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Celulitis disecantedel cuero cabelludoRespuesta al tratamiento con isotretinoína

María Florencia Rico, José E. Brusco, Patricio Martínez Chabbert, Conrado Zanardi, Noemí Rearte, Mariana Scassoy María Fernanda Guillamondegui

RESUMEN

ABSTRACT

La celulitis disecante del cuero cabelludo es una rara afección inflamatoria del cuero cabelludo que puede conducir a la alopecia cicatrizal. La etiología permanece desconocida. El curso de esta enfermedad es crónico y se produce por episodios sucesivos. Si bien se han descrito numerosas opciones terapéuticas, es bien conocida la naturaleza refractaria de este proceso. Presentamos un caso de celulitis disecante del cuero cabelludo con buena respuesta al tratamiento con isotretinoína.

Palabras clave: alopecia cicatrizal - celulitis disecante - perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens – isotretinoína.

Dissecting cellulitis of the scalp. Response to treatment with isotretinoin

Dissecting cellulitis of the scalp is a rare inflammatory scalp disease which can lead to scarring alopecia. Its etiology remains unknown. The disease follows a chronic relapsing course. Although there have been reported numerous treatment options, it is well known the refractory nature of this process. We report a case of dissecting cellulitis of the scalp with successful use of isotretinoin.

Key words: scarring alopecia - dissecting cellulitis - perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens - isotretinoin.

Servicio de Dermatología y Anatomía PatológicaHospital Privado de ComunidadMar del Plata

Arch. Argent. Dermatol. 62: 98-101, 2012

► CASO CLÍNICO

Paciente varón de 23 años de edad, de raza blanca, quién consultó al Servicio de Dermatología por nódulos doloro-sos en cuero cabelludo de 3 meses de evolución. Entre los antecedentes patológicos sólo se destacaba acné vulgar durante la adolescencia. Al examen físico presentaba a nivel del vértex 4 nódu-los dolorosos y fluctuantes asociado a pérdida de cabello sobre las lesiones y algunos pelos salpicados que se des-prendían fácilmente con la tracción. De los orificios folicu-lares fluía escaso pus (Figs. 1 y 2). Se solicitó laboratorio de rutina y se realizaron cultivos bacteriológicos y micológicos que no arrojaron resultados positivos. El examen histopatológico reveló taponamiento folicu-lar (Fig. 3) y una perifoliculitis profunda conformando áreas

Recibido: 23-11-2011.Aceptado para publicación: 31-1-2012.

Fig. 1: Nódulos en vértex asociados a pérdida de cabello.

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abscedadas rodeadas por inflamación crónica activa (Fig. 4). Con la técnica de PAS no se demostraron organismos infecciosos. Estos hallazgos fueron compatibles con una celulitis disecante del cuero cabelludo. Se inició tratamiento con minociclina a razón de 100 mg/día e incisión y drenaje de los nódulos más dolorosos. Al cabo de un mes de tratamiento, el paciente consulta por aparición de nuevos nódulos y progresión y confluencia de las lesiones previas conformando abscesos comunicantes y dolorosos. Se decidió entonces suspender minociclina e iniciar tratamiento con isotretinoína a razón de 0,5 mg/kg/día con remisión completa de las lesiones a los 4 meses. El paciente completó 7 meses de tratamiento (dosis total ad-ministrada 120 mg/kg) y actualmente lleva 24 meses libres de enfermedad (Fig. 5).

► DISCUSIÓN

La celulitis disecante del cuero cabelludo (CD), también co-nocida como Perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens

de Hoffman, es una rara afección inflamatoria del cuero cabelludo que puede conducir a la alopecia cicatrizal1. El primer caso fue descrito por Spitzer en 1903. Hoffman en 1908 acuñó el término perifoliculitis capitis abscedens et suffodiens2-5. Afecta predominantemente a varones de piel negra de 18 a 40 años de edad, aunque se han descrito casos en hombres blancos, mujeres y niños3, 4. Se han publicado ca-sos con incidencia familiar6. Clínicamente se caracteriza por nódulos dolorosos, firmes o fluctuantes, salpicados por cabellos que se des-prenden fácilmente y de los orificios foliculares puede fluir pus. Dichos nódulos se vuelven coalescentes y forman grandes abscesos comunicantes que disecan el cuero cabelludo y pueden provocar alopecia cicatrizal extensa7. Afecta sobre todo el occipucio y el vértex8. La etiología de esta enfermedad permanece descono-cida. Es frecuente la combinación de CD con acné vulgar2 y la asociación con acné conglobata, hidradenitis supura-tiva y quiste pilonidal formando parte de la tétrada de oclu-

Fig. 2: Nódulos fluctuantes con algunos pelos salpicados que se desprenden fácilmente. De los orificios foliculares fluía escaso pus.

Fig. 3: Imagen microscópica (HE x10): Se observa taponamiento folicular.

Fig. 4: Imagen microscópica (HE x10): En dermis profunda se ob-serva inflamación crónica activa perifolicular.

Fig. 5: Resolución completa de las lesiones luego del tratamiento con isotretinoína.

100 Trabajos originales ► Celulitis disecante del cuero cabelludo

sión folicular2,9. En la patogenia se consideran 2 factores: la oclusión folicular y la infección. La hiperqueratosis con retención de los productos foliculares resulta en la destruc-ción folicular, con la consecuente respuesta granulomato-sa a los materiales queratínicos2. La inflamación crónica inmunomediada frente al Propionebacterium acnes jugaría un rol importante en la patogenia de la enfermedad3. El ori-gen infeccioso también ha sido sospechado, pero los cul-tivos son generalmente estériles; sin bien bacterias como S. aureus han sido aisladas del material purulento de las lesiones, se considera más bien un evento secundario en la patogenia de la enfermedad2,4,10. Las características histopatológicas no son específi-cas10 y dependen del estadio de la enfermedad. Las lesio-nes precoces muestran taponamiento folicular, abscesos foliculares y perifoliculares1, con un infiltrado inflamatorio predominantemente neutrofílico y la consecuente perfo-ración folicular3. Con posterioridad se observa reacción granulomatosa de tipo cuerpo extraño compuesta por cé-lulas gigantes, linfocitos y células plasmáticas2. Finalmente cicatrización con formación de tractos fistulosos1 y des-trucción de toda la estructura folicular normal2. El curso de esta enfermedad es crónico y se produce por episodios sucesivos. Generalmente es considerada una afección benigna; sin embargo se ha descrito el de-sarrollo de un carcinoma espinocelular sobre una lesión de larga data2, 3,5. Desórdenes músculo-esqueléticos, pioderma vegetan-te y pitiriasis rubra pilaris también han sido asociados con CD y la tétrada de oclusión folicular10-12

En el diagnóstico diferencial se incluye: acné queloideo de la nuca, foliculitis decalvante, foliculitis en penacho, querion de Celso y micosis fungoide foliculotrópica, entre otros11, 13,14. En cuanto al tratamiento, es bien reconocida la natu-raleza refractaria de esta enfermedad3. Se han descrito numerosas opciones terapéuticas que incluyen terapias destructivas, quirúrgicas o médicas2, 5,11-13 (Cuadro 1). La isotretinoína es considerada la primera línea tera-péutica en la CD. Dicha droga presenta efectos antiinfla-matorios en la unidad pilo-sebácea, cambia el patrón de queratinización folicular y suprime la actividad de las glán-

dulas sebáceas. Además ha demostrado reducir el núme-ro de P. acnes, a pesar de no presentar efecto antibiótico directo2, 3,15. Desde 1986 se han publicado casos aislados de pa-cientes con CD que respondieron al tratamiento con iso-tretinoína vía oral. Schewach-Millet y cols.16 describieron un hombre con CD tratado con isotretinoina 1 mg/kg/día; la dosis fue reducida al cuarto mes a 0,5 mg/kg/día debi-do a la marcada mejoría clínica. Sin embargo, posteriores reducciones de la dosis resultaron en recidiva. El control de las lesiones se logró con dosis de 0,5-0,75 mg/kg/día de isotretinoína, con remisión total al cabo de 11 meses. Taylor17 describió un caso de CD que resolvió luego de un curso de 3 meses de isotretinoína a 0,5 mg/kg/día, pero con recaída a los 3 meses de suspender el tratamiento. Se le indicó un nuevo curso de 3 meses de isotretinoína 1 mg/kg/día que condujo a la resolución de las lesiones pero con nueva recaída 3 meses después de suspender el trata-miento. El paciente realizó un tercer curso de isotretinoína con mejoría al mes de iniciado el tratamiento. Bjellerup y Wallegren6 describieron dos hermanos con CD tratados con isotretinoína. Uno de ellos recibió isotretinoína 1mg/kg/día durante 6 meses y medio con buenos resultados pero 5 meses después las lesiones reaparecieron requi-riendo un nuevo curso de isotretinoína durante 6 semanas. El paciente continuaba en remisión 6 meses después. El otro hermano fue tratado con isotretinoína 1mg/kg/día du-rante un total de 6 meses y se mantuvo en remisión 7 me-ses después de suspendido el tratamiento. En 1996 Scerri y cols.18 describieron tres pacientes con CD que recibieron tratamiento con isotretinoína. En los tres casos se obtuvo remisión de las lesiones con dosis de 0,75-1 mg/kg/día en pocos meses; el tratamiento se continuó durante 11 me-ses en el paciente Nº 1 y 9 meses en los paciente Nº 2 y 3, quienes se mantuvieron en remisión por más de 2 años y medio luego de finalizado el tratamiento. Más reciente-mente Khaled y cols.5 reportaron un régimen terapéutico para la CD con bajas dosis de isotretinoína comenzando con 30 mg/día y continuando con 10 mg durante 10 me-ses. Para minimizar el riesgo de recurrencia, se recomien-da una dosis inicial de isotretinoína de 1 mg/kg/día y una

CUADRO 1 OPCIONES TERAPÉUTICAS

Terapias destructivas-Depilación por rayos X-Ablación con láser CO2-Depilación por láser rubí

Tratamiento quirúrgico-Incisión y drenaje de nódulos-Extirpación completa del cuero cabelludo con injerto-Marsupialización con curetaje de la pared quística

Tratamiento médico

-Antibióticos tópicos-Antibióticos sistémicos de amplio espectro (ej.: tetraciclina o eritromicina)-Corticoides tópicos o intralesionales-Sulfato de zinc vía oral-Isotretinoína vía oral

101María Florencia Rico y colaboradores

vez que se ha logrado el control clínico de la enfermedad continuar con una dosis de mantenimiento de 0,75 mg/kg/día. El tratamiento debe continuar por lo menos 4 meses después que la enfermedad está inactiva clínicamente2-4,18. Múltiples cursos de isotretinoína pueden ser repetidos en casos de recurrencia19. En nuestro paciente hemos logrado buenos resultados con dosis menores a las recomendadas: 0,5 mg/kg/día du-rante 7 meses. Actualmente el paciente lleva 2 años libre de enfermedad.

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