то, что он производится из трансгенной мор-кови, в которую включен ген чело-веческой глюкоцереброзидазы.

Недавно в России создан первый российский биоаналог препарата оригинальной имиглюцеразы под названием «Глуразим». Исследо-вания показали, что эффектив-ность и безопасность «Глуразима» аналогичны по эффективности и безопасности оригинальному препарату. Ученые не останавливаются на достигнутом и для снижения про-дукции токсичных метаболитов при болезни Гоше стали применять препарат «Элиглюстат». Он полу-чил одобрение в мире, в 2018 году зарегистрирован в России. Некото-рые пациенты получают его в рам-ках клинических исследований – пока только взрослые, но начаты клинические испытания и для детей с 1-м типом болезни Гоше.

НЕУЯЗВИМЫЕ ШАПЕРОНЫ

И это еще не все из того нового, что появляется сегодня для терапии болезни Гоше 1-го типа. Чтобы стабилизировать измененный фер-мент в клетках больных, ученые придумали особые вещества – фар-макологические шапероны. Они позволяют ферменту сохранить свою конфигурацию, не быть раз-рушенными сразу после синтеза и быть доставленными в лизосомы.

Некоторые из соединений, входя-щих в состав шаперонов, хорошо известны, так как применяются для лечения других болезней (на-пример, амброксол), и уже опро-бованы на культурах клеток паци-ентов. Клинические исследования на пациентах начались и в мире, и в России.

Возможно, именно фармакологи-ческие шапероны, которые про-никают через гематоэнцефаличе-ский барьер (ГЭБ), будут способны помочь пациентам со 2-м и 3-м типами болезни Гоше.

ГЕНОТЕРАПИЯ

Успехи генотерапии болезни Гоше пока ограничиваются примене-нием ее на различных моделях животных. Так, недавно ученые успешно применили генотерапию на мышиных моделях для лечения самой тяжелой формы болезни Гоше – 2-го типа. Введение век-тора, несущего ген человеческой GBA, в головной мозг мышатам еще внутриутробно позволил запустить процесс синтеза нормального фер-мента в клетках нервной системы, и мышата выжили после рождения и даже оставили потомство.

Этот подход позволяет надеяться, что не только для болезни Гоше, но и для других лизосомных за-болеваний с поражением нервной системы будет придумано лечение.

ЗАГАДКИ БОЛЕЗНИ ГОШЕ

Загадкой, которую задала болезнь Гоше исследователям, является

Врачу нужно вовремя обна-ружить паци-ента и предполо-жить, что у него болезнь Гоше. А пациенту надо принять диа-гноз и выпол-нять предписа-ния врачейПоражение лег-ких встречается редко – у 1–2% пациентов, пре-имущественно у тех, у кого была удалена селе-зенка

С болезни Гоше

началось создание методов

фермент-ной за-мести-

тельной терапии для всех

лизосом-ных болез-

ней нако-пления

Для терапии бо-лезни Гоше соз-дано уже шесть

препаратов

Чтобы стабили-зировать изме-ненный фермент в клетках больных, ученые придума-ли особые веще-ства – фарма-кологи-ческие шапероны



связь между этим очень редким за-болеванием и довольно частой па-тологией – болезнью Паркинсона (БП). Впервые такую особенность заметили при сборе данных по семейному анализу. Оказалось, что у носителей заболевания – родите-лей больных болезнью Гоше – до-вольно часто развивалась болезнь Паркинсона.

Что же общего между этими двумя болезнями? В 2009 году проведе-но масштабное исследование по сопоставлению частоты мутаций в гене GBA у 5691 пациента с бо-лезнью Паркинсона и у 4898 лиц контрольной группы, по резуль-татам которого подтверждена ассоциация мутаций в гене GBA с развитием БП, и показано, что риск развития болезни Паркин-сона у гетерозиготных носителей мутаций возрастает почти в 6 раз! Считается, что к 80 годам у 9,1% пациентов с болезнью Гоше раз-вивается болезнь Паркинсона. Ассоциация мутаций в гене GBA с болезнью Паркинсона была под-

тверждена во многих популяциях, в том числе в России.

Чем же объяснить существенное увеличение риска развития бо-лезни Паркинсона у носителей мутаций в гене GBA? Исследова-ния, проведенные на клеточных культурах, показали, что снижение активности глюкоцереброзидазы приводит к накоплению в клетках белка альфа-синуклеина, агрега-ция которого рассматривается в на-стоящее время как центральное звено причины нейродегенерации при развитии болезни Паркинсона. В свою очередь альфа-синуклеин может ингибировать активность глюкоцереброзидазы.

Ученые считают, что исследования редких и частых болезней взаи-мовыгодно. Возможно, изучение болезни Гоше поможет найти пре-парат для лечения и такого частого заболевания, как болезнь Пар-кинсона, а быть может, и болезнь Паркинсона позволит разгадать какие-то тайны болезни Гоше.

Почти у каждого десятого пациента с болезнью Гоше

к 80 годам развивается болезнь Паркинсона

Сегодня пациенты с болезнью

Гоше могут вести

полноцен-ную жизнь,

потому что заболевание

успешно лечится

№/15/2019


47НЕЗАМЕТНАЯ БОЛЕЗНЬ


46 ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ №/15/2019

«незаметная»

Дефицитлизосомной

кислойлипазы:

болезнь

Прежде этот диагноз ставили очень редко, чаще пациенты продолжали наблюдаться с гиперхолестеринемией, гепатоспленомегалией неясной этиологии, гепатитом, циррозом печени. Но, как всегда, все меняет возможность лечения. Теперь поставить диагноз – значит получить возможность терапии, изменить естественное течение болезни, улучшить качество и продолжительность жизни

ИСТОРИЮ ИЗМЕНИЛО ПОЯВЛЕНИЕ ПРЕПАРАТА

Дефицит лизосомной кислой ли-пазы (ДЛКЛ) – это редкое заболе-вание. До недавнего времени лишь немногие специалисты в мире знали его как болезнь Вольмана (БВ), или болезнь накопления эфи-ров холестерина (БНЭХ). Сейчас показано, что причинами болезни Вольмана и БНЭХ является недо-статочность фермента лизосомной кислой липазы (ЛКЛ), участвую-щей в метаболизме жиров в клет-ках. Поэтому теперь эти два забо-левания рассматриваются как две формы одной патологии – дефи-цита лизосомной кислой липазы, или, сокращенно, ДЛКЛ.

Несколько лет назад у пациентов с ДЛКЛ во многих странах Евро-пы, в США, Японии и России был одобрен препарат для патогенети-ческой ферментной заместитель-ной терапии ДЛКЛ.

ПОЧЕМУ КЛЕТКИ ПЕРЕСТАЮТ РАБОТАТЬ

При ДЛКЛ фермент лизосомная кислая липаза не работает, что приводит к накоплению в лизо-сомах таких крупных молекул, как триглицериды и эфиры холе-стерина. В норме триглицериды и эфиры холестерина разрушают-ся в лизосомах, а образующиеся

жирные кислоты и холестерин усваиваются организмом для стро-ительства новых клеток и пополне-ния энергии. У пациентов с ДЛКЛ из-за недостатка активности ЛКЛ клетки настолько переполняются нерасщепленными молекулами, что они перестают выполнять свои функции.

Больше всего таких нефункци-онирующих клеток находится в печени, селезенке, стенках кро-веносных сосудов, надпочечниках. Однако также поражаются другие органы и ткани. Со временем, например, печень значительно увеличивается в размерах, пере-стает функционировать, после чего орган зарастает соединительной тканью с переходом в цирроз. А повышение уровня холестерина в крови сопряжено с повышенным риском заболеваний сердца и дру-гими заболеваниями, вызванными нарушением проходимости арте-рий.

При ранней форме ДЛКЛ (болезни Вольмана) у младенцев возникают глубокие нарушения роста и раз-вития, фиброз печени, цирроз. Дети погибают в раннем возрасте от печеночной недостаточности.

При поздней форме ДЛКЛ (БНЭХ) у детей и взрослых наблюдается сочетание дислипидемии (наруше-ние баланса жиров в организме),

Прежде этот диагноз ставили очень редко

Сложность диагностики заключает-ся в отсутствии или немногочислен-ности жалоб пациента… В связи с тем, что организм может некоторое вре-мя функционировать даже с неболь-шой частью печени, некоторые боль-ные узнают о своем диагнозе, имея последние стадии цирроза, когда лю-бое стрессовое состояние может закон-читься полной потерей функциониро-вания печени и даже смертью



гепатомегалии (увеличение пече-ни), повышение уровня трансами-наз (ферментов, уровень которых повышается при заболеваниях печени) и микровезикулярного стеатоза (накопления жировых капель в клетках печени).

У детей и взрослых с ДЛКЛ на протяжении трех лет после на-чала симптомов приблизительно в 50% случаев наблюдается про-грессирование в фиброз, цирроз или возникает необходимость в проведе-нии трансплантации печени.

С детского возраста могут про-являться нарушения со стороны

сердечно-сосудистой системы, обусловленные ранним атероскле-розом.

«СЛУЧАЙНЫЙ» ДИАГНОЗ

Диагноз ДЛКЛ может быть запо-дозрен при наличии изменений со стороны печени (гепатомегалии, повышения активности трансами-наз, признаков стеатоза) и нару-шения липидного профиля. Слож-ность диагностики заключается в отсутствии или немногочислен-ности жалоб пациента, несмотря на прогрессирование патологиче-ского процесса в печени и других органах.

ОБМЕН ЖИРОВ В КЛЕТКАХ ОРГАНИЗМА

Ген LIPA

Этот ген отвечаетза выработку ферментализосомная липаза

Липаза перевариваетжиры в клетках

Жиры перевариваются липазойКлетка здорова

При мутации генафермент не вырабатывается

При ДЛКЛ липазынет в клетках

Липазы нет, жиры накапливаютсяКлетка больна

Ферментлизосомная липаза

Жиры поступаютв клетку

Нерасщеплен-ных молекул становится

так много, что клетки перестают выполнять

свои функции


№/15/2019


50 51№/15/2019ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ НЕЗАМЕТНАЯ БОЛЕЗНЬ

Во многих случаях ДЛКЛ находят случайно – при об-наружении изменений в биохимическом анализе кро-ви или ультразвуковом исследовании печени. Тем не менее различные органы, в большей степени печень, теряют свою функциональность. В связи с тем, что организм может некоторое время функционировать даже с небольшой частью печени, некоторые больные ДЛКЛ узнают о своем диагнозе, имея последние ста-дии цирроза, когда любое стрессовое состояние может закончиться полной потерей функционирования печени и даже смертью пациента…

ТЕРАПИЯ: ФЕРМЕНТ ЧЕРЕЗ КАПЕЛЬНИЦУ

В России получают лечение уже 30 пациентов с таким заболеванием. Это и дети, и взрослые. Стартовала терапия в Российской детской клинической больнице в Москве, которая принимала участие в клинических испытаниях препарата. В отделении медицинской генетики, которым руководит замечательный доктор Светлана Витальевна Михайлова, начали лечение первых пациентов.

Сегодня люди, страдающие этим заболеванием, также имеют возможность пройти диагностику и все необхо-димые исследования уже в ряде федеральных центров. Это ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», На-циональный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Клинический центр Первого МГМУ имени Сеченова, ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ (Санкт-Петербург).

Также диагностическую эстафету подхватили регионы.

Некоторым пациентам пришлось пройти через судебные тяжбы, чтобы доказать свое право на лечение. Но в большинстве случаев региональ-ные власти откликнулись на обраще-ния семей и врачебные заключения федеральных центров, закупают препарат из средств своих бюджетов.

Препарат восполняет недостаю-щий фермент и останавливает прогрессирование болезни. С био-химической точки зрения при при-менении лекарства у пациентов больше нет болезни: недостающий фермент каждые две недели посту-пает в организм через капельницу.

И еще пациентам нужна особая низкожировая диета. При поддерж-ке Всероссийского общества орфан-ных (редких) заболеваний изданы брошюры для пациентов с ДЛКЛ, а также книга рецептов, чтобы питание было сбалансированным. Врачи-диетологи придумали мно-го полезных и вкусных рецептов, которые понравятся всем!

Печень• Фиброз• Цирроз • Портальная гипертензия• Печеночная недостаточность

Сердечно-сосудистая система

• Атеросклероз сосудов• Ишемическая болезнь сердца• Инсульт• Инфаркт миокарда

Cелезенка

• Анемия• Тромбоцитопения• Риск травматического разрыва селезенки и/или спленэктомии

Желудочно-кишечный тракт

• Боль в животе• Нарушение пищеварения

Основные проявления дефицита лизосомной кислой липазы

Диагностика

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» (Москва)

Национальный центр здоровья детей (Москва): Лаборатория молекулярной генети-ки и клеточной биологии, экспериментальной вирусологии

НИИ акушерства, гинекологии и ре-продуктологии им. Д. О. Отта (Санкт-Петербург): Лаборатория пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней

Лаборатория молекулярной генетики ГБ № 40 (Санкт-Петербург)

Лаборатория фармакогеномики ИХБФМ (Новосибирск)

Лечение

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва)

Национальный медицинский исследова-тельский центр здоровья детей (Москва)

ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Минз-драва России (Санкт-Петербург)

Клинический центр Первого Московского государственного медицинского универ-ситета им. Сеченова (Москва)

Российская детская клиническая боль-ница ФГБОУ ВО «Российский националь-ный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» МЗ РФ (Москва)

Морозовская детская городская клиниче-ская больница департамента здравоохра- нения Москвы

rare-diseases.ru

С биохимиче-ской точки зре-ния при приме-нении лекарства у пациентов больше нет бо-лезни: недоста-ющий фермент каждые две не-дели поступает в организм че-рез капельницу

В России получают лечение уже 30 па-циентов



Библиотечка пациента СоцКультПроект

Всероссийское общество орфанных (редких) заболеваний приступило к организации серии современных социальных проектов. Приглашаем к общей работе компании, общественные организации и просто добрых людей – инвестируем сердечность и профессионализм в добрые дела.

Пусть в жизни пациентов наступит «белая полоса», а мир станет теплее и справедливее!

Мобильный проект ПЕРВАЯ «РЕДКАЯ ЛИНИЯ» ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ждет вашего звонка

8-800-201-06-01Ваши вопросы, опыт, предложения могут стать темами для мероприятий Пациентской школы ВООЗ в регионах России и для публикаций в журнале «Редкие болезни в России»

РЕДКАЯ СТРАНА

Мы редкие,но мы в тельняшках!

№/15/2019


55МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ: ИЗ «ШЛЮПКИ 24» НА «ЛАЙНЕР 7+5»


54 ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ №/15/2019

на «лайнер 7+5»из «шлюпки 24»

Мукополисахаридозы:

Исследователям предстоит ответить ещена многие вопросы,но методов терапии появляется все больше

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ: СТАРАЯ БОЛЕЗНЬ С МНОЖЕСТВОМ ВОПРОСОВ

Мукополисахаридозы (МПС) – груп-па болезней, в длинном названии которых зашифровано имя цепочки особых сахаров, которые накапли-ваются в соединительной ткани при этих болезнях – кислых мукополи-сахаридов. Эти сахара имеют и вто-рое название – гликозаминоглика-ны, или, сокращенно, ГАГ.

Известно, что при МПС наруша-ется одна из стадий расщепления ГАГ. Реакции расщепления явля-ются каскадными и катализируют-ся особыми белками-ферментами. В зависимости от того, какой имен-но фермент не работает, выделя-ют 11 типов МПС. А клинических вариантов этих заболеваний еще больше, так как при ряде типов МПС встречаются как легкие, средние по тяжести, так и очень

Конец 2018 года был знаковым для всех больных с мукополисахаридозами (МПС) в России. Первое важнейшее событие коснулось пациентов МПС I, II и VI типов: эти заболевания попали в зону внимания федерального финансирования и перебрались из «шлюпки 24» редких заболеваний на борт «лайнера высокозатратных нозологий 7+5».

Второе событие этого года – регистрация в РФ препарата для лечения МПС IVА типа. Его и раньше получали пациенты некоторых регионов России. Теперь такую возможность должны получить все нуждающиеся в терапии – около 40 человек в нашей стране.

Хотелось бы, чтобы теперь лечение за счет федеральных средств стало действительно доступно и пациентам не пришлось бы ожидать своей очереди «пересадки» в федеральный «лайнер» еще несколько лет...

До сих пор все загадки, которые таят в себе мукополиса-харидозы, не разгаданы

тяжелые варианты болезни. В целом мукополисахаридозы известны очень давно: первое описание синдрома Хантера (МПС II типа) относится к 1917 году. Но до сих пор все загадки, которые таят в себе мукополисахаридозы, не разгаданы. Например, почему при одних формах страдает нерв-ная система, а при других нет? Почему болезнь не манифестирует с рождения, а есть особые перио-ды, когда она начинается? Почему при одних формах помогает транс-плантация костного мозга, а при других нет? Почему при болезнях накапливаются одни и те же ве-щества – ГАГ, а клинические про-явления разных типов МПС такие разные?

НАСЛЕДОВАНИЕ: МАЛЬЧИКАМ ПО НАСЛЕДСТВУ

Все МПС, кроме МПС II типа, наследуются по аутосомно-ре-

Клинических вариантов мукополиса-харидозов много, так как при ряде ти-пов МПС встречаются легкие, средние по тяжести и тяжелые варианты бо-лезни


№/15/2019


56 57№/15/2019ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ: ИЗ «ШЛЮПКИ 24» НА «ЛАЙНЕР 7+5»

цессивному типу. Это значит, что родители являются здоровыми но-сителями болезни, и только в том случае, если ребенок унаследует две мутации (по одной от каждого из родителей), он будет болеть. Вероятность такого события – 25% на каждую беременность.

МПС II типа имеет Х-сцепленный тип наследования. Болеют только мальчики, а женщины являются носительницами заболевания. Крайне редко девочки тоже могут болеть этой формой МПС, но тогда обычно у них есть еще дополни-тельно хромосомные нарушения.

ПРОЯВЛЕНИЯ: «ДИАГНОЗ» В КОРИДОРЕ

Внешние особенности. Для большинства МПС характерны особые внешние признаки (особен-ности фенотипа). Опытный врач-генетик узнает больного с МПС еще в коридоре, когда тот сидит в оче-реди на прием, по внешним при-знакам. Черты лица обозначаются термином «гарголоидные», грубые:

крупная голова, короткая шея, круглое лицо, широкий нос с широ-кой и плоской переносицей. Пер-вым врачам, которые описали эту болезнь, они напомнили горгулий Собора Парижской Богоматери.

Но, вообще, у детей и взрослых с МПС хотя и особенные, но очень милые черты лица, напоминаю-щие доброго медвежонка. Недаром общество с синдромом Хантера сделало фиолетового мишку символом пациентов с МПС. При легкой и промежуточной формах мукополисахаридоза внешние особенности столь незначительны, что их видят только врачи, а близ-кие и знакомые не замечают.Почему так изменяются черты лица, до конца так никто и не зна-ет. Но в отличие от многих других болезней обмена веществ можно «искать пациента с МПС» по этим внешним особенностям.

Другие клинические проявле-ния. МПС относятся к мультиси-стемным заболеваниям: страдают практически все системы органов.

У всех пациентов существуют про-блемы с формированием и ростом костей. Поражение многих костей с изменением их формы называют множественным дизостозом. Так-же для всех форм МПС характерна тугоподвижность суставов. С го-дами она может прогрессировать и стать причиной боли.

Нарушение дыхательной систе-мы связано как с особенностями строения скелета, хрящей трахеи и ребер, так и с накоплением ГАГ в мягких тканях (увеличиваются аденоиды; слизистые, выстилаю-щие дыхательные пути, становятся рыхлыми, гипертрофированными, в результате чего просвет дыха-тельных путей уменьшается).

Практически у всех пациентов с МПС наблюдается патология сердечно-сосудистой системы – утолщение стенок сердца, сниже-ние сократительной способности сердечной мышцы, изменения со стороны клапанного аппарата (уплотнение створок и хорд кла-панов).

Кроме того, как правило, увеличен в объеме живот – за счет гепато-спленомегалии и слабости прямых мышц. Также часто возникают сочетанные или изолированные грыжи (пупочная, паховая, пахо-во-мошоночной и средней линии живота).

Накопление ГАГ происходит во многих тканях, в том числе в рого-вице, поэтому может наблюдаться ее помутнение. Одним из призна-ков изменения роговицы является непереносимость яркого света, так как помутнение вызывает непра-вильное преломление света.

При МПС может наблюдаться тугоухость: нейросенсорная (свя-занная с нарушением чувствитель-ных (волосковых) клеток в улитке), кондуктивная (связанная с нару-шением звукопроводящих путей) или смешанная (комбинация двух типов).

В зависимости от того, есть ли по-ражение нервной системы или нет, если есть, то насколько выражено,

При МПС страдают

практи-чески все системы

организма: кости и су-ставы, ды-хательная и сердечно-

сосудистая системы,

глаза, слух, при не-

которых формах

и нервная система

25%на каждую

беременность — вероятность на-следования за-

болевания

МПС II типа имеет Х-сцепленный тип наследо-вания. Болеют только мальчи-ки, а женщины являются носи-тельницами за-болевания

Черты лица обозначают термином «гарголоидные», грубые: крупная го-лова, короткая шея, круглое лицо, ши-рокий нос с широкой и плоской пере-носицей

Один из рисков – компрессия (сдавле-ние) спинного мозга, особенно в шей-ном отделе, что может привести к дви-гательным нарушениям

Поиски новых путей терапии про-должаются. Задача – избежать рисков, а также помочь пациенту симптомати-ческой терапией

Задержка роста

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗ

Кифоз, сколиоз

Спленомегалия, ге-патоспленомегалия

Пахово-мо-шоночные и пупочные грыжи

Когтистая кисть

Контрактуры круп-ных и мелких суставов, разбол-танность мелких су-ставов (МПС тип 4)

Редкие зу-бы, частый кариес

Нейро-сенсорная и кондуктив-ная тугоу-хость, отиты

Изменение черт лица («гаргои-лизм»)

Помутнение ро-говицы, глаукома

Множественный дизостоз

Жесткие, гу-стые волосы

Задержка психического разви-тия (не при всех типах МПС)

Частые инфекции верхних дыха-тельных путей, риниты, аденоиды


№/15/2019


58 59№/15/2019ЛИЗОСОМНЫЕ БОЛЕЗНИ МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ: ИЗ «ШЛЮПКИ 24» НА «ЛАЙНЕР 7+5»

МПС относят к тяжелой, промежу-точной или легкой форме.

ЛЕЧЕНИЕ

В последние годы появились пре-параты для ферментной замести-тельной терапии (ФЗТ) пяти типов МПС (I, II, IVA, VI, VII).

Одним из существенных минусов ФЗТ является непроницаемость ге-матоэнцефалического барьера (ГЭБ) для ферментного препарата, что принципиально для лечения невро-логических осложнений этой груп-пы заболеваний. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) для ряда форм МПС являет-ся хорошей альтернативой ФЗТ.

Раньше считалось, что ТГСК помо-гает только при синдроме Гурлера. Теперь понятно, что и при других МПС (кроме типа III), если транс-плантацию провести рано, можно избежать или сделать менее выра-женными неврологические и ске-летные нарушения. Только так же, как и при МПС I, трансплантацию при МПС II, IVA, VI типов нужно проводить достаточно рано – до появления тяжелых нарушений со

стороны различных органов. Кро-ме того, учитывая высокие риски при проведении этой процедуры, поиски новых методов терапии продолжаются.

ПОИСКИ НОВЫХ ПУТЕЙ

Основная тенденция в разработке новых подходов к лечению МПС – поиск препаратов, которые бы не только смягчали основные экстра-невральные проявления заболева-ния, но и позволяли бы корректи-ровать тяжелые неврологические нарушения. По мнению многих исследователей, для достижения оптимального эффекта терапия должна быть начата до начала не-обратимого повреждения ЦНС. Об-суждаются необходимость раннего начала лечения и в связи с этим возможность проведения массово-го скрининга новорожденных.

Какие еще происходят пере-мены? Получены результаты по повышению продолжительности и качества жизни при фермент-заместительной терапии. Кроме того, начались первые работы по применению генотерапии и других методов лечения.

Несмотря на все успехи, важная роль для поддержа-ния качества и продолжительности жизни, смягчения основных клинических проявлений и профилактики осложнений принадлежит симптоматической тера-пии. А мультисистемность поражения при МПС дикту-ет необходимость мультидисциплинарного подхода – и при обследовании, и при лечении.

Ортопедическая коррекция нарушения осанки, ту-гоподвижности суставов с использованием нехирур-гических методов включает физиопроцедуры и при-менение ортопедических устройств. По показаниям проводится хирургическая замена тазобедренного или коленного сустава, исправление оси нижней ко-нечности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: ЕСЛИ ЗАГОРЕЛСЯ «КРАСНЫЙ СВЕТ»

Без хорошей симптоматической терапии, даже если начали ФЗТ, помощь пациентам не будет полноцен-ной.

Довольно часто происходит компрессия (сдавление) спинного мозга, и это наиболее опасно, если в шей-ном отделе. Это приводит к двигательным наруше-ниям, потому пациентам обязательно каждый год проводить МРТ шейного отдела позвоночника, чтобы как можно быстрее выявить нарушения и провести операцию. Карпальный синдром (запястный синдром, тон-нельный синдром) – распространенная проблема у пациентов с МПС. Нервы проходят через запястье между запястными костями и связками. Утолщение связок за счет накопления ГАГ оказывает давление на нервы.

Также частыми являются и другие ортопедические проблемы, но, поскольку все операции для пациен-тов – это дополнительные риски, врачи при выборе тактики лечения предлагают ориентироваться на «светофор»: срочно проводить только операции, кото-рые крайне необходимы.

Уже сегодня разрабатываются методы генотерапии для некоторых из МПС, и можно надеяться, что эта группа заболеваний из категории трудно поддающих-ся терапии перейдет в категорию болезней, которые можно вылечить.

Эксперты подготовили для пациентов МПС инфор-мационные брошюры, которые будет полезны при первом знакомстве семьи с заболеванием, а врачам они могут пригодиться при объяснении клинических проявлений и принципов лечения МПС.

С ними можно ознакомиться на сайте rare-diseases.ru

Угрожающие жизни● цервикальный стеноз (сдавление спинного мозга в шейном отделе)

Ведущие к потере возможности пере-движения● множественные про-грессирующие контрак-туры● стеноз грудопояснич-ного отдела (сдавление спинного мозга в грудо-поясничном отделе)

Нарушающие каче-ство передвижения● подвывихи и вывихи суставов (при МПС IVA)● деформации конеч-ностей● тоннельный синдром (сдавление нерва в кисти)

Ортопедические проявления при МПС

При выборе тактики лечения пациентам рекомендуют такти-ку «светофора»: в первой очереди терапия тех осложнений, которые угрожают жизни

Раннее выявление

нарушений в спинном

мозге позволяет

вовремя провести хи-рургическую

операцию

Для некоторых видов МПС уже разрабатываются методы генной

терапии


№/15/2019


60 61№/15/2019МАРШРУТИЗАЦИЯ МПС: ПРОКЛАДЫВАЕМ НОВУЮ ДОРОГУ

новую дорогупрокладываем

МПС:

Долгожданные изменения в зако-нодательстве приняты: несколько сложных и дорогостоящих в тера-пии заболеваний перешли на фе-деральное финансирование. Это касается и мукополисахаридоза (МПС) I, II и VI типов. Пациенты, страдающие этим заболеванием, будут обеспечиваться препарата-ми ферментзаместительной тера-пии через федеральный бюджет. Это подтверждено федеральным законом, а специальное постанов-ление правительства детализиро-вало и процесс обеспечения.

Пациентам теперь нет необходи-мости вести бои в судах, доказывая свое право на лечение. А у органи-заторов здравоохранения и губер-наторов регионов прошла головная боль, как искать средства на это на-правление (а это десятки миллио-нов в год). Наконец, для врачей от-крылись возможности искать этих пациентов на ранней стадии бо-лезни, чтобы лечение было макси-мально эффективным, без оглядки на строгих администраторов.

Постановление правительства РФ, которое разъясняет процесс обе-спечения пациентов лекарства-ми, принято 26 ноября 2018 года (постановление правительства РФ № 1416 «О порядке организа-ции обеспечения лекарственны-ми препаратами лиц, больных ге-

мофилией, муковисцидозом, ги-пофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новооб-разованиями лимфоидной, кро-ветворной и родственных им тка-ней, рассеянным склерозом, гемо-литико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после транс-плантации органов и (или) тканей, а также о признании утратившими силу некоторых актов правитель-ства Российской Федерации»)

Маршрут пациентов с мукополи-сахаридозами теперь почти такой же, как у тех, кто страдает болезнью Гоше и гемофилией. Один нюанс – для назначения терапии необходи-мо заключение федерального меди-цинского центра. Эта особенность маршрута – вопрос, требующий оптимальных решений. Врачи-ге-нетики, педиатры, ортопеды и те-рапевты провели круглый стол, посвященный проблемам марш-рутизации пациентов с мукополи-сахаридозами. Основные задачи – чтобы маршрут пациента и лекар-ства были всем понятны и чтобы эти два маршрута пересеклись как можно скорее, а также было бы на-чато лечение по месту жительства.

Чтобы лучше разобраться в новом маршруте, проследим его основ-ные этапы.

1. УСТАНОВЛЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО-ГО КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА/ ВЕРИФИКАЦИЯ В ТЕРРИТОРИАЛЬ-НОМ/РЕГИОНАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ

При подозрении на МПС, выяв-лении ранних клинических при-знаков МПС (даже при наличии одного-двух подозрительных сим-птомов в различных сочетаниях) врачу-специалисту следует:

• направить пациента на ме-дицинскую консультацию к врачу-генетику.

Клиническая диагностика (ме-дико-генетическое консультиро-вание) проводится врачами-гене-тиками всех медико-генетических консультаций (центров) и перина-тальных центров (городские, рай-онный, межрайонные).

На региональном уровне лечащий врач может обратиться к главному внештатному специалисту депар-тамента здравоохранения по меди-цинской генетике в своем регионе (ФО) и запросить перечень учреж-дений здравоохранения региона, выполняющих клинико-лабора-торную верификацию МПС;

• направить образец его биологи-ческого материала (моча и сухие пятна крови) в медико-генетиче-скую лабораторию для биохимиче-ского анализа на содержание ГАГ, их фракций в моче и определение активности лизосомных фермен-тов (гидролаз) в пятнах крови.

Лабораторная биохимическая и молекулярно-генетическая диагностика выполняется в ре-гиональных лабораториях:ГКУЗ «Медико-генетический ди-агностический центр», Санкт-Петербург;ГБУЗ КДЦ «Охрана здоровья мате-ри и ребенка» Свердловской обла-сти, Екатеринбург;Московский центр неонатально-го скрининга ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва.

2. УСТАНОВЛЕНИЕ/ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗА МПС ЛАБОРАТОРНЫМИ МЕТОДАМИ – ПОДТВЕРЖДАЮЩАЯ ДИАГНОСТИКА

Территориальный/региональ-ный уровень. Пока лишь в не-скольких крупных территориаль-ных/региональных медико-гене-тических консультациях (центрах)

Симптомы

• задержка роста (физическо-го развития)• огрубение черт лица• изменения кожного покрова и жесткости волос• частые респираторные ин-фекции и отиты• поражение глаз• задержка психомоторного и речевого развития• умственная отсталость• поражение нервной систе-мы и сердечно-сосудистой систем с формированием пороков• гепатоспленомегалия• скелетная дисплазия • деформация опорно-двига-тельного аппарата• множественные дизостозы• офтальмологическая и ЛОР-патология

Одного-двух симптомов достаточно, чтобы запустить процесс диагностики

Федеральный закон, подтверждающий

включение мукополи-сахаридоза I, II и VI ти-

пов в федеральное фи-нансирование, принят

3 августа 2018 года (299-ФЗ «О внесении из-менений в федеральный закон «Об основах охра-

ны здоровья граждан в Российской Федерации»)

!


№/15/2019



есть возможность провести лабо-раторную биохимическую и мо-лекулярно-генетическую верифи-кацию МПС: в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и Москве.

Федеральный уровень. Это можно сделать в федеральных на-учных центрах второго и третьего уровней, расположенных в Томске и Москве. Проведение подтверж-дающей ДНК-диагностики и по-иск мутаций при МПС проводится федеральными научными центра-ми, которые обладают клинико-диагностическими лабораторными возможностями и специалистами экспертного уровня:• ФГБНУ «МГНЦ», Москва,• ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва,• НИИ медицинской генетики Том-ского НИМЦ, Томск.

3. ОФОРМЛЕНИЕ КВОТЫ, НАПРАВЛЕ-НИЕ НА ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ В ФЕДЕ-РАЛЬНЫЙ ЦЕНТР

Территориальный/региональ-ный уровень. После лаборатор-

ной верификации диагноза МПС биохимическими и молекулярно-генетическими методами на вто-ром и третьем уровнях первичной медико-санитарной помощи (на территориальном/региональном уровне) лечащий врач готовит пер-вичные медицинские документы, оформляет квоту и направление на госпитализацию в федеральный центр третьего уровня оказания специализированной медицинской помощи.

Если необходимые исследования невозможны в регионе, где живет пациент, в федеральном научном центре будет оформлено заключе-ние федерального консилиума.

4. ПЕРВИЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР

В федеральном научном цен-тре (третий уровень) устанавли-вают клинико-лабораторный диа-гноз МПС с верификацией нозоло-гической единицы (типа) болезни. Проводят обследование и лечение согласно клиническим рекоменда-

циям и стандартам оказания по-мощи.

Производят расчет потребности препарата ферментзаместитель-ной терапии (ФЗТ), назначают его. Решают вопрос о целесообразно-сти и сроках трансплантации ге-мопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Оформляют заключение федерального консилиума:

• РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ, Москва;• ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ, Москва;• НИКИ педиатрии имени акаде-мика Ю. Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Мо-сква;• ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазо-ва» Министерства здравоохране-ния РФ, Санкт-Петербург;• Клиника нефрологии, внутрен-них и профессиональных болезней имени Е. М. Тареева 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва.

5. РЕГИСТРАЦИЯ ПАЦИЕНТА В ФЕДЕ-РАЛЬНОМ РЕГИСТРЕ И АУДИТЕ ОКА-ЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Оформление заявки на фермент-ную заместительную терапию.

6. УТВЕРЖДЕНИЕ ЗАЯВКИ НА ФЗТ, ЗАКУПКА ПРЕПАРАТА И РАСПРЕДЕЛЕ-НИЕ В РЕГИОНЫ

Федеральный уровень. Эксперт-ная комиссия Министерства здра-воохранения РФ с участием вра-чей-генетиков на основании пер-вичных медицинских документов, заключения федерального кон-силиума рассматривает заяв-ки на препараты ФЗТ, обсужда-ет с региональными главными внештатными специалистами де-партаментов здравоохранения по медицинской генетике и ру-ководителями по лекарственно-му обеспечению, дает заключение по распределению потребности ФЗТ среди больных МПС в регио-нах РФ. Департамент лекарствен-ного обеспечения Министерства

здравоохранения РФ проводит централизованные закупки пре-паратов ФЗТ, производит их рас-пределение и транспортировку в регионы.

Департаменты лекарственного обе-спечения в регионах обеспечивают распределение и выдачу препара-тов ФЗТ больным МПС.

7. ОФОРМЛЕНИЕ КВОТЫ НА ГОСПИ-ТАЛИЗАЦИЮ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НА-УЧНЫЙ ЦЕНТР (ИНИЦИАЦИЯ ФЗТ, ВЫПОЛНЕНИЕ ТГКС И ОЦЕНКА ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ, КОРРЕКЦИЯ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОПУТ-СТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ И СИСТЕМ)

Диспансерное наблюдение, мони-торинг и коррекция сопутствую-щих нарушений органов и систем пациента с МПС.

Территориальный/региональ-ный уровень. После того как по-лучено заключение федерального консилиума, главными задачами лечащего врача являются: • регистрация пациента в реги-ональном сегменте федерально-го регистра пациентов высокоза-тратных нозологий Министерства здравоохранения РФ;• оформление заявки на ФЗТ в де-партамент лекарственного обеспе-чения Минздрава РФ (оформление выписки с обязательным указани-ем актуальных антропометриче-ских данных, результатов генети-ческого исследования и активно-сти ферментов, даты проведения ТГКС и данных, подтверждающих ее эффективность); • диспансерное наблюдение, мо-ниторинг и коррекция сопутству-ющих патологических нарушений органов и систем; медико-генети-ческое консультирование и прена-тальная диагностика;• оформление квоты и направле-ние больного МПС в федеральный научный центр (третий уровень) для оказания специализированной и высокотехнологичной медицин-ской помощи, включая инициацию ФЗТ, выполнение ТГКС, хирурги-ческое лечение сопутствующих па-

Главные внештатные специалисты Минздрава РФ по медицинской гене-

тике в федеральных округах, руковод-ство федеральных научных центров

обязаны помочь минимизации сроков госпитализации больного МПС, чтобы современная диагностика, назначение

ФЗТ, проведение ТГКС были произ-ведены на ранних стадиях, до двухлет-

него возраста (МПС IH тип – синдром Гурлер). Это делается для профи-

лактики необратимых изменений в центральной нервной системе и сохра-нения нормальных нейрокогнитивных

и интеллектуальных функций

Для утверждения заявки на ФЗТ в Министер-стве здраво-охранения РФ необходимо актуальное ежегодное заключение федерального консилиума

Если пациент (законный представи-тель) отка-зывается от получения па-тогенетиче-ской терапии (ФЗИ и ТГКС), отказ должен быть оформлен письменно и нотариаль-но заверен


№/15/2019



тологических нарушений орга-нов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, опорно-двигательного ап-парата, ЛОР-органов и органов зре-ния и т. д.).

8. ИНИЦИАЦИЯ И КОНТРОЛЬ

Оценка эффективности фер-ментзаместительной терапии, ТГКС, а также проведение хи-рургического лечения сопут-ствующих нарушений органов и систем.

Федеральный уровень. Ежегод-ные повторные госпитализации больных МПС в федеральный на-учный центр (третий уровень) ока-зания специализированной и вы-сокотехнологичной медицинской помощи предусмотрены для регу-лярного обследования и лечения пациентов (не реже одного раза в год) для следующих целей: - оценка эффективности и коррек-ция потребности в препаратах ФЗТ; - выполнение и контроль эффек-тивности ТГКС, хирургического лечения сопутствующих наруше-ний органов и тканей;- оформление заключения феде-рального консилиума;

- рекомендации для наблюдения и продолжения лечения по месту жительства.

Федеральные научные цен-тры со специализированными гематологическими отделени-ями, выполняющие ТГКС:• РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва;• НИИ детской онкологии, гема-тологии и трансплантологии име-ни Р. М. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, Санкт-Петербург.

Федеральные научные цен-тры со специализированными хирургическими (ортопедиче-ские и кардиологические) от-делениями:• ФГБУ «НИДОИ им. Г. И. Турне-ра» Минздрава России, Санкт-Петербург; • ФГБУ «РНЦ "ВТО" им. Акад. Г.А. Илизарова» Минздрава Рос-сии, Курган;• ФГБУ «НМИЦ ТО им. Н. Н. Прио-рова» Минздрава России, Москва;• ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алма-зова» Минздрава России, Санкт-Петербург;

• ФГБУ «ННПЦССХ им. А. Н. Баку-лева», Москва.

Федеральный регистр пациентов с орфанными заболеваниями и аудит

Регистрация пациентов в федеральном регистре по-зволяет анализировать за-болеваемость и определять потребность в терапии в ре-гионах РФ.

Аудит оказания медицин-ской помощи является на-учно-практическим про-ектом. Работа в аудите ко-ординируется ФГБНУ «МГНЦ».

Доступ для работы в ауди-те получает главный внеш-татный специалист МЗ РФ или департамента здраво-охранения региона по меди-цинской генетике, член Ас-социации медицинских ге-нетиков.

Задачи анализа данных аудита:

- провести научный анализ кли-нико-генетической структуры па-тологии органов и систем больных МПС;

- оценить распространенность, заболеваемость, выживаемость и смертность больных МПС;

- проанализировать объем, каче-ство и доступность медицинской помощи в регионах РФ;

- определить маршрутизацию па-циентов с момента постановки ди-агноза до определения исходов бо-лезни;

- оценить отдаленные результа-ты различных видов патогенети-ческой терапии (эффективность и безопасность ФЗТ и ТГСК по кли-ническим и лабораторным данным в процессе динамического наблю-дения);

- проанализировать своевремен-ность и эффективность хирургиче-ского лечения сопутствующих па-тологических нарушений органов и систем.

Консультации специ-алистов федеральных

научных центров с при-менением телемеди-цинских технологий позволяют быстро

решить вопросы и ор-ганизовать госпита-

лизацию больных МПС в специализированное

отделение для хирурги-ческого лечения

Анализ данных аудита позволяет главному внештатному специ-алисту Минздрава РФ получить статистику оказания медицинской помощи каждому па-циенту, быстро сфор-мировать выписки по пациентам для оформ-ления заявки на ФЗТ в МЗ РФ


№/15/2019



Екатеринбург

Томск

Москва

Санкт-Петербург

Шаг 1 Шаг 2Шаг 5

Шаг 7

Шаг 8

Шаг 6

Шаг 4Шаг 3

Первичный клинический диагноз/верификация в регионе

• консультирует

• направляет на лабораторнуюбиохимическую и молекулярно-генетическую диагностику

Подтверждающаядиагностика(установление/верификация диагноза МПС лабораторными методами)

Регистрацияпациента

Экспертная комиссияМинистерства здравоохра-нения РФ и врачи-генетики

МУКОПОЛИСАХАРИДОЗЫ: ГЛАВНЫЕ ШАГИ

• Региональные медико-генетические консульта-ции (консультирование семей)

• ГКУЗ «Медико-генетический диагностическийцентр», Санкт-Петербург (консультирование и лабораторная диагностика)

• ГБУЗ КДЦ «Охрана здоровья матери и ребенка» Свердловской области, Екатеринбург (консульти-рование и лабораторная диагностика)

• ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва (консультирование и лабораторная диагностика)

В регионах

• ГКУЗ «Медико-генетический диагностический центр», Санкт-Петербург

• ГБУЗ КДЦ «Охрана здоровья матери и ребенка» Свердловской области, Екатеринбург

• Московский центр неонатального скрининга ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Москва

Федеральный уровень

• ФГБНУ «МГНЦ», Москва

• ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, Москва

• НИИ медицинской генетики Томского НИМЦ, Томск

РДКБ ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохране-ния РФ, Москва

ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ, Москва

НИКИ педиатрии имени академика Ю. Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

ФГБУ «НМИЦ им. В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург

Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е. М. Тареева 1-го МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

• федеральный регистр

• аудит оказания медицинской помощи

первичная госпитализация

• клинико-лабораторный диагноз/ве-рификация нозологической единицы (типа) болезни

• обследование

• начало лечения

• расчет потребности препарата ферментзаместительной терапии

• назначение терапии

• решение по трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

В регионе

Первичныемедицинскиедокументы

Направлениена госпитализациюв федеральный центр

Квота

Если в регионе нетвозможности сделатьзаключение

Оформляетсяфедеральнымконсилиумомв федеральномцентре

•готовят первичные документы

• рассматривают заявки на препараты ФЗТ

• обсуждают ситуацию с представителями регионов

• готовят заключение федерального консилиумаОформление квоты/госпитализацияв федеральный центр

• Инициация фермент-заместительной терапии

• ТГКС: выполнение, оценкаэффективности

• Хирургическое и симптоматическое лечениесопутствующей патологии

• Диспансерное наблюдение,мониторинг терапии

Региональный уровень

1. Диспансерное наблюдение, мониторинг,коррекция сопутствующих патологическихнарушений

2. Оформление квоты, направлениев федеральный центр на ежегодныеобследования

3. Медико-генетическое консультирование,пренатальная диагностика

4. Обновление данных в региональномсегменте федерального регистравысокозатратных нозологий

5. Ежегодные заявки на ФЗТ

Федеральный уровень

Ежегодные повторные госпитализации:

• оценка эффективности ФЗТ, коррекция

• выполнение и контроль эффективности ТГКС

• хирургическое лечение сопутствующих нарушений

• оформление заключения федерального консилиума

• рекомендации для наблюдения и продолжения леченияпо месту жительства

Лечение благополучное:

пациент может наблюдаться в региональноммногопрофильном центре

Проблемы:

лечащий врач госпитализирует в федеральныйнаучный центр (специализированнаяи высокотехнологичная медицинская помощь)

Врач-генетик

Что будет сделано

Департамент лекарственного обеспечения (Минздрав РФ) • централизованная закупка препаратов ФЗТ

• распределение в регионы

• транспортировка

Департамент лекарственного обеспечения (субъект РФ) • распределение

• выделение препарата

Решения по препаратамферментзаместительной терапии

Обязанности регионаи федерального центра

Терапия

Федеральныйцентр:

№/15/2019


69ВОЗЬМИТЕ ТЕЛЕФОН И ПОЗВОНИТЕ БОГУ


68 ЭКСПЕРТЫ №/15/2019

Богу»«Возьмите телефон

Анна Тильки-Шиманска:

и позвонитеА на земле, считает профессор, многие чудеса способна сотворить общая работа высокопрофессионального врача и сотрудника генетической лаборатории

ПРИХОДИЛОСЬ СООБЩАТЬ, ЧТО ЛЕЧЕНИЯ НЕТ…

— Пани профессор, как полу-чилось, что вы стали зани-маться наследственными болезнями обмена?

— Это, можно сказать, случай-ность. Не могу утверждать, что с самого начала хотела занимать-ся именно редкими болезнями. Размышляла о разных специаль-ностях, в числе которых были неврология, психиатрия. Во время обучения во Франции я прошла курс по детской неврологии. А ког-да вернулась в Польшу, узнала, что открылся новый институт (наш Институт матери и ребенка) и туда набирали врачей. Пришла устраи-ваться на работу, и оказалось, что есть место в отделении метаболи-ческих болезней.

На тот момент (это начало 1980-х годов) из метаболических болезней я знала только фенилкетонурию,

В этом выпуске журнал «Редкие болезни в России» представляет профессора из Польши Анну Тильки-Шиманска. Она – один из признанных мировых авторитетов в области лечения лизосомных болезней накопления. Занимается ими уже более 40 лет. Ее кредо – узкая специализация учит врача чувствовать болезнь, а альянс врача и диагноста может творить чудеса в изучении заболеваний. А иногда чудеса творят простые люди, помогая пациентам…

Отметим, что профессор Анна Тильки-Шиманска – не только исследователь и врач, но и автор идеи объединения пациентов в общественную организацию

но ею уже занимались в другом институте. Фенилкетонурия ведь не такое уж редкое заболевание: большое количество пациентов и информации часто не оставляет времени на другие заболевания. Но наш институт создавался как особенное педиатрическое лечеб-ное учреждение – для оказания помощи всем польским детям. И это неудивительно для институ-та памяти детей, погибших во вре-мя войны (даже улица, на которой мы находимся, названа в память о них).

Мы развивались вместе со своим отделением. Начали изучать новые метаболические болезни, налажи-вать связи с лабораториями, в част-ности с доктором Чарторыжска.Цепь случайностей не прервалась: мне поручили развитие направле-ния лизосомных болезней.

— Вы начали заниматься этим заболеванием, когда оно еще являлось неизлечимым?

«Наш институт создавался

как особенное педиатриче-

ское лечебное учреждение – для оказания помощи всем

польским детям. И это неудивитель-но для инсти-

тута памя-ти детей,

погибших во время войны»


№/15/2019


70 71№/15/2019 ВОЗЬМИТЕ ТЕЛЕФОН И ПОЗВОНИТЕ БОГУЭКСПЕРТЫ

— Да, в тот период. В первое время моя работа заключалась в наблю-дении за пациентами, изучении симптомов, течения заболевания. Кроме того, приходилось сообщать семье, что для заболевания, кото-рым страдает их ребенок, не суще-ствует лечения, а также о высоком риске, что следующие дети могут тоже родиться с этой болезнью. Это было непросто. Я продолжала работать, видеть, как родители учатся жить с мыслью, что ребенок неизлечим, и одновременно ста-раться как можно лучше понять суть заболеваний.

КЛЕТКА МЕЖДУ МИКРОСКОПОМ И СИМПОЗИУМОМ — Кто помогал вам в то вре-мя? Или что?

— Неоценимой была помощь док-тора Чарторыжска. Будучи биохи-миком, сотрудничая с коллегами из разных стран и делая макси-мальное число доступных в то время биохимических тестов, она мне помогала на простых схемах понять патогенез заболеваний: что происходит в клетке и почему. Это были еще примитивные схе-мы, ведь тогда почти ничего не было известно. Но я считаю, что

это даже хорошо, поскольку на-стоящее изучение болезни должно начинаться с простого – с некоего остова, на который потом по-степенно нанизываются новые детали. Сейчас, когда уже извест-но гораздо больше о биохимии клетки, о патогенезе заболеваний, бывает сложно ухватить именно ту основную, первоначальную при-митивную схему. А без ее понима-ния невозможно изучить болезнь, даже если вы в подробностях пере-числите сложные биохимические реакции и результаты самых со-временных методов обследования. Иногда именно изучение патоге-неза заставляет нас открыть или лучше понять физиологические механизмы работы организма, клетки.

— Вы верите в то, что очень многое зависит от диагно-ста и врача?

— И тогда, и, наверное, сейчас очень многое строилось на обще-нии специалистов, многое зависе-ло от обмена опытом, в том числе между врачами и лабораториями разных стран. Когда в Европе по-няли, что мы серьезно занимаемся проблемой метаболических забо-леваний, нам стали активно помо-

гать. Помогали деньгами на разра-ботку анализов, какие-то анализы делали для нас бесплатно. Обще-ние между специалистами – бес-ценная платформа для развития новых направлений. Очень хорошо помню первую международную конференцию по наследственным болезням обмена (SSIEM), которая проходила в Англии. Там было в разы меньше участников, чем сейчас, но это было очень интерес-но и полезно.

В общем, постепенно мы узнава-ли, учились диагностировать все новые заболевания. В результате в лаборатории доктора Чарторыж-ска стало возможно проведение всех возможных биохимических тестов для диагностики метаболи-ческих заболеваний.

«ЕМУ НЕ НУЖНА РУЧКА, ЕМУ НУЖНО ЛЕКАРСТВО!»

— У вас есть «любимые» бо-лезни? — Наверное, болезнь Гоше одна из них. На ее примере можно по-строить модели для других за-болеваний – от диагностики до лечения. В 1995 году, когда мы начали лечить, я гораздо глубже

изучила болезнь Гоше, ведь надо было понять, что происходит на фоне лечения, что нужно контро-лировать, как оценивать эффек-тивность терапии.

Надо сказать, что, когда появилось лечение для этого заболевания, еще можно было напрямую свя-заться с Минздравом, и я позвони-ла, сообщила, что появился новый препарат для лечения одного из редких заболеваний. Я не знала ни цены, ни деталей, но в Минздраве со мной согласились встретить-ся. Пришла, меня встретили три молодых чиновника. Я объяснила суть заболевания, почему лечение необходимо. Они меня выслушали и неожиданно для меня согласи-лись закупить препарат. Так мы начали лечение первых семи паци-ентов с болезнью Гоше.

Но через полгода появился новый пациент. Тут уж сказали, что денег больше нет, нового включить не-возможно. Я помню этого восьмого ребенка – с огромным животом, тоненькими ручками... Его мама с ним на руках пошла в Минздрав. Прошла в кабинет довольно вы-сокого чина, все рассказала. Чи-новник повторил, что обеспечение ребенка, к сожалению, невозмож-

«…Приходилось сообщать семье, что для заболевания, которым страдает их

ребенок, не существует лечения… Я продолжала работать, видеть, как

родители учатся жить с мыслью, что ребенок неизлечим»

«Настоящее изучение болезни долж-но начинаться с простого – с некоего

остова, на который потом постепенно нанизываются новые детали»

«Когда в Европе поняли, что мы серьезно занимаемся проблемой ме-таболических заболеваний, нам стали активно помогать. Помогали деньгами на разработку анализов, какие-то анализы делали для нас бесплатно»


№/15/2019


72 73№/15/2019ЭКСПЕРТЫ ВОЗЬМИТЕ ТЕЛЕФОН И ПОЗВОНИТЕ БОГУ

но. Мама заплакала, ребенок тоже заплакал, так вдвоем они плакали в кабинете чиновника. Служащий растерялся и, чтобы успокоить ре-бенка, протянул ему какую-то руч-ку со стола. Но мама вернула ручку со словами «ему не нужна ручка, ему нужно лекарство»… И, вы зна-ете, они закупили, ребенок тоже стал получать лечение. Так вот мы начали лечить болезнь Гоше.

— Удивительная история! Сила любви матери пробила административные барьеры…

— И это было потрясающе! По-трясающий эффект, очевидный для всех. Вопросы о продолжении или прекращении терапии даже не поднимались. Есть лекарство, которое помогает, – значит, закупка препарата будет продолжаться. Все пациенты начали получать терапию на базе нашего отделения. Никто не боялся, никто не отказывался. У нас был даже пациент из Бреста, Тимур. Трогательный, очень скромный мальчик, с болезнью Гоше 1-го типа, огромным животом… С Тимуром связана еще одна история.

У нас появилась возможность ле-чить его, но мальчик должен был приезжать в Варшаву, а проезд никто не оплачивал. Однако мама очень хотела начать лечить ребен-ка, и они начали каждые две недели приезжать на поезде. Через не-

сколько месяцев Тимура и его маму уже знали все кондукторы! И од-нажды, когда она открыла кошелек, чтобы купить билет, ей сказали: не надо, езжайте бесплатно. Так мальчик не раз и не два, а 1,5 года бесплатно ездил на лечение! Сейчас Тимур уже взрослый, собирается жениться и очень хорошо выглядит.

МНОГО ЗНАТЬ …И ЧУВСТВОВАТЬ

— Редкие заболевания – тя-желая сфера. Хотелось когда-нибудь все бросить, поменять на более простое направление? Ведь тяжело, особенно когда ничем не мо-жешь помочь или многое не-понятно...

— У меня есть такая теория от-носительно редких болезней: за-нимайся чем-то одним и не меняй направления. Почему? Потому что заболевания редкие, ими мало кто владеет, и опыт, который накапли-вается у врача, подобен субстрату, накапливающемуся при лизосом-ных болезнях. (Смеется.) Если вы занимаетесь чем-то одним, то не просто узнаете болезнь, но и на-чинаете ее чувствовать. А послед-нему невозможно научить: такое качество появляется со временем и становится неотъемлемой частью врача. Если же вы немножко этим, немножко тем и даже если подроб-но изучите патогенез разных бо-

лезней, получится не то же самое – скорее теоретическое знание.

— Кто должен лечить паци-ентов с редкими заболевани-ями? Врач какой специально-сти?

— Метаболист. И нет другого от-вета! Узкие специалисты, напри-мер неврологи, ортопеды, могут подробно описать отдельные кли-нические симптомы. А тут нужно охватить пациента целиком, не го-воря уже о том, что надо вникнуть в клинические симптомы, поста-раться понять их причину на кле-точном, биохимическом уровне. Я считаю, что будущее – за созда-нием метаболических центров, ме-таболических отделений, причем врачи, работающие в них, должны находиться в тесной связи с лабо-раториями. Сейчас все шире рас-пространяется анализ экзома, все делают полный экзом и считают, что этого достаточно. А я думаю, что это даже немножко мешает. Мешает думать, уводит от конкрет-ного пациента, поскольку мы на-чинаем изучать не его, не болезнь, а результаты полного экзома.

ТЕРМОСЫ, БУТЕРБРОДЫ И ВЗАИМОПОМОЩЬ

— Как вы считаете, нужно ли говорить пациенту всю правду?

— На этот вопрос нет однозначного ответа, зависит от пациента. Ко-нечно, мы стараемся поддержать: никогда не говорим, что все будет плохо, но и чудес не обещаем. Часто семьи спрашивают: сколько паци-ент будет жить? На такие вопросы я отвечаю: возьмите телефон и по-звоните Богу. Вы знаете, сколько вы будете жить? Конечно, нет.

Однако, если мы знаем, что луч-ше не будет, говорим, что не надо ждать улучшений, но если ситуа-ция ухудшится, то будем стараться помочь.

— Как появилась в Польше пациентская организация?

— В 1988 году Кристина Лаури при-гласила меня в Англию на встречу ассоциации пациентов с мукополи-сахаридозом. Я посмотрела, как все организовано, послушала, какие проблемы обсуждаются, и подума-ла, что в Польше так не получится: не принято у нас так. Но все же решила попробовать собрать хотя бы нескольких пациентов, чтобы они познакомились, увидели, что не одиноки. Все приехали. С бутер-бродами, термосами, долго обща-лись… Постепенно встречи вошли в традицию, появился президент ассоциации. После 1990 года прези-дентом стала Тереза Матулька, она возглавляет ассоциацию и сейчас.

— Чему учит общение с паци-ентами?

— Тереза учит меня настоящей жизни, учит видеть другие сторо-ны болезни, жизнь семей, людей с метаболическими заболевания-ми. Мне порой непросто их понять, как и им иногда меня. И, конечно, очень важно, что такие семьи вме-сте, что пытаются помогать друг другу решать проблемы.

— Лечение редких болезней развивается. Как вы дума-ете, в обозримом будущем, в течение ближайших 10 лет, научатся лечить все мета-болические заболевания?

— Я немножко скептик… Не думаю, что это возможно в ближайшие 10 лет. Конечно, с огромной скоро-стью появляются новые препара-ты! Но насколько они эффективны, можем ли мы ждать от них того же эффекта, как, например, при болезни Гоше? Думаю, что нет… Однако новшества должны подо-гревать интерес врачей к поиску терапии, и это очень важно. Мой опыт показывает, что от активно-сти докторов, сотрудников лабора-торий, от их общения между собой зависит гораздо больше в области изучения редких болезней, чем от фармацевтических компаний.

Видео https://www.youtube.com/watch?v=Tb97QHUS35o

«Сейчас все шире распро-

страняется ана-лиз экзома…

А я думаю, что это даже не-

множко мешает. Мешает думать,

уводит от кон-кретного паци-

ента»

Первых не-сколько па-циентов со-брали, чтобы они познако-мились и уви-дели, что не одиноки. Все приехали. С бутерброда-ми, термоса-ми, долго об-щались…

«Мне порой не-просто их по-нять, как и им иногда меня…»

Чиновники Минздрава выслушали

и согласились закупить

новый препарат.

Так в Польше началось

лечение первых семи

пациентов с болезнью

Гоше

«Через несколько месяцев Тимура и его маму уже знали все кондукторы! И однажды, когда она открыла коше-лек, чтобы купить билет, ей сказали:

не надо, езжайте бесплатно. Так маль-чик не раз и не два, а 1,5 года бесплат-

но ездил на лечение!»

«Часто се-мьи спра-шивают:

сколько пациент

будет жить?

На такие вопро-

сы я от-вечаю:

возьмите теле-

фон и по-звоните Богу. Вы знаете, сколько

вы будете жить?..»

«Нов-шества должны подо-гревать интерес врачей к поиску терапии»

№/15/2019


75ДОКТОР — ЭТО НЕ МАШИНА


74 ЭКСПЕРТЫ №/15/2019

это не машинаДоктор –

А пациент, как и врач, имеет не только права, но и обязанности

ЧЕЛОВЕК НЕ ДОЛЖЕН ЗАВИСЕТЬ ОТ ГУБЕРНАТОРА И ЭКОНОМИКИ

— Галина Николаевна, какие положительные изменения вы бы отметили в сфере ор-фанных заболеваний сегодня?

— Положительных моментов много. Интерес к орфанным за-болеваниям обусловлен прежде всего появлением новых лекар-ственных препаратов, возможно-стями генетической диагностики и пренатального скрининга. Это побуждает врачей расширять свои знания по редким болезням, что сегодня легко – с современными базами данных, доступом к от-ечественным и зарубежным изда-ниям, с возможностями контактов с коллегами из других стран. Мы встречаемся на общих мероприя-тиях, делимся опытом и понимаем, что Россия в области орфанных заболеваний – не в отстающих.

И еще среди позитивных пере-мен – возможность транслировать знания всем, кому они необходи-мы: пациентам, их родственникам, врачам, среднему медицинскому персоналу.

— В последнее время говорят, что и государство больше уделяет внимания орфан-

Заведующая кафедрой внутренних болезней НМИЦ им. Алмазова Галина Николаевна Салогуб – человек прямой и открытый. И такой же с ней получился разговор. Почему врачи не должны быть услугой и какие обязанности есть у пациентов? Почему законы должны писаться не на коленке и отчего на участке может появиться неподготовленный врач?

Галина Салогуб, кандидат медицинских наук

В 1984 году окончила Первый Ленинградский медицинский ин-ститут им. Павлова по специаль-ности «лечебное дело». В 1997 году защитила кандидатскую диссер-тацию по специальности «Гема-тология и трансфузиология».

С 1990 по 2010 год – заведующая гематологическом отделением Клиники факультетской тера-пии СПбГМУ им. И. П. Павлова, доцент кафедры факультетской терапии.

С 2013 года – заведующая кафе-дрой внутренних болезней Инсти-тута медицинского образования НМИЦ им. В. А. Алмазова.

Награждена знаком «Отличник здравоохранения РФ»

ным болезням. Вы согласны с этим?

— Да, государство делает многое, чтобы больше пациентов имело до-ступ к новым высокоэффективным лекарственным препаратам за счет федерального или регионального бюджетов. Безусловно, мы еще не можем удовлетворить всех потреб-ностей – наверное, никто в мире не может себе этого позволить, – но Россия старается обеспечить паци-ентов по основным направлениям. — Однако одна ваша коллега, тоже из Питера, рассказы-вала, что на специальной комиссии приходится вы-бирать, кому, например, из трех пациентов предоста-вить лекарство, потому что дать всем невозможно.

— Понимаете, часто препараты финансируются из средств реги-ональных бюджетов, а он у всех разный. Есть территории, которые могут обеспечить практически всех, и это зависит от их экономи-ки. С другой стороны, не всегда наличие диагноза автоматически ведет за собой начало лечения. Это определяет прежде всего врач или комиссия врачей, и их решение зависит от многих факторов – воз-раста, клинических проявлений,


№/15/2019


76 77№/15/2019 ДОКТОР — ЭТО НЕ МАШИНАЭКСПЕРТЫ

прогноза и других. Кроме того, у регионов есть необходимость ре-шать и другие важные проблемы.Но, конечно, проблемы с лекар-ственным обеспечением у нас есть. В моем представлении, если чело-веку поставлен диагноз и опреде-лено показание к лечению, то в лю-бой точке страны он имеет право получить этот лекарственный препарат. А у нас бывает, что здесь он может получить, а там – нет.

— Что делать?

— Было бы значительно проще, если бы появилась общая база данных, куда врач может войти и увидеть, что пациент может по-лучить тот или иной препарат. Это правильно.

ДОРОГАЯ ЦЕНА «ПРОПУСКОВ»

— Хотя мне кажется, что вернее было бы не выдавать семьям ле-карства на руки – сейчас много говорится о правах пациентов, но никто не говорит про их обязан-ности.

— Что вы имеете в виду?

— Наблюдаться у врача регулярно, отчитываться по приему или вве-дению препарата. Но бывает, что лекарства, которые мы даем боль-ным, пропадают.

— Что значит «пропадают»?

— «Я принял решение не прини-мать» или «а я забыл, что у меня это лежит» – такое иногда слы-шишь… Люди должны осознавать ответственность и перед государ-ством, и перед обществом за то, что им оказывается помощь. Как мы работаем? Пациент получил упа-ковку, через месяц или иной уста-новленный срок пришел – сдал пустую, мы провели контрольное исследование, и после этого он получает следующую. А если че-ловек пропускает терапию, если у него низкая «комплаентность», если пациент решает сам «рулить» процессом, то это и его состоянию вредит, и деньги тратятся впустую.

— Вы сказали «комплаент-ность». Что под этим пони-мается?

— Комплаентность означает при-верженность лечению, степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача. Это в том числе также контакт доктора и па-циента. Если они не смогли найти общий язык, то комплаентность пациента снижается.

Сюда же можно отнести правила об-следования и правила соблюдения приема препаратов. Я не должна звонить и уговаривать прийти во-время. Пациент должен сам прийти в назначенный срок на обследова-ние или госпитализацию: для кон-трольного обследования, подтверж-дения необходимости проведения лечения, определения дозировки, возможно коррекции дозы, и так далее. Поскольку бывают лекарства, которые могут иметь побочные эф-фекты, и врач должен быть в курсе, контролировать прием.

Так что надо понимать, что лече-ние – это совместный труд, паци-ент должен соблюдать правила, заботиться о своем здоровье. И для этого ему нужна квалифицирован-ная профессиональная поддержка.

ВРАЧ РАСКРУЧИВАЕТ «ДЕТЕКТИВ»

— Вы говорили, что суще-ствует уже много мето-дов выявления орфанных болезней на ранней стадии. Значит, сейчас диагностиро-вать болезнь стало проще?

— Если говорить о разных методах диагностики, то да, доступа к ним больше, чем раньше. Но человек, в том числе и доктор, – это не маши-на. Вы отдаете автомобиль в ремонт, вам же не сразу говорят, что у вас трещит? В железках непросто сразу разобраться, а человек куда сложнее организован, поэтому на постановку диагноза порой уходят годы.

— Говорят, что сейчас с вы-явлением орфанных заболе-

ваний должно все же стать легче, поскольку раньше вра-чи об их существовании особо не знали.

— Почему же не знали? Я училась 30 лет назад, и мы «проходили» и болезнь Гоше, и болезнь Фабри. Просто тогда они не лечились и вроде бы не нужно было много про них знать. Нравится нам это или нет, но опыт всего мира пока-зывает, что серьезно заболеванием начинают заниматься тогда, когда появляются препараты, когда есть точка приложения и есть возмож-ность помочь.

— Как вы оцениваете сегодня уровень подготовленности врачей для выявления редких болезней?

— Если говорить про нынешнюю подготовку молодых специали-стов, то образование претерпело достаточно серьезные изменения. С моей точки зрения, не в лучшую сторону. В начале прошлого века,

например, его готовили шесть лет. Да, и сегодня го-товят шесть лет, но ведь объем необходимых знаний и умений вырос многократно, требования повысились беспрецедентно!

А сейчас у нас исчезло звено интернатуры – сразу участок в поликлинике или узкоспециализированная ординатура. Да и ординатура рассчитана всего на два года – этого мало. Например, терапевт должен знать визуализирующие методы, функциональную диа-гностику, клиническую лабораторную диагностику, получить опыт. В европейских странах постдиплом-ная подготовка врача по базовым специальностям (терапия, хирургия, педиатрия, акушерство) занимает не менее трех лет, а то и шесть! И только после это-го лучшие и мотивированные становятся детскими хирургами, кардиологами, гематологами, кардиохи-рургами… А орфанные заболевания для многих — это дополнительные знания! Как для гематологов болезнь Гоше, например.

— То есть двух лет даже гению не хватит…

— Даже гению. Голова хорошего врача – это компью-тер, который с огромной скоростью обрабатывает большое количество информации и тут же начина-ет, как детективную историю, разматывать ниточку «следствия». Порой с маленького-маленького сим-птома. Для всего этого и дается высшее медицинское

«Было бы значительно проще, если бы появилась общая база данных, куда

врач может войти и увидеть, что паци-ент может получить тот или иной пре-

парат»

«Если пациент решает сам «рулить» процессом, то это и его состоянию вре-

дит, и деньги тратятся впустую»

«…Если чело-веку постав-

лен диагноз и определено

показание к лечению, то

в любой точ-ке страны он имеет право

получить этот лекар-

ственный препарат»

«Голова хорошего врача – это ком-пьютер, который с огромной скоростью обрабаты-вает боль-шое ко-личество информа-ции и тут же начи-нает, как детектив-ную исто-рию, раз-матывать ниточку «след-ствия»


№/15/2019


78 79№/15/2019 ДОКТОР — ЭТО НЕ МАШИНАЭКСПЕРТЫ

образование, время на практическое освоение профес-сии, и это нельзя укоротить. Часто постановка диагно-за чрезвычайно сложна.

Поэтому я против консультаций по интернету. Это когда пациент начинает сам себя диагностировать, ис-ходя из открытой информации и с помощью общения с онлайн-знакомыми. Вообще, всегда считала, что ор-фанные заболевания должны быть приписаны к мно-гопрофильным клиникам и крупным национальным центрам, таким, например, как наш. Потому что у нас есть специалисты разных профилей: эндокринологи, кардиологи, хирурги, неврологи – все рядом. Я могу положить больного по профилю ведущей на данный момент патологии, и мы проведем полный анализ.

— То есть в таких больницах хороший кон-такт с другими специалистами?

— В принципе, существуют такие возможности: свой перинатальный центр, большое количество высоко-квалифицированных докторов и отделений, есть не-обходимое для обследования оборудование. Конечно, это помогает нам обнаружить практически любую орфанную патологию.

— А если трудный случай?

— Собираем консилиум, обсуждаем сценарий допол-нительного обследования, связываемся с другими учреждениями, которые, может быть, имеют больший опыт в нужном направлении.

— Все-таки и для вас не все возможно?

— Не в этом дело. Каждый чело-век – особенный, уникальный. Проявление болезни может иметь свои нюансы. Сейчас вот часто говорят про необходимость паци-ентоориентированной, персонифи-цированной медицины. Но это не открытие сегодняшнего дня: не-обходимость понимать индивиду-альные особенности была всегда. Просто сегодня меняется уровень медицины. Когда-то мы лечили лишь по полу, возрасту, а сейчас опускаемся уже до молекулярных, биологических событий, по ним подбирая лечение.

ЦЕПЛЯТЬСЯ ЗА КАЖДОЕ СЛОВО

— Понятно, что в сфере ор-фанных заболеваний есть и плюсы, и минусы. Но на чем стоит сделать особый ак-цент в ближайшее время?

— Прежде всего вывести медицину из статуса услуги.

— Что вы имеете в виду?

— Врач – это не услуга. Человек приходит к врачу не только за здо-ровьем, но иногда и за жизнью… Поэтому врач никак не может

быть «сервисом». Это чрезвычай-но ответственная и чрезвычайно трудная работа. Но, к сожалению, люди к таким специалистам, как педагог, доктор, стали относиться потребительски, как к продавцу в магазине.

— Но, быть может, агрессив-ность пациента иногда про-воцируется самим врачом? Взять обычную поликлинику, где не все доктора добрые и внимательные…

— Тут нужно понимать, что та-кое сегодня наша поликлиника… 15 минут на человека и огромное количество неврачебной работы. И еще доктор должен постоянно успевать учиться, совершенствовать свои навыки… Он живет, признаем-ся, в режиме загнанной лошади.

Например, у меня уже тридцать с лишним лет рабочий день не-нормированный. Практически без выходных, 24 часа на телефоне. А ведь тоже есть семья, дети, внуч-ки и… свое здоровье и жизнь. Так что сегодня врач поставлен в такие условия, что делает для пациентов процентов на 500 больше, чем фор-мально обязан.

— Что, на ваш взгляд, сегодня возможно и крайне необходи-мо изменить, чтобы лучше защитить «редкого» пациен-та?

— Конечно, должен быть регистр пациентов. Исходя из него мы по-лучим достоверную информацию, какова потребность в лечении. Также должны быть российские рекомендации – регламенты те-рапии, для подготовки которых привлекались бы различные спе-циалисты.

Причем готовить такие рекоменда-ции нужно не на коленке, как это нередко у нас бывает, когда при-каз издан, но никто не подумал, как его исполнять и каков от него эффект... Законы, нормативные акты, даже остро необходимые, не должны приниматься быстро. Надо обсуждать, быть ответствен-ным, «цепляться» за каждое сло-во. Потому что даже одно слово много значит: оно может и спасти, и уничтожить.

Текст: Михаил Полиев

«Человек при-ходит к вра-чу не только за здоровьем, но иногда и за жизнью»

«Орфан-ные заболева-

ния должны быть приписа-

ны к многопро-фильным клини-

кам и крупным национальным

центрам»

«Когда-то мы ле-чили лишь по

полу, возрасту, а сейчас опуска-емся уже до мо-

лекулярных, биологических

событий, по ним подбирая лече-

ние»

№/15/2019


81


80 №/15/2019 ДОРОГИ, НО ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫРЕСУРСЫ

В российском здравоохранении многое строится на перечнях и списках. Они какие-то возможности помощи ограничивают, а что-то, напротив, разрешают, поэтому пациентам необходимо знать все свои права, чтобы использовать каждую возможность

Сегодня мы будем рассказывать об очень важном перечне ЖНВЛП. Расшифровка этой аббревиатуры говорит сама за себя: жизненно необходимые и важнейшие лекар-ственные препараты. Этот список правительство РФ утверждает каждый год. Лекарства в нем запи-саны по международным непатен-тованным наименованиям (МНН). Федеральный список является основой для создания региональ-ных перечней.

Список таких препаратов появил-ся не случайно и не формально. Он позволяет гарантировать наи-более важные лекарства. А еже-годный характер утверждения перечня также дает возможность следить за качеством и ценой пре-паратов. С появлением новых вы-сокоэффективных лекарств каж-дый год этот список расширяется. В этом году перечень ЖНВЛП включает 735 лекарственных пре-паратов. По распоряжению пра-вительства РФ в 2019 году список был дополнен 38 новыми препа-ратами.

Каждый год Перечень ЖНВЛП поддается изменениям, дополне-ниям, поправкам. Он служит базо-вым документом, который регули-рует цены на лекарства.

НЕ ПУТАТЬ С ЛЬГОТНЫМ СПИСКОМ

Не следует путать Перечень ЖНВЛП с перечнем лекарств для

льготников. Последний называет-ся Перечнем для дополнительного льготного лекарственного обеспе-чения (Перечень ДЛО), или Переч-нем для обеспечения необходимы-ми лекарственными препаратами (Перечень ОНЛС), который со-ставляется на основе препаратов, входящих в Перечень ЖНВП.

Информацию о пациентах-льгот-никах – тех, кому положены бес-платные или льготные препара-ты, – можно найти в федеральном законе № 178-ФЗ «О государствен-ной социальной помощи». В ос-новном таким правом пользуются инвалиды, инвалиды Великой Отечественной войны, дети-инва-лиды и еще ряд групп.

Перечень ДЛО/ОНЛС также ут-верждается федеральным прави-тельством и каждый год пересма-тривается.

ГДЕ НАЙТИ ПЕРЕЧЕНЬ

Полный список ЖНВЛП для меди-цинского применения на 2019 год можно найти на сайте правитель-ства Российской Федерации (см. распоряжение правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р). Основани-ем для разработки распоряжения явилось правительственное по-становление № 865 от 29.10.2010, которым утвержден порядок госрегулирования цен на лекар-ственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Перечень ЖНВЛП форми-ровался с учетом рекомен-даций, которые давала Всемир-ная орга-низация здравоох-ранения (ВОЗ)

В 2019 году в список входит 735 лекар-ственных препара-тов

Дороги, но жизненно

необходимыВ 2019 году в России перечень ЖНВЛП увеличился на 38 препаратов

№/15/2019


83


82 №/15/2019 СКРИНИНГ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКАДИАГНОСТИКА

Чтобы лечение было более эффективным, необходимо начать его как можно раньше – до того, как в организме возникнут необратимые изменения. Идеальная для этого ситуация – массовый неонатальный скрининг. Он означает, что всех новорожденных тестируют на определенные болезни. В России это фенилкетонурия, галактоземия, гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром

ВНИМАТЕЛЬНО СМОТРИМ НА ОСОБЫЕ СИМПТОМЫ

К сожалению, массовый скрининг сейчас проводится не на все забо-левания. Чтобы его внедрить в ши-роких масштабах, необходимы большие не только финансовые, но и организационные ресурсы. Поэтому сейчас рассматривается компромиссный вариант – воз-можность проведения скрининга групп высокого риска или так называемого селективного скри-нинга для поиска пациентов с уже проявившимися клиническими симптомами или обследования тех категорий лиц, среди которых предполагается накопление той или иной патологии.

Суть программ селективного скрининга заключается в обсле-довании группы пациентов, ото-бранных на основании клиниче-ских критериев. Они обследуются с использованием определенного набора лабораторных тестов. Если в результате будут выявлены из-менения, то пациенту проводят

более серьезные биохимические и/или молекулярно-генетические обследования.

МАСКА, ТЫ КТО?

Редкие болезни часто скрываются за «маской» частой патологии. Коварство схожести симптомов в том, что их иногда принимают за другие болезни. Например, при болезни Фабри и порфирии могут наблюдаться болевые кризы, напо-минающие боль при аппендиците, и пациентов могут даже проопери-ровать!

Иногда симптомы принимают за детский церебральный паралич (скажем, при глутаровой ациду-рии, митохондриальных болезнях), боли роста (костные боли при бо-лезни Гоше иногда списывают на ускоренный рост ребенка). Разгля-деть под маской распространенной патологии редкое заболевание очень сложно. Для этих групп пациентов на основании опреде-ленных симптомов и проводят селективный скрининг.

Неонатальный скрининг – тестирование всех новорож-денных на определенные виды заболеваний. Он позво-ляет выявить болезнь на ран-ней стадии и вовремя начать лечение

i

меня!»«Найди

Скрининг групп высокого риска помогает обнаружить болезнь раньше и избежать тяжелых последствий

Иногда симптомы редких болезней принимают за детский церебральный паралич, боли роста и даже аппендицит


№/15/2019


84 85№/15/2019 СКРИНИНГ ГРУПП ВЫСОКОГО РИСКАДИАГНОСТИКА

Зная клинические проявления бо-лезней, врачи предполагают, какие симптомы могут быть дебютными и среди каких пациентов следует искать «редкого» больного. Напри-мер, при болезни Фабри пациентов ищут в отделениях гемодиализа, неврологии и кардиологии, по-скольку у таких людей часто разви-ваются патология почек, инсульты и гипертрофическая кардиомио-патии. А на болезнь Гоше следует обследовать пациентов из отделе-ний гематологии и гастроэнтеро-логии, так как при ней наблюдают-ся увеличение размеров селезенки и печени, снижение уровня тром-боцитов и гемоглобина.

ТЕСТЫ НА НОСИТЕЛЬСТВО — К ГАДАЛКЕ НЕ ХОДИ

Другой вариант – скрининги на носительство заболеваний, кото-рые проводятся еще до рождения ребенка. Такие обследования проводят в семьях тех популяций, где частота носительства болез-

ни довольно высокая. Например, самая известная программа – это исследования среди евреев аш-кенази, поскольку в этой этниче-ской группе носительство таких заболеваний, как болезни Гоше, Тея – Сакса, Канаван, синдром Блюма, встречается гораздо чаще. Еще до вступления в брак моло-дые люди проходят генетическое тестирование на эти и некоторые другие болезни, поэтому еще перед заключением брака есть возможность сделать осознанный выбор – проводить пренатальную диагностику, преимплантацион-ное тестирование или пойти на риск. Это право любой пары, но это осознанный выбор.

У жителей Центральной и Вос-точной Европы частыми наслед-ственными болезнями являются муковисцидоз и фенилкетонурия. Отдельное направление в генети-ке – генетическая эпидемиоло-гия – изучает генетический «груз» разных народов. Благодаря работе

исследователей выяснилось, что в России в отдельных регионах частота некоторых наследствен-ных болезней может в десятки раз превышать среднюю в мире. На-пример, высокая частота носитель-ства остеопетроза среди чувашей, тирозинемии (тип 1) – у чеченцев, мукополисахаридоза VI типа – у дагестанцев.

ДЕЛО СЕМЕЙНОЕ

К сожалению, часто те, кому постав-лен диагноз редкого заболевания, стараются скрыть его не только от посторонних людей, но и от род-ственников. Это совершенно непра-вильно, поскольку только родствен-ники имеют право предупредить родных о возможных рисках. Врач информацию о болезни разглашать не может – значит, не имеет воз-можности разыскивать родных и предлагать провести тесты.

Особенно необходимость обследо-вания родственников актуальна

для Х-сцепленных болезней – на-пример, при болезни Фабри и син-дроме Хантера. Риск повторения в семье, если у родственников было наследственное заболевание, существенно изменяется. Когда носительница Х-сцепленной рецес-сивной мутации вступает в брак со здоровым мужчиной, то каждый их сын будет иметь 50-процентный риск заболевания, а каждая дочь – 50-процентный риск являться носительницей. Отсюда возникает риск иметь больного ребенка у дво-юродной сестры по материнской линии. Он также будет высоким для ее дочерей, если женщина является носительницей.

Обследование родственников по-зволяет провести медико-генети-ческое консультирование, сделать тесты на носительство и дать самое важное для любой семьи – ин-формацию о возможных рисках и современных технологиях пре-натальной и преимплантационной диагностики.

Распространенность болезни Фабри среди пациентов, перенесших ишеми-ческий инсульт в раннем возраcте и до

55 лет, составляет среди мужчин до 4,9%, среди женщин – до 2,6%

(Viana-Baptista, 2012)

Пока в России нет возможности про-водить скрининг в широких масшта-

бах, поэтому ищут людей из групп вы-сокого риска

Болезнь Фабри может скрываться в от-делениях гемодиализа, неврологии

и кардиологии, а болезнь Гоше – в ге-матологии и гастроэнтерологии

Исследования среди евреев ашкена-зи проводятся на болезнь Гоше еще до вступления в брак

У жителей Центральной и Восточной Европы частыми наследственными болезнями являются муковисцидоз и фенилкетонурия


87№/15/2019 КУРЬЕРА ВЫЗЫВАЛИ?


86 НАУЧНАЯ ТЕМА №/15/2019

Многие недоумевают: генетики установили диагноз, нашли, какая именно поломка (мутация) произошла в гене, так почему врачи не начинают лечить и не исправляют этот известный им теперь генетический дефект? К сожалению, добраться до царицы наследственности – молекулы ДНК – не так просто. Она находится в клеточном ядре, окруженная сотнями стражей. Да еще нужно исправить конкретный участок в геноме человека или включить в него исправленный ген. И чтобы возник терапевтический эффект, это необходимо сделать не в одной-единственной клетке, а во многих! В теории кажется легко, однако на практике генная терапия базируется на сложнейших технологиях

ВИРУС ПОСТАВИЛИ НА МИРНЫЕ РЕЛЬСЫ

Основная проблема, с которой столкнулись ученые, – как доставить правильный генетический материал в клетку и встроить его в ДНК. На помощь пришли… вирусы!

Идея генотерапии появилась, по-видимому, сразу после открытия механизмов трансформации (зараже-ния) клеток опухолеобразующими вирусами. Такие вирусы могут внедрить свой генетический материал в геном клетки хозяина. В итоге их стали использовать в качестве «курьеров» (векторов) для доставки желае-мой генетической информации в геном пациента. В качестве таких векторов могут быть использованы ослабленные и модифицированные вирусы: ретрови-русы, аденовирусы, аденоассоциированные вирусы, вирус герпеса и др. Вирусы при этом подвергают спе-циальной обработке, чтобы лишить их собственных болезнетворных генов и встроить терапевтические гены. В геноме вируса ученые оставляют только гены, необходимые для проникновения в клетку, встра-ивания в геном человека, и добавляют к ДНК этого вируса-«почтальона» нужный здоровый ген человека, который поломан у пациента.

Преимущество вируса в том, что он сам находит нуж-ную клетку в организме. Например, вирус гепатита внедряется в печень, а вирус герпеса – в нейроны.

Генная терапия – это до-ставка внутрь клетки конструкций на основе нуклеиновых кислот для лечения генетических за-болеваний. Таким образом можно скорректировать генетическую проблему на уровне ДНК – доставить в клетку ДНК с исправлен-ной последовательностью, с которой синтезируется функциональный белок. Или же возможны удаления определенных генетических последовательностей, что позволит уменьшить вред-ные последствия мутации

iКурьера

вызывали?Генная инженерия прицеливается к болезням: счет клинических исследований идет на сотни


№/15/2019


88 89№/15/2019 КУРЬЕРА ВЫЗЫВАЛИ?НАУЧНАЯ ТЕМА

Ученые также предлагают приме-нять вместо вирусов участки ДНК, заключенные внутри специальных липидных сфер (липосом), способ-ных переносить гены пациенту.

Любой из этих «курьеров» – вирус или липосома – имеет свои пре-имущества и недостатки. К сожа-лению, процесс не всегда возмож-но контролировать, и вирус может встроиться в часть генома, которая отвечает за противодействие не-управляемому размножению клеток. В таком случае есть риск развития онкологических заболе-ваний.

Другие векторы (аденовирусы) могут вызывать иммунный ответ, и тогда иммунная система «убива-ет» вирус до того, как он внедрил-ся в клетку и «отремонтировал» поломку в ДНК. Кроме того, не исключено, что организм ответит чрезмерно сильной иммунной реакцией, которая ухудшит состо-яние пациента.

Не всегда идеально идет и у липо-сом. Они могут доставлять боль-шое количество генетического материала в организм, но значи-тельно меньшее – внутрь клеточ-ного ядра и относительно быстро разрушаются в организме.

БАКТЕРИИ НАЧИНАЮТ И ВЫИГРЫВАЮТ

В начале 2013 года на помощь пришли другие маленькие орга-низмы – бактерии. Мы иногда задаемся вопросом: зачем ученые, когда нужно спасать жизни паци-ентов, с головой уходят в какие-то проблемы типа изучения защиты бактерий от вирусов? Оказалось, что у бактерий есть система им-мунитета, с помощью которой они борются с вирусами.

Происходит это так. Если неболь-шой кусочек вирусной ДНК попа-дает в ДНК бактерий, то у бакте-рий есть специальная «машинка», которая, зная, что существует этот небольшой участок, слепок, оста-ток от вируса, который раньше за-ражал эту клетку, использует это маленькое оружие вместе со спе-циальными белками, чтобы найти вирус, узнать его и убить.

И эта система очень специфиче-ская, потому что бактериальной клетке тоже нужно решать важ-ную проблему – убивать только вирус, а не себя. Эта система носит название CRISPR. Прежде она была неизвестна, а в 2007 году вы-яснилось, что эти своеобразные, но никак не связанные с настоящей

генной инженерией и генной терапией исследования бактерий и будут тем прорывом, который наконец даст медикам возможность исправлять «опечатки» в генах.Оказалось, что можно на основе этой системы скон-струировать особые «умные ножницы», которые будут узнавать и корректировать строго определенное место в геноме человека. И первые исследования в этом на-правлении уже начались.

Четыре пациента с болезнью Хантера полу-чили инъекции безвредного вируса, доставив-шего в их организм ДНК нуклеаз с полноцен-ной версией нужного гена. В ноябре 2018 года первым опробовал такую терапию Брайан Мадо с болезнью Хантера из Аризоны. Теперь исследователи рассказали о состоянии его и еще трех пациентов, получивших анало-гичное лечение. У двух участников, имевших самые маленькие дозы нуклеаз, количество гликозаминогликанов (вещества, которые накапливаются при болезни Хантера) в моче не снизилось. Но у двух других, чья доза была больше, их количество снизилось на 39 и 63% соответственно. Это значит, что организм начал вырабатывать некоторое количество расщепляющего гликозаминогликаны фер-мента идуронатсульфатазы. Ученые наде-ются, что их выводы скоро подтвердятся – когда будут готовы результаты еще двух участников, получивших самые высокие дозы нуклеаз.

ГЕННЫЕ ИНЖЕНЕРЫ ДЕЛАЮТПРОГНОЗЫ

Ученые говорят о нескольких воз-можных сценариях применения такой технологии «редактирова-ния генома»:

• лечение наследственных заболе-ваний,

• борьба с инфекциями, в том числе с ВИЧ,

• терапия онкологических бо-лезней: если наука найдет для каждой болезни мутацию, которая запускает процесс образования опухоли, то появится возможность исправить дефект,

• генотрансплантация, или пере-садка органов от животных людям: свиньи имеют органы, по характе-ристикам приближенные к чело-веческим, но их геном содержит особые эндогенные ретровирусы – PERV, которые могут привести к опасным для пациента послед-ствиям при пересадке. Инактива-ция этих вирусов с применением технологии редактирования открывает дверь к безопасному источнику органов и тканей для трансплантации пациентам орга-нов от животных.

Лечить гены помогают

вирусы и бактерии

Основная про-блема, с кото-рой столкнулись ученые, – как доставить правильный генетический материал в клетку и встро-ить его в ДНК. На помощь пришли … ви-русы! Некото-рые из них могут внедрить свой генетический материал в геном клетки хозяина. И вирус сам на-ходит нужную клетку в организме


№/15/2019


90 91№/15/2019 КУРЬЕРА ВЫЗЫВАЛИ?НАУЧНАЯ ТЕМА

ВОЗМОЖНЫ ЛИ «ДИЗАЙНЕРСКИЕ ДЕТИ»?

Генная инженерия вызывает и определенные опасения: если люди получат в руки инструмен-ты, позволяющие править гены, не станет ли это применяться не только при болезнях, но и с со-мнительными целями, например для «улучшения» человека? Не возникнет ли у родителей желания заранее планировать голубоглазых блондинов, имеющих сверхспособ-ности к математике и не имеющих предрасположенностей ни к одному из серьезных заболеваний? Уче-ные успокаивают. Так, биоэтик из

Генная терапия: 30 лет пути

Когда возникла14 сентября 1990 года считается днем рож-дения генной терапии. Первым моногенным наследственным заболеванием, в отношении которого были применены такие методы, оказался наследственный тяжелый иммуноде-фицит (ADR), обусловленный мутацией в гене аденозиндезаминазы. 14 сентября 1990 года под руководством Френча Андерсона в Бетесде (США) четырехлетней девочке, страдающей этим редким заболеванием, были пересажены ее собственные лимфоциты, предварительно трансформированные вне организма геном аденозиндезаминазы. Лечебный эффект наблюдался несколько меся-цев, после чего процедуру повторили с интер-валом три-пять месяцев. За три года терапии было проведено в общей сложности 23 вну-тривенные трансфузии трансформированных Т-лимфоцитов без видимых неблагоприятных эффектов. В результате состояние пациент-ки настолько улучшилось, что она смогла вести нормальный образ жизни и не бояться случайных инфекций.

Что исследуют и лечатЛечению каких заболеваний посвящены клини-ческие исследования по генотерапии? 64% – злокачественные образования.13% – наследственные моногенные болезни.8% – инфекционные заболевания, включая СПИД.

Подробнее: сайт http://www.wiley.co.uk/genetherapy/ clinical/index.html

Новые технологии – для редактирова-ния патологий наследственных заболе-ваний

По информации от Альянса регенеративной медицины, генетические исследования пере-живают бум. Компании, занимающиеся этим видом деятельности, в 2018 году получили в сумме порядка $10 млрд инвестиций.

Сейчас идет около 1000 клинических исследова-ний по применению генотерапии. Прежде всего они касаются онкологических, сердечно-сосу-дистых болезней. Также ученые работают по примерно 100 наследственным заболеваниям, таким как иммунодефициты, гемофилия, та-лассемия, фенилкетонурия, лизосомные болезни.

Университета Висконсина Альта Ча считает, что «это не начало эпохи "дизайнерских" детей, и наследова-ние таких признаков, как интеллект или атлетизм, определено множе-ством генов, а разгадать каждый из них и спроектировать ребенка не представляется возможным».

Также нужно помнить, что непре-менным ограничением, сохраня-ющим свою силу и в современных условиях, является то, что все ген-нотерапевтические мероприятия должны быть направлены только на конкретного больного и касать-ся исключительно его соматиче-ских клеток.

ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ

• https://biomolecula.ru/articles/12-metodov-v-kartinkakh-gennaia-inzheneriia-chast-i-istoricheskaia

• https://biomolecula.ru/articles/chelovek-gennomodifitsirovannyi-homo-gene-edited

• Смирнихина С. А., Лавров А. В. Генная терапия на-следственных заболеваний с использованием техно-логии CRISPR/Cas9 in vivo. Медицинская генетика. 9, 3–11. – 2016. • Сha A.E. First human embryo editing experiment in U.S. corrects gene for heart condition. The Washington Post. – 2017.

Текст: Екатерина Захарова, д.м.н., профессор кафедры медицинской генетики Российской медицинской академии последипломного образования

ДНК бактерий имеют механизм, кото-рый способен уничтожить «больную

часть». Понимание этого дало начало новым исследованиям – конструиро-

ванию «умных ножниц»

Если наука найдет для каждой формы рака мутацию, которая запускает про-цесс образования опухоли, то появит-

ся возможность исправить дефект

Редактирование генома сможет помочь лечению наследственных, раковых заболеваний, а также инфекционных, включая ВИЧ


№/15/2019


92 93РУБРИКА РУБРИКА №/15/2019 ЛЕДИ ДНК


92 НАУЧНАЯ ТЕМА №/03(14)/2018

ДНКЛеди

Розалинд Франклин в мужском научном мире сыграла важную роль в открытии тайны наследственности – и осталась без Нобелевской премии. Некоторые обстоятельства этой странной истории стали известны много лет спустя, уже после смерти упорной исследовательницы

ДОЧЬ ПРЕУСПЕВАЮЩЕГО БАНКИРА ПОШЛА СВОИМ ПУТЕМ

Розалинд Франклин, как утверж-дают, была немногословна, нетер-пелива и непримирима в спорах, а ее привычка пристально смо-треть в глаза многих даже раздра-жала.

Резкому характеру имелись причи-ны: Розалинд доставалось от кол-лег. Женщин в науке, лаборатори-ях и лекционных залах в то время вообще едва терпели. Отказывали и в неформальном профессиональ-ном общении, при котором часто и происходит свободный и драго-ценный обмен мнениями. Мужчи-ны, например, могли отправиться в ресторан обсудить планы или об-меняться опытом в пабе за круж-кой пива. Розалинд же на такие профессиональные посиделки не приглашали.

Родилась Розалинд 25 июля 1920 года в Лондоне, в богатой и влиятельной британской еврей-ской семье. И, казалось бы, жизнь

Сегодня, когда говорят о двойной спирали ДНК, вспоминают двух гениальных и дерзких молодых ученых – Джеймса Уотсона и Фрэнсиса Крика, однако упорно забывают о замечательной женщине, кропотливый труд которой сыграл важную (если не решающую!) роль в открытии тайны наследственности, – о Розалинд Франклин (англ. Rosalind Franklin).

Непростая судьба исследовательницы примечательна не только причастностью к великому открытию, но и тем, что успеха она добилась не благодаря, а вопреки – вопреки негласному табу на право женщины заниматься наукой, да еще такой передовой, как генетика

«Бесконечные вариации после-

довательностей нуклеотидов

дают бесконеч-ное биологиче-

ское многообра-зие».

Розалинд Франклин

ее должна была пройти безоблачно и безбедно. Ее отец – банкир Эллис Артур Франклин, мать – Мюри-эль Фрэнсис Уэйли. Розалинд была старшей дочерью и вторым ребен-ком в семье из пяти детей.

Но с детства Розалинд демонстри-ровала упорный характер и та-ланты. Училась в школе Свято-го Павла для девочек, где преуспе-ла в естественных науках и латыни. В 1938 году отправилась в Ньюн-хем-колледж Кембриджского уни-верситета. В 1941 году успешно сда-ла выпускные экзамены, но полу-чила лишь номинальную степень бакалавра, поскольку женщины в то время по окончании Кембрид-жа не имели права на ученые сте-пени. В целом в те годы женщинам было очень сложно пробиваться в науке. Чтобы ее уважали как уче-ного и с ней считались, ей приходи-лось тратить много сил и энергии.

Лишь в 1945 году упорная Фран-клин официально стала доктором философии в Кембриджском уни-верситете.

Успеха она добилась не благо-даря, а вопреки – вопреки негласно-му табу на право женщины занимать-ся наукой


№/15/2019


94 95№/15/2019 ЛЕДИ ДНКНАУЧНАЯ ТЕМА

В НАУЧНОЙ БОРЬБЕ МЕЖДУ КЕМБРИДЖЕМ И КОРОЛЕВСКИМ КОЛЛЕДЖЕМ

После войны Франклин перееха-ла в Париж. Там она занималась исследованиями в области приме-нения рентгеноструктурного ана-лиза. А в 1950 году вернулась в Ан-глию для работы в Лондонском университете над исследованием структуры ДНК.

Там, в Англии, в середине 1952 года развернулось научное соперниче-ство между двумя известными уни-верситетами – между Кембридж-ским, в лабораториях которого работали физик Крик и биолог Уот-сон, и Королевским колледжем («Кингсли») с командой молеку-лярного биолога Уилкинса. Во вто-рой и пришла Розалинд Франклин. Все ученые занимались расшиф-ровкой структуры ДНК.

Розалинд была кропотливым ис-следователем, усовершенствова-ла лабораторное оборудование, на-строила его. Это позволило ей по-лучать рентгеновские снимки кристаллов ДНК невероятной для тех времен четкости. И вот вместе с коллегой Уилкинсом она пришла к выводу о существовании двух форм ДНК, которым были даны названия А и В. А в 1952 году Роза-линд и ее студент Гослинг сделали

рентгенограмму, ставшую извест-ной как фотография 51.

Фотография 51 позволила пока-зать, что ДНК является спиралью. Получение снимка заняло более 100 часов, а необходимые для ана-лиза расчеты требовали по мень-шей мере года работы!

ЗНАМЕНИТАЯ ФОТОГРАФИЯ 51 ОКАЗАЛАСЬ У КОНКУРЕНТОВ

С этого времени и закрутилась на-стоящая детективная история. Рас-путать ее трудно, свидетельства о тех событиях противоречивые.

Вспоминая об этом, Уотсон напи-шет в своей книге: «Как только я увидел рентгенограмму, у меня открылся рот и бешено забилось сердце». Но роковым обстоятель-ством стала ссора между Фран-клин и Уилкинсом, в результа-те которой ее напарник Уилкинс втайне от исследовательницы по-казал снимок научным конкурен-там – Уотсону и Крику.

К тому времени Уотсон и Крик уже «заплутали» в своих разнообраз-ных, в том числе двух- и трехцепо-чечных, моделях ДНК. Увидев фо-тографию 51 Уотсон и Крик сразу поняли, что она является гениаль-ным доказательством их теоретиче-ской модели двойной спирали ДНК.

Подтверждением того, что Фран-клин действительно выяви-ла B-форму спирали ДНК, ста-ли и черновики ее научных статей. Она написала их в период борьбы с равнодушным отношением к ее исследованиям научного сообще-ства Королевского колледжа Лон-дона. Но почему эти работы Ро-залинд не были опубликованы? Это так и неясно. Есть свидетель-ства, что статьи Розалинд Фран-клин и Уотсона с Криком пришли в издательство журнала с разни-цей… в один день, причем есть вер-сия, что статья Франклин поступи-ла даже немного раньше. Но ох уж эти перипетии научного мира!..

Так или иначе, но события развер-нулись драматически. В журнале Nature в серии трех статей о ДНК работу исследовательницы опубли-ковали последней. Ей предшество-вала статья Уотсона и Крика. И на-учные конкуренты лишь отчасти признали доказательства Фран-клин в поддержку их гипотезы.

НОБЕЛЕВСКАЯ ПРЕМИЯ ДЛЯ РОЗАЛИНД... БУДЕТ ЛИ ВОССТАНОВ-ЛЕНА СПРАВЕДЛИВОСТЬ?

После завершения работы над сво-ей частью исследования ДНК Фран-клин начала первую в своем роде работу по исследованию вирусов табачной мозаики и полиомиелита.

О том, что Франклин сыграла важную роль в формировании ги-потезы, не было известно до тех пор, пока Уотсон в 1968 году не представил свету свою автобио-графическую повесть «Двойная спираль». Между тем за шесть лет до этого, в 1962 году, Уотсон, Крик и Уилкинс стали нобелевскими лауреатами за открытие струк-туры ДНК. А исследовательница скончалась от рака в 1958 году, за четыре года до вручения Нобелев-ской премии за исследование ну-клеиновых кислот.

Так сложилась яркая, но непро-стая судьба женщины-исследова-тельницы на одном из важнейших направлений – в сложном муж-ском мире науки. История слиш-ком долго расставляла все по сво-им местам.

Да, до конца неизвестно, насколь-ко правдиво то, что мы сейчас зна-ем. Но как минимум ясно одно: ра-бота Розалинд Франклин ускорила появление выдающегося открытия в области генетики – структуры ДНК, так что, возможно, Нобелев-скому комитету было бы правиль-нее пересмотреть свои правила и наградить эту выдающуюся ис-следовательницу премией в обла-сти химии или медицины. Пусть даже много лет спустя и, к сожале-нию, посмертно.

В 1941 году успешно сдала выпускные экзамены, но получила лишь номи-

нальную степень бакалавра, посколь-ку женщины в то время по окончании Кембриджа не имели права на ученые

степени

Резкому характеру имелись причины: Розалинд доставалось от коллег. Жен-щин в науке, лабораториях и лекцион-ных залах в то время вообще едва тер-

пели

В Англии в середине 1952 года развернулось научное соперничество между

двумя известными университетами

Розалинд ФранклинСправа — Кембриджский университет

Уотсон и Крик

Напарник Уил-кинс втайне от исследователь-ницы показал снимок науч-ным конкурен-там – Уотсону и Крику

В журна-ле Nature в се-рии трех статей о ДНК работу исследователь-ницы опублико-вали последней. Ей предшество-вала статья Уот-сона и Крика

Фото-графия 51

позволила показать,

что ДНК является

спиралью. Получение снимка за-няло более 100 часов, а необхо-

димые для анализа

расчеты требо-

вали по меньшей

мере года работы!

Текст: Екатерина Захарова, д.м.н., профессор кафедры медицинской генетики Российской меди-цинской академии последипломного образования

№/15/2019


97ПРЕЗУМПЦИЯ РОДИТЕЛЬСКОЙ ВИНОВНОСТИ


96 ДУШЕВНЫЕ СИЛЫ №/15/2019

Мария Пукач,исихолог, дефектолог виновности

Презумпцияродительской

Родители часто испытывают чувство вины за болезнь своего ребенка, потому что в России именно на маму с папой, на наследственность, ложится «презумпция ответственности» за качество потомства – за его физические параметры, результаты развития, достижения, поведение…

Между тем, по данным ученых, только 30% в структуре личности взрослого человека является результатом воспитания, а генетика вообще не поддается контролю. Так что нет никаких оснований говорить, что родители полностью отвечают за своих детей ни с точки зрения биологической, генной, ни с точки зрения социальной

Мария Пукач — педагог-дефектолог, специальный психолог, логопед. Окончила дефектологический факуль-тет Московского педагоги-ческого государственного университета. С 2002 года работает в сфере «особого детства», специализируется на помощи детям с различ-ными особенностями разви-тия, ведении интегративных групп. Автор цикла про-светительских лекций для родителей и специалистов, развивающих и методических пособий, соавтор книги «Что нужно знать и уметь ребенку при поступлении в школу», вошедшей в федеральный комплект учебников «Плане-та знаний». Сейчас является учителем класса для детей с множественными нарушени-ями развития школы № 1206 (Москва), а также сотрудни-ком Ресурсного центра под-держки слепоглухих детей и их семей «Ясенева поляна».

ОТКУДА МИФЫ О «ПЛОХОЙ МАМЕ»

Тем не менее по-прежнему силен стереотип: родите-ли ответственны за то, чтобы ребенок был физически здоров, дееспособен, а его поведение удобно и хоро-шо управляемо. Не так давно одна высокопоставлен-ная дама заявила, что больные дети рождаются у тех, кто ведет нездоровый образ жизни. Это, конечно, дре-мучий средневековый подход, но так думают многие: если родился особый ребенок – значит, что-то роди-тель делал не так (принимал алкоголь, курил, нару-шил пост).

На мой взгляд, у подобного стереотипа давние корни. Это еще советские рудименты и представление инду-стриального общества XX века в целом – обязанность вырастить полноценного члена общества, который встроится в систему и будет приносить пользу. Если что-то шло не так и рождался нездоровый ребенок, в развитие и воспитание которого требовались допол-нительные инвестиции, то родители в глазах обще-ства казались некими нарушителями.

И второе, о чем говорила известный психолог Люд-мила Петрановская. У нас в стране привыкли прятать особых людей. Буквально физически прятать – с глаз долой. Инвалиды войны спрятаны на Валааме, инва-лиды детства – в психоневрологических интернатах, «сумасшедшие» (не действительно опасные, а неудоб-ные) – таких карательная психиатрия прячет в пси-хушке. То есть все, что не вписывается в стандарт, должно быть скрыто.

Сегодня взгляд поменялся. Человек рождается не только для того, чтобы работать на заводе и быть по-лезным. Он способен делать очень разные вещи,

i


№/15/2019


98 99№/15/2019ДУШЕВНЫЕ СИЛЫ ПРЕЗУМПЦИЯ РОДИТЕЛЬСКОЙ ВИНОВНОСТИ

не только в материальной сфере, но и в духовной. От-ношение пересмотрено после Второй мировой войны. В частности, повлияла Конвенция о правах челове-ка, которая декларирует ценность любой человеческой жизни. Но стереотипы живучи, обществу требуется время, чтобы пропустить новые идеи через себя, при-выкнуть к ним, поэтому головой мы можем понимать новые ценности, а жить старыми установками.

Когда родители понимают причины устоявшихся оце-нок, это отчасти облегчает ситуацию.

ЧТО ОТВЕТИТЬ БАБУШКЕ-СОСЕДКЕ

Есть еще одна грань проблемы. При советском строе были сильно размыты границы семьи: за ребенка от-вечали «все» взрослые. Этот стереотип дожил до на-ших дней. До сих пор незнакомый человек считает возможным сделать замечание матери о ее ребенке – как он выглядит, как себя ведет, по здоровью, причем нередко оценка обвинительная. Если у врачей есть хотя бы знания, профессиональная компетентность для замечаний, то у бабушки-соседки такого понима-ния нет. Однако бабушка-соседка уверена, что вправе внедряться в чужие границы, поскольку в ее понима-нии осталось, что ребенок – это часть общества.

Что делать в таких ситуациях? Родителю нужно пред-усмотреть фразы от первого лица, «я-сообщения», ко-торыми он будет вежливо обозначать и охранять гра-

ницы своей семьи: «Спасибо, я справлюсь». Потому что, ког-да человек обращается к другому: «Ты нарушаешь мои границы», – это обвинение, начало конфлик-та. А если человек говорит о себе («Мне трудно, я устал, я не хочу это обсуждать»), то собеседник не чув-ствует, что его обвиняют.

СДЕЛАТЬ ВОЗМУЩЕННОГО ПОМОЩНИКОМ

Иногда очень важно откровенно говорить о заболевании, посколь-ку окружающие могут интерпре-тировать поведение детей со слож-ностями как капризы или изба-лованность. Если у людей будет больше информации, понимания причин такого поведения, то реак-ция окружающих может поменять-ся полярно.

Кроме того, стоит научиться да-вать фору хорошей одеждой, опрятным видом, потому что для окружающих важно, как выглядим мы и наши дети, и это тоже способ снизить напряжение ситуации.

Кроме того, иногда отношение ста-новится позитивным, если переве-сти обстоятельства в ситуацию со-трудничества. Если окружающие хотят помочь, то родители к этому должны быть готовы – как хаоти-ческую, диффузную энергию окру-жающих обратить в свою пользу. Люди должны четко понимать, что именно они могут сделать. Напри-мер, ворчливой бабушке можно спокойно сказать: «У моего ребен-ка есть проблемы, поэтому он так себя ведет. Если вы действительно хотите помочь, подержите, пожа-луйста, мою сумку с продуктами, а я побуду с ним, пока он успоко-ится». Когда люди чувствуют свою причастность к помощи и возмож-ность совершить полезное дей-ствие, то сами успокаиваются.

НЕ ВИНИТЕ ОКРУЖАЮЩИХ

Очень важна собственная позиция. У нас же как? Или я во всем вино-ват, или мне все должны. А на са-мом деле никто ни в чем не ви-новат, и никто ничего не должен. Действительно, окружающие име-

ют право не знать, что такое эпи-лепсия или аутизм, почему ребе-нок пьет воду из лужи. Они имеют право переживать, когда это видят. Иногда у родителей особых детей встречается патерналистская зави-симость. Семья привыкает, что го-сударство обязано опекать семью с больным ребенком: обеспечи-вать льготами, финансами, разны-ми видами помощи. В итоге может сложиться стереотип, что «все обя-заны», и инвалидность начинает восприниматься как возможность манипулировать окружающими. Такая позиция – это тоже искаже-ние, потому что как родитель не виноват в появлении особого ре-бенка, так и общество тоже не ви-новато в появлении особого ребен-ка, поэтому деликатность важна с обеих сторон.

БЕРЕГИТЕ СЕБЯ

Обязательно надо заниматься са-мовосстановлением, поиском ре-сурсов, понимая, что у родите-лей в семьях с больными детьми – двойная и тройная нагрузка, роль

У нас в стране

привыкли прятать

особых людей.

Буквально физически прятать –

с глаз долой

Силен стереотип: родители ответ-ственны за то, чтобы ребенок был фи-зически здоров, дееспособен, а его по-ведение удобно и хорошо управляемо

До сих пор не-знакомый че-

ловек счита-ет возможным

сделать замеча-ние матери о ее

ребенкеСтоит научиться давать фору хорошей одеждой, опрятным видом

Люди должны четко понимать, что именно они могут сделать

Важно откровенно говорить о заболевании, поскольку окружающие могут интер-претировать поведение детей со сложностями как капризы или избало-ванность


№/15/2019


100 101№/15/2019ДУШЕВНЫЕ СИЛЫ ПРЕЗУМПЦИЯ РОДИТЕЛЬСКОЙ ВИНОВНОСТИ

всегда «дефицитарная»: от них по-стоянно кто-то зависит. А это зна-чит, что высок риск выгорания. Од-нако мама и папа как бы стесня-ются поддержать самих себя, это противостоит их идее «подвига», страдания, что «теперь я должен нести этот крест и терпеть».

Поддерживать себя, свои ресур-сы необходимо, чтобы максималь-но гармонизировать жизнь в семье. Во-первых, по возможности нужно позволять себе отдых, ездить куда-то без ребенка. Надо учиться деле-гировать ответственность другим членам семьи, чтобы у всей семьи не возникало ощущения, что на ро-дителе сошелся клином свет. Даже если ребенок очень тяжелый, все равно необходимо прибегать к по-мощи других людей, понимая, что любая работа по восстановлению собственного ресурса – это работа, в том числе и ради ребенка.

СОСТАВЬТЕ «СПИСОК СЧАСТЬЯ»

Обязательно надо иметь любимое дело, любимое за-нятие, не связанное с уходом за ребенком и с детской инвалидной жизнью. У кого-то это любимое дело – работа, у других – хобби, то есть что-то, что дает дофа-мин – мотивирующий нейромедиатор, который выде-ляется, когда у человека возникает приятная цель, да-ющая хорошие эмоции. Движение к заманчивой цели может быть очень сложным, долгим, но человеку при-ятно в этот момент, потому что ему нравится цель. В момент ее достижения выделение дофамина усили-вается. Дофамин остается в крови и побуждает чело-века повторять это действие.

Очень важно, когда есть отдушина, и эта ситуация возникает регулярно, а не в режиме «раз в году в Еги-пет на неделю». Пусть лучше это будут два раза в не-делю танцы, хоровые песни, рисование, любое другое занятие, которое вам нравится.

Дофамин, который выделился за это время, дает чело-веку возможность легче переносить рутину. Не мучай-те себя мыслями «как же я сейчас позволю себе что-то, если дома больной ребенок». Позволяйте себе, что-

бы получить от этого больше сил для ребенка.

Можно написать список прият-ных вещей, пусть даже маленьких радостей – выпить кофе с подру-гой, сходить на концерт любимо-го исполнителя, сделать мани-кюр. Повесьте этот список в поле зрения, чтобы периодически на-тыкаться на него взглядом. Это тоже вызывает небольшой выброс дофамина: человек поставит себе цель какие-то рутинные задачи решить поскорее, чтобы освобо-дить себя для приятного. Такое самоподстегивание помогает не уйти в трудоголизм, пахоту и бес-просветность.

К числу правил психической гиги-ены относятся и такие:

• стараться получать заботу там, где можно;

• бороться с многозадачностью, ставить себе короткие достижи-мые цели;

• все, что можно сделать не самим, делегировать: по возможности пользоваться службами доставки продуктов, клининговыми серви-сами, максимально облегчать себе быт.

Очень важно и правило быть вме-сте. Обязательно объединяться с другими людьми, другими ро-дителями, потому что сразу воз-никает очень много важных эф-фектов и эмоций: это и взаимная поддержка, общие задумки, дела, проекты, общее переживание при-ятных ситуаций и, главное, ощу-щение, что ты не один во вселен-ной, рядом другие люди.

Текст подготовила Тамара Амелина

Иногда у роди-телей особых

детей встреча-ется патерна-

листская зави-симость

Мама и папа стесняются под-

держать самих себя, это проти-востоит их идее

«подвига», стра-дания

По возможности нужно позво-

лять себе отдых, ездить куда-то

без ребенка

Надо иметь любимое дело, любимое занятие, не связанное с уходом за ре-бенком

Можно написать список приятных ве-щей, пусть даже маленьких радостей

Обязательно объединять-ся с другими людьми, дру-гими родите-лями


102 №/15/2019ИЗДАТЕЛЬ ЖУРНАЛА

RARUS: Редкие болезни в России

Всероссийское обществоорфанных заболеваний

Общероссийская общественная организация «Всероссий-ское общество орфанных (редких) заболеваний» (ВООЗ) создана в 2012 году по инициативе пациентов, членов их семей и экспертов. Сегодня ВООЗ объединяет 400 пациен-тов из 47 субъектов РФ с 63 редкими заболеваниями.

Главная цель организации — помочь пациентам с ред-кими заболеваниями реализовать свое конституцион-ное право на лечение, современную диагностику, реа-билитацию и социальную поддержку.К редким (орфанным) заболеваниям в России относят нозологии с распространенностью менее десяти чело-век на 100 тыс. населения. По оценке экспертов, в нашей стране такими болезнями страдает более 2 млн человек. Это тысячи нозологий. И это страдания не только па-циентов, но также их семей, на которые ложится бремя инвалидности одного из близких. Несмотря на различие диагнозов, пациенты сталкива-ются с одними и теми же проблемами — недостаточ-ностью информации о заболевании, недоступностью диагностики, лечения и реабилитации.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТЫ ВООЗ• Поддержка и активное участие в продвижении зако-нодательных инициатив в области редких болезней.• Разработка и внедрение проектов, подчиненных до-несению проблем пациентов с редкими заболеваниями до представителей органов власти, здравоохранения и широкой общественности.• Содействие в формировании сети организаций, ока-зывающих медицинскую и диагностическую помощь пациентам с редкими заболеваниями в России.• Организационная, информационная, просветитель-ская, исследовательская и другие виды деятельности, направленные на улучшение качества жизни пациентов.• Помощь в развитии взаимодействия между пациента-ми, а также между профессиональными общественны-ми организациями, объединение пациентов с редкими заболеваниями в регионах России. • Мониторинг лекарственного обеспечения пациентов с редкими заболеваниями на территории России.• Юридическая поддержка пациентов и членов их семей.• Участие в международных проектах, направленных на создание новых подходов к лечению и диагностике редких болезней.

Всероссийское общество орфанных заболеваний:• является членом совета общественных организаций по защи-те прав пациентов при Министерстве здравоохранения РФ;• имеет соглашение о сотрудничестве с Росздравнадзором;• поддерживает сайт, на котором представлена информация для пациентов о новостях орфанной отрасли в России и за рубежом;• издает журнал «RARUS: Редкие болезни в России».

Международная организа-

ция по редким болезням

http://frd-cee.org/ru/Федерация пациентов

с редкими заболеваниями

из Центральной и Восточ-

ной Европы

КАК ПОМОЧЬ НАШЕМУ ЖУРНАЛУОбщероссийская общественная организация «Всероссийское общество орфанных заболеваний»

ПАО Сбербанк

117997, г. Москва,

ул. Вавилова, д. 19

(доп. офис 9038/1577)

Наш счет:ОГРН 1127799005080

ИНН 7714400977

КПП 774301001

Реквизиты банка:

БИК банка-получателя:

044525225

Номер счета

банка-получателя:

30101810400000000225

Номер счета получателя:

40703810838060072660

*Rarus (лат. — редкий).

Учредитель и издательВсероссийское общество орфанных (редких) заболеваний (ВООЗ)Адрес: г. Москва,

ул. Часовая, д. 24, стр. 2,

комн. 27

Телефон:

8-800-201-06-01

E-mail:

[email protected]

Отправить письмо в редак-

цию можно также на сайте:

www.rare-diseases.ru

НАД НОМЕРОМ РАБОТАЛИЕкатерина ЗАХАРОВАИрина МЯСНИКОВАНели ПОГОСЯНВера ВОЛЬШАКОВААлексей ВАСИЛЕВСКИЙ

Креативная группа «Медиатор 3000»ШЕФ-РЕДАКТОР:

Елена ЗАВЬЯЛОВА

ДИЗАЙНЕРЫ:

Арсен ДАНИЕЛЬ Светлана БОДУГИНА

ЛИТЕРАТУРНЫЙ РЕ-

ДАКТОР- КОРРЕКТОР:

Ирина ЧЕПЕЛКИНА

При подготовке материалов номера использо-ваны данные сайта EURORDIS

Редакция благодарит всех,

кто поделился своими

историями и нашел время

дать интервью

Информируем, что мнение

редакции может не совпа-

дать с мнением героев.

Отпечатано в типографии

«Полиграфия онлайн»

Тираж экз.

Номер заказа

Распространяется бесплатно.

Авторские права защищены.

Перепечатка материалов

и фрагментов допускается

только по согласованию с ре-

дакцией в письменном виде

НАШИ ПАРТНЕРЫ:

Всероссийский союз

пациентов

Межрегиональная обще-

ственная организация

«Содействие инвалидам

с болезнью Гоше и их семьям»

Межрегиональная обще-

ственная организация

«Помощь больным

муковисцидозом»

Всероссийский

благотворительный фонд

«Под флагом добра!»

Международный фонд

Unique (редкие

хромосомные нарушения)

Европейская организация

по редким болезням

Documents

915/2019 3 «Органелл-оркестр» пишет мелодию жизниjournal.rare-diseases.ru/files/rarus2019-15.pdf · «ходить на работу» в пространство