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UNIVERSIDAD ARCIS PSICOLOGIA
17 de noviembre de 2011
TERAPIA SISTEMICA
ESCUELA DE MILAN
Ximena Castro
Lina Rodríguez
Luis Silva
Hugo Villagrán
1
INDICE
1. Índice 1
2. Introducción 2
3. Marco Teórico 6
3.1 Elaboración de Hipótesis 7
3.2 Circularidad 7
3.3 Neutralidad 7
4. Encuadre Terapéutico 8
4.1 La Primera Obtención de Datos 8
4.2 La Sesión 8
4.3 Nº de sesiones 8
4.4 Problemas que se presentan 9
5. La Terapia 9
5.1 Premisas Básicas 9
5.2 Técnicas de intervención 9
5.2.1 La Paradoja 10
5.2.2. La Connotación Positiva 10
5.2.3 Los Rituales familiares 10
5.2.4 La prescripción invariable 11
5.3 Algunas Estrategias que propone este modelo 11
5.4 Principales Herramientas 13
5.4.1 El Juego 13
5.4.2 El Juego Sucio 14
5.5 Desarrollo de la terapia 15
5.5.1 Primera Etapa 16
5.5.2 Segunda Etapa 17
5.5.3 Tercera Etapa 17
5.5.4 Cuarta Etapa 17
5.5.5 Quinta Etapa 17
5.5.6 Sexta Etapa 18
6. La Escuela de Milán Hoy 20
7. Bibliografía 26
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TERAPIA SISTEMICA
MODELO DE “ESCUELA DE MILAN”
1.- INTRODUCCIÓN
A comienzos de siglo, existían ya formas de consejo matrimonial y orientación
infantil, que incluían a otros miembros de la familia en la terapia, para incrementar la
comprensión del problema del individuo y facilitar su tratamiento. A final de los 30 se
crean, en EEUU, las primeras asociaciones familiares, las que actualmente existen como
AAMFT: American Association for Mariage and Family Therapy.
Todo esto sucede cuando se empieza a percibir la importancia de las relaciones
familiares en la génesis de los conflictos neuróticos. Hasta ese momento, la familia se
había puesto de manifiesto en el enfoque psicoanalítico, pero, con un planteamiento
terapéutico exclusivamente intrapsíquico (individual). Incluso Freud había
desaconsejado todo contacto entre el psicoanalista y la familia del cliente (regla de
abstinencia).
A pesar de esto, fue un psicoanalista, Ackerman (1937), el que publicó el artículo
"La familia como unidad social y emocional" que suele citarse como precursor de la
tesis de que las actitudes de la familia, pueden influir en los síntomas de uno de los
miembros.
Así, durante los 40, se fueron produciendo aportaciones de autores, tales como
Sullivan, Horney, E. Fromm, desde el marco psicoanalítico.
La importancia que fue adquiriendo la realidad intersubjetiva - entendida como
inte-relación del sujeto con su medio social - , a partir de la influencia que ejerció la
teoría del “interaccionismo simbólico" en psicología social, contribuyó a que los neo
psicoanalistas consideraron el rol del ambiente psicosocial actual, en la génesis de la
neurosis.
Las aportaciones más influyentes para la terapia familiar fueron:
Fromm-Reichman (1948): concepto de "madre esquizofrenógena".
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Rosen (1953): concepto de "madre perversa".
Otro predecesor de la terapia familiar fue Bell, quien empezó a utilizar las
entrevistas conjuntas para el tratamiento de problemas infantiles, y obtuvo un
éxito considerable
Pero, los inicios más profundos de la terapia familiar se atribuyen al antropólogo
Gregory Bateson, quien trabajaba en el Hospital de Palo Alto, en USA y que realiza
Investigación sobre la comunicación entre el esquizofrénico y su familia, especialmente
la Teoría del doble vínculo. Propone una visión de la comunicación esquizofrénica
como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos
incongruentes. Se realiza el paso del síntoma individual al sistema.
El valor histórico de ésta teoría es el haber facilitado la adopción de la Teoría
General de Sistemas (TGS) como marco conceptual, y que sirvió de fundamento para el
desarrollo de la comunicación humana.
La década de los 60 supone un importante desarrollo del modelo sistémico:
- Jackson y Ackerman (1962): fundan la revista "Family Process".
- Jackson crea el MRI (Mental Research Institute), primer centro que presentó
programas de formación en terapia familiar. Se le unieron Watzlawick, Weakland y
Sluzki. Este centro mantuvo contactos regulares con M. Erickson, creador de la
moderna hipnoterapia.
- Salvador Minuchin, inicia un proyecto de investigación con familias de bajo nivel
social (emigrados puertorriqueños), lo que le permitió el desarrollo de un estilo
particular de hacer la terapia familiar, generándose con ello un modelo de terapia
sistémica, actualmente conocido como la escuela estructural.
- Watzlawick, Beavin y Jackson (1967), quienes escriben la primera obra que articula
conceptualmente la práctica clínica de la terapia familiar con la TGS y la pragmática de
la comunicación.
- En Europa, comienzan a establecerse diversas líneas de investigación en terapia
familiar: Laing (Inglaterra), Stierling (Alemania). Considerándose el aporte más
importante, el de los italianos Mara Selvini-Palazzoli, Luigi Bosoclo, Gianfranco
Cacchin y Giuliana Prata (conocidos como el grupo de Milán), que ponen en marcha un
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centro de terapia familiar. Se constituyen en la 3ª escuela en importancia, la conocida
como Escuela de Milan.
En la década de los 70, el enfoque sistémico se ha consolidado. Comienza la fase de
proliferación de escuelas, de recolección de anomalías y limitaciones, surgiendo nuevos
elementos que le permiten los cambios conocidos. A finales, se inicia una fase de
cuestionamiento epistemológico. De este proceso surgen tres escuelas de Terapia
Sistémica:
1.1 Modelo de Palo Alto
Jackson, Weakland, Watzlawick (Aborda los síntomas: Esquizofrenia, Depresión,
Agresividad, etc. Así mismo trabaja también con los individuos)
1.2 Modelo Estructural
Minuchin, Montalvo, Fishman.(Trabaja en modificar la estructura familiar)
1.3 Escuela de Milán
Selvini Palazzoli, Prata, Boscolo, Cecchin(Entender qué pasa en la familia, y menos en
las intervenciones particulares. Parte de hipótesis de trabajo...
Aunque éstas 3 escuelas han desarrollado modelos de actuación diferentes, se han
producido trasvases de un modelo a otro, considerando que la riqueza de tomar de cada
modelo lo que es útil, facilita la flexibilidad del terapeuta y lo enriquece. La escuela de
Milán, parece haber funcionado como una especie de "centro espiritual", por inspirar
nuevas ideas y mirar hacia los desarrollos americanos.
2.- ORÍGENES DE LA ESCUELA DE MILAN
Selvini Palazzoli hizo su formación como psicoanalista ortodoxa, en la década
del 50. Comienza a evolucionar desde el psicoanálisis a terapeuta familiar, a través del
siguiente proceso:
- Del psicoanálisis a la teoría de la comunicación.
- Del sistema cibernético a las teorías de la complejidad
- De las paradojas a la tipificación de los juegos.
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En 1967, fundó el "Centro para el Estudio de la Familia", en donde incorporó a
Severino Rusconi (analista junguiano, experto en coordinación de grupos Balint), luego
a Simona Taccani, Gabriele Chistoni, Luigi Boscolo, Paolo Ferraresi, Giuliana Prata y
Gianfranco Cecchin, todos ellos tenían una amplia y profunda formación psicoanalítica.
De este grupo, que trabaja en el Centro, Integran finalmente la Escuela de Milan el
equipo compuesto por : Selvini Palazzoli, Boscolo, Cecchin, Prata . La escuela de Milán
tiene su mayor desarrollo entre los años 1971-1980 a través de las investigaciones del
equipo formado, quien se ha definido más como un centro de investigación del proceso
terapéutico (caso único), que como un centro terapéutico.
Su punto de partida son los trabajos de Bateson, y el grupo de Palo Alto, con su
enfoque comunicacional cibernético, donde se ve a la Familia como un sistema
cibernético autorregulado, en el que todos sus elementos están interconectados y donde
el problema que se presenta cumple una determinada función, dentro de la lógica interna
del sistema.
Este equipo, posteriormente, experimentó con la prescripción invariable, un
programa de tratamiento aplicado de forma estandarizada para todos los casos de
transacción rígida: los resultados permitieron un análisis de la reacción característica
que provoca en cada uno de los miembros de la familia, conocimientos que permitieron
la formulación de los juegos psicóticos (Selvini-Palazzoli).
Las intervenciones sistémicas, no pretenden modificar directamente las
conductas problemáticas, sino los parámetros de los cuales, la conducta disfuncional es
parte integrante, por lo que, la evaluación de éstos parámetros es crucial.
La evaluación parte del supuesto de que la conducta disfuncional es una
expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales. Para conocer éstos
patrones, confían más en la formulación de hipótesis iniciales y su puesta a prueba en el
transcurso de la intervención terapéutica, que en la utilización de los instrumentos
tradicionales de evaluación psicológica, por varias razones.
En 1980 se separó el equipo, Selvini y Prata toman la decisión de dedicarse a la
investigación, continuando en la línea de la “prescripción invariable basada en una
hipótesis universalmente válida para todas las familias de esquizofrénicos” en tanto que
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Boscolo y Cecchin , se dedican a la formación de terapeutas con un enfoque basado en
“hipótesis específicas que se adapten a cada familia y cuestionando la utilidad de
cualquier noción explícita o implícita de anormalidad o patología” (Ochoa, 2009,
creando un nuevo instituto.
En 1995 Selvini y Prata se separan, dedicándose Selvini, con un nuevo equipo de
colaboradores, a intensificar sus esfuerzos por desarrollar una teoría general de los
juegos psicóticos.
La aplicación de sus tratamientos se ha dado fundamentalmente en 2 trastornos: la
anorexia y los trastornos psicóticos.
3.- MARCO TEÓRICO DE LA ESCUELA DE MILÁN:
La Escuela de Milán se sustenta en la teoría general de los sistemas y en la teoría de la
comunicación humana básicamente, a partir de las cuales se desarrolla el interrogatorio
circular como instrumento de intervención terapéutico- familiar. La familia, según
Palazzoli, es un sistema autocorrectivo, autogobernado por reglas que se construyen en
el tiempo a través de ensayo y error.
El equipo de Milán fundamenta su intervención terapéutica, realizada en base a la
entrevista circular, en los principios de hipótesis, circularidad y neutralidad, que
funcionan como ejes que guían las preguntas (directrices de la entrevista) facilitando las
acciones deseadas por el terapeuta.
1- Elaboración de hipótesis
2- Circularidad
3- Neutralidad
3.1- Elaboración de hipótesis:
El modelo tiene una fuerte base en el interrogatorio, por lo que se requiere que las
preguntas sean guiadas por una hipótesis. Por elaboración de hipótesis se entiende la
capacidad del terapeuta para construir una explicación basada en la información que
posee, esto es una suposición para explicar los hechos, que va construida a partir de la
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información verbal y analógica que el terapeuta incorpora a partir del contacto con la
familia.
Con la hipótesis el terapeuta fija el punto de partida de su investigación. Si la hipótesis
resultara no aceptada por la familia, se formulará otra basada en la información recogida
durante el trabajo de verificación de la hipótesis anterior.
Antes de la primera entrevista con la familia, y en base a las informaciones recogidas en
la "ficha telefónica", el equipo terapéutico se reúne para elaborar una primera hipótesis.
Al empezar la primera sesión, con una hipótesis ya construida, el terapeuta puede tomar
la iniciativa, actuar con orden, controlar, interrumpir, guiar y provocar transacciones,
evitando así, el quedar atrapado en conversaciones desprovistas de valor informativo.
3.2- Circularidad:
Por circularidad se entiende la habilidad del terapeuta para confirmar o falsear sus
hipótesis a partir de la información obtenida en la familia ( acerca de las relaciones, de
las diferencias y el cambio) como respuestas a sus preguntas. Se trata de indagar de qué
modo ve un tercero una relación diádica. Es decir, todo miembro de la familia será
invitado a decir cómo ve la relación entre los otros dos miembros.
Al proponer preguntas de tipo circular, además de obtener informaciones, se alcanza
simultáneamente el -objetivo de introducir en la familia "inputs", conexiones entre
distintos hechos, permitiéndole adquirir una nueva visión del problema.
3.3- Neutralidad:
Por neutralidad se entiende la capacidad del terapeuta de no tomar partido por ninguno y
de no proferir evaluación alguna (no juzgar, no criticar). Cuanto más asimila el
terapeuta la epistemología sistémica, más interesado está en provocar
retroalimentaciones y recoger informaciones, y menos en hacer juicios moralistas de
cualquier clase. El hecho de emitir un juicio cualquiera, implica, implícita e
inevitablemente, una alianza con alguna de las partes.
El equipo de Milán también pone especial cuidado en captar y neutralizar lo antes
posible cualquier tentativa de coalición, seducción o relación privilegiada realizada por
algún miembro o subgrupo de la familia. El terapeuta sólo puede ser efectivo en la
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medida en que se coloque y mantenga en un nivel diferente (metanivel) del de la
familia.
Las técnicas de intervención que emplea el equipo de Milán han ido evolucionando a
través de su propia investigación, las más destacables son la prescripción paradójica.,
connotación positiva, los rituales y la prescripción invariable, ejemplificada ésta última
en un caso narrado por Mara Selvini en relación con el juego familiar, que mostraremos
más adelante
4.- ENCUADRE TERAPÉUTICO
4.1.Los datos de las familias se solicitan por contacto telefónico y se transcriben en una
ficha.
4.2 Cada Sesión se desarrollaba en 5 partes:
1.- Pre-sesión: análisis de la ficha o lectura del acta de la sesión anterior si se trata
de la primera entrevista.
2.- La sesión misma: dos terapeutas interactúan con la familia y dos observan detrás
de un espejo.
3.- La discusión de la sesión: los terapeutas a cargo salen para discutir como equipo
lo acontecido en la sesión y deciden como terminarla.
4.- Conclusión de la sesión: los terapeutas regresan a dar el mensaje final, que podía
ser un breve comentario o una prescripción.
5.- El acta de sesión: cuando la familia ya se retira, el equipo se abocaba a redactar
el acta de la sesión.
4.3 En general, estos tratamientos suelen tener un número reducido y limitado de
sesiones: no suelen ser más de 20 y su frecuencia es variable. La duración global del
tratamiento no suele exceder los 2 años. Un ej puede ser trabajar con un contrato de
10 sesiones, con un intervalo mensual, para dar tiempo a la familia a digerir el input
provocativo del equipo
4.4 Los problemas clásicos de la relación terapéutica (ej: relaciones
transferenciales), si se producen, se plantean de una forma diferente al darse en el
contexto de la familia.
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5.- LA TERAPIA
La terapia, en su modelo de intervención, desarrolla: 3 premisas básicas que
guían las preguntas: Hipótesis, Circularidad y Neutralidad
- Técnicas que le permiten intervenir : Prescripción paradójica, Connotación
positiva, Rituales, Prescripción invariable.
- Estrategias que propone este modelo
- Herramientas
5.1.- Revisada en el Marco teórico y corresponden a la Hipótesis, Circularidad y
Neutralidad.
5.2.Técnicas de Intervención
5.2.1 LA PARADOJA Dentro de la terapia es llamada contra paradoja y coloca a la
familia es una posición donde haga lo que haga a partir de ese momento, todo
está bien (genera culpas en los padres)
La Escuela de Milán llevó la técnica de la connotación positiva a sus
consecuencias más extremas, realizando una connotación positiva total de la
situación familiar, que era y es utilizada como técnica paradojal, con gran
resultado en su aplicación en familias muy graves. No es a esta técnica a la que
nos estamos refiriendo cuando hablamos de connotación positiva. La confusión
surge porque la Escuela de Milán aplica la connotación positiva de dos formas:
1) como intervención
2) como intervención paradojal. Las intervenciones paradoja-les son algo así
como "cirugía mayor", solamente pueden ser aplicadas en situaciones
terapéuticas y por terapeutas expertos en el uso de esta técnica, y sólo resultan
útiles frente a determinadas interrelaciones familiares.
Prescripciones paradojales: Recordemos que una paradoja es una
contradicción en la que hay que deducir dos premisas congruentes. Habría una
confusión de niveles entre algo abstracto y algo real; por ejemplo:" estoy
mintiendo ", una cosa es verdad solamente si no lo es. Al mismo tiempo que se
informa algo se metacomunica lo contrario, es un mensaje encerrante.
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Otra de formas de paradoja utilizada es La Prescripción del Síntoma, con esto se
da un paso terapéutico que será decisivo: la paradoja terapéutica. El síntoma, al
que se define como esencial para la estabilidad de la familia, es prescrito al
Paciente por el terapeuta, que le recomienda seguir con las conductas
sintomáticas, al menos por el momento. Por otro lado, se invita a la familia a
persistir en sus modalidades de conducta habituales. El terapeuta prescribe el
síntoma como algo espontaneo que el Paciente, sin embargo, no estará ya en
condiciones de realizar espontáneamente por el hecho mismo, de que le ha sido
prescrito. El Paciente se ve empujado hacia un callejón sin salida del que no
puede escapar sino rebelándose contra el terapeuta, es decir, abandonando el
síntoma.
5.2.2 CONNOTACIÓN POSITIVA La intención original (paradójica) es prescribir
el síntoma, y dado que no se puede prescribir lo que se critica, surge esta
estrategia en la cual se connota positivamente el síntoma y las conductas de los
familiares. Consiste darle un significado positivo a una declaración o un hecho
presentado de forma negativa, o con atribuciones de intenciones y/o características
negativas, por alguna de las partes.
Esta connotación puede realizarse tanto referida a un hecho CL a un atributo de una
de las partes como a las intenciones. Por ejemplo, uno puede decir: "Él realizó esa
acción porque es sumamente cuidadoso" (atributo) o "Él realizó esa acción porque
tenía la intención de dejar todo en perfecto orden (intención)".
5.2.3. LOS RITUALES FAMILIARES Son útiles para derrumbar mitos; los mitos
son convicciones que el grupo comparte, estos dictan el tipo de relaciones que
establecen los miembros de la familia entre si, los atributos y los papeles de cada
uno de ellos. Los mitos contienen sus propios rituales que los sostienen y
perpetúan. Si estos rituales son alterados o substituidos por nuevos rituales
prescritos por el terapeuta los mitos suelen derrumbarse.
5.2.4 PRESCRIPCIÓN INVARIABLE. La prescripción invariable es un
instrumento terapéutico a utilizar cuando el Paciente, es cualquiera de los hijos.
Se trata de una serie de prescripciones especificadas en sus menores detalles,
tiempos y secuencias.
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LA PRESCRIPCIÓN:
1 – Se cita sólo a los padres.
2 – Se prescribe guardar el secreto respecto a la sesión.
3 – Se prescriben desapariciones: Ej. Salir algunas noches o salir fin de semana.
El poder terapéutico de la prescripción invariable radica en:
– La superioridad de la pareja parental.
– La jerarquización de los subsistemas.
– El contrato de colaboración establecido con los padres mediante el secreto.
– El viraje continúo de la definición de la pareja. Se la trata alternativamente de
parental y conyugal. Citados como padres, se les pide regresar a su casa
principalmente como pareja.
5.3. ALGUNAS DE LAS ESTRATEGIAS QUE PROPONE ESTE
MODELOS SON:
- De la rivalidad con el hermano al sacrificio por ayudarlo Equilibra el
subsistema fraterno , en las familias donde hay varios hijos y uno manifiesta
severos síntomas, los demás lo pueden llegar a ver de manera compasiva,
situándose por encima del sintomático, o bien con enojo por centralizar la
atención de los demás.
- Los terapeutas se hacen cargo del dilema de la relación entre padres e hijos:
Cuando se trata de una familia con un solo hijo, la estrategia es desplazar el
enojo del hijo con los padres a los propios terapeutas.
- Los terapeutas aceptan sin objeción una mejoría sospechosa Cuando la
mejoría, o sea la desaparición del síntoma, se da abruptamente sin respaldo de
una modificación en el nivel de las interacciones familiares, es decir, en el nivel
relacional dentro del sistema, se sospecha que éste es una jugada más al servicio
de la homeostasis.
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- Como recuperar a los ausentes: Cuando algunos de los miembros de la familia
abandonan la terapia, esto tiene que ver con las resistencias, no solo de los que
abandonan, sino también de toda la familia
- Como eludir la desconfirmación En estas familias se elude definir la relación y
existe una constante descalificación hacia el otro o hacia sí mismo y es difícil
declarar un liderazgo o asumir una verdadera responsabilidad.
- El problema de las coaliciones negadas: En las familias existen coaliciones
intergeneracionales. ( Padres e hija contra la madre)
- Los terapeutas declaran la propia impotencia sin reprocharse ni reprochar
a nadie: Dejar de insistir, cambiando de ese modo la propia posición de la
relación, la cual era de expertos a declaradores honestos de la propia impotencia.
- Los terapeutas se prescriben la paradoja extrema: La primera es aislar ese
pedido de todas las maniobras comunicacionales, dándole una connotación de
justo y legítimo. La segunda es una prescripción que concierne sólo al equipo
terapéutico acerca de acceder a este pedido.
- Los terapeutas abandonan la función paterna, prescribiéndola
paradójicamente a los miembros de la última generación: Esta intervención
paradojal que libera a los miembros de la última generación de retomar la batuta
de ser padres de sus propios padres.
5.4. Principales herramientas
5.4.1 El juego
Un concepto importante desarrollado por el equipo de Milán es el de "JUEGO",
concepto abstracto que engloba las relaciones de los miembros del sistema familiar, las
creencias que tienen unos de otros, de si mismo y de la familia en conjunto. El juego
familiar se utiliza como una hipótesis operativa, es decir, como un diagnóstico sobre el
que basar una intervención. Lo que ha de diagnosticarse (lo enfermo), es el "juego
familiar", que incluye el mapa de relaciones familiares, - alianzas y exclusiones – la
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regla que parece presidir esas relaciones – que esta y que no está permitido – y la forma
en que se define la relación a partir del impacto del síntoma en el sistema familiar.
El juego sirve para regular el funcionamiento del sistema familiar y se desarrolla
a lo largo de muchos años antes de consolidarse en un conjunto de reglas, valores,
creencias y rutinas que dictan las conductas e interacciones de la familia y pueden
incluso heredarse de generaciones anteriores. El juego deja de ser adaptativo para
convertirse en patológico cuando adscribe a los miembros del grupo familiar, roles y
funciones que ya no responden a los requisitos del momento evolutivo que atraviesan.
En consecuencia, para cambiar las conductas problemáticas el terapeuta deberá
modificar el sistema familiar de creencias, teniendo en cuenta que creencias y conductas
se influyen recíprocamente.
Mara Selvini trabajo entre los años 1974 a 1985 con 114 familias con un miembro con
diagnostico de psicosis, en general crónico, tratados previamente por unos psiquiatras o
en una institución, incluidos algunos pacientes con diagnostico de anorexia o bulimia
que se psicotizaron. Su experiencia la llevó a concluir que la conducta del psicótico
(paciente identificado), siempre esta vinculada directamente al juego especifico que se
desarrolla dentro de una familia y que éste es necesario comprenderlo para poder
intervenirlo
El fin terapéutico es quebrar el juego, y para ello es necesario construir un modelo de
éste con toda la información posible, obtenida a partir de entrevistas a todos los
miembros de la familia.
Las familias con una organización esquizofrénicas son ambiguas en relación a la
información que entregan por lo que las entrevistas deben cuidadosamente planificadas,
con formulación constante de hipótesis e interrogatorios circulares, manteniendo
siempre la total neutralidad y utilizando reglas precisa que deben ser comunicadas en
forma explícita por un terapeuta fuertemente directivo, que pueda imponerse, pasar de
un interlocutor a otro y poner en juego la relación familiar.
“Un juego familiar es como un rompecabezas y que cada miembro de la familia es una
pieza que debe ser colocada cuidadosamente en su lugar”. La prescripción invariable es
utilizada por la Escuela de Milán como instrumento terapéutico destinado a quebrar el
juego familiar
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5.4.2 LOS JUEGOS SUCIOS
Selvini y su equipo estudian los juegos relacionales implícitos de las familias
denominándolos JUEGOS SUCIOS. Estos se ponen de manifiestos cuando se emplean
artimañas sutiles, mentiras desfachatadas, falsedad, manipulaciones, seducciones,
promesas y engaños donde el verdadero propósito esta enmascarado o escondido y en
ningún caso se lo admite, aun cuando se descubre se lo niega.
La hipótesis es que la conducta psicótica del paciente está íntimamente ligada al juego
sucio.
En un caso se observa la explosión del paciente identificado ocurría cuando éste sentía
que había sido traicionado por el padre que siempre había estado más cerca de él. A este
juego se lo llamo EL EMBROGLIO. En otro caso observado, es que de los dos padres,
uno aprecia estar menos motivado a cambiar que el otro. Es como si el primero
necesitara del síntoma del paciente.
El juego relacional de los padres sostiene la conducta psicótica del paciente
conduciéndola a la cronicidad. A este fenómeno se le denomina ESTRATEGIA
BASADA EN EL SÍNTOMA
Otro juego sucio es LA INSTIGACIÓN, cuando uno de los padres instiga al paciente
en contra del otro y este reacciona con la conducta psicótica. El síntoma tiene que ver
con un juego desarrollado por la pareja.
Para descubrir la presencia de un juego sucio, se implementa un interrogatorio
planteando al paciente preguntas como:
¿Cuándo empezó a darse cuenta que papá era débil, incapaz de arreglárselas
con mamá y que le correspondía a Ud. mostrarle cómo comportarse con ella?
¿Quién lo convenció a Ud. de cuidar a su hermanita menor porque su mamá
no está a la altura de su tarea?
Estas preguntas se formulan de una manera afable, sin tono dramático ni acusador
pudiendo llegarse rápidamente a descubrir el juego en desarrollo. Los hijos todavía
están presentes en la entrevista, luego se alejan.
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Los juegos o jugadas sucias dejan al paciente en una posición pasiva, como una víctima
inocente de las acciones de otros, pero el paciente identificado es un ACTOR, Los
síntomas psicóticos de un paciente siempre están precedidos por una conducta que aún
no es psicótica, pudiendo ser considerada una conducta inusual. Lo que nos lleva a
pensar que conducta psicótica no es más que la última etapa de un proceso, cuyo origen
debe ser investigado en el tiempo.
El proceso del juego psicótico consta de 6 etapas que son explicadas por M. Selvine a
través de un caso.
5.5 DESARROLLO DE LA TERAPIA:
A partir del contacto para la petición de consulta, se comienza a recoger información
para elaborar una hipótesis circular, que contiene información de la función, que para
cada miembro de la familia, cumple el síntoma del paciente.
Esta hipótesis inicial se revisa en el transcurso de la sesión: las preguntas del terapeuta
van dirigidas a confirmar o refutar la hipótesis inicial.
El uso del espejo unidireccional permite asegurar la neutralidad del terapeuta respecto
de la familia, además de suponer el mantenimiento de una "metaposición" con respecto
a la familia (posición de experto).
Seguido a la pausa de la sesión el terapeuta realiza su intervención utilizando la
connotación positiva del síntoma y del contexto relacional donde adquiere su
funcionalidad. Esta intervención sienta las bases para la prescripción paradójica que
puede expresarse como:
“Si lo que está pasando en la actualidad tiene un valor positivo, mejor no cambiar y
persistir con los síntomas.”. Y puesto que la familia se siente mal con el síntoma, se
encuentra con el dilema de confirmar la visión del terapeuta y no cambiar, o
descalificarlo cambiando.
La propia búsqueda de un diagnóstico formal suele ser una forma en la que la familia
intenta confirmar el carácter desviado del paciente identificado, legitimando
oficialmente su desviación (Los terapeutas sistémicos nunca preguntan "Cuando se
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convirtió Pepa en anoréxica", sino "Cuando decidió Pepa comenzar su huelga de
hambre": Es una forma de no contribuir a la reificación de entidades).
- Las relaciones se manifiestan en el aquí y ahora: La relación que hay entre A y B la
van a poder ver en la realidad, en el transcurso de la sesión. Por ésta razón, los
terapeutas familiares han creado procedimientos de evaluación “in situ”.
Utilización del espejo unidireccional: Uno o dos terapeutas entrevistan a la familia y, en
la sala contigua, tras el espejo, se halla un equipo, que puede hablar con el terapeuta a
través del intercomunicador. Este formato permite que el equipo alcance una distancia
suficiente respecto a la familia, que el terapeuta se mantenga en su rol de experto, y la
revisión in situ de las hipótesis circulares.
5.5.1. PRIMERA ETAPA
El proceso psicótico tiene un punto de partida comenzando por el Juego de la Pareja
donde encontramos la redundancia de un punto muerto entre los padres, presente por
años, como es el caso de una familia donde la madre era una empresaria orgullosa y
triunfante y el padre humillado pero oponiéndose a ella con su silencio persistente.
La madre era provocativa en su juego pero el padre era menos provocativo con su
silencio aunque de una manera pasiva.
La madre se sentía continuamente derrotada en sus intentos de conseguir una reacción
apropiada de su marido y el otro en tanto, por no conseguir evitar ser humillado por su
esposa. No hay ni GANADOR ni PERDEDOR.
No habían conseguido otra salida para esto que estaba en un punto muerto de la relación
planteada en un juego sin fin.
5.5.2. SEGUNDA ETAPA
El hijo entra en el juego de los padres como participante activo. Vigila el juego de sus
padres y se convierte en atento observador de su juego y se interesa por el y considera
erróneamente al padre activo como el ganador y al pasivo como el perdedor, entonces
toma partido por el perdedor.
En este periodo hay conductas seductoras reciprocas ambiguas.
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Las verbalizaciones están ausentes o son muy escasas y el interés del hijo como el del
perdedor están focalizados en el ganador y es este interés, el que los mantiene juntos ya
que no hay nada más que los una. Esto en los hechos reales es un “embroglio”.
5.5.3. TERCERA ETAPA
Aquí se desarrolla la conducta inusual del hijo que apunta a ambos ( al ganador y al
perdedor) con el fin de desafiar el poder del ganador y mostrar al perdedor como puede
arreglárselas con el ganador.
5.5.4. CUARTA ETAPA
Se caracteriza por el fracaso de la conducta inusual.
Aquí pasan 3 cosas.
1) El perdedor no comprende el significado de la conducta del hijo, no reconoce que se
trata de un mensaje analógico y lo malentiende.
2) Se puede volver hostil con el hijo
3) El perdedor se pone del lado del ganador desaprobando al hijo y aun castigándolo.
5.5.5. QUINTA ETAPA
El hijo se siente malentendido y rechazado por el perdedor y se siente solo abandonado
por ambos y esto lo desafía a continuar (se mueve en un contexto caracterizado por un
juego sin fin) donde no se permite la retirada y habiendo fracasado en el propósito de la
conducta inusual recurre ahora a la conducta psicótica con el fin de prevalecer a toda
costa pondrá de rodilla al ganador y le mostrara al perdedor lo que él, el hijo es capaz
de hacer.
5.5.6. SEXTA ETAPA
El juego familiar continúa y mantiene la conducta psicótica del paciente por la
estrategia basada en el síntoma y así persiste la conducta psicótica indefinidamente.
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6.- LA ESCUELA DE MILÁN HOY
La terapia familiar tal como fue concebida e implementada desde sus orígenes por los
fundadores de la Escuela de Milán comenzaba directamente con las hipótesis
relacionales sin considerar la realización de sesiones preliminares. No obstante la
experiencia fue demostrando que la idea de recolectar información a través del contacto
telefónico con un miembro de la familia para luego comenzar entrevistas con todo el
grupo familiar acarrea riesgos como por ejemplo, que la primera sesión sea muy confusa
si existen secretos familiares. También en los casos en los que hay una terapia
individual en curso esto constituye un problema, y si sólo un miembro de la familia está
interesado en la terapia familiar, los miembros restantes no van a saber ubicarse. En la
práctica se verificó que después del contacto telefónico con la madre o el padre, muchas
veces la chica anoréxica asistía a la sesión engañada.
En la actualidad ha cambiado la modalidad de trabajo siendo el proceso más
colaborativo: la intervención terapéutica es organizada en dos etapas, constituyendo la
primera una preparación genérica llevada a cabo en dos o tres sesiones, en la que se
realiza trabajo de psicoeducación promoviendo la colaboración de la familia (se explica
que se trata de un problema psicológico, que es preciso realizar una reconstrucción de la
historia de la familia, de la vida del paciente para comprender el por qué del
sufrimiento, etc) y de recolección de toda la información necesaria. La segunda etapa
corresponde a las hipótesis relacionales.
Al comenzar las sesiones preliminares el subsistema queda definido en torno a la
persona que establece el primer contacto. A esta persona le corresponde ir a la primer
sesión y deberá inicialmente persuadir al resto de los componentes del grupo familiar
para que asistan a las siguientes sesiones. En el caso que sea un padre el que realiza el
llamado que transmita lo importante que sería que la madre participase y, sólo en caso
de mucha colaboración y motivación, que los hijos asistan. “Es preferible no tener un
paciente resistente al primer contacto, aunque, muy a menudo, uno de los padres no está
motivado. Es por eso que se le pide al padre (por ejemplo) que persuada a la madre y
que ambos estén seguros previamente a la inclusión de los hijos.”
Posteriormente se verá al paciente resistente. Si los padres están convencidos se puede
hablar mucho más fácilmente con el paciente identificado. Sobre todo en los casos de
psicosis o anorexia donde muy a menudo hay pacientes muy resistentes.
19
Hay casos muy particulares donde se decide realizar la consulta sin el paciente
identificado; si el paciente es un paranoico o un esquizofrénico grave que rechaza los
tratamientos y en ese momento es imposible involucrar al paciente en la terapia. Es
importante de todas formas trabajar con la familia el por qué el paciente se ha vuelto
paranoico y psicótico.
Si es el paciente el que realiza el llamado telefónico, las cosas son diferentes. La
disponibilidad del paciente es diferente. Aquí se discutiría si quiere venir con los padres
o prefiere venir previamente solo.
En los casos donde el paciente es el que pide el tratamiento, es posible comenzar la
terapia individualmente y luego de determinada cantidad de sesiones individuales se da
inicio a la terapia familiar con el terapeuta individual como supervisor de otro terapeuta
que va a ser el terapeuta familiar. Esta técnica ha sido utilizada con éxitos bastante
interesantes, citando el ejemplo de una chica anoréxica, adulta con cierta autonomía,
que prefiere realizar un tratamiento individual, pero el terapeuta no tiene seguridad de
que esté preparada para eso porque en realidad son los padres los que la obligan a venir,
por lo que comienza por realizar con ella un tratamiento individual para posteriormente
integrar el trabajo individual con el trabajo familiar.
Luego de tres o cuatro meses, el terapeuta individual conoce bien a la chica y va a ser
un supervisor muy particular de la terapia familiar. Paralelamente es posible realizar
algunas sesiones preliminares con sus padres para reunir información y establecer
acuerdos sobre la terapia familiar futura.
Respecto a la alianza que se puede establecer entre el terapeuta individual y el paciente
esta no influirá en la terapia familiar, pudiendo darse el caso que muchas ideas que
habían sido construidas con la paciente individual sean cambiadas. Es importante que el
terapeuta familiar no se deje influenciar en el marco de la terapia familiar por el
supervisor (terapeuta individual), ya que la terapia familiar tiene por objetivo introducir
un punto de vista diferente que pueda enriquecer el trabajo individual.
En el tratamiento de la anorexia el equipo no trabaja con nutricionista pues considera
que el objetivo de la terapia consiste en convencer a la familia que el problema del
paciente en cuestión tiene que ver con la vida del paciente, con el crecimiento personal
del mismo y no con un trastorno de alimentación. No es indicado hablar de calorías, es
20
más importante el trabajo psicológico que el énfasis en el tema de la nutrición. La raíz
es psicológica, a pesar de la cantidad de dietistas, endocrinólogos, etc. que se ocupan de
la enfermedad.
Solo si hay un trastorno grave (p.e. un desequilibrio electrolítico en una paciente
amenorréica que pesa 40 kg) es importante que exista un seguimiento de un médico
clínico, pero si la terapia marcha bien no es necesario. Si la terapia individual y familiar
no tiene éxito es preciso realizar consultas con médicos clínicos. No hay un problema de
integración verdaderamente significativos, lo que es muy diferente con los pacientes
psicóticos donde la integración es mucho más importante.
Género y personalidad
Matteo Selvini, continuador de la obra de su madre Mara Selvini, estudia la relación
entre la condición de mujer y la anorexia, vinculado al tipo de padre en la familia,
pasando de la idea de que las anoréxicas poseen un tipo de personalidad común, a la
idea de que hay tipos de personalidad de anoréxicas y bulímicas muy diferentes. Define
cuatro tipos distintos de personalidad - siendo la anorexia y la bulimia, desde esta
perspectiva, sólo síntomas – pudiendo diferir notablemente entre un paciente y el otro el
tipo de personalidad subyacente.
Una explicación histórica sería que la anorexia de antes era una anorexia más restrictiva
porque se asociaba a un tipo de personalidad dependiente-obsesiva-compulsiva. En los
últimos años, aparecieron otro tipo de anoréxicas, mucho más bulímicas, asociadas al
tipo de personalidad borderline narcisista. El tipo de personalidad cambia radicalmente
el problema del tratamiento, no es lo mismo trabajar con un paciente con un tipo de
personalidad narcisista, que con un tipo de personalidad borderline.
Desde esta perspectiva es más importante definir la conexión entre un tipo de familia y
un tipo de personalidad que la vieja conexión entre el tipo de familia y síntoma, por
ejemplo, la anorexia, y esto porque dentro de la esquizofrenia y la anorexia hay tipos de
personalidad totalmente diferentes. No se puede establecer un tipo de familia del
anoréxico o una familia del esquizofrénico. El síntoma va asociado al tipo de
personalidad y no puede asociarse al tipo de familia. Cierto tipo de personalidad en
determinada familia va a utilizar defensas diferentes contra el sufrimiento.
21
En el campo de la psicosis continúa el trabajo con los secretos familiares. La clínica se
realiza solo con los padres en la primera parte del tratamiento, utilizando un esquema
similar al usado con las anoréxicas.
Actualmente se estudian otros modelos de terapia familiar que podrían ser más
adecuados para los contextos psiquiátricos. Por ejemplo, un modelo trigeneracional -
donde el concepto de sufrimiento de los padres por los niños es central - puede ser más
útil en un contexto psiquiátrico que el clásico modelo sistémico del niño involucrado en
el problema de pareja, que no ha dado buenos resultados. El modelo trigeneracional
conecta las dificultades de los padres con sus hijos con las dificultades que ellos mismos
han tenido como niños, resultando menos rígido desde el punto de vista de la
convocatoria y de las entrevistas preliminares. También el encuadre se modifica, por
ejemplo en el número de sesiones; la idea de terapia breve (cinco o seis sesiones) no
marcha en un contexto psiquiátrico.
En relación a la figura del terapeuta, durante la época de la "fase paradójica", ocupaba
una posición de alianza implícita muy fuerte con el paciente y desde el punto de vista
emocional la experiencia era similar a la psicoanalítica, es decir, de mucho tiempo de
evolución y fuerte identificación con el paciente, pesa a ser muy provocativa la relación
con él. Posteriormente se pasa a la idea de neutralidad que suponía equidistancia entre el
terapeuta y todos los miembros de la familia.
Actualmente se considera que la neutralidad pura es un límite muy serio de la terapia
familiar por lo que se ha retornado a la idea de una alianza básica del terapeuta con el
paciente y con los miembros más débiles de la familia (que a menudo son las mujeres),
en el proyecto de construir una empatía con todos los miembros del grupo familiar. El
punto de partida de esta empatía no surge de la neutralidad sino de la tutela de la parte
más débil de la familia. “Con los conceptos de instigación y sobre todo de enredo, se
comienza a abandonar (aunque le costará lo suyo morir) el viejo neutralismo circular. Se
desarrolla un enfoque basado en la alianza con el paciente, inspirado al principio en
sentimientos demasiado claramente contrarios a los padres. Por este motivo, muchos
criticarán ásperamente el uso, aunque sólo sea dentro de la jerga del equipo, de
expresiones como dirty games (juegos sucios) o brazen lies (mentiras descaradas)
aplicadas a las modalidades relaciónales características de los padres de los psicóticos*”
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Anexo 1
Caso
La paciente identificada es una hija de 21 años, anoréxica desde los 15 años, con crisis
psicóticas muy graves y varios intentos de suicidio. No obstante las dificultades que
implicó descubrir el juego, el equipo llega a la conclusión que las tres hijas de esta
familia interferían constantemente la vida de sus padres y lo que se podía hacer era
tratar de liberar a los padres de sus hijas.
En la sesión con los padres, se les prescribió: Mantengan todo lo concerniente a la
sesión ABSOLUTAMENTE en secreto en casa, cada tanto empiecen a salir antes de
cenar sin avisar a nadie con anterioridad, dejen simplemente un aviso escrito NO
ESTAREMOS EN CASA ESTA NOCHE y si al volver alguna de sus hijas pregunta
dónde estuvieron, respondan simplemente ESTA SON COSAS QUE NOS
CONCIERNEN A NOSOTROS DOS. Además cada uno de ustedes tendrá un cuaderno
muy oculto, fuera del alcance de sus hijas y cada uno de Uds. escribirá la fecha y
describirá las conductas verbales y no verbales de cada una de sus hijas y del otro
cónyuge u otro miembro de la familia, y es muy importante que no omitan nada ya que
será leído en la próxima sesión.
Cuando esta prescripción es obedecida al pie de la letra, los cambios son asombrosos.
Pocas semanas después la paciente abandona su conducta sintomática, la familia hizo un
cambio radical, un año después la paciente ya no presentaba síntomas y en cuatro años
se casó. SE HABÍA QUEBRADO EL JUEGO FAMILIAR.
Esta prescripción dada sin ningún comentario previo pone al terapeuta en una posición
de autoridad frente al contexto terapéutico y cuando los padres aceptan mantener el
secreto impuesto por el terapeuta ante los demás; han firmado un contrato implícito.
Cuando ellos tienen que salir, lo hacen como dos adolescentes, se debe señalar
siempre que ellos deben mantener todo en secreto de lo dicho y hecho durante las
sesiones.
El secreto solo puede ser mantenido en el nivel verbal: en el nivel analógico aparece en
forma inevitable gran cantidad de información que afecta a todos los miembros de la
familia.
23
Para evitar la resistencia a seguir la prescripción hubo que dividirla en dos componentes
que son el secreto y las salidas. Se les prescribía que el secreto debía ser mantenido ante
todos y que era una prueba que ellos debían superar para demostrar si eran adecuados
para continuar en terapia.
Si se respetaba, a la siguiente sesión se les daba la prescripción de las salidas sin dar
aviso previo y sin dar explicaciones a su regreso. Cuando el secreto es aceptado en
general hay un buen pronóstico
En general había resistencia a la aceptación en las familias extensas, con dependencias
económicas, o vínculos afectivos íntimos con un pariente. ( el confidente privilegiado) y
en general esta información aparecía luego de dada la prescripción.
En las prescripciones de las salidas, el efecto más importante es que se ven obligados a
revelar otros problemas que no tienen que ver con la familia extensa si no a su familia
nuclear.
Además la información que revelan los cuadernos llevados por cada uno de los esposos
revela cuan diferente eran las reacciones de todos inclusive de ambos padres. Las
reacciones observables a través de la prescripción revelan aspectos específicos de la
organización relacional familiar la cual puede ser intervenida por los terapeutas en
forma específica.”
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Anexo 2:
Algunos ritos familiares
Los mitos
Por mito familiar entiende "un número de creencias bien sistematizadas-y compartidas
por todos los miembros de la familia respecto de sus roles mutuos y de la naturaleza de
su relación". Estos mitos familiares contienen muchas de las reglas secretas de la
relación; reglas que se mantienen ocultas, sumergidas en la trivialidad de los clichés y
las rutinas del hogar.
En el mito historia y realidad familiar se mezclan con la fantasía resultando un conjunto
de creencias organizadas en cuyo nombre la familia inicia, mantiene y justifica muchas
pautas interaccionales compartidas y apoyadas por todos los miembros como si se
tratara de verdades incuestionables.
El mito prescribe atributos a cada uno de los miembros de la familia. Da a cada
miembro un rol que es aceptado por todos y cuyo desafío se convierte en verdadero
"tabú".
Los mitos no son, por supuesto, una exclusividad de las familias patológicas.
Probablemente estén presentes en todas las familias y pareciera ser que, aún en la
relación familiar más sana, es necesaria una cierta dosis de mitología para mantener una
serena operatividad. Sin embargo, parece ser que los mitos son más obvios e
inalterables y tal vez más abundantes y profundos en las relaciones patológicas.
El origen de la mayoría de los mitos se suele perder en el comienzo de la relación
familiar. Algunos mitos parecen haber sido transferidos de generación en generación; es
posible que la asignación de un rol implicado en el mito familiar juegue algún papel en
la elección y aceptación de la pareja. El mito familiar tiende a formar parte de la
"imagen interna" de la familia y expresa la forma en que es percibido, no tanto por los
demás, como por sus miembros, desde adentro.
Los mitos han sido clasificados en tres grupos que corresponden a los mitos de armonía:
que ofrecen un cuadro ideal de la vida pasada y presente de la familia e intentan hacer
ver a los otros que son "familias felices"; los mitos de perdón y expiación donde una o
más personas (vivas o muertas) son las únicas responsables de la situación en la que se
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encuentra la familia, y los mitos de rescate basados en la creencia de que todo
sufrimiento, así como cualquier injusticia presente en la vida familiar e individual,
puede ser borrado y alejado por la beneficiosa intervención de una persona, y se espera
que esta logre en su vida las metas que no pudieron alcanzar un padre, hermano o
abuelo.
Puesto que el mito funciona con el fin de mantener la relación y de preservar su
naturaleza, generando una regla alrededor de él para protegerlo, develar un mito
familiar es asunto extremadamente delicado para la familia y requiere la mayor
delicadeza y discreción de parte del terapeuta por los resultados insospechados podrían
surgir.
El mito no es un producto diádico, sino colectivo, o más bien es un fenómeno sistémico,
piedra angular para el mantenimiento de la homeostasis del grupo que lo ha producido.
Actúa como una especie de termostato que entra en funcionamiento cada vez que las
relaciones familiares corren peligro de ruptura, desintegración y caos. Por otra parte; el
mito en su contenido, representa un alejamiento grupal de la realidad y en esto radica su
carácter patológico.
Las secuencias
Las secuencias son encadenamiento de conductas que se estereotipan,
justamente la repetición está hablando de algún tipo de regla por la que se rigen.
La secuencia define una interacción cara a cara, fácilmente observable, que se
repite transcurrido un intervalo de tiempo relativamente corto, de segundos a una hora.
7.- BIBLIOGRAFIA
26
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